CANCER COLORRECTAL EMANUEL MILLONES SÁNCHEZ MEDICINA INTERNA
CÁNCER
CÁNCER es una enfermedad crónica caracterizada por una sustancial alteración en los patrones saludables de expresión génica
CÁNCER COLORRECTAL
CANCER COLORRECTAL I. II. III. IV. V. VI.
EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA ANATOMÍA PATOLÓGICA Y EVOLUCIÓN NATURAL DIAGNÓSTICO ESTADIFICACIÓN Y FACTORES PRONÓSTICOS DETECCIÓN SISTEMÁTICA Y PREVENCIÓN TRATAMIENTO
CÁNCER COLORRECTAL
I.EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA CÁNCER COLORRECTAL
I.EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGIA
INCIDENCIA
Tercer cáncer mas frecuente a nivel mundial 4° lugar en países en vías de desarrollo Desde 1985 ha descendido tanto la incidencia como la mortalidad Estudios en emigrantes: Influencias generales ambientales superan a la predisposición genética Riesgo de cáncer aumenta con la edad: Menores de 65 años: 19 por 100 000 Mayores de 65 años: 337 por 100 000 En EEUU una persona promedio tiene 5% de posibilidades de desarrollar cáncer a lo largo de la vida. En el Perú el cáncer colorrectal ocupa el 7° lugar en general y el 2° lugar de d e las neoplasias gastrointestinales.
I.EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGIA
ETIOLOGÍA
PÓLIPOS Secuencia adenoma – carcinoma Hiperplasia de células mucosas – adenoma – crecimiento – displasia- transformación maligna - neoplasia infiltrante. Tipos de pólipos:
No neoplásicos: hiperplásicos, de retención mucosa, hamartomas, agregados linfoides y pólipos inflamatorios Neoplásicos 70%(adenomatosos):
Adenomas tubulares 85%(retículos de glándulas ramificadas) Vellosos 5% (glándulas rectas y cortas)
Túbulovellosos 10% (histología mixta) Pólipos que miden mas de 1 cm de diámetro con displasia importante e histología vellosa – neoplasias de detección importante
Síndromes de de poliposis intestinal: poliposis familiar adenomatosa y cáncer colorrectal hereditario sin poliposis.
I.EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGIA
ETIOLOGÍA
DIETA
Dieta occidentalizada: elevado consumo de grasas, gran aporte calórica, escaso consumo de fibra : mayor riesgo Complemento de vit D, consumo de acido acetilsalicílico: menor riesgo Vitaminas A, C , E y betacarotenos no disminuyen el riesgo Consumo de alcohol Tratamiento estrogénico después de la menopausia Tabaquismo riesgo aumentado 2-3 veces
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Colitis ulcerosa
Riesgo en proporción directa con la extensión de la afectación y la duración de la enfermedad activa
Enfermedad de Crohn
Menor riesgo que los afectados de colitis ulcerosa
I.EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGIA
ETIOLOGIA CAMBIOS GENETICOS: Vía APC/β Catenina
Inestabilidad cromosómica Fases morfológicamente identificables Pérdida del gen de la poliposis adenomatosa del colon (APC) Mutación del K-RAS Pérdida del SMAD Pérdida del P53 Activación de la telomerasa
Mutación K-RAS :transducción de señales intracelulares promotoras del crecimiento celular Pérdida SMAD :Componente de la vía ví a inhibitoria del crecimiento por TGF- β Pérdida del P53:reparación del genoma y la apoptosis. Telomerasa : mantenimiento del telómero y la inmortalidad i nmortalidad celular.
I.EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
CAMBIOS GENÉTICOS
Vía de la inestabilidad de los microsatélites
Lesiones en los genes de reparación del DNA(guardianes)
hHSH2(2p22),h MLH1(3p21), MHS6(2p21),hPMS1(2q31-33) MHS6(2p21) ,hPMS1(2q31-33) y hPMS2 (7p22)
Alteración de microsatélites Microsatélites: fragmentos de secuencias repetidas que tienen predisposición a una mala alineación durante la replicación del DNA Normalmente la mala alineación es reparada por los genes guardianes
I.EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGIA
Vía de la inestabilidad de los microsatélites
CAMBIOS GENÉTICOS
Vía de la inestabilidad de los microsatélites Las tasas de mutación 1000 veces mayores. Algunas secuencias microsatélite se encuentran en regiones promotoras o codificadora de genes que regulan el crecimiento celular. Gen TGF-β tipo II y el gen BAX No existen correlaciones morfológicas claramente identificables. Colon proximal, histología mucinosa e infiltración linfocitaria. Mejor pronóstico
CÁNCER COLORRECTAL
II.ANATOMÍA PATOLÓGICA Y EVOLUCIÓN NATURAL CÁNCER COLORRECTAL
II.ANATOMÍA PATOLÓGICA Y EVOLUCIÓN NATURAL
HISTOLOGÍA 98% - adenocarcinomas carcinoma epidermoide, sarcoma, linfoma Diferenciación variada: células columnares altas hasta masas indiferenciadas Producción de mucina, celulas en anillo de sello (vacuola de mucina que desplaza al núcleo) Mucinosos o coloides, escirros, mixtos
BIEN DIFERENCIADO
POBREMENTE DIFERENCIADO
II.ANATOMÍA PATOLÓGICA Y EVOLUCIÓN NATURAL
LOCALIZACIÓN 2/3 : Colon izquierdo 20% en el recto Se detectan en el 75% por medio del tacto rectal
II.ANATOMÍA PATOLÓGICA Y EVOLUCIÓN NATURAL
CUADRO CLÍNICO Relacionado con el tamaño y localización Colon derecho: asintomáticas, dolor abdominal poco definido, hemorragia y anemia, obstrucción. Colon izquierdo: hemorragia, dolor, meteorismo, disminución del calibre de las heces, estreñimiento, obstrucción
II.ANATOMÍA PATOLÓGICA Y EVOLUCIÓN NATURAL
EVOLUCIÓN CLÍNICA 40 – 70% : metástasis ganglionar 60%: Invasión venosa o linfática Localizaciones mas frecuentes: hígado, cavidad peritoneal, pulmón /suprarrenales, ovarios y huesos. Metástasis cerebrales: poco frecuentes, fr ecuentes, enfermedad prolongada. Recidiva: tumores rectales (prob 3 veces superior)
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III.DIAGNÓSTICO CÁNCER COLORRECTAL
III.DIAGNÓSTICO
ESTUDIOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Evaluación general: tacto rectal, hemograma completo, función hepática, pruebas de imagen torácicas. Colonoscopía o colonografía con TC: evaluación de toda la mucosa Detección sistemática del antígeno carcinoembrionario (CEA): identificación de recidivas tempranas TC o RM de tórax, t órax, abdomen y pelvis: metástasis Ecografía endoscópica y biopsia transrectal de ganglios: evaluación prequirúrgica
III.DIAGNÓSTICO
BIOMARCADORES
Antígeno carcinoembrionario:
Glucoproteína de superficie celular Detección de recidiva temprana y metástasis pulmonares. Su valor se encuentra en el seguimiento tras la extirpación del tumor.
Otros marcadores:
CA19.9: control de recidivas Anticuerpos monoclonales: monoclonales: anti- CEA, antiTAG72
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IV. ESTADIFICACIÓN Y FACTORES PRONÓSTICOS CÁNCER COLORRECTAL
IV. ESTADIFICACIÓN Y FACTORES PRONÓSTICOS
Estadio
CLASIFICACIÓN TNM
SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS (%)
0
Tis
N0
M0
100
I
T1
N0
M0
95
T2
N0
M0
90
IIA
T3
N0
M0
80
IIB
T4
N0
M0
75
IIIA
T1-2
N1
M0
79
IIIB
T3-4
N1
M0
56
IIIC
Cualquier T
N2
M0
50
IV
Cualquier T
Cualquier N M1
5
IV. ESTADIFICACIÓN Y FACTORES PRONÓSTICOS
FACTORES PRONÓSTICOS Grado histológico: carcinomas bien diferenciados tienen mejor sobrevida que los carcinomas poco diferenciados Localización anatómica:
Neoplasias rectales peor pronostico que las colon Neoplasias colon transverso y sigmoideo evolucionan peor que las de colon ascendente o del rectosigmoides.
Cuadro clínico: obstrucción o perforación intestinal tienen un peor pronóstico
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V. DETECCIÓN SISTEMÁTICA Y PREVENCIÓN CÁNCER COLORRECTAL
V. DETECCIÓN SISTEMÁTICA Y PREVENCIÓN
DETECCIÓN SISTEMÁTICA Pacientes asintomáticos de 50 años o más Sigmoidoscopia cada 3-5 años Tacto rectal anual y detección de sangre oculta en heces. Colonoscopía cada 10 años Debe iniciarse a los DS a los 40 años en pacientes con antecedentes en familiares de primer grado.
V. DETECCIÓN SISTEMÁTICA Y PREVENCIÓN
PREVENCIÓN Colitis ulcerosa: ulcerosa: colonoscop colonoscopia ia anual o semestral, para evaluar la necesidad de proctocolectomía proctocolectom ía en pacientes con colitis extensa de mas de 8 años. Dietas: abundante contenido en fibra y escaso en grasas. aceti lsalicílico, inhibidores AINES: acido acetilsalicílico, selectivos de la Cox-2
CÁNCER COLORRECTAL
VI. TRATAMIENTO CÁNCER COLORRECTAL
VI. TRATAMIENTO
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Control local del tumor. Alivio de síntomas. Control de recidivas. Obtener información para estadiaje. Prevenir metástasis.
VI. TRATAMIENTO
CIRUGÍA Único tratamiento potencialmente curativo Se debe extirpar el tumor con márgenes amplios y aumentar la linfadenectomía regional (obtener al menos 12 ganglios ) Lesiones por encima del recto: resección tumoral con margen de 5 cm. Extirpación de arterias relacionadas
VI. TRATAMIENTO
CIRUGÍA
Tumores que causan obstrucción: Colon derecho: resección primaria y anastomosis Colon izquierdo: descompresión inicial y endoprótesis, seguido de la extirpación y el colostomía.
Cáncer de colon perforado:
Extirpación del tumor seguido de colostomía proximal.
VI. TRATAMIENTO
QUIMIOTERAPIA COMPLEMENTARIA 5 FLUOROURACILO FLUOROURACILO : interviene i nterviene en la síntesis de ADN y limita la formación de ARN ACIDO FOLÍNICO: mejora la eficacia del 5FU IRINOTECAN: N: interfiere en la acción de la IRINOTECA topoisomerasa OXALIPLATI OXALIPLATINO: NO: inducción i nducción de apoptosis
VI. TRATAMIENTO
ANTICUERPOS MONOCLONALES Bevacizumab: se dirige contra el receptor del factor de crecimiento endotelial vascular Cetuximab y panitumumab: contra el factor de crecimiento epidermico
Cetuximab: antigeno monoclonal de ratón Panitumumab: antigeno humanizado efectos adversos: erupcion cutanea acneiforme relacionado con la acción.
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Muchas gracias