Capitolul I Anatomia I Fiziologia Ficatul Ș

CAPITOLUL I ANATOMIA ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA FIZIOLOGI A FICATUL

1.1. INTRODUCERE Ficatul Ficatul este cel mai mare organ organ intern intern al corpului corpului uman. uman. Face parte parte din sistemul sistemul digestiv digestiv,, performă mai mult de de 500 de funcţii diferite, diferite, fiecare dintre dintre acestea fiind esenţiale vieţii. vieţii. Funcţiile sale esenţiale includ: 

ajutor în digestia grăsimilor



asigură rezerve de nutrienţi



filtrarea toxinelor şi a deşeurilor din snge



sintetizarea unor varietăţi de proteine şi reglarea nivelelor multor c!imicale ce se ajung în snge

Ficatul este unic între organele corpului uman datorită capacităţii sale de regenerare, regenerare, de reîntregire reîntregire a celulelor ce au fost distruse de o "oală sau de o leziune pe termen scurt. #ar, dacă ficatul suferă leziuni repetate, pe termen lung $"oli cronice%, modificările devin ireversi"ile, interfernd cu funcţia acestuia.

1.2. STRUCTURA FICATULUI Ficatul uman este un organ de textură poroasă fin, de culoare roşu&înc!is roşu&înc!is maro. 'ste localizat în !ipocondrul drept, su" cupola diafragmatică ( o foiţă de ţesut muscular ce separă plămnii de organele a"dominale. )arcasa cartilaginoasă a coastelor acoperă ficatul, protejndu&l de leziuni. *a un adult sănătos, ficatul cntăreşte în jur de +,5 g şi măsoară cca +5 cm. -n ciuda multelor funcţii complexe pe care le îndeplineşte, ficatul este relativ simplu în structură. 'ste compus din  lo"i inegali mai mici numiţi: lo"ul cuadrat şi caudat. Fiecare lo" conţine mii de unităţi numite lo"ule, care reprezintă construcţiile componente ale ficatului. *o"ulele sunt structurate pe şase& feţe fiecare de + mm. /rin centrul fiecărei lo"ule trec capilare cu scurgere în vena !epatică care transportă sngele afară din ficat. ute de celule !epatice de formă cu"ică, numite !epatocite, sunt aranjate în jurul lo"ului venei centrale. /e suprafaţa exterioară a fiecărui lo"ul se găsesc mase mici de snge, ducte şi artere care transportă fluide în afară şi înăuntrul. /e măsură ce ficatul îşi face trea"a, depozitele de nutrienţi cresc, toxinele înlăturate şi medicamentele eli"erate în corp prin aceste vase. +

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.





pre deose"ire de multe organe care au o singură rezervă de de snge, snge, ficatul ficatul primeşte snge de la la două două surse: 

artera !epatică ( care asigură snge "ogat în oxigen de la inimă ( suplinind astfel, 5 1 din sngele ficatului



vena portală, care transportă snge prin tractul digestiv unde colectează agenţi nutritivi pe măsură măsură ce mncar mncarea ea este este diger digerată ată,, îi transp transport ortăă în ficat ficat pentr pentruu proces procesare are sau o eventu eventuală ală depozitare, este sursa a 25 1 din rezerva de snge "ogat în oxigen a ficatului.

3asele mici de snge ale arterei !epatice şi ale venei portale se găsesc în jurul ficărui lo"ul !epatic. 4ceastă reţea de vase sangvine este responsa"ilă pentru cursul cursul vast al sngelui prin ficat: +, litri6min. ngele iese din ficat prin vena !epatică care apoi se varsă în inimă.

1.3. FUNCŢIILE FICATULUI /rima funcţie a ficatului este să stoc!eze energie în forma glicogenică, care este compus dintr&o dintr&o formă de za!ăr numită glucoza. Ficatul înlătură glucoza din snge atunci cnd nivelul acesteia este crescut. /rintr&un proces numit glicogeneza, ficatul com"ină moleculele de glucoză în lanţuri lungi pentru a creea glicogenul, glicogenul, un car"o!idrat car"o!idrat care asigură o formă formă de energie depozitată. depozitată. )nd nivelul glucozei din snge scade su" nivelul normal de către organismul are nevoie pentru indeplinirea funcţiilor specifice, ficatul revarsă această reacţie transformnd glicogenul în glucoză. 4ltă funcţie crucială a ficatului este producţia "ilei, un lic!id de culoare gal"en&maro ce conţine săruri necesare pentru digestia lipidelor sau a grăsimilor. 4ceste săruri sunt produse de lo"uli. 7ila părăseşte ficatul printr&o reţea de ducte şi este transportată transportată în colecist, care concentrează "ila şi o eli"ereză în duoden $numai pe perioada digestiei%. 3itaminele se găsesc de asemenea depozitate în ficat. /rin vena portală trece sngele "ogat în agenţi nutritivi, ficatul colectează şi depozitează vitamina 4, #, ' şi 8, rămn depozitate de asemenea şi vitamina 7. Ficatul funcţionează ca o fa"rică c!imică. )teva proteine importante găsite în snge, se fa"rică în ficat. 9na dintre aceste proteine ( al"umina ajută în retenţia de )a şi altor su"stanţe în circuitul sangvin. 4l"umina ajută de asemenea la reglarea mişcării apei din snge în ţesuturi. Ficatul produce şi glo"ina ( una dintre cele două componente ce formează !emoglo"ina. ai produce şi alte grupuri de proteine ce includ anticorpi. ulte alte c!imicale sunt produse de ficat: fi"rinogen, protrom"ina ( care





sangvin. Funcţia antitoxică este practicată de ficat prin a"sor"ţia de toxine, le alterează c!imic, apoi le excretă în "ilă.





2. CIROZA CIRO ZA HEPATICĂ HEPATICĂ 2.1. DEFINIŢIE )iroza este defintă de către
EPIDEMIOLOGIA )iroza )iroza !epatică !epatică este este răspn răspndită dită în întreag întreagaa lume, lume, cu o frecvenţă frecvenţă crescn crescndă dă în ultimele ultimele deceni decenii.i. -n ţările dezvoltate creşterea frecvenţei se datorează îndeose"i consumului de alcool, în timp ce în ţările în curs de dezvoltare principală cauza o reprezintă !epatitele virale 7 şi ). 4socierea 4socierea consumului de alcool cu infecţiile virale reprezintă condiţii agravante.

2.2. ETIOLOGIE )auze frecvente: 

alcool



virusuri !epatice 7>6?#, ), @A

4lte cauze: 

meta"olice !emocromatoza "oala Bilson deficitul de a +&antitripsina glicogenoza tip C3 galactozem galactozemia ia tirozinem tirozinemia ia ereditară ereditară intoleran intoleranţa ţa ereditară ereditară la fructoză fructoză a& D&lipopr D&lipoprotei oteinemia nemia porfiria.



)olest )olestaza aza intra! intra!epa epatic tică: ă: ciroza ciroza "ilia "iliară ră primi primiti tivă vă extra! extra!epa epatic tică: ă: ciroza ciroza "iliar "iliarăă secund secundară ară,, colangita sclerozantă primitivă "oli "iliare ale copilului: ". 7Eler, s. 4lagille, ciroza indiană a







Cnsuficienţă Cnsuficienţă severă a inimii drepte



oxine, oxine, medicamente $ex. etotrexant, amiodarona%



Cmunologice Cmunologice !epatice autoimune "oala grefă contra gazdă

#iverse infecţii: sifilis, sc!istozomiază sc!istozomiază sarcoidoza steato!epatită nealcoolică "E&pass jejuno&ileal !ipervitaminoza !ipervitaminoza 4 necunoscute: necunoscute: ciroze criptogentice. criptogentice. )lasifica )lasificarea rea etiologi etiologică că este cea mai utilă utilă în practică. practică. /rin corelarea corelarea datelor datelor clinice, clinice, "ioc!imi "ioc!imice, ce, !istologice !istologice şi epidemiologice epidemiologice se poate determina cauza cirozei !epatice.

PATOGENEZA Fi"roza Fi"roza urmează urmează necrozei necrozei !epatocelu !epatocelulare. lare. Găspunsu Găspunsull ficatulu ficatuluii la necroză necroză este limitat, limitat, cele mai importante modificări fiind colapsul lo"ulilor !epatici, formarea de septe fi"roase difuze şi remanierea nodulară a celuleor !epatice. 4stfel, indiferent de cauză, aspectul !istologic !istologic final al ficatului este identic sau asemănăto asemănător. r. =ecroza piecemeal piecemeal conduce conduce la formarea formarea de punţi punţi fi"roase fi"roase porto&po porto&portale rtale,, necroza necroza confluentă a zonei ; determină formarea de punţi centro&portale şi fi"roza, iar necroza focală este urmată de fi"roza focală. =ecroza este urmată de formarea de noduli care "ulversează ar!itectura !epatică şi astfel se dezvoltă ta"loul complet al cirozei. inusoidele persistă la periferia nodulilor de regenerare fiind cuprinse în procesul fi"ros. )omprimarea sistemului venos portal conduce la insuficienţa insuficienţa vasculară în centrul nodulilor nodulilor de regenerare şi la o"strucţionarea circulaţiei cu creşterea presiunii portale. -n jurul jurul !epatoci !epatocitelor telor necrotice necrotice se formează formează noi fi"ro"la fi"ro"laşti, şti, fi"roza fi"roza progresn progresndd spre un stadiu stadiu ireversi"il. #istri"uţia fi"rozei variază în funcţie de agentul cauzal: în !emocromatoză fierul determină fi"roza zonei portale, în timp ce în alcoolism fi"roza predomină în zona ;.

FIBROGENEZA -n ciroza ciroza !epatică, !epatică, indiferen indiferentt de etiologi etiologie, e, se produce produce o creştere creştere a tuturor tuturor tipurilo tipurilorr de colagen. colagen. Gaportul dintre tipul C şi CCC creşte cu cantitatea de colagen formată. 4cest raport poate să reflecte durata cronicizării deoarece tipul CCC a"undă în ţesutul fetal, în timp ce tipul C creşte odată cu înaintarea în vrstă. )antiatea crescută de colagen distruge ar!itectura !epatică şi prin îngustare transformă sinusoidele în capilare. unt impiedicate astfel sc!im"urile meta"olice prin mem"rana "azală între !epatocite şi snge şi se produce astfel !ipertensiunea portală. inteza crescută de colagen în ciroza !epatică este





iofi"ro"laştii iofi"ro"laştii din spaţiile #isse pot de asemenea produce colagen. Fi"roza patologică defineşte producerea excesivă sau dezordonată de matrice extracelulară !epatică. 4ceasta conţine colagen C, CCC şi C3, fi"rinonectina, glicoproteine $laminina% şi proteoglicani. -n fi"roză, inclusiv !epatocitele care nu sintetizează în ficatul normal pot să producă tip CCC şi C3 de colagen. Gegenerarea celulară care urmează distrucţiei şi duce la formarea de noduli, este controlată de către citoinele !epatice. /roducerea de citoine, predominant predominant în celulele 8upffer, 8upffer, este mediată prin activarea monocitelor şi macrofagelor de către endotoxinele de origine intestinală. -n ciroza, endotoxemia este crescută prin creşterea permea"ilităţii intestinale. 9nele dintre modificările sistemice din ciroză $fe"ră, anorexia% sunt determinate de citoinele proinflamatorii. proinflamatorii. inteza de acizi graşi este stimulată de =F&a, C*&+ şi CF=&a, iar C*&+, C*&H şi =F&a induc sinteza proteinelor !epatice de fază acută. Gegenerarea !epatocitelor după lezare este mediată de factorul de creştere !epatocitară $IAF% care stimulează sinteza 4#=&ului, iar factorul de creştere epidermală se formează în !epatocitele regenerate. )itoinele şi factorii de creştere controlează şi meta"olismul colagenului.

MORFOPATOLOGIE #in punct punct de vedere vedere mo morfo rfolog logic ic se se desc descriu riu două două tipuri tipuri de ciroză ciroză $micr $microo și macr macron onodu odular lară%, ă%, clasificarea fiind cu valoare practică redusă deoarece există frecvente intricări.

Ciroza i!ro"o#$%ar& se caracterizează prin noduli de regenerare mici, cu diametrul su" ; mm înconjur înconjuraați de septe fi"roase, fi"roase, aspectul aspectul interesn interesndd uniform uniform to ți lo"ulii. lo"ulii. e întlne întlne ște în ciroza alcoolică alcoolică !emocrom !emocromatoza, atoza, o"struc o"strucții "iliare "iliare și ale fluxului fluxului venos venos !epatic, "E&pass "E&pass jejuno&il jejuno&ileal, eal, ciroza indiană indiană a copilului.

Ciroza a!ro"o#$%ar& se caracterizează prin noduli de dimensiuni dimensiuni variate, cu diametrul peste ; mm și

prezența unor lo"uli lo"uli normali normali în interior interiorul ul nodulilor nodulilor mai mari. mari. 4cest tip !istolog !istologic ic se întlne ște adesea

în infecțiile virale 7, ), în deficitul deficitul de a +& antitripsina, antitripsina, în ciroza "iliară "iliară primitivă.

Ciroza i'(& este forma com"inată com"inată micro și macronodulară. macronodulară. )iroza micronodular micronodularăă se transformă adesea adesea în evoluție în ciroza ciroza macronodul macronodulară ară și aspectul aspectul morfolog morfologic ic nu mai face posi"il posi"ilăă diferen țierea etiologică. acroscopic acroscopic suprafața ficatului este neregulată cu multipli noduli, noduli, de culoare găl"uie. -n funcție de severitat severitatea ea cirozei, cirozei, ficatul poate fi mărit de volum datorită datorită multiplilo multiplilorr nodu noduli li de







Cnfor Cnforma mațiile iile o"ținute inute la examen examenul ul !istol !istolog ogic ic sunt: sunt: sta"i sta"ilir lirea ea prezen prezen ței ciroze cirozei,i, orient orientare areaa în determina determinarea rea etiologi etiologiei ei cirozei, cirozei, evaluarea evaluarea activită activității !istolog !istologice, ice, determina determinarea rea stadiulu stadiuluii de dezvoltar dezvoltaree $ex. în ciroza "iliară primitivă%, diagnosticul !apatocarcinomului. 'xistă metode !istologice specifice pentru determinarea etiologiei: imuno&!istoc!imice imuno&!istoc!imice pentru virusul !epatitei 7, te!nici ale reac ției polimerazei delant $/)G% pentru virusul !epatitei ), măsurarea cantitativă a cuprului pentru ". Bilson, Bilson, măsurarea cantitativă cantitativă a fierului și calcularea indexului indexului fierului !epatic !epatic în !emocromatoză, !emocromatoză, etc.

2.3. DIAGNOSTIC CLINIC 4spectul 4spectul clinic clinic în cirozele cirozele !epatice !epatice este foarte foarte variat: variat: manifestă manifestări ri generale, generale, manifest manifestări ări locale locale !epatice !epatice și manifestăr manifestării asociate asociate din partea altor altor organe organe și siteme. siteme. -n unele cazuri cazuri ciroza ciroza este clinic clinic asimptomatică. 9n "olnav cu ciroză poate să nu prezinte nici o manifestare clinică, să prezinte cteva dintre simptomele simptomele și semnele carcateristice carcateristice sau poate prezenta prezenta un ta"lou ta"lou clinic complet. complet. anifestările clinice în ciroza !epatică se datorează celor două consecințe majore ale modificărilor modificărilor patogenetice: insuficien insuficiența !epatocelulară și !ipertensiunea !ipertensiunea portală. /rognosticul și tratamentul depind de intensitatea acestor doi factori. #in punct de vedere clinic cirozele pot fi compensate sau decompensate. 'xistă și unele manifestări specifice specifice în funcție de etiologie etiologie cum sunt cele din ciroza ciroza alcoolică $ulcer $ulcer gastric gastric sau duod duodenal, enal, diaree, diaree, !ipertro !ipertrofie fie parotidi parotidiană, ană, contractu contractura ra #upuEtr #upuEtren, en, polinev polinevrite rite,etc%, ,etc%, din !epatitele virale ) și autoimune $artralgii, $artralgii, vasculite, glomerulonefrite% glomerulonefrite% sau cele caracteristice caracteristice unor forme particulare de ciroze $ ciroza ciroza "iliară primitivă, primitivă, !emocromatoza, "oala Bilson%. Bilson%. -n stadiile terminale însă, diferitele tipuri de ciroze pot avea manifestări identice cu aspectele fundam fundament entale ale ale insufi insuficie ciennței !epati !epatice ce și !iper !iperten tensiu siuni niii porta portale le fiind fiind simil similare are indife indiferen rentt de cauza cauza inițială. ială. Cnsufic Cnsuficien iența func func țional ionalăă !epati !epatică că se manifes manifestă tă prin simpto simptome me generale generale și locale locale:: asteni astenie, e, anorexie, fatiga"ilitate, fatiga"ilitate, slă"ire în greutate greutate $poate fi mascată mascată de ascită i edeme%, fe"ră, !epatalgide !epatalgide de







gastropatia !ipertensivă portală



ulcerul gastric sau duodenal



litiaza "iliară



steatoreea $în a"sența pancreatitei, pancreatitei, prin scăderea secreției de săruri "iliare%



pancreatita acută recurențială sau cronică $mai ales la alcoolici% alcoolici%



!ematologie: tul"urări de coagulare $prin deficit de sinteză !epatică a factorilor de coagulare%



trom"ocitopenie



leucopenie



anemia macrocitară $prin deficit deficit de fola ți, mai ales la alcoolici%, !emolitică $în !iperspenism !iperspenism sau în !epatopatiile !epatopatiile alcoolice severe%, microcitară microcitară și !ipocroma !ipocroma $prin !emoragii digestive digestive superioare% superioare%



neurologice: encefalopatia !epatică



neuropatii periferice



pulmonare: scăderea satura saturației cu oxigen



alterări alterări ale raportului raportului ventila ventilației 6 perfuzie perfuzie $!iperventi $!iperventila la ție, scăderea scăderea capacității de difuziune% difuziune%



!ipertensiune !ipertensiune pulmonară primitivă



!idrotorace !epatic !epatic $frecvent în în dreapta, poate poate apare și în lipsa lipsa ascitei%



sindrom !epato&pulmonar $dispnee, !emoptizie, !ipocratismdigital, !ipoxemie severă ( datorate duilatărilor vasculare intrapulmonare% intrapulmonare%



cardiovasculare: circula circulația !iperdinamică !iperdinamică $!idrotensiune, $!idrotensiune, ta!icardie%



renale: glomeruloscleroza !epatică $cu depozite de Cg4 mai ales în cirozele alcoolice%



acidoza tu"ulară renală $mai $mai frecventă în cirozele alcoolice, alcoolice, ".Bilson ".Bilson și ciroza "iliară primitivă% primitivă%







osteodistrofia osteodistrofia !epatică $osteoporoza $osteoporoza în ciroza alcoolică%



crampe musculare și !ernie om"ilicală.

2.). E*PLORĂRI DIAGNOSTICE 2.).1. E*PLORĂRI DE LABORATOR LABORATOR 'xaminări 'xaminările le serol serologic ogicee nu nu sunt sunt specifice specifice cirozei cirozei !epatice, !epatice, dar pot fi sugestive sugestive pentru pentru evaluarea evaluarea funcțională ională !epatică !epatică și variază variază în funcție de severitatea severitatea clinică clinică a "olii. es estele tele serologi serologice ce !epatice !epatice pot fi normale în cirozele compensate. #eterminările serologice sunt însă esențiale pentru orientarea și sta"ilirea sta"ilirea etiologiei etiologiei cirozei. cirozei. +. este de !epatocitoliză: transaminazele, > 6& lactat!idrogenaza . este este de colestază: fosfataza alcalină, alcalină, "iliru"ina serică serică $conjugată și neconjugată%, neconjugată%, gamaglutamil&transpeptidaza ;. este este ale funcției de sinteză a ficatului: al"umina serică, timpul timpul de protrom"ina . este !ematologice: !emoleucograma, trom"ocitele, volumul eritrocitar mediu 5. este speciale pentru sta"ilirea etiologiei: 

serologia virală: 4gI7s, anti&3I), anti&3I#, etc



te!nici /)G pentru detectarea materialului genetic viral



sidermia, capacitatea totală de legare a fierului $!emocromatoza% $!emocromatoza%



ceruloplasmina $".Bilson%



nivelul a +&antitripsinei +&antitripsinei serice și tipul in!i"itorului in!i"itorului proteazic $deficitul $deficitul de a +&antitripsina% +&antitripsina%



imun imunogl oglo" o"uli ulinel nelee serice serice:: CgA în ciroze ciroze autoim autoimun unee și virale virale,, Cg Cg în ciroza ciroza "ilia "iliară ră primitivă, Cg4 în ciroza alcoolică





. tudii radioizotopice: radioizotopice: scintigrafia !epato&splenică !epato&splenică cu MM m) coloidal eviden țiază în ciroză o captare crescută în măduva măduva osoasă și splină, cu reducerea reducerea captării !epatice. -n ultimul ultimul timp locul locul examinărilor examinărilor scintigrafice a fost luat de ) și G=. ;. )omputer )omputer tomograf $)% și rezonanța magnetică magnetică nucleară $G=% oferă aceleași elemente elemente diagnostice diagnostice ca și ecogr ecografi afia, a, dar sunt sunt mu mult lt mai costi costisit sitoar oare. e. otuși apreci apreciere ereaa densit densităă ții structu structurii rii !epatic !epaticee $în !emocrom !emocromatoza% atoza%,, eviden evidențierea leziunilor leziunilor !epatice !epatice focale focale sau a ar"orelu ar"oreluii "iliar "iliar $prin $prin colangiog colangiografia rafia&& G=% se face face cu mai multă multă acurate acuratețe. . 'xamenul radiologic radiologic "aritat eviden țiază varicele esofagiene, dar esogfagoscopia esogfagoscopia este o metodă mult mai exactă.

2.).3. ENDOSCOPIA DIGESTI+Ă SUPERIOARĂ

Capitolul I Anatomia I Fiziologia Ficatul Ș

Recommend Documents