VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N.
Perfeccionamiento vocal y tratamiento fonoaudiológico de las disfonías Mara Behlau, Glaucya Madazio, Deborah Feijó, Renata Azevedo, Ingrid Gielow & María Inés Rehder
OBJETIVOS El tratamiento fonoaudiológico de las disfonías, en otras palabras, terapia de voz, es un proceso que involucra procedimientos de diversas naturalezas para así desarrollar una mejor comunicación oral, reduciendo el esfuerzo fonatorio y adecuando las cualidades vocales a las necesidades personales, sociales y profesionales del individuo. La atención de un paciente disfónico requiere de un equipo multidisciplinario que en la mayor parte de los casos incluye esencialmente un fonoaudiólogo y un otorrinolaringólogo. Existen varias filosofías de trabajo vocal con pacientes portadores de disfonía, no necesariamente excluyentes y muchas veces complementarias entre sí; ellas son: sintomatológica, psicológica, etiológica, fisiológica y ecléctica. El fundamento de una rehabilitación vocal exitosa es la precisión diagnóstica, sin embargo, una serie de características pueden ser utilizadas cuando ésta es inexacta, imprecisa o inexistente. La rehabilitación fonoaudiológica consiste, de forma simplificada, en emplear procedimientos integrados de orientación, psicodinámica y entrenamiento vocal. Por el carácter abstracto de la voz y por la falta de conocimiento vocal en general, la orientación al paciente es la base de cualquier trabajo de rehabilitación. El trabajo de psicodinámica vocal depende del impacto de la alteración vocal, su profundidad y su dimensión de acuerdo con las demandas del paciente respecto a sus necesidades profesionales. El entrenamiento vocal esta en búsqueda de nuevos ajustes para una producción mejor pudiéndose utilizar abordajes simples o combinados. Los innumerables abordajes de entrenamiento vocal expresan no solamente la dimensión multifacética del fenómeno de la voz sino que también la diversidad de caminos fisiológicos para que se obtenga un ajuste motor más adecuado. La naturaleza y la extensión de la rehabilitación deben ser racionalmente determinadas de acuerdo con la etiología de la disfonía, el comportamiento vocal del individuo y los datos semiológicos disponibles. La terapia fonoaudiológica debe ser elaborada individualmente aunque sus fundamentos estén basados en reglas genéricas de una producción vocal saludable con ajustes anatomofisiologicos eficientes y que produzcan una voz socialmente aceptable. El objetivo de la rehabilitación es obtener la mejor voz posible, lo que no siempre significa una voz sin desvíos.
perfeccionamiento el tratamiento
diferentes demandas, ya sea personal, social o profesional. La situación ideal para dar inicio a un
fonoaudiológico de las ofrecer disfonías, como objetivo principal una tienen mejor voz al paciente, y como objetivo más amplio, mejorar la comunicación y desarrollar una voz adaptable a las
tratamiento es realizado aquella enunlaexamen cual el paciente ya vocal se haya otorrinolaringológico y por una evaluación fonoaudiológica, y que presenta ya un diagnóstico preciso. En este caso, el
INTRODUCCIÓN El proceso de vocal, así como
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. programa de rehabilitación puede ser definido con lujo de detalles y elaborado de acuerdo al cuadro que presenta. Muchas veces eso no ocurre y si no hay suficientes datos o hay duda con el diagnóstico, es posible realizar una terapia diagnostica por un tiempo definido que puede variar de algunas sesiones a dos meses, con la utilización de recursos los cuales se introducen de forma programada y controlada. De esta forma, la terapia
12,7), da una recomendación bastante clara: “todos los pacientes/clientes con
fonoaudiológica, modificados son probados varios procedimientos, activamente de acuerdo a las respuestas del paciente durante las sesiones de rehabilitación. Luego de éste periodo de sesiones diagnósticas, se debe realizar una revisión otorrinolaringológica y fonoaudiológica del cuadro para sí detallar diagnóstico y redefinir la conducta. En los casos sin diagnóstico, puede realizarse un abordaje exploratorio. En esta situación, el clínico deberá basarse en las capacidades o incapacidad momentánea de cierto aspecto de la producción vocal, independiente de la naturaleza de la disfonía, preocupándose principalmente en cuanto ha progresado la alteración y la respuesta del paciente al tratamiento administrado. La evaluación fonoaudiológica continuada, a lo largo del abordaje exploratorio, como ha señalado Weiss (1971), es el elemento más importante en la decisión de la evolución del caso. El propio autor afirma que esta es una situación de excepción y no incluye la necesidad de un diagnóstico preciso, siempre que sea posible. Es importante destacar la necesidad de una evaluación médica para el tratamiento fonoaudiológico antes o después de la evaluación fonoaudiológica. Los documentos de la American Speech-
complain. The examination may ocurr befote of physician’s alter the voice evaluation by a speech-language pathologist). Aunque
Language and Hearing Association – ASHA (www.asha.org – Cardinal Documents, Volume 1 – preferred practice patterns for the profession of speech language patology), el ítem referente a evaluación de voz (Voice assessment,
trastornos de la voz requieren ser examinados por un médico, preferentemente de la especialidad en la que manifiesta la queja. El examen médico puede ser realizado antes o después de la (all evaluación fonoaudiológica” patients/clients with voice disorders must be examined by a pysician, preferably in a discipline aprópiate to the presenting
no tengamos un documento similar en Brasil, el consenso es el sentido común a la recomendación realizada. Evidentemente el documento americano no especifica otorrinolaringólogo pero si médicos, sobre todo de esa especialización ya que son quienes más contribuyen en nuestra intervención. Del mismo modo que un fonoaudiólogo general está habilitado para tratar todos los problemas de la comunicación humana, sabemos que un especialista en voz reúne mayores condiciones del que hacer con estos pacientes.
NOTAS HISTÓRICAS SOBRE EL TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO DE LAS DISFONÍAS Podemos considerar como los primeros libros técnicos sobre voz humana, los llamados manuales de canto del siglo XVI, los cuales presentan ejercicios con el objetivo de desarrollar una voz artística para el canto. Sin embargo, textos clínicoscientíficos, con descripción de casos tratados por rehabilitación vocal, aparecen solamente en la segunda mitad del siglo XIX (Oliver, 1870) e inicio del siglo XX (Gutzmann, 1910). La noción de terapia vocal, como un programa básico y específicamente hecho para rehabilitar la voz surge sistemáticamente a partir de la década de 1930. En éste período, laringólogos profesores de técnica vocal, dicción, canto y otros llamados terapeutas
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. de palabra, comenzaron a administrar un tratamiento vocal que tenía como base los ejercicios tradicionales del manual de dicción y canto (West, Keneddy & Carr, 1937; Van Riper, 1939). La década de 1940 representó un hito en la rehabilitación vocal con Emil Froeschels, destacado médico foniatra de la Escuela de Viena, que describe el llamado método masticatorio y las técnicas de empuje (Froeschels, 1943, 1952; Froeschels,
discusión interminable, afirmando que no pueden separar técnicas de terapia vocal para estos dos trastornos debido a que tales consideraciones se refieren solo a la base de las disfonías. Defiende que la terapia debe ser aplicada a las dimensiones de comportamiento de la voz en que su objetivo sea auxiliar al paciente por medio de técnicas facilitadoras para así encontrar su mejor voz. El texto de Daniel Boone, se tornó la biblia del área de voz,
Kastein & Weiss, 1955), basando su metodología en la observación de los aspectos fisiológicos y de comportamiento, dando un vuelco científico a la rehabilitación vocal. La lectura de los primeros textos dedicados a la corrección de problemas vocales, evidencian que los autores reconocen por lo menos una parte de las disfonías como multifactoriales. Los autores pioneros admiten no solamente la existencia de diferentes propuestas, terapéuticas, sino que también la naturaleza multifacética de la propia terapia (Zerfi, 1948; Tarneaud, 1955; Briess, 1957). Behlau & Pontes (1995) hacen una revisión histórica sobre la contribución de algunos autores en cuanto a la naturaleza de la rehabilitación vocal. Enfocándonos en la década de 1960, los autores resaltan la contribución de Brodnitz (1963), que define el objetivo de la terapia de voz como el retorno de la función vocal normal por medio de una gestalt integrada, observando que no es posible actuar sobre los parámetros vocales de forma independiente; los autores consideran la disfonía como una perturbación de toda función vocal. Además, critica de forma pionera la fijación en el trabajo de relajación en los pacientes disfónicos, considerándolo una manía nacional de poca utilidad. De la década de 1970, el fonoaudiólogo americano Boone (1991) merece citación especial por rechazar la dicotomía orgánico v/s funcional, considerando hasta entonces una
por lo que haactualizadas sido publicado en sucesivas ediciones (Boone & Mcfarlane, 1988). Aún en esa década, una publicación de otro fonoaudiólogo, Perkins (1971), enfatiza que una de las pocas verdades universales de la controversial área de voz es “la noción de que la voz es producida de manera más saludable cuando el esfuerzo ejercido es menor…”. El autor esclarece
sin embargo que el marco de una higiénica, acústica y “producción estéticamente óptima” es la habilidad de
variar el esfuerzo vocal proporcionalmente a las necesidades de altura, intensidad y calidad vocal del individuo. Algunos autores reconocen, desde la década de 1970, que el tipo de caso también define la filosofía de intervención: psicológica, ambiental y la terapia restauradora. La línea psicológica, Moore (1971) propone que el abordaje debe necesariamente considerar la actitud del paciente frente a su disfonía. La propuesta de abordaje ambiental se basa en el hecho que la comunicación en diferentes situaciones, tales como casa, trabajo y vida social y recreativa, exigen consideraciones terapéuticas diversas e individuales. El abordaje restaurador, un término acuñado por el propio autor, es un abordaje centrado en las disfonías orgánicas luego de ser intervenidas quirúrgicamente, para así establecer una producción vocal que permita que las estructuras laríngeas se recuperen, en el momento en que la lesión fue eliminada y la voz aún no se adapta.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. Como una introducción al abordaje fisiológico que fue la más usada en la década de 1980, Moore (1971) escribe que una terapia vocal razonable debe basarse, cuando sea posible, en conceptos físicos y fisiológicos confirmados experimentalmente y relacionados con el funcionamiento del aparato fonador normal y anormal. Weiss (1971), uno de los más importantes discípulos de Emil Froechels, afirma que aunque existan muchos
voz es un predicado del ser humano…. El problema no es puramente mecánico, por detrás está el pensamiento, sentir bien, ser personas, tener personalidad” (Bloch,
caminos que llevan a una de disfonía, así como diferentes categorías disturbios en la voz, la principal pregunta siempre será que es la voz excesiva e insuficiente del paciente, por lo que ese esfuerzo deberá ser reducido con la insuficiencia complementaria. Observa también que la mayor parte de los disturbios vocales funcionan en consecuencia de un exceso de función muscular o hiperfunción vocal, siendo una minoría el resultado de hipofunción. En el análisis de la evolución del pensamiento terapéutico, observamos que ahora los mecanismos laringes de producción fonatoria son más valorizados, ahora psicoemocionales (Bloch, 1977, Brodnitz, 1981) o ambientales de comunicación. Algunos textos, sin embargo, consideran de modo equitativo ambos aspectos. Moncur & Brackett (1974), por ejemplo, proponen que la terapia de voz debe incluir dos situaciones: manipulación de variables intrínsecas en el paciente y manipulación de factores externos. Los autores resaltan que la terapia de voz no tendrá éxito si se disocia de las circunstancias de comunicación individual del paciente, más que, al mismo tiempo, esta debe recibir informaciones directas sobre las alteraciones encontradas en su propia voz. Ya en nuestra realidad, el autor más leído y respetado como el padre de la rehabilitación vocal, Pedro Bloch, ofrece una visión humanística y dialéctica, escribiendo que “hablar bien y con buena
abordaje objetivo, claro y preciso, abandonar la forma empírica con pudiendo la que la voz era estudiada. Un libro de un profesor ruso, nacionalizado brasilero, se convirtió en lectura obligatoria tanto para profesionales de la voz como para el público en general. El profesor Pedro Bloch fue el primer brasilero de proyección internacional en nuestra área, siendo considerado una de las columnas maestras del pensamiento psicológico en el estudio de la voz humana y sus alteraciones. La contribución de la fonoaudiología brasilera, los nombres de Edmée Brandi Mello y Maria da Glórica Beutenmüller, merecen un destacado especial. Mello (1972), una de las fonoaudiólogas pioneras en la educación de voz hablada en Brasil, resalta que quien gobierna la voz del individuo “es su propia personalidad que la define”. Destaca la importancia del esquema corporal vocal, la coordinación fonorespiratoria, la ley de la unidad funcional, la dirección del soplo entre otros. Desarrolla las detalladas Escalas Brande de evaluación en una publicación posterior (Brandi, 1990) explica el concepto humanístico de la voz hablada que es “la persona transfigurada con quien habla”. Presenta un método elaborado por ella, el Método Inductivo Progresivo (MIP), para el tratamiento de las disfonías. La autora estudia la voz de acuerdo con seis categorías: respiración, sonorización, dimensiones, impulso-dirección, resonancia y expresión. Con su método, propone una reformulación del sujeto
1977). El autor refuerza que la terapia es, entonces, centrada en la persona, en su personalidad y en la forma que se relaciona con el mundo, siendo facilitada por medio de ejercicios específicos. Ese mismo autor afirmó, en la década de 1970, que el análisis vocal moderno permite un
hablante
lo
que
significa
“una
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objetivo la Técnica Brandi la eliminación de esfuerzo. La contribución de la profesora Edmée Brandi es, sin duda, el más importante estudio brasilero. Beutenmüller & Laporta (1974), crearon un Método de Espacio Direccional, un método global que trabaja con la relación de la expresión vocal y la expresión corporal, con un ritmo corporal y vocal y con las especial diferentes dimensiones sonoras, dando atención a la “forma global de la palabra”. Las autoras proponen una práctica inicial de ejercicios de relajación, además esclarecen que el objetivo no quedarse ahí, si no que conseguir “un estado dinámico en que toman parte cuerpo y mente… el sentido contrario a la agitación y nerviosismo”.
Este trabajo ha sido particularmente utilizado por profesionales de la voz, y sin duda, la profesora Glorinha Beutenmüller colocó la fonoaudiología brasilera en los medios de comunicación, debido a su incansable trabajo con la clase artística y política de Brasil. En la década de 1980, se establece en el escenario internacional el fonoaudiólogo Arnold Aronson, de la Clínica Mayo, Rochester, EUA, quien ofrece un libro clínico sobre los disturbios de la voz, mostrando un conocimiento específico y organizado, en áreas poco exploradas anteriormente, como a las disfonías neurológicas (Aronson, 1990). El texto de Arnold Aronson es todavía muy actual, representando un certificado de conocimiento de las complejidades de la terapia de la voz, la necesidad de una formación amplia del clínico de la voz y encima de todo, la transformación desde “hijo adoptivo del área de disturbios de la comunicación” es una especialidad
interdisciplinar. A pesar de todo esto conocimiento concreta y objetiva de la voz, las publicaciones son la concepción tradicional del espacio en el área de la voz. Un
ejemplo de ello es el libro Dinville, indicando que la producción de la voz es similar a la producción de un sonido por un instrumento de viento, que indica el lugar que la reeducación de la respiración debe tener. A pesar de las primeras publicaciones en este siglo sostienen la idea de que la mayor parte de disfonía fue el resultado de un patrón de respiración inadecuada es simple nos encontramos con que respirar los textos recientes no los se designan el mismo valor que autores del pasado y de renombre discutir este problema, presentando puntos de vista contradictorios imperante. De hecho, se ha observado desde los años 50 que algunos autores no encuentran la respiración como núcleo o basan sus propuestas de tratamiento. Sin embargo, el abandono de las técnicas de respiración tenía un mayor impulso con el resultado de la investigación sobre la aerodinámica de la fonación, que no apoyó la idea de los cambios respiratorios como la base de la disfonía. Darley, Aronson y Brown afirman categóricamente que no existe una base científica para dedicar tiempo en la terapia con el fin de aumentar la capacidad respiratoria, ya que este no suele ser el factor limitante en la producción vocal. Tenga en cuenta que no emplea trabajo específico para la instalación de un cierto tipo de terapia respiratoria de vocales no significa la negación de la necesidad de evaluación y la formación de la coordinación entre la respiración. Una de las mejores reflexiones sobre la filosofía de la rehabilitación vocal, Stemple dijo que la terapia de la voz se ha convertido en una verdadera mezcla de arte y ciencia. Aclara que la naturaleza artística depende de ciertas habilidades para las relaciones humanas del médico, como el compañerismo, la comprensión, el asesoramiento, la credibilidad, la capacidad de ser un buen oyente y la capacidad de motivar a otros. La otra cara de la terapia de la voz es de naturaleza
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. científica, que implica el conocimiento de muchas áreas de estudio, siendo las principales la fisiología y fisiopatología de la voz, el conocimiento de los trastornos de la laringe y la voz, los estudios de acústica y aerodinámica, correlatos etiológicos de la disfonía, los comportamientos vocales de diferentes trastornos vocales y los estados emocionales relacionados y afecciones neurológicas. El autor concluye que el terapeuta es un éxito "artista científico", que combina un espectáculo artístico con bases científicas para identificar el problema y el plan de tratamiento del paciente. Sin embargo, es evidente que una base sólida de información no pretende sustituir la experiencia esencial en esta área, esencial para la formación de un buen clínico. La preocupación por la validez de la rehabilitación vocal y la relación entre la práctica de la ciencia-vocal empezó a merecer los esfuerzos de intervención, lo que demuestra una madurez profesional más proactiva. En este sentido, cuatro documentos son de gran importancia, lo que representa una fuente de inspiración para la conciencia profesional. Serían los principales problemas en el ámbito de la vocal y Moore respondió la encuesta examina 50 años de publicaciones en el área entre las décadas de 1920 y 1970 e identifica cuatro características básicas de las publicaciones modernas:
Los trastornos vocales comenzaron a ser descrito en detalle, lo que refleja una mayor comprensión de los problemas básicos, pero los problemas siguen siendo los mismos. Se está prestando mayor atención a los trastornos vocales específicas, tales como voz sin laringe. Se ha presentado una mayor variedad de técnicas terapéuticas. El énfasis en la terapia de la voz es el mismo: la formación en control de
la respiración (cuando está indicado), y la reducción relativa de la tensión de laringe, entrenamiento auditivo, ajustes articulatorios y técnicas especiales. El autor llega a la conclusión de que un sólido conocimiento se construye para proporcionar bases científicas y racional será la voz de la rehabilitación. Tres años después, Reed dice que los estudios que demuestren la eficacia de la terapia de la voz son raros, hay una gran disparidad entre lo que ya saben sobre el mecanismo vocal y la aplicación clínica de estos conocimientos. También indica una necesidad urgente para el desarrollo de las medidas de comportamiento, los conocimientos fisiológicos y acústica no sólo como terapeutas del habla, sino también para el desarrollo de un enfoque científico que permite a los médicos a sus pacientes muestran la evolución del tratamiento administrado. La cuestión de la eficacia de la rehabilitación de la voz ha ido tomando forma, más que nunca, no sólo por la necesidad de verificar los procedimientos mismos terapeuta del habla, sino también como una cuestión de supervivencia de la Propia audiología en el mercado laboral. Ramig y Verdolini hacer una cuidadosa revisión de las publicaciones recientes que describen la rehabilitación vocal éxito, recopilando datos de los estudios seleccionados sobre el efecto de la terapia del habla en diferentes situaciones. Los autores consideran que el paisaje se veía muy favorable:
No hay datos de eficacia en la solución de problemas relacionados con el uso de la voz como los nódulos vocales, en es loscapaz que de el tratamiento conductual reducir la hiperfunción vocal abuso y muscular equilibrar los músculos de la laringe.
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Condiciones médicas especiales, tales como la enfermedad de Parkinson y lesiones de laringe después de la operación se pueden compensar o corregir la rehabilitación vocal. Sin duda, es posible desarrollar un bien en la presencia de trastorno de la voz psicógena.
En una revisión exhaustiva de las técnicas de la terapia de la voz, Pannbacker presenta resúmenes de 49 estudios de eficacia en el tratamiento de los trastornos de la voz, publicados entre 1965 y 1998. El autor hace hincapié en que el número de trabajos aumentó tan expresivo en la década de 1990, cuando se publicaron 33, siendo el Journal of Voice el mayor granero de los artículos sobre la investigación en el tratamiento de la voz. Según el autor, clínica práctica debe ser definido por los resultados científicos obtenidos, es decir, el tratamiento basado en la evidencia científica y no lo que es popular en la zona. Sin embargo, todavía se observó que el tipo de tratamiento dada depende de la categoría de diagnóstico, las características de la preferencia del paciente y el clínico. Por ejemplo, dos encuestas de opinión publicadas a principios de la década de 1990 identificaron las técnicas de relajación, el asesoramiento, la reducción del abuso de la voz y el ataque repentino como las técnicas preferidas en el tratamiento de niños y adultos, sin embargo, a pesar del uso generalizado de estos enfoques, hay pocos datos sobre su eficacia. Recientemente, Casper y Murry, en una revisión de los métodos más comunes de la rehabilitación vocal, ponen de relieve el carácter único de terapia de la voz como una forma directa de modificar los comportamientos que exige la cooperación activa del paciente. Los autores comentan que la terapia del habla se diferencia del enfoque médico que casi siempre, el uso
de drogas o la cirugía en el tratamiento de los pacientes, y también se diferencia de la obra de los maestros de la técnica vocal, que actúa sobre el tono de voz normal. En general, los pacientes que requieren terapia del habla nunca pensaron acerca de las dificultades hasta que se enfrentan sus voces, con la expectativa de una rápida recuperación, que no siempre es posible. Es importante reconocer estas diferencias para entender los oprocedimientos el fracaso de laestándar terapia. y evaluar el éxito A pesar de las publicaciones disponibles son muy importantes para demostrar la naturaleza del acto de habla, que es esencial para el desarrollo de protocolos de investigación en diferentes instituciones a fin de que produzca una cantidad suficiente de información a procesar y se analizaron estadísticamente para la colocación adecuada en el mundo laicos y científicos. Los datos empíricos y estudios de casos son una realidad incuestionable, sin embargo aún están muy por debajo de lo que necesita la zona. El futuro de la clínica vocal depende, al igual que todas las demás especialidades de la salud, la evidencia científica, precisa y controlada. En resumen, la historia muestra una evolución y una fantástica situación para la que podemos estar orgullosos profundamente, sin embargo, los procedimientos clínicos deben basarse en la evidencia científica: este es uno de los principales retos de la próxima generación de fonoaudiólogos.
LINEAS FILOSOFICAS EN EL TRABAJO VOCAL Una de las mejores reflexiones sobre la Filosofía de la rehabilitación vocal, Stemple los organiza en cinco grandes ejes: la terapia sintomática voz, psicológicos, etiológico, fisiológicos y ecléctico. Estas propuestas no son mutuamente excluyentes, sin embargo, dependiendo de los casos, un enfoque específico puede traer más ventajas sobre los demás, que
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. deben ser considerados para vocal clínico. El autor añade que "el terapeuta sólo limitada o insignificante podría adherirse a una sola orientación filosófica de la terapia de la voz'. Recientemente, Stemple reclasificó filosofías de la terapia de higiene vocal, los sintomatológicos, psicológicos, fisiológicos y ecléctico, con lo que la categoría de higiene vocal se alineará la terapia y la exclusión de esta línea de clasificación
directamente con su voz, demostrando rápidamente el efecto de la manipulación de los parámetros vocales.
etiológica. Las diferentes líneas, con sus ventajas y sus críticas fueron descritos y expandido en Behlau y Bridges, donde se observa con mayor claridad la complementariedad entre ellos. Presentamos estas filosofías de acuerdo con su enfoque, premisa básica, ventajas y desventajas en el empleo, la indicación fundamental y principal, por lo que podemos delimitar el campo de acción de estas diferentes orientaciones. La higiene vocal no está incluida en esta descripción, siendo posteriormente presentado como parte de la atención a la paciente disfonía en el enfoque global de la disfonía.
limitar la identificación de alteraciones vocales.
Terapia Vocal Sintomatológica (Sintomatológica: del griego S ymptoma – Acontecimiento) Enfoque Modificación síntomas.
directa
de
los
Críticas La causa puede seguir trabajando y disfonía repita. La modificación de los síntomas requiere gran participación de los pacientes que a veces la falta de cooperación necesaria. El rechazo de la dicotomía orgánico frente funcional puede
Indicación Es excelente en casos de cambios aislados en los parámetros vocales tales como frecuencia muy aguda, por ejemplo, los cambios vocales incompletos o alta intensidad, como en los casos de abuso de la voz, sobre todo en la voz profesional.
Terapia Vocal Psicológica (Psicológica: del griego Psyché – Alma, Espíritu) Enfoque La identificación y la modificación de las perturbaciones psicosociales y emocionales asociados con el inicio del problema y se mantiene. Premisa Siempre hay causas emocionales subyacentes, y por lo tanto necesidad de determinar los problemas emocionales dinámicas.
Premisa La mayoría disfonía es causada por el abuso o el uso indebido de frecuencia funcional, la intensidad y la respiración, entre otros.
Ventajas La terapia de la voz es también un proceso de auto-conocimiento. Entender la "historia emocional" disfonía puede ayudar a comprender el comportamiento emocional del individuo.
Ventajas La modificación directa de los síntomas vocales puede ofrecer resultados inmediatos e incluso sorprendentes. El paciente está motivado para trabajar
Crítica Comprender la dinámica emocional no garantiza una nueva voz. El paciente puede sentir ansiedad por la falta de
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. medidas concretas para lograr una mejor producción vocal.
Indicación Este es un lugar efectivo donde se utiliza la voz como un medio para expresar el contenido emocional del individuo o sirve como efectos secundarios disfonía, o psicógenos en disfonía.
Terapia vocal fisiológica (fisiología: psicología griega – naturaleza física) Fuente Modificación de actividad fisiológica inadecuada. Dadas las funciones fonatorias y laríngeas son esenciales para modificar las relaciones musculares y respiratorias.
Terapia Vocal Etiológica (Etiológica: del griego Aitiología, por el Latín Aetiologia – Origen de las Cosas) Enfocar La eliminación de la causa de la perturbación. Premisa Es esencial para la identificación y la modificación o eliminación de las causas de la disfonía o factores relacionados. Ventajas La eliminación de la causa de la disfonía, las posibilidades de recaída son prácticamente inexistentes. El paciente se siente cómodo porque sus experiencias de tratamiento basada en la eliminación de la génesis de la perturbación. Crítica No siempre se puede eliminar o incluso identificar la causa de la disfonía y sin embargo, no cuenta con recursos para el tratamiento de la paciente. La relación causa-efecto no es necesariamente directa y única. Muchos tienen disfonía ya causa muertos, sin embargo, la voz aún cambiar la fijación de ajustes funcionales del motor inadecuados. Indicación Cuando la causa se puede controlar, como la disfonía reflujo laringofaríngeo y marcos de abuso de la voz, que puede o no estar acompañado por el diagnóstico de nódulo o pólipo vocal, o edema de las cuerdas vocales.
Ventajas Los datos fonatorios y fisiológicos pueden contribuir enormemente a una solución rápida de muchas disfonías. El monitoreo visual acústica de la laringe o vocales dinámicas permite la identificación de la contribución de las cuerdas de la fuente (laringe) en dos filtros (sistema de resonancia) una producción vocal. Criticas La fisiopatología puede ser no modificable e incluso no tiene los recursos para tratar a un paciente. Las causas emocionales, no siendo consideradas, pueden ser restrictivas en las modificaciones fisiológicas. Puede permanecer en los aspectos fisiológicos súper centrado y cometer el error de tratar la alteración laríngeo o vocal, y no al individuo. Ésta terapia solo puede ser hecha cuando existen recursos avanzados de semiología vocal y laríngea instrumentación) por medio de la cual se obtienen datos necesarios de su planeamiento. Indicación La mejor opción de los casos de inadaptación vocal, cuando es posible conseguir un equilibrio fisiológico mejor que se ha presentado por el individuo, como los casos de alteración estructural mínima, en un caso de disfonía neurológica
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. Terapia vocal eclético (eclética: del Griego Eklêktismós – método que consiste en reumatoides de diversos sistemas) Fuente Producción de una mejor voz para una comunicación más efectiva. Premisa Todos
estos
diversos
sistemas
ofrecen un tratamiento más amplio para el paciente.
Ventajas El terapeuta tiene un mayor número de recursos de rendimiento, o que le dé una mayor seguridad. El mayor número de recursos disponibles se traduce en un cambio mayor de rehabilitación completa del paciente. El efecto de aplicación de procedimientos de diversas naturalezas ayuda a una mejor compresión de disfonía. El proceso de selección de abordajes puede ser emplear un excelente instrumento de ejercicio profesional o de un desenvolvimiento de una mente más científica. Criticas Exige un conocimiento profundo y amplio de diversas áreas relacionadas con la voz. Tal como la comunicación, psicológica y medicina. Los terapeutas inexpertos se pueden sentir perdidos por las pocas condiciones de una actuación satisfactoria. El paciente se puede sentir bombardeado de procedimientos tentativos por parte del terapeuta más otras facetas del problema. Preguntas peculiares a un caso pueden ser colocadas a un segundo plano. Indicación Para una mejor orientación los casos complejos de disfonía orgánicofuncional multifactorial, como por ejemplo,
los nódulos vocálicos y granulomas de la laringe.
ABORDAJES DE TERAPIAS MODERNAS La literatura disponible muestra distintos abordajes terapéuticos con enfoques variados tratamientos de problemas de la voz. En 1994, en centro nacional para voz y habla de la universidad de LOWA (NCVS) publicó un resumen de diferentes de abordajes terapéuticos, como sugerencia la bibliografía. Este resumen fue recientemente revisado por Verdolini (1998), con una mejor explicación de las técnicas utilizadas en la terapia de voz moderna. Estas son: terapia de voz confidencial, terapia de resonancia, terapia de fonación fluida, método de acentuación, técnicas facilitadoras, ejercicios de función vocal, método de Lee Silverman y masajes laríngeos. Algunas técnicas son específicas para determinadas situaciones u otras presentan indicaciones más amplias.
Terapias de Voz Confidencial Este tipo de abordaje es utilizado para pacientes con lesiones laríngeas benignas, esencialmente derivados de un comportamiento vocal alterado, que poseen edema como modificación histológica de base, tal como nódulos, pólipos y diversos tipos de edemas de cuerdas vocales. El abordaje de voz confidencial, es por tanto, para pacientes que necesitará eliminar el abuso o mal uso vocal, permitiendo una producción vocal minimalista. Aunque los fundamentos de la terapia de voz confidencial, en otras palabras una reducción del esfuerzo de la intensidad vocal, son procedimientos tradicionales, en rehabilitación de paciente con disfonía, un programa de este enfoque fue elaborado y descrito por primera vez por Colton & Casper 1990). Este enfoque, el paciente debe hablar sin esfuerzo, baja intensidad,
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. produciendo una voz bastante velada. Comparar ésta voz que utiliza en confidencial, surgiendo así el nombre del programa. Es importante certificarse de que el paciente no reduzca el movimiento de la articulación de los sonidos bajos de frecuencia vocal al utilizar una voz confidencial. Es importante certificarnos también de que el paciente esté realmente produciendo una voz con intensidad baja y no susurrada. Una voz confidencial debe
realización de voz confidencial, la glotis permanece brevemente abierta, con una reducción de fuerza de contacto que le da una compresión mediana a las cuerdas vocales. En ausencia de la tensión laríngea, una fase cerrada del ciclo glótico y reducida. Puede haber una tendencia de producir una voz velada, con una glotis corta por posterior y una configuración glótica. También que los pacientes pasan fácilmente de voz una voz confidencial a
ser utilizada en todaunelentrenamiento discurso, durante 4 semanas, después inicial en salas de terapia. La autora describe que son necesarias 4 sesiones y media, para realmente capacitar al paciente y utilizar la cualidad vocal deseada. Cuando también deben ser discutidas y anticipadas situaciones de frustración y problemas, como hablar en ambientes ruidosos. Todo discurso de alta intensidad, es eliminado bruscamente y temporalmente. Otra orientación importante y que también se trabaja en éste periodo se refiere a la modificación de las coordenadas neumofonoarticulatorias, ya que será utilizado un menor número de palabras por respiración, debido a un mayor gasto de aire. Se sugiere un aumento de ingesta de líquidos, aconsejando al paciente acarrear con él una botella de agua, ya que uno de los efectos del aumento del flujo de aire es la sequedad mucosa translaríngea. Después de 4 semanas de utilización continua de la voz confidencial, el paciente debe ser nuevamente sometido a evaluación otorrinolaringólogo para la verificación de las modificaciones obtenidas de las lesiones laríngeas en un mecanismo de producción vocal, y enseguida abordar la rehabilitación tradicional, como objetivo de dar continuidad al tratamiento. Este tipo de fonación ocurre una disminución de movimiento de aducción de las cuerdas vocales provocando un impacto menor, de esta manera, reduce las posibilidades de un trauma laríngeo. Colton & Casper (1996) describen que durante la
unapatrones vocalización aumentada, sin volver a los abusivos. De esta forma, el abordaje de voz confidencial puede ser entregada como un procedimiento inicial en pacientes con lesiones de masa benignas, pudiéndose observar una reeducación de un 60% del tamaño de la lesión posteriormente a un mes de su aplicación.
Terapia de Resonancia Una terapia de resonancia es un abordaje holístico de la terapia de la voz, utilizando el tratamiento de individuos con hipo o hiperfunción vocal, llamada Método Lessac o método Lesaac-Madsen de resonancia. Este abordaje es el resultado de convergencia del conocimiento de la voz de artes escénicas, particularmente del teatro, sumado a un conocimiento de ciencias físicas y cognitivas. La premisa básica de una configuración laríngea específica puede ser identificada y ajustada voluntariamente, a fin de producir una voz más fuerte y con menor esfuerzo pulmonar, y que coincide como reeducación no estresar el impacto entre las cuerdas vocales. El resultado de una voz con buen funcionamiento de cualidades estéticamente agradables y que puede ser oída en todos los ambientes, más allá de presentar un menor riesgo de comprometer los tejidos de la laringe, una premisa paralela, más igualmente importante, es que la adquisición de nuevas habilidades vocales e identificación
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. por atenuación sensorial durante el entrenamiento, particularmente es un efecto cinemático, y no por medio de explicaciones verbales. Un método de resonancia es recomendado como un método de prevención de disfonías, para un perfeccionamiento vocal, para pacientes con disfonías funcional y para problemas de educación de las cuerdas vocales. Dos aplicaciones principales son los casos de
disminuyendo el impacto durante el cierre glótico, es el mismo produciendo una voz clara e intensa. Comparando una terapia de resonancia con una terapia de voz confidencial para el tratamiento de nódulos vocálicos, Verdolini- Marston, Buerke, Lessac, Glaze & Caldwell (1995) concluye que dos métodos de rehabilitación que promueve beneficios para los pacientes, de que una técnica se desarrolla
nódulos, que asociados a los están plieguesinvariablemente glóticos que necesitan reducción y concentración de esfuerzo de aducción. Y las parálisis que necesitan una mejor educación. Arthur Lessac, profesor de técnica vocal de teatro, uno de los dos precursores de resonancia, que empezó a ser entrenada solamente a voz profesional, y también a la clínica vocal. Este abordaje consiste en dar énfasis a sensaciones de vibración de la cara durante la fonación. Lessac (1997) utiliza el sonido de la vocal
que son “hum hum” (Cooper, 1973). Como
generalmente las actividades diarias uso de la voz;enfueron atestiguados pordel la evaluación perceptivo auditivo vocal, medidas de esfuerzo fonatorio e imagen laríngea, teniendo modificaciones de un grupo control. En un estudio posterior, Verdolini, Druker, Palmer & Samawi (1998) verifican que tanto individuos con nódulos como aquellos con laringe normal consiguen producir una voz resonante con este método, con una configuración laríngea levemente abducida o levemente aducida, diferente el ajuste observado en una producción de voz comprimida a velada. Tal abordaje es bastante útil y ofrece un ajuste laríngeo saludable.
facilitadores para promover sensación de vibración en la cara. Una propuesta srcinal de teatro fue adaptada para la clínica fonoaudiológica. Verdolini-Marston, Burke, Lessac, Glaze & Caldwell (1995) desenvolverán un programa de rehabilitación vocal con 8 semanas de duración, como una fuente de propuesta de terapia de resonancia, lo cual son trabajados como sonidos nasales, designados genéricamente como zumbido. Después de desenvolver una sensación de emisión resonante, se debe aplicar a ese tipo de voz en conversación habitual o en canto. Este programa pone más énfasis en información sensorial relacionada con la voz resonante de las explicaciones fisiológicas de proceso de producción vocal. Las cuerdas vocales, durante la ejecución de esta técnica, tiende a permanecer levemente separadas,
Terapia de Fonación Fluida Sundberg & Gauffin (1989) idealizaron y describieron este abordaje como una forma de obtención de una buena voz de modo general. Los autores no especificaron el tipo de patología debe ser entregada, presente en el centro nacional de habla sugiere las mismas indicaciones de terapia de resonancia. Una voz fluida representa una etapa de contracción glótica intermediaria entre unas voces neutras y veladas. Posterior en vista de lo auditivo, una emisión bonita, suelta y relajada. Una producción de la voz fluida ocurre con una mayor amplitud posible vibración de las cuerdas vocales a cada ciclo de la laringe permanece baja. Una voz fluida, cuando es comparada con una voz comprimida, presenta una menor
“i” asociados a sonidos nasales, como “m”, “n” y “nh”. Pueden ser vocales nasales
utilizadas como una técnica de resonancia
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. compresión media de las cuerdas vocales encontrándose levemente abducidas. Los autores proponen una utilización de monitoreo con filtración inversa para demostrar un padrón vibratorio de las cuerdas vocales, que acredita ser similar en una observación de una técnica de resonancia, con una reducción de aducción de las cuerdas vocales. Sin embargo, no hay estudios que comprueben esa hipótesis.
producción vocal relajada y al mismo tiempo en que son producidas las sílabas con significados. Como marcadores auxiliares del ritmo pueden ser marcadas con las palmas o tambores. Los objetivos de este método son: aumento del rendimiento respiratorio, reeducación del escape glótico, reeducación de la tensión muscular excesiva durante la fonación. (Koschkee, 1993). Segundo los autores, los ejercicios
También un abordaje de voz fluidaconsideramos excelente cuando un individuo cuando un individuo debe usa la voz continuamente. Por un largo periodo, como ocurre en el desenvolvimiento diario de los cursos diarios de entrenamiento personal, en unas actividades que duren un semestre, puede esta cualidad vocal es extremadamente saludable y aumenta la resistencia vocal. Segundo o el mismo raciocinio, se puede considerar un abordaje de voz fluida como una alternativa de casos en que se elegiría en casos de técnicas de voz confidencial, para el paciente se puede utilizar una voz soplosa y de baja intensidad, debido a las demandas sociales y/o profesionales.
rítmicos promueven una yalternancia de sensación de tensión relajamiento. Resultando un cierre rápido y completo de las cuerdas vocales mejorando la producción de los armónicos de la voz. Como una evolución de entrenamiento. Son introducidas palabras, frases y finalmente una conversación a medida en que van disminuyendo los movimientos asociados.
Método de Acentuación Smith & Thyme (1976) describen un método de acentuación, llamado el método del acento, un abordaje que generaliza una amplia variedad de problemas vocales, que pueden ser entregados también de fluidez y lenguaje. El método enfatiza un entrenamiento rítmico durante el habla. Básicamente, un método envuelve un entrenamiento que utiliza la producción vocal fácil, con movimientos que se alteran entre contracción y relajación de la musculatura abdominal, en donde la laringe y las cuerdas vocales estén relajadas, es esencial el desenvolvimiento de una respiración diafragmática-abdominal como base de jerarquía del método. Son utilizados los movimientos rítmicos como un todo o en el cuerpo para favorecer la
Pegoraro-Krook (1990), en nuestro medio, investigó los cambios ocurridos en 12 individuos con voces normales, entrenados por el método de acentuación; los resultados demostraron que la formación propuesta produjo un aumento en extensión de frecuencias e intensidades, así como en la modulación y entonación, con la disminución en el tiempo de abertura de glotis en la electroglotografía, lo que indica una mejor captación glótica. Kotby, El-Sady, Basiouny, AbouRass Hegazi (1991) estudiaron pacientes con lesiones de cuerdas vocales, con disfonías funcionales con disminución del movimiento de cuerdas vocales, empleando un método de acentuación. Los autores obtuvieron una mejora de la calidad vocal y disminución de quejas iniciales. Fueron observados particularmente una reducción en el tamaño de dos nódulos vocales y un aumento en número de harmónicos en el espectro. Fex, Fex, Shiromoto Hirano (1994) realizaron n análisis acústico con diez pacientes antes y después de la
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. aplicación del método de acentuación, mostrando resultados positivos como ese abordaje. Hubo una reducción de las medidas de perturbación (jittter y shimmer) y el ruido glótico (ERG), para pacientes de ambos sexos, siendo que las mujeres también han regularizado la frecuencia fundamental.
Técnicas Facilitadoras Las técnicas facilitadoras
son
indicadas pacientes con hiperfunción vocal, máspara pueden ser utilizadas en casi todos los casos de disfonía. Estas técnicas no constituyen un programa o método porque pueden ser usadas de forma aislada o en combinación con otros abordajes. Las técnicas más conocidas y utilizadas por diferentes autores fueron compiladas por Boone (1971), habiendo sido actualizadas en ediciones consecutivas de este libro (Boone & Mcfarlane, 1988), que se torna la mayor fuente de consulta de fonoaudiólogos en busca de soluciones prácticas para un entrenamiento vocal. Las 25 técnicas facilitadoras descritas por autores incluye; cambio de postura de lengua; cambios de intensidad de voz en canto de salmos; orientación vocal; manipulación digital; entrenamiento auditivo; eliminación de abusos vocales; eliminación de ataque vocal brusco; establecimiento de una nueva frecuencia; orientación vocal; monitoreo auditivo; tono basal; deglución incompleta sonorizada; cambio de postura de cabeza; análisis jerárquico; fonación inspiratoria; enmascaramiento auditivo; sobrearticulación; variación de frecuencias; colocación de voz en la máscara; técnicas de empuje; relajación; entrenamiento respiratorio; descolocación lingual; técnica de bostezo-suspiro. Una lista presentada no pretende ser completa y excluyente en muchas técnicas, como las maniobras de sonorización facilitada por funciones
reflejo-vegetativas, como toser o reír, empleadas como éxito en casos de afonía funcional. Dentro de las técnicas arriba citadas, no existe un mecanismo único que explique los beneficios propiciados a partir de empleo de cada una de ellas. Varias de esas técnicas tuvieron su aplicación analizada científicamente. Por ejemplo, los resultados de análisis de técnicas de bostezo-suspiro indican que un bostezo tiende a bajar la laringe y aumentarofreciendo el espacio cuerdas vocales, unaentre mayorlasdimensión posible de la faringe, comprobada por imágenes radiográficas (Boone & Mcfarlane, 1993); esta técnica es considerada una poderosa estrategia para la reducción de hiperfunción vocal (Boone & Mcfarlane, 1998). Por su tiempo, la eficacia de la técnica de manipulación digital de laringe ocurre una mejora significativa en parámetros de ronquera, presente en algunos pacientes con disfonía funcional. Muchos de esos abordajes, más allá de otras no apuntadas en esta lista, será descritas en el ítem 6.
Ejercicios de Función Vocal Briess (1970) fue un precursor de la descripción de técnicas terapéuticas basadas en ejercicios específicamente, desenvolviéndose para contemplar determinados aspectos de fisiología laríngea, pudiendo ser considerado la línea parental fisiológica de rehabilitación vocal. Más recientemente, Stemple, Lee, damico & Picup (1994) presentaron un programa específico de ejercicios laríngeos, formalmente denominados ejercicios de función vocal. Los autores desarrollaron un estudio con 35 mujeres adultas sin disfonía o alteración laríngea, divididas en tres grupos, control, placebo y experimental, utilizando un programa de ejercicios elaborado para un desarrollo de control laríngeo, aplicado por 4 semanas. Los resultados objetivos acústicos aerodinámicos y video-estroboscópicos
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. demostraron que los cambios fueron sólo en el grupo experimental, encontraron cambios estadísticamente significativos en los grupos placebo y control. Un abordaje de ejercicios de función vocal es indicado para cualquier tipo de problema de voz en que hay hiperfunción vocal, hipofunción vocal o desequilibrio muscular. La acción de los ejercicios ocurre en grupos musculares específicos. El programa básico consiste en ejercicios
2. Para la extensión vocal: glisando ascendente, utilizando la vocal /o/
de sustentación de vocales, en cinco diferentes máxima notas, repetidas veces, pasándose a una ejecución de glissandos, ascendentes y descendentes, también en tiempo máximo de fonación. La práctica de prolongamiento máximo de vocales mejora la fuerza y la resistencia de las cuerdas vocales, más allá de desenvolver la coordinación entre los músculos laríngeos y respiratorios. Los ejercicios de glisando ascendente, alanzando altas frecuencias, requieren una contracción no sólo del propio músculo de la cuerda vocal, o tiroaritenoideo, más principalmente del cricoaritenoideo, particularmente de las frecuencias más agudas. Una activación del cricoaritenoideo provoca un movimiento de báscula del cartílago tiroideo sobre el cricohioídeo, aproximando y tensionando las cuerdas vocales, y haciéndolas vibrar más rápidamente. Por otro lado, los glissandos descendentes, que alcanzan frecuencias bajas, apenas activan el músculo tiroaritenoideo. La práctica del ejercicio de glisando ascendente y descendente, alterando la contracción de dos músculos, aumenta la fuerza y masa muscular y, muchas veces, la propia resistencia del músculo. De esta forma el protocolo básico se resume en: 1. Para el calentamiento vocal: vocal /i/ sostenida, en baja intensidad y lo más largo posible, la frecuencia habitual del individuo es determinada por el terapeuta.
notas seleccionadas. Se acredita que este tipo de terapia funcione como cualquier técnica de acondicionamiento físico, con una respuesta muscular ocurriendo después de varias series de repeticiones, realizadas dos veces por día. La eficiencia del programa de ejercicios de función vocal, ha sido comprobada por
de la palabra “objetivo”.
3. Para contracción vocal: glosando descendente, utilizándose nuevamente el apoyo de la palabra “objetivo”, llegando a tonos muy
graves, sin embargo, evitando el registro basal. 4. Para mejorar la aducción: emitir la vocal /o/, lo más largo posible, en
Stemple, Lee, D’amico & Pickup (1994),
por medio de la mejora de parámetros vocales seleccionados después de la aplicación del programa, a saber: tiempo máximo de fonación, extensión vocal y flujo aéreo. Es un método fácil, simple, objetivo y fisiológicamente fundamentado. Recientemente una comparación de resultados del tratamiento con los ejercicios de función vocal e higiene vocal, en profesores con disfonía, mostró una superioridad de este procedimiento activo de ejercicios sobre un abordaje de cambio de comportamiento, aunque los autores admitan que una modificación de hábitos vocales sea probablemente más difícil y exija más tiempo para que los resultados sean observables (Roy, Grey, Simon, Dobe, Corvin-Lewis & Stemple, 2001).
Método Lee Silverman El método Lee Silverman (LSVT-Lee Silverman Voice Treatment) es amplia y mundialmente divulgado por la fonoaudióloga Lorraine Ramig, una de sus creadoras, y fue descrito con detalles por Ramig, Bonitati, Lemke, & Horii (1994). Este método es aplicado principalmente en
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. el tratamiento de trastornos motores del habla, como la enfermedad de Parkinson, cuya eficacia ha sido profundamente investigada (Ramig, Countryman, O’Brian,
Hoehn, & Thompson, 1996). Los pacientes, en general, presentan una perturbación fono-articulatoria, con producción del habla con voz de débil intensidad, emisión monótona e inestable, más allá de reducción de la inteligibilidad del habla en razón de una respiración dificultosa, ronquera, temblor vocal e imprecisión articulatoria. El método Lee Silverman es centrado en el control de la válvula fonatoria, en otras palabras, en la captación glótica. Los objetivos principales del método son: aumentar la intensidad y reducir las dificultades respiratorias por medio de una mejor aducción de las cuerdas vocales; mejorar la inflexión a través del aumento de la actividad del músculo cricotiroideo; y mejorar la calidad vocal por medio de una mayor estabilidad de la vibración de las cuerdas vocales. Sólo los fonoaudiólogos certificados pueden aplicar este método. Como el foco de la terapia es aumentar la intensidad, los pacientes son orientados y entrenados para utilizar una voz fuerte, recordando siempre la frase “hable fuerte, piense fuerte” (Figura 13-1). En este método la terapia es intensiva (4 sesiones semanales, durante 4 semanas), para que el paciente de acostumbre a una nueva intensidad de voz, y según los autores, para que el enfoque de la fonación favorezca la mejora de la articulación y proyección vocal. Los ejercicios usados en todas las sesiones tienen el objetivo de aumentar el tiempo máximo de fonación, asociando la estabilidad en calidad vocal; de usar una fonación con variaciones de frecuencia,
Fig. 13.1 Tarjeta de recordatorio para un paciente con la enfermedad de Parkinson que se sometió a rehabilitación con el método Silvermann Lee (archivo CLINCEV)
Expandiéndose la extensión vocal; y de aumentar el esfuerzo fonatorio en frases seleccionadas y durante una conversación. Una terapia también tiene como objetivo calibrar la intensidad adecuada de voz que un paciente está usando, porque, muchas veces, en razón de una limitación en el control sensorial, los pacientes tienen una sensación de quecuando estánen hablando demasiado fuerte, realidad están dentro de lo esperado. El cambio en la intensidad produce un impacto global en la comunicación oral, con mejoras inducidas secundariamente a la coordinación entre la respiración, la articulación de los sonidos del habla y la inteligibilidad de la voz, los cuales son fácilmente constatados por análisis acústico de la emisión (Figura 13-2 A y B). Recientemente fue realizado un estudio sobre los correlatos neurales de hipofonía en pacientes con enfermedad de Parkinson, antes y después de tratamiento vocal con el método LSVT, utilizando análisis por Cook, PET SCAN Vogel, New, Ingham (Liotii, & Fox, Ramig, 2003). Los resultados indicaron que la mejora
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N.
Fig. 13.2 Análisis espectrográfico de la emisión de un paciente con la enfermedad de Parkinson (5.7 GRAM, HERRAMIENTAS DE VOZ), pre y post rehabilitación vocal con el método de Lee Silverman (contando números 1-8). A . Pre fonoterapia: observar emisión con intensidad reducida, pocos armónicos, y modulación limitada y subarticulación. B . Post fonoterapia: se observa una emisión con mayor intensidad y mayor número de armónicos, además de la modulación variada y marcada articulación, lo que refleja un mayor cierre glotal, capacidad e alargamiento y acortamiento de los pliegues vocales y preciso control articulatorio. (Archivo CLINCEV)
vocal obtenida fue acompañada por una reducción de la activación cortical de las áreas motoras y pre-motoras del cerebro, lo que sugiere una modificación de una actividad cerebral anormal y con esfuerzo (cortex pre-motor) para una actividad más automática (ganglios basales e ínsula
generalmente no limitan su aplicación con efectividad. La aplicación de este método en otras alteraciones vocales, como presbifonía, parálisis de cuerda vocal, y grietas fusiformes (Figura 13-3) puede ser realizada, en casos cuidadosamente seleccionados, pudiéndose obtener óptimos resultados.
anterior)Tales con elresultados tratamiento el método LSVT. sonporalentadores, no solamente para comprobar la eficacia del método en sí, pero también como un modelo de investigación para comprobar la eficacia de la propia terapia de voz. Como se puede fácilmente desprender los ejercicios del Método Lee Silverman, tienen una base fisiológica bien definida y pueden ser teóricamente empleados en las disfonías hipocinéticas en general con especial valor en las parálisis unilaterales de laringe inferior y la presbifonía. Así, el uso de LSVT tiene que ser ampliado más allá del tratamiento srcinal para la enfermedad de Parkinson, siendo empleado con éxito en otros trastornos neurológicos progresivos, como por ejemplo la ELA y la miastenia gravis (Countryman, Ramig & Pawlas, 1994). Debido a la simplicidad de este método, posibles limitaciones cognitivas
Masaje manual laríngeo El masaje laríngeo, es un masaje manual circunlaringeo, la cual fue descrita por Aronson (1990), y considera mucha importancia después de la publicación de Morrison & Ramage (1993), pudiendo ser utilizada para cualquier problema de voz que desate tensión en la región de la laringe. El masaje laríngeo es una técnica específica de manipulación de laringe, bautizada por Roy & Leeper (1993), que comprobaría la efectividad de la maniobra para la reeducación de la tensión muscular, principalmente en la musculatura supra-hioidea y la membrana tiroioidea. Un músculo muy tenso se encuentra muy contraído y acortado, puede ser observado con cierta facilidad y palpación de la membrana tiroidea. Con ayuda de dos dedos de las manos, se inicia la manipulación de la musculatura
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. paralaríngea, que puede ser facilitada por Los trabajos de identificación, medio de movimientos digitales diagnóstico y tratamiento de disturbios de descendentes, desde la barbilla hasta el la voz, es el denominado abordaje global hueso externo, aplicando una presión en la (Behlau & Pontes, 1995), que corresponde región lateral de la laringe, por medio de a un abordaje de naturaleza eclética, se ha pequeños desplazamientos laterales por utilizado una terminología más actual, de todo el cuerpo de la laringe, con pequeños naturaleza holística. La terapia vocal movimientos rotatorios de la membrana holística es definida por Stemple (2000) tiroioideo, con ayuda del pulgar como como un programa terapéutico que integra indicador. Durante esa maniobra, se puede el trabajo de respiración, fonación y pedir al paciente que emita vocales cortas, resonancia para la rehabilitación de como bostezar, observando las cualidades vocales. Los efectos inmediatos de la manipulación laríngea, se observa generalmente, en casos de prueba de terapia positiva, una voz más relajada, con disminución de tensión laríngea, y con frecuencia fundamental más grave. El masaje es efectivo tanto en reeducación de tensión muscular laríngea quedando una tensión general y una tensión de las articulaciones. La eficacia de la técnica fue demostrada en un estudio realizado por Roy, Bless, Heisey & Frod (1997), en el que 25 pacientes con disfonía presentaron mejora de la voz solamente con la técnica de masaje laríngeo. Recientemente, Morrison & Gagnon (2002) detallan la técnica de palpación de laringe para la evaluación del envolvimiento muscular en una disfonía, incluido también los criterios empleados para la gradación de tensión muscular extralaríngea. Los músculos identificados como tensos deben ser específicamente trabajados, se asocia una vocalización suave y una manipulación digital, como se describió anteriormente. Principalmente la estrategia de palpación de musculatura peralaríngea, así como los criterios de gradación de envolvimiento muscular se encuentra en el cuadro 13-1.
ABORDAJE DISFONÍAS
GLOBAL
DE
LAS
pacientes con trastorno Realmente, holístico significa unavocal. tendencia de unidades en totalidades “sintetizar organizadas” (Ferreira, 1986) y, de esta
forma, comprenderemos la terapia holística en rehabilitación del paciente disfónico en na dimensión más abrazadora es definida por Stemple (2000). Una terapia de naturaleza holística no debe utilizar solamente sintetizar diferentes subsistemas del aparato fonador, integra también más dimensiones biológicas, psicológicas y emocionales del individuo, que a su vez, integra al propio individuo en sus relaciones de comunicación con el mundo. Dado lo anterior, se propone un abordaje global para la rehabilitación vocal que se basa en procedimientos de la comprensión de la disfonía como un disturbio de comunicación, analizando sus causas, identificando los parámetros vocales alterados, definiendo las configuraciones laríngeas fonatorias y no fonatorias, considerando lo histórico emocional y la psicodinámica vocal de la disfonía, así como los diferentes papeles de la comunicación desempeñados por el individuo. De esta forma, aunque el abordaje global considere todo el proceso de producción de la voz, desde sus aspectos emocionales ante la dimensión más puramente mecánica, la actuación fonoaudiológica representa gran parte de su foco en producción de una cualidad vocal más adecuada y eficiente, principalmente por medio de pruebas
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. terapéuticas que favorecen una muda vocal inmediata.
Cuadro 13.1 . Evaluación laringológica pre y post aplicación del método LSVT en un paciente profesor, 45 años de edad, con hiato fusiforme y queja de voz flaca en el final del periodo de escuela, con excelente resultado (archivo Osíris Brasil).
A pesar de que la naturaleza global la rehabilitación vocal, tiene 2
espasmos laríngeos de naturaleza psicológica o neurológica. A veces los
situaciones específicas en cuanto a la actuación Fonoaudiológica asume un perfil particular: la terapia diagnóstica y la terapia exploratoria. La terapia diagnóstica se basa en el conocimiento del comportamiento diferencial de determinadas alteraciones, pudiendo resumirse en una sesión o llegar a 4-6 atenciones. La terapia diagnóstica consiste en una sesión en donde se entrega: abordaje, técnica y ejercicios con resultados óptimos. Se puede realizar cada sesión con acompañamiento médico para verificar las modificaciones de los ajustes laríngeos y las lesiones encontradas, generalmente en el término del periodo
datos recolectados en la evaluación no son suficientes para definir un cuadro con seguridad, sin embargo con apariencia clínica demuestra que la atención en si puede ofrecer una importante combinación de diagnóstico de un problema a una terapia exploratoria fue propuesta por Weiss (1971), para aquellas situaciones en donde no se consigue identificar la causa srcinal del disturbio y, así mismo, se puede desenvolver una terapia satisfactoria, con base en la evaluación de aspectos funcionales de la voz. En sus
que se hace la de nueva aplicación laringológica. Ejemplos situaciones que se entrega en una terapia de naturaleza diagnóstica son un diagnóstico diferencial entre quistes y nódulos, o entre cuadros de
cuando posible. Sin embargo, debemosseasentirnos perdidos si no un diagnóstico es dudoso o de valores cuestionables (…) la principal pregunta reside en saber si la alteración es orgánica
de
propias palabas, el autor aclara que “esto
no quiere decir, entretanto, que no precisamos de un buen diagnóstico,
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. y progresiva o estacionaria. En esta última Siempre que sea posible, deben ser situación se puede actuar de manera incluidos en el entendimiento del paciente esos tres trabajos, la orientación y la segura”. Así el autor asume una eventual dificultad diagnóstica. psicodinámica- denominado trabajo de El abordaje global consta de tres trabajos interligados: orientación vocal, psicodimánica vocal y entrenamiento vocal. Técnica de palpación (Morrison & Gagon, 2002) Músculos supra hioideos Palpación del espacio sub mentoniano, con el dedo medio se mueve hacia arriba en la línea media. Observar: 1. Tensión en reposo 2. Contracción durante la emisión de la vocal “a” en frecuencia grave seguida de una vocal “u” en frecuencia aguda. Músculos tiro hioideos Palpación de ambos espacios tiro hioideos con el pulgar y el dedo índice Observar: 1. Tensión en reposo 2. Contracción durante el discurso(contar de 1 a 5) y sonido nasal suave Músculos cricotiroideo Sentir el espacio cricotiroideo en la línea media con la punta del dedo índice Observar: 1. Posición del arco cricoides en relación con el cartílago tiroides 2. Tamaño de espacio en reposo 3. Apertura y cierre del espacio en fonación de frecuencias graves y agudas Músculos faríngeo- laríngeos (músculos constrictores inferiores) Rotación de la laringe, manteniendo el margen posterior del cartílago tiroides con el dedo índice, moviéndolo hacia adelante, sintiendo la parte posterior del cartílago cricoides con el dedo medio y el dedo anular Observar: 1. Tensión en músculos laríngeos 2. Movimientos asociados de los cartílagos aritenoides con la contracción delos músculos cricoaritenoides posteriores durantesniff Criterios para la clasificación de t ensión muscular extra laríngea Músculos supra hioideos 0= blandos en reposo, puede contraerse ligeramente la fonación 1= blandos en reposo, contracción en las frecuencias discretamente graves y moderadamente agudas 2= un poco de tensión en reposo, tensos con protrusión de mandíbula en fonación 3= tensos todo el tiempo, tensión máxima en fonación Músculos tiro hioideos 0= no hay ninguna contracción muscular en reposo, contracción discreta en fonación 1= espacio tiroideo suave al ralentíen reposo, alguna contracción en fonación 2= músculos tensos, espacio tiroideo reducido en reposo, contracción moderada den fonación 3= músculos muy tensos, espacio tiroideo cerrado en todo momento Músculos cricotiroideos 0= espacio cricotiroideo normal en movimiento muscular y fonación 1= espacio cricotiroideo reducido en reposo, algún movimiento en fonación 2= desplazamiento anterior de cartílago cricoides, con estrechamiento del espacio cricotiroideo en
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. reposo, con cierre del espacio en fonación 3= espacio cricotiroideo cerrado en todo momento Músculos faríngeo- laríngeos (músculos constrictores inferiores) 0= músculos de la laringe blandos y fáciles de rotar en 90 grados y la palpación de los cartílagos aritenoideos posteriores y cartílago cricoaritenoideo durante movimiento durante 1= Músculos levemente tensos, no es posible la palpación de los músculos cricoaritenoideos posteriores durantesniff 2= músculos moderadamente tensos, difícil rotación de la laringe, sin embargo todavía se puede palpar el margen posterior del cartílago tiroides 3= músculos muy tensos, imposible realizar la rotación de laringe
fundamento o de base- o de entrenamiento vocal. No hay dudas en cuanto a la importancia del trabajo de base, pero algunos grupos defienden un abordaje analítico de los trastornos de las preguntas del entrenamiento de la voz por sus características mecánicas. Es importante comprender que el entrenamiento vocal es una repetición mecánica de ejercicios preconcebidos, y si la exploración de un gesto motor que favorezca una mejor producción vocal (Behlau & Ponte; 1995).
Orientación vocal La orientación
vocal
incluye
Pacientes que usan la voz profesionalmente, como profesores, cantantes y actores, en general demuestran mayor interés por la orientación vocal: para esto se puede incluir una orientación del uso de fotos o registros en cintas de casete o videocasete. Se debe desmitificar la producción vocal, se explica en términos simples, la mecánica del aparato fonador. Sugerimos una secuencia presentada en caídas a seguir, simplificada, para explicar cómo se produce en la voz. La explicación puede ser encerrada como un esclarecimiento de cómo se
esclarecimientos sobre la fonación y lay salud vocal. Explicaciones correctas simples sobre el mecanismo de producción de sonidos, además de enseñar las normas básicas de higiene vocal de uso correcto de la voz auxiliar en proceso de concientización del paciente, ayudando a evitar crisis disfónicas y controlar el abuso vocal (Behlau &Ponte, 1999). Un plazo de higiene vocal fue utilizado por primera vez por Froeschels (1943) para referirse a un uso adecuado de la voz para prevenir una hiperfunción vocal y el uso excesivo de tensión musculoesquelética. La utilización de programas de higiene vocal se basa en la asunción progresiva de problemas.
diferencian losdesonidos discurso con la articulación la boca,enlaelimportancia de la precisión de los movimientos para que sea una producción clara e inteligible, con el fin de transmitir un mensaje. Ese conjunto de información es suficiente para que el paciente comprenda, en líneas generales, como se da la producción normal de la voz y de qué manera su voz está alterada.
Varios relatos en la los programas deliteratura higiene indican vocal que son efectivos para prevenir y eliminar abusos vocales, asimismo como para mejorar las voces de alumnos y profesores.
del cuello, con la forma de un tubo, pudiendo palparse con los dedos. Y dentro de este tubo se encuentran los pliegues vocales, popularmente conocidos como cuerdas vocales. El nombre de cuerdas
“El proceso de producción de la voz se inicia en el cerebro, que envía impulsos a la laringe, el órgano que produce la voz. La laringe se localiza en la región anterior
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. vocales esta errado, pues no se trata de A partir principalmente de la década cuerdas, más si de dos pliegues de tejido, de 1990, la importancia de una hidratación paralelas al suelo, que vibran con el paso adecuada como una medida de higiene del aire desde los pulmones. Se puede vocal ha sido referida como un excelente sentir la vibración de estas estructuras al co-ayudante en la terapia de voz. El emitir cualquier sonido con la mano en la tratamiento por hidratación incluía una laringe, como una “a” prolongada. De esta serie de medidas, tales como la forma, para producir la voz es necesario el humidificación del ambiente, inhalación comando del cerebro y el aire haciendo directa de vapor frio o caliente, vía oral o vibrar los pliegues vocales. El aire es el nasal, aspiración de gotas de agua y la combustible para la producción de la voz. administración de drogas mucolíticas Cuando inspira, entravocales a los pulmonesse y, para eso,ellosaire pliegues se alejan. Para hablar, el aire sale de los pulmones, los pliegues vocales se aproximan y vibran. Cualquier desequilibrio en ese mecanismo como forzar demasiado el aire, puede acarrear un problema de voz. Si el aire de los pulmones es excesivo, la voz va a ser soplada y se oirá aire en el sonido; si, por el contrario, la fuerza muscular es mayor a la necesaria, el sonido será comprimido en poco aire y la voz sonara tensa y ronca. El sonido generado por la laringe no es la voz que oímos en el ambiente. El sonido de la laringe se asemeja al ruido de una afeitadora eléctrica. Ese sonido básico pasa por un altavoz natural formado por la laringe, boca y nariz, donde es amplificado. Estas estructuras también modifican el sonido básico y, principalmente por movimientos de la lengua y los labios, y así son producidas las vocales y consonantes para la formación de las palabras.
En cuanto a la higiene vocal, es importante que el paciente siga algunas orientaciones básicas que ayuden a la prevención de la salud vocal y la prevención de aparición de alteraciones y enfermedades (Behlau & Pontes, 1993; Behlau & Pontes, 1999). El concepto de salud vocal es representado por la capacidad del individuo de variar la voz en calidad, frecuencia, intensidad y modulación, de acuerdo al ambiente, a situaciones y contextos de comunicación.
(guaifenesina) para diluir las secreciones (Mcfarlane & Wate son, 1990; VerdoliniMarston, Sandage & Titze, 1994). También han sido sugeridas medidas de control de situaciones de deshidratación, como evitar ambientes muy secos, fumar, alcohol, cafeína y otros agentes diuréticos, medicamentos anti-histamínicos, sprays y descongestionantes nasales y respiración bucal. Generalmente sugerimos para hidratación sorbos de agua a lo largo del día (mejor que vasos de agua de una sola vez), principalmente cuando se hace un uso continuado del habla, pudiendo utilizar las botellas de ciclista que poseen boquillas muy convenientes para su uso en transporte. Otra estrategia bastante útil es aspirar por la nariz gotitas de agua de una gasa o un trozo de papel grueso, previamente mojado en agua filtrada o destilada; la aspiración va directamente a la laringe y las gotas promueven una lubricación instantánea, ayudando a reducir la viscosidad del moco. Evidentemente, el paciente debe estar con las vías aéreas permeables, sin procesos alérgicos, inflamatorios o infecciosos para hacer hidratación por aspiración de agua. A pesar del acuerdo general de que la hidratación es beneficiosa, en un estudio doble ciego con placebo, con la participación de seis mujeres con nódulos o pólipos (Verdolini-Marston, Sandage y Titze, 1994), los autores verificaron que hubo mejoras vocales y laríngeas en ambos grupos, aunque las mejoras obtenidas con hidratación tendieron a ser mayores. En nuestro medio, Crivelenti &
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. Behlau (2001) estudiaron a operadoras de tos, aumento de secreciones e infecciones. telemarketing pre y post un periodo de Además, el humo provoca el resecamiento trabajo, con y sin hidratación, verificando de los pliegues vocales, dificultando su que las únicas diferencias encontradas con vibración. El fumar es considerado uno de el grupo no hidratado se referían a una los factores desencadenantes del cáncer menor intensidad vocal después de la de laringe y pulmón, justamente por la gran jornada de trabajo, probablemente irritación que provoca en estos órganos. El indicando una condición vocal anterior. Los individuo no fumador que vive expuesto al parámetros utilizados en estos estudios humo de cigarro puede también presentar pueden no haber sido lo suficientemente alteraciones y, por lo tanto, no fumar en sensibles a las mejoras vocales atribuidas ambientes cerrados es una cuestión de generalmente a laevaluación hidratación. Estudios más amplios, con de múltiples factores y con diversos tipos de pacientes, necesitan ser realizados. De esta forma, en el momento actual, sugerimos orientar al paciente en cuanto a una hidratación adecuada, evitando tanto las condiciones resecantes como la hidratación excesiva, que puede inclusive empeorar las condiciones vocales por disminución de sales minerales en el organismo. Las explicaciones básicas sobre higiene vocal deben incluir informaciones que ayuden a preservar la salud vocal y la prevención de aparición de alteraciones y enfermedades. A pesar de la importancia de desarrollar con el paciente un programa de higiene vocal, si la información fuera dada de forma agresiva e insistentemente, el paciente podrá creer que su laringe es un órgano frágil, que sucumbe a cualquier impacto negativo, pudiendo crear, principalmente en los niños, una población fonofóbica (Sander, 1989). El paciente debe ser informado sobre los principales factores de riesgo, a saber: fumar, alcohol, contaminación, drogas, alergias, hábitos vocales inadecuados, uso de aire acondicionado, alimentación inadecuada, falta de reposo adecuado, vestuario incorrecto, deportes abusivos, alteraciones hormonales y medicamentos.
Fumar El humo agrede todo el sistema respiratorio, principalmente los pliegues vocales, pudiendo causar irritación, edema,
respeto hacia la salud de los conducta fonoaudiológica es demás. orientar La al paciente en relación a los efectos nocivos del cigarro y del humo en el aparato fonador, estimulándolo a interrumpir definitivamente el hábito de fumar. En algunos casos es indicada la derivación a otros profesionales que pueden ayudar en este proceso.
A lcohol El consumo de bebidas alcohólicas, especialmente las destiladas, causan una irritación del aparato fonador semejante a la producida por el cigarro, pero con una acción principal de inmunodepresión, o sea, reducción de las respuestas de defensa del organismo. Esto ocurre porque hay una liberación inicial del control cortical del cerebro en las primeras dosis, lo que hace al individuo sentirse más suelto. Ocurre, también, una leve anestesia en la faringe y, con la reducción de la sensibilidad de esa región, una serie de abusos vocales pueden ser cometidos sin ser percibidos. Las consecuencias de estos abusos sólo serán evidentes posterior al efecto de la bebida. Las bebidas destiladas, whisky, vodka, ron y aguardiente, son peores para la salud vocal, irritando más intensamente los tejidos, principalmente cuando son mezcladas con bebidas fermentadas, como cerveza, champagne y vino. Existe una fuerte asociación entre consumo excesivo de bebidas alcohólicas destiladas y cáncer de laringe.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. El daño del alcohol y el cigarro varían de pues esta relación es compleja y no acuerdo con la ingesta, más hay otros necesariamente directa: algunos factores que contribuyen a la extensión y contaminantes llegan directamente a gravedad de la enfermedad, como nuestro organismo mediante deposición características individuales, por inhalación, más otros llegan de forma constitucionales, genéticas y familiares. indirecta, por la corriente sanguínea. Finalmente, el hábito de algunos Estudios recientes indican mayor cantantes de realizar gárgaras y/o ingerir incidencia de cáncer en las vías aéreas respiratorias en personas que trabajan en bebidas alcohólicas para “calentar la voz” no es bueno, visto que el efecto de del donde hay toxinas y contaminantes en alcohol en la superficie de la boca y faringe aerosol, tales como insecticidas. es el que de una anestesia temporal, lo que hace las sensaciones desagradables realmente permanezcan minimizadas. Así, el esfuerzo necesario para hablar o cantar no es percibido, y las consecuencias luego de que los efectos del alcohol han pasado pueden ser irritación en el aparato fonador o un empeoramiento de la calidad vocal. La conducta fonoaudiológica debe orientar al paciente en relación a los efectos del alcohol en cuanto a los perjuicios personales, familiares, y sociales derivados de la ingesta indiscriminada. El fonoaudiólogo debe apoyar al paciente a reducir su consumo, principalmente frente al uso profesional de la voz. En caso de continuar con el uso indiscriminado, deben ser abordados límites terapéuticos, principalmente en casos de lesiones malignas, como el carcinoma laríngeo.
Contaminación La contaminación puede producir alteraciones vocales y laríngeas agudas o crónicas. Las situaciones más extremas involucran accidentes con fuego, humo y derrame químico que pueden dañar todo el tracto respiratorio. El uso de hielo seco y de fuegos artificiales, en situaciones de shows y presentaciones, también provoca irritación en el tracto vocal y así mismo lesiones en la laringe, habiendo mayor queja de síntomas respiratorios en artistas que trabajan con humo teatral (Herman & Rossol, 1997). No es fácil probar la relación entre la contaminación y los trastornos de la voz,
Losronquera, síntomassensación vocales de y laríngeos incluyen irritación en la garganta, tos, dificultad para respirar e irritación de dos tercios de la boca, lengua, nariz y tracto respiratorio. La exposición a ambientes ruidosos, a contaminación acústica, puede colocar en riesgo no solo la audición sino también la voz. En ambientes bulliciosos, por un comportamiento reflejo, elevamos la voz en un esfuerzo de comunicación, intentando vencer el ruido de fondo – efecto Lombard. La conducta fonoaudiológica debe orientar al paciente frente al impacto vocal de las diversas formas de contaminación existentes, tanto las sonoras como las ambientales, buscando alternativas para procurar minimizar los efectos negativos, ya que no siempre es posible modificar el ambiente en el que el paciente vive o trabaja. O sea, en caso de ambiente con reducida humedad y niveles alarmantes de contaminantes dispersos por el aire, el paciente es orientado a aumentar el consumo de agua y a respirar siempre que sea posible por la nariz; ya en casos de exposición a ruidos intensos, orientarlo a limitar el uso de su voz, usando la sobrearticulación y disminuyendo la distancia en relación con los oyentes, a fin de no colocar en riesgo la salud vocal.
Drogas El uso de drogas inhaladoras o inyectables tiene una acción directa sobre la laringe y la voz, además de innumerables efectos nocivos conocidos,
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. tales como alteraciones cardiovasculares y determinadas sustancias. Las neurológicas. manifestaciones más comunes incluyen En cuanto a marihuana, su acción soplos, obstrucción nasal y edema. es extremadamente perjudicial, irritando la Durante las crisis alérgicas, pueden ocurrir mucosa no solamente por la agresión de síntomas como trastornos del sueño, e fumar, sino también por las toxinas de la irritación de rinofaringe. quema del papel en el que la hierba esta Individuos con reacciones alérgicas enrollada. Además de eso, el acto de manifestadas en vías respiratorias son más fumar apretando el cigarro con los dedos y propicios a desarrollar problemas de voz, entre los dientes provoca una gran una relación directa con el grado de elevación de la temperatura del humo, alergia. Existe una tendencia al edema de lesionando los permanece tejidos del más tracto vocal. Además la voz grave, el individuo puede presentar imprecisión articulatoria y alteraciones en ritmo y fluidez del habla. La aspiración de cocaína en polvo puede lesionar directamente la mucosa del tracto vocal por medio de un efecto de irritación y acentuada vasoconstricción. Son comunes las lesiones perforando el septo nasal y las ulceraciones de la mucosa de los pliegues vocales. El uso de cocaína también puede alterar la percepción y el control sensorial y, de esta forma, reducir el control de la voz e inducir al abuso vocal. La cocaína inyectable provoca hipotonía muscular, produciendo fatiga vocal, generando dificultad para la mantención de una comunicación adecuada y eficiente, particularmente en el uso profesional. La conducta fonoaudiológica es explicar los efectos nocivos en la voz y la vida del paciente, apoyando fuertemente la interrupción del consumo de drogas, con el riesgo de no obtener los efectos terapéuticos esperados, pudiendo, inclusive, agravar el cuadro laríngeo existente.
A lerg ias La alergia es un estado biológico alterado, individual, que ocurre después de la exposición de un individuo alérgico a un agente alérgeno específico. Las reacciones alérgicas dependen de un grado individual de inmunidad y de hipersensibilidad a
mucosas libre respiratorias, lo quevocales dificultay la vibración de los pliegues presencia constante de secreciones puede llevar a una irritación directa de la laringe. La obstrucción nasal y el edema constante, derivados de cuadros de alergia, perjudican potencialmente la resonancia nasal, dificultando la proyección de la voz en el espacio. Esta dificultad puede, a su vez, ocasionar un esfuerzo vocal compensatorio, especialmente en niños y profesionales de la voz. Por consiguiente, individuos alérgicos, principalmente los profesionales de la voz, deben seguir correctamente las orientaciones médicas en un intento por evitar las crisis. Los efectos de la alergia son más limitantes para los cantantes, que pueden presentar dificultades en las notas agudas, quiebres de sonoridad y menor agilidad vocal. Un problema adicional se refiere al uso de medicamentos como descongestionantes y anti-histamínicos, que presentan un efecto resecante, perjudicando la producción vocal. Es importante que la alergia sea controlada y, en lo posible, que el agente gatillador sea identificado. El control ambiental es una gran arma, sin efectos secundarios adversos. La conducta fonoaudiológica, en presencia de una crisis alérgica, es orientar al paciente para que restrinja el uso de la voz a lo necesario, aumentando concomitantemente la hidratación, con el fin de diluir las secreciones y mejorar las condiciones de vibración de la mucosa. En
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. caso de resecamiento exagerado y resecamiento, además de insomnio, necesidad de uso profesional de la voz, se irritabilidad, irritaciones gástricas y sugiere, además de hidratación con temblores. ingesta de líquidos, la hidratación tópica, A ntidi arreic os : también reducen con uso de inhaladores de vapor de agua, secreciones y provocan vía oronasal, o la aspiración activa de resecamiento de las mucosas. gotitas de agua filtrada, vía nasal, a partir Diuréticos : provocan reducción de de una gaza embebida y colocada en la secreciones, un moco viscoso y palma de la mano, cercana a las narinas, carraspeo persistente. antes de uso intenso de la voz. Vitamina C : en altas dosis puede provocar resecamiento del tracto
Medic amentos Los medicamentos son complejos químicos que pueden comprometer decisivamente la producción vocal, al ser administrados incorrectamente. Remedios inadecuados o remedios adecuados tomados de modo incorrecto pueden representar una amenaza a la voz. Los efectos de los medicamentos y las reacciones colaterales varían enormemente en función de cada individuo. Es necesaria una atención especial para tomar el medicamento correcto, así como la dosis correcta para la situación específica, procurando controlar los efectos colaterales indeseados. Los principales remedios que deben ser evitados, por presentar efectos secundarios negativos a la voz (Behlau & Pontes, 1999), son descritos resumidamente a continuación: A nalgés ic os : evitar medicación que contenga ácido acetilsalicílico, pues puede provocar hemorragia de pliegues vocales. S prays nasales : usados en exceso pueden provocar resecamiento y edema.
Medic iones antitus íg enas : altamente irritantes, podemos provocar resecamiento del tracto vocal. Descongestionantes, antihistamínicos y corticoides: provocan disminución de secreciones del tracto respiratorio y
vocal. podemos causar Hormonas : profundas modificaciones de la cualidad vocal produciendo virilización de la voz. Tranquilizantes, calmantes e inductores del sueño : podemos interferir en el control neural en la producción de la voz hablada, alterando el control de la emisión y el ritmo.
La conducta fonoaudiológica explora el efecto vocal de los medicamentos prescritos por el médico, procurando contrabalancear el impacto negativo, por medio de hidratación ejercicios específicos. Por otro y de lado, una automedicación puede representar un riesgo de enormes dimensiones, debiendo orientar al paciente que abandone tal práctica, tan común en la sociedad brasilera. Por ejemplos muchos pacientes toman indiscriminadamente una o dos aspirinas diarias, porque se enteraron de los efectos positivos que deja en la sangre; se sabe que el ácido acetilsalicílico puede promover la hemorragia de tejidos, podemos provocar hemorragias submucosas en el pliegue vocal, úlceras de contacto o pequeños de ser causasangramientos, conocida deademás irritación gástrica y úlceras. Otra situación bastante común en aristas, actores o cantantes, que se inyectan corticoides
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. en una cuadro agudo, que absolutamente inocuo, también debe ser desencadena el hábito de inyecciones evitado, porque generalmente representan mensuales, o frente a cada mínima un esfuerzo mayor que lo necesario para la alteración vocal, que puede provocar producción natural de la voz. Es daños irreversibles en la laringe, aconsejable que se mantenga una inclusive produciendo atrofia de la intensidad vocal en un nivel moderado, mucosa de los pliegues vocales. El modulada dentro de una extensión paciente debe interrumpir la fonatoria media, de acuerdo con la automedicación y procurar un médico. situación o el contexto de comunicación. Es importante que el fonoaudiólogo Habla en una fuerte intensidad bajo ruido conozca los efectos de los ambiental excesivo también debe ser medicamentos en la calidad para que pueda orientar a suvocal paciente adecuadamente.
Hábitos vocales inadecuados: carras pear, tos er, g ritar o s us urrar Hay un sin número hábitos inadecuados, de los que podemos detectar un uso frecuente de carraspeo, tos, gritar o susurrar. Carraspear y toser constante son hábitos generalmente encontrados en individuos con problemas de voz. Los hábitos inadecuados pueden contribuir en el aparecimiento de alteraciones en el pliegue vocal por causa de fricción que provoca irritación y descamación de tejido. Cuando la secreción y la necesidad de eliminarla persisten, el fonoaudiólogo puede recomendar al paciente que inspire profundamente por la nariz y degluta luego, ayudando a la secreción del área vibratoria de los pliegues vocales. El carraspeo persistente y el moco viscoso son señales de hidratación insuficiente, para la cual nada mejor que hacer una respiración natural, en otras palabras, crear el hábito de ingesta de agua y de mecanismos de hidratación citados anteriormente. Cuando los hábitos de gritar constantemente o utilizar voz susurrada en emisión habitual, debería orientar al paciente que estas emisiones las efectuaran eventualmente, en situaciones donde son específicamente requeridas. Gritar constantemente favorece el aparecimiento de lesiones de masa, y hablar susurrado puede parecer
puntuada con un el paciente vez que estéy constituido hábitounaconstante desapercibido.
Aire acondicionado: El límite de resistencia al aire acondicionado es individual, mas, de modo general, ocurre una agresión a la mucosa del pliegue vocal, por un enfriamiento del aire y acompañado de una reducción de unidad de aire, que provoca resecamiento del tracto vocal, induciendo a una producción vocal con mayor tensión y esfuerzo. Medidas como colocar baldes de agua o plantas acuáticas en ambientes con aire acondicionado son ineficaces, una vez que se ha evaporado el agua la temperatura ambiental baja mucho, aunque puede traer alguna confortación psicológica. El uso de aire acondicionado es inevitable, como los edificios de oficinas o los carros en grandes ciudades, aconsejando que los aparatos sean regulados y los filtros sean limpiados periódicamente, y que el ingreso de agua en la temperatura ambiente sea aumentada. Algunos individuos que inicialmente presentaban impacto vocal negativo, en ambientes de aire acondicionado, desarrollan resistencia a este tipo de tratamiento del aire, asociado con el uso de hidratación. La calefacción o la estufa provocan el mismo efecto de resecamiento. En este caso, pequeños contenedores con agua pueden auxiliar la mejora de humedad relativa de aire, además de la hidratación oral.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. sin embargo, algunas personas son más A limentación inadecuada sensibles que otras, lo que debe ser Los alimentos pesados y con muchos considerado. De esta forma los primeros condimentos lentifican la digestión y golpes helados deber ser mantenidos en la dificultan el movimiento libre del músculo boca por algunos segundos antes de ser diafragmático, esencial para la respiración. deglutidos, evitando el brusco cambio de Gran parte de nuestra energía corporal temperatura en los pliegues vocales. pasa a ser utilizada en el proceso digestivo, por tanto, la función vocal es Ves tuari o i nadecuado perjudicada. Además de esto, el exceso de El vestuario puede interferir de tres condimentos favorece al reflujo modos negativos en la producción de la gastroesofágico, principalmente la ingesta nocturna, podemos ocasionar irritación de la mucosa de los pliegues vocales y el aparecimiento de lesiones en la región posterior de la laringe. Debe orientar al paciente para ingerir alimentos livianos, frutas y verduras bien masticadas, y además los nutrientes adecuados que ofrecen, relajan la musculatura de la mandíbula, de la lengua y de la faringe, mejorando la dicción y dando sensación liviana al cuerpo. Sugiere evitar chocolate, leche y derivados antes del uso intenso de la voz, porque estos alimentos aumentan la secreción de moco en el tracto vocal, perjudicando la resonancia e induciendo la producción del carraspeo. Bebidas gaseosas favorecen la flatulencia, perjudicando el control de la voz; por tanto, debieran ser evitadas. Ahora se debe también evitar acostarse después de las comidas, reservándose un intervalo de 2 horas 30 minutos a 3 horas antes de hacerlo. Varias pastillas y spray locales pueden atenuar sensaciones desagradables, sin embargo terminar enmascarando el dolor del esfuerzo vocal, perjudicando aún más el estado de las mucosas. Los jugos cítricos, particularmente de naranja y limón, ayudan a la absorción de secreción, pero deben ser consumidos en exceso para evitar el reflujo gastroesofágico. Bebidas y alimentos muy helados pueden ser perjudiciales por el choque térmico que causa una descarga inmediata de moco y edema en los pliegues vocales;
voz: por ycompresión, por producción de alergias por favorecimiento de una postura inadecuada. La compresión de la región del pecho y abdominal son causas de tensión vocal; por eso, deben ser escogidas ropas livianas y delgadas, que permitan un movimiento libre del cuerpo. Recomiendan el uso de accesorios de pecho y de cintura. Algunos individuos tiene alergia a determinadas fibras, jabones y detergentes empleados en el lavado de la ropa también puede provocar reacciones alérgicas en la piel, con manifestaciones en la mucosa respiratoria. Una postura corporal inadecuada también favorece una producción vocal alterada... Por eso los zapatos deben ser preferencialmente bajos y de material natural, como el cuero. Zapatos altos provocan una postura tensa para mantener el cuerpo erecto, consecuentemente entorpecen la postura corporal, particularmente al diafragma, dificultando la emisión.
Deportes Algunos deportes favorecen más a la producción vocal que otros. La natación y el caminar son más indicados, activan la circulación y el cuerpo como un todo, mejorando la respiración. Los ejercicios contraindicados son aquellos que exigen movimientos violentos y concentran la tensión muscular en la región del pecho, espalda, los hombros y el tórax y acaban por aumentar la presión en la laringe,
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. favoreciendo una producción vocal frecuencia fundamental. Individuos en comprimida y tensa. Algunos son: boxeo, buena forma física, o que poseen voces tenis, voleibol, y pesas. entrenadas, presentan tendencia a Deben orientar al paciente para realizar mantener sus voces joviales y saludables. ejercicios de elongación, que favorezcan la Disturbios vocales también pueden ser flexibilidad y el control de la musculatura observados de forma repetida en el corporal. período pre-menstrual, en los primeros Los ejercicios de esfuerzo muscular no días de la menstruación, la gestación y deben ser realizados de modo asociado a mediante el uso de pastillas la producción de la voz y el habla, o el anticonceptivas. Las pastillas canto, como ocurre en muchas academias anticonceptivas generalmente te elevan la de el gimnasias, provocando una sobrecarga en aparato fonador. El productor de la academia o el profesional de alto riesgo vocal, pueden dar las instrucciones de los ejercicios en cuanto los realiza, generalmente teniendo que elevar la voz compitiendo con una música de elevada intensidad. Se sugiere que primero explique con palabras lo que hacer, de preferencia con un volumen musical bajo, demostrando los ejercicios físicamente y dando el ritmo por medio de palmas o pitadas. De esta forma, la voz no se usa cuando se ejecutan las maniobras físicas.
A lteración hormonal La influencia de las hormonas en nuestra voz es inevitable, aunque complejo y no totalmente comprendido. Nuestra voz cambia durante toda la vida y las hormonas tienen gran participación en este cambio. La voz de crianza a la muda en la adolescencia, está más acentuado en los jóvenes, de alrededor 13 años 6 meses. Esta muda, llamada muda vocal ocurre en función del crecimiento de nuestra laringe. Problemas relacionados con la muda vocal pueden ser iniciados por una alteración en el crecimiento o pueden estar relacionados a factores emocionales. Durante la menopausia, que caen las hormonas femeninas podrá producir una voz más grave en las mujeres. Los hombres de la tercera edad sufren una tendencia a presentar un aumento de la
dosis de progesterona y, aunque generalmente, no producen efectos virilizantez en la voz, algunas mujeres refieren alteraciones vocales temporales con su uso. Mujeres que presentan tensión premenstrual demostraron mayor probabilidad de presentar signos vocales relacionados con el ciclo menstrual, tales como: discreto ronquido, voz gruesa, cansancio vocal o pérdida de potencia vocal, en consecuencia de edema y alteraciones hormonales. Al final de la gestación o en los primeros días después del parto, es común encontrar incoordinación respiratoria. Una voz más grave, ronca, cansada y con tiempos de emisión acortados puede ser encontrado. Mujeres que usan la voz profesionalmente deben organizar su agenda para respetar ese periodo de limitación vocal. Como en todas esas situaciones de desequilibrio hormonal ocurre una reducción de la eficiencia vocal, es necesario que el paciente sea orientado sobre las limitaciones de su uso y procure controlar el uso de la voz, evitando emisiones continuas por largos periodos.
Falta de repos o adecuado La energía necesaria para colocar a las cuerdas vocales en vibración y producir el habla muy fuerte, puede ocurrir fatiga vocal después de su uso excesivo de la voz o el uso de grandes intensidades. La fatiga
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. puede ser tan intensa que puede incluir un profesiones o que presentan tendencias a cansancio corporal. alteraciones de la voz. Es muy importante Generalmente, después de una noche recordar que el paciente no es un bien dormida, los síntomas de fatiga vocal especialista en voz y que hechos muy desaparecen y al día siguiente la voz simples para nosotros puede ser retorna a las condiciones normales. Una totalmente desconocidos para ellos. La mala noche puede traer una voz ronca, orientación, por tanto, debe ser débil y con soplosidad durante la mañana. considerada un verdadero asesoramiento Se recomienda reposo adecuado, vocal. El tratamiento de algunas disfonías, principalmente en el caso de un uso principalmente aquellas que están intenso de la voz al día siguiente. relacionadas con profesiones donde Más alláundel reposo corporal, debemos considerar reposo vocal. Después de un uso intenso de la voz, es ideal un periodo de descanso o de uso limitado, con la misma duración en el cual la voz fue utilizada. Se recomienda un uso de la voz relativo, en otras palabras, restringir el habla y evitar las fuertes intensidades. Un reposo vocal absoluto pasa a ser obligatorio en situaciones muy especiales, como las laringitis agudas infecciosas, donde la producción vocal es muy dolorosa, en los cuadros gripales severos y en los post operatorios de las lesiones de laringe. Puede también ser empleado, de modo absoluto o modificado, por medio de emisiones de bajas intensidades, frases cortas y periodos de descanso vocal, después de situaciones de abuso, con el fin de favorecer una recuperación rápida de la mucosa laríngea. Es importante recordar que el reposo vocal y el tratamiento de voz son indicados en situaciones especiales. El tratamiento vocal incluye todo un proceso de cambio del comportamiento vocal y de aprendizaje de técnicas correctas de emisión. El uso correcto de la voz, sin abusos frecuentes, es una mejor garantía para su salud vocal. Comportamientos vocales negativos llamados abuso y mal uso de la voz, colocan en riesgo la integridad vocal. El fonoaudiólogo debe saber identificar y diferencias los comportamientos abusivos de aquellos de mal uso vocal. Las normas de higiene vocal deben ser seguidas por todos y particularmente por aquellos que utilizan la voz en sus
utilicen la voz, depende en gran parte de un asesoramiento vocal bien realizado. El cuadro 13-2 presenta una lista de abusos vocales o de otros abusos con impactos negativos en la producción de la voz, generalmente observados en la atención fonoaudiológica. La columna de la derecha presenta sugerencias de control o soluciones a esas situaciones, que deben ser exploradas individualmente con pacientes disfónico o con sujetos que utilizan la voz profesionalmente. Otras soluciones pueden ser encontradas con ayuda del propio paciente, analizando las ocurrencias específicas del abuso, las situaciones y los motivos por los cuales aparece.
Ps icodiná mica Vocal La evaluación de la psicodinámica vocal y la descripción del impacto psicológico producido por la calidad vocal del individuo, considerando desde los aspectos fonatorio, propiamente dichos, hasta elementos de velocidad y de ritmo del habla. El estudio clásico de Moses (1948,1954) es la guía principal de orientación para este análisis. El trabajo de la psicodinámica vocal consiste en utilizar la interpretación obtenida en la evaluación y aprovechar esos datos para desarrollar a conciencia del paciente sobre sus propios patrones de comunicación y como estos interfieren en el juicio que el interlocutor hace del hablante. Por lo tanto, el objetivo del trabajo de la psicodinámica vocal es llevar al individuo a reconocer los elementos de su calidad vocal que fueron
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. condicionados durante su vida y que Tal configuración de parámetros puede no producen impactos específicos, a veces, ser la conveniente en el presente independientes del mensaje. Por medio de momento. la conciencia de estos factores, el Algunas personas tienen una paciente podrá realizar los cambios imagen relativamente fiel sobre su voz y el necesarios hasta redescubrir una impacto que esta ejerce sobre el oyente. expresión vocal espontánea y más Otras nunca se han detenido para pensar adecuada a la persona que es hoy. Por lo en el asunto y en observar la reacción de tanto, el trabajo de la psicodinámica vocal, los otros sobre su modo de comunicarse. actualiza la comunicación del individuo, De cualquier forma, conscientes o no, reduciendo las fallas de la transmisión del influenciamos a otros con nuestras voces y mensaje por el uso de parámetros inadecuados. Con el desarrollo del trabajo de la psicodinámica vocal, el paciente al estar consciente de la información que contiene su calidad vocal evalúa los efectos de diversos parámetros (calidad vocal, frecuencia, intensidad, resonancia, etc.) producidos por el oyente. Así mismo, el paciente comprende que aunque haya nacido con determinadas características anatómicas que favorecen la producción de un cierto tipo de voz, a lo largo de su vida va formando una identidad vocal, a partir de su historia personal y de la manera en que se comunica con los otros.
somos influenciados por las voces de las personas con quien contactamos. El trabajo de la psicodinámica vocal deberá ser realizado de forma cuidadosa, con la misma precaución con la cuál ha sido realizada la evaluación de la psicodinámica vocal, considerando todos los aspectos de la comunicación del paciente y no solo un parámetro aislado, de ocurrencia eventual. Las principales relaciones de psicodinámicas de diferentes parámetros vocales son apuntadas en otras publicaciones (Behlau & Pontes, 1995; Behlau, 2001).
Cuadro 13-2. Principales abusos vocales y como impactan en la producción de la voz, con las principales sugerencias de control, reducción o modificación.
Hablar con fuertes intensidades (hablar fuerte) Hablar durante mucho tiempo Hablar muy agudo (muy fino) Hablar muy grave (muy grueso) Hablar susurrando Hablar con los dientes cerrados Hablar con esfuerzo Hablar sin respirar Utilizar el aire hasta el final Hablar demasiado rápido
Reducir la intensidad al hablar. Introducir pequeños intervalos de reposo vocal, usar fonación fluida o modular la frecuencia Procurar hablar en frecuencias más graves Procurar elevar las frecuencias al hablar Aumentar las intensidades de emisión, sonorizando siempre la voz Abrir la boca y articular bien los sonidos Soltar la emisión y mantener una sensación de relajación mientras se habla Hacerdelpausas final aire respiratorias constantes y utilizar el Hacer frases más cortas y aumentar el número de recargas respiratorias. Desarrollar una velocidad variada, reducir la velocidad por el prolongamiento de las vocales
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. Hablar al mismo tiempo que otros Hablar mucho tiempo sin hidratarse Hablar sin descansar Articular exageradamente las palabras Hablar mucho por teléfono Hablar mucho al aire libre Hablar mucho en el auto, metro o bus Aclararse la garganta constantemente
Respetar cambio de turno entre interlocutores, aguardar su turno para hablar Habituarse a ingerir líquidos Hacer pequeñas pausas durante una exposición vocal larga e hidratarse Reducir el patrón exagerado Restringir la duración de las llamadas Usar frases cortar y evitar los excesos Evitar conversaciones largas en esas situaciones Concientizarse sobre este hábito y reducirlo, hidratarse, respirar y deglutir con fuerza para mover
Toser demasiado
la secreción Procurar visitar al médico, identificar y tratar la causa, si es emocional, tratar de controlarla
Reír demasiado Llorar demasiado
Evitar fuertes intensidades y una risa tensa Evitar fuertes intensidades y una emisión con rabia durante el llanto Controlar la intensidad, solo utilizarlo en situaciones de emergencia, usar gestos, silbidos y opciones similares Mejorar condiciones acústicas, si es posible cerrando puertas y ventanas, reducir el uso continuo del habla en algunas situaciones, usar señales vocales kinestésicas Desarrollar hábitos de una comunicación saludable, concientizar a los otros
Gritar demasiado Trabajar en un ambiente ruidoso
Vivir en un ambiente familiar ruidoso
con personas con problemas de audición cortas No gritar, desarrollar buena articulación, usar frases oVivir comunicación y mensajes claros Tener la radio o la televisión mientras se Valorizar esos momentos, desligándose del ruido o habla, cuando se hacen las tareas con los sonido niños, en las reuniones familiares o cuando se habla por teléfono Imitar voces de otros o sonidos Asegurarse de que no exista un abuso vocal importante durante la imitación Usar la voz en posturas corporales Controlar la postura, manteniendo la columna recta inadecuadas y el cuerpo libre de tensiones Hablar o gritar mientras se practican deportes Limitar el uso de la voz a lo esencial Frecuentar competencias deportivas Apoyar sin gritar o sin utilizar altas intensidades Participar de grupos religiosos con uso No gritar, manifestar su devoción por medio de intensivo de la voz vocalizaciones o el canto Hablar durante crisis alérgicas Reducir el uso de la voz en esas situaciones, hidratarse adecuadamente Usar la voz normal mientras se está resfriado Restringir el uso, cuidarse Tomar poco agua Aumentar habitualmente la ingesta de líquidos Usar aire acondicionado Aumentar la hidratación y verificar las condiciones de limpieza del filtro Vivir en ciudades con aire muy seco Aumentar la hidratación
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. Vivir en ciudades con mucha contaminación
Aumentar la hidratación, respirar por la nariz siempre que sea posible
Permanecer un ambientes polvorientos, con poca ventilación
Evitar esos ambientes, mejorar las condiciones de limpieza de la ventilación; usar mascarillas en las situaciones más drásticas Abrigarse adecuadamente, hidratarse.
Exponerse a cambios bruscos de temperaturas Tomar bebidas heladas constantemente Tomar café o té en exceso Comer alimentos grasos o con excesivo condimento Consumir chocolate en exceso Fumar Vivir en un ambiente de fumadores Tomar bebidas alcohólicas destiladas Usar drogas Automedicarse Dormir poco Cantar demasiado Cantar fuera de su extensión vocal Cantar con varias voces Usar ropas apretadas en la región del cuello, tórax y cintura Presentar acides constante, mala digestión o reflujo gastroesofágico Tener vida social intensa y constante Vivir sobre estrés constante
Como ejemplosenpodemos nombrar que conversaciones situaciones de alegría, son acompañadas de tonos más agudos, palabras y frases con mayor énfasis y mayor gama tonal. Por otro lado, la tristeza
Evitar los excesos, calentar los primeros sorbos en la boca antes de tragar Controlar el exceso de cafeína, hidratarse, sustituir el té por frutas Evitarlos, desarrollar hábitos alimenticios más saludables Reducir el consumo de estos alimentos Terminar definitivamente con estos hábitos, si es imposible, reducir el consumo Solicitar que no se fume en su presencia, principalmente en ese cuarto, definir los lugares donde está permitido para fumar Reducir el consumo e hidratarse mas Interrumpir definitivamente el consumo, no hay negociación Nunca automedicarse, las consecuencias pueden ser enormes Establecer una rutina que incluya un mínimo de 7 horas de reposo Evitar ensayos largos, calentar y enfriar la voz, hidratarse, no cantar cuando no se esté preparado y reposar la voz Conversar con su profesor de técnica vocal, evitar forzar la voz Limitarse a cantarse con su voz Utilizar la ropa de tamaño correcto Procurar ver a su médico, cuidar la alimentación Establecer prioridades y limites, evitar el uso de voz en exceso en ambientes negativos Cuidarse, buscar ayuda, desarrollar estrategias rápidas y directas de control y reducción de tensión
yenla tonos melancolía siempre transmitidas más son graves e intensidades reducidas. En cuanto a los aspectos de la personalidad, individuos autoritarios, por ejemplo, tienden a usar voces de
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. frecuencias más graves que individuos El trabajo de la psicodinámica vocal puede frágiles o sumisos; de modo semejante, ser ayudado además por el análisis de los personas extrovertidas generalmente usan diez términos relativos de selección de voz mayor intensidad vocal que las del paciente, escogidos por el mismo. introvertidas. Boone (1991) propone una lista de cien palabras descriptivas de atributos vocales, El trabajo fonoaudiológico de presentadas en orden alfabético, que fue psicodinámica implica la identificación por adaptada a la lengua portuguesa y parte del paciente del impacto causado por ampliada a 172 términos por los el desvío vocal presentado. Se le solicita al participantes del “Clube do Livro da Voz do paciente que trate de describir su CEV”, publicada por Behlau y Pontes percepción y la identificando percepción de otros frente a su voz, los los aspectos positivos y negativos de la psicodinámica. Esta tarea no es siempre fácil para el paciente disfónico y, siendo así, se pueden entregar varias estrategias para auxiliar este proceso. Por ejemplo, se le puede solicitar al paciente que escriba nombres de personas públicas con voces que le gusta, así como seleccionar las voces que no le gustan, trabajando sobre el impacto psicodinámico de las voces de los individuos seleccionados. Este ejercicio hace que el individuo perciba de forma más directa, como ciertas características del cuerpo, de la personalidad, de la profesión. De las situaciones y del contexto del discurso se manifiestan en los diferentes parámetros vocales. Otra estrategia interesante es pedir al paciente que identifique cuantas voces diferentes el usa en su día a día, por ejemplo: en la casa, en el trabajo, con sus subordinados, con figuras de autoridad, en diferentes situaciones, dando nombre a esas voces (voz de padre, voz de jefe, voz de autoridad, voz de cansancio, etc.) en estos ejemplos es posible explorar, junto al paciente, las diferentes cualidades vocales que todos presentamos y el impacto específico causado por cada una de ellas, pudiéndose comprender mejor las diferentes funciones vocales del individuo, tornándose más claro lo que incomoda y las características vocales que debieran ser modificadas en la terapia.
(1995). fueron En esta adaptación, términos introducidos a partirnuevos de los registros médicos de los pacientes disfónicos y los testimonios de las impresiones personales y de otros sobre sus voces. En este abordaje el paciente debe seleccionar diez términos que se refieran a su propia voz, señalando de acuerdo a su juicio personal, cuales considera positivos y cuales negativos, para reflexionar con el terapeuta. Una variante de este análisis es solicitar que el paciente señale cuales son los términos que representan como le gustaría que fuese su voz, o sea, su fantasía vocal. Este ejercicio siempre ofrece un material rico para el trabajo psicodinámico, evidenciando la percepción del individuo sobre el impacto de sus emisiones, sobre sus posibilidades y limitaciones vocales, además de ayudar a los individuos que tienen dificultades para lidiar con problemas emocionales. La adaptación de la lista de Boone (1991) se encuentra en el Cuadro 13-3. Corresponde resaltar que la lectura de la psicodinámica del paciente debe ser realizada considerando todos los aspectos de la comunicación, inclusive la situación de contexto del discurso. Los datos de la psicodinámica vocal dependen de patrones sociales, culturales y del sistema de valores individuales y, luego, tanto la lectura vocal como el trabajo de la psicodinámica no deben considerar ningún aspecto de forma aislada.
ENTRENAMIENTO VOCAL
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. Por entrenamiento vocal se entiende la relacionadas con su producción. Pueden realización de ejercicios seleccionados ser consideradas pruebas terapéuticas para fijar los ajustes motores necesarios todas y cualquier maniobra, técnica, para reestructurar los patrones de fonación ejercicio, abordaje o modificaciones de alterados, para mejorar las estrategias comportamiento empleados para explorar musculares, para actuar sobre las la respuesta vocal del paciente. Las interacciones entre fuente y filtro del tracto pruebas terapéuticas deben ser vocal y para demostrar al paciente las registradas, de preferencia en grabaciones numerables posibilidades de ajustes de audio (mini-disc, CD-ROM) o en video, siendo muchas veces realizadas durante la motores en la producción vocal. endoscopia del paciente, lo que debe ser Los ejercicios son solo sugerencias de trabajo que enfatizan y privilegian grabado .para para elque análisis detallado posteriori Se solicita el paciente emitaa determinados parámetros vocales; la voz, una vocal prolongada y, cuando es posible, sin embargo, es un todo y cualquier contar números del 1 al 10; realizándose, división es siempre una simplificación entonces, el ejercicio correspondiente a la didáctica. Además, la voz es un producto técnica seleccionada, de 1 a 3 minutos; mecánico solo en su producción muscular; repita la grabación del mismo material de hay un proceso existencial complejo discurso y compare tanto el registro como relacionado a la producción del sonido, que las impresiones del paciente. actúa antes, durante y después de la Pueden ser utilizadas como pruebas emisión vocal. terapéuticas del diagnóstico las propias El entrenamiento vocal está compuesto por técnicas de entrenamiento vocal que numerosos abordajes, algunas de las se después serán utilizadas como ejercicios enfocan en las cualidades vocales como de terapia, más allá de la producción vocal un todo – las llamadas técnicas de diferentes registros, variaciones de universales, y otras favorecen cambios frecuencia e intensidad, modulación vocal laríngeos específicos. Las técnicas y tareas no fonatorias de laringe, como universales pueden ser aplicadas en casi pruebas de respiración y de deglución y todos los pacientes, mejoran globalmente tareas reflejas como toz, llanto y risa. la producción global y ocupan buena parte de nuestra terapia; las técnicas específicas Una prueba terapéutica puede ser positiva, dependen en gran parte de la evaluación negativa o neutra, siendo considerada otorrinolaringológica dirigida a fonoterapia positiva cuando ocurre reducción de la y objetivan el trabajo de grupos musculares disfonía, o mayor facilidad de la emisión a específicos. Consideradas las cuestiones pesar de un aparente empeoramiento de la relativas al comportamiento vocal, el uso calidad vocal, que ocurre en los casos en de pruebas terapéuticas también que la técnica entregada en la prueba contribuye de forma significativa en la terapéutica elimina los mecanismos ayuda de la selección de abordajes compensatorios que enmascaran la real adecuados para el paciente. El uso de producción de la voz. En esta situación, a pruebas terapéuticas en la rutina clínica es pesar de que la voz se presenta una estrategia directa activa y practica en cualitativamente más disfónica después de su propio tratamiento. Prueba terapéutica puede ser definida como un test realizado con un determinado recurso para observar una probable alteración en la voz y las sensaciones
la prueba,al elhablar, paciente refiere que mayor facilidad o indica la producción está siendo generada con mayor confort y alivio. Si la voz permanece igual, y no hay reducción de las discinesias
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. asociadas, la prueba terapéutica se Las pruebas terapéuticas, más allá de considera neutra, o sea, el enfoque ayudar a definir una conducta de entregado no debe ser utilizado, por lo tratamiento, puede contribuir en la decisión diagnóstica transformándose en pruebas menos no en aquel momento. de diagnóstico (Behlau, Gonçalves & Pontes, 1991) Cuadro 13-3 términos descriptivos sobre la voz (Boone 1991; adaptado por Behlau & Pontes, 1995. Abierta
Señale con un círculo por lo menos 10 (diez) palabras relacionadas a su voz Constreñida Gruesa Perforada
Adecuada Afectada Agitada Agradable Agresiva Aguda Afeminada Alegre Alta Amable Amenazadora Animada Antipática Apagada Apretada Arrogante Artificial Áspera Autentica Autoritaria Aterciopelada Baja Buena Bonita Blanca Blancuzca Brillante Bruta Cansada Clara Colorida Cálida Con color Comprimida Común Confinante Conflictiva
Convincente Cortante Crepitante Cruel Chata Chillona Débil Desafinada Desagradable Descontrolada Deteriorada Dirigente Dócil Dorada Dura Dulce Encantadora Encubierta Efervescente Enojada Entrecortada Estable Estrangulada Estresada Estridente Expresiva Falsa Fea Femenina Fina Fluctuante Forzada Fuerte Frágil Fría Fúnebre Gangosa Gustosa Grande Grave Grito
Gutural Harmoniosa Hueca Inmadura Imponente Impotente Inadecuada Inaudible Incisiva Inconfundible Inexpresiva Infantil Infantilizada Insegura Inestable Instrumental Irregular Irritante Jovial Lena Leve Limitada Limpia Lisa Llorosa Madura Masculina Melodiosa Melosa Metálica Meticulosa Monótona Muerta Nasal Ofensiva Oscilante Oscura Pastosa Pequeña Pesada
Pobre Poderosa Pulida Puntuda Potente Plateada Perezosa Profunda Quebrada Quemada Rayada Radiante Rápida Rara Raspada Redonda Relajada Resonante Rica Ronca Ruda Ruidosa Ruin Seca Sedosa Seductora Sexy Simpática Silbada Sofisticada Sorda Suelta Suave Sumisa Sucia Temida Temerosa Tensa Tímida Transparente Trémula Triste Vieja Vigorosa Velada
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. Transcriba las seleccionadas y comente :
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ABORDAJE DE ENTRENAMIENTO VOCAL Y SUS APLICACIONES: MÉTODOS, SECUENCIAS, TÉCNICAS Y EJERCICIOS Los enfoques del entrenamiento vocal se presentan habitualmente como una serie de ejercicios con finalidades específicas, ya sea para contribuir en el cambio del resultado vocal o favorecer un nuevo ajuste muscular. Antes de la presentación de los diversos métodos de tratamiento para las disfonías es importante comprender la práctica del entrenamiento vocal, sus diversos aspectos, y saber que es uno de los aspectos más raramente abordados en textos de esta área, a pesar de representar uno de los puntos más discutidos en supervisión clínica.
Práctica del entrenamiento vocal El entrenamiento vocal es apenas una parte del proceso de rehabilitación de un individuo, sin embargo, es una práctica esencial que requiere del conocimiento de métodos, de secuencias, de las técnicas y los ejercicios relacionados, para su administración concientizada y racional. El objetivo de esta sección es discutir algunas de las principales preguntas que deben ser consideradas en la elaboración del entrenamiento vocal. Exploraremos, a continuación, los siguientes aspectos: a. Criterios de selección de ejercicios, b. Frecuencia de la terapia de ejercicios, c. Importancia de la corrección y de la actualización de las técnicas, d. Identificación de la limitación o fracaso terapéutico, e. Influencia de la relación paciente-clínico en el proceso terapéutico.
Muchos de esos aspectos pueden ser analizados o predeterminados, sin embargo ninguna información sustituye el conocimiento y la experiencia de un clínico. La experiencia clínica y las preferencias individuales pueden acrecentar otras observaciones, de esta forma en el tratamiento de estos ítems, estamos apenas expuestos a una determinada realidad clínica, que seguramente no es representativa de la experiencia común. No existe una norma de frecuencia o de selección de ejercicios, por lo tanto aliar el conocimiento, racionalidad, experiencia, en general garantiza un planeamiento terapéutico adecuado.
Criterios de selección del abordaje Los criterios de selección del abordaje son altamente individuales, pudiéndose considerar algunos aspectos básicos, tales como diagnóstico y evaluación del caso, el objetivo de la terapia, la eficiencia conocida de la técnica seleccionada, las características de la personalidad del individuo, y la familiaridad del terapeuta con el método o técnica en cuestión. En cuanto a la evaluación el caso, el diagnóstico médico y la evaluación fonoaudiológica son fundamentales en la definición del programa de rehabilitación. Por ejemplo, Si el diagnóstico incluye una mucosa excesivamente rígida y tensa, se deberá dar énfasis en ejercicios que liberan la mucosa, como la técnica de vibración; en los casos de lesión de masa, uno de los focos principales será la reducción de la fricción sobre la lesión y su reabsorción, pudiendo utilizarse las técnicas de sonidos nasales. Si el diagnóstico médico es de hiatus glótico,
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. dependiendo del tipo, el objetivo será hasta qué punto la etiología influencia en la estimular la vibración de la mucosa para efectividad de la terapia fonatoria (Colton ayudar el cierre glótico, o dependiendo del &Casper, 1996). Sin embargo, la diagnóstico etiológico, deberán ser experiencia clínica demuestra que no se incluidos ejercicios de mayor esfuerzo obtienen los mismos resultados para vocal para facilitar la aposición de los nódulos y quistes, dos lesiones de la pliegues vocales. En caso de tensión lámina propia, y para hiatos fusiformes de excesiva del aparato fonador o de naturaleza funcional y estructural tampoco, mecanismos compensatorios negativos, aunque ambas presenten una falta de también el abordaje seleccionado deberá cierre glótico con la misma imagen de enfatizar la mejoría de estos aspectos. configuración laríngea. De esta forma, el diagnóstico médico, aislado y exclusivamente, va a definir el abordaje fonoaudiológico. Un mismo diagnóstico médico podrá llevar a caminos diferentes, porque el comportamiento vocal, las compensaciones musculares y los aspectos asociados al cuadro principal, pueden requerir decisiones terapéuticas diferentes, que inclusive pueden ser modificadas en el transcurso del tratamiento. Por ejemplo, dos pacientes con el mismo diagnóstico médico de nódulo vocal pueden presentar dos evaluaciones fonoaudiológicas diferentes, una de ellas con voz más aguda por predominancia de la tensión laríngea y bloqueo articulatorio, mientras la otra puede presentar una voz más grave, por la gran masa del nódulo con un ataque vocal duro e incoordinación fono respiratoria. Ciertamente ambos serán beneficiados con ejercicios vibratorios, pero habrá variaciones en los demás ejercicios en función de las diferentes manifestaciones. Si en éste último caso tuviéramos la información adicional de la presencia de contracción laríngea supraglótica mediana, esto es determinante para la selección de la terapia. Por lo tanto, relacionar las alteraciones encontradas con la probable acción de una determinada técnica es esencial. Otro aspecto es que seguramente la terapia de voz no ofrece resultados similares para disfonías de diferente etiología, a pesar de esto, aún no se sabe
En cuanto al objetivo de la terapia se debe procurar separar la expectativa del paciente de los objetivos del pronóstico del terapeuta, que no siempre coinciden. Por lo tanto, evaluar el impacto de la disfonía por la percepción del propio paciente, por medio de un protocolo como QV o IDV (Belhau, 2001) va a ser bastante útil. El terapeuta debe desenvolverse de manera sensible para comprender los anhelos del paciente, Por ejemplo, un paciente puede estar interesado en obtener mayor confort fonatorio y reducir la fatiga vocal, mientras el terapeuta puede que esté más preocupado en desarrollar una mejor calidad vocal. En muchos casos, las limitaciones en cuanto al pronóstico se deben a aspectos anatómicos que difícilmente pueden ser totalmente compensados, como en casos de cordectomías o retracción de mucosa. Es importante que el paciente este consciente del impacto vocal de determinados cuadros etiológicos y los límites terapéuticos. Este esclarecimiento puede evitar que el paciente desarrolle expectativas muy altas en relación al procedimiento y al éxito de la terapia que no siempre será posible alcanzar. Por lo tanto, los criterios de selección de ejercicios deben considerar también este aspecto de elegir los ejercicios directamente relacionados con el objetivo propuesto y discutido con el paciente. En lo que se refiere a la eficiencia conocida de la técnica seleccionada, obviamente
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. una técnica no es indicada para todos los cognitivo, puede sentirse aburrido por tener casos, aunque los estudios pueden que realizar todas las repeticiones demostrar su acción genérica positiva. Por requeridas por el método Lee Silverman lo tanto, hay que resistirse a la tentación de (LSVT) de eficiencia comprobada. Otro insistir en una determinada técnica porque ejemplo es el de pacientes más formales, tal técnica fue eficiente para un caso que pueden sentirse constreñidos semejante, o con el mismo diagnóstico. ejecutando las maniobras del llamado Las pruebas terapéuticas son método masticatorio, uno de los primeros fundamentales en la evaluación del efecto métodos descritos para la terapia de voz, de las técnicas y como deben ser que pueden ser aplicados sin ningún entregadas. Recordemos que un ejercicio constreñimiento en actores de teatro. o una presentar técnica con respuesta negativa podrá una respuesta positivahoy, en dos meses más y viceversa. Considere también el valor transitorio del resultado de una prueba terapéutica. Es importante mencionar que, en muchos casos, no observamos una mejora inmediata con la técnica seleccionada, en otras palabras, si grabamos pre y post ejercicio en una misma sesión, es posible que la diferencia no sea exactamente en la calidad vocal, si no que en la facilidad y confort fonatorio, con reducción de la fatiga vocal. En estos casos, se considera una prueba terapéutica positiva. Lo ideal sería que utilizáramos sólo técnicas de eficacia comprobada (Ramig & Verdolini, 1998; Panbacker, 1998), pero hay pocos estudios disponibles en el área, y muchas veces, se investiga para comprobar una práctica clínica establecida. De esta forma, a pesar de la seguridad que la experiencia nos proporciona para la utilización de determinadas técnicas que se han estudiado en estudios científicos, es importante que quede claro cuáles son los riesgos que corremos al aplicar un procedimiento sin fundamento y evidencias científicas. Por otro lado, por más que la efectividad de un tratamiento haya sido escrita, las determinadas características de la personalidad del paciente pueden contribuir positiva o negativamente en el resultado obtenido. Por ejemplo, un paciente con enfermedad de Parkinson, más intelectualizado y sin compromiso
Algunas de las técnicas la literatura pueden tornarsedescritas enemigasendel proceso de rehabilitación cuando son aplicadas de manera errada, con tensión, timidez, constreñimiento, o sensación de ridículo. Explicaciones excesivas sobre la importancia de una determinada técnica también pueden producir frustración en el paciente si no logra ejecutarla, o si una prueba terapéutica revela un resultado negativo. Supongamos que la técnica seleccionada ha sido según el tono base del paciente para que consiga entrar correctamente en ese registro, presentando tensión de pliegues vestibulares, emisión comprimida, y por tanto, en este caso, la técnica no sería la aplicada. En el intento de realizar correctamente el ejercicio, el paciente podrá entrenar en casa y forzar en exceso todo el aparato fonador, empeorando el cuadro inicial. Otro aspecto, esta vez focalizándonos en el propio terapeuta, se debe respetar la familiaridad del clínico y sus experiencias previas con un determinado método. Naturalmente, desarrollamos preferencias personales por la utilización de determinadas técnicas de terapia. Una mayor familiaridad con algunas de esas técnicas desarrolla también una mayor habilidad del terapeuta en aplicarlas de forma correcta. Por lo tanto, se torna automáticamente más fácil la identificación de un aspecto positivo o negativo en el resultado de la técnica, así como es más inmediata la percepción de un probable
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. error en el mecanismo y de su corrección. Una pregunta frecuentemente discutida Por ejemplo, uno de los sonidos más entre fonoaudiólogos es la clásica positivos para suavizar la emisión de la voz “¿Cuántas veces al día el paciente deberá es la técnica de los sonidos nasales; sin hacer el ejercicio, y por cuánto tiempo cada embargo, algunos pacientes refieren vez?”. Así como no existe una norma de sensación de ardor e irritación durante el cuantos abdominales son suficientes para ejercicio. fortalecer la musculatura abdominal, o de Tales sensaciones no son naturales en la cuantos kilómetros se debe recorrer para técnica y no deben ocurrir; decirle al mantenerse en forma, no es posible paciente que debe continuar realizando determinar cuántas veces al día y por esos ejercicios con la misma técnica, hasta cuánto tiempo el paciente deberá realizar que lo incómodo pase, esEsunimportante error de ejecución de la terapia. poder variar e innovar, sin embargo, se debe tener certeza de su propio dominio sobre la utilización de nuevas técnicas que no forman parte de su día a día. En caso de dudas, busque orientación, consultando a un colega con más experiencia. Finalmente, vale la pena comentar sobre lo aprendido en cuanto a la jerarquía secuencial de los ejercicios de voz. Aunque, muchas veces, los libros clásicos apunten a una secuencia didáctica que comienza con relajación, respiración, ataque vocal, resonancia, etc., tal indicación es apenas didáctica y no indica una fórmula de trabajo específica y no aísla los sub sistemas de la producción vocal. El proceso de modificación de la calidad vocal es un proceso coordinado con aprendizaje interdependiente y paralelo en el control de los diversos parámetros. Así varios ejercicios entrenan conjuntamente varios aspectos. La elección debe ser criteriosa y siempre debe estar sujeta a modificaciones y reformulaciones, siendo raramente definida a priori. Identificar el objetivo de la utilización de los ejercicios orienta al terapeuta, que se siente más preparado para comprender y controlar los procesos de rehabilitación vocal, adaptándose a las necesidades del caso en cuestión.
los sonidos vibratorios nasales, cualquier otro abordaje.o sonidos Una base racionalo es la experiencia clínica, aliada al conocimiento de la fisiología del ejercicio y la misma observación de los efectos en el paciente, tanto en relación a los signos (voz más limpia, resonancia más equilibrada, menos esfuerzo visible, etc.) como los síntomas (más fácil hablar, fatiga reducida, etc.)
Frecuencia de terapia y de ejercicios
Varias de estas preguntas se van a tener en cuenta ya que interfieren en la
Otra pregunta similar es ¿Cuántas sesiones por semana son necesarias para una rehabilitación adecuada? Aunque la mayor parte de los estudios no presenta explícitamente un número de sesiones por semana y la duración de cada sesión de terapia, se encontró una variación de 4 sesiones (Aaron & Madison, 1991) a 51 sesiones de terapia (Mcfarlane & Waterson, 1990) en el tratamiento de problemas de voz; En cuanto a la duración de las sesiones de terapia, la variación relatada en la literatura va de 30 minutos a 1 hora y 30 minutos, o 4 horas (Robertson & Thomson, 1984). Además, la periodicidad del tratamiento varía de una atención diaria intensiva, con cinco sesiones por semana (Verdolini- Martson, Sandage & Titze, 1994) a un esquema usual de dos veces por semana, pudiendo llegar a un control más espaciado, con seguimiento cada 3 a 7 meses (Yamaguchi, Yotsukure, Sata, Watanabe, Hirose, Kabayashi & Bless, 1993).
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. definición de la frecuencia de la terapia de podrá ser atendida con periodicidad menor los ejercicios de rehabilitación vocal. a dos veces por semana, con riesgo de no Algunos aspectos relativos a la frecuencia establecer el vínculo necesario con la de la terapia, la periodicidad, frecuencia de evaluación del caso. Algunas situaciones ejercicios, y evolución del tratamiento van pueden aún requerir sesiones diarias con a depender de la disponibilidad del duración aumentada a una o dos horas, paciente. como las disfonías de conversión; en esa situación el tiempo que transcurre entre las La definición de la periodicidad de la sesiones puede producir consecuencias terapia es un tema poco abordado en los desastrosas como la fijación del ajuste libros técnicos. Tradicionalmente, las conversivo. Sin embargo, algunos sesiones fonoaudiológicas se realizan dos veces a la semana, sin embargo no hay estudios que comprueben la eficacia de esta o de otra fórmula alternativa. Recientemente, el Método Lee Silvermann introdujo un sistema nuevo de administración del tratamiento fonoaudiológico con enfermedad de Parkinson, de modo intensivo con cuatro sesiones por semana, por un periodo de 4 semanas, o sea un total de 16 sesiones en un mes, el esquema se basa en las reglas de aprendizaje. Generalmente los pacientes en el inicio del tratamiento deben ir con mayor periodicidad, dos o tres veces por semana, pudiendo espaciar las sesiones al cabo del primer mes, a una vez por semana, o aún con menor periodicidad, dependiendo de la evolución del tratamiento. Ejemplos de situaciones que pueden requerir atención de dos a tres veces por semana son pacientes con postoperatorio inmediato, la necesidad de control de abuso vocal, o la aplicación de métodos específicos, como el arrancamiento de un granuloma. Especialmente en casos de cirugía con alteraciones estructurales mínimas, particularmente el sulcus vocal, sabemos que la no realización de por lo menos 3 sesiones por semana en post operatorio inmediato podría poner en peligro la recuperación de la calidad vocal, y consecuentemente, el resultado de la cirugía. En casos de disfonía infantil, donde el vínculo con la es la base de todo el proceso, la frecuencia será sin duda muy importante. Difícilmente la disfonía infantil
pacientes buenos dedicadosresultados y conscientes consiguen con un tratamiento espaciado (con mayores tiempos entre sesiones), con control quincenal o mensual, dependiendo de la adherencia al programa de tratamiento y el tipo de disfonía. La dosis y la variación de periodicidad de los ejercicios es siempre una cuestión en duda al inicio de la práctica clínica. La selección de los ejercicios debe ser criteriosa, y aquellos que son considerados negativos obviamente no deben ser utilizados. Sin embargo, si muchos ejercicios se enseñan de una sola vez, va a ser prácticamente imposible identificar sus efectos, pudiendo por otra parte, confundir al paciente, no favorecer el aprendizaje e incluso ser la causa de fatiga vocal. Por lo tanto, principalmente en el inicio del proceso terapéutico, cuando no se sabe el efecto de las técnicas en aquel caso específico, es importante que sean utilizados pocos ejercicios por vez, para que el paciente haga en su casa. Así, en caso de haber uno o dos que sean considerados negativos, va a ser relativamente fácil identificar cual deberá ser corregido o removido. En la sesión de terapia pueden ser utilizadas diversas técnicas con la misma finalidad, seleccionando las de mejor efecto o comodidad, para ser repetidas en casa. Solicitar la ejecución de los ejercicios en casa es uno de los modos más efectivos de crear concientización vocal, fijar el aprendizaje y garantizar su
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. realización; de esta forma el paciente debe para que se controlen otras posibles áreas ser estimulado a hacer los ejercicios fuera de tensión. A pesar de siempre solicitar de la sala de terapia, que los haga cuando ejercicios fuera de la sala de terapia, se toma un baño, o cuando va a al trabajo, inclusive para trabajar la concientización cuando sea posible. Cada ejercicio debe vocal del paciente, es importante analizar ser repetido de tres a cinco veces las situaciones en que son realizadas. En consecutivas. En el inicio del proceso razón de que pocas personas tienen terapéutico, sugerimos la restricción de los tiempo para dedicar al entrenamiento, ejercicios solicitados para la casa, variando muchos ejercicios son realizados en el entre dos y cinco, como máximo, deben auto, en la casa, en la ducha, en el ser ejecutados por una media de 3 veces escritorio, antes de las reuniones o en la en el día, de nunca pasando los minutos continuos entrenamiento. Por10otro lado, en situaciones específicas, como post operatorio de lesiones laríngeas con posibilidad de retracción cicatricial, cuando se quiere aumentar la resistencia vocal, o cuando es esencial modificar un parámetro constante, como por ejemplo, en el caso de un ataque vocal, la ejecución de un ejercicio en casa puede ser aumentada, tanto el número de repeticiones consecutivas como la periodicidad de la ejecución a lo largo del día. Sin embargo, cada situación debe ser evaluada de acuerdo al tipo de disfonía, la involucración y fijación de los ajustes musculares (que pueden producir una disfonía constante o fluctuante) y las características individuales del paciente, de esta forma, para un individuo con un hiato triangular medio posterior, se recomendaría ejercicios tres veces al día de 5 a 10 minutos, en cambio para un paciente con disfonía vestibular, con vibración de bandas ventriculares, ejercicios de algunos minutos cada una hora será lo mínimo necesario para desactivar la participación supraglótica. Otro aspecto importante es la postura corporal durante los ejercicios. Generalmente lo ideal es mantener la columna recta, o el cuerpo bien apoyado en la cadera, con movimientos de cabeza direccionados para los determinados objetivos. Algunos ejercicios dinámicos, que incluyen movimientos del cuerpo, también requieren orientación sobre la posición de los pies, hombros y cabeza,
trayectoria una salapora lounque aula. puede ser ode no factible, debeEsto ser cuidadosamente analizado. Aunque la definición de periodicidad de la terapia deja dos aspectos importantes para el éxito, debe haber una flexibilidad suficiente para adaptar el tratamiento en casos de tener una limitación de disponibilidad por parte del paciente, por motivo de distancia, viajes, o incompatibilidad de horarios. En este caso, la motivación para los cambios requeridos y la posibilidad de realizar los ejercicios en casa adquieren un valor especial, pudiendo intentar una disminución en la frecuencia de la terapia, llegando a ser por teléfono o por correo. El éxito de este procedimiento está directamente relacionado con el grado de interés y empeño del paciente, además de ser mostrado en casos específicos. En los casos en que se puede comprometer el diagnostico, tal reformulación es inviable. Así, esta adaptación no puede ser usada en casos de disfonía infantil, en un post operatorio inmediato en las disfonías conversivas, independientemente de la motivación y del interés del paciente. El tiempo total de terapia debe ser estimado por el terapeuta, considerando las características del cuadro del paciente, su motivación y su disponibilidad, más allá de los resultados de las pruebas terapéuticas. Es posible, salvo por raras excepciones, estimar el tiempo aproximado de rehabilitación. Por ejemplo, lesiones benignas presentan una evolución evidente en los dos primeros meses de tratamiento, incluso cuando hay alteraciones
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. estructurales mínimas asociadas, el informaciones individuales deben ser resultado anda más rápido; casos de muda consideradas: sexo, edad, cultura, vocal incompleta o una mutación de falsete profesión, salud general, disponibilidad de evoluciona rápidamente entre dos a cinco terapia, diagnostico, uso de voz sesiones; disfonías conversacionales profesional, objetivos de fonoterapia y las pueden ser tratadas en apenas una sesión limitaciones de cada caso. y en una semana de entrenamiento; parálisis unilateral de cuerdas vocales Importancia de la corrección y de la puede ser tratada en dos o tres meses de adquisición entrenamiento; finalmente un paciente que desenvuelve una voz esofágica de El tratamiento de rehabilitación vocal se cualidad desuperior puede presentar una emisión frases fluentes al primer mes de terapia. Una situación particular envuelven las disfonías neurológicas por problemas centrales, que pueden requerir un trabajo más largo con un acompañamiento periódico por varios años, así como las alteraciones de voz en individuos portadores de fisura labio palatina y de deficiencia auditiva; con todo esto, los cuadros comportamentales son generalmente pasivos de definición de tiempo de terapia. Así, los casos de evolución limitada o diferente dan inicialmente una espera fonoaudiológica y médica, debe proceder a una revalorización multidisciplinar completa, con una conducta nueva. Lo más alto del habla, debe considerar un diagnóstico médico y fonoaudiológico, la evolución del tratamiento y la posibilidad de controlar el comportamiento vocal como propósito del paciente. Se puede optar por una alta relación, efectuándose las periódicas revalidaciones, para verificar la manutención del resultado obtenido, o las identificaciones de las mejoras complementarias. En definitiva no necesariamente indica una voz sin desvíos, más sin la mejor adaptación obtenida. Dicho esto, una alta médica referente, por ejemplo, una reabsorción de una lesión de masa, no necesariamente indica una alta fonoaudiológica, que se refiere también al comportamiento vocal del individuo. Finalmente, la definición del planeamiento terapéutico general, todas las
resumeajustes, en labastaría repetición mecánica de ciertos que se pasase una lista al paciente con ejercicios indicados para cada caso, acompañado de un audio o un video, verificándose el resultado obtenido en algunos meses. El proceso de rehabilitación vocal es mucho más complejo, basándose en el vínculo clínicopaciente y envuelve varias etapas fundamentales que incluyen corrección y adquisición de la ejecución de los ejercicios. La correcta ejecución de un ejercicio y la condición básica para la verificación de sus efectos. Un ejercicio debe ser ejecutado, repetido, corregido, modelado por el terapeuta y adquirido por el paciente. La repetición de un ejercicio generalmente mejora su calidad de ejecución, lo más importante es que este proceso sea modelado por un terapeuta con experiencia. La tarea de corregir un ejercicio es fundamental a la hora de seleccionar una técnica y adaptarlos a las necesidades del paciente. Existe una tendencia por parte del paciente en reproducir el patrón alterado de su emisión habitual durante el ejercicio; en tales situaciones el papel del terapeuta es guiar adecuadamente al paciente. Se debe considerar que si el paciente tuviese condiciones de identificar el esfuerzo vocal en los ejercicios, probablemente también lo haría en su habla y no sería disfónico. Los ejercicios no deben producir sensaciones desagradables, o malestar vocal; cuando esto ocurre en la selección de la técnica los modos de ejecución
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. deben ser revisados. Un paciente sin llegar a 12 o 18 meses. Los casos en que orientación suficiente puede querer evolucionen muy rápidamente y que nos dedicarse tanto a la rehabilitación que ofrecen excelentes resultados vocales en realiza los ejercicios de modo excesivo, lo algunos días o semanas, son los que están que puede finalizar en una fatiga vocal, publicados en libros o presentados en los acreditando que con eso podrá evolucionar congresos. En la práctica clínica, es común más rápidamente. La utilización de pistas que el paciente permanezca por más visuales, auditivas y propioceptivas pueden tiempo, sin que eso indique contribuir a aumentar la concientización del necesariamente, un fracaso en la terapia paciente, así como la reproducción de por abordaje terapéutico inadecuado. En registros de audio de su propia voz. Es de los casos de duda, procure discutir el caso total responsabilidad del terapeuta orientar al paciente en este proceso.
La identificación del fallo terapéutico o limitación Muchas pueden ser las causas de limitación o fracasos terapéuticos, que pueden envolverse en los dos siguientes aspectos: limitaciones anatomofuncionales, diagnóstico médico o fonoaudiológico imprecisos o equivocados, abordajes terapéuticos inadecuados, tiempo de duración de síntomas vocales, la no valorización de factores de manutención de la disfonía, como alergias o reflujo gastroesofágico, utilización de voz como única válvula de escape emocional o resistencia al tratamiento. Estos aspectos deben ser debidamente explorados para que se tenga la oportunidad de revertir el cuadro. Es importante considerar que, en muchos casos, no es posible revertir determinados agentes causantes del mantenimiento de la disfonía vigente. En este caso es necesario que se converse con el paciente sobre las limitaciones terapéuticas. Algunas de las limitaciones anatomofuncionales son respecto a los hiatos glóticos y la rigidez de los tejidos; los hiatos glóticos producen un límite para la compensación muscular, pudiendo, en algunos casos, inducir o establecer una fonación supraglótica; en los casos de rigidez, las limitaciones de la calidad vocal resultante, así como un prolongamiento mayor del tiempo de terapia, pudiendo
con sus colegas para su mayor esclarecimiento. Cuando el diagnóstico médico o la evaluación fonoaudiológica sea imprecisa, en las situaciones donde, por más que se procure definir el cuadro, ciertos aspectos inherentes a la alteración no son susceptibles para una conclusión inmediata; de esta forma, la terapia asume también una característica diagnostica o exploratoria, en que cada técnica entregada tenga la función de reunir datos sobre la dinámica vocal del paciente, contribuyendo para la elucidación del problema y, así, para una mejor dirección de la conducta. La utilización de abordaje terapéutico inadecuado y un factor limitante importante son los resultados; así la valorización de varios síntomas negativos asociados a una direccionamiento fonoaudiológico incorrecto, el terapeuta debe prever su abordaje siempre que los resultados obtenidos estén dentro de lo esperado y tengan una experiencia previa con casos similares. Respecto al tiempo de duración de los síntomas vocales, se admite que el pronóstico esta mejor cuanto más precozmente un disturbio vocal sea identificado y tratado; con todo, faltan estudios que controlen esa variable. En general, cuanto más precozmente el paciente sea atendido, mejor es la fijación de los ajustes musculares negativos y más fácilmente se puede obtener una resolución del problema. Esto ocurre desde casos puramente funcionales, como la
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. rehabilitación de pacientes con nódulos Estirar y elongar los brazos, como si vocales, hasta rehabilitación de problemas se estuviera extendiendo. orgánicos, como la adquisición de voz Particularmente en los periodos de esofágica después de una laringectomía estrés elevado, procurar dormir total. Específicamente con un paciente adecuadamente, alimentarse laringectomizado, sabemos que, cuanto adecuadamente, con cantidades antes se encamine para la rehabilitación, suficientes de proteínas y hacer mejores son las oportunidades de ejercicios físicos para liberar adquisición de una voz esofágica de buena tensiones. calidad. Los factores de manutención de una Las manifestaciones de naturaleza disfonía, como (que por puede ejemplo, el reflujo más vocal, verificar si es posible gastroesofágico inclusive ser la causa de la alteración vocal) y la alergia Retrasar la reunión para un nasal, deben ser cuidadosamente momento más adecuado en que el controlados por el médico, siendo que el flujo de emociones, de estrés y de fonoaudiólogo puede auxiliar al paciente a cansancio estén más controlados. comprender la relación entre esos problemas con la disfonía, así como lo Procurar hablar pausadamente. ayuda a adquirir las orientaciones Alargando las vocales y realizando recibidas. recargas respiratorias constantes, lo La relación entre emisión vocal es que es un recurso para reducir la reconocida y explorada desde la velocidad del habla. antigüedad. Algunos pacientes refieren espontáneamente la influencia de las Articular con precisión los sonidos emociones y de estrés en la voz, mas no del habla y hacer pausar perciben que algunas medidas simples respiratorias, evitando el uso de aire pueden ser tomadas para minimizar ese impacto y contribuir para la salud vocal. En hasta o que aumenta aún más enellafinal, tensión interna. este sentido, el fonoaudiólogo puede Monitorear la producción vocal, sugerir y verificar la posibilidad de auditiva y propioceptivamente, no pequeños cambios, identificando ignorando los signos de tensión inicialmente que el impacto de la emoción vocal. en la comunicación se expresa por medio de manifestaciones corporales generales y Reducir la intensidad y la frecuencia específicamente sobre la voz. de la voz, que generalmente se Las manifestaciones de naturaleza más modifican en la situación de tensión, física, se puede sugerir que el individuo emoción y estrés. realice algunos de los dos siguientes movimientos, para diluir el impacto por Observar si la mandíbula no está estrés: trabada. Respirar profunda y calmadamente, por lo menos por tres ciclos, para Evitar todo y cualquier recurso de quebrar la tensión corporal. reducción de tensión pueda perjudicar aún más la que producción Rodar lentamente la cabeza, así vocal, tal como gritar, fumar, e como los hombros, de frente para ingerir bebidas alcohólicas. atrás, para liberar la tensión de la cintura escapular.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. turnos, mostrarse sensible ante las Procurar no ser pesimista, por dificultades del paciente, valorizar los causa de problemas, y no descontar aspectos emocionales demostrados en la la tensión de la voz. sala de terapia, demostrar los ejercicios con paciencia y usar un modelo vocal Es necesario aún reconocer cuando el correcto, apoyar al paciente en los cambios paciente tiene dificultades reales de seguir que debe realizar y contribuir en la las orientaciones propuestas, o cuando aceptación de sus limitaciones, cuando es muestra signos de resistencia a la terapia, necesario. Es importante que el profesional tales como: faltar constantemente en de la voz tenga mucho cuidado al horario y día a las sesiones, llegar siempre momento de dar el patrón como modelo atrasado, nunca realizar los ejercicios o que siga recomendaciones, quejarse para la realización de porque las técnicas de ejercicios seleccionadas, un patrón constantemente de problemas de voz y de tenso pasado por el terapeuta puede ser la naturaleza de la terapia, mostrarse rápidamente asimilado por el paciente y no incrédulo ante los resultados y no sólo mantener una disfonía sino que reconocer las mejoras obtenidas. Tales también empeorarla. Aunque este cuidado situaciones deben ser expuestas suene obvio para el lector, no siempre lo cuidadosamente al paciente para que es, porque en muchos casos el terapeuta reconozca la importancia de su no percibe lo que le está pasando al colaboración legítima. De lo contrario, el paciente o cuales ejercicios indicar para tratamiento debe ser suspendido. cada caso, de forma más tensa. Las causas de esta tensión pueden ser, según Influencia de la relación médicoAndrew (1991a-1998), la relación paciente en el proceso de rehabilitación terapeuta-paciente, que puede estar comprometida por innumerables motivos. En general se acepta que cualquier Identificar las posibles causas y procurar proceso de tratamiento que incluya la solucionarlas puede ser la única salida comunicación de dos personas, en el caso para garantizar la eficacia de la terapia. Si específico de la disfonía, el profesional de esto no es posible, puede ser necesario voz y el paciente, parte de la premisa derivar al paciente a un colega. El cuidado básica de la creación de una relación de la relación profesional es uno de los profesional de la salud es que se atributos más altos de clínica. caracteriza por la cordialidad, respeto El pronóstico terapéutico y las mutuo y confianza. En el proceso de limitaciones del caso, deben ser rehabilitación vocal, estas características presentados al paciente poco después de son fundamentales, ya que la terapia va iniciar la terapia vocal. Los objetivos de la más allá de la producción vocal, mejorando fonoterapia y el paciente deberán, por lo las habilidades de comunicación del tanto, ser abordados para evitar falsas paciente. La participación activa del expectativas. No siempre esta evaluación paciente y del profesional de voz en el se podrá hacer al inicio del proceso, pero proceso de rehabilitación es muy debe ser considerada en cuanto haya importante, porque la modificación del condiciones y oportunidades. comportamiento vocal exige adhesión de parte del paciente y dedicación mutua. Influencia del género en los resultados El terapeuta debe ser un modelo positivo de comunicación y tener La laringe masculina es muy diferente a la competencia comunicativa. Él debe saber femenina, tanto en lo que respecta al hablar y escuchar, respetar cambios de tamaño de las estructuras, como en sus
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. relaciones musculares y cartilaginosas, útil para fines didácticos, merecia una como también en ajustes en la fonación. nueva organización por la propia evolución Aunque generalmente el género no se de conocimientos ocurrida en este período especifica cuando se considera la , luego de una década de la publicación de efectividad de la terapia, los trabajos de los autores srcinales. Una reorganización Koufman & Blalock (1988) evaluaron los inicial de este material, conformada por efectos de tratamientos en hombres y artículos, fue tomada en otra publicación ( mujeres, concluyendo que los resultados Behlau 1996), con el objetivo de ayudar a son mejores para el género femenino. No los fonoaudiólogos iniciantes para acceder hay estudios sistemáticos y controlados, de modo mas rápido y practico a los sin embargo, los pocos trabajos que diferentes recursos de entrenamiento analizan hombres a la posibilidad de queyelmujeres efecto apuntan de al menos algunas técnicas dependen no sólo de la lesión o el comportamiento vocal, sino también del género del hablante. Por ejemplo, la técnica de vibración de la lengua demostró tener efectos más evidentes con menor tiempo de ejecución en mujeres más que hombres (Menezes, 1999) y la técnica de la “b” prolongada
produjo modificaciones en los parámetros acústicos como reducción de la frecuencia fundamental y aumento del tiempo máximo de fonación sólo en las mujeres (Castro, 1999).
Categorías de abordajes para la terapia de voz Behlau & Pontes (1990 a 1995) presentaron los principales abordajes en la terapia vocal clasificadas en cinco grandes categorías, a saber: sonidos facilitadores, técnicas de cambios de postura, técnicas de asociación de movimientos de órganos fonoarticulatorios y funciones reflexovegetativas, en emisión, técnicas con utilización de habla continua y técnicas de favorecimiento de la coaptación de los pliegues vocales. Una descripcion detallada de estos procedimientos se encuentran en una publicación de Behlau & Pontes (1995), libro de texto dedicado a los estudiantes graduados en fonoaudiología. Tal clasificación, aunque
vocal. Sinse embargo, una revisión más profunda llevó a cabo recientemente, a partir de discusiones producidas con fonoaudiólogos participantes del Grupo RACC de CEV ( Reciclaje y Actualización Clínico- Científica en Voz, 2001 y 2002), que tenia por objeto adaptar las asignaciones de los abordajes empleados en la terapia de voz (cuadro 13-4), lo que fue compartido en un encuentro con la profesora Leslie Picollotto Ferreira, PUCSP. Por lo tanto, después de una revisión sobre la terminología empleada en la denominación de métodos, técnicas y ejercicios, Behlau (2002) propone una nueva clasificación de abordajes para el entrenamiento vocal en 7 categorias genéricas, a saber: I. Metodo corporal; II . Método de órganos fonoarticulatorios; III. Metodo auditivo; IV. Método de habla continua; V. Mtodo de sonidos facilitadores; VI. Metodo de competencias fonatorias; y VII. Metodo de activación vocal (Cuadro 13-4).
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. Cuadro 13-4. Clasificación de las categorías de los abordajes habituales de la terapia fonoaudiológica en disfonías, con sus principales técnicas o secuencia de ejercicios (Behlau, 2002, modificada) Categorías de Abordajes Secuencias o Técnicas I. Método corporal a. Técnica de movimientos corporales con El tratamiento de voz se basa en técnicas que sonidos facilitadores involucren movimientos corporales, ya sea b. Técnica de cambios de posición de global o por medio de acciones específicas cabeza con sonorización sobre el esqueleto laríngeo. c. Técnica de masaje en la cintura escapular d. Técnica de manipulación digital de laringe e. Técnica de masaje asociado a sonorización glótica f. Técnica de movimientos cervicales g. Técnica de rotación de hombro II.
Método de órganos fonoarticulatorios El tratamiento de voz es realizado por medio de técnicas de manipulación de los órganos fonoarticulatorios participantes en la producción vocal.
III. Método auditivo El tratamiento de voz se basa en la modificación al escuchar su propia voz y su consecuente impacto en la calidad vocal.
IV. Método de habla continua El tratamiento de voz se basa en la modificación de la producción del discurso para facilitar la producción vocal.
a. Técnica de desplazamiento lingual b. Técnica de rotación de lengua en vestíbulo c. Técnica de chasquido de lengua asociado a sonido nasal d. Técnica de bostezo-suspiro e. Técnica masticatoria f. Técnica de abertura de boca a. b. c. d. e.
Técnica de repetición auditiva Técnica de amplificación sonora Técnica de enmascaramiento auditivo Técnica de monitoreo auditivo retardado Técnica de desplazamiento de frecuencia f. Técnica de marca-paso o ritmo a. Técnica de voz salmodiada b. Técnica de monitoreo por múltiples vías c. Técnica de modulación de frecuencia e intensidad del habla d. Técnicas de lectura sólo en vocales e. Técnica de sobrearticulación f. Técnica de habla masticada
V. Método de sonidos facilitadores El tratamiento de voz es realizado con el empleo de sonidos seleccionados que
a. b. c. d.
proporcionan equilibrada.
e. f. Técnica Técnica de de sonido sonido basal hiperagudo
una
producción
vocal
más
Técnica de sonidos nasales Técnica de sonidos fricativos Técnica de sonido vibrantes Técnica de sonidos explosivos
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. VI. Método de competencia fonatoria El tratamiento de voz se basa en diversos ajustes musculares laríngeos para favorecer una captación glótica adecuada y suficiente.
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n.
Técnica de fonación inspiratoria Técnica de susurro Técnica de ataques vocales Técnica de emisión en tiempo máximo de fonación Técnica de messa di voce Técnica de escalas musicales Técnica de esfuerzo (empuje) Técnica de deglución incompleta sonorizada Técnica de firmeza glótica Técnica de “b” prolongado
Técnica de estornudo Técnica de soplo y sonido agudo Secuencia de constricción labial Secuencia de retirada
a. Técnica de sonidos disparadores VII. Método de activación vocal b. Técnicas de maniobras musculares El tratamiento de voz se basa en técnicas c. Secuencias de adquisición de voz variadas para provocar la sonorización esofágica necesaria para una producción vocal glótica o vicaria
Tomando como base esa nueva clasificación los procedimientos fueron renombrados y trasladados. Verificándose también que algunas veces el método de entrada, la técnica y los ejercicios, estaban siendo utilizados inadecuadamente o de manera indiferenciada como sinónimos. Luego se procedió a una reorganización de ese material, considerándose definiciones básicas de esos verbos desarrollados sobre la base de la zona específica de la voz para el momento en que estos términos puedan ser utilizados en diferentes situaciones. Aunque a menudo el diccionario apunta a que el método y la técnica son sinónimos, los conceptos subyacen a estas palabras que son muy diferentes, así como la técnica está relacionada con el ejercicio y el método es más ligero. Más allá de esas tres designaciones, podemos también utilizar la secuencia de entrada, bastante
común en la fisioterapia, pero poco empleada en la fonoaudiología. De modo simplificado para el área de la voz se puede conceptualizar el método, la secuencia, la técnica y el ejercicio de la siguiente forma: Método: En un conjunto sistemático de ideas, reglas y principios normativos, tiene como objetivo alcanzar una mejor producción vocal; este método se basa en una determinada concepción fisiológica, que puede o no estar formalmente identificada. Un ejemplo más inmediato es el método de Lee Silverman, que tiene como principal idea la concepción fisiológica que da tratamiento a la disartria Hipocinética del Parkinson el cual debe ser basado en un trabajo de captación glótica, realizado a partir de una serie de reglas y principios normativos: 16 sesiones, 4 por semana, ejercicios de exigencia progresiva, repetidos por un número mínimo de veces, etc, como objetivo de
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. alcanzar una voz más clara y fuerte. A técnica de vibración, como vibración de pesar de denominar esas categorías cuerdas vocales, vibración de cuerdas en sugeridas no todas tienen sus reglas y escala, etc. principios normativos identificados y A pesar de esas definiciones que parecen descritos completamente. A pesar de eso, ser bien individualizadas, en la práctica se puede reconocer que las técnicas observamos algunas técnicas, incluidas en las diferentes categorías dependiendo de su empleo, pueden ser presentan principios comunes, que nos transformadas en secuencias permiten tal clasificación didáctica. predeterminadas de ejercicios. Por otra Es una serie de parte, existen diferentes ejercicios de S ecuencia: procedimientos y ejercicios organizados, métodos que pueden ser organizados en con una ordenación temporal predeterminada, para un fin específico. Como ejemplo, podemos citar la secuencia de extracción del granuloma, que consiste en una serie de ejercicios con un orden preestablecido, cuyo objetivo es la eliminación de la lesión, a través de la creación de un pedículo en el área isquémica para su posterior expulsión. Aunque este concepto de secuencia se utiliza ampliamente en la terapia física, es poco utilizada en la rehabilitación vocal, sin embargo: algunos de los procedimientos empleados, pueden ser interpretados como secuencia de tratamiento; como la secuencia de extracción del granuloma, la secuencia de constricción labial para la desactivación de la disfonía vestibular, la secuencia de calentamiento y enfriamiento vocal y por último la secuencia de adquisición de voz esofágica. Técnica: Es un conjunto de modalidades de aplicación de un ejercicio vocal, utilizado de modo racional, para un fin específico. La técnica se basa en un método de datos anatomofuncionales de un individuo. Como por ejemplo, podemos citar la técnica de vibración, que presenta varias modalidades de ejercicios tales como; vibración de labios, de lengua en un solo tono, en la modulación y en las escalas musicales, entre otras. Ejercicio: Es cualquier estrategia para corregir o mejorar una habilidad vocal o parámetro de voz: los ejercicios se basan en las necesidades de cada individuo. Podemos citar los ejercicios en base a intensidades o cualquier ejercicio de
una nueva como secuencia, para de unatécnica finalidad específica, ejercicios de vibración, ejercicios nasales y de manipulación de la cintura escapular organizados en una secuencia de calentamiento y enfriamiento vocal. (Ver capítulo 12). Sin embargo esa tarea de clasificación de enfoques es también dificultada por falta de información sobre actividades de tratamiento vocal. Si bien se reconoce que se trata de uno de los tipos más difíciles de investigación que se lleva a cabo. Los resultados dependen de tantas variables, relacionadas con el paciente, tanto en lo clínico como en las técnicas en general, ya que es casi imposible desencadenar un procedimiento que contemple adecuadamente todas las reglas de la metodología científica. En la literatura están disponibles algunas técnicas más organizadas que poseen datos científicos que apoyan su explicación, en cuanto a otras que son menos formales en sus principios que no están completamente descritos y comprobados. Es importante que lo clínico tenga conciencia de este hecho antes de optar por su aplicación. Aunque la clasificación en siete métodos no es en absoluto cómoda, representa un avance en la comprensión de la naturaleza de la terapia fonoaudiológica del habla en el tratamiento de trastornos de la voz.
Método corporal para el tratamiento de disfonías.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. El cuerpo del método sugiere que la disciplina pueden ser adaptadas y producción vocal equilibrada se pueda utilizadas como ejercicios en la terapia de obtener a través de una serie de técnicas voz y perfeccionamiento vocal, también que implican movimientos corporales, que pueden ser empleados como ejercicios pueden ser globales o especificas en el preparatorios para el uso profesional de la esqueleto laríngeo. De esta forma se voz, el teatro, el canto y también para utilizan movimientos y cambios de presentaciones orales. El método corporal posturas, que, por acción indirecta sobre el es una ventaja de desarrollar una aparato fonador, buscan la armonía entre conciencia del cuerpo en relación a la la voz y el cuerpo. Las técnicas de acción producción vocal. Describamos aquí las indirecta involucran movimientos de todo el siete técnicas con sus aplicaciones y cuerpo, pudiendo tenervocal; reflejolasdirecto indirecto en la emisión técnicaso de acción directa involucran los músculos del propio aparato fonador que están estrechamente relacionados con ese sistema y producen efectos más inmediatos. Por medio de este método se busca quebrar la norma muscular habitual y ofrece a los pacientes la posibilidad de un nuevo ajuste. Sonidos innumerables pueden ser asociados a abordajes de cambios de postura, o que las tornan más fáciles para ser ejecutadas por el paciente, muchas veces más eficaz. Una evaluación postural individual debe servir de base en la aplicación de este método. Sin dejar de reconocer la relación de un cuerpo relajado y voz equilibrada. Sin dejar de considerar que no siempre una voz tensa se asocia a un cuerpo tenso. Por otra parte un cuerpo relajado puede estar asociado a una voz hipofónica, débil, que no son compatibles con el uso profesional. Algunas reglas básicas de este método consisten en verificar limitaciones físicas del cliente para la ejecución de técnicas propuestas, y tener observaciones suficientemente desarrolladas para poder identificar movimientos anormales; contracciones, tensiones excesivas e innecesarias. Algunos de esos trabajos pueden exigir formaciones específicas y varios cursos de técnicas corporales como elongación, biodanza, Reiki, yoga y masajes, ofrecen una buena experiencia para los fonoaudiólogos que quieren trabajar en una línea corporal con pacientes disfónicos. Innumerables técnicas de esa
variaciones, las sin embargo, son innumerables posibilidades de trabajo.
Técnica de movimientos corporales asociados a emisión de sonidos facilitadores: La técnica de movimientos corporales asociados a la emisión de sonidos facilitadores implica innumerables ejercicios corporales, que también pueden ser adaptados a técnicas de elongación, de ejercicios de relajamiento dinámico, y yoga. Puede ser involucrada a movimientos de todo el cuerpo y de partes más específicas como el cuello, hombros, siendo que la experiencia del terapeuta es fundamental en la determinación del éxito del trabajo. Esta técnica posibilita al paciente desarrollar una expresión corporal asociada a una voz equilibrada. Por una parte las técnicas clásicas de relajación son poco efectivas para pacientes disfónicos, las técnicas de relajación dinámica son más efectivas para ser ejecutadas y ayudar al paciente a identificar los estados de hipercontracción indeseables, aumentando su consciencia corporal, pudiendo anteceder a los ejercicios específicos de calentar la voz para los profesionales de la voz. Procedimiento básico: - Movimientos amplios del cuerpo asociados a sonidos facilitadores Objetivos: - Relajación dinámica - Mejor integración del cuerpo y voz. Aplicaciones principales:
-
-
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. - Voz profesional ipsilateralmente hacia el lado paralizado, - Disfonías por tensión muscular para estimular la sobre estimulación de la - Disfonía infantil cuerda vocal sana. Cuando hay posibilidades de que la cuerda vocal vuelva Variaciones: a su función normal, la estimulación debe Movimientos de cuerpo con emisión de ser realizada rotando la cabeza pequeños textos contralateralmente al lado paralizado. Movimientos de cuerpo asociado a emisión Los ejercicios de cabeza inclinada hacia de vocales proyectadas, sonidos de paso a los hombros, siguen la misma estructura, través de entidad o vocales aumentadas. siendo particularmente utilizado cuando Observaciones: hay desnivel vertical entre las cuerdas Verificar si hay alguna limitación de movimientos corporales ejecución de esos ejercicios. asociada
a
Técnica de cambio de posición de cabeza con sonorización: Las técnicas de cambios de posición de cabeza, son particularmente indicadas en casos de asimetría de tamaño, masa, forma, vibración y tensión de pliegues vocales debido a inadaptación fónica, malformación congénita o cirugías de laringe, siendo también utilizados en casos de disfonía en alteraciones neurológicas. Se debe mirar la posición de cabeza del paciente para que presente una mejor producción posteriormente vocal. El objetivo es queuna el paciente consiga buena calidad vocal sin un recurso de postura específica. Las posiciones evaluadas perteneces al plano horizontal o vertical. El desplazamiento en el plano horizontal es un trabajo clásico en la parálisis y paresia laríngeas y consiste en ejercicios de rotación de cabeza hacia los lados, y de inclinación de cabeza hacia los hombros. El trabajo de rotación de cabeza hacia el lado tiene como objetivo tanto la compensación de una cuerda vocal sana, y en casos de parálisis unilateral definitiva, como estimulación de cuerda vocal paralizada, cuando hay Cuando posibilidades de que la función vuelva. se tiene certeza de que la parálisis es irreversible, como ocurre en los casos de resección quirúrgica, la estimulación debe ser realizada rotando la cabeza
vocales. Una vez más la evaluación fonoscópica es muy valiosa para observar mediante una respuesta inmediata la parálisis, una serie de compensaciones que puede tener la cabeza, que pueden ser insuficientes para el trabajo de compensación, debiendo probar técnicas más agresivas como la deglución incompleta sonorizada. Ya está en acción el desplazamiento vertical de cabeza que consiste en tres variantes: (Behlau, Carrara, Goncalves &Rodrigues, 1993) emisión con cabeza hacia abajo, para estimular la liberación de las contracciones vestibulares; emisión con cabeza y tronco hacia abajo, para favorecer la difusión de resonancia.
Plano horizontal Procedimiento básico: - Desplazamiento horizontal de la cabeza rodada para la derecha o izquierda, mientras se realiza una emisión seleccionada y controlada
Objetivo: - Mejorar la aproximación de las cuerdas vocales a la línea media - Reducir la ronquera o la soplosidad - Reducir la bitonalidad - Estabilizar la calidad vocal Aplicaciones principales: -
Disfonías neurológicas.
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VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. Sobre excursión de la cuerda vocal. Aplicaciones principales: movilización homolateral al lado paralizado - Grietas fusiformes de naturaleza Estimulación de la cuerda vocal orgánica. parética - movilización contralateral al - Grietas irregulares por retracción lado paralizado cicatrizal. Inadaptación fónica - Post laringectomías parciales Desnivel de cuerda vocal con cabeza inclinada presenta mejores resultados Variaciones:
Variaciones:
- Las mismas utilizadas en el ítem anterior
-
- Sustituir los sonidos explosivos sonidos nasales sustentados, aisladospor o antecediendo los explosivos, principalmente en las grietas glóticas fusiformes. - Sustituir los sonidos explosivos por vocales cuando ocurre una solicitud no deseada de las cuerdas vestibulares.
-
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En vez de usar rotación de cabeza se puede usar inclinación, para la derecha o la izquierda, en dirección de los hombros, o las veces que favorece particularmente la bitonalidad de los cuadros con las cuerdas vocales desniveladas, por inadaptación laríngea o alteraciones neurológicas. Usar emisiones en los extremos de los movimientos o iniciar una emisión en la posición extrema y mantenerla durante todo el retorno de la movilización. Asociar los sonidos facilitadores, como los nasales o los fricativos prolongados. Grabar las emisiones en las diferentes posiciones y mostrárselas al paciente. Usar esta técnica como monitoreo de la evolución del tratamiento.
Plano vertical Hay tres variantes:
2. Cabeza para abajo Procedimiento básico: Emisión con la cabeza inclinada en dirección al pecho, asociada a sonidos nasales, sustentados en sílabas Objetivos: - Suavizar la emisión - Eliminar la interferencia de las cuerdas vestibulares. - Elevar el foco de resonancia Aplicaciones principales:- Disfonía vestibular - Disfonía por tensión muscular
1. Cabeza para atrás
Procedimiento básico: Emisión con la cabeza para atrás, los sonidos explosivos posteriores "k" y "g", en sílabas repetidas.
Variaciones: - Las mismas del ítem anterior 3. Cabeza y tronco para abajo Procedimiento básico:
Objetivos: -
Aproximación mediana de las estructuras a nivel glótico y/o supraglótico. Favorecimiento de la constricción antero-posterior.
Plegar el tronco (de pie o sentado), emitir el sonido facilitador seleccionado mientras se sube el tronco paulatinamente.
Objetivos:
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. - Vibración de la mucosa a favor de la apertura bucal, técnica de bostezo-suspiro fuerza de gravedad y ejercicios corporales globales, pueden - Disipar la energía en el tracto vocal ser utilizados antes del masaje - Mover las cuerdas vestibulares propiamente tal. El fonoaudiólogo que desea actuar con procedimientos de masajes debe buscar información Aplicaciones principales: - Resonancia laringofaríngea complementaria. - Edema de Reinke El uso de masajeadores eléctricos o - Disfonía por cuerdas vocales masajeadores de caucho, e incluso rodillos vestibulares deslizantes, son importantes - Voz profesional conjuntamente en la reducción de la Variaciones: - Las mismas utilizadas en el ítem anteriorObservaciones: - En todas las variantes de modificación postural, verificar siempre las limitaciones musculoesqueléticas, articulares y del laberinto. - En los casos de ejercicios prolongados en una sola posición, hacer una compensación muscular al lado contrario, sin el uso de sonidos vocales - En los casos de edema de Reinke severo, observar si el paciente no está con restricción respiratoria con la cabeza para abajo. - Cuando se realizan ejercicios con la cabeza y el tronco para abajo, hay que verificar el equilibrio del paciente y, en los casos de uso de saltos altos, principalmente en la plataforma, hacer la maniobra con el paciente descalzo, para que el paciente no se caiga. Técnica de escapular
masaje
en
la
cintura
hipertonicidad de bien esta aceptados región y, muchas veces, son más por los pacientes que presentan dificultades en recibir toque o manipulación terapéutica. Es importante considerar, el grado de disconfort y dolor generado por lo que se opta por mantener o suspender la administración de la técnica. Muchas veces el paciente presenta una musculatura muy tensa e inicialmente no refiere dolor al tacto, lo cual puede ser relatado después de algunas sesiones de terapia y debe ser considerada como respuesta positiva al procedimiento. El paciente debe ser orientado e inducido a mantener una respiración libre y emisiones suaves y moduladas, durante la manipulación, con ayuda del modelo dado por el terapeuta.
Procedimiento básico: -
-
La técnica de masaje en la región de la cintura escapular actúa directamente en la musculatura cervical, comúnmente contraída, en un intento de compensar la discapacidad en la producción de la voz. Pueden ser utilizados varios movimientos, como de toque, presión estiramiento, pequeños latidos o un masaje propiamente tal. Si el paciente siente mucho dolor, las estrategias como calor local, ejercicios de
Movimientos de toque, presión, estiramiento y masajes en la musculatura cervical, las costillas y los hombros. Ejercicios corporales globales o ejercicios de organos fonoarticulatorios Masajeadores eléctricos, calor húmedo o bolsas térmicas en las regiones antes mencionadas.
Objetivos: - Reducir hipercontracción de musculatura de la cintura escapular Aplicaciones principales: -
Disfonía por tensión muscular
la
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. - Hiato triangular medio-posterior longitud, relajación de la tensión y aumento - Hipertonicidad secundaria a cuadro de la masa de las cuerdas vocales, siendo orgánico de base esta forma, muy indicada en los casos psicogénicos y en la muda vocal Variaciones: incompleta. Aunque los autores no describan - Masaje después de la aplicación de una posición para la aplicación clínica de calor esta técnica, es recomendable hacer la - Masaje y sonoridad inducida manipulación colocándose de pie, atrás del paciente sentado, con las dos manos en la Observaciones: laringe, o una de las manos en la laringe y -
No usarrechaza este el abordaje el paciente tacto o secuando siente en disconfort con el masaje.
Técnica de manipulación digital de la laringe Esta técnica consiste en masajear la musculatura paralaríngea, principalmente en un intento para relajar la musculatura suprahioídea y la membrana tiro-hioidea, comprometidas en los casos de disfonía asociada a síndrome de tensión musculoesquelético, siendo también llamada: técnica de masaje circunlaríngea. Fue descrita inicialmente por Aronson (1990) y posteriormente modificada y ampliada por varios autores (Morrison y Ramage, 1993; Roy y Leeper, 1993). La manipulación básica consiste en la realización de movimientos digitales descendentes, la barbilla hacia el hueso externo, ejerciéndose una presión en los contornos laterales de la laringe, o por medio de pequeños deslocamientos laterales en toda la laringe, o incluso pequeños movimientos rotatorios en la membrana tiro-hioidea. Durante las maniobras, se le solicita al paciente que emita vocales cortas y relajadas; comúnmente se observa una voz más grave y más limpia post-manipulación. Boone y Mcfarlane (1993), sugieren que se realice una leve presión digital, en la región anterior del cartílago tiroides, mientras el paciente sustenta una vocal; en este caso, se obtiene una frecuencia fundamental más grave, por la disminución de la
la otra del apoyándola sobremás la cabeza paciente,levemente para ofrecer confort y control para el terapeuta, además de desinhibir al paciente, que no es cara a cara con el terapeuta en la situación de tacto y manipulación. Pacientes con disfonías organofuncioanles, particularmente con nódulos en las cuerdas vocales, son buenos candidatos en el trabajo de manipulación digital de la laringe (Fig, 13-4A y B).
Procedimiento básico: - Masaje en la musculatura perilaríngea con movimientos digitales descendentes y pequeños deslocamientos laterales en el esqueleto de la laringe, además de movimientos circulares en la membrana tiro-hioídea. - Presión anteroposterior sobre la laringe - Durante la realización de los movimientos pueden participar vocalizaciones durante o después de la manipulación Objetivos: - Reducir hipertonicidad laríngea - Bajar levemente la frecuencia fundamental - Reducir la sensación de "bolo" en la laringe Aplicaciones principales:- Disfonía por tensión muscular - Muda vocal incompleta - Falsete en mutación o en conversación - Hiato vocal
-
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. Disfonías tensionales secundarias a post-operación con rigidez de mucosa
Fig. 13-4 Imagen de disfonía laríngea, profesor de gimnasia. A. Pre-fonoterapia. Se observa una laringe elevada, presencia de nódulos de contacto y hiatus cómo reloj de arena. B. postfonoterapia, empleando preferencialmente la técnica de manipulación digital; se observa la laringe en menor posición vertical, una reducción de masa en los dos nódulos y un mejor cierre glotal. (Expediente Paulo Pontes).
o una vocal prolongada. La vibración del aparato tiende a suavizar la emisión del paciente, puede ser utilizada junto a una manipulación digital de la cintura escapular y, algunas veces, sirve como recurso auxiliar facilitador de la producción de sonido basal.
Variaciones: Masajes después de aplicación de calor local. Masajes asociados a la inducción de sonido relajado.
Masajes asociados a la emisión de sonido nasal o bostezos. Observaciones:
Nunca utilizar este abordaje cuando el paciente demuestra rechazo al examen en la región de la laringe, pudiéndose substituir por masaje en la nuca u hombros.
Técnica de masaje asociado a sonido glótico Esta técnica, utiliza un masajeador a batería o eléctrico, levemente posicionado sobre la quilla del cartílago tiroideo, pudiendo inclusivamente provocar un discreto desplazamiento posterior de la laringe. Con el masajeador accionado, se le solicita al paciente que realice una emisión, de baja intensidad y de modo relajado, cómo un sonido nasal (“mmm…”)
Procedimiento básico: Poner el masajeador sobre la quilla del cartílago tiroides y producir un sonido nasal o una vocal prologando. Objetivos: Suavizar la emisión y relajar la musculatura laríngea. Reducir la grieta triangular media-posterior. Aumentar la propiocepción del sonido. Aplicaciones principales: Disfonía con tensión muscular. Rigidez de la mucosa. Ayudar en la producción de sonido basal. Falsete mutacional o de conversación. Muda vocal incompleta.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. Variaciones azulejos mejora la resonancia aumentando el control de la calidad de voz. Utilizar el masajeador en la frente o en el cráneo. Objetivos: Utilizar diferentes consonantes Suavizar ataques vocales. prolongadas, nasales o fricativas, sonoras, emitidas individualmente o con vocales. Reducir la compresión medial de las cuerdas vocales. Observaciones: Aumentar el tiempo máximo de fonación No usar este abordaje cuando el paciente Propiciar resonancia difusa. se siente incómodo con el masajeador, se puede pasar a manipulación digital. Aplicaciones principales:
Técnica de movimientos cervicales Esta es una de las técnicas más conocidas en la terapia de voz (Soares&piccoloto, 1980) y emplea varios ejercicios cervicales, asociados o no a sonidos, que convierte la emisión más flexibles. Evidentemente, si un paciente presenta limitaciones reumáticas, desvíos de columna o problemas de laberinto, el empleo de estos ejercicios debe ser evaluado cuidadosamente, sobre todo los ejercicios de rotación de cabeza. Aunque simples movimientos de la cabeza ayuda a la relajación de la laringe, los ejercicios clásicos de relajación de la cintura escapular, seránfacilitadores. más efectivas si se asocian con sonidos Los movimientos cervicales deben ser realizador lentamente y la emisión debe ser suave y controlada.
Procedimiento básico: Emisión con movimientos de cabeza y cuello, cómo: “si” (cabeza hacia adelante y hacia atrás), “no” (cabeza de un lado para otro), “tal vez” (cabeza de un hombro para otro) o en “círculos” (rotación amplia de
cabeza), incluso también ejercicios de rotación de hombros; asociados a emisiones de vocales o sonidos facilitadores seleccionados.
Los movimientos solicitados deben ser realizados lentamente. Estos ejercicios se pueden realizar en la ducha, donde el calor del agua ayuda en la relajación muscular y la reflexión de los
-
-
Disfoníasen con tensiónvocales muscular. Nódulos cuerdas Disfonías hipercinéticas. Eliminación de compensaciones negativas en la parálisis laríngea Voces profesionales.
Variaciones: En la primera parte del paciente debe inspirar y en la segunda parte podrá utilizar una de las siguientes opciones o toda la secuencia: Emisión de un sonido facilitador escogido, prolongado durante toda la segunda etapas de movimiento. Emisión de un sonido facilitador escogido, prolongado hasta el final de la respiración mientras realiza el movimiento cervical repetidamente. En la primera etapa emitir un sonido facilitador y pasar a una vocal, en la segunda etapa, movimientos. Emisión de una vocal prologada durante toda la segunda etapa de movimientos. Observaciones:
- Verificar si el paciente presenta alguna
contraindicación para movimientos cervicales, principalmente en individuos ancianos, que pueden presentar restricciones articulares, musculares o de laberinto.
la postura general del paciente, - Controlar tanto tronco como hombros, que pueden estar girados hacia adelante, caídos o tensos y elevados, o siguiendo en bloque el movimiento del cuello: se pueden poner
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. los brazos hacia atrás, uniendo fuerzas Variaciones: para ofrecer una mayor firmeza en la Asociación a técnicas de vibración lingual o posición correcta de los hombros. labial. Controlar el “bloqueo” mandibular Asociación con técnicas de movimientos sugiriendo que la cabeza esté levemente de órganos fonoarticulatorios y emisionesbaja evitando así una tensión mandibular Emisión con boca abierta. adicional. Observaciones: Técnica de rotación de hombros Verificar si hay limitaciones de Los movimientos de hombros movimientos o dolor en los hombros. permiten una expansión torácica,
-
proporcionando una que emisión más equilibrada. Se solicita un individuo gire los hombros de adelanta y atrás, en sentido horario, realizando una emisión prologada de un sonido facilitador, como son los sonidos nasales, o incluso vocales prolongadas, o que permitan una expansión torácica, facilitando la coordinación pneumofónica. La rotación sonorizada es siempre realizada en sentido horario, en otras palabras, girando los hombres de adelante para atrás; con embargo, puede ser alternada con movimientos de hombros en sentido antihorario, no sonorizado, para relajar el trapecio.
Métodos de órganos fonoarticulatorios Los órganos fonoarticulatorios participan en diversas funciones además de la producción de la voz: succión, masticación, deglución y respiración, así como de movimientos reflejos, tales como el bostezo. Siento la producción vocal la función más reciente en la evolución del hombre, producida en forma superpuesta, se pueden emplear movimientos más estables y funciones más antiguas para equilibrar la función más reciente. En este precepto se basan el uso de las técnicas de este método. Por lo tanto, la asociación de movimientos o las funciones de los
Procedimiento básico: Emisión con rotación de hombros en sentido horario, de adelante hacia atrás, bilateralmente o alteradamente, asociado a emisiones de vocales o sonidos facilitadores.
órganos fonoarticulatorios productora de lao voz utiliza el encadenamiento de dos más dinámica (fonatoria, articulatoria y/o neurovegetativa), en diversas técnicas o ejercicios. Tal método permite aprovechar una serie de procedimientos habituales de la zona de motricidad oral, como ejercicios de labios, lengua, mejillas, mandíbula y musculatura faríngea, asociados a la emisión de diversos sonidos facilitadores seleccionados, de acuerdo con el objetivo. En algunos casos, se observa desviada más de una función, como presencia de disfonía y deglución atípica, o disfonía y disturbio articulatorio. En estas situaciones, los ejercicios pueden ser
Objetivos: Reducir la tensión muscular de la cintura escapular y cuello. Aplicaciones principales: Disfonías por tensión muscular Nódulos vocales Reducción de compensaciones negativas por parálisis laríngea. Voces profesionales Laringectomías totales.
utilizadosprioridad tanto en alteraciones dando a algunos específicas, parámetros básicos. Este método sigue siendo regla de análisis para los desequilibrios musculares y articulatorios que impiden la ejecución de ciertos ejercicios, como la
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. técnica de masticar en personas con Anteriorización: resonancia posteriorizada. limitación de la articulación temporoExteriorización: disfonías hipercinéticas mandibular. Se presentan seis técnicas, con constricción mediana o vibración de algunas de las cuales son más específicas, pliegues vestibulares. como el desplazamiento lingual, y otras Variaciones: más universales, como la técnica Desplazamiento lingual con sonoridad masticatoria y la técnica de apertura bucal. asociada. Desplazamiento lingual con movimientos Técnicas de desplazamiento lingual de la musculatura periorbicular y cuello. Observaciones: La técnica de desplazamiento Todas las maniobras pueden activar el
lingual se compone deinteriorización 3 maniobrasy básicas: posteriorización, exteriorización de la lengua. Debe ser empleado de modo específico durante la realización del ejercicio, con el fin de desactivar el ajuste motor inadecuado y cambiar la voz por defecto. Por lo tanto el paciente debiera adquirir el hábito de hablar de esta manera. Antes de la realización de estos movimientos, es interesante relacionar la musculatura lingual, especialmente la de inserción directa a la laringe, con simples maniobras de posicionamiento de la cabeza hacia atrás y abrir y cerrar la boca, movimientos en general, varias veces, luego llevar la cabeza a una posición recta y a continuación realizar el ejercicio de despliegue lingual propuesto.
Procedimiento básico: Porteriorización, anteriorización exteriorización de la lengua.
Técnicas de rotación de lengua en vestíbulo oral La técnica de rotación de lengua en vestíbulo oral, es asociada o para seguida de emisión vocal, empleada reducir las constricciones del tracto vocal, reposicionar la lengua y la laringe y ampliar la faringe, aumentando la resonancia oral.
y
Objetivos: Área circular longitudinal del tracto vocal uniforme. Posteriorización: mayor uso de la cavidad oral. Anteriorización: liberación de la faringe. Exteriorización: apertura superior de la laringe y su elevación. Aplicaciones principales: Posteriorización: fonación delgada, voz infantilizada y alteraciones de la resonancia.
reflejo de por ser otro, así se debe cambiarnauseoso, el ejercicio como la técnica de bostezo-suspiro. Algunos pacientes se sienten obligados a realizar la exteriorización de lengua, en esos casos, se debe procurar una alternativa. Cuando está acentuada la disfunción de la articulación temporo-mandibular, la exteriorización de la lengua puede causar dolor, por lo que se debe evitar.
Procedimiento básico: Emisión con rotación de lengua en vestíbulo oral, lentamente, con los labios juntos, dos veces en cada sentido, aumentando el número de rotaciones en cada serie. Asociar las rotaciones de la
lengua a la emisión del sonido nasal “m”,
prolongarlo, juntar la saliva y deglutir. Inspirar profundamente y emitir vocales con bostezo.
Objetivos: Reducción de las constricciones del tracto vocal.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. segundo ejercicio está asociado a la Reposicionamiento de la lengua y de la producción de un sonido nasal (“n…..”) laringe. cuyas propiedades son reducir el esfuerzo Aumento de la faringe. laríngeo y difundir la resonancia en el tracto vocal. La asociación de estos dos Aplicaciones principales: ejercicios constituye la técnica de chasquido de la lengua asociado a un Reorganización muscular fonoarticulatoria. sonido nasal, también conocida con el Reducción de la tensión laringofaringea. nombre de “técnica de coches y caballos”, Voz con emisión laríngea o resonancia por la semejanza del sonido producido posterior. durante este ejercicio.
interesante comentarefectiva que esta técnicaEs también se ha mostrado en los casos en que los pacientes presentan una prueba terapéutica negativa con uso de un sonido nasal, sintiendo irritación o ardor en la laringe.
Variaciones: Sustituir el movimiento de rotación en vestíbulo por el de “barrer el paladar”,
hasta los dientes palatinos del velo, en ambos sentidos, también sonorizado. Asociar el ejercicio de rotación de hombros. Grabar o comparar la emisión antes y después de realizar esta técnica.
asociado a emisión del sonido nasal “n”
Observaciones: Generalmente, el inicio de ese ejercicio da sensaciones musculares dolorosas en la lengua o más específicamente en la región posterior, esas sensaciones son esperadas por la elevada movilización muscular; es importante en los pacientes mantener un ritmo respiratorio durante la realización del ejercicio, para aliviar la sensación de dolor. No realizar este ejercicio cuando los pacientes presenten lesiones en la boca, tales como el afta. El uso de aparatos ortodóncicos o prótesis dentarias puede dificultar o bien impedir la realización de este ejercicio.
prolongado. Puede iniciar tanto con un chasquido como con la emisión nasal, de acuerdo a como le sea más fácil al paciente.
Técnica de chasquido de la lengua con emisión nasal
Esta técnica se compone de dos ejercicios básicos, hechos asociados de manera simultánea. En el ejercicio de chasquido de la lengua la laringe se mueve verticalmente en el cuello, favorece una mejor tonicidad de la musculatura peri laríngea y, por tanto, dificulta la mantención del foco resonancial bajo. El
Procedimiento básico: Hacer sonido (chasquido) con la punta de la lengua de modo constante y repetido,
Objetivos: Relajar musculatura suprahioídea. Realizar un reequilibrio fonatorio. Movimiento vertical de la laringe. Sintonía fuente-filtro Ayuda a anteriorizar la resonancia. Disfagia discreta. Aplicaciones principales: Tratamiento articulatorio. Foco resonancial bajo o posterior. Disfonías por tensión muscular. Disfonía de muda con laringe elevada. Variaciones: Asociación de la técnica a rotación de hombros. Asociación de la técnica a un cambio en la postura de la cabeza.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. Observaciones: una posterior ejecución adecuada de los ejercicios de resonancia. Verificar si hay tensión excesiva en la El estudio de Boone &Mcfarlane producción de los dos sonidos. (1993) comprueba endoscópicamente el descenso de la laringe con esta técnica, Técnicas de Bostezo-Suspiro con una ampliación de la faringe, ajustes La técnica llamada de bostezoconsiderados excelentes para una buena suspiro se srcinó del tratamiento vocal producción vocal. para el canto lírico. Brodnitz (1968) escribe que el bostezo y el suspiro son funciones Procedimiento básico: naturales de la laringe capaces de liberar la constricción vocal. Inspirar profundamente e imitar un
explicardespués al paciente ocurre Seeldebe bostezo: de como una inspiración profunda la boca se abre ampliamente, la laringe desciende, la faringe se amplía, facilitando la emisión de un sonido más suave, con una buena calidad vocal. Como todo el tracto vocal está abierto, la resistencia a la salida del aire es menor y las ondas sonoras son amplificadas más libremente. Los pacientes son orientados a provocar bostezos amplios y suspiros prolongados y relajados. Los pacientes deben ser incentivados a aprovechar los bostezos naturales, en las situaciones en que esto posible, sonorizando de modo relajado yseaprolongado, sin procurar contener la apertura de la boca. Una variación de esta técnica, sugerida por Boone (1991) para nuestro desempeño en situaciones públicas, después que ya se domina la ejecución tradicional y completa de la técnica, es bostezar por dentro, no dejando transpirar el ajuste internamente esperado, manteniendo los labios unidos, los dientes levemente separados y todo el tracto vocal ampliado. La técnica de bostezo-suspiro puede ser empleada como una estrategia preparatoria para la ejecución de la técnica masticatoria, o para la liberación del sonido basal. Cuando la emisión de los sonidos nasales causa disconfort, como la sensación de garganta raspando por adentro, la ejecución previa de la técnica de bostezo-suspiro frecuentemente desactiva la tensión excesiva y propicia
bostezo, con sonorizando la lengua con descendida anteriorizada, una vocaly abierta, aprovechar principalmente los bostezos naturales.
Objetivos: Reducción de ataque vocales bruscos. Ampliación del tracto vocal y de la faringe. Descenso de la laringe. Proyección vocal. Sintonía fuente-filtro de resonancia. Ajuste motos más equilibrado de las estructuras del aparato fonador.
Aplicaciones principales: Tratamiento articulatorio. Disfonías con foco resonancial faríngeo o laringofaríngeo. Nódulos vocales. Disfonía por tensión muscular. Fonación vestibular. Hipercinesia laríngea. Ayuda en la adquisición de voz esofágica. Como método preparatorio para mejor ejecución de otras técnicas como sonido basal y técnica de sonido nasal. Enlentecimiento para la voz profesional. Fisura labiopalatina.
Variaciones: Provocar bostezos con todas las vocales. Bostezar con gran modulación de frecuencias. Bostezar terminando en emisión con un
sonido
“mmmm….”,
resonancia difusa.
prolongado
y
de
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. primitivos, las personas con poca Bostezos múltiples. educación y sordos aún lo hacen, a veces Hacer bostezos silenciosos con los labios con las emisiones activas y variadas. unidos y soltando con la nariz, emitiendo Solicite al paciente masticar con en seguida muaaaaaaa, mueeeee… normalidad, con los labios cerrados, sin nada en la boca, y observe el movimiento Observaciones: continuo de los labios, la lengua y la Verificar si hay limitaciones en la abertura mandíbula. Luego le pidió que masticara de la boca para la realización de esta activamente como un salvaje, abriendo su técnica. boca con movimientos amplios y vigorosos Dar instrucciones detalladas para que el y emitiendo sonidos diferentes, evitando paciente no ocluya la salida del sonido reduciendo apertura bocal o posteriorizandolala lengua. Puede causar un bostezo colocando la boca como en la vocal "o" con la lengua bajo haciendo que el aire entre y salga rápidamente. Reemplace la técnica del sonido nasal si el paciente se siente avergonzado al bostezar frente al terapeuta.
Técnica masticatoria La técnica masticatoria, srcinalmente descrito con el nombre del método masticatorio utiliza ejercicios reflexovegetativos interrelacionados con las funciones succión, masticación, deglución, voz y de habla. Esta técnica es uno de los métodos más rápidos y eficaces para el tratamiento de trastornos de la voz. La utilización de las mismas estructuras para la fonación y para otras funciones identificadas, ofrece la posibilidad de utilizar los mecanismos anteriores de la deglución también como un facilitador para lograr una equilibrada fonación y una articulación precisa de los sonidos del habla. En la descripción srcinal de la técnica se hace hincapié en que las funciones de masticación es una de la más natural del ser humano, que sirve como apoyo el equilibrio de método la fonación, una funciónpara superpuesta. Este se basa en observaciones del comportamiento que podemos hablar y masticar al mismo tiempo y que, de hecho, los pueblos
los sonidos monótonos "iam, iam..." Froeschels (1952)como sugiere queiam, la repetición sonora sea 20 veces al día, durante unos segundos, evitando hacerlo de forma mecánica. Este método considera un poderoso recurso para el equilibrio de la producción de la voz, modificando la calidad de voz globalmente, siendo una técnica universal en la terapia de voz. Su ejecución se puede considerar embarazoso para algunos pacientes, pudiendo utilizar una variante de la goma de mascar real con sonidos sonoros nasales, o asociados con la emisión de secuencias automáticas, conversación o lectura. Una adaptación de este método ha sido propuesta para pacientes laringectomizados en la rehabilitación para la adquisición de voz esofágica. El uso de este método, combinado con un intento de emisión de una secuencia automáticamente, como números, puede ayudar al paciente a desactivar una fonación faríngea o mejorar la calidad de la voz de una producción esofágica tensa. Desde el momento en que esta técnica requiere de un movimiento amplio, dinámico y variable de la mandíbula, es importante verificar si existen alteraciones en la articulación temporomandibular que puedan generar contraindicaciones, limite o impida la ejecución.
Procedimiento Básico Masticar activamente, con la boca abierta y con movimientos amplio de los labios, la mandíbula, la lengua y las
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. mejillas, emitiendo una gran variedad de salida de la producción glotica. Es sonidos y evitando que estos sean oportuno recordar que esta técnica no solo reduce la tensión en el nivel de la glotis, monótonos como “iam, iam, iam…”. sino que también promueve el volumen y la Objetivos proyección de la voz en el espacio, con la resonancia adecuada. Y un excelente Técnica Universal recurso para los profesionales de la voz, Equilibrio entre calidad vocal sobre todo cuando no es el uso habitual de Reducción de constricciones inapropiados amplificación de sonido en el teatro y en la Calentamiento vocal mayoría de las actividades escolares. Aumento de resistencia vocal Déficit auditivo Aplicaciones principales Disfonías por tensión muscular Foco resonancial bajo Calentamiento vocal Mejorar la coordinación fono deglutoria Mejorar el nivel articulatorio Favorecer la protección vocal Variaciones Usar goma de mascar en los lados de la boca, mientras que los sonidos emisores de luz, no generen contraindicaciones para los problemas de la articulación temporomandibular y que limitan el tiempo de realización del ejercicio. Hacer repeticiones de frases o lectura con masticación salvaje. Contar los números con masticación salvaje. Técnica de Apertura de la boca Esta técnica de apertura bucal era anteriormente llamada técnica de emisión de boca abierta y el foco de acción era el aumento de la dimensión vertical de la apertura de la mandíbula. La apertura de la boca vertical estándar debería ser preferida en la emisión vocal y no el impostor llamado sonrisa que reduce la proyección vocal mediante el aumento de la resistencia de salida del aire con sonido. La técnica de la boca abierta de emisión se puede realizar con las vocales y en el habla continua, siendo útil para reducir la resistencia de
Procedimientos Emisión de laBásicos palabra aislada en secuencias de texto automáticas o lectura, con la boca abierta tanto como sea posible. Objetivos Reducir las constricciones del tracto vocal Ampliar las cavidades de resonancia Mejorar la articulación Aplicaciones Principales Disfonías con tratamiento articulatorio Baja resistencia vocal Proyección y volumen vocal Reducción de la fricción entre los pliegues vocales Uso profesional de la voz
Variaciones Emisión con la boca abierta frente al espejo Emisión con la boca abierta asociada a ejercicios de rotación de hombros Emisión con la boca abierta trabajando los sonidos nasales anteriores Observaciones Alteraciones de la articulación temporomandibular pueden limitar la apertura de la boca e imposibilitar la realización de esta técnica; el paciente debe ser enviado a un especialista cuando la alteración tenga numerosas repercusiones negativas.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. Método Auditivo Dr. Daniel Boone, o programas El sistema de control de audio computarizados FONO TOOLS parece ser crucial en la vocalización desarrollado por fga. Dr. Mara Behlau. La humana, es decir, la organización de la principal ventaja del facilitador (fig. 13-5A a producción vocal gobernado E) es ser un aparato independiente, que auditivamente, aunque este sistema de puede ser utilizado por el cliente en varios control y de las vías auditivas involucrados lugares, con la desventaja de ser más alto son aún poco conocidos. en relación al costo, este dispositivo El método se basa en la audición y permite los siguientes modos de la determinación de la calidad y el control funcionamiento: repetición (llop), de la producción vocal. Las alteraciones amplificación, enmascaramiento, la vocalesvocales de lasdeteriorados situacionesy sin competitivas, ruidos control de audición son dos ejemplos de los efectos directos de una modificación de la voz, ya sea orgánico o circunstancia ambiental. El paciente disfónico, particularmente cuando se producen alteraciones en el comportamiento vocal involucrado en la estación base de la disfonía, por lo general presenta una imagen distorsionada de su producción de la voz y rara vez se utiliza su propia audición para el control de voz. Por lo tanto, este método se basa en el impacto inmediato que genera una modificación en la propia voz sobre la producción vocal. En este método, existen varias técnicas y procedimientos que se pueden utilizar tanto para el propósito de la utilización de la audición como para mejorar la producción vocal, que representa el control para verificar las consecuencias de su voz. Este método produce un impacto global en la calidad de la voz, pero ciertos aspectos pueden haber favorecido su modificación como la reducción de la tensión a través de la técnica vocal de la amplificación auditiva. El método presupone umbrales de audición del oído anormal o pérdidas leves a moderadas. Requiere la utilización de los recursos tecnológicos, como grabador de sonido, sistemas de amplificación, reproducción, enmascaramiento o un control ometrónomo. Los dispositivos específicos pueden ser utilizados (Fig. 135) como facilitador desarrollado por FGO.
retroalimentación retardada marcapasos vocal.auditiva El impacto de lay transformación de la audición en el discurso propio e inmediato se puede comprobar fácilmente en el ejemplo ofrecido. Las ventajas de FONO TOOLS (Fig. 13-6) están incorporando un mayor número de modos de funcionamiento, lo que permite la visualización de la grabación y guardar archivos, y tienen un costo más bajo, pero conlleva al inconveniente de necesitar una computadora para su uso; los modos de funcionamiento del programa incluyen: amplificación, retraso en el monitoreo, por desplazamiento de frecuencia, inversión, enmascaramiento, la repetición y el ritmo. Presenta seis técnicas que funcionan de manera diferente en la modificación de la propia voz en la audición.
Técnica de Repetición Auditiva La técnica de la audición de repetición o gancho para la oreja, consiste en la grabación y reproducción de voz propia para aumentar la conciencia acerca de la calidad de la voz en los parámetros o en particular modificando y registrando la emisión de nuevo para un segundo ejercicio de escucha guiada.
Procedimientos básicos Grabar una frase corta, de preferencia con los sonidos audibles para resaltar todos los aspectos de la calidad vocal (ejemplos: "Un hombre y una mujer vieron a un
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. ángel", "una niña comía naranjas", "Hoy es importante que los pacientes pedí un amanecer iluminado") y desarrollen la conciencia vocal adecuada. reproducirlo a través de los auriculares en el modo de bucle, es decir, la reproducción continua (promedio de ocho réplicas), que puede ser hecho usando el programa FONO TOOLS o el facilitador o equipo. Un estudio reciente examinó el impacto de la escucha de la voz en la propia percepción de la calidad de la voz destacando la contribución de esta simple función generalmente para resaltar los parámetros vocales inconscientes.
Objetivos Desarrollar una vigilancia auditiva Mejorar la conciencia vocal Identificar los parámetros vocales específicos
Aplicaciones principales Disfonía comportamentales Voz profesional Disfonía por técnica vocal o modelo vocal inapropiado Disfonías mono sintomática Variaciones: Tratamiento con registro simple en grabadora MD y de regreso a través del fono o alto parlante. Tratamiento con muñecas o papagayos que poseen sistema de grabación y repetición del tramo del discurso. Repetición auditiva en las prácticas negativas, es decir, el error se produce de forma exagerada para aumentar la conciencia del mismo. Repetición auditiva y visual con registro en cualquier programa que permite analizar en tiempo real, como el programa GRM ( RichardHorne, VOICE TOOLS, EUA). Observaciones: Algunos pacientes se incomodaron con la repetición auditiva, ya que resalta los efectos negativos de la voz, sin embargo,
Fig. 13-6. Pantalla de inicio de programa computarizado FONOTOOLS (CTS), desarrollado por la Flga. Mara Behlau, que presenta numerosas aplicaciones para el tratamiento de trastornos de la comunicación oral (simplificación, retraso, desplazamiento de frecuencia, inversión, enmascaramiento, repetición y ritmo), que pueden ser activados en la barra de herramientas en la región superior del programa.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N.
Fig. 13-5 . Dispositivo facilitador, desarrollado por el Flgo. Daniel Boone y el impacto de los diversos modos de operación, de emisión en el mismo tramo de discurso. A. unidades y auriculares. B. emisión bajo simplificación; percibir que la cualidad de voz era más relajada. C. emisión bajo enmascaramiento, notar en aumento de la intensidad y marcando la consonante suena más aguda. D. emisión bajo retroalimentación auditiva retardada; percibir que la emisión fue más lenta y se produjo unas pocas repeticiones de silabas. E. emisión bajo marcapaso vocal; percibir que había una mejor organización rítmica en el tramo de discurso.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. TÉCNICA DE AMPLIFICACIÓN SONORA amplificación en el rango de frecuencias de 0 a 7.800 Hz, con 26 dB de ganancia de El efecto de la amplificación de la volumen máximo, que puede ser ajustado voz del propio hablante es una reducción de acuerdo a las necesidades. inmediata del volumen de la voz, y una emisión más fácil y con calidad menos Objetivos: tensa. Así mismo, una pequeña Reducir la tensión fonatoria excesiva amplificación puede ser suficiente para Desarrollar la retroalimentación auditiva ayudar al individuo a focalizar los aspectos Mejorar la conciencia vocal auditivos de su propia producción vocal, o que genere una voz más clara, más Aplicaciones principales:
estable más y con tiempos máximos de fonación largos. Aronson (1990) refuerza que el retorno auditivo instantáneo es de mayor importancia en la terapia vocal; comenta además que una característica única en la rehabilitación vocal es el hecho de conseguir una mejor producción vocal, a menudo en la primera sesión, en una pequeña emisión o frases, a pesar de la inmediata identificación clínica, sin embargo no es percibido por el paciente. En este sentido, el tratamiento bajo la amplificación ayuda al paciente y acelera los resultados de la terapia. La utilización constante de un sistema de amplificación sonora, portátil e individual es una opción alternativa para reducir los síntomas de disfonía en profesores, mostrando resultados vocales superiores, en algunos aspectos, cuando se comparan los ejercicios de función vocal, terapia de resonancia y entrenamiento respiratorio. De esta forma, se obtiene un buen resultado con el uso de la técnica de amplificación sonora en terapia. Se puede indicar al paciente el uso de una unidad de amplificación en su trabajo, como auxiliar en el tratamiento o en situaciones de uso continuado de voz por largos periodos (tratamiento en curso).
Procedimiento básico: Ejecutar tratamiento vocal, con amplificación de la voz propia, recibida vía fono de oídos por medio de cualquier sistema para ese uso, como FONO TOOLS o FACILITATOR que permite una
Disfonías por tensión muscular. Voz profesional. Disfonías por técnicas o modelo vocal inadecuado. Disfonías por uso de intensidad elevada. Variaciones
Tratamiento con amplificación de la voz del paciente y del terapeuta. Practica negativa bajo emisión simplificada Reducción de cantidades de amplificación y busca de estabilidad en el control de la emisión vocal La imposibilidad de amplificación inmediata, puede agravar la emisión del paciente.
Utilizar como recurso auxiliar un grabador simple o programa Windows Media Player del computador. Trabajar con amplificación con fonos en el computador, utilizando como recurso el programa GRAM y manteniendo los fonos o altoparlantes activados durante la grabación.
Observaciones: Algunos pacientes se incomodaron al oír su voz amplificada, por lo tanto se debe iniciar con una amplificación reducida, se puede aumentar la cantidad de amplificación paulatinamente.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. TÉCNICA DE ENMASCARAMIENTO blanco o pinknoise, puede ser aplicado de AUDITIVO modo continuo activado por habla. Es importante comentar que el aumento de El uso del enmascaramiento auditivo intensidad obtenido con la inclusión de un es para producir una respuesta refleja que ruido de enmascaramiento, en individuos fue introducido en 1911, por Lombard, normales, fue producido por pasado a ser conocido como Efecto modificaciones en los patrones Lombard. respiratorios. De acuerdo con el relato de Weiss Teóricamente, los trastornos vocales (1971), el uso del enmascaramiento de naturaleza psicoemocional ceden con auditivo bilateral data de la Primera Guerra esta estrategia. En la práctica, una prueba Mundial, fue utilizado inicialmente para el cuando tratamiento con soldados con afonía de conversión. Pronto se percibió que la aplicación de este procedimiento era más amplio que lo inicialmente propuesto, sirviendo tanto como test diagnostico como auxiliar en terapia vocal. El tratamiento vocal bajo enmascaramiento auditivo consiste en aplicar en ambos oídos un ruido blanco, suficientemente intenso para impedir la escucha de la voz propia y que se produce en promedio a 100dB HL. El enmascaramiento reduce el impacto auditivo, que puede estar alterando algunas disfonías, posibilitando una mejor producción vocal. Debemos recordar que la mayor parte de las personas tiene percepción auditiva y monitorean su voz para la audición; cuando el control es suprimido, existe, por lo tanto, la posibilidad de resolver la emisión de voz natural. Un ruido blanco puede ser aplicado por medio de fonos de audiómetro; casete grabado previamente y producido por los fonos al paciente; puede ser grabado el ruido de una emisora d televisión fuera del aire. Opciones más sofisticadas pueden ser ofrecidas como el programa FONO TOOLS (CTS) o el aparato FACILITATOS ( KAY ELEMENTRICS), la opción de enmascaramiento, que permite la producción de un ruido blanco de larga duración, de 100 a 8.000 Hz, con un ganancia de hasta 26 dB, que al estar concentrada en el rango de expresión no necesita ser tan intensa como un ruido
terapéuticanonegativa apenas indica que los pacientes responden a este tratamiento, pero no garantiza con certeza la naturaleza del marco orgánico del cuadro. Weiss (1971) sugiere los siguientes pasos: aumento gradual de la intensidad del enmascaramiento, bilateralmente, hasta llegar a los 100 dB HL. Cuando el paciente experimenta la intensidad del ruido al que es sometido, se preguntan cosas simples, como nombre, edad, profesión, y como está oyendo la voz del clínico, se debe mantener atento a los movimientos de nuestros labios. Se puede pedir al paciente contar los números, como por ejemplo del 100 a 0, hasta tener la certeza que lo está logrando automáticamente. En ese momento se pueden obtener las conclusiones del test. En el área de las disfonías psicogénicas, el uso del enmascaramiento es uno de los abordajes más poderosos en la eliminación de los síntomas de las afonías de conversión, principalmente los casos más persistentes, contribuyen también para la modificación de patrones vocales atípicos mantenidos básicamente por monitoreo auditivo . Otra de las aplicaciones importantes de enmascaramiento auditivo es para los usuarios de la voz ocupacional o profesional, que puede desenvolver mejor el control vocal con este entrenamiento.
Procedimiento básico : Emisión en lectura o secuencia automática, bajo ruido blanco en ambos oídos, suficientemente intenso para
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. impedir la escucha de la propia voz, Esta técnica es muy útil como alrededor de 100dB. prueba diagnóstica para diferenciar casos de disfonías organicas neurológicas y casos funcionales psicogénicos. Objetivos: Aparentemente, el monitoreo Efecto Lombard. auditivo retardado altera las habilidades del Supresión de la retroalimentación auditiva individuo para controlar la producción en su voz. vocal; este hecho, en individuos normales, Aumento de retroalimentación produce una prolongación de las vocales propioceptivo. de las palabras y habla arrastrada, como intoxicada o neurológica; en pacientes con Aplicaciones principales:
Diagnóstico neurológicasdiferencial entre psicógenas y Disfonías a afonías de conversión Disfonías hipocinéticas Control de competición sonora en voz profesional Desarrollo de retroalimentación propioceptiva
Variaciones: Grabar voz en enmascaramiento y comprara emisión habitual de un paciente. Usar esta técnica para desarrollar la retroalimentación y el control vocal cinestésico en situaciones de competencia sonora, direccionando la atención del paciente para controlar las sensaciones negativas durante la emisión. Observaciones: Evitar el uso prolongado de intensidades excesivas de enmascaramiento, para no elevar el nivel de contracción muscular. Verificar que no se produce disconfort auditivo . TECNICA DE RETARDADO
MONITOREO
AUDITIVO
El entrenamiento vocal bajo retroalimentación o monitoreo auditivo retardado (MAR), simplemente, atraso del monitoreo (delayauditoryfeedback ) se basa en el efecto Lee, con respecto– aDAF la acción de habla de un individuo con estimulación auditiva de su propia voz, reproducido a sus oídos con un retraso de segundos o incluso fracciones de segundos.
disfonías de srcen haber regulación de psicológicas, la producción puede vocal, por la interrupción del monitoreo auditivo; ahora en pacientes disfluentes, l reducción de la velocidad del habla produce una emisión mejor organizada, mejorando la cualidad global de su emisión. Kalinowski y Struart (1996) define que un retardo de 50 ms parece ser el intervalo más pequeño necesario para producir una reducción en la frecuencia de disfluencia en pacientes que tartamudean. Como el monitoreo auditivo retardado produce una emisión de mayor intensidad, el uso de esta estrategia puede mejorar la emisión de individuos con parkinsonismo, presbifonía o disfonías hipocineticas. Greene y Mathienson (1989) relatan el uso del MAR como un recurso para reducir la velocidad del habla en pacientes con enfermedad de Parkinson. Para presentar atraso en el MAR se puede emplear el aparato FACILITATOR ( KEY ELEMETRICS) o el programa FONO TOOLS (CTS) o un grabador con atraso, como MARANTZ (PDM 440). La extensión del atraso producido puede variar de 0.01 a 0,5 segundos, con el FACILITATOR ,y de 0,6 a 0,130 segundos (depende del computador en cuestión) con uso de FONO TOOLS.( Fig13-7). Se pidió a los pacientes que siguieran hablando normalmente. Se colocan los fonos y se les hace algunas preguntas simples, para que el paciente entienda el procedimiento; a continuación se pide que repita frases seleccionadas o contar números, lectura
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. de texto, mientras se aumenta el atraso del Aplicaciones principales: monitoreo de la emisión. Diagnóstico diferencial entre psicógenas y Esta técnica es muy útil como neurológicas prueba diagnóstica para diferenciar casos Aumento del monitoreo propioceptivo de disfonías orgánicas neurológicas, como Voz profesional la distonía focal laríngea, casos Trastornos de fluencia del habla funcionales psicógenos, como la fonación vestibular o disfonía por sonoridad Variaciones: intermitente. Especialmente en los casos Usar la técnica para desarrollar el control que presentan quiebres de sonoridad, vocal de forma independiente de monitoreo espasmos de emisión y fonación auditivo, ampliando el monitoreo
comprimida, la técnica MAR ha sido un recurso valioso para el del restablecimiento de una fonación constante y menos tensa.
propioceptiva. Se pide al paciente focalizar su atención en la articulación en los sonidos del habla y no en cómo suena su voz.
Observaciones: En los caos psicógenos, grabar la emisión bajo monitoreo retardado para q el paciente se pueda oír después del ejercicio. Para el perfeccionamiento vocal, se debe verificar si el paciente se coloca muy tenso e ir indicando regiones de tensión para ser aliviadas. TÉCNICA DE DESPLACAMIENTO DE LA
Fig. 13-7.enEjemplo de modo operación del de retraso la operación de de seguimiento programa DONO TOOLS (CTS) en el que se puede percibir, en la izquierda, los botones de control del tiempo de atraso, la entrada de los fonos y el micrófono; el progreso de la frecuencia e intensidad es mostrado en un gráfico, también existe la posibilidad de reproducir el habla del paciente.
Procedimiento básico: Emisión con monitoreo auditivo desfasado en fracciones de segundos. Objetivos: Efecto Lee Fonación constante y menos tensa Aumento propioceptivo Reduccióndeldemonitoreo la velocidad del habla Modificación del monitoreo habitual del habla
FRECUENCIA La técnica del desplazamiento de la frecuencia consiste en registrar la voz del paciente en una emisión habitual, generalmente utilizando como material de habla una secuencia automática (números, días de la semana o meses del año) y se reproduce con desplazamiento de las frecuencias de habla en algunos semitonos, hacia arriba o hacia abajo. Tal procedimiento requiere la utilización de un programa específico como FONO TOOLS (CTS) un modo de operación frecuencial o programas conocidos en el ámbito de la edición musical como SOUNDFORGE o PRO TOOLS,en la grabación muy empleado profesionalmente y edición de música. Esta técnica se puede mejorar aún más por el uso del programa SPEECH PITCH (VOICE TOOLS), sirve para ayudar
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. al diagnóstico o tratamiento de desvíos de Objetivos: frecuencia vocal. Oír la propia voz más grave o más aguda. Procedimiento básico: Mejorar la conciencia de la emisión. Emisión habitual y reproducción con Evaluar los posibles cambios de frecuencia desviación en la gama de frecuencias. fundamental.
Fig. 13-8. Pantallas del programa PASO DEL DISCURSO, modo de bar (barra de tono), que muestra un ejemplo de las frecuencias de formación. A. barra emisión verde correspondiente al paciente, esto cambió a los agudos (una octava), fuera de la meta propuesta, y que la barra azul, pulse la tecla correspondiente. B. barras azules y verdes coincidentes, lo que indica que el paciente tiene la frecuencia requerida.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. función también se puede utilizar con los Aplicaciones principales: usuarios de voz profesionales o profesionales, -disfonía de cambio de voz para aumentar el control en la producción de la -disfonía por edema de Reinke voz y el habla, así como la atención auditiva. - disfonías endocrinas (virilización vocal) -voz profesional -falsete paralizado, o la conversión de las mutaciones Variaciones: -reproducir la emisión de cambiar las frecuencias, trata de seguir el nuevo tono. -tratar de reproducir las frecuencias de emisión desplazado después de escuchar las palabras cambiaron Observaciones: -el desplazamiento de frecuencia introduce una cierta frecuencia en disminuido de graves y la aceleración en aguda, con una pequeña distorsión en la reproducción del tramo Técnica vocal o ritmo de marca-pasos Entrenamiento vocal con un marcapasos o el ritmo y la utilidad principal de los trastornos vocales que también implican alteraciones en el ritmo del habla, como algunos disartrofonias, principalmente de srcen cerebeloso. Una guía ritmo producido por cualquier sistema puede promover una mayor tasa de expresión, como en los casos de esclerosis múltiple, miastenia grave, esclerosis lateral amiotrófica o trastornos del movimiento posterior a la del habla en el accidente cerebrovascular. Recientemente se ha enfatizando la importancia de la velocidad del habla para mejorar la emisión oral en general y la inteligibilidad del habla. Varias estrategias se pueden utilizar para marcar el ritmo de emisión, como aplaudir, marcan el ritmo con un bolígrafo sobre la mesa, utilizar un metrónomo o una opción más sofisticada, use un marcapasos electrónico, ya disponible en el equipo facilitador permitiendo variaciones rítmicas con 50 a 150 clicks por minuto, o el aumento progresivo de 5 clicks por minuto, o el modo de ritmo operación, disponible en FONO HERRAMIENTAS, ofreciendo una gran variedad de clicks por segundo (fig.13-9). Esta
Fig. 13-9. Ejemplo de operación de modo de pantalla de ritmo, el programa FONO TOOLSem que puede realizar el tempo marcado en rojo, en la región por encima de la gráfica, y el progreso de la expedición de la paciente, en azul, en busca de mantener el ritmo introducido a través de los auriculares, tenga en cuenta que el control de los auriculares y el micrófono se puede hacer fácilmente en la regla vertical izquierda de la ventana de registro.
Procedimiento básico: -Tratar de seguir el ritmo marcado tanto en secuencias de entrenamiento articulatorios, vocales dobles, como en la lectura de versos y poesía
Objetivos: -Modificar, regularizar y controlar el ritmo de la emisión Aplicaciones principales: -disartrofonias en general. -ataxia cerebelo -voz profesional -trastornos de fluencia del habla Variaciones: -Unidades de producción con sonidos fonatorio facilitadores, como nasales o vocales cortas, en marcado ritmo. Observaciones:
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. -Algunos pacientes se quedan con la emisión y entrenamiento de la voz salmodiada se puede el trabajo escandida truncada con el hacer con secuencias de articulación, tales marcapasos vocal, que puede ser aliviado con como: la voz salmodiada asociación. -el uso de sonidos nasales y fricativa en presencia de ataque vocal duro. Método de discurso Voz y el material básico con el que habla y producido. Al trabajar directamente con el sonido de la voz parece ser la opción más lógica, también podemos trabajar para el discurso Propio, el producto final, para el beneficio de sus aspectos particulares, a saber, la producción de la voz. También existen numerosas técnicas que emplean el habla continua propia, la opción de usar los ejercicios con la palabra e indicó que quiere promover una mejora general en las emisiones, sin la manipulación de ciertos parámetros. Los ejercicios, en general, proporcionan una calidad armónica más vocal, con la reducción del grado de alteración vocal mediante una mejor coordinación de las fuerzas mis elásticas aerodinámicas laríngeas de los pulmones, la articulación de los sonidos del habla, así como las fuerzas de los músculos involucrados en varias otras funciones de estos órganos. Por lo que el resultado favorece el equilibrio de la coordinación entre la respiración y la deglución de coordinación conversaciones. Individuos que utilizan su voz profesionalmente beneficio de los métodos que emplean discurso secuencial porque hay un aumento de la resistencia vocal. Por lo tanto, este método se muestra en la mejora vocal.
Técnica de voz salmodiada Técnica voz salmodiada se basa en la producción de una emisión similar a los cánticos de salmos en las iglesias. El objetivo de la técnica y la oferta a la percepción individual de los otros estilos de producción vocal. Se instruye al paciente para producir una secuencia de sílabas, palabras o lectura automática, con la emisión repetida patrón de la frecuencia e intensidad, como una balada, que cuenta con la salmodiada voz. El
Ajuste del tracto vocal en salmodiada emisión y menos tensa de lo habitual. coaptación de los pliegues vocales constituye más suavemente y el foco de resonancia, el diseño de la mejor voz en el medio ambiente. Muy útil para trabajar la destreza articulatoria, lo que reduce el estrés innecesario en la fonación. Todavía se puede utilizar para una excelente selección de series de ejercicios rítmico flexibilidad articulatoria propuesto por Mello (1984)
Procedimiento básico: -Producir una de secuencia de meses voz automático, como los días la semana, del año o los números de contar, con el patrón que se repite en la intensidad de emisión. La frecuencia y el patrón de repetitivo, con una caída de un tono al final de la emisión, que cuenta con la voz salmodiada -Uso de la voz salmodiada el tiempo máximo de fonación
Objetivos: -Reducir el ataque vocal y el esfuerzo global vocal -Aumentar la resistencia vocal -Romper el patrón normal de la voz y el habla Aplicaciones principales: -Disfonía por tensión muscular -Nódulos vocales -Calentamiento vocal -Mejora vocal y de habla Variaciones:
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. -Usar habla automática, estrofas, proverbios, puede ser obtenido a partir del uso de recursos poesías y lecturas. simples es una instrumentación de recursos -reducir gradualmente la emisión salmodiada que envuelven la amplificación de vías para el habla natural auditivas aéreas y /u ósea , esta ha sido -Finalizar la emisión con variaciones para tradicionalmente utilizada por cantores y graves o para agudos para trabajar la maestros como ella para afinación de sus extensión vocal voces. El beneficio inmediato del desenvolvimiento de la monitorización auditiva Observaciones: es una reducción generalizada del esfuerzo Sustituir esa técnica por otra, como el sonido vocal. nasal, o de sólo lectura vocales, si el paciente La grabación de un video de actuación no se siente cómodo con el ejercicio de un paciente en su ambiente laboral es un excelente recurso de monitorización, principalmente para individuos que usan sus Técnica de monitoreo por múltiples vías voces profesionalmente .Con este recurso la Monitoreo de la propia voz y gran monitorización visual y auditiva hacen posible importancia para la obtención de una fonación el trabajo con concientización postural del equilibrada. Generalmente usan poca paciente . información que son auditiva, visual o táctilLa monitorización táctil – propioceptiva propioceptivo para controlar sus emisiones. Es es lo más difícil de hacer, pues raramente la interesante acompañar el desenvolvimiento de vía perceptiva beneficia a dos individuos; sin las vías de percepción y verificar como el embargo, la monitorización debe ser también individuo modifica su relación con la trabajada, principalmente en las situaciones en comunicación, valiéndose de autoconocimiento que la monitorización auditiva está vocal. comprometida, como la emisión con un ruido El trabajo de monitorización visual de fondo. incluye las estrategias básicas. La primera es la observación de la emisión en frente a un Procedimiento básico para monitorización espejo, verificando las zonas hipertónicas, visual: movimientos compensatorios, posición, postura y gestos inadecuados. La segunda Observar la emisión en frente a un espejo, estrategia, más sofisticada, es monitorear la verificando regiones de tonicidad excesiva, voz por la expresión corporal y por las movimientos compensatorios, posición, reacciones del interlocutor. Tal recurso es postura y gestos inadecuadosampliamente utilizado por los comunicadores Monitorear la propia voz a través de la de auditorio, que modifican hábilmente su expresión corporal y de las reacciones de los comunicación en función de las respuestas interlocutores. corporales del público. Monitorear la emisión en cualquier sistema de El retorno visual puede ser ofrecido por registro visual de la onda sonora. un medidor de unidad de volumen- “VU meter”, dispositivo común en los grabadores Procedimiento básico para la profesionales en los audiómetros, o mediante monitorización auditiva: registro grafico obtenido por analizadores de sonido, como VOCAL-2 y o VISI-PITCH , o por Oclusión digital de una o ambas orejas para un medio de programas que ofrezcan retorno en aumento del retorno auditivo por la vía ósea. tiempo real, como o GRAM, o el programa Manos ahuecadas sobre las orejas. FONO TOOLS. Posicionamiento de manos ahuecadas atrás El trabajo de monitorización auditiva es de las orejas, aumentando artificialmente el lo que presenta mayor número de estrategias. pabellón auricular, llamado “la oreja de El aumento de retorno auditivo de la propia voz cachorro”
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. Manos unidas ahuecadas sobre la boca o Variaciones: nariz, durante la emisión “m”, abriendo las manos con el paso del sonido nasal Enfatizar dos monitoreos terminando con vocal. Excluir dos monitoreos Emisión vocal próxima a paredes que Desenvolver el análisis visual, auditivo y táctilofrezcan retorno auditivo con refuerzo de propioceptivo de emisiones energía de la onda sonora. Emisión con uso de fonos de oídos acoplados Observaciones: un grabador de sonido, para el retorno de la Si la vía escogida es muy pobre para el voz amplificada. paciente, insistir en su desenvolvimiento para así tener información adicional. Retorno monoaural de emisiones de sonidos
prolongados, como la vocal “u”, por medio de
un tubo. Retorno auditivo de información sonora de la laringe, captada por un estetoscopio posicionado en la lámina del cartílago tiroides. Grabación de la voz del paciente y playback, dirigiendo la atención del paciente a algunos parámetros vocales específicos.
Procedimiento básico para monitorización táctil-propioceptiva
Técnica de modulación de frecuencia e intensidad La técnica de modulación de frecuencias e intensidades busca reunir condiciones mínimas para obtener una plasticidad vocal adecuada y saludable. Utilizar monoaltura o monointensidad en el discurso habitual, más allá de una psicodinámica vocal negativa, puede provocar un desgaste del aparato fonador, generando fatiga vocal. Por lo tanto, las variaciones de frecuencias e intensidades generan un mejor desempeña del sistema fonatorio. Una buena comparación es decirle al paciente que debe hacer cambios, así como los engranajes de un coche, para tener un buen rendimiento, deben cambiar la frecuencia e intensidad durante la emisión. Ejercicios con frases especiales para capacitar la modulación son lecturas de prosas y versos con entonación marcada y las conversaciones espontaneas centradas en la intención del discurso son recursos muy útiles para una mejor plasticidad vocal. A través del juego dinámico de plasticidad vocal, la voz se torna más agradable y el hablante más interesante.
la
Identificación de sensaciones y síntomas propioceptivos indicativos o sugestivos de una emisión incorrecta, tales como: apertura, dolor, bolo en la garganta, sensación de “garganta
rasposa” etc. Emisiones con malas posiciones de la cabeza, cara, cavidades de resonancia, incluyendo fosas nasales, cuello y tórax. El ejercicio de manos unidas ahuecadas sobre la boca y/ o nariz durante la emisión de la nasal “ m”, abriendo las manos dejando pasar
el sonido nasal terminando con una vocal, ha beneficiado la monitorización auditiva y también sirve para el desenvolvimiento del monitoreo táctil- cenestésico; con ese objetivo, dirige la atención del paciente a la sensación de las manos.
Objetivos: Formación de un esquema corporal vocal.
Concientización de la emisión correcta e incorrecta de la voz.
Aplicaciones principales: Voces profesionales Disfonías por técnica vocal diferente Uso de voz en ambientes poco propicios.
Procedimiento básico: Ejercicios con frases especiales para entrenar la modulación, lectura de versos con entonación marcada y conversación espontanea con foco de intensión en el discurso. Son facilitadores en diversas frecuencias e intensidades.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. Objetivos: técnica es un verdadero trabajo de fuente y amplificador, pues la emisión se resume a Técnica universal diversas vocales, emitidas y moduladas de Suavizar la emisión acuerdo con el texto srcinal. Reducir la calidad vocal monótona Pueden ser utilizadas como material de Control consiente de las alteraciones en la discurso las frases simples, secuencias extensión dinámica vocal. automáticas, pequeñas poesías y refranes de Aumentar la resistencia vocal. música conocida; puede ser también asociada a técnicas de voz. Así el paciente en vez de Aplicaciones principales: leer la frase: “ Buen día, como está usted?” , Disfonías por tensión muscular leerá : “ ueiaooeaue?”, en vez de contar los Parálisis unilateral de cuerda vocal: nervio números “ un , dos, tres, cuatro…” el leerá “ u, o, e, uao” encadenando y respetando la
recurrente Voces profesionales Fatiga vocal Parálisis de cuerda vocal Perfeccionamiento vocal.
Variaciones: Técnica de bostezo y suspiro como modulación Escalas ascendentes y descendentes continuas o en paso, explorando los extremos de emisión, incluso si los sonidos no tienen calidad musical. Disociación de frecuencias e intensidades, en otras palabras, modular la frecuencia manteniendo la intensidad, o modular la
modulación del texto en cuestión. La grabación del ejercicio, y la monitorización de la producción con ayuda de un programa computarizado permiten evaluar una mejora en la definición de las vocales, así como los componentes armónicos de la señal.
intensidad manteniendo la frecuencia.
Observaciones: Algunos pacientes tienen dificultades para percibir variaciones de frecuencia. En estos casos es posible utilizar instrumentos musicales, como por ejemplo el teclado, o lo que facilite la ejecución correcta del ejercicio. Observar las modulaciones realizadas que no están muy limitadas, excesivas o artificiales. Las parálisis de cuerda vocal, reducir el flujo translaringeo durante la realización del ejercicio. Utilizar un programa SPEECH PITCH (VOICE TOOLS) en la realización de ejercicios, como apoyo visual (ver De Boca en Boca) Técnica de lectura solamente de vocales La técnica de lectura solamente de vocales utiliza apenas la fuente glótica y los diversos ajustes de geometría tridimensional del tracto vocal en la producción de las vocales. Esta
Procedimiento básico: Eliminar las consonantes y leer solo las vocales de un texto, de forma encadenada y modulada. Objetivos: Control de la fuente glótica Reducción de las contracciones del tracto vocal Mejora del estándar articulatorio Estabilización de calidad vocal Concientización vocal Aplicaciones principales: Tratamiento articulatorio Falta de volumen y proyección Voz profesional Variaciones: Producir las vocales encadenadas de frases simples, poesías y secuencias automáticas del habla. Cantar pequeñas secuencias musicales con las vocales de la de letra. Asociar la técnica voz acordada.
Observaciones:
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. el aumento de la oralidad de la emisión, Observar si la emisión se trunca o escandida, enmascara el foco nasal por el incremento de trabajando inicialmente con pequeñas frases resonancia a nivel oral. moduladas y conocidas. Mello(1984) sugiere el uso de ejercicios Controlar la emisión con ataques vocales articulatorios realizados con un pequeño tapón evitado que sean bruscos. entre los dientes( el tamaño ideal del tapón equivale a un diámetro de 0.5 a 1 cm) posicionada más afuera que dentro de la cavidad de la boca, emitiendo las silabas con la mayor nitidez posible, esto presenta las mismas ventajas que la sobrearticulación. Técnica de sobrearticulación Observamos que solicitando una emisión La técnica de sobrearticulación consiste correctamente articulada y eliminando el movimiento de la mandíbula para mantener el en exagerar los movimientos fonoarticulatorios, corcho en la boca, los músculos de la cara y realizando una excursión muscular, con una boca presentan un trabajo más adecuado, gran apertura de boca y emitiendo cada silaba luego de retirar el corcho, la emisión gana con una emisión exagerada y precisa, sin claridad y proyección. Tal ejercicio no debe embargo, aumentar la tonicidad laríngea o de hacerse mordiendo el corcho con fuerza ya la cintura escapular. El paciente se siente que no se pretende generar un aumento menos incomodo realizando una innecesario de tonicidad muscular. sobrearticulación en tareas de lectura o Es interesante ver que una voz hipertensa y secuencias automáticas que en una comprimida, frecuentemente se suaviza por conversación. una emisión de habla sobrearticulada. Los objetivos del habla sobrearticulada son varios, entre los cuales podemos destacar Procedimiento básico: una reducción de la hipertonicidad laríngea, por medio de un menor aprovechamiento de Emisión con movimientos fonoarticulatorios estructuras supraglóticas y una mejora del exagerados con gran apertura de la boca y una rendimiento vocal debido a que el trabajo amplia excusión muscular. muscular de ambos articuladores reduce la Objetivos resistencia de salida del sonido laríngeo. De Reducción de la hipertonicidad laríngea. esta forma, individuos con mayor demanda de Mayor volumen y proyección vocal. uso vocal a mayores intensidades, como Aumento de precisión articulatoria actores y operadores de piso se beneficiaron de esta técnica para aumentar su resistencia Aumento de resistencia vocal vocal y por la propia dinámica articulatoria Disminución de la velocidad del habla. inherente a su emisión, conseguir un mayor Principales aplicaciones volumen y proyección en el espacio. (Fig 13Voz profesional 10) Disfonías neurológicas(disartrias hipocinéticas, Una aplicación reciente consiste en una como por ejemplo enfermedad de Parkinson aplicación de sobrearticulación para pacientes que presenta hipernasalidad moderada o así Hipernasalidad mismo acentuada, por inadecuación velar o Disfonía por fisura labiopalatina por cirugías de cavidad oral- resecciones de lengua, de paladar, o retromolares. La técnica Velocidad del habla excesiva Reorganización muscular fonoarticulatoria de sobrearticulación ha ofrecido buenos resultados mejorando la percepción auditiva y la calidad vocal en si reduciendo las características de hipernasalidad, dado a que
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Fig 13-10 Espectrografía acústica pre y post tratamiento articulatorio (GRAM 5.7 VOICE TOOLS) de actriz de 27 años de edad, s e observa que en e l g ráfico B no s olamente la articulación del s onido esta, má s definido, s ino que también hay un mayor número de armónicos, mejor proyección vocal, modulación más definida y un mayor tiempo para la emis ión en el mis mo trecho de habla. (V ers o inicial de “Batatinha quando nasce”)
la producción de secuencias automáticas o de lectura de texto. Tal técnica es un recurso de apoyo para situaciones de gran exigencia vocal, principalmente para aquellos que son profesionales de la voz. Se puede solicitar al paciente realizar una emisión de series automáticas, de contar, o de lectura de pequeños textos, primero masticando de manera evidente y exagerada con un chicle (dejando afuera cualquier problema a nivel de la articulación temporomandibular y si es así realizar esto por un periodo estrictamente necesario), después reduciendo los movimientos y finalmente solo pensando en este acto y dejando la emisión más libre. Esta técnica es un recurso de apoyo para situaciones de gran exigencia vocal y de comunicación excesiva, tanto para profesionales de la voz como para actores, para los individuos que usan su voz profesionalmente como profesores, vendedores, fonoaudiólogos, operadores de piso, de bolsa entre otros. Se puede complementar con una masticación más amplia y extensa, reduciendo paulatinamente y manteniendo la emisión más suelta.
Variaciones Usar un espejo para el monitoreo visual Realizar los ejercicios articulatorios con un pequeño corcho (altura máxima 1 cm) entre los dientes posicionada más hacia afuera que hacia adentro de la cavidad oral. Usar indicador de doblado entre los dientes que ayude a controlar el bloqueo articulatorio. Usar calor local en las regiones de los músculos masetero y temporal para relajar y así trabajar con la técnica de sobrearticulación. Observaciones No privilegiar el trabajo vertical de apertura de boca por sobre el movimiento horizontal de los labios. Verificar el movimiento excesivo de la musculatura del cuello y la frente. Cuando se utilice el tapón, controlar el manejo de saliva al deglutir, sin retirar el corcho de la boca, sellando y sosteniendo los bordes del tapón con los labios. Técnica de habla masticada La técnica de habla masticada utiliza recursos de la técnica masticatoria asociados a
Procedimiento básico La emisión vocal como técnica masticatoria, asociada a contar números, emisión de
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. las disfonías donde se ven los resultados más secuencias automáticas o de lecturas de inmediatos. Eso no quiere decir que su acción textos. sea únicamente fonatoria, por ejemplo la Iniciándose masticando de manera evidente y técnica de sonidos nasales reduce el impacto exagerada, después los movimientos se van entre los pliegues vocales y también un efecto reduciendo y finalmente se piensa en el acto y positivo en la resonancia de la voz. la emisión sale libremente. Es importante esclarecer que, para llegar a ese equilibrio, un mismo sonido de Objetivos apoyo puede ser utilizado tanto en una disfonía hipercinetica- que constituyen la mayoría de Reducción de hipertonicidad excesiva los casos clínicos y en promedio el 85% de los Aumento de la dinámica fonaorticulatoria casos-como un cuadro hipocinético. A pesar Mejora del equilibrio resonancia de que por definición la emisión de sonidos facilitadores, favorecen una mejor producción Principales aplicaciones vocal, esto no significa su aplicación sea Situaciones de gran exigencia vocal universal, puede que en algunos pacientes Profesionales de la voz cantada y hablada produzca aún más desequilibrios y tensiones. Por lo tanto deben ser realizadas Aumento de la resistencia vocal pruebas terapéuticas con el objetivo de dirigir Disfonía por deficiencia auditiva la elección de las técnicas a ser utilizadas Disfonía por fisura labiopalatina sobre todo cuando no se tiene tanta experiencia en el área o el tipo de paciente que Variaciones se tratando. La técnica de este método, más Usar goma de mascar durante la emisión, si es que cualquier otra, precisan ser corregidas y que no existen problemas a nivel de la monitorizadas constantemente, porque es articulación temporomandibular si es así se común la realización de producciones desviadas e inadecuadas de esos sonidos restringe el tiempo de utilización. aparte de comprometer su eficacia como Usar calor local en la cara para relajar tratamiento también puede perjudicar la salud maseteros y así trabajar con la técnica vocal del paciente. masticatoria. Técnica de Sonidos Nasales Observaciones Pueden haber sensaciones de dolor en función Tradicionalmente empeñados en la rehabilitación vocal por su característica de una posible disfunción a nivel de la suavizadora de emisión la técnica de sonidos articulación temporomandibular, en estos nasales también conocida como técnica de casos la utilización de este ejercicio se resonancia o trabajo de colocación de voz en desaconseja. mascara. Desde el punto de vista de la emisión Método de sonidos facilitadores fonoarticulatoria, al emitir un sonido nasal El método de sonidos facilitadores como por ejemplo “m…” ocurre una mayor implica una serie de sonidos seleccionados, disipación de energía sonora del tracto vocal, también llamados sonidos facilitadores de la porque el aire con el sonido será dirigido para emisión (Behlau & Pontes, 1990) para así ambas cavidades – oral y nasal. obtener una producción vocal más equilibrada. Los sonidos nasales ayudan a cambiar Estos sonidos tienen como objetivo favorecer el foco de resonancia de inferior a superior, un mejor equilibrio funcional de producción reduciendo así la tensión de la laringe y de la vocal. El trabajo con los sonidos facilitadores faringe, funcionando como un trampolín de apunta directamente a la fuente glótica y por protección de la voz en el espacio, cuando son tanto en la mayoría de los casos se trabaja en
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. co-articulados con vocales. Son también Sintonía fina, emisiones pequeñas y repetidas, considerados excelentes para entrenar el para el entrenamiento de unidades fonatorias, relajamiento mandibular de todo el aparato la estabilidad en el ataque vocal fonador (Bloch, 1977). Los aspectos simbólicos (m…m…m…m). de las emisiones son sonidos nasales “Mini-mini-mini-mini…..aaaaaa”; “mananhadescritos por Ostwald (1961), los que se menenhe…” asociado a la voz salmodiada. encuentran resumidos en Boca en Boca en el presente capítulo. Disociar frecuencia de intensidad con apoyo El objetivo de esta técnica no es para del sonido nasal. crear una nasalidad de la voz, si no para Producción concomitante de sonido y habla reducir la resonancia baja y aumentar el nasal del idioma: técnica de “coches y componente oral de la resonancia nasal. Que caballos” produce una seria más rica de armónicos y Técnica de sirena: lengua en posición de favorece la estabilidad de la emisión (Fig. 1311 A yB). sonido nasal “nh” con oclusión continúa de la cavidad bucal y variaciones amplias de Procedimiento básico: frecuencias, en glisando. Emisión de sonidos “m” – con la boca cerrada, Ejercicio de sintonía vocal fina: entrenamiento “n” o “nh” continuos, sostenidos y modulados de unidades fonatorias cortas y repetidas, en escalas. como “m…m…m…m…” para favorecer un Objetivos: inicio simétrico de la vibración, armónico y Suavizar la emisión especular entre los pliegues vocales donde la Reducir el foco de resonancia laringofaringea, calidad vocal es bitonal; puede ser asociado a aumentando el componente oral de la un cambio de postura, cuando será necesario. resonancia nasal. Para el aumento de la percepción de la Aumentar los tiempos máximos de fonación sin resonancia nasal y la liberación de la cavidad esfuerzo. nasal, realizar un ejercicio de vibración lingual, Auxiliar el monitoreo de la voz. direccionando el aire hacia la nariz y ocluyendo Disipar la energía sonora del tracto vocal, levemente las narinas con los dedos. mejorando la proyección vocal. Aplicaciones principales: Observaciones: Técnica universal Si el paciente refiere incomodidad, ardor, Laringe isométrica (hendidura triangular mediapicazón o abertura de la tuba faringotimpanica, posterior) verificar la ejecución de la técnica o proceder Nódulo vocal con la técnica de bostezo para reducir los
o
síntomas negativos. Se espera una cierta sensación de picazón de los labios en vibración, en la cara y en la nariz, siendo que, al principio, algunos pacientes se detienen para tocar esas regiones lo que no se considera negativo.
la
Técnica de Sonidos Fricativos
Variaciones: Aisladas o asociadas con la técnica de masticación, las vocales, las escalas y glisandos, o alternados con la técnica de vibración (m…brrr…m…brrr…; n…drrr…n…drrr…n…). Producción de “mmm….” Asociado
a
posición de bostezar con la boca cerrada, para obtener expansión interna y aumento de la resonancia.
La técnica de sonidos fricativos implica diversos ejercicios como las consonantes
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. fricativas áfonas, que usan una fuente fricativa Disociar variaciones de intensidad de en sonidos continuos – esto es, que pueden sonorización glótica. ser prolongadas Disociar intensidad del esfuerzo laríngeo, Sin que se alteren sus cualidades – utilizando sonidos áfonos en diversas donde actúan una seria amplia de parámetros intensidades. vocales. Así, por ejemplo, al emitir un “sss…” Suavizar el ataque vocal. sostenida se puede trabajar la direccionalidad del flujo aéreo hacia el ambiente, el tiempo Controlar la sonorización glótica. máximo de la emisión, con apoyo respiratorio y Aumentar los tiempos máximos de fonación sin con control de intensidad, todo ello sin esfuerzo. necesitar la fuente glótica; los ejercicios de esa Mejorar la coordinación del aire en la técnica también están indicados para
concientizar el ahorro de aire (Bloch, 1977). Uno de los ejercicios más interesantes de esta técnica, es el pasaje de sonoridad, comienza por la emisión de un sonido áfono, con una paulatina sonoridad, por ejemplo “ssszzz”, en otras palabras inserta la fuente
glótica en la fuente de fricción, para coordinar este proceso con suavidad. Uniéndose a emisiones de sonidos fricativos sonoros a una vocal, por ejemplo “s…z…a”, así surge una
emisión que utiliza solamente la fuente glótica que era dirigida con armonía y equilibrio de fuerzas.
El diseño corto de emisiones “sss…”,
con diferentes niveles de presión de aire: débil, moderado y fuerte, es un modo simple y eficiente de que el paciente vivencie el aumento de intensidad, debido al flujo de aire transglótico y aprender a diferenciar esfuerzo excesivo de la laringe. Liechavicius & Priston (1990) evaluaron 10 mujeres adultas normales, pre y post ejercicios de pasaje de sonoridad, utilizando un par fricativo medial “sss…zzz”, en emisiones
repetidas por un minuto; concluyeron que el ejercicio favorece la estabilidad de la calidad vocal, menores desvíos acústicos y reducción del contacto entre las cuerdas vocales.
Procedimiento básico: Emisiones de sonidos “f”, “s” o “x” continuos (o su correspondiente sonoridad) Emisión de mismos sonidos en pasajes de
Variaciones: Emisiones continuas aisladas o asociadas a movimiento cervical, modulación, escalas de variación de intensidad. Emisión de sonidos fricativos sonoros de forma encadenada “vzj vzj vzj”. Proyectar cortas emisiones áfonas “sss…” con
diferentes niveles de presión de aire. Ejercicio de sintonía fina – ver sonidos nasales. Trabajo de pasaje de sonoridad, como con
asociación
de
vocales
al
final:
“fff…vvv…aaa…”
Observaciones:
Aplicaciones principales: Post operatorio inmediato después de lesiones laríngeas Padrón hipertenso de fonación Ataques vocales bruscos persistentes Incoordinación aire fonación Aumentar tiempo máximo fonatorio
“fff…vvv…”, “sss….zzz…”, y “xxx…jjj…”, sin o
sonoridad, por ejemplo “sss…” “zzz…”
Objetivos: Direccionar el flujo aéreo para el ambiente.
fonoarticulación. Trabajar apoyo respiratorio en control de intensidades sin solicitar fuente glótica.
La emisión continua puede dar leve molestia por oxigenación excesiva Si la producción fonoarticulatoria esta distorsionada, mejor usar otra técnica, que producir tensión adicional.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. la falta de coordinación, como por un cierto De modo general, si el par “f, v” es muy contracción de la maniobra envuelta en la abstracto para el paciente, o “x, j” exige un producción de éste sonido. La vibración linguo gasto mayor de aire, va a ser “s, z” más fácil labial ayuda a liberar tensión de la faringe, para el paciente, a menos que haya distorsión teniendo un efecto bastante evidente en en su producción articulatoria. cantantes populares que presentan emisiones tensas y contracturadas. Con ésta técnica, el esfuerzo fonatorio extra es reducido en la laringe. Un estudio comparativo de tratado espectográfico de Técnica de Sonido Vibrante emisiones pre y post técnica de vibración lingual indicó un aumento de energía sonora y La técnica de sonidos vibrantes, estabilidad. también conocida por el nombre genérico de Aunque diferentes en su realización, las técnica de vibración, es un excelente recurso variantes de lengua y labios parecen tener un para la facilitación de una emisión normo tensa impacto similar. Rechenberg (1999) comparó y equilibrada en resonancia, se observa como los efectos de las técnicas de vibración de impacto inmediato mayor facilidad en la labios y lengua y concluyó que las dos emisión, produce más estabilidad de un variantes presentan resultados equivalentes, componente armónica más rico (Fig. 13-12 A y desde el punto de vista acústico, con reducción B), el mismo que en individuos con queja vocal apenas mayor del shimmer en la técnica de y con frecuencia discreta, la técnica de vibración de labios. Aún no está claro el tiempo vibración favorece el contacto glótico, ideal de duración de ejecución de esta técnica, optimizando la producción vocal (Fig. 13-13 A pero seguramente este es uno de los factores y B). de interferencia de los resultados obtenidos. Esta técnica representa dos Las sensaciones desagradables durante o modalidades básicas, vibración de la lengua después de la realización de vibración deben (rrr… o trrr… - para ayudar a la vibración ser consideradas por el terapeuta para definir lingual) y vibración de labios (brrr…), es una la dosis de ejercicio (Menezes, 1999). modalidad menos utilizada que la vibración con Dos trabajos muy interesantes fueron la legua fuera, relajada y apropiada sobre el realizados con la técnica de vibración lingual y labio inferior, la vibración linguolabial merecen comentarios. Guberfain, Müller & (rasberry). Sarvat (1999) estudiaron a 20 actores Al realizar la vibración continua de la profesionales, pre y post técnica de vibración lengua, sin esfuerzo, se puede percibir, a nivel de lengua y constataron una serie de laríngeo, una intensa vibración refleja de todo modificaciones auditivas, acústicas y laríngeas el esqueleto cartilaginoso. El uso de la de las cuales podemos resaltar: mejoría de la vibración de labios tiene un efecto laríngeo y calidad vocal, estabilidad de la emisión, menor auditivo semejante al obtenido con la técnica tensión fonatoria y aumento de la energía de vibración de la lengua, entretanto trabaja acústica con mayor número de armónicos en más con la musculatura extrínseca de la 70% de los casos; reducción del jitter y laringe. Puede ser utilizada alternadamente la shimmer en 50% de los actores, y datos de técnica de vibración lingual, para favorecer examen laríngeo más adecuados en 60% de tanto a la musculatura extrínseca con a la los casos; algunos individuos (30%) mejoraron intrínseca, o una en sustitución de la primera, su calidad vocal, sin presentar alteraciones en cuando el paciente tiene dificultades en sus resultados físicos. En el mismo año, Rosa realizar el acto motor de vibración lingual, lo % Bompet (1999) aplicaron esa misma técnica que ocurre un 20% en promedio de los en 20 cantantes profesionales, siendo 12 individuos. El uso de la vibración labial con líricos y ocho populares. En este estudio fue lengua hacia fuera, relajada, puede ser analizado un mismo tipo de canto, pre y post inicialmente difícil de ser ejecutado, tanto por
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. educación de técnica de vibración de lengua mostró superioridad del ejercicio de vibración por tres minutos, cuando se observó que hubo lingual en cuanto a los efectos positivos sobre un mejor ajuste vocal y mayor facilidad de la voz, siendo sido elegido como el mejor emisión después de la ejecución de la ejercicio de los 3 ejecutados por el 75% de los vibración, principalmente en los cantores con participantes (Gonzaga, 2003). menor uso vocal. Lesiones de masa, de naturaleza Un estudio reciente sobre percepción de edematosa, como nódulos blandos, parecen individuos normales del efecto inmediato de ser candidatos por excelencia para el trabajo ejercicios de vibración sonorizada de lengua, con esta técnica (Fig. 13-14A y B). sonido nasal sostenido y ejercicio de soplo
Fig. 13-12. Ejemplo del impacto de la técnica de vibración lingual en una reportera de 34 años con nódulos vocales. A. Previo a técnica; observar el reducido número de armónicos, la señal de audio débil e irregular y el espectro de energía con armónicos agudos debilitados. B. Posterior a técnica de vibración lingual; verificar el aumento del número de armónicos, la señal de audio más amplia y estable y la serie más definida de armónicos en el espectro de energía (VOX METRIA, CTS).
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Fig. 13-13. Imagen de la laringe de fonoaudióloga de 28 años, sin queja vocal pre y post ejecución de un minuto de ejercicios de técnica de vibración lingual. A. Previo a técnica; observar una discreta abertura triangular que afecta el tercio medio de las cuerdas vocales. B. Posterior a técnica; observar la reducción de la abertura, que quedó restringida al tercio posterior, glotis cartilaginosa, en una imagen típica de la laringe femenina (archivo de Paulo Pontes). de la emisión (Behlau, Goncalves, Rodrigues & Pontes, 1994; Rodrigues, 1995).
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. Procedimiento básico: Emisión sonora con vibración continua de lengua (“rrr…”, “trrr…”) o
de labios (“brrr…”), o, incluso, con la
lengua hacia afuera, relajada y apoyada sobre el labio inferior.
Objetivos: Movilizar la mucosa. Equilibrar la coordinación pneumofonoarticulatoria. Reducir el esfuerzo fonatorio. Calentamiento vocal
Aplicaciones Principales: Técnica universal. Laringitis agudas, gripes resfriados. Nódulos vocales. Edema de Reinke Cicatrices en la mucosa. Sulcus Vocal.
o
Fig. 13-14. Examen de laringe de paciente estudiante universitaria de 22 años. A. Prerehabilitación vocal; obsérvense los nódulos edematosos y la presencia de una doble abertura. B. Post-rehabilitación vocal; obsérvese el cierre completo y la reabsorción de los nódulos, después de 10 sesiones de rehabilitación; fonoterapia basada en trabajo de higiene y orientación vocal, más allá del entrenamiento vocal intensivo, con empleo principalmente de la técnica de vibración de labios y lengua (documento de Paulo Pontes). Técnica de vibración de lengua con Variaciones: movimientos amplios de labios Emisiones sostenidas, moduladas o ejecutándose beso a sonrisa en escalas musicales, asociadas a vocales. abiertos, para niños con resistencia del tracto vocal y soltura de los músculos Técnica de vibración con pasaje de sonoridad: alternancia de “brrr…” y faciales. -Ejercicios de alternancia de técnica de “trrr…” áfono y sonoro, para vibración y sonidos nasales: entrenamiento de control laríngeo y “brrr…m…brrr…m…” o suavización del ataque vocal
“trrr…n…trrr…n…trrr…n…”,
lo
que
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. favorece una emisión suelta y con resonancia anterior. -Sintonía fina, emisiones pequeñas y repetidas. -Vibración en estacato y/o glissando, incluyendo la variante de vibración con lengua hacia afuera. -Ejercicios de vibración asociados a movimiento de cabeza, expresado en el cuello. -Una variación muydeinteresante es lengua la de realizar el ejercicio vibración de con labios levemente protruidos y relajados, que pasan a vibrar pasivamente, aumentando las sensaciones propioceptivas de la boca y laringe debido a la resonancia retrofleja. -Ejercicios de sintonía fina – ver sonidos nasales.
Observaciones: Vibración de lengua inconstante generalmente se regulariza con el entrenamiento continuado. La vibración de labios, cuando es compleja, puede ser estimulada
sonorizada, de velo palatino y úvula, es decir, un gargareo sonoro con un pequeño sorbo de agua.
Técnica de sonidos oclusivos La técnica de sonidos oclusivos incluye la utilización tanto de ejercicios con oclusivas áfonas como sonoras. Los ejercicios con emisión de oclusivos áfonos, aunque sin vibración de mucosa, provoca un ajuste pre-sonorizado que consiste aproximación de los pliegues vocales en a la línea media, que puede ser utilizado para el refuerzo del control glótico emitiéndose un sonido repetidas veces, por ejemplo, “p p p p p”. Pueden ser utilizados los sonidos
oclusivos sonoros cuando se quiere estimular también a la mucosa. El uso de estos sonidos refuerza la cavidad oral como resonador y puede contribuir a la reeducación de la nasalidad.
Procedimiento básico: -Emisión repetida de “p”, “t” o “k” o sus sonoros. -Ejercicios incluyendo diadococinesias.
apoyando los dedos índices lateral a la rima labial. Si las vibraciones fueran realizadas con esfuerzo, habrá sensaciones desagradables o empeoramiento de la voz después o durante el ejercicio. La vibración con la lengua hacia afuera debe ser hecha de tal forma que el labio inferior vibre activamente, siendo la vibración de lengua apenas pasiva. Morder levemente la lengua, una variante de vibración con lengua hacia afuera, muchas veces ayuda la realización y estabilización de este ejercicio.
Objetivos: -Favorecer la coaptación de los pliegues vocales. -Reforzar resonancia oral. -Claridad de la emisión. -Estabilizar la emisión. -Estimular vibración de mucosa – oclusivos sonoros.
En casorealizar de pacientes no consigan vibración deque lengua ni de labios, se puede optar por realizar una vibración posterior
técnicaprofesional de esfuerzopara (empuje). -Voz adquirir precisión articulatoria.
Aplicaciones principales: -Disfonía hipocinéticas. -Enfermedad de Parkinson. -Parálisis unilateral de cuerda vocal. -Post-laringectomías parciales. -Como alternativa a la imposibilidad de usar
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. Variaciones: -Emisiones asociadas a vocales, técnica de esfuerzo (empuje) y cambio postural de cabeza. -Emisiones con variación de ritmo e intensidad. Observaciones: -Evitar la realización de este ejercicio con exceso de fuerza, inflando las mejillas.
Las cavidades supraglóticas debe estar relajadas, próximas al ajuste articulatorio de la vocal “a”. El tono basal es mantenido por un largo tiempo, lo que es fácilmente obtenido ya que el flujo es mínimo. Un estudio multifactorial sobre el efecto de este tono (Carrara, 1991), también presentado como texto de “De boca en boca” en este capítulo, constató
Técnica de Tono Basal El registro basal presenta las frecuencias más graves de toda la tesitura vocal y es caracterizado por la percepción de los pulsos de vibración glótica durante la emisión. La intensidad en este registro es muy débil y la corriente aérea entre los pliegues vocales es mínima. El tono balas fue introducido con finalidad terapéutica por Boone & Mcfarlane (1988), mostrándose un procedimiento poderoso para la desactivación de ajuste motor habitual de pacientes, proporcionando una adaptación miofuncional más saludable. La utilización
los beneficios de su producción ejercicio de entrenamiento vocal, como tales como mejor coaptación subglótica, reducción del cierre de aberturas triangulares, aumento de la amplitud de vibración mucosa, mayor energía acústica en el espectro, reducción de la tensión fonatoria al disminuir la frecuencia fundamental (Figs. 13-15A, B y 13-16A, B). Posteriormente, Machado (1996) señaló un efecto de cierre velofaríngeo durante la producción del tono basal, describiendo una nueva aplicación de esta técnica. El tono basal puede ser también empleado para medir el grado de independencia muscular de la laringe, es
de tono en basal técnica de terapia consiste unacomo emisión prolongada sin esfuerzo, que debe ser hecha después de casi todo el aire en los pulmones para no generar una elevada presión subglótica.
decir,esa cuando se consigue entrar fácilmente en producción, realizada de modo suelto, la laringe está equilibrada. De esta forma, el nivel de contracción laríngea puede ser monitorizado por análisis de la producción de tono basal.
Fig. 13-15. Imagen de evaluación laríngea en paciente con nódulos de cuerda vocal, profesora, 32 años, pre y post tres sesiones de fonoterapia con base en la técnica de tono basal. Observar en la figura (A) presencia de abertura doble y mayor volumen de los nódulos que en la figura (B) tienen una apariencia
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. más difusa, mejor cierre glótico y aumento del movimiento de la mucosa, evidenciada por la característica borrosa del margen libre de la cuerda vocal (documento de Paulo Pontes).
En los caso de pacientes con disfonía hipercinéticas, no debemos forzar la entrada de sonido basal para evitar aumento de la tensión; sin embargo, en pacientes con cicatrices de cuerda vocal, debemos insistir en la producción de este ejercicio, ya que la dificultad se da por falta de mucosa vibrante, que será estimulada en numerosos intentos. Lo resultados de la ejecución de la técnica de tono basal pueden ofrecer un mayor confort inmediato a la emisión del paciente, lo que puede ser verificado por una comparación de registro espectrográfico, donde se pueden observar frecuencias más graves, mayor número de armónicos y señal de audio más regular (Fig. 13-17A y B).
Procedimiento básico: Emisión continúa en registro pulsátil, en espiración o inspiración.
Objetivos: Contraer efectivamente tiroaritenoideo.
los
músculos
Relajar los músculos cricotiroídeo. Relajar los músculos cricoaritenoideo posteriores. Movilizar y relajar la mucosa. Favorecer mejor coaptación glótica. Promover fonación confortable posterior al ejercicio. Favorecer la disminución de la frecuencia fundamental. Aumentar el componente oral de la resonancia.
Aplicaciones principales: Nódulos vocales. Disfonía por tensión muscular – isometría laríngea. Fatiga vocal. Abertura triangular media-posterior. Muda vocal incompleta. Falsete de conversión. Fonación inconfortable. Monitorización del equilibrio laríngeo. Hipernasalidad.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. Fig. 13-16. Tablas espectrográficas para comparación. A. Previo a tono basal, emisión más aguda, más inestable y mayor componente de ruido. B. Posterior a tono basal, con emisión más grave, más estable y mayor componente armónico (VOX METRIA, CTS).
Fig 13-17. Análisis Acústico (VISUALIZAR AUDIO, HERRAMIENTAS DE LA VOZ). La emisión de la vocal “e” sostenida en pacientes con nódulos bilaterales. A. Antes de un minuto de una ejecución de tono
basal; observar inestabilidad en la señal de audio y armónicos, el tiempo de fonación acortado y la bifurcación de la frecuencia fundamental en el extremo de emisión. B. Después de un minuto de ejecución de tono basal; observar la estabilidad en señal de audio y rastreo de los armónicos, aumentando el tiempo máximo de fonación y el espectro de energía con armónicos más definidos, especialmente los más agudos, además de la disminución de la frecuencia fundamental.
Variaciones:
Emisiones con “a” sostenida, con la sílaba “la” o con más sílabas con consonantes
“i…e…e…”,
oclusivas sonoras (ba, da, ga, ma, na, ña), repetidas veces. Emisiones con la cabeza para atrás. Emisiones en registro basal, con paso lento de una vocal a otra, en eco, como en “o…o…u”
en
articulación
precisa ya abierta. Emisiones en escalas de tipo glissando.
Observaciones: Tono basal, emitido con tensión excesiva, presenta vibración característica, de
frecuencia más aguda y tensa debiendo ser inmediatamente corregido. La imposibilidad de producir ese tono, trabajar con tonos graves, estimular bostezando y haciendo ejercicios cervicales y después verifique nuevamente si el paciente consigue ejecutar correctamente esta técnica. No sugerir este ejercicio para casa antes de tener certeza que el paciente consigue ejecutarlo correctamente. Verifique el paciente esté una produciendo un tono que basal o apenas emisión crepitante, que puede ser emitida en
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. cualquier frecuencia de tesitura; los sonidos basales son excepcionalmente graves.
extremadamente útil, se describe en un método de competencia fonatoria. El trabajo de hiperagudo puede ser complementado entrenando el glissando, popularmente llamado ejercicio de zumbido. Para esta emisión se posiciona la lengua en la cavidad bucal como en producción de consonante oclusiva nasal
Técnica de sonido Hiperagudo La técnica del sonido hiperagudo consiste en trabajar la producción vocal por
“ñ” o como en producción “n”, como sea
medio de una de serie de ejercicios, con registro elevado falsete. La producción de esos sonidos ocurre con la relajación de los músculos tiroaritenoideos, responsables de la emisión en registro modal, y la contracción de los músculos cricotiroideos. La laringe es un poco más baja y anteriorizada en el cuello rotación e inclinación del cartílago tiroides sobre el cartílago cricoides- llamado movimiento de báscula. Este movimiento favorece un estiramiento adicional de las cuerdas vocales, en otras palabras, un aumento en la longitud de estas, pero sin tensión del momento que la línea del tiroideo esta relajado, lo que es conocido como
entreabiertos, iniciando la producción de sonidos graves deslizando suavemente hasta los agudos, procurando evitar quiebres en los sonidos de alta frecuencia.
extensión La paradojal. producción de falsete limpio, exige relajamiento de la musculatura tiroidea, después de una serie de emisiones en falsete, cuando se retorna al registro modal, se observa un mejor ajuste fonatorio, con una emisión más equilibrada y menos disfónica. La elección de sonido a ser utilizado para la emisión en hiperagudo varía de acuerdo a las facilidades del paciente, pero por lo general emplean la técnica de sonidos vibrantes o sonidos nasales. Puede
más fácil para el paciente, con los labios
ser utilizada también la vocal “i” o secuencias “mini-mini-mini”, repetidas
veces. Si el paciente presenta muchas dificultades en falsete, se ley solicita que para sopleentrar por entre los labios después inserte un sonido hiperagudotécnica de soplo de un sonido agudo,
Procedimiento básico: Emisión continua en falsete. Objetivos: Relajar los músculos tiroaritenoideos. Contraer los músculos cricotiroideos. Equilibrar la emisión en registro modal. Grietas fusiformes. Nódulo residual. Aumento de la resistencia vocal. Aplicaciones principales: Disfonía vestibular. Constricción mediana del vestíbulo. Parálisis unilateral de cuerda vocal. Edema de Reinke (aumento de masa). Disfonías de naturaleza hipercinética. Variaciones: Emisiones asociadas a diferentes vocales o consonantes sonoras asociadas, en construcción consonante-vocal (CV). Asociar el soplo a un sonido hiperagudo, para facilitar la desactivación de los músculos tiroaritenoideos, o lo que es llamado la técnica del soplo y sonido agudo, debiéndose iniciar el ejercicio por el soplo y después sonorizar la emisión. Asociar con fonación inspiratoria. Asociar con sonido de secuencia nasal, en eco, por ejemplo, “mini-mini-mini-mini…”.
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Observaciones: Aunque la producción de sonidos exija un trabajo muscular elevado, no debe ser observada excesiva tensión en la musculatura paralaringea. La ocurrencia de frecuencia dicrotica durante la producción de ejercicio, procura ajustar al paciente cualidades vocales, modificando un
vocal, tanto en relación con la calidad del sonido producido como el estrés en la emisión. Pertenecen al método de competencia fonatoria una serie de técnicas que estimulan la coaptación de las cuerdas vocales, que podemos utilizar tanto en tareas fonatorias específicas (como un susurro o una fonación
poco el setono e intensidad, hasta que la emisión estabilice. Si el paciente no consigue emitir un sonido agudo en falsete, puede iniciar un registro de cabeza, donde hay una mayor acción de los músculos cricotiroideos sobre los tiroideos, procurando pasar en lo sucesivo para la emisión de un registro elevado. Cuando se usa ejercicio zumbador es importante que el sonido sea totalmente nasal, o sea que se utilice un ajuste
inspiratoria), funciones de la laringe (como como funciónotras respiratoria, deglutoria o esfinteriana) para favorecer la aproximación correcta de las cuerdas vocales, si es necesario la aproximación de los pliegues vestibulares. La aproximación inadecuada de las cuerdas vocales es multifactorial, el empleo de esas técnicas requiere una compensación del mecanismo subyacente a ese desequilibrio, ya sean aspectos musculares o estructuras responsables de una rendija glótica, ya sea por una falta de resistencia glótica suficiente, o mecanismos hipercinéticos habituales, o incluso la presencia de lesión tumoral. De esta forma, las técnicas solamente deben ser utilizadas en casos que tienen la descripción o documentación visual de configuración laríngea durante la producción. Es interesante observar este método que presenta un mayor número de técnicas, siete categorías que abordamos aquí propuestas, o que parece reflejar el avance del conocimiento fisiológico de diversos ajustes y producciones fonoarticulatorias.
articulatorio de “ñ” o en “n”, no debe haber
flujo de aire bucal.
MÉTODO DE COMPETENCIA FONATORIA La competencia es voz. una condición esencial para fonatoria una buena Entiéndase por competencia fonatoria una buena posición de las cuerdas vocales, una longitud correspondiente a la frecuencia de voz requerida y una resistencia glótica adecuada para que se contraponga la fuerza de la cadena aérea pulmonar. Un método de competencia fonatoria basada en la necesidad de ajuste muscular primario para una producción vocal suficientemente equilibrada que favorezca el uso continuo de la voz sin síntomas de fatiga vocal. Es evidente que la interacción entre un ajuste muscular laríngeo producto de una voz compleja y no directa, además de una competencia el único prerrequisito fonatoria suficiente noparaes una voz adaptada, en tanto una glotis competente es una condición esencial para la producción
Técnica de Fonación Inspiratoria La técnica de fonación inspiratoria es también denominada fonación reversa por indicar que el mecanismo empleado difiere de lo normal. Fue inicialmente descrita por Powers, Holz & Ogura (1964), por medio de un análisis radiológico de la laringe. La principal alteración observada en la configuración de la laringe durante la
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. fonación en inspiración fue el relajamiento vocales y para determinar la integridad de la del vestíbulo laríngeo. lámina propia de la mucosa. Durante la realización de esta técnica, no fue esencial que el sonido inspiratorio Procedimiento básico: tuviera una buena calidad vocal, sí que el Vaciar los pulmones e inspirar durante la paciente consiga una emisión espiratoria emisión de la vocal “i” prolongada, seguida mantenida. de la emisión espiratoria de una vocal Se solicita al paciente que produzca la relajada: “ihn” (inspiratorio oral o nasal)->”ah” vocal “i” prolongada, durante una inspiración espiratorio relajado. bucal, en un mismo sonido inhalatorio por inspiración nasal. Las cuerdas vocales se colocan y el aire pasa a ser parcialmente Objetivos: bloqueado provocando una caída en la Aproximación de las cuerdas vocales. presión subglótica. Esto provoca una Eliminación de los pliegues vestibulares. distensión de los ventrículos por la diferencia Estimulación de la onda mucosa. de presión (Lehmann 1965). Si hay dificultades en la fonación inspiratoria, se le Aplicaciones principales: solicita al paciente que espire completamente Hiatus por parálisis o paresia de cuerdas y a continuación produzca un sonido vocales. mientras se llena los pulmones de aire. Fonación con pliegues vestibulares. De esta forma la estrategia de Fonación ariepiglótica. fonación inspiratoria puede también ser Remoción de disfonía psicogénica por la empleada en disfonías hipercinéticas con mudanza inmediata de ajuste muscular. participación de pliegues vestibulares o en Alteraciones de la muda vocal, pues la casos extremos de fonación ariepiglótica. Los emisión que se sigue a la fonación pacientes resistentes a la producción de una inspiratoria y generalmente modal grave. emisión limpia a través de la fonación Grietas triangulares medio posteriores. inspiratoria utilizando una vocal prolongada, Ayuda diagnóstica de lesiones de masa. se solicita una emisión construida en pequeñas unidades sonoras como si el Variaciones: paciente jadeara (respiración de cachorro), Realizar la técnica como un monitoreo visual como “ihn” inspiratorio de una corta vocal por medio de nasoendoscopía. espiratoria de preferencia “a”, que Usar inspiración como vocal corta, repitiendo generalmente el paciente refiere como más varias veces (ihn…..a, ihn…..a etc.) confortable o “i” o “u”, pues la elevación de la Usar fonación inspiratoria nasal que para lengua en esas vocales ayuda a la algunos pacientes, produce mayor eliminación de la luz de la epiglotis laríngea. ampliación del vestíbulo laríngeo. Por lo tanto se solicita al paciente realizar la Usar fonación inspiratoria antes de siguiente emisión: “ihn->ah”, “ihn->ah”, “ihnsonidos facilitadores para garantizar ajuste >ah” repetidas veces o por ejemplo “ihn->uh”, supraglótico adecuado en la ejecución de los “ihn->uh”. mismos. Recientemente, Lopes, Behlau, Brasil & Andrade (1999) utilizaron la fonación Observaciones: inspiratoria como un recurso para la
especificación de esta las maniobra lesiones ayuda de masa, comprobando que a la identificación de quistes en las cuerdas
Cuando no se consigue un osonido inspiratorio, algunas vecesemitir apenas gesto motor correspondiente puede ser suficiente.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. Deglutir antes de realizar la fonación glotis membranosa. De esta forma, el fuerte inspiratoria, para evitar la aspiración de cierre anterior durante el susurro puede ser saliva hacia los pulmones utilizado como técnica de compensación de las grietas anteriores. Phino & Pontes (1991) sugieren el uso de la voz susurrada para las grietas fusiformes anteriores, suponiendo en esta situación una ineficiencia de los músculos tensores. La técnica de fonación susurrada puede ser también, empleada en los casos de lesiones del tercio posterior de los pliegues vocales, como úlceras o granulomas Técnica del Susurro de contacto, la tentación de eliminar una fuerte coaptación posterior. En emisión en susurro, la glotis Otro recurso cuando se quiere funciona como una fuente friccional, estimular el cierre de la región anterior de la controlando la salida de aire pulmonar sin glotis y el uso de ataques vocales realizar vibración glótica. Una vez que no entrecortados, cuya configuración laríngea existe una configuración laríngea típica de por medio de fotografía ultra-rápida susurro, la aplicación de esta técnica debe demuestra una aproximación anterior como ser precedida de evaluación fonoscópica una inmovilidad posterior, creando un para determinar la configuración laríngea y la triángulo permanentemente abierto, con base constricción supraglótica durante la en la región posterior (Werner-Kukuk & Von aplicación de la tarea (Phee, Orsoni, Alencar, Leden, 1970). Solicitándole al paciente la Peloggia, Botelho, Baruzzi, Padovani, repetición de vocales cortas, con Combochi, Madazio, Behlau & Pontes, 1997). entrecortado ataque vocal. Aunque el susurro se describe generalmente Cabe señalar que la emisión en como se muestra configuración laríngea como pliegues vocales aproximadas, sin vibración, grieta posterior, para donde el flujo aéreo friccional es desviado, en la evaluación endoscópica de diversos individuos, durante la producción del susurro, podemos observar diversas configuraciones, algunas de las cuales se presentan en la Fig. 13-18A a E. Del punto de vista auditivo, es imposible predecir la configuración glótica de susurro. Por ejemplo, la Fig. 13-18, son emisiones correspondientes a las imágenes C y D eran validadas auditivamente como susurro tenso; por lo tanto, apenas el análisis auditivo la calidad del susurro no es siempre suficiente, es solamente o monitoreo de la imagen de la laringeLa puede ofrecer esa información. fonación susurrada puede ser utilizada como la asistencia en el cierre de las grietas de la región anterior y medial de la
susurro existe un gasto aéreo y luego es importante que el paciente se mantenga hidratado durante el ejercicio.
Procedimiento básico: Emisión de secuencias articulatorias, secuencias automáticos y lectura de texto en voz susurrada, sin esfuerzo.
Objetivos: Coaptación anterior de los pliegues vocales. Esfuerzo de la acción del músculo tireoaritenoídeo. Aumento de la resistencia vocal. Aplicaciones principales: Grietas glóticas anteriores. Grietas glóticas fusiformes. Arqueamiento de pliegues vocales. Granulomas y lesiones en la región posterior.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. vocal brusco. La emisión resultante tiene mayor intensidad que la habitual, y este Variaciones: recurso debe ser suspendido rápidamente, Usar ataques entrecortados. para evitar traumatismos de las mucosas de Trabajar con el control del modo vibratorio, las cuerdas vocales. El uso de ataque brusco iniciando una emisión en susurro y debe ser controlado verificando siempre que gradualmente pasando a emisión el esfuerzo utilizado no sea excesivo y que entrecortada, fluida, neutra y comprimida. no haya una acción exagerada del vestíbulo Usar monitoreo visual por nasoendoscopía y laríngeo. comparar un audio de las emisiones.
Observaciones: Verificar la configuración glótica en la realización del susurro. Observar la posibilidad de hiperventilación con el uso continuado o excesivo del susurro. El paciente debe ser orientado a ingerir agua durante la realización del mismo para no resecar la mucosa.
Técnica de Control de Ataques Vocales La técnica de control de ataques vocales es uno de los aspectos, muchas veces híper valorizados como etiología de trastornos vocálicos o incluso intervención de tratamiento. Queda entendido que, el uso de esta técnica puede ser de cierto valor y es la producción de ataques vocálicos buscos, o extremo contraído de ataques vocálicos entrecortados de acuerdo con el cuadro presentado por el paciente.
Ataques vocálicos bruscos . El uso de ataques vocálicos bruscos promueve una aproximación forzada de los pliegues vocálicos. De esta forma, es una estrategia indicada en los casos de disfonías hipocinéticas, por paresias o Parálisis y temporalmente también los casos de disfonía hipocinética secundaria a una hipercinetica inicial. Con esta maniobra, ocurre una aproximación forzada de las cuerdas vocales y se le solicita al paciente que emita varias veces la misma vocal, usando un ataque
Procedimiento básico Emisión de vocales iniciadas con un golpe glótico Objetivos Cierre forzado de la glotis Aplicaciones principales Disfonías hipocinéticas Parkinson Parálisis o paresia de cuerda vocal Variaciones Lectura de palabras que comiencen con vocales, produciendo ataques vocales bruscos de textos con emisión de ataque Lectura vocal brusco más palabras que se inicien en vocales
Observaciones Verificar los ataques excesivos y eliminar la participación de las estructuras supraglóticas Ataque vocal velar: El uso de ataque vocal velar promueve la eliminación de los pliegues vocales. La emisión resultante presenta mayor suavidad que la emisión habitual, reduciendo la tensión fonatoria. Estudios fisiológicos, indican que esta tarea fonatoria puede ser muy difícil para individuos disfónicos (Casper, Colton, Woo & Brewer, 1992) de
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. esta forma se debe verificar auditivamente como se realiza la sonoridad. La emisión aspirada es seguida de un ataque brusco o una emisión tensa, o aun de aumento súbito de intensidad, debe ser modificada la técnica.
Procedimientos básicos Emisión de vocales iniciadas por un ataque velar.
Objetivos Abertura forzada de la glotis Suavización de la emisión
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Fig. 13-18. Imágenes laríngeas de diversos individuos durante la emisión de vocal susurrada, A . Susurro con grieta triangular antero-posterior, sin solicitación de estructuras supraglóticas. B . Susurro con grieta en “Y”, con discreta rotación de procesos vocálicos en dirección a línea media de la glotis, sin envolvimiento supraglótico. C . Susurro con cierre supraglótico acentuado. D. Susurro con glotis en abducción. E . Susurro con grieta triangular posterior, generalmente presentada en la literatura como una grieta típica de esta emisión (archivo Osíris de Brasil)
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Aplicaciones principales Disfonía hipercinética Uso constante de ataques vocales bruscos Calidad vocal tensa Entrenamiento de control del ataque vocal para la voz profesional
Variaciones Inicio de ataque velar como un bostezo Ataque velar con gran flujo de aire asociado
Observaciones Verificar si hay hiperventilación Controlar la posibilidad de exceso de tensión para bloquear el sonido glótico que puede ser peor que los ataques bruscos en sí.
Técnica de emisión en tiempo máximo de fonación
El uso de emisión de vocales en tiempo máximo de fonación , tiende a mejorar la captación glótica y a aumentar la resistencia del aire expirado, siendo de gran eficacia en todas las situaciones de hipotonía vocal, ya sea de naturaleza funcional o neurológica, ayudando a mejorar la estabilidad fonatoria. Esta técnica de ejercicios del método Lee Silverman para el tratamiento de pacientes con Parkinson es también parte de la secuencia de ejercicios de funcionalidad vocal. Se indica también la aplicación de esta técnica en varias frecuencias para trabajar distintas tensiones, de acuerdo a la elongación de las cuerdas vocales.
Procedimiento básico
Emisión de vocales sustentadas, en tiempo máximo de fonación, con apertura buscar adecuada, sin esfuerzo muscular excesivo, controlando la calidad vocal a lo largo de la emisión.
Objetivos Aumentar la resistencia glótica Mejorar la estabilidad fonatoria Adecuar la captación glótica
Aplicaciones principales Hipotonía laríngea Grietas fusiformes Parkinson Proyección vocal Estabilización de la calidad vocal Voz profesional Perfeccionamiento vocal Variaciones Producir la voz en diferentes frecuencias Producir consonantes fricativas o nasales en un tiempo máximo de emisión Producir en tiempo máximo, modificando las vocales en duplas (ao.ao.ao) tríos (aiu.aiu.aiu) con un mayor número de vocales Producir en tiempo máximo, modificando las consonantes (vzjvzjvzj) Poder utilizar el programa SPEECH PITCH (VOICE TOOLS) en un modo de histograma para monitorear la emisión en un tiempo máximo fonatorio (ver de boca en boca)
Observaciones
Controlar la calidad de emisión durante el tiempo máximo fonatorio
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Técnica de Mes s a di Voce Esta técnica es uno de los ejercicios más antiguos de canto, messa di voce (colocar la voz), empleado para verificar las habilidades de un cantante en mantener la misma nota cantada, con vibración y manteniendo una resonancia plena, manipulando las intensidades con cualidades musicales en tiempo de fonación aumentado al máximo. Tal habilidad es muy considerada en la selección de cantantes de ópera, así como el entrenamiento de voces de ópera, apareciendo los manuales del canto desde el siglo XVII. La messa di voce es uno de los principales elementos del estilo del canto presente en el área de Italia desde el siglo XVIII. La realización de este ejercicio, adaptado para la terapia de la voz es el mismo principio de ejecución para el canto que debe permanecer constante con la misma calidad vocal de resonancia; con todo, ahora se exigen cualidades musicales en vibración. Tal producción requiere un adecuado control respiratorio y de presión subglótica para que el flujo sea más intenso y agudo más grave y velar para la tendencia fonatoria fisiología natural. El uso de esta maniobra, como técnica de tratamiento de las disfonías ha sido sometido a control, de evidencias clínicas promisorias
bien fuerte (fuertísimo), pero sin gritar, retornando a pianissimo en dirección final de emisión; el uso clínico de realizar la emisión con vibración, más controlado es una cualidad de intensidad vocal de emisión.
Verificar o aumentar el tiempo máximo realizando una tensión excesiva de los movimientos de las estructuras supraglóticas.
Procedimiento básico La emisión de un tono seleccionado, iniciándose con una posible debilidad (pianissimo), creciendo a una intensidad
Objetivos Controlar la aproximación de pliegues vocales en compensación de las mismas Controlar la presión subglótica Ajuste de soporte respiratorio de acuerdo al cambio de intensidad
Aplicaciones principales Pequeñas grietas, principalmente fusiformes y paralelas Paresia o parálisis de pliegue vocales Fatiga vocal Voces profesionales Perfeccionamiento vocal Disociación de frecuencia de intensidades Hipofonía, como Parkinson Monointensidad
Variaciones Usar facilitadores vocales de entrenamiento Realizar ejercicio en diversos tonos, próximos a frecuencia fundamental del paciente Asociar las maniobras posturales de cabeza Observaciones Objetivo de afinación, procurar ayudar al paciente en los diversos tonos Utilizar recursos de monitorización visual, como el SPEECH PITCH (VOICE TOOLS)
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. o FONO TOOLS (CTS), para ayudar al paciente a mantener la frecuencia de emisión en la base de este ejercicio.
Técnica de escalas musicales El uso de escalas musicales como facilitadores de pliegues vocales es muy eficaz en el trabajo de grietas vocales. Grietas triangulares en toda extensión de naturaleza hipotónica, también se benefician los ejercicios de variaciones de intensidad en la melodía. Las escalas de tonos graves para grietas posteriores y las de tonos agudos para las grietas anteriores.
Procedimiento básico Emisión vocal en escala, glissando ascendentes y descendentes, vocalizaciones, asociados a facilitadores Objetivos Elongación de las CCVV Aplicaciones principales Grietas fusiformes Grietas triangulares de toda extensión Reducir las grietas Disfonías hipocinéticas Edema de Reinke Lesiones de masa Voz profesional Voces de calidad monótona
Variaciones Produccion de escalas musicales pre y post manipulación laríngea y masaje cervical, comparándose las emisiones Asociar la técnica de facilitadores Asociar los abordajes de postura Escala de monitorización visual por medio de dos programas SPREECH PITCH
(VOICE TOOLS), GRAM (VOICE TOOLS) o VOX METRIA (CTS). Observaciones: Aunque el objetivo no sea la afinación, procurar ayudar al paciente a que llegue a los tonos producidos. Iniciar el ejercicio a partir de la frecuencia media de habla del paciente, evitando así un esfuerzo resultante de la emisión fuera de rangos adecuados. Utilizar instrumentos musicales, como por ejemplo, un teclado, para facilitar una ejecución del ejercicio correcta.
TÉCNICA DE ESFUERZO (EMPUJE) La técnica del esfuerzo es conocida como técnica del empuje y consiste en la realización de movimientos de esfuerzo, principalmente de brazos, simultáneos a la fonación. Este abordaje fue propuesto por Froeschels (1944), como el método llamado de empuje, inicialmente para tratamiento de hipernasalidad por parálisis del velo palatino, siendo adaptada posteriormente para losluego tratamientos de parálisis uni y bilaterales de cuerdas vocales. (Froeschels, Kastein & Weiss, 1955) La técnica inicial se basa en la ejecución de una serie de golpes en el aire, como los puños cerrados concomitantemente a la emisión de las vocales; también puede ser utilizando sílabas con consonantes con sonido explosivo, para reforzar un aumento de la presión en el tracto vocal, como “ba”, “da” y “ga”, manteniendo, sin embargo, con los
puños cerrados durante las emisiones (figura 13-19A a D). Hay otras variantes para estimular la acción del esfínter de la laringe, como poniendo las manos enganchadas y levantadas próximas a la barbilla, el
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. mantenimiento de un soporte en el sonido, o la presión ejercida por el movimiento de las manos sobre una superficie (como una mesa, silla o pared), también durante la emisión sostenida del sonido teniéndolos como soporte (figura 13-19A a D). La eficacia de ésta técnica fue comprobada en el estudio de Yamaguchi et al. (1993) que trataron con 29 pacientes con incompetencia glótica y concluyeron
de la laringe, aproximándose a las cuerdas vocales por medio de presión con los dedos pulgar e índice, en forma de U, sobre las alas del cartílago tiroideo. Hiatos triangulares o paralelos son favorecidos con el uso de ese enfoque, en cuanto a tal estrategia parece ser ineficiente o a si mismo negativo en los casos de hiatos fusiformes, cuando se puede inclusive favorecer el aparecimiento de ulcera de
sus beneficios en casos de seleccionados, como también advertencias los peligros de una compensación excesiva, hiperfunción o hemorragia de cuerdas vocales cuando hay un cierre glotal completo por posterior. En un estudio comparativo entre las diferentes variantes de la técnica del empuje, Alves (2001) constató que no siempre ocurre la participación del movimiento supraglótico durante la ejecución de los ejercicios. El autor llegó a la conclusión de que hay algunas variaciones en los ajustes inducidos por esta técnica, siendo que desde el punto de vista perceptivo-visual ha aumentado la constricción anteroposterior
contacto de cuerda por la fuerteo hemorragia presión entre los vocal, cartílagos aritenoídeos. Las laringectomías parciales emplean ejercicios de éstas técnicas, pudiendo favorecer la aproximación de las estructuras restantes, inclusive las cuerdas vestibulares, contribuyendo para la sonorización y para el aumento de intensidad. Se debe procurar mantener la calidad vocal obtenida durante la técnica de esfuerzo (empuje) tras el término de esfuerzo de brazos.
durante el ejercicio envertical la silla aguda de la mano un desplazamiento de lay laringe, observando sólo golpes técnicos en el aire. El ejercicio de las manos de sostener con las manos la silla induce un ataque vocal abrupto y una emisión más nítida. En la Fig. 13-20A a D observamos algunas imágenes de las variantes de ésta técnica; teniendo en cuenta que las imágenes mostradas son con varios golpes en el aire como en la Fig. 13-20C y D muestran ajustes laríngeos bastantes distintos, con sin participación supraglótica. Por lo tanto, recomendamos comprobar los ajustes laríngeos mediante la evaluación endoscópica, En casos de grandes hiatos por parálisis de cuerdas vocales, se glóticos pueden asociar a la técnica de empuje con cambios de postura de cabeza o manipulación digital
Procedimiento básico: Emisión de sílabas explosivas sonoras asociadas a ejecución de
golpes de aire. Emisión sonora acompañada del acto de empujar o levantar peso. Emisión de vocales sostenidas con las manos en ganchos, entrelazadas, empujando las palmas de las manos entre sí.
Objetivos: Aproximación de las estructuras laríngeas. Golpes de aire: mayor riesgo de aproximación de las cuerdas vestibulares y desplazamiento
vertical de la laringe. Manos en gancho: aducción firme de las cuerdas vocales en la línea media.
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deja su cuerpo suelto para realizar un movimiento pendular (como en la broma de "Joao el bobo"), en el que el terapeuta le empuja en dirección a la pared.
Mejorar el esfínter laríngeo para garantizar la función deglutoria.
Aplicaciones Principales: Parálisis unilateral de cuerda vocal. Grandes hiatos glóticos. Disfonías hipocinéticas Laringectomías parciales Parálisis del velo palatino
Observaciones: En los ejercicios de golpes en el aire, no presiones excesivamente la laringe.
Hipernasalidad Trastornos de cambios vocales Falsete Cuadros sicogénicos con emisión en susurro o el habla articulada Disfagias discretas Cuerdas vocales arqueadas
Variaciones: Monitorear la emisión en cuanto se reduzca el movimiento de empuje, procurando mantener la calidad vocal obtenida. Pensar en el empuje y procurar transferir la activación muscular para la laringe, sin tener que realizar un movimiento auxiliar. Asociar la técnica de cambio de postura de cabeza. Usar varias sílabas con un único movimiento de empuje (golpe de aire o manos en gancho) o emisión de frases completas durante el empuje. Usar una variante de golpes en el aire, seguida de degluciones forzadas para favorecer el desplazamiento vertical de la laringe en casos de disfagia leve. Empujar la pared con las manos asociando emisiones de vocales. El paciente se aproxima a la pared y
Monitorear cuidadosamente esta la técnica de dosificación, ya que existe posibilidad de lesiones en las cuerdas vocales o la participación de la constricción supraglótica. Evitar este tipo de ejercicios cuando hay un cierre posterior de la glotis, es decir, aproximación suficiente de los cartílagos aritenoides.
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Fig 13-19: Fotos ilustrando la técnica de esfuerzo, en algunas de las diversas variantes. A: manos en gancho. B: Golpes en aire. C: Manos bajo la silla. D: Manos empujando la silla. E: Manos contra la pared.
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Fig . 13-20. Variaciones de la técnica de esfuerzo. A . Manos en gancho. B Manos en silla. C . Golpes en el aire. D. Otro ejemplo de golpes en el aire; observar que la seria presentada con menor cierre glótico ocurre con las manos en gancho y con el segundo ejemplo de golpes en el aire (archivo Osíris de Brasil). Fig. 13-21. Imagen espectrográfica pre y post técnica de esfuerzo, con ejercicios de manos debajo de la silla, en paciente con laringectomía parcial (vista de voz, herramientas de voz). A . Pre-técnica; observar el tiempo máximo de fonación corto y energía acústica reducida. B . Post-técnica; observar el aumento del tiempo máximo de fonación, mayor energía acústica, evidente en la señal acústica, trazado espectrográfico y espectro de energía.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. Técnica de Deglución Incompleta Aplicaciones principales: Sonorizada Parálisis uni o bilateral de cuerda vocal. Falsete por mutación o conversión. La técnica de deglución incompleta Laringectomía parcial. sonorizada fue introducida por Boone & Grandes hendiduras glóticas. Mcfarlane (1998), y forma parte del cierre laríngeo, tomando ventaja de la Variaciones: contracción que se produce en el paso Anteceder la emisión de frases a los desde la fase faríngea a la fase esofágica movimientos deglutorios, desde el inicio de la deglución. Se pide al paciente que, al de la primera palabra. iniciar el acto de deglutir, emita una Monitorear la deglución incompleta y la
secuencia "bam", de sonidos sonoros,"bom", por ejemplo: "bem", "bim", "bum". Así, ocurren una asociación entre el inicio de la deglución, donde encontramos la laringe cerrada y elevada, y la emisión de un sonido con coaptación forzada de los pliegues vocales. Pueden ser palabras asociadas y frases cortas, en las que el paciente debe tratar de mantener la misma calidad de voz alcanzada, sin la necesidad de tragar. Es importante que el paciente comprenda que esta técnica no consiste en una simple emisión a fuerte intensidad, más bien una emisión que fue precedida de cierre laríngeo, con la lengua elevada en las papilas, dirigida hacia la región posterior de la boca. Los cambios observados con el uso de las técnicas de empuje o deglución incompleta sonorizada pueden provocar una alteración nítida e inmediata de la calidad vocal. También son eficaces en los cuadros de puberfonía, cuando el paciente aún no ha realizado cambios funcionales y se observa el cierre de la glotis y restricción de la vibración de la mucosa de la región anterior de la glotis.
emisión asociada conla parte un nasoendoscopio colocado en superior de la nasofaringe. Palabras asociadas y pequeñas frases mantenidas con la misma calidad vocal.
Observaciones: Verificar si el paciente comprende correctamente la técnica y si no se producen náuseas, o si el paciente produce la secuencia sonora después de tragar, el cual no es el objetivo.
Técnica de Firmeza Glótica La técnica de firmeza glótica fue desarrollada por Behlau (1994) y es
Procedimiento básico: Emisión de secuencias de sonidos sonoros, como "bam", "be,", etc. antes de deglutir.
realizada la oclusión total cerca de a latravés boca,de con una emisión sonorizada, sostenida de modo prolongada, desarrollándose sensaciones propioceptivas en el tracto vocal, estimulándose la resonancia y proporcionando un mejor cierre glótico. Con el tracto bocal semi ocluído (Fig. 1322), ocurre el fenómeno de resonancia RETROFLEXA, y la expansión de todo el área del tracto vocal, boca y laringe, y como la producción glótica continúa activa, se estabiliza (Fig. 13-23A y B). Por otra parte, el aumento de la presión interna favorece la percepción del diafragma, la pared abdominal y de la propia laringe.
Objetivos: Sonido con mayor cierre laríngeo. Reducción de grandes hendiduras glóticas.
Esta técnica es de gran como eficiencia para mejorar el cierre glótico, por ejemplo en el post-operatorio de lesiones laríngeas benignas, particularmente cuando hay residuos en la glotis que
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. coaptación glótica, el desenvolvimiento del disminuyen la vibración de la mucosa, pliegue vestibular y la reducción de la asimetría como en nódulos, pólipos e edemas de funcional del complejo aritenoideo (expediente Reinke, pudiendo también ser empleada Paulo Pontes). en el trabajo de perfeccionamiento vocal. Por otra parte, en las situaciones de muda La técnica de firmeza glótica es uno de los de la resistencia del tracto vocal, esta dos procedimientos de mayor impacto técnica es particularmente útil en las inmediato, siendo comunes referencias situaciones donde hay participación positivas de los pacientes, inmediatamente indeseada de las estructuras supraglóticas, después de su aplicación, incluyendo especialmente los pliegues vestibulares, ya relatos de voz más fácil, voz más limpia y sea en cuadros de incapacidad vocal (Fig. con un mayor tiempo de fonación. Las 13-23ª y laríngea B) o (Fig.13-24 en microcirugía operatoria A y B). post-
Figs. 13-25ª B y 13-26ª de muestran un ejemplo de la yestabilización la emisión por medio de un análisis acústico.
Procedimiento básico: Ocluir casi totalmente la boca con la palma de la mano sobre los labios entreabiertos (como si alguien estuviese tapando su boca e impidiendo hablar), mientras se produce una emisión indiferenciada y prolongada (semejante a una producción grave de una “u” o “v”) manteniendo la
lengua relajada En una posición baja en la boca, repitiendo una emisión por lo menos cinco veces; evitando inflar las mejillas. Fig. 13-22. Foto ilustrativa de la ejecución de la maniobra de oclusión casi completa de la salida del tracto vocal a través de la técnica de firmeza glótica (observe que las mejillas no están infladas).
Fig. 13-23. Imagen laríngea de un paciente con inadaptación vocal. A. Pre terapia fonoaudiológica; observar la presencia de hendidura fusiforme, de un desprendimiento discreto del pliegue vestibular directo y con una gran asimetría del complejo aritenoideo. B. Después de un entrenamiento intensivo, con técnica de firmeza glótica ; observar la mejor
Fig. 13-24. Imagen laríngea de un paciente operado de pólipo de cuerda vocal direct, 41 años de edad. A. Antes de la terapia fonoaudiológica; observar el alejamiento de las cuerdas vocales en la respiración y la
separación la cuerda directa en la fonación. B. de Después de 4 vocal sesiones de terapia fonoaudiológica observar como no interviene la contracción media anteriormente observada (archivo Paulo Pontes).
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. Aumentar el componente oral de la resonancia Estimular la elevación del velo del paladar Proporcionar una mejor coordinación neumofónica Desarrollar el control propioceptivo de la voz
Fig. 13-25. Imagen espectrográfica antes y después de la técnica de firmeza glótica (permite ver las herramientas de voz). A. Antes de la técnica ; observar un trazado más regular en un menor tiempo de fonación. B. Después de la técnica observar un trazado más regular y un aumento del tiempo de fonación.
Aplicacionesvestibular principales:sin Fonación un envolvimiento supraglótico negativo Después de operaciones de lesiones laríngeas, con presencia de hendidura glótica Hendiduras glóticas en general Perfeccionamiento vocal Voces con calidad destimbrada
Variaciones: Inicio con una intensidad mínima, aumentando a lo largo de la emisión Usar dedo con un gesto de silencio frente a los labios y emitir un sonido
parecido a “u…” si el paciente tiene
dificultades en la oclusión manual; esta técnica es llamada finger kazoo (emerich, 2001)
Fig. 13-26. Imagen espectrográfica antes y después de la técnica de firmeza glótica (permite ver 1.12, herramientas vocales). A. Antes de la técnica ; se observa un menor número de armónicos y un trazado menos definido. B. Después de la técnica, observar un mayor número de armónicos y una articulación más definida.
Favorecer los ajustes musculatura laríngea
de
la
Expandirlaelcoaptación tracto vocalglótica Mejorar Reducir la interferencia supraglótica Estimular el aumento de la resonancia
una
una “u” sostenida en la escala
Observaciones: Comprobar la presión excesiva o las mejillas infladas durante la realización de la oclusión manual Controlar la presencia de signos de esfuerzos fonatorios, como picazón, tos, carraspera, ardor y dolor de la laringe. Controlar que la calidad vocal producida no involucre las estructuras supraglóticas; en este caso orientar al paciente para que el flujo de aire sea
Objetivos:
Producir un sonido “u” con
bombilla dentro de un vaso lleno de aguas haciendo burbujas Usar una bombilla o tubo, de preferencia rígido y estrecho, manteniendo
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. controlado con la mano apoyada en los b….ba”. El prolongamiento de la fase inicial labios y no en la laringe. de la producción de la oclusiva bilabial o el hundimiento de la mandíbula, la Aunque el ejercicio con oclusión separación de los dientes o el aumento de manual ofrezca resultados comparables a la cavidad de la boca favorecen el finger kazoo y a soplar la bombilla con hundimiento de la laringe en el cuello, sonido, la oclusión manual ofrece asociado a una ampliación de su vestíbulo sensaciones más evidentes de todo el (fig 13-27ª y B). Después de realizar esta tracto vocal, incluyendo la expansión de los técnica, la emisión es generalmente más pulmones o del diafragma. estable, con una frecuencia más grave y casi siempre con un tiempo máximo de Técnica de “b” prolongada
técnica “b” prolongado es una técnicaLade srcendelfinlandés presentada como una maniobra eficiente para alterar la posición vertical de la laringe en el cuello y ofrecer un mejor cierre de la glotis. La posición vertical baja de la laringe ha sido utilizada por cantantes con entrenamiento clásico, particularmente en la ópera, como un recurso para aumentar la resonancia y producir una mayor energía en la región aguda del espectro, generando una calidad vocal más rica en términos acústicos.
fonación aumentado, sobretodo en mujeres (Fig. 13-28). Elliot, Sundberg & Gramming (1997) estudiaron la técnica “b” prolongada a
través de una electroglotografía con múltiples canales, verificando la posición vertical de la laringe más baja, con una realización de este ejercicio. Castro (1999) estudió los efectos de la técnica finlandesa de “b” prolongada u
verificó que después de su realización ocurre una tendencia a disminuir la frecuencia fundamental y aumentar el tiempo máximo de fonación, particularmente en las mujeres. Krimberg (2000) comparó la configuración laríngea pre y post la utilización de esta técnica y verificó que la “b” prolongada promueve un
aumento de amplitud vibratoria en las cuerdas vocales. Laukkanen, Lindholm, Vilkan, Haataja, & Alku (1996) estudiaron una Fig. 13-27. Imagen de laringe durante una ejecución del ejercicio de la técnica de “b” prolongada. A. Durante la realización de “b”,
observar la laringe baja y el vestíbulo ampliado. B. Después de la ejecución de la maniobra (archivo Paulo Pontes).
La ejecución de esta técnica consiste en un intento prolongado de oclusión
bocal
de
la
consonante
“b”,
produciendo este sonido lentamente, emitir el sonido con una fuerza característica explosiva, casi como un fricativo, seguido de una emisión de la vocal “a”, emitida de modo bastante neutro, como una schwa, repetida varias veces “b…ba b…ba b …ba
variante de la técnica de “b” prolongada, la técnica vocal do/ /fricativo bilabial,
verificando que la laringe se posicione más abajo en el cuello, con reducida actividad muscular. Los autores esclarecen que los resultados con las dos técnicas no son comparables pues se tratan de dos sonidos diferentes.
Procedimiento básico: Prolongación del gesto motor que
precede la emisión de la consonante “b”,
con descenso de la laringe, seguida de la emisión vocal “a”, átona y nasal, en la sílaba “b…ba”, repetida varias veces, sin
inflar las mejillas.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N.
Fig. 13-28. Registro de separación de frecuencia e intensidad antes y después de la ejecución de la
técnica de “b” prolongada: observar el grafico A tiene una mayor ines tabilidad , tanto en el control de la
frecuencia (pitch) como de la intensidad (absolute intensity), más allá de que la emisión es un poco más aguda y la señal de audio (en rojo) se presenta bastante irregular (Dr. Speech 4.0 Tiger).
Objetivos: Relajar y descender la laringe. Mejorar la captación a lo largo de toda la extensión de las cuerdas vocales, con reducción de la compresión mediana. Mejorar la captación glótica con reducción de las ranuras triangulares. Disminuir la compresión mediana de las cuerdas vocales. Aumentar tiempo máximo de fonación. Aumentar la disipación de energía en la región aguda del espectro. Reducir el impacto entre las cuerdas vocales. Aumentar la onda mucosa.
Aplicaciones principales: Disfonía por tensión muscular, particularmente nódulos. Disfonías con elevación de laringe. Disfonías con compresión mediana. Falsete mutacional, de conversación o paralítico. Muda vocal incompleta o prolongada.
– vocal de voz Cierres glóticos diversos. Disfagias discretas post- intubación.
Uso excesivo overdoers.
Variaciones: Emisión de técnica con el cuello levemente en dirección al pecho. Producción del sonido en cuestión en cámara lenta. Asociado a escalas musicales, especialmente las ascendentes, para l amplificación de la tesitura y emisión de agudos con la laringe baja y sin esfuerzo excesivo.
Observaciones: Verificar si el paciente no está forzando excesivamente, con gran presión intraoral, o descenso de la laringe. No inflar las mejillas en la realización de la técnica. En los casos de dificultades en deslocamiento de laringe para abajo, puede haber aumento de tensión de los músculos supra hioideos, que puede ser reducido colocando la cabeza del paciente para atrás y pidiendo que abra y cierre la boca, por diversas veces (diez en media), estirando la musculatura anterior del pescuezo; manipulación digital también puede ser empleada.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. Técnica de Sniff La técnica de sniff es una estrategia muy simple para alejar las estructuras del vestíbulo laríngeo, particularmente los pliegues vestibulares, favoreciendo una captación adecuada, en el nivel glótico. Esta técnica consiste en realizar múltiples inspiraciones nasales, aspirando rápidamente (como refunfuñando), que abre, de modo reflejo, la laringe,
Observaciones: • No utilizar la técnica de sniff cuando hay
vías aéreas superiores inflamadas o infectadas. • Se debe tener cuidado que el paciente no
entre en un cuadro de hiperventilación.
posibilitando la entrada rápida desniffs, aire. se Después de múltiples solicita que el paciente haga una emisión suelta, de boca bien abierta, usando vocales, de preferencia. En relación al movimiento fisiológico asociada al sniff, esa técnica tiene indicación para el alejamiento de los pliegues vestibulares (Fig. 13-29).
Procedimiento básico: Aspirar rápidamente el aire, pelo nariz, en inspiraciones cortas y repetidas.
Objetivos: • Alejar los pliegues vestibulares de la línea •media Favorecer la coaptación adecuada de los pliegues vocales. • Aplicaciones principales: • Disfonía vestibular • Interferencia supraglótica mediana • Parálisis de laringe uni o bilateral en aducción con interferencia supraglótica.
Variaciones: • Alternancia de la técnica sniff con la
secuencia de la constricción de labios con un movimiento de aspiración antes de cada silbido, o antes de cada emisión de la fricativa anterior "v" o la vocal "u" prolongada. • Alternancia de la técnica desniff con una emisión de bostezo.
Fig. 12-29. Imagen típica de laringe durante la realización de técnica de sniff por medio de análisis nasoendoscópico (archivo Osíris de Brasil).
Técnica de Soplo y Sonido Agudo La técnica de soplo y sonido agudo fue desarrollada por Behlau (1994) como un recurso adicional para alentar el cierre glotal sin la participación de los estructuras supraglóticos y sin una acción conjunta e inadecuados de músculos laríngeos intrínsecos (isometría laríngeo) también se conoce como técnica de soplo y sonido fino, o soplo y falsete.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. en la Fig. 13-31A y C. El registro acústico, comparando pre y post técnica, generalmente se muestra mayor estabilidad en el trazado, con armónicos más definidos y se pueden observador tanto en el trazado espectrográfico, como a través del aumento de los pick en el espectro de energía (Fig. 13-32A y B).
Procedimiento básico: Empezar a soplar el aire en un flujo
continuo, el en flujo, la palma de launa mano para controlar y añadir emisión aguda, preferentemente hiperaguda, continua, manteniendo un gran flujo de aire en los labios en un gesto de soplo.
Fig. 13-30 imagen tipica de la laringe durante la produccionde la técnica de soplo y sonido agudo; observar estiramiento de las cuerdas vocales. La no injerencia del vestíbulo laríngeo y la hendidura producida (archivo Paulo Pontes). La ejecución del ejercicio debe ser realizada comenzando por el soplo, exactamente para desactivar el envolvimiento supraglótico e inducir la producción de un sonido hiperagudo con la menor acción del músculo tiroaritenoideo, que a menudo es difícil sin la ayuda del soplo, esto funciona como una estrategia para lograr el hiperagudo de modo adecuado. La imagen típica de la laringe, al realizar esta técnica de ejercicio es un pliegue vocal alargado, cónica, con una ligera grieta, con configuración fusiforme (Fig. 13-30) o en paralelo (Fig. 13-31B). Cabe señalar que el individuo puede referir "esfuerzo" en la producción de esta técnica, sin embargo, el esfuerzo se sitúa en la pared abdominal y la musculatura faríngea, y no en la laringe, donde no deben Este ocurrir recurso sensaciones es desagradables. una estrategia bastante eficiente para desactivar la compresión mediana de los pliegues vestibulares, lo que puede ser observado
Objetivos: Mantener los pliegues vestibulares lejos de la línea media. Promover una adecuada coaptacion de las cuerdas vocales. Favorecer el equilibrio muscular laríngeo. Desactivar la isometría laríngea. Desactivar la constricción mediana del vestíbulo.
Aplicaciones principales: Disfonía vestibular. Interferencia supraglótica mediana. Voz profesional.
Variaciones: Alternar la técnica de soplo y sonido agudo con la técnica de silbido. Asociar la técnica de soplo y sonido agudo con emisiones encadenadas de vocales en glissando descendente.
Observaciones: Verificar si se produce frecuencia dicótica y favorecer la estabilización de la emisión. Tener cuidado de no provocar hiperventilación.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. Secuencia de Constricción Labial La secuencia de constricción labial era llamada inicialmente técnica de constricción labial, y fue introducida recientemente por Behlau & Isdebski (1998), para la desactivación de cuadros de voz bucal. Esta secuencia se basa en el desplazamiento de la constricción local máxima del tracto vocal de la laringe a los labios, e implica un gran flujo translaríngeo
voz normal. El monitoreo visual, por medio de la evaluación endoscópica dela laringe, muestra modificaciones en la configuración laríngea, la liberación de la compresión glótica y contracción supraglótica (Fig. 1333A y B). Esta secuencia también puede ser empleada como una opción alternativa cuando no se consigue usar la técnica de soplo y sonidos agudos o de silbido, para las mismas indicaciones, y tiene la ventaja de que la sonoridad laríngea está
para impedir la enacción del vestíbulo laríngeo y ayudar la restauración de la
directamente producción.
Fig. 13-31. Imágenes de la laringe de un paciente con fonación vestibular, 34 años de edad, religioso. A. Pre-soplo y agudos, mostrando un fuerte envolvimiento de los pliegues vestibulares durante la fonación. B. Durante la ejecución de la técnica de soplo y agudos, cuando se observa una eliminación de interferencia los pliegues vestibulares, o extensión de pliegues vocales y presencia de una hendidura paralela. C. Posttécnica de soplo y agudos, sin el ajuste negativo, los pliegues vestibulares a fonación.
involucrada
en
su
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. Esta secuencia puede ser facilitada mediante el uso de otros recursos terapéuticos, tales como: monitorización retardada auditiva o visual y manipulación laríngea digital.
mixtas o con diferentes frecuencias s o intensidades.
Procedimiento básico: Iniciar usando un soplo, para emisiones prolongadas, como la
fricativa anterior “v” o una vocal “u”.
Secuencia1998): de ejercicios (Behlau & Izdebski, Entrenar el estrechamiento del flujo de aire con labios protruidos hasta que se consiga un flujo continuo sin esfuerzo, o puede ser monitoreado por una imagen laríngea (Fig. 1334). Mezclar el flujo de aire con un
sonido (fricativa anterior “v” o vocal “u”).
Entrenar diferentes tonos, uno a la vez. Reducir el flujo de aire para aumentar la cantidad de sonido emitido.
Modular sonido próximaselentre sí. en frecuencias Modular el sonido en la extensión de frecuencia que se habla. Entrenar en diferentes grados de intensidad. Pasar de emisiones de vocales aisladas a secuencias. Entrenar con silabas totalmente sonoras. Pasar a secuencias silábicas totalmente sonoras (logotomas). Pasar a segmentos totalmente sonoros. Transferir a emisiones para logar construcciones consonante-vocalconsonante (CVC). Entrenar en construcciones CVC más complejas o vocal-consonantevocal (VCV). Entrenar palabras en construcciones
Fig.13-32. Imagen espectrografía pre y posttécnica de soplo y agudos (VOCE VISTA, VOICE TOOLS), de paciente con 49 años de edad, con deslocamiento medial de pliegues vestibulares postcirugía de pólipo de pliegue vocal. A . Pretécnica; observar inestabilidad y extractos de interferencia de pliegue vestibulares (aplastamiento de armónico). B . Post-técnica; observar mayor estabilidad de la señal acústica y registro de armónicos, tanto en el rastreo espectográfico como los picos del espectro de energía.
Objetivos: Transferir el sitio de constricción de laringe para los labios, favoreciendo un ajuste más equilibrado. Reducción de la compresión glótica y de la constricción supraglótica. Liberación de movimientos de pliegues vestibulares. Coordinación pneumofónica.
Principales aplicaciones: Fonación vestibular. Disfonía por tensión muscular con constricción supraglótica asociada.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N.
Fig. 13-33. Evaluación laríngea (A ) pre y (B ) post-secuencia de contracción labial, en que se puede observar una mayor expansión laríngea, mayor elongación de los pliegues vocales y eliminación de pliegues vestibulares después del empleo de ejercicios de esta secuencia (imagen “B”), en pacientes con disfonía funcional, presentando voz comprimida e interferencia de pliegues vestibulares en fonación (archivo de Paulo Pontes).
Realizarla en la punta. Observaciones: Pasar a etapas superiores apenas se ha dominado totalmente la etapa precedente, a fin de realmente desactivar el envolvimiento supraglótico. Cuando se utiliza silbido, no importa la calidad de su producción, si el gesto motor utilizado.
Secuencia de retiro Fig. 13-34. Primer paso de secuencia de constricción labial: conseguir apertura laríngea durante soplo continuo de aire, sin sonoridad (archivo Osíris do Brasil), para entonces iniciar una sonoridad suave, como mucho flujo de aire.
Variaciones: Uso de silbido para invertir en la
producción de la fricativa “v” o vocal “u”.
Emisión continua, intermitente o con melodías. Asociar silbido con sonido glótico, y después, alternar silbido con emisión de vocal “u”, sin modificar la
posición de los labios.
La secuencia de retiro es un procedimiento agresivo y aplicado de modo intenso, especialmente indicada para granulomas de laringe, de aspecto preferentemente pediculado, de preferencia post-intubación o post-cirugía ablativa de laringe (Fig. 13-35A y B). El objetivo de la secuencia de retiro es amputar la lesión por medio de ejercicios, produciendo microtraumatismos de repetición en la base del granuloma, por medio de ejercicios de empuje sonorizado asociados a un fuerte apoyo del tronco y flujo respiratorio máximo, con emisiones fuertes y cortas para promover fricción.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. Fig. 13-35. Granuloma post cordectomía por carcinoma de laringe. A . Pre secuencia de arrancamiento. Post B. secuencia de arrancamiento; observar que no permanece área de cicatrización después del arrancamiento (archivo Paulo Pontes).
El arrancamiento de un granuloma por esfuerzo vocal es una ocurrencia relativamente común en la clínica otorrinolaringológica y casi siempre ocurre inducido por crisis de tos persistente. Aun así, la secuencia de arrancamiento, de forma organizada y administrada voluntariamente, fue inicialmente descrita por la fonoaudióloga francesa Arnoux-Sindt (1991), como técnica alternativa de tratamiento de dos granulomas postintubación, o por causa mecánica. Posteriormente, esa técnica fue también empleada en granulomas post cordectomía, como acontecimiento, el grupo italiano de Universitá di Modena (Bergamini, Luppi, Dallari, Kokach & Romani, 1995). El grupo italiano utiliza esta técnica para todos los tipos de granuloma. En los casos de lesiones de naturaleza comportamental, después del arrancamiento son ministradas sesiones adicionales de rehabilitación vocal, en el modelo tradicional. El grupo no observó ningún caso de recurrencia. Nuestra experiencia no incluye los casos de granuloma por comportamiento vocal, a no ser que el granuloma sea pediculado. El resultado es positivo con una medida de diez sesiones, en periodicidad de tres encuentros semanales, acompañados de entrenamiento intensivo en casa, de cinco a ocho sesiones al día, por un período de 5 a 10 minutos. Puede haber sensación dolorida discreta y, a veces, debido a hiperventilación, algunos pacientes refieren vértigo. En esos casos, se reduce la
cantidad de la rapidez con que los ejercicios son realizados, pudiéndose todavía utilizar la posición sentada, durante el entrenamiento. El granuloma puede ser expelido durante o después de los ejercicios (Fig. 13-36), pero también puede, raramente, ser tragado. Tampoco verificamos ninguna recurrencia de lesión en los casos tratados por esta técnica. Si el paciente presenta mucho dolor en la realización de prueba terapéutica, la técnica agresiva debe ser abandonada en favor de la tradicional.
Procedimiento básico. Posición del paciente: paciente en pie, con pierdas levemente flectadas, respiración profunda y costoabdominal, tronco anteriorizado y cabeza para abajo, con las manos apoyadas sobre un plano rígido, con una mesa o un mueble (Fig. 13-37A y B).
Secuencia de ejercicios (Behlau y Pontes, 2001) Inspiración y espiraciones orales, profundas, con la boca abierta y la lengua para afuera (monitorear la respiración, del paciente con la mano en su región abdominal, para ayudarlo a salir del patrón superior). Pausa con cierre laríngeo intenso y completo. Espiración oral energética interrumpida, trabajándose el flujo
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. intermitente. Tos sonora aislada, con sonido
grave, como “de cachorro”, y seguida de
vocal. Inspiración
oral,
seguida
de
espiración con un sonido “k” repetido (“k.k.k.k.k.k.k.k”).
Inspiración
agresivas y no debe realizar mayor cantidad de ejercicios que los recomendados (Fig. 13-38A y C). Si hay opción de ministrar la técnica de arrancamiento en casos de etiología comportamental, se debe someter al paciente a los procedimientos tradicionales de rehabilitación vocal, después la expulsión de la lesión. La programación debe ser cuidadosa, preferencialmente en horarios
oral,
seguida
de
espiración con sonidos “p” y “k”, alternados
y repetidos, usándose grande presión intraoral (“p.k.p.k.p.k.p.k”).
Inspiración y espiraciones sonoras, rápidas y repetidas. Emisiones en frecuencias graves y agudas, de modo alternado. Emisiones de vocales fuertes, prolongadas y después interrumpidas, con ataques vocales bruscos. Emisión de vocales alternadas con
de poco movimiento en consultorio, para evitar situaciones de constreñimiento.
“p” y “k” bloqueadas (“a…..k”; a…..p”). Gargarismo “seco” con sonido “r”
posterior, vibrante e intenso, seguido de vocales cortas y fuertes.
Objetivos: Eliminar las granulomatosas
por
lesiones medio
de
microtraumatismos en su base.
Aplicaciones principales: Granuloma
Variaciones: Pueden ser usadas modificaciones en la posición del paciente: paciente sentado, con el tronco recto, manos firmemente apoyadas sobre los muslos y cabeza derecha; el paciente sentado, con el tronco derecho, codos apoyados sobre las rodillas, manos sueltas. (Fig. 13-37A y B).
Observaciones: Hay riesgos potenciales de favorecer una hemorragia submucosa y, por lo tanto, el paciente debe ser orientado en cuanto al apoyo respiratorio necesario durante la realización de las emisiones
Fig. 13-36. Vidrio con granuloma, expelido en fonoterapia, asegurado el propio paciente.
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Fig. 13-37. Ilustración sobre la ejecución de las maniobras de secuencia de arrancamiento. A. Procedimiento con el paciente en pie. B. Maniobra con el paciente sentado. Método de activación vocal El uso de este método es indicada en cuadros hay un acentuado comportamiento de producción de la voz. En este método, el objetivo principal es elicitar la sonorización necesaria para que la producción vocal se realice, que sea a nivel glótica, que sea por formación de un mecanismo la imposibilidad de calidad vocalvariante. glótica,En otras estructuras del cuerpo pueden ser usadas para constituir una fuente sonora de sustitución. Pueden ser activadas diferentes estructuras de supraglotis, así como el esófago, la faringe y, en último caso, las estructuras de la cavidad oral. Las técnicas y secuencias de ese método son aplicadas en dos situaciones principales: disfonías psicogénicas post cirugías ablativas de la laringe, sean laringectomías parciales o totales. En cualquier situación, se debe preferir la activación de estructuras con masa vibrante para favorecer una calidad vocal ronca, del momento en que las estructuras rígidas y cicatrizadas generan voces más tensas y ásperas.
Técnica de Sonidos Disparadores La técnica de sonidos disparadores
emplea una serie de estrategias simples para elicitar la producción de voz laríngea, que puede ser totalmente inhibida, como en las disfonías psicogénicas con habla articulada, o sustituida por una emisión friccional, sin fuente vibratoria, como en las psicogénicas con habla susurrada (Fig. 1339A y B). La técnica consiste en realizar la emisión de sonidos sin significado, dirigido el terapeuta (comopor "uhm", "vvv", en "zzz") oporsonidos producidos lo general las funciones vegetativas de la laringe, como ronquera, tos, estornudos, bostezos y suspiros. La producción de estos sonidos puede ir acompañada de la manipulación del sonido continuado, con la inclusión de vocales, palabras cortas totalmente sonoras, frases y conversación. Esta técnica también se puede utilizar para la activación de la fonación supraglótica cuando hay limitaciones importantes a nivel glótico, como en ciertas laringotomías parciales (Fig. 13-40A y B).
Procedimiento básico: • Repetir sonidos cortos o aclarar la
garganta, toser, bostezar, con la activación glótica, con el terapeuta de modelo, con o sin manipulación de las regiones de la cabeza y el cuello, seguido por los sonidos nasales o fricativos sonoros.
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Fig 13-38. Imágenes de granulomas de laringe de un paciente con el proceso vocal bilobulado del cartílago aritenoides izquierdo. A. La evaluación preoperatoria de retiro. B. Evaluación después de ejercicios intensivos de esfuerzo intenso y gusto de la sangre en la boca (alteración de la prescripción fonoaudiológica por el propio paciente en un intento de eliminar la lesión en un día solo en casa). C. Imagen final después de 10 sesiones de secuencia de retirada, tener en cuenta que el sangrado no afecta el resultado final, sin embargo, se debe evitar esta lesión (Archivo Osiris Brasil) fácilmente identificados en el espectro de energía.
Objetivos: • Activar la vibración de las cuerdas
vocales. • Permitir la participación de las estructuras
supraglóticas (cuando está indicado). • Fomentar la adecuada coaptación de las
cuerdas vocales. • Fomentar la coaptación de las estructuras
supraglóticas (cuando está indicado). Fig. 13-39. Imagen Espectrográfica pre y post técnicas de sonidos desencadenados con el empleo de ejercicios de sonidos vegetativos, en caso de ronquera, seguido de sonidos nasales en un paciente con laringectomía parcial y fonación glotal (VOCE VISTA, VOICE TOOLS). A. Pre técnica; el sin tiempo máximoy un de fonación muy observar corto, casi armónicos espectro de energía caracterizado por ruido (gráfico con trazo blanco en fondo negro, a la derecha del tablero). B Post técnica: Observar el aumento del TMF, con la presencia de armónicos inferiores, que también son
• Eliminar la interferencia negativa de
contracciones supraglóticas mediana, anteroposterior o global, según sea el caso.
Aplicaciones principales: •
Disfonía
psicógena
•
Disfonía
en
articulado o susurrado.
con
laringectomía
discurso parcial
postoperatoria para la activación de la fuente glótica o supraglótica.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. bastante efectivos en la disfonía Variaciones: psicógena, sin embargo las consonantes • Alternancia de la técnica de sonidos fricativas sonoras y vocales en el bostezo desencadenadores con masaje en la pueden ayudar. cintura escapular y manipulación laríngea • Palabras con significado pueden revertir para los casos psicógenos. el proceso de sonorización, debiéndose empezar con sonidos y sílabas sin sentido. • Asociar los sonidos desencadenadores a técnicas de empuje en laringotomía parcial. • Ronquera sonorizada y prolongada con vocales sin desencadenadores potentes en • Asociar emisiones fuertes como ronqueras prolongadas con sonidos las laringotomías parciales. nodales para aumentar la resonancia en la • Además del objetivo terapéutico tales laringotomía parcial. Observaciones: • Los sonidos son desencadenadores
maniobras tambiénde se pueden y utilizar como indicadores pronóstico como prueba diagnóstica en diversas situaciones.
Técnica de Maniobras Musculares La técnica de maniobras musculares consiste en diferentes procedimientos de manipulación laríngea para permitir la producción de la voz o modificar la calidad de la emisión. Puede ser empleado en la emisión de disfonía psicógena como
discursos articulados o susurrado (fig. 1341A y B), en la disfonía por muda vocal (como falsete mutacional), disfonía monosintomática con desviaciones en la frecuencia y la intensidad, en la parálisis de cuerdas vocales y en laringotomía parcial. Se pueden utilizar diversas manipulaciones que implican el enfoque de
las alas del cartílago de la tiroides o la reducción del tamaño anterposterior de la laringe o hundimiento del esqueleto laríngeo (Fig. 41A a 13 C).
Fig 13-40. Imagen espectrográfica (GRAM 5.7, VOICE TOOLS) del tramo de discurso continuo en un paciente desencadenantes laringectomizado para parcialmente, de sexo masculino, años de edad, y post sonidos el establecimiento de fonación62supraglótica, conpre énfasis entécnica el uso de de sonidos fricativos sonoros. A. Pre-técnica; observar la emisión susurrada sin sonorización laríngea. B. Post-técnica, 2 meses de terapia de habla, con emisión de fuente supraglótica de buena calidad; ver el espectrograma, con un nítido componente armónico.
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FIg. 13-41. Imagen espectrográfica de emisión vocal sostenida de paciente de sexo femenino, 36 años de edad, profesora, con disfonía psicogénica de emisi´n de voz susurrada, pre y post maniobra de aproximación mediana de alas del cartílago tiroides (con compresión digital) asociado a emisión de un sonido nasal con boca cerrada, “m…” A. Pre técnica observar el registro de sola emisión en susurro. B
Post técnica, observar sonorización glótica (GRAM 5.7, VOICE TOOLS).
Procedimiento básico: • Existen tres distintas maniobras, con
objetivos específicos: 1. Aproximación media de las alas del cartílago tiroides: en esta maniobra se debe apoyar el dedo pulgar y el dedo índice a cada lado del paciente y realizar una presión moderada, mientras que se solicita la emisión de un sonido, por ejemplo, el nasaldebe "mmm . Resaltamos que la presión ser ..." moderada y no poca, debido a la calcificación del cartílago laríngeo en adultos. 2.Presión anterior de la laringe: Esta presión tiene como objetivo la disminución de la elongación de las cuerdas vocales, que se puede hacer apoyando la mano abierta, los dedos unidos en la región anterior de la laringe, presionando ligeramente alrededor del esqueleto en dirección del cuello mientras que se le solicita la emisión de un sonido, por ejemplo, el nasal "mmm ...", o una vocal, como "ooo ...": mantener la otra mano en el cuello para apoyar la cabeza del paciente durante la maniobra. 3.Presión vertical de la laringe: esta maniobra tiene como objetivo el desplazamiento vertical de la laringe para
bajarla bajo, siendo una maniobra semejante a la del primer procedimiento descrito en este ítem, sin embargo con apoyo firme en la membrana tiroioidea, con el fin de permitir el movimiento de la laringe hacia abajo, en cuanto se produzca una vocal “uuuu…”; también hay que sujetar la
cabeza del paciente con la otra mano en la región cervical. Repetir sonidos cortos o aclarar la garganta, toser,delbostezar, con activación glótica, a partir modelo terapéutico con o sin manipulación musculas de las regiones de la cabeza o del cuello. Objetivos:
Maniobra 1. Activar la vibración de las cuerdas vocales por aproximación de las alas del cartílago tiroides y activar la vibración de las estructuras supraglóticas por aproximación de las alas del cartílago tiroides, cuando sea el caso.
Maniobra 2. Reducir tensión vocal y la frecuencia fundamental aguda por
disminución de la laringe.del diámetro antero-posterior
Maniobra 3. Mover la frecuencia de
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. la voz para regiones más graves por medio de cambio de posición vertical de la laringe, posicionándola más baja en el cuello
Fig 13-42. Técnica de maniobras musculares. A. Aproximación mediana de las alas del cartílago tiroides. B. Compresión anterior. C. Dislocamiento vertical.
Aplicaciones principales: Maniobra 1. Disfonía psicogénica con falla articulada, susurrada y falsete de conversación, disfonía por parálisis de cuerda vocal, disfonía por hiato vocal y disfonía post-operatoria de laringectomías parciales. Maniobra 2. Disfonía de muda vocal, disfonía por tensión muscular y hiato vocal. Maniobra 3. Disfonía por muda vocal, disfonía por tensión muscular y diversos tipos de falsete.
Variaciones: Asociar la técnica de maniobras musculares con las técnicas de cambio de posición de cabeza, como, por ejemplo, aproximación de las alas del cartílago tiroides con cabeza lateralizada. Asociar las diversas maniobras con técnicas de amplificación sonora. Asociar habla continua, como secuencias automáticas durante la producción de las maniobras. Se puede utilizar FONO TOOLS (CTS) para aumentar la percepción del paciente.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. Observaciones: secuencias de ejercicio. Detalles sobre indicaciones y procedimientos involucrados Algunos individuos se sienten en la adquisición de voz esofágica, post incómodos y limitados con la manipulación, laringectomía clásica, o voz debiendo, por lo tanto, sustituir la vía de traqueoesofágica, post laringectomía con abordaje. prótesis fonatoria, son ofrecidos en el Posicionarse detrás del paciente y capítulo de rehabilitación fonoaudiológica realizar las maniobras en ésta posición, en cirugía de cabeza y cuello (Capitulo 11); permanentemente, mientras el paciente sin embargo, comprendiendo una función está sentado, produce menor rechazo e didáctica, presentamos aquí las principales incomodidad, que en posición frente al características de estas técnicas. paciente.
Colocar al pacienteestas sentado frente a un espejo, durante maniobras, reduce el nivel de tensión durante los procedimientos. Además del objetivo terapéutico, estas maniobras también pueden ser utilizadas como indicadores pronósticos y como prueba diagnóstica en diversas situaciones. Una maniobra debe ser suspendida si el paciente puede conseguir producir la emisión deseada sin el apoyo del procedimiento. La presión utilizada en la aproximación mediana y en el movimiento vertical de la laringe es mayor que la
presión anterior. en la maniobra de compresión
Secuencias de adquisición de voz esofágica Una conducta tradicional (no quirúrgica) para la adquisición de voz esofágica es la rehabilitación vocal por medio de desarrollo del esófago como fuente sonora sustituta, introduciéndose el aire del ambiente a la región del esfínter cricofaringeo. Pueden ser utilizadas diferentes maniobras para favorecer la entrada del aire al esófago, generalmente denominadas método de deglución de aire, método de aspiración o succión de aire y método de inyección deson aire.esencialmente Sin embargo, estos procedimientos diferentes sólo en el modo de direccionar el aire al esófago, no se constituyen verdaderamente de métodos, si no más
Procedimiento básico: Secuencia de deglución: unas el mecanismo ya conocido de deglución de los alimentos para direccionar el aire hacia dentro del esófago, expulsándolo a continuación, con una emisión de sonido, palabras y frases. 1. Abrir la boca; 2. Inhalar el aire; 3. Cerrar fuertemente los labios; 4. Presionar la lengua contra el paladar; 5. Expulsar el aire para el esófago; 6. Expulsar el aire; 7. Sobrearticular los sonidos. Secuencia de aspiración de aire: usar el mecanismo de succión del aire, creándose un aumento de presión positiva
en la cavidad boca, para abrir una cavidad virtual de en la el esófago, activándose la vibración de la mucosa en la expulsión del mismo, con la emisión de sonidos, palabras o frases. Las etapas de la secuencia de aspiración son: 1. Abrir la boca, como en bostezo; 2. Empujar el aire al esófago, como si estuviese aspirando; 3. Expulsar el aire; 5. Sobrearticular los sonidos. Secuencia de inyección de aire: presenta dos variantes, pudiéndose inyectar el aire por medio de una maniobra de presión glosofaríngea activa o por medio de utilización de consonantes
oclusivas “p”, “t” o “k”. las etapas de la
maniobra de presión son: 1. Abrir la boca; 2. Iniciarglosofaríngea un movimiento firme de la lengua contra el paladar y la faringe; 3. Bombear el aire para el esófago – inyectar; 4. Expulsar el aire; 5. Sobrearticular sonidos. A su vez, las
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. etapas de la maniobra consonántica son: Los pacientes que fracasan con la 1. Abrir la boca; 2. Realizar oclusivas con adquisición de la voz esofágica en la explosión máxima de aire; 3. Direccionar el rehabilitación tradicional tienen disponible aire al esófago- inyectar; 4. Expulsar el una seria de recursos quirúrgicos o aire; 5. Sobrearticular los sonidos de la protésicos para ayudar a la rehabilitación emisión. de su comunicación.
Objetivos: Activar la vibración del esófago, de modo voluntario, para crear un sonido sustituto de la fuente glótica.
Parar ayudar a la consultar de un joven clínico, organizamos en el cuadro 135 una lista de sugerencias de técnicas de entrenamiento vocal de acuerdo a la
Aplicaciones Principales: Post-laringectomía total por cáncer laríngeo Post-cirugías extensas por estenosis laríngeas o traumatismo laríngeo múltiple, con imposibilidad de mantener una fonación laríngea En cualquier situación de impedimento anatomofuncional para que la laringe sea la fuente sonora
alteración Las principal de un sugeridas cierto tipo son de disfonía. técnicas presentadas de acuerdo con los objetivos y limitaciones de la terapia, y algunos comentarios importantes también fueron incluidos. Resaltamos que este cuadro no está cerrado a cambios, completo o estandarizado. Las características de cada individuo son muy particulares y es imposible, a priori, definir lo que será efectivo; sin embargo, la práctica clínica y las evidencias científicas nos permiten organizar el conocimiento disponible de esta forma con fines didácticos.
Variaciones: Ayudar la emisión esofágica con inflación de aire en el esófago, mientras se busca producir diversos sonidos Relajar la región cervical y el
esófago ayuda dede movimientos cervicales,conconla postura bostezo y ejercicios de órganos fonoarticulatorios.
Observaciones Para la mayoría de los pacientes en más fácil comenzar la adquisición de la voz esofágica como secuencia deglutoria, para la siguiente aspiración o inyección de aire. Los hablantes esofágicos con uso de secuencia mixta o esencialmente inyectores adquieren la fluidez del habla más natural. Algunos individuos son inyectores naturales de aire, lo que debe ser reconocido e incentivado inmediatamente.
La inyección por maniobra consonántica puede ser realizada con cualquier sonido, incluyendo las fricativas, aunque es más fácil con consonantes oclusivas.
En
el
cuadro
13-6,
también
presentado con objetivos contenidos didácticos, organizamos los principales relacionados con el entrenamiento vocal, teniendo como punto de partida las técnicas de entrenamiento vocal, la relación con sus objetivos principales y con las aplicaciones más directas. Se debe generan aún más conocimiento para que el tratamiento de las disfonías sea basado en evidencias científicas, todavía, las publicaciones recientes revelan cada vez más el interés del fonoaudiólogo en comprobar la eficacia de procedimientos de rehabilitación vocal y su rendimiento clínico. El camino es largo, pero los esfuerzos están correctamente direccionados. Las investigaciones futuras deben considerar los siguientes aspectos (Pannbacker, 1998):
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. A) Eficacia a largo plazo pre-operatorio como cirugía definida, B) Relación de la severidad del merece mayores detalles y será abordada problema con la eficacia del tratamiento luego a seguir. La tercera situación, C) Tratamiento versus no tratamiento paciente post-operatorio de alteraciones D) Comparación de diversos tipos de orgánicas derivadas del uso vocal pueden tratamiento ser compleja, ya que la terapeuta tiene la E) Eficacia de tratamientos intensivos evaluación vocal o registro de cualidad F) Comparación de la auto percepción vocal no pre-operatorio; en este caso, se de los pacientes como medida objetiva registra en cinta de videocasete de sobre los resultados del tratamiento. evaluación otorrinolaringóloga, o cualquier video de cinta casera (como un mensaje a Atención fonoaudiológica en disfonías pre y post-operatorio Hay varias situaciones que involucran la atención fonoaudiológica, cuando se considera una cirugía laríngea, siendo que el paciente puede llegar a fonoterapia en una de las situaciones a seguir (Behlau & Pontes, 1995): 1. Enrutamiento pre-operatorio, donde la indicación quirúrgica no es imperiosa; 2. Enrutamiento pre-operatorio con indicación quirúrgica definida; 3. Enrutamiento postoperatorio por alteraciones orgánicas derivados del uso vocal; 4. Enrutamiento post-operatorio de un cuadro organizo no derivado del uso de la voz; 5. Enrutamiento post-operatorio por remodelación de estructuras esenciales para la función fonatoria. En la primera situación, una rehabilitación vocal como tentativa de tratamiento hace que el paciente presente una manifestación orgánica secundaria a una disfunción funcional, o una alteración estructural mínima. La segunda situación,
secretaria electrónica), puede ser útil solicitar este material. Labastante cuarta situación, cuando la cirugía elimina una lesión no derivada de uso vocal, en general la calidad vocal se normaliza rápidamente, en 15 días: sin embargo, cuando la voz no se normaliza aun cuando hay nuevas alteraciones en derivadas situaciones relacionadas con la cirugía en sí, debiera proceder a rehabilitación y después evaluación detallada. Finalmente, cuando el paciente este encursado en postoperatorio por remodelación de estructuras esenciales a la fonación, los objetivos del trabajo fonoaudiológico son: inducir o usar las estructuras remanentes y estimular mecanismos compensatorios, más allá de auxiliar al paciente a aceptar su nueva voz. Las situaciones que involucran al periodo inmediatamente antes o después de una intervención quirúrgica merecen destacarse en este capítulo sobre el tratamiento fonoaudiológico en disfonías.
Alteración principal Tipos AEMCquiste Epidermoid e
Disfonía
AEMCSulcus Vocal
Funcional
Hiato triangular
Hiato fusiforme
Objetivos de ESPECIALISTA Técnicas Sugeridas VOZ y– limitaciones O LIVRO DO / Mara la terapia
Behlau Comentarios DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N.nasales, fricativos, Algunos pacientes consiguen Eliminar compensaciones Sonidos vibrantes negativas, deducir el edema asociado, buscar el equilibrio fonatorio. Las limitaciones ocurren cuando la hemorragia submucosa o la acentuada fijación del quiste en el ligamento vocal Minimizar compensaciones negativas, producir un buen equilibrio muscular, reducir o prevenir lesiones secundarias. En casos post-quirúrgicos, flexibilizar mucosa, reducir la frecuencia fundamental, mejorar el equilibrio resonancial y evitar compensaciones negativas, principalmente supraglóticas. Las limitaciones están dirigidas a la gran falta de mucosa, con mínima coaptación glótica, cuando se puede intentar la fonación supraglótica. Equilibrar la fonación, reducir el tamaño del hiato glótico Limitaciones ocurren cuando el hiato es parte de una disfonía idiosincrática
cervicales salmodiada
sonorizados,
voz obtener un buen equilibro fonatorio, con buena calidad vocal y otros mantienen variaciones de la calidad vocal, o que pueden ser consideradas indicaciones quirúrgicas
Sonidos vibrantes, manipulación En casos de sulcus oculto, con digital de la laringe, técnica de sintomatología, surco menor, firmeza glótica, técnica masticatoria, el tratamiento indicado es técnica de “b” prolongada. principalmente fonoaudiológico. En casos de sulcus de surco mayor, en que el desvío vocal es significativo, probablemente la primera opción es cirugía. La fonoterapia se debe iniciar inmediatamente en el postoperatorio con el objetivo de flexibilizar la mucosa y adecuar la coaptación glótica, eliminando compensaciones negativas
Hiato triangular medio-posterior: tono No hay indicación de basal técnica de “b” prolongado, fonoterapia en casos de hiato sonidos nasales, técnica triangular posterior en mujeres masticatoria, masajes asociados a porque estas son sonorización, masaje de cintura consideradas fisiológicas. Este escapular, entrenamiento de tipo de hiato evolucionan a amplificación, técnica de repetición medios posteriores cuando auditiva y firmeza glótica existe contracción muscular Hiato triangular antero-posterior: excesiva, debiendo entrar a técnica de empuje en grado leve, rehabilitación ataques bruscos y modulación de frecuencia e intensidad con vibración; el susurro puede ser empleado eventualmente. Hiato en general: Emisiones en TMH y técnica de firmeza glótica Equilibrar la fonación, reducir Fusiformes anteriores: Técnica de Tratar de definir la naturaleza el tamaño del hiato vibración con escalas musicales, del hiato, estructural o Las limitaciones pueden técnica de susurro, técnica de messa muscular, optando por un estar relacionadas con di voce mayor rendimiento sobre la presencia de sulcus vocal Hiatos anteroposteriores: escalas vibración de la mucosa sobre musicales con diversos facilitadores, el ajuste muscular. Verificar si tono basal, técnica de vibración, ocurre en presencia de sulcus técnica de “b” prolongado técnica de vocal asociado , ya que es messa di voce”
bastante de hiato común en este tipo
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. Constrictor mediano vestíbulo laríngeo
Disfonías psicógenas – STME
s e l a n o i c n u f s a í n o f s i D
Disfonías psicógenasdisfonía vestibular
Disfonías psicógenas puberfónicas
Desactivar la participación de los pliegues vestibulares en la fonación, cuando esta es considerada negativa, o cuando el marco está configurado dentro de una disfonía funcional. Las limitaciones pueden ocurrir cuando el constrictor mediano hace parte de la composición de una disfonía idiosincrática. Reducir la tensión, el equilibrio de la producción vocal, mejorar la calidad de voz y reducir el estrés. Romper el esquema habitual de producción de la voz. Las limitaciones respecto a los beneficios secundarios que el paciente pueda disfrutar de la desviación vocal.
Sonidos fricativos, la externalización de la lengua, la técnica bostezo-suspiro de la contrición de los labios reafirmante técnica de la glotis, la técnica de la fonación inspiratoria del dedo del kazoo, técnicamente oler.
Evaluar el tipo de participación supraglótica: sólo puede haber aproximación o co-vibración de las cuerdas vestibulares y vocales.
Manipulación digital laríngea, masaje en la cintura escapular, bostezosuspiro, chasquido de la lengua con emisión nasal, técnica de masticación, rotación de los hombros. Sonora, suena con la cabeza para abajo, los sonidos están asociados a movimientos del cuerpo, voz cervical, voz salmodiada, el enmascaramiento auditivo y la retroalimentación auditiva retardada. Activar la fonación glotal. Externalización de la Rompe el esquema de esta lengua, los sonidos nasales producción vocal. con la cabeza o la cabeza Las limitaciones se refieren a y el tronco hacia abajo, la las ganancias primarias o fonación inspiratoria, la secundarias del cuadro técnica bostezo-suspiro, vocal. técnica de firmeza glótica, la técnica del silbido, la técnica de los dedos kazoo, la técnica de aspiración, el enmascaramiento auditivo y la retroalimentación auditiva retardada.
La manipulación digital no es aceptada por todos los pacientes pero promueve una modificación inmediata en la calidad de la voz, con emisión más relajada y grave, que indica el grado de afectación de los músculos en la producción de la voz. En casos extremos, se puede utilizar la toxina botulínica en la laringe para el alivio de los síntomas y la facilitación de desenvolvimiento de la terapia comportamental.
Desactivar el ajuste infantil, establecer una emisión adulta estándar, con frecuencia adecuada al sexo y la edad. Las limitaciones están relacionadas a las
Técnica de “b” prolongada,
Las puberfonías pueden ser clasificadas como: mutación prolongada, incompleta, excesiva, precoz, retardada con falsete mutacional. Todas se caracterizan por una emisión en la tesitura más aguda,
dificultades de asumir lasvida responsabilidades de la adulta.
presión antero-vertical posterior dislocamiento de yla laringe para abajo.
sonido basal, sonidos facilitadores en la región grave de la tesitura de la escala, técnicas de empuje, manipulación digital de la laringe con
Es importante diferenciar al paciente auditivamente según la participación supraglótica de la emisión de la glotis, en algunos casos, la práctica negativa resulta ser bastante útil. A veces, el enmascaramiento o monitoreo retardado le puede ayudar en esta tarea para desactivar las emisiones supraglótica. En casos extremos se puede utilizar toxina botulínica.
aparte de mutacióndebe excesiva que naturalmente utilizar técnicas con objetivo de promover una fonación más aguda de lo que es utilizada.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. Alteración principal Nódulos
Pólipos
Edema de Reinke
Granuloma
Disfonías órgano-funcionales Objetivos y limitaciones de Técnicas sugeridas la terapia Reabsorción de la lesión, Sonidos nasales, sonidos modificar ajustes laríngeos vibrantes, sonidos inadecuados, modificación basales, sonidos de hábitos del paciente, cervicales, bostezomejorar la calidad de la voz y suspiro, voz salmodiada, disminuir el esfuerzo técnica de repetición fonatorio. auditiva.
Orientación, disminución del edema asociado y mejoría de la calidad vocal; orientación en cuanto al uso de la voz en vigencia de la lesión; en raros casos se pueden reabsorber con fonoterapia. Las limitaciones ocurren cuando hay AEM asociada, que debe ser tratada adecuadamente para evitar la recurrencia de pólipos. Orientación, favoreciendo el movimiento mucoondulatorio de la mucosa y recuperación del campo vocal dinámico. La limitación principal es la evolución favorable de este cuadro y no es por interrupción del tabaquismo.
Sonidos vibrantes, cervicales con sonidos facilitadores a escalas musicales, sonidos basales.
Terapia suavizadora, con mudanzas no comportamiento vocal procurando reducir el impacto en la región posterior de la laringe o eliminando el granuloma. Terapia agresiva por la secuencia de arrancamiento, provocando microtraumatismo en la base de la lesión, para producir su desgarre. La limitación ocurre cuando no se controla la causa de la alteración, es el comportamiento vocal principalmente el reflujo gastroesofágico.
Terapia suavizadora: sonidos facilitadores para suavizar emisiones, sonidos nasales o vibrantes con frecuencias agudas, ataques vocales suaves, reducción de intensidad, trabajo de resonancia con anteriorización del foco de la emisión. Terapia agresiva: inspiración sonorizada, inspiración y espiración sonorizada, cierre glótico intenso, sonidos posteriores, violentos y fuertes, emitidos repetidamente – secuencias de arrancamiento.
Sonidos vibrantes, sonidos con cabeza y tronco hacia abajo, sonidos facilitadores con escalas para los agudos, técnicas de soplo y sonidos agudos.
Comentarios La rehabilitación es el tratamiento de elección, pero la cirugía puede ser la indicada cuando los nódulos son antiguos, fibrosos o por las necesidades de mudanza rápida de la calidad vocal. Cuando se opta por cirugía, se debe hacer rehabilitación pre y post operatorio para optimizar los resultados. El tratamiento de pólipos es casi siempre quirúrgico, pues al regresar de la fonoterapia los cambios son reducidos. La fonoterapia puede ser indicada en pre- quirúrgico con el objetivo de reducir el edema asociado, en el post-quirúrgico, cuando es necesario, con el objetivo de mejorar la calidad de la voz y favorecer los nuevos ajustes de la producción vocal. Nuestros casos discretos y moderados el pronóstico con terapia fonoaudiológica es bueno, con reabsorción pero menos parcial del edema. Nuestros casos severos a mejorar combinación de cirugía con fono pre y post cirugía. La interrupción de fumar es fundamental. Sugerimos utilizar el abordaje suavizador de lesiones de naturaleza comportamental y la secuencia de arrancamiento de granulomas post quirúrgicos y post intubación. El riesgo potencial de una hemorragia submucosa debe ser controlado. Nuestros casos idiopáticos la mejoría opcional de tratamiento parece ser la inyección de toxina botulínica.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. Parálisis unilateriales
Parálisis bilaterales
Disfonía espasmódica aductora
Promover el refuerzo de sonido adecuado, reducir el flujo translaríngeo, reducir la glotis y reducir al mínimo el esfuerzo compensatorio. Mejorar la función deglutoria de la laringe para reducir la disfagia cuando las limitaciones actuales se refieren a la falta de condiciones de salud en general para llevar a cabo los ejercicios o disfagia en elevado grado.
Actuando restringida, principalmente en las parálisis en abducción al realizar una aspiración intensa. En los cuadros de paresia el objetivo y la coordinación respiratoria, con volumen de voz aceptable y buena amplitud de la vibración de la mucosa. Las limitaciones se refieren a un deterioro de la salud general en los extremos del cierre glotal, ya sea a través de un vacío demasiado grande o un espacio glótico prácticamente ausente. Disminuir la compresión mediana y el esfuerzo vocal, mejorar el nivel articulatorio y disminuir el temblor, cuando está presente. En los casos pos-toxina botulínica, el objetivo es mejorar la coordinación respiratoria y la fluidez del habla, para prevenir el establecimiento de un nivel de esfuerzo compensatorio. Limitaciones ocurren cuando el cuadro no es bien definido, o el paciente no puede ser sometido a inyección de toxina botulínica o es refractario a sus efectos.
Técnica de modulación de frecuencia e intensidad, con bajo flujo translaríngeo. Sonidos explosivos, el cambio de postura de la cabeza, sonido cervical o técnica de la “b” prolongada.
Técnica de messa di voce con diversos sonidos facilitadores, con aumento de tiempo de la duración del ejercicio. Las técnicas de empuje, aplicadas de modo no excesivo, pueden ser muy positivas. Cuando hay frecuencia dicrótica, trabajar con oposición de tonos extremos, por ejemplo, hiperagudos versus basal. En parálisis en aducción, verificar el efecto técnico de empujar, utilizándose golpes de aire, para tratar de ganar uno o dos milímetros de la glotis. Verificar también el efecto de las técnicas de cambio de postura de la cabeza y fonación respiratoria.
Ejercicios de firmeza glótica, técnicas de sonidos nasales sostenidos, técnica de sonidos fricativos, técnica de hiperagudos y técnica acerca de articulación de sonidos del habla.
Verificar si el trabajo debe ser enfocado en pliegue paralisado, cuando hay posibilidades de movimiento, o en pliegue vocal sonoro, para favorecer la compensación, cuando la parálisis es irreversible. La reducción del flujo translaríngeo excesivo produce efecto inmediato de mejorar la calidad vocálica. Signos de disfagia tienen mayor importancia que los de disfonía, por riesgo de aspiración pulmonar.
En los casos de parálisis bilateral en aducción, la cirugía tiene mayores posibilidades de un resultado positivo que la fonoterapia, pero la personalidad del paciente tiene gran importancia en esta decisión. En parálisis en aducción, el rendimiento fonoaudiológico se limita a un mejor equilibrio en el postoperatorio.
El tratamiento de elección y la aplicación de toxina botulínica, unilateralmente, el que reduce la tonicidad de uno de los pliegues vocales, disminuyendo el contacto glótico y produciendo una emisión sin espasmos. Es importante que la rehabilitación, no post-toxina botulínica, busque un mejor equilibrio vocal sin compensar la hendidura glótica obtenida, para que no exista retorno de los espasmos.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. Cuadro 13-5. Alteraciones más comunes en clínica fonoaudiológica con las respectivas técnicas sugeridas en rehabilitación vocal (cont.). Tip os
Alteración principal
Objetivos y limitación de terapia
Técnicas Sugeridas
Comentarios
Parkinsonismo
Mejorar la característica hipofónica de la emisión, por medio del cierre glótico más eficiente, mayor intensidad vocal y tiempo máximo de fonación más largo. Las limitaciones dicen sobre la presencia de
Trabajo con base fonatoria por medio de ejercicios con ataques bruscos, tiempo máximo de fonación, intensidad elevada y variación de frecuencia, como el Método Lee Silverman
Este método es un procedimiento certificado, que exige autorización para su aplicación. La ventaja es que los resultados se mantienen a largo plazo. Algunos pacientes con Parkinson plus (parkinsonismo
comprometimiento cognitivo acentuado y a un grado avanzado de enfermedad.
(LSVT).
Cicatrices en la mucosa
Liberar y flexibilizar la vibración de la mucosa y de pliegues vocales. La limitación está relacionada con la extensión y la profundidad de la zona de cicatriz, así como la presencia de mucosa libre para la vibración.
Voz profesional
Entrenamiento y resistencia vocal, mejorar proyección,
Sonidos vibrantes, fricativos y nasales, masajes asociados a sonorización, ejercicios sonorizados de cuello y hombros, técnica de firmeza glótica, con numerosas repeticiones diarias. Técnica de messa di voce asociada a diversos sonidos, incluyendo vibrantes y nasales. Sonidos facilitadores, técnica de sonido basal,
asociado a otras alteraciones neurológicas) pueden no responder satisfactoriamente a este método. La mejora de estos cuadros puede ser muy lenta y la dedicación del paciente en los ejercicios debe ser siempre incentivada; puede tomar hasta un año para conseguir un buen resultado vocal.
S A IN C Á G G R O S IA N O F IS D
S A R T O
resonancia y eficiencia adecuar la voz al tipo devocal, actividad realizada. Orientar como hábitos vocales negativos. Desarrollar programa de calentamiento e enfriamiento vocal adaptado a las demandas específicas del individuo. Las limitaciones dicen respecto a la agenda del individuo, para poder participar de un programa de entrenamiento vocal, así como el tipo de demanda vocal específica, que puede ser muy desviada de las posibilidades de una emisión saludable.
emisión asociados con boca abierta, sonidos a movimientos corporales, bostezo-suspiro, técnica masticatoria, voz salmodiada, técnica de resonancia, habla masticada, técnica de enmascaramiento auditivo, entrenamiento vocal con marca paso y monitoramiento auditivo retardado, amplificación sonora, técnica de soplar y sonido agudo.
El tratamiento para una alteración vocal tiene objetivos diferentesLas de demandas un abordajey límites estético. individuales deben ser cuidadosamente analizados. Las necesidades vocales de actividades desarrolladas deben ser consideradas en relación a los riesgos vocales involucrados. Se prestará especial atención a voz preferida por categoría profesional.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. C uadro 13-6. Principales aplicaciones de las técnicas de rehabilitación vocal con sus objetivos Método
l a r o p r o C o d o t é M .I
Técnic as a) Técnica de movimientos corporales con sonidos facilitadores b) Técnica de cambio de posición de cabeza con sonido
Objetivos Relajamiento dinámico, integración del cuerpo y la voz
Pri ncipales A plicaciones Voz profesional, disfonía por tensión muscular, disfonía infantil
1. Movimiento horizontal: mejorar la aproximación o nivelación de las cuerdas vocales, reducir la ronquera, soplosidad o bitonalidad, estabilizar las cualidades vocales 2. Movimiento vertical para atrás: mejorar aproximación media de las cuerdas vocales y bandas vestibulares 3. Movimiento vertical para abajo: suavizar emisión, eliminar constricción media de las bandas vestibulares, aumentar el foco de resonancia 4. Cabeza y tronco hacia abajo: vibración de la mucosa, disipación de energía en el tracto vocal, eliminar la acción de las bandas vestibulares
c) Técnica de masaje en la cintura escapular
Reducir hipercontracción y emisión tensa
d) Técnica de manipulación digital de la laringe
Reducir hipertonicidad, bajar la frecuencia fundamental, reducir sensación de estrangulación o “nudo en
1. Movimiento horizontal: disfonías neurológicas, compensación del sonido de la cuerda vocal (movimiento ipsilateral), estimulación de la cuerda vocal comprometida (movimiento contralateral), desajuste en la fonación, desnivel de las cuerdas vocales (cabeza inclinada) 2.Movimiento vertical para atrás: hendidura fusiforme estructural, hendiduras irregulares por retracción cicatricial, después de una laringectomía parcial, auxiliar de producción de sonido basal 3. Movimiento vertical para abajo: fonación vestibular, disfonía por tensión muscular 4. Cabeza y tronco hacia abajo: resonancia laringofaríngea, edema de Reinke, disfonía vestibular Disfonía por tensión muscular, hendidura glótica media-posterior, hipertonicidad Disfonía por tensión vocal, muda vocal incompleta, falsete mutacional o de conversación, sulcus vocal.
la garganta”
e) Técnica de masaje asociado a sonido glótico f) Técnica de movimientos cervicales
g) Técnica de rotación de hombros
Suavizar emisión, relajar musculatura, reducir hendidura triangular medioposterior Suavizar ataque vocal, reducir compresión media de las cuerdas vocales, aumentar tiempo máximo de fonación Reducir la tensión de la musculatura de la cintura escapular y cuello, proyección de la voz
Disfonía por tensión muscular, rigidez de la mucosa, auxiliar en la emisión de sonido basal Disfonía por tensión muscular, nódulo de la cuerda vocal, disfonías hipercinéticas, eliminación de compensaciones negativas, sulcus vocal en voz profesional Disfonía por tensión muscular, nódulo vocal, eliminación de compensaciones negativas, voz profesional.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. C uadro 13-6. Principales aplicaciones de las técnicas de rehabilitación vocal con sus objetivos Método
s o ri o t a l u c it ro a n o f s o n a g r ó e d s o d o t é M .I I
o v tii d u a o d o t é M .I II
Técnic a a) Técnica de desplazamiento lingual
Objetivos Estandarizar el tracto vocal, aprovechamiento de la cavidad oral, liberación de la faringe y abertura de la laringe
b) Técnica de rotación de lengua en el vestíbulo
Reducir las constricciones del tracto vocal, reposicionar la lengua y laringe, ampliar la faringe y reducir la resonancia posterior c) Técnica de chasquido de Relajar musculatura suprahioidea, lengua asociado a sonido reequilibrar fonación, mejorar nasal movimiento vertical de la laringe, sincronía de fuente-filtros, elevar foco de resonancia d) Técnica de bostezo-suspiro Reducir ataque vocal brusco, reducir las fuerzas de compresión glótica media, ampliar tracto vocal y particularmente la faringe, bajar laringe, mejorar proyección y sincronía de fuente-filtros, elevar la voz e) Técnica masticatoria Método universal, equilibrar cualidades vocales, reducir constricciones en el tracto vocal, favorecer la resonancia oral, aumentar la resistencia vocal f) Técnica de apertura de boca Reducir las constricciones en el tracto vocal, ampliar las cavidades de resonancia, proyección vocal
a) Técnica de repetición auditiva
Desarrollo o monitoreo auditivo, mejorar la conciencia de cualidades vocales y de parámetros específicos
b) Técnica de amplificación sonora
Reducir esfuerzo global, suavizar la emisión tensa, conciencia de monitoreo propioceptivo; aumentar la intensidad Eliminar o monitorear la audición sobre la voz, con aumento de monitoreo propioceptivo; aumentar intensidad
c) Técnica de enmascaramiento auditivo
d) Técnica de monitorización auditiva retardada e) Técnica de desplazamiento de la frecuencia
Disminuir la velocidad de habla, fonación constante y menos tensa, aumentar el monitoreo propioceptivo Escuchar la propia voz con frecuencia más aguda o más grave
f) Técnica de marcapaso vocal o ritmo
Modificar o regularizar el ritmo y la velocidad de emisión
A plicaciones Pri ncipales Lengua para atrás: fonación fina, voz infantilizada; lengua para el frente: resonancia posterior; lengua para afuera: disfonías hipercinéticas, fonación vestibular Reorganización de la musculatura fonoarticulatoria, resonancia laringofaríngea o posterior
Fijación articulatoria, foco resonancial bajo, disfonía por tensión muscular
Disfonía con fijación articulatoria, resonancia laringofaríngea, nódulo de la cuerda vocal, disfonía por tensión muscular, fonación vestibular, hipercinesia laríngea, hipernasalidad, muda vocal incompleta Disfonía por tensión muscular, foco resonancial bajo, calentamiento vocal, hipernasalidad, voz profesional Disfonía con fijación articulatoria, disfonía por tensión muscular, baja resistencia vocal, proyección y volumen vocal restringidos, emisión tensa, voz profesional Disfonías comportamentales, voz profesional, disfonía por técnica o modelo inadecuado y disfonías monosintomáticas Disfonía por tensión muscular, voz profesional, disfonías por técnica o modelo vocal inadecuado Diagnóstico diferencial entre disfonías psicógenas y neurológicas, disfonías conversivas, hipocinéticas, controles de competencia sonora, voz profesional Diagnóstico diferencial entre disfonías psicógenas y neurológicas, voz profesional, disfluencias Disfonía de la muda vocal, disfonía por edema de Reinke, disfonías endocrinólogas (virus vocal), falsete por parálisis,voz de profesional conversación o mutacional, Disfonías por disartrias en general, disfonías cerebelosas, voz profesional y alteraciones de la fluencia del habla
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. a)Técnica de voz salmodiada b) Técnica de monitorización por múltiples vías
o s r u c s i d e d o d o t é M . V I
c) Técnica de modulación de frecuencia e intensidad de expresión d) Técnica de lectura sólo de vocales
e)Técnica de sobrearticulación
f) Técnica de discurso masticado
a) Técnica de sonidos nasales
e d s o d o t é M . V
Disfonía por tensión muscular, nódulo vocal, calentamiento vocal, voz profesional. Voz profesional, técnica deficiente, uso vocal en ambientes hostiles, deficiencia auditiva. Disfonía por tensión muscular, voz profesional, fatiga vocal, cierre glótico, enfermedad de Parkinson. Bloqueo articulatorio, falta de volumen y proyección, voz profesional, hipernasalidad. Voz profesional, disfonía neurológica, hipernasalidad, disfonía por fisura labiopalatina. Situaciones de gran experiencia vocal, profesional de la voz hablada y cantada, disfonía por deficiencia auditiva y por fisura labiopalatina, hipernasalidad.
Suavizar emisión, disminuir resonancia laringofaringea, aumentar el tiempo máximo de fonación, mejorar su proyección y seguimiento vocal. Dirección del flujo aéreo, disociar intensidad de esfuerzo, aumentar el
Método universal, laringe isométrica, lesiones de masa, particularmente nódulo vocal, post operatorio inmediato. Post operatorio inmediato, hipertensión estándar de fonación,
tiempo de glotal fonación, controlar el refuerzo de sonido y mejorar la coordinación pneumofónica
ataques vocalespneumofónica. bruscos, incoordinación
c) Técnica de sonidos vibrantes
Movilizar la mucosa, equilibrar la coordinación pneumofónica, reducir esfuerzo fonatorio, calentamiento vocal.
d) Técnica de sonidos oclusivos
Favorecer el cierre de las cuerdas vocales, reforzar resonancia oral, entrenar diadococinesia.
e) Técnica de tono basal
Desactivar la laringe isométrica, contrayendo acentuadamente los músculos tiroaritenoídeos y relajando los cricotiroideos y los cricoaritenoideos posteriores; movilizar y relajar la mucosa, favorecer el cierre glótico equilibrado,
Método universal, cuadros agudos como laringitis o gripes, nódulo vocal, edema de Reinke, cicatrices y escaras, sulco vocal Disfonías hipocinéticas, enfermedad de Parkinson, parálisis unilateral de la cuerda vocal, rehabilitación de laringectomías parciales, como alternativa de técnicas de empuje. Nódulo vocal, disfonía por tensión muscular, fatiga vocal, parte glótica media-posterior, muda vocal incompleta, fonación tensa e incómoda, desequilibrio laríngeo, hipernasalidad, calentamiento vocal.
b) Técnica de sonidos fricativos
s re o d a ti li c a f s o d i n o s
Reducir el esfuerzo global, aumentar la resistencia vocal y mejorar la coordinación neumofonoarticulatoria. Formación del esquema corporal vocal completo, resistencia vocal, mejora vocal. Método universal, suavizar emisión, control consciente de extensión y dinámica vocal, reducir la cualidad monótona, aumentar la resistencia vocal, mejorar a aducción glótica. Control de la fuente glotal, reducir contracción en tracto vocal, mejorar la identificación de las vocales, estabilizar la calidad vocal, aumentar la conciencia vocal, equilibrar resonancia. Reducir hipertonicidad, aumentar: volumen, proyección, resistencia vocal y precisión articulatoria, reducir la nasalidad. Reducir hipertonicidad global, aumentar la dinámica fonoarticulatoria y la resistencia vocal, mejorar o equilibrio en la producción vocal, favorecer resonancia oral.
f) Técnica de sonido hiperagudo
promover fonación confortable, aumentar foco de resonancia, elevar el velo. Relajar los músculos tiroaritenoideos, contraer los músculos cricotiroideos, equilibrar emisión en registro modal.
Disfonía vestibular, constricción mediana, parálisis unilateral de cuerda vocal, edema de Reinke, disfonías hipercinéticas, calentamiento vocal.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. Cuadro 13-6. Principales aplicaciones de las técnicas de Rehabilitación vocal con sus objetivos (Cont.)
a c ti ó l g a i c n e t e p m o c e d o d o t é M .I V
a)Técnica de fonación inspiratoria
Aproximación de pliegues vocales, eliminación de pliegues vestibulares, estimulación de mucosa
b) Técnica de susurro
Cierre de región anterior, refuerzo de la acción de tiroaritenoideos, aumentar la resistencia vocal.
c) Técnica de ataques vocales
1. Ataques bruscos: cierre forzado de la glotis, aproximación de pliegues vocales. 2. Ataques aspirados: abertura forzada de glotis, eliminación de pliegues vocales, suavización en la emisión.
d) Técnica de emisión en tiempo máximo de fonación
Aumentar resistencia vocal, estabilidad fonatoria y cierre de la glotis; controlar la calidad de la voz; coordinación neumofonoarticulatoria. Alargar y acortar las cuerdas vocales, la mejora vocal, conciencia vocal de la frecuencia, aumentar la extensión vocal.
e) Técnica de escalas musicales
f) Técnica de mesa de voz
Controlar la aproximación de las cuerdas vocales y la compresión mediana de éstos, con el ajuste de la asistencia respiratoria de acuerdo con el cambio de intensidad.
g) Técnica de empuje
Aproximar las estructuras laríngeas: pliegues vocales y/o vestibulares, mejorar esfínter laríngeo para la deglución, desplazamiento vertical de laringe.
h)Técnica de deglución sonora incompleta
Sonorización con mayor cierre laríngeo; reducción de grandes grietas
i)Técnica de firmeza glótica
j) Técnica de “b” prolongado
Mejorar el cierre de la glotis, favorecer ajustes glóticos sin participación supraglótica, suavizar la emisión, estimular resonancia y la coordinación pneumofónica. Relajar y bajar la laringe, favorecer cierre glótico adecuado, con menos impacto entre los pliegues vocales y con la onda mucosa más amplia; aumentar
Glotis medio-posterior, o parálisis o paresia de cuerda vocal, fonación supraglótica, disfonía psicogénica, muda vocal incompleta, diagnóstico diferencial de lesiones de masa Glotis en la región anterior o en la hendidura fusiforme, arqueamiento de cuerdas vocales, granulomas y lesiones en la región posterior de la laringe. 1. Ataques bruscos: disfonías hipocinéticas, parálisis o paresia de cuerda vocal, enfermedades de Parkinson. 2. Ataques aspirados: disfonía hipercinética, calidad vocal tensa, uso constante de ataques bruscos, algunos casos de lesión de masa. Hipotonía laríngea, hendidura fusiforme, la enfermedad de Parkinson, la voz profesional, mejora vocal. Parte glótica fusiforme o triangular antero-posterior, disfonías hipocinéticas, lesiones de masa, enfermedad de Parkinson, voz profesional. Pequeñas grietas, principalmente fusiformes y paralelas; paresia y parálisis de la cuerda vocal; fatiga vocal; hipofonía (como en la enfermedad de Parkinson), la formación de voces profesionales (para el control y la disociación de la frecuencia e intensidad). Parálisis unilateral, grandes espacios glóticos, disfonía hipocinética, post laringectomía parcial, parálisis de velo, disfagias discretas.
Parálisis de cuerdas vocales uno o bilateral, grandes grietas glóticas, falsete mutacional o de conversión, post laringectomías parciales. Participación negativa supraglótica, post operatorio de microcirugía de laringe con grieta glótica, grietas glóticas en general, voz destimbrada y mejora vocal. Disfonía por tensión muscular, disfonía con laringe elevada o compresión mediana acentuada, falsete mutacional, conversivo o paralitico,
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N.
l) Técnica de sniff m) Técnica de soplos y sonidos agudos
n) Secuencia de constricción labial o) Secuencia de retirada
a) Técnica de sonidos desencadenantes
l a c o v n ó i c a v it c a e d o d o t é M .I I V
b) Técnicas de maniobras musculares
el tiempo máximo de fonación; aumento de potencia eléctrica aguda en la región del espectro. Distancia pliegues vestibulares, favorecer cierre glotal. Alejar los pliegues vestibulares, favorecer el acercamiento de las cuerdas vocales; favorecer el equilibrio laríngeo, desactivar la isometría laríngea Reducir la compresión glótica y la constricción supraglótica, expandir el tracto vocal, estimular la resonancia, mejorar la coordinación fonorespiratoria Eliminar el granuloma por medio de microtraumatismos en la base de la lesión.
diversas grietas, sobreuso vocal; muda vocal incompleta.
Activar la vibración de las cuerdas vocales para la producción de sonoridad glótica; activar la participación de estructuras supraglóticas en la producción de la voz; evitar la interferencia de constricciones supraglóticas inadecuadas Activar la vibración de las cuerdas vocales por la manipulación del esqueleto laríngeo a través de tres maniobras: 1. Aproximación medial de las alas del cartílago tiroides para generar sonido.
Disfonía psicógena con habla articulada o susurrada Disfonía post-operatoria de laringectomías parciales
2. Presión anterior para reducir la frecuencia y la tensión
c) Secuencias de adquisición de voz esofágica
3. Presión vertical hacia abajo para reducir la frecuencia y la tensión Desarrollar el habla esofágica, introduciendo aire al esófago por medio de diversas secuencias (deglución, aspiración o inyección) y trabajando la expulsión del aire.
Fonación vestibular, constricción supraglótica mediana. Disfonía vestibular, interferencia supraglótica mediana, voces profesionales, calentamiento vocal Fonación vestibular, disfonía por tensión muscular con constricción supraglótica Granuloma de laringe
1. Activar la vibración de las cuerdas vocales en las disfonías psicógenas o en la parálisis de cuerda vocal, activar estructuras glóticas o o supragloticas en las disfonías post laringectomías parciales 2. Muda vocal incompleta, sulcus vocal, disfonía por tensión muscular, falsete por parálisis, mutacional o de conversión 3. Disfonía de transición, falsete o sulcus vocal Laringectomías totales Post-cirugía extensivas con estenosis de laringe Post-traumatismo múltiple de la laringe
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. El momento en que podemos post-quirúrgica de lesiones laríngeas. De modificar profundamente los resultados todo este grupo, un 37% desarrolló obtenidos. Murry (2001) discute acerca de disfonía prolongada en el post-operatorio, la fonoterapia pre y post-quirúrgica, no siendo encontrada ninguna correlación destacando que en el pre-operatorio es con el género, naturaleza de la lesión, esencial ayudar al paciente a realizar tabaquismo o tipo de cirugía (como el uso cambios en su estilo de vida, a trabajar en de laser o no). Terapia pre-quirúrgica fue la higiene y reposo vocal, a cancelar administrada en 56 pacientes, de estos presentaciones y compromisos que solo el 9% desarrollo disfonía postinvolucren el uso de la voz, y a trabajar en quirúrgica. Mientras en 71 pacientes que el relajamiento corporal y la manipulación no recibieron terapia pre-quirúrgica, 38 laríngea. Yainmediato, en el periodo del postoperatorio el autor hace referencia a los aspectos psicológicos y de estrés que pueden ser causados por la restricción en el uso del habla; además, elabora una comparación entre el retorno del uso de la voz con la recuperación de los atletas, que debe ser lenta y bajo la orientación de instructores y entrenadores conscientes y cuidadosos. De esta forma, el terapeuta debe decidir, con el paciente, la cantidad y la necesidad del uso de la voz las primeras semanas, evitando los excesos de cualquier naturaleza. Sugiere orientación sobre el mecanismo vocal, monitoreo auditivo y visual y un entrenamiento con técnicas de bostezo y suspiro, técnicas masticatorias y coordinación fono-respiratoria. La terapia fonoaudiológica prequirúrgica de las lesiones laríngeas benignas no es un procedimiento común en la mayor parte de los servicios clínicos por una serie de razones que envuelven la falta de tradición terapéutica, la falta de rutinas y la ausencia de estudios con datos objetivos que acrediten la eficacia del procedimiento. A pesar de la falta de datos que apoyen la importancia del tratamiento fonoaudiológico pre-quirúrgico, un estudio de Koufman & Blalock (1989) es extremadamente interesante y explora también la consecuencia de la acción fonoaudiológica en las disfonías postoperatorias. Los autores estudiaron los protocolos de 127 pacientes, verificando los efectos de la terapia de la voz en el pre-quirúrgica y del reposo vocal en el
(54%) desarrollaron disfonía postquirúrgica, diferencia estadísticamente significante. Además, 29 pacientes no siguen los cuidados luego de la operación, siendo 86% de estos individuos los que desarrollaran disfonía después de la cirugía. Esto indica que la terapia en el prequirúrgico puede ofrecer mejores resultados en el post-quirúrgico. Así también, el abuso vocal en el periodo postquirúrgico inmediato, es el principal correlato de una disfonía post-quirúrgica prolongada. De esta forma, acreditamos que el paciente, siendo orientado de buena forma en el pre-quirúrgico, podrá colaborar de manera más adecuada en su recuperación, percibiendo anticipadamente la importancia de su participación activa y consciente. La terapia pre-quirúrgica prepara al paciente para la intervención, para el periodo de recuperación de la cirugía y para la terapia necesaria en el post-operatorio. La cirugía, de manera aislada, no siempre cura al paciente y no modifica, necesariamente, el comportamiento vocal. Es importante tener en cuenta que la orientación antes de la operación, sin desmerecer el procedimiento medico al que paciente será sometido, es más dirigida al establecimiento inicial del vínculo con el paciente, entregando información complementaria y adicional sobre el trabajo vocal siguiente, o, incluso en los casos donde la cirugía no es necesaria, verifica la posibilidad de reabsorción de una lesión o del reequilibrio vocal.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. En la evaluación pre-quirúrgica, es ser empleado como la base de un cuidado importante que sea realizada una historia pre-quirúrgico exitoso. vocal completa y que la evaluación incluya El tratamiento pre-quirúrgico puede los registros de la voz del paciente (en resultar en cambios significativos, tales DAT, cd, computador y/o en una grabación como (Casper & Behlau, 2001): reducción de video), un análisis auditivo-perceptivo o eliminación de la hiperfunción y de la descriptivo, una batería acústica mínima participación de las estructuras (TMF, F0 e índices de perturbación, supraglóticas, reducción de las medidas de ruido y un análisis características inflamatorias de la laringe, espectográfico), y protocolos de calidad de mejoría de la flexibilidad de la mucosa, vida de la voz (IDV o QVV), como datos modificaciones en la configuración glótica, básicos (Behlau & Casper, 2000; 2001). CasperEn & Behlau, 2000; Casper & Behlau, esta situación el fonoaudiólogo desarrolla un papel complementario al cirujano, pudiendo ofrecer al paciente información acerca de la fisiología vocal, la naturaleza de la disfonía, los efectos en la calidad vocal, los resultados esperados y las necesidades de seguimiento a todas las recomendaciones (Casper & Behlau, 2001). Una propuesta interesante fue presentada por Dejonckere & Lebacq (2001) para explorar la situación prequirúrgica llamada el índice de plasticidad vocal (IPV) (VPI – vocal plasticity index). El índice de plasticidad vocal es el grado de mejora en la calidad vocal que puede ser observado inmediatamente o poco después de haber realizado cambios en las condiciones básicas de la sonoridad glótica, postura, articulación, resonancia, mecanismo respiratorio, posición de la laringe o del control auditivo. Tales cambios son constatados y cuantificados a través de un análisis auditivo, acústico y estroboscópico, ofreciendo una medida objetiva acerca de la verdadera potencialidad de los cambios laríngeos con un tratamiento fonoaudiológico previo a la cirugía. Aun cuando la aplicación del IPV implique la utilización de la semiología avanzada vocal y laríngea, no está disponible en la mayor parte de las clínicas brasileñas, el concepto de flexibilidad vocal inmediata, en respuesta a diferentes maniobras vocales y musculares, puede
reducción de las lesiones contralaterales, incluso reabsorción, como en nódulos ey excepcionalmente en pólipos, o eliminación de lesiones laríngeas, como el uso de técnicas de retirada para granulomas. Finalmente, si el paciente va a ser presentado para tratamiento vocal después de la cirugía ¿Por qué no permitirle los beneficios del tratamiento en el preoperatorio? Es una cuestión de cultura y de organización de los servicios multidisciplinarios que producen un impacto positivo en la vida del individuo. De modo genérico, en la terapia prequirúrgica, sugerimos las estrategias presentadas en el cuadro 13-7. Ya en las lesiones laríngeas postoperatorios inmediatas, sugerimos al paciente un resumen de la colaboración esperada por parte de el en ese periodo. Ese resumen debe ser simple y directo, centrándose tanto en lo que hay que hacer como lo que está contraindicado. Nunca esta demás resaltar la importancia del reposo vocal post-operatorio, incluso si el paciente fue operado con láser, para garantizar una mejor recuperación y un resultado vocal más satisfactorio. El entrenamiento propiamente tal comienza cuando el cirujano libera al paciente a salir del reposo vocal, lo que generalmente ocurre de 3 a 10 días después de la operación, dependiendo de la cirugía realizada, del área de resección, de la superficie ensangrentada y de la experiencia del cirujano como del procedimiento generado.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. Cuadro 13-7. Estrategias de orientación 2001). Las principales alteraciones fonoaudiológica pre-operatorias de estructurales u orgánicas son: rigidez, alteraciones laríngeas. edema, onda mucosa asimétrica o cierre glótico insuficiente. Los principales Resumen de orientación en la disfonía problemas funcionales o musculares son: preoperatoria. hiperfunción, hipofunción, inapropiada 1 -. Atienda al paciente que va a someterse a compensación, disfonía psicógena o cierre una cirugía laríngea al menos una vez antes glótico incompleto. de la cirugía. Los problemas de naturaleza 2-. Aunque la sesión de atención preorgánica, son los que causan las peores operatoria sea la única que tendrá con el desviaciones vocales, sin duda, la paciente, dedíquese a aclarar cualquier duda: a - Debe responder pueda tener la voz,a las b.- modificaciones Debe trabajarque la aceptación de una nueva voz en los casos de laringotomía, c.- Deben explorarse las cuestiones relacionadas con los límites terapéuticos, pronóstico y la duración de la rehabilitación, d. - debe trabajar la conciencia de la orientaciones después de la operación y la posterior necesidad de una formación vocal. 3-. Se puede explorar las situaciones causales, el mantenimiento o la consecuencia del altercado vocal, para minimizar las características inflamatorias asociadas. 4-. En casos de cirugías extremas o graves, como la laringotomía, parcial o total, debe establecerse un vínculo terapeuta-paciente, y aprovechar las condiciones comunicativas naturales del paciente. 5-. Hay que destacar la importancia de la adherencia a la terapia del habla postoperatorias como uno de los factores que contribuyen al éxito de la recuperación del paciente.
Si se produce la cicatrización adecuada y la voz se recupera sin desviaciones importantes, el enfoque de centro de la intervención post-cirugía es de carácter educativo, llevando al individuo a una progresión en la cantidad y en diferentes situaciones de uso de la voz, que ayuda a la prevención de la recurrencia de las lesiones, principalmente de los nódulos vocales. Sin embargo, se pueden presentar algunos problemas postquirúrgicos, de naturaleza funcional u orgánica, en ocho situaciones principalmente. (Behlau y Casper, 2000; Behlau y Casper, 2000; Casper y Behlau,
presencia de rigidez o costra la cicatriz del sitio quirúrgico o en zonasde adyacentes. La presencia de zonas rígidas o cicatrices pueden ser devastadoras, produciendo calidad desagradable, socialmente inaceptable, inestable, impredecible y con mucho esfuerzo de producción. La duración de la terapia es larga y los resultados sólo son aceptables al alcanzar una calidad vocal adecuada, que no suele terminar antes de 1 año después de la cirugía. Las voces tienden a estabilizarse después de un año y medio desde el inicio de la terapia. Esto no quiere decir que el paciente estará en terapia del habla semanalmente durante este período, pero si en el monitoreo regular y con un programa de ejercicios para realizar en casa. El objetivo de la rehabilitación es aumentar la flexibilidad del tejido vocal. Las principales técnicas de rehabilitación empleadas son: técnica de vibración, variación de la frecuencia de ejercicio (escalas musicales), las técnicas de "b", cambios prolongados y postural. Los primeros resultados visibles se ven después de 6-8 sesiones y el tratamiento es de larga duración, con un requisito de mucha práctica en casa. La presencia de edema postoperatorio no puede causar grandes desviaciones de la voz, observando una voz casi coloquial, con desviaciones más evidentes cuando se cambia la frecuencia y la intensidad de la emisión. El objetivo es reducir la inflamación y, en este sentido, hay tres opciones principales según las características de la profesión del paciente
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. y de su personalidad: la terapia de voz vocal, con la presencia de tratopatia confidencial, para las personas que funcional (Behlau y Bridges, 1995). El pueden sufrir una drástica reducción en la objetivo de la rehabilitación es promover el intensidad vocal, técnica de vibración para reequilibrio funcional y se puede utilizar los que necesiten el uso vocal pronto y varias técnicas universales. La puede realizar la vibración de la lengua y / rehabilitación es de corta duración, sin o de los labios correctamente, y técnicas embargo, el mantenimiento de las de resonancia (sonido nasal) cuando la desviaciones funcionales, sobre todo en vibración no es posible. El entrenamiento casos de hiperactividad, deben ser es de corta duración, requiere poco tratados directamente. sesiones generalmente. Por último, después de cualquier En la lapresencia de onda mucosa asimétrica, voz puede variar de diplofónica a normal, dependiendo de la extensión de la asimetría. Si la asimetría es asociada a la rigidez de una de las cuerdas vocales, la desviación vocal será mayor. El objetivo es estabilizar la voz, lo cual no es siempre un correlato de una onda perfectamente simétrica. Las principales técnicas de terapia que se emplean, son técnicas de resonancia (sonido nasal) y empuje discretas como las manos en el gancho y las emisiones asociadas. La duración del entrenamiento varía, siendo generalmente de corta duración y puede ser larga cuando hay asociada una onda mucosa asimétrica. En casos de cierre de la glotis incompleta, pueden ser de naturaleza orgánica (causando retracción en la ranura cicatricial), funcional (esfuerzo muscular), o incluso mixto (muscular y hendido). El objetivo del entrenamiento vocal es lograr un mejor cierre glótico, que tiene buenos resultados con la técnica de vibración, con ejercicios de rango de frecuencias (escalas) y los cambios posturales. El entrenamiento es de media a larga duración, puede haber casos excepcionales, con muy rápida mejora de cierre de la glotis, cuando se necesita para trabajar sólo en compensación muscular. Los cuadros de hiperfunción laríngea, como a veces se observa después de la eliminación de los nódulos vocales o hipofunción laríngea, tal como después de la eliminación de edema de Reinke, pueden representar la fijación del tracto
intervención emocional, laríngea, debido a observar la gran movilización se puede una discrepancia entre la evaluación de resultados anatómica y funcional obtenida. Esta es la característica principal que conduce a considerar una disfonía psicógena post-operatoria, que puede manifestarse por la ausencia del lenguaje articulado por diferentes grados de desviación en la calidad de voz. El objetivo del tratamiento es restaurar la voz, alcanzando una calidad consistente con las condiciones físicas de la persona, que se pueden hacer con técnicas que contribuyen a la eliminación de los síntomas, como la vibración de la lengua o los labios, el sonido nasal o técnicas de cierre glótico, para tareas específicas, tales como la fonación en inspiración y el ataque repentino, u otras funciones de la laringe, como las técnicas de empuje. La rehabilitación en tales casos es, generalmente, de corta duración. Tabla 13-8 proporciona una sugerencia de orientación general postoperatoria laríngeas.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. Cuadro 13-8. Orientación en el post-operatorio de cirugías laríngeas
Resumen de la orientación fonoaudiológica en el post- operatorio de las cirugías laríngeas 1. Obedecer y seguir fielmente todas las orientaciones de su médico. 2. Si le fue indicado reposo vocal, y no utilizar la voz en ninguna situación, no susurrar ni cuchichear, evitar toser con esfuerzo y con sonido, no carraspear ni vocalizar durante actividades tales como defecación y relaciones sexuales. 3. En los dos primeros días después de la cirugía es común la presencia de dolores musculares en la región del cuello, los hombros, la espalda y el pecho. 4. Tomar los medicamentos que le fueron preescritos, respetando la dosis recomendada, no interrumpir la medicación y no reducir o aumentar la dosis sin orientación médica, aun así no tenga ningún síntoma. 5. No hacer uso de la automedicación, producen efectospara colaterales negativos a la recuperación; eliminar elvarios uso demedicamentos ácido acetilsalicílico (Aspirina) los dolores de cabeza. 6. Resistir las recetas caseras para mejorar la voz que le fueron ofrecidas. 7. Evitar alimentación muy condimentada, así como la cafeína y el alcohol, los primeros días del post-operatorio 8. No fumar y aprovechar este momento para abandonar definitivamente el mal hábito de fumar; solicitar a los familiares y visitas que no fumen en presencia del paciente. 9. Hidratarse adecuadamente para reducir el exceso de secreción o, cuando el moco este muy espeso, deglutir con fuerza o inspirar profundamente por la nariz, para retirarlo de encima de las cuerdas vocales. 10. Protegerse de las gripes y los resfríos. 11. Evitar helados o el uso de aire acondicionado. 12. Evitar emociones intensas, como películas o lecturas fuertes. 13. Evitar ejercicio físico de alto impacto como ejercicio muscular y levantamiento de pesas. 14. Limitar las visitas durante el periodo de reposo vocal. 15. Retronar el uso de la voz paulatinamente, restringiéndose a situaciones necesarias. 16. La primera semana después de la cirugía, habituarse a incluir, en el día a día, pequeños periodos de reposo vocal de 10 a 15 minutos. 17. En las dos primeras semanas evitar el teléfono, en especial el celular, no frecuentar ambientes ruidosos; no hablar por tiempo prolongado ni muy alto. 18. Obedecer a la terapia fonoaudiológica en cuanto al uso de la voz y a la realización de ejercicios en casa. 19. a la primera señal de fiebre, sangramiento, falta de aire, dolor intenso y secreción amarillenta o verdosa, buscar atención médica. 20. Acordarse de que usted también es responsable de su recuperación.
CONSIDERACIONES ACERCA DE LA TERAPIA DEL HABLA EN EL TRAUMATISMO VOCAL AGUDO. Un traumatismo vocal representa una situación de uso excesivo o inadecuado de la voz, de corta duración, por lo general de minutos o unas pocas horas en condiciones inadecuadas, atípicas, inusuales o inesperadas. Un traumatismo agudo vocal puede dañar los órganos y alterar las cuerdas vocales, requiriendo diagnóstico y tratamiento médico, que puede incluir reposo absoluto de la voz,
medicamentos anti-inflamatorios, cirugía y, posiblemente, entrenamiento vocal. Recientemente, Behlau (2001) llevó a cabo una encuesta internacional sobre el trauma vocal agudo, revelando aspectos interesantes de la experiencia de 40 expertos de reconocido prestigio en la voz, logopedas y médicos. Este estudio demostró que el principal tipo de desviaciones vocales que conducen a un traumatismo agudo son: comportamiento vocal agresivo (40 respuestas, 100%), el uso de la voz sobre condiciones de edema,
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. inflamación, infección, alteraciones vasculares o la deshidratación del tracto vocal (13 respuestas, el 32,5%), técnica vocal inadecuada (8 respuestas, el 20%), o incluso el uso de voz con alta tensión muscular o la calidad vocal tensa (5 respuestas, el 12,5%). Por lo tanto, se trata de una advertencia sobre el peligro de una conducta agresiva vocal, aunque sea por unos momentos, así como en el uso de la voz en situaciones de vía respiratoria
voluminosos (Fig. 43A a 13 F). La lesión más comúnmente producido por un traumatismo se llama hemorragia de las cuerdas vocales (27 respuestas, 65%) seguido de pólipos (20 respuestas, 50%) y granuloma (12 respuestas, 30%). En la hemorragia de cuerdas vocales se produce el escape de la sangre hacia fuera del órgano, la rotura de los capilares sanguíneos y formación de una colección de color rosa a rojo oscuro, dependiendo
aguda, por quelamuchas veces difícil un de evitar profesión, por es ejemplo profesor. Las principales conductas agresivas vocales mencionadas son el grito, sobre todo cuando se está cansado o enfermo, descontrol en el uso de la frecuencia e intensidad, abuso de la voz durante la menstruación, la participación activa en los deportes trenzado; gritos sobre el ruido de fondo; llanto compulsivo, tos y violentos estornudos, abuso de la voz, imitaciones de voz o el uso en situaciones médicas específicas, tales como en la anemia grave. Algunos colegas subrayaron que un solo episodio o grito pueden ser responsables de un traumatismo vocal agudo, he incluso en pacientes con comportamiento de adaptación vocal normal. Son varios los factores predisponentes, como inflamaciones o infecciones recurrentes de las vías respiratorias superiores, las alteraciones histológicas individuales, tales como la reducción de colágeno, tipo de tejido, vibraciones de las cuerdas vocales y las deficiencias anatómicas anormales, alteraciones vasculares, enfermedades hemorrágicas, aspectos de la personalidad (extroversión y la agresión), el género femenino, la reducción de la resistencia laríngea, problemas genéticos, uso de medicamentos anticoagulantes y la debilidad del sistema inmunológico, entre otros. Las lesiones múltiples pueden ser producidas por trauma vocal agudo, engrosamiento leve de los pólipos
de la cantidad de sangre y la fecha la lesión. Las mujeres parecen ser de más propensas a la hemorragia por trauma agudo, especialmente en situaciones de aumento de la permeabilidad vascular en la tensión premenstrual. Otras lesiones pueden ocurrir, como úlceras de contacto, edema generalizado, vasos dilatados y el aumento de las lesiones ya existentes, tales como nódulos. Los colegas que participaron en la encuesta también informaron de la ocurrencia de pseudoquistes y la parálisis unilateral de las cuerdas vocales después de un traumatismo vocal agudo (Behlau, 2001). Aunque el tratamiento de trauma vocal aguda consiste esencialmente en medicamentos y el reposo absoluto de la voz, la terapia del habla se considera imprescindible en la rehabilitación de estos pacientes. La mitad de los colegas (21 respuestas, 52,5%) refiere que la rehabilitación vocal es importante, hasta incluso durante el proceso agudo. Los principales abordajes considerados útiles en el manejo de estos casos son: estrategias de prevención, consejos de higiene vocal, abordaje en la reducción del uso de la voz durante el proceso agudo y tratamiento respiratorio. Solamente un colega refirió que la atención fonoaudiológica debe comenzar a penas después de la resolución del proceso agudo.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N.
Fig. 13-43. Ejemplos de lesiones laríngeas por trauma vocal agudo. A. Engrosamiento de la cuerda vocal izquierda, en la cantante góspel, 29 años de edad, luego del festival del fin de semana. B Hemorragia de la cuerda vocal en un jugador de futbol, 34 años de edad, post abuso en la final de la copa mundial. C Hemorragia de la cuerda vocal derecha, en director de coro, 38 años de edad, después de usar de manera intensa su voz y luego de un cuadro de infección de las vías aéreas supriores. D Engrosamiento de la curda alteración vascular la región proximal, en de cantante actriz de teatroE musical, 26 vocal años izquierda de edad,y luego de un fin deensemana con sesiones doble yespectáculo. Irregularidad en la cuerda vocal, en profesora, de 41 años de edad, con irritación de la región posterior de la laringe, luego de tisis de tos irritativa por faringitis. F. Pólipo hemorrágico y hemorragia de cuerda vocal derecha, en vendedor de 29 años de edad, luego de una fiesta de la empresa. (Archivo de Paulo Pontes)
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. La vigencia de la hemorragia de la De cualquier modo, el tratamiento de estos cuerda vocal o reposo vocal es casos está profundamente basado en una indispensable, siendo un aliado poderoso evaluación conjunta de ORL, en la recuperación del paciente. El retorno fonoaudiólogo, adecuando al médico el alta del uso vocal deberá ser graduado, del paciente para ser sometido a una manteniendo la voz en una frecuencia más manipulación vocal, en la vigencia de un confortable para el paciente y reducir la cuadro agudo. intensidad vocal para evitar el aumento de las fuerzas de compresión entre las CONSIDERACIONES EN EL cuerdas vocales. El entrenamiento vocal TRATAMIENTO FONOAUDIOLOGICO DE deberá incentivar la movilización de la LAS DISFONIAS INFANTILES mucosa nasal y, en este de sonido y lasentido, técnicalasdetécnicas vibración (inicialmente sorda y después sonorizada levemente), ocupan un lugar destacado. El alargamiento de la cuerda vocal debe ser favorecido y, por lo tanto, la emisión de vocales bostezadas, por medio de bostezos suaves y modulados es más fácil que la ejecución de escalas. Ejercicios con sonidos fricativos sustentados, con entrenamiento de paso de sonoridad (inicio de producción sorda y sonorización gradual) también contribuye para la movilización de la mucosa y la reducción de las fuerzas de aducción. Los ejercicios deben ser hechos por un corto periodo de tiempo, diversas veces al día, entre ocho y diez veces. En el caso de edema, la utilización de la técnica de vibración sonora es con ejecución de escalas y la técnica de elección. El granuloma presenta las opciones de trabajo de suavización, más lento, o de trabajo agresivo, técnica de retirada más rápido, sin embargo, con riesgos potenciales. El paciente debe ser cuidadosamente valorado para verificar cual decisión es la más apropiada. En la ulcera de contacto es importante favorecer una voz más aguda y de resonancia anterior, evitándose así los sonidos graves y la elevada intensidad, para proteger la regulación posterior de la laringe.
La disfonía infantil representa un importante desafío para los profesionales que están en el área de voz. La ocurrencia referida en la literatura, es de un 6 % (Wilson, 1979), y lejos de baja incidencia de los niños en la clínica fonoaudiológica. Tal discrepancia puede ser dividida en una valorización de síntomas, las dificultades de realización de un examen laringiscópico adecuado, la naturaleza es esencialmente benigna de alteraciones vocales en este rango de edad y la ausencia de datos científicos sobre la efectividad de terapia en menores (Ramig & Verdolini, 1998), así como las consecuencias, en edad adulta, de un problema de voz no tratado. Evidentemente, los padres deberían ser los primeros en percibir que las voces de sus hijos están alteradas; sin embargo, tales desviaciones son muchas veces confundidas con infecciones en la vía aérea superior, o vistos como una fase normal del desarrollo infantil. Analizando la opinión de 526 padres sobre las voces de sus hijos, con edades entre 5 – 12 años, Teixeira, Trezza & Behlau (2003) verificaron que los padres perciben ocasionalmente problemas vocales en sus hijos, pero sólo a veces se preocupan por ellos, no buscando el diagnóstico y tratamiento para un cuadro. Además los padres profesores y pediatras muchas veces también no valorizan la disfonía infantil que, asociado a los pocos estudios disponibles en esta área, hace que los avances sobre la
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. rehabilitación de las disfonías pediátricas consiste en solicitar al paciente que seguir sean insipientes. Emisión de sonidos mientras el terapeuta No hay acuerdo sobre la indicación de está dibujando en papel. Puede pegarse rehabilitación vocal para niños. Sander un vaso plástico en la base y en el interior (1989) acredita para tratamientos de voz poner una cadena muy larga, que debe ser en la infancia son menos agresivos tirado por el terapeuta durante la emisión principalmente porque: de la vocal. El mantener al niño orientado a) Los nódulos infantiles tienden a al máximo de emisión para ver cuánto de desaparecer en la adolescencia, cadena se retiró. La cadena puede ser especialmente los niños. coloreada para hacer el trabajo más b) La intervención fonoaudiológica es atractivo. El soporta gestual también frecuentemente desnecesaria o de poco valor. Por otro lado, Kahane & Mayo (1989), defensor de la identificación precoz, prevención y tratamiento de los trastornos vocales en la infancia. Arriba de todos los autores, Andrews (1991 b) entrega una propuesta cognitiva y recomendada para la terapia de voz en pre-adolecentes disfónicos, mostrando resultados positivos con este tipo de intervención. Todo el proceso de integración con niños disfónicos, la evaluación de la terapia vocal, sigue siendo una rutina diferenciada, con utilización de facilitadores y apoyos concretos variados, permitiendo una mejor integración del paciente con el terapeuta y mayor a comprensión de lo que se requiere, o que favorece la adhesión al tratamiento, en consecuencia un mejor desempeño del paciente. Como ejemplo de adaptación de estrategias para la evaluación de menores, podemos citar una reseña de 2 tiempos máximos fonatorios (TMF) y la relación s/z. Sabemos que el tiempo máximo de fonación esperado corresponde más o menos la edad del niño, a la adolescencia (o sea 5 segundos para un menor de 5 años, 8 segundos para un niño de 8 años). Aunque tales medidas son bastante semejantes a las reales en niños, la relación s /z ya no se presenta tan confiable (Eckel & Boone, 1981). Para obtener los tiempos máximos vocales, una adaptación puede ser hecha con la utilización de diferentes apoyos. Por ejemplo, podemos utilizar un gráfico que
facilitará un niño. la emisión máxima posible para El diseño de trabajo con los niños también implicará aspectos de orientación, psicoterapia y formación vocal, propiamente dichos. Sin embargo, los enfoques propuestos pretenden considerar las etapas del desarrollo neuropsicomotor del menor, para que estas estrategias empleadas sean comprendidas y eficientes. El énfasis dado en un determinado aspecto la terapia puede variar mucho en importancia, en el caso de niños y adultos. Por ejemplo, en determinados casos de terapia infantil, la orientación de los padres para algunas modificaciones de comportamiento en la comunicación en casa, que puede involucrar exceso de intensidad constante, como gritos, competición sonora de televisión, radio que generalmente están asociados a falta de atención auditiva en los diálogos, puede ser suficiente y aún más importante que los ejercicios propiamente en un cierta frecuencia o en sesiones de terapia. Por lo tanto, las condiciones a validar, que se puede cargar a un niño, saber la manera correcta y eficiente de hacerlo, así como tener la habilidad de lidiar con sus papas y niñeras, ambiente escolar, es parte del trabajo fonoaudiológico el tratamiento del menor con disfonía , que necesita de disponibilidad y dedicación de un terapeuta.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. Orientaciones filosóficas en la terapia 1985; Wilson, 1993). Considerando que los vocal de niños niños siguen modelos de desenvolvimiento La terapia vocal en los niños de sus características personales, el patrón obedece a tres orientaciones filosóficas vocal utilizado por el adulto puede generales y pueden ser clasificadas en: influenciar en el patrón vocal utilizado por comportamental, cognitiva, y de el menor. Algunos de estos modelos son asesoramiento. Recientemente Bonatto marcados por el abuso vocal, con uso (2002) ofrece una contribución muy constante de una fuerte intensidad, uso de interesante, considerando la intervención aire de reserva, incardinación fono fonoaudiológica en la disfonía infantil como articulatoria, poca movilidad mandibular, perteneciente a dos vertientes principales, déficits en la toma de turnos. Padres que, a una mecánica y en otracuanto comunicativa. La autora resalta que, a la vertiente mecánica es fundamentada en estudios anatómicos e histológicos sobre el desenvolvimiento de la laringe, y la comunicativa considera la voz como parte de la estructura de la comunicación, que se presta para mantener las relaciones sociales. Analizando el discurso de niños sometidos a tratamiento fonoaudiológico y niños disfónicos antes de esta intervención, el estudio apunta que los niños desarrollan una rica noción de la voz como elemento de comunicación, y que la transposición que ha aprendido una terapia para su vida. La autora resalta que el niño debe, por sobre todo, ser comprendido y no ser reprimido, y el fonoaudiólogo debe contemplar el aspecto comunicativo de la voz en el trabajo con estos pacientes. De esta forma, aunque la realización de ejercicios parezca ser un aspecto importante del tratamiento de un paciente disfónico, sobretodo en menores, la comunicación debe ser tratada con la debida importancia.
Terapia vocal comportamental La terapia comportamental procura modificar o eliminar patrones vocales adquiridos que sean inadecuados, desviados o no saludables. Las técnicas utilizadas enfatizan modificaciones en el abuso local que son de aspectos comportamentales de naturaleza psicológicas, social y familiar. El programa incluye también orientación familiar, higiene y entrenamiento vocal (Johnson
pesar de no gritarle a sus usan gritos en otras situaciones, taleshijos, como llamar a alguien por teléfono, mandar a tomar un baño, informar que está servido, demuestran, que con estas actitudes pueden ser fácilmente imitadas, ya que el grito es eficiente para resolver gran parte de las necesidades del día a día. El enfoque comportamental recomienda, por lo tanto, que la familia sea orientada en cuanto a los abusos vocales, para ser modificado en lo posible, permitiendo así que los modelos vocales dentro de la familia cambien. El presente esclarecimiento es necesario, y que entiendan que es la manera de ayudar a sus hijos con la terapia fonoaudiológica y que contribuyan en los ejercicios que se les mandan a la casa, para así modificar el patrón vocal del menor. Ciertamente el enseñar la relación causa- efecto en cuadros de disfonía infantil, así como la comprensión de la importancia que los padres tienen en la formación de conceptos y valores para su hijo, es suficiente para que estos apoyen el trabajo terapéutico. En muchos casos, los individuos son orientados para la modificación con ajustes vocales incluyendo hermanos, tíos, abuelos, primos, nanas y profesores.
Terapia vocal cognitiva La orientación cognitiva, recomendada por Andrews (1991a, 1998) enfatiza la necesidad de actuar sobre los aspectos relacionados con la competencia comunicativa, o sea, el dominio de las
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. reglas de comunicación. Desde el punto de analizando el mundo de manera más vista de esta orientación, el menor se particularizada. Por otro lado, la considera sinfónico por un problema de agresividad, generalmente apunta como comunicación, o sea, por no utilizar las una característica de un menor con estrategias de manera eficiente para la problema en su voz, aunque se presente transmisión de un mensaje, o que deja en niveles elevados, no se muestra más tensa y contribuye para el estadísticamente diferente el nivel de establecimiento de un cuadro vocal. El agresividad en la voz de un niño con voz paciente, por lo tanto, orientado en cuanto adaptada. De manera indirecta, el estudio a las características del discurso: apunta que un abordaje cognitivo para el intensidad de emisión, respeto en toma de desenvolvimiento de una comunicación turnos, pausas respiratorias, velocidad y claridad de habla, punto articulatorio, frecuencia vocal y patrón de resonancia entre otros. La instalación de un programa de rehabilitación con base cognitiva, en adultos, se basa en instrucciones dirigidas, seguidas de una explicación lógica de los efectos nocivos para un patrón de comunicación eficiente, abordando aspectos fisiológicos de la producción de la voz y todas las informaciones necesarias para una mejor comprensión de patrones ideales de comunicación. Ciertamente estos aspectos también son importantes en la disfonía infantil. Por el contrario, el niño no acostumbra mostrar interés por el proceso de comunicación por una infinidad de motivos: no sabe que es, no se considera
“ronco”,
no
percibe
que
la
disfonía lo perjudica, no reconoce impactos negativos por su problema de voz, es llevado a la clínica por un tercero no por voluntad propia, más allá, no percibe que puede sufrir problemas secundarios por su alteración vocal. Es interesante comentar que, en un estudio psicológico realizado con niños disfónicos (Güntert, 1996; Güntert Yazigi & Behlau, 2000), las autoras verifican que muchos de los niños con nódulos vocales presentan un atraso en el desenvolvimiento social, buscando soluciones del problema menos efectivas y más centralizadas en sí mismo, o sea, en estrategias cognitivas adecuadas. Tales niños presentan bajo nivel de frustración o son más inmaduros socialmente,
más efectiva, podría servirpaciente. para las necesidades de este pequeño El supuesto teórico para este abordaje es que el desenvolvimiento de un buen patrón de comunicación involucra la adquisición de reglas que pueden ser modificadas o adaptadas. El trabajo objetivo y direccionando los aspectos que están alterados por este patrón de comunicación del menor que acostumbra a funcionar simplemente porque el menor no demuestra interés en la disfonía por no identificarla o muchas veces es comentado de manera muy en general. Por lo tanto, decir para un niño que hay una tensión exagerada, articula poco, no respira durante el proceso o discurso y esperar que el paciente comprenda estos términos y comience a mejorar inmediatamente, en general es esperar mucho. Andrews (1991ª, 1998) sugiere, por ejemplo, que gran parte de la adquisición de nuevas reglas de comunicación sea de responsabilidad del terapeuta. La utilización de videos con voces caricaturizadas cumple un importante papel, por el que el paciente aprende a:
Identificar voces de adultos, niños, hombres, mujeres y edades diferentes. Asociar la voz de personajes con entrenamiento auditivo, una vez que los trechos de una historia en video conocida para el paciente es gravada en audio para que el paciente pueda identificar el tono de las voces.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. la utilización de apoyos como libros Asociar cuerpo y voz de la infantiles que cuenten historias cuyo grabación de trechos de una historia asunto principal sea la disfonía pueden en video desconocida para el ayudar a la compensación de lo que ocurre paciente, en la que deberá y del impacto día a día. El libro O Mago da identificar por el registro de audio Vozes (Cotes, 1997) es un excelente las figuras de los personajes ejemplo de cómo una historia infantil puede presentadas en fotos anexas. abordar temas importantes de una manera Percibir características de una cautivante. La utilización de textos que comunicación eficiente, como la exploran los abusos vocales más identificación de algunos personajes frecuentes en los niños, como el Manual de caricaturizados. Es necesario seleccionar los trechos ya adecuados del video previamente, que son un sinnúmero los ejemplos en que la comunicación no es efectiva o el modelo es inadecuado, como cuando el habla es: muy rápida, muy lenta, muy alta, con articulación poco definida, con frecuencia muy grave, sin respeto por las reglas de toma de turnos, etc.
El entrenamiento con la utilización de cintas de video se entiende para el entrenamiento con cintas de audio gravadas por los familiares, por ejemplo, los padres, tíos, hermanos o amigos, repitiendo la misma de tal manera que elsecuencia paciente automática sea capaz de identificar cada trecho. Es imprescindible que tengamos una guía de quien va después de quien en la grabación. Estrategias como esta permiten que el paciente se mantenga interesado en la terapia fonoaudiológica, ya que se utilizan elementos de su universo para el entrenamiento auditivo y en la discusión de las reglas de una comunicación eficiente, abordándose así la psicodinámica vocal, de modo indirecto. Es común que en ese momento el paciente demuestre interés por su propia voz y se cuestiona sobre su disfonía, quedando más interesado para seguir su tratamiento. Obviamente la higiene vocal y la orientación también son abordadas, siempre de manera gradual, de acuerdo a como interese al paciente. En este sentido,
Higiene Infantil (Behlau, Dragona, Ferreira Vocal & Pela, 1997) ayudan a la
comprensión de lo que es inadecuado. Aún, la elaboración de historias contadas muchas veces en la terapia en casa, como generalmente los padres hacen con sus hijos, parece ser lo más eficiente. Como un ejemplo, transcribimos una de las historias más conocidas elaborada por Andrews (1991a, 1998), seguido por una sugerencia de trabajo terapéutico. Historia de la Princesa Amanda y de la Bruja Brenda Brenda, la bruja, se ponía muy eufórica cada vez que veía al príncipe. Ella se ponía tan agitada que hablaba todo el tiempo. Cuando ella no sabía que hablar decía “ah…” o “um…” o “e…” bien alto de manera que nadie más pudiera comenzar a hablar antes que ella tuviese pensado que decir. El príncipe nunca se fijaba en ella porque estaba muy entretenido sonriendo a la princesa Amanda. La bruja intentaba bailar, saltar en punta de pies y hasta deslizarse por el suelo. Entonces, ella hacia todos los barullos posibles, tosía, carraspeaba y hasta carcajeaba. Ella hablaba, recitaba y cantaba, cada vez más alto. Cuanto más ella intentaba, menos se fijaba el príncipe en ella. Todos los barullos lograron que al príncipe le doliera la cabeza. Cuanto más ansiosa Brenda estaba, cuanto más ella intentaba impresionar al príncipe, mas estridente y horrible sonaba su voz y el dolor de cabeza del príncipe aumentaba. Ella incluso
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. intento esconderse detrás de una de las identificación, es necesario que el cortinas del castillo del príncipe para terapeuta pregunte con detalle sobre las mirarlo de más cerca. Nada funcionaba. El ocurrencias de los abusos vocales, nunca solo quería hablar con la princesa Amanda. abordando el tema de manera general, Pobre Brenda, ella se sentía muy mal. Ella sino siempre de manera específica. quería tanto que el gustara de ella… Puede no parecer importante o los padres no notan que su hijo adora jugar video La sugerencia para el trabajo con game, mas puede ser fundamental saber este tipo de historias consiste en que el que el niño imita los sonidos de una sierra terapeuta formule una serie de preguntas eléctrica o fuertes barullos, por horas, para ser comparadas con el menor, por todos los días. Siempre que sea posible, ejemplo, qué el príncipe no se hecho fijó en Brenda?”;“¿Por “¿Qué podría haber Brenda para mejorar su voz?”; ¿Qué
estaba haciéndole Brenda a su garganta?; “¿Cómo crees tú que era la voz de Amanda?”.
Se debe discutir desde la crianza los aspectos del abuso vocal, la comunicación y orientación vocal en este caso específico. Crear Historias y utilizarlas juntamente con los menores ha evolucionado para ahora también utilizar en cuadros en particulares el uso de collages y pinturas. Estas son maneras eficientes de personalizar el caso, ayudando a que se comprenda lo que puede estar perjudicando la salud vocal.
Terapia Vocal C ons ejo La línea de terapia basada en el consejo, como el propio nombre dice, aborda de modo direccionada la orientación a la familia, escuela y al paciente mismo. La identificación de los abusos vocales en los distintos ambientes de los menores es fundamental para los controles de esos abusos y para la modificación del comportamiento vocal. Por lo tanto, es necesario informar a las personas ligadas directamente a los menores sobre la ocurrencia y las necesidades de controlar el abuso vocal, ofreciendo alternativas para la su reducción. En muchos casos de disfonía infantil, la dinámica familiar envuelve abusos vocales constantes que no siempre son percibidos como abusivos. Para su
se debevocales, intentaro solo negociar alguno de los abusos permitir actividades correctamente identificadas. Lo ideal sería que pudiésemos observar las conductas en estas actividades. Como esto no es siempre posible, es necesario un cuestionario minucioso para facilitar nuestro abordaje. El consejo para menores no es siempre tan simple como para un adulto. La disfonía para un menor que juega a la pelota, detestaría dejarlo por completo. Negociar en estos casos, es la única salida. En la práctica sabemos que a veces puede ser más abusivo una dinámica constante de alta intensidad que algunos gritos durante la semana, también opondría resistencia al tratamiento fonoaudiológico que tal privación podría ofrecer. La orientación a los padres engloba desde aspectos más prácticos, como proporcionar una alimentación saludable, ofrecer líquidos en abundancia y evitar gritos en la casa, otros aspectos pueden ser más difíciles de ser abordados, como los de aumentar la atención dada a los hijos. Oír al menor disfónico es un aspecto básico para realizar la intervención de manera satisfactoria. El menor que tiene poca atención y que tiene que gritar a los padres para ser escuchado en la mesa, compitiendo con sus hermanos, ciertamente podrá padecer de disfonía. La orientación a los profesores es fundamental, ya que ellos tienen un importante papel como modelos para los
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. niños durante gran parte del día. Los C uadro 13-9. Comportamientos negativos profesores disfónicos pueden servir de modelo vocal para menores, en este 1. Habla prolongada encima de ruido de sentido, muchas veces son incapaces de fondo percibir los efectos de los cuadros de - En auto con las ventanas abiertas disfonías en los menores a los que - Con la TV prendida enseñan. Cuando están bien orientados, - Ventanas abiertas en casa, charlando con los profesores nos ayudan a identificar amigos otros abusos vocales que no siempre los - Competir por atención en grupos con voz padres reconocen, además siendo factores elevada importantes para ayudar al control de estos abusos.asociadas Ciertamente, identificar otras quejas a las quejas a la disfonía también puede contribuir para la conducta adecuada del caso. Varios son los estudios que muestran programas de orientación vocal a profesores que ayudan a reducir la ocurrencia de disfonía infantil actuando como agentes de prevención de estos cuadros (Deal, Mcclain & Sudderth, 1976). Según Andrews (1991a, 1998), existen algunos comportamientos que deben ser suprimidos y orientados a partir de su identificación. El cuadro 13-9 presenta una lista de comportamientos negativos que deben ser averiguados e identificados a través de un ojo clínico. Un aspecto interesante es la imitación de sonidos de animales y objetos, habito común en una determinada fase etaria. El sentido de identificar los mecanismos involucrados en la imitación de sonidos, analizándose la calidad vocal y los aspectos corporales involucrados, Giusti (2001) elaboró un estudio analizando imitaciones hechas por niños con voces adaptadas y desviadas, de una misma escuela. Los resultados son muy interesantes y permiten concluir que las estrategias utilizadas para las imitaciones difieren entre dos grupos e niños, siendo más distantes de una producción con voz desviada, en la que predominaron cualidades tensas o roncas en la imitación de un monstruo o un cachorro, al contrario de otros niños con voces adaptadas.
Hablapor y canto excesivos -2.Habla tiempos muy prolongados - Actividades que involucren vocalizaciones - Canto constante en conversaciones 3. Conductas habituales - Efectos sonoros e imitaciones de animales, personas y objetos - Asustar a otros con gritos - Explosiones vocales - Vómitos repetitivos con esfuerzo vocal - Tabaquismo activo o pasivo
Comportamientos a ser observados por el clínico - Habla excesiva - Habla de alta intensidad - Habla en inspiración - Habla en frecuencias muy graves o muy agudas - Uso constante de ataques bruscos - Vocalizaciones forzadas - Gritos repentinos innecesarios - Risas y carcajadas forzadas - imitaciones de voces, animales, etc. - Canto forzado en alta intensidad o de otra tesitura - Respiración ruidosa Además, algunos ruidos particulares favorecen una producción nociva, tal como son las imitaciones de león, motos y autos. De esta forma, la prohibición total de imitación de sonidos, parte de la lúdica infantil, se debe analizar, ya que se deben tomar en cuenta estas estrategias y sus resultados.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. Las terapias comportamentales, voluntarios o una combinación de diversos cognitivas y de orientación no son de estos factores. exclusivas, pudiendo ser incluidas de Particularmente, los casos en que se manera complementaria. En muchos observa disfonía en la presencia de casos, la combinación de los tres disturbio articulatorio, con imprecisión y abordajes puede ser la mejor opción para distorsión de los sonidos del habla, el tratamiento de las disfonías infantiles. Lo deglución atípica e desequilibrio de la importante es analizar el caso en cuestión, musculatura perioral, verificamos que los considerar que aspectos deben ser desvíos vocales parecen ser apenas un enfatizados, en determinación de otros elemento más dentro de todo ese trastorno que, en el caso, no sean fundamentales. fonoarticulatorio global. En esa situación, Tersan & Behlau (2000) hacen una revisión de los principales aspectos en el tratamiento de la disfonía infantil, resaltando la importancia de la acción sobre el comportamiento vocal a la reducción de los abusos vocales, así como de un diagnostico específico para identificar alteraciones que no están directamente relacionadas con el uso de la voz. Las autoras analizan las diferencias entre la terapia vocal de un menor y de un adulto disfónicos. Es importante comentar que algunos cuadros de disfonía infantil no son una manifestación vocal pura, pero pueden estar asociados a un problema de praxias fonoarticulatorias. En esos casos no se observa debilidad, parálisis o incoordinación de los mecanismo del habla como parte de los signos o síntomas, pero sí una dificultad en la programación motora de los sonidos del habla y de su articulación. Esos casos pueden presentar excelente evolución terapéutica, pero también pueden mantenerse por toda la vida sin mejorar los síntomas. La etiología es controversial, siendo cinco las principales teorías para el desenvolvimiento de una alteración práxica: problemas de procesamiento auditivo; afectación del lenguaje específico que afecta el desarrollo a nivel de sonidosilaba-prosodia; compromiso a nivel de organización de movimientos secuenciados necesarios para el habla; déficit en la realización de movimientos
unaelacción fonoaudiológica más focalizada en proceso de la musculatura perioral y la deglución parece ser más efectiva que un enfoque vocal. La observación clínica de algunos casos sugiere que el equilibrio de la musculatura y el desarrollo de una mejor competencia articulatoria favorecen una producción vocal más armónica.
Procesamiento Auditivo y Disfonía Infantil El fracaso en la terapia fonoaudiológica de menores con nódulos en las cuerdas vocales es una realidad sobre los niveles deseados. Las justificaciones planteadas generalmente incluyen la no colaboración en la terapia, la falta de participación de los padres o la mantención de los abusos vocales. Otras veces, se observa reducción de la lesión de masa, mejora en el comportamiento vocal, un empeoramiento del cuadro después de un cierto tiempo, lo que desanima a los padres y clínicamente. Aunque no haya dado estadísticas que apoyen esta afirmación, la observación clínica permite sugerir que alteraciones del procesamiento auditivo pueden ser parte del cuadro de disfonía de algunos menores, principalmente de aquellas que no evolucionan con el empleo de un abordaje tradicional de rehabilitación. El sentido de audición es uno de los dos principales responsables para el establecimiento del patrón de la emisión vocal que acompaña una vida. La calidad de voz de un individuo depende
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. directamente de su capacidad de permaneciendo inconscientes. Esa monitoreo auditivo. capacidad de filtrar y elegir los estímulos que deben o no alterar la atención se Existe una estrecha correlación desarrollan con la maduración del sistema entre el desarrollo de la fonación y de la nervioso, lo que ya se ha demostrado capacidad perceptiva verbal del menor, ocurre al primer año de vida, cuando el principalmente durante el primer año de menor mantiene su atención sobre un vida (Rocha, 1999). único objeto (Ferreira, 1995). Ya los primeros meses de vida, el Un trastorno en la maduración de la menor es capaz de distinguir las formación reticular puede ser responsable diferencias temporales del inicio de por la desatención, así como por sonoridad pausa de consonantes, más allá que de identificar supra-segméntales, delimitan elementos sintácticos de las frases, y modulaciones impuestas sobre el sonido verbal de la prosodia. El balbuceo se inicia con patrones definidos, que cambian alrededor de los dos meses, en función de las características de los sonidos de la lengua que el menor escuche en su ambiente. A medida que el menor gana competencia de su balbuceo en relación a la lengua materna, también especializa su sistema perceptivo en función de los sonidos verbales presentes en el ambiente. Ellos sufren una reducción concomitante de las capacidades de identificar y de producir los sonidos no utilizados en la lengua materna y especializa, así, tanto su aparato perceptivo como el fonador (Rocha, 1999). Según Diament & Cypel (1989), la causa más frecuente en la asociación entre un atraso de la adquisición del habla y la hiperactividad es el síndrome de déficit atencional (SDA), resultante de una inmaduración neurológica difusa. Este síndrome es un conjunto de signos y síntomas que tiene como característica principal la falta del menor de no conseguir inhibir su agitación. Se considera que existe una disfunción cerebral fundamental en la atención, probablemente por una alteración en la formación reticular, que tiene función de filtrar los estímulos atingentes al organismo, determinando cuales pueden o debe pesquisar el cortex cerebral, tornándolos consientes, y cuáles no necesitan interferir en la función cortical,
desencadenar una serie deelotros síntomas, como la hiperactividad, atraso de la adquisición del habla y la insensibilidad al dolor (Ferreira, 1995). Tal atraso también puede perjudicar el desarrollo de las habilidades auditivas, pues la formación reticular está involucrada en varias funciones del procesamiento auditivo, como la atención selectiva y la inhibición de los ruidos competitivos a un mensaje auditivo principal, sean estos verbales o no-verbales. En 1994 la American Psychiatric Association incorporó al SDA una definición más completa, el trastorno de déficit atencional e hiperactividad (TDAH), englobando así tres tipos de manifestaciones: la desatención, caracterizada por la falta de dificultad en controlar el comportamiento motor; y la impulsividad, que involucra la dificultad en controlar el comportamiento. Cerca de 10% de los menores en edad escolar, presentan una o más manifestaciones del TDAH, siendo que la populación general, 9,2% hombres y 2,9% mujeres presentan el trastorno; para las mujeres, la manifestación más común es la desatención, y para los hombres, son tipos combinados. Riccio et al. (1994)indico una relación entre la ocurrencia del TDAH y el trastorno de procesamiento auditivo (TPA) y eligieron como hipótesis para explicar tal co-morbilidad, las siguientes posibilidades: interacción entre dos disturbios distintos; expresión variante de un único trastorno; dificultad en el diagnóstico diferencial, pues
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. podría haber una alteración en los Por otro lado, aspectos del resultados de los exámenes específicos procesamiento auditivo también han sido del procesamiento auditivo (PA) por falta apuntados como posiblemente de atención; considerando que la relacionados a la disfonía infantil. Se desatención y la hiperactividad y la entiende como procesamiento auditivo impulsividad pueden resultar de un (PA) al conjunto de mecanismos y trastorno de la comunicación; y la procesos del sistema auditivo responsable desatención podría ser un comportamiento de los siguientes fenómenos no especifico, consecuente de las comportamentales: localización de la reacciones del menor frente a las dificultad fuente sonora y lateralización; de lenguaje y/o escritura. discriminación auditiva; reconocimiento de Según Chermak & Musiek (1992), los individuos con déficit atencional y/o hiperactividad, dificultades en el lenguaje y/o aprendizaje frecuente presentan algún tipo de trastorno del procesamiento auditivo. Darby & Smith (1993), en el XXII Congreso de The Voice Fundation, hicieron consideraciones sobre las causas en la recurrencia de los nódulos vocales, sugiriendo una posible relación entre la disfonía infantil, caracterizada por nódulos vocales, y el síndrome de déficit atencional, observando similitudes entre las características comportamentales de los menores de dos grupos. Específicamente, en cuanto a los aspectos de atención e hiperactividad, Vicari (2002), analizo 71 niños, divididos en dos grupos de acuerdo a la presencia o no de signos o síntomas de edades inferiores a 8 años - TDAH, y busco relacionar los datos de análisis perceptivo-auditivo y acústico a los resultados del protocolo de Benzic para TDAH; Sin embargo los resultados no tuvieron un alcance significativo, hubo tendencia de mayores desvíos de atención e hiperactividad en los menores con alteración de voz percibida principalmente por análisis auditivo. Probablemente tal tendencia se expresaría si la investigación hubiese contado con un número mayor de sujetos o si los menores con alteración vocal fueran realmente diagnosticados como disfónicos. De esta forma, deben ser investigados los aspectos del TDAH en los menores disfónicos que son descritos por sus padres y profesores como desatentos y agitados.
patrones auditivos;incluyendo aspectos temporales de la audición, resolución temporal, enmascaramiento, integración y orden temporal y desempeño auditivo con señales acústicas competitivas (Asha, 1996). De esta forma, se entiende por trastorno de procesamiento auditivo una deficiencia o inhabilidad observable en una o dos más de los comportamientos listados anteriormente. Baran & Musiek (2001) comentan que para algunos autores un trastorno del procesamiento auditivo es la consecuencia de una disfunción de los procesos y mecanismo destinados a la audición en cuanto para otros es proveniente de una disfunción más general, siendo también posible que haya una combinación de esos dos tipos de disfunciones. A pesar de que los autores del área de voz no se refieren específicamente al procesamiento auditivo, es común la referencia de que algunos pacientes con disturbios de la voz demostraran dificultades con la discriminación de frecuencias de sonidos y la memoria tonal (Davis & Boonie, 1967), los que serían aspectos relaciones al procesamiento auditivo. De modo aún más próximo, Andrews (1991a, 1998), el desarrollo de su abordaje cognitivo, refuerza que la verdadera comunicación involucra la interacción entre un orador y un oyente. La autora describe que un mensaje tiene que ser recibido y procesado, como también bien transmitido. Un buen comunicador debe ser un orador y un oyente efectivo.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. Un oyente efectivo es un oyente pueden, a veces, estar relacionados con activo, que recibe, procesa y reconoce los las habilidades inmaduras de la audición, o mensajes recibidos. La reconocida pueden todavía ser un síntoma de las especialista en voz sugiere que las necesidades psicológicas no satisfechas. respuestas de audición, verbales y no Dos interesantes estudios con menores verbales, que indican que el mensaje fue disfónicos fueron desarrollados en nuestro procesado, son desarrolladas más medio. Kalil (1994) aplicó test de tardíamente, siguientes a la adquisición procesamiento auditivo en 19 menores con del lenguaje. Menores con edad inferior a 8 nódulos, subdivididos en dos grupos, de años, así como adultos, normalmente acuerdo a la presencia o no de tienen evidencias de audición activa a desatención y agitación motora. Las tareas través de expresionespreguntas faciales, gestos,y exclamaciones, confirmaciones, tales como "sé", "entiendo", o "ahá". Eso puede ser debido a la falta de que a medida que la competencia comunicativa aumenta, la conciencia de la persona sobre la necesidad de proporcionar un monitoreo más explícito al oyente, desarrollándose. Cuando los menores hablan de manera incesable e ignoran las respuestas de los oyentes, es importante considerar las razones que pueden estar causando tal comportamiento. En niños pequeños, menores a 8 años, es posible que ellos todavía no hayan desarrollado la capacidad de prestar atención e interpretar los sonidos no-verbales. Pueden no haber aún aprendido a transmitir o interpretar una variedad de respuestas auditivas explicitas. Menores con edad inferior a 8 años a veces pueden, también, demostrar una falta de conciencia y habilidad en esta área de competencia comunicativa, necesitando aprender los comportamientos en cuestión. Los menores disfónicos pueden no demostrar una secuencia bien desarrollada de las respuestas de la audición. Ellas pueden estar tan involucradas con sus propias ansiedades o necesidades que no son capaces de enfocarse en las exigencias de los variados ambientes o necesidades de comunicación de otros. El uso frecuente del habla para la autoexpresión puede ser encontrada en menores con abuso vocal. Habla no cesante y en altas intensidades así como comportamientos vocales abusivos
auditivas evaluaban figura-fondo auditivo y localización sonora, dos habilidades auditivas centrales. El grupo de menores disfónicos como un todo y el grupo de menores disfónicos con agitación y/o desatención, revelaron tendencia a alteración del PAC, lo que no ocurre con el grupo de menores disfónicos sin queja de desatención y/o agitación y con el grupo control. Posteriormente, Cavadas (1998) comparo las habilidades auditivas de menores con disfonías funcionalesorgánicas, portadores de nódulos vocales y menores sin alteración vocal, por medio de diversos test: localización sonora, memoria para sonidos verbales y no verbales en secuencia, discurso con ruido blanco, dicóticos no verbal y dicóticos de dígitos, concluyendo que el grupo de niños disfónicos presentó tendencia a alteración del procesamiento auditivo en relación a habilidades auditivas de memoria para sonidos verbales en secuencia y atención selectiva y figura y fondo para sonidos verbales familiares en tarea dicótica. Evidentemente, el reconocimiento de alteraciones del procesamiento auditivo en niños disfónicos exige una propuesta diversa en rehabilitación vocal. En este sentido, Gielow &Mangeon (2000) sugieren que la terapia fonoaudiológica invierta en estrategias específicas para trastornos de PAC en niños disfónicos con queja de desatención, hiperactividad, historia de trastornos del habla, lenguaje y/o aprendizaje, si el trastorno auditivo se confirma.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. La práctica clínica y los comunicados Cuadro 13-10. Adaptación de lista de de literatura, al igual que de forma problemas auditivos propuesta por Fischer indirecta, refuerzan la hipótesis de relación (1976) entre la disfonía infantil y trastornos de PA, lo que es coherente considerándose que ( ) Emisión de “¿ah?”, “¿cómo?” y “y ¿qué?” para que se tenga una buena voz, al más de menos es preciso conseguir escucharla y cinco veces al día monitorearla. ( ) Dificultades para la emisión de ciertos Los niños en riesgo de desarrollar un sonidos del TPA pueden presentar antecedentes habla familiares positivos para ese trastorno, ( ) Olvidar rápidamente lo que se dijo historia de infecciones otitis a repetición o de frecuentes en vías aéreas superiores, atraso en la adquisición y/o el desarrollo del habla e del lenguaje, y/o dificultades escolares. Generalmente la familia y la escuela se quejan de su falta de atención y concentración, siendo muchas veces considerados niños desorganizados. También son frecuentes las quejas relacionadas con el desempeño de memoria auditiva, con la comprensión en ambientes ruidosos (figura y fondo auditivo), así como la dificultad de comprensión de lectura de textos. Tales manifestaciones conductuales pueden ser rastreadas en la historia del niño y complementadas por una prueba de audición. El cuadro 13-10 presenta la lista de problemas auditivos propuesta por Fisher (1976), para la sospecha de trastorno del procesamiento auditivo. Si cinco o más puntos en esta lista están marcados, el individuo debe ser referido para la evaluación del procesamiento auditivo. Para una prueba de audición rápida, se puede utilizar tests de localización de fuente sonora y de memoria secuencial, tradicional en la evaluación de PA. En el test de localización de fuente sonora el niño es ubicado sentado, con los ojos tapados y expuesto a estímulos sonoros en cinco direcciones: derecha, izquierda, arriba, atrás y al frente.
Desatención ( ) Pérdida auditiva ( ) Dificultad de atención o audición en presencia de ruidos ( ) Desempeño verbal peor que el CI global ( ) Dificultades escolares ( ) Dificultades en seguir instrucciones verbales ( ) Inversiones en la lectura y escritura ( ) Hipo o hiperactividad ( ) Siempre pide que se repita lo que se dijo ( ) Dificultades con la coordinación motora fina El estímulo estándar es el sonido de una campana. Se espera que el niño localice al menos cuatro (Pereira de los& Schochat, cinco estímulos correctamente 1997). Que un niño realice adecuadamente este test no significa que todo su procesamiento auditivo esté íntegro, pues este puede tener alguna alteración en la vía auditiva en un nivel sobre el complejo olivar superior, responsable de la localización sonora. Por otro lado, se falla en este test, se confirma la necesidad de investigación de alteraciones. Se la acuidad auditiva del niño es normal y simétrica, se puede considerar cierta participación del procesamiento auditivo en algún trastorno. Ya que el test de memoria secuencial debe ser realizado con sonidos verbales y no verbales. El test verbal fue estandarizado con tres secuencias que alternan las sílabas “pa”, “ta” y “ca”. Se espera que de
tres secuencias, el niño acierte por lo menos dos. En caso del test no verbal, el niño es expuesto a tres secuencias de
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. sonidos producidos por una campana, Cuadro 13-11. Posibles manifestaciones clínicas y conductuales de los trastornos sino. Un coco y un “agogô”. Nuevamente se espera por lo menos dos aciertos de de procesamiento auditivo (Pereira, 1996) tres secuencias (Pereira & Schochat, 1997). Como el test de localización de Manifestaciones clínicas fuente sonora, si el niño falla en la Localización sonora memoria auditiva, se puede considerar Memoria auditiva para sonidos en cierto un compromiso de PAC. En caso de frecuencia que no falle en esta prueba, pero sus Identificación de palabras manifestaciones conductuales o lo descompuestas acústicamente recolectado en la historia sugirieran un Identificación de sílabas, palabras y
trastorno procesamiento el niño debede ser encaminadoauditivo, para la realización de audiometría (tonal y vocal) e impedanciometría. Si los exámenes presentan resultados normales, el niño debe ser encaminado para un examen específico de procesamiento auditivo, que consiste, en promedio, de 14 pruebas de habilidades auditivas centrales. El cuadro 13-11 presenta las posibles manifestaciones clínicas y conductuales de trastornos del procesamiento auditivo, según Pereira (1996). En el examen de procesamiento auditivo el niño es expuesto a situaciones de escucha difícil, su desempeño es comparado con la población normal. Son realizadas pruebas monóticas y dicóticas, con sonidos verbales, no verbales y habla filtrada, en situaciones que exigen las habilidades de figura-fondo, cierre, análisis, síntesis y percepción de patrones de frecuencia y de duración. De acuerdo con el desempeño en cada prueba, el audiólogo puede clasificar el tipo o el grado de trastorno de procesamiento auditivo, en caso que exista. Los trastornos de procesamiento auditivo pueden ser clasificados como trastornos de decodificación (19,15% de los casos), de codificación (19,15%) y de organización (7,45%). En 54,25% de los casos, dos o más categorías se encuentran involucrados en el trastorno (Pereira, 1997).
frases con señal competitiva Tareas monóticas y dicóticas
Manifestaciones conductuales En cuanto a comunicación oral Alteraciones articulatorias
(principalmente sonidos “r” y “l”)
- Problemas con las reglas de la lengua (escritura gramatical) - Dificultades para comprender en ambientes ruidosos -Dificultades para comprender palabras con doble sentido En cuanto a comunicación escrita - Inversiones de letras -- Dificultades Disgrafias en comprender lo que fue escrito En cuanto a comunicación social - Distraídos - Agitados o muy quietos - Tendencia al aislamiento - Torpes y desorganizados En cuanto al desempeño escolar - Inferior en lectura, gramática, ortografía y matemática En cuanto a audición - Aparentan a veces oír bien y otras veces no
La decodificación permite al individuo reconocer los sonidos del hala, siendo que un trastorno en ese proceso puede justificar alteraciones en el habla y/o en la escritura, fallas en las habilidades de cierre y figura-fondo, más allá de dificultades con
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. la conciencia fonológica. Ya que la toques suaves cuando él no responde a la codificación permite al individuo dar solicitud auditiva, complementan las significado a los sonidos del habla y, por estrategias que apuntan favorecer el tanto, individuos con trastorno en ese ambiente de audición (Matkin, 1982; aspecto pueden presentar inhabilidades o Matkin & Hook, 1983). De esta forma, en dificultades en tareas múltiples, dificultades presencia de alteraciones del en la comprensión oral, en la percepción y procesamiento auditivo, es necesario en el uso de prosodia, habilidades incluir el entrenamiento auditivo en terapia musicales pobres, distracción y problemas de voz, preferentemente como primera conductuales, la que representa muchas etapa en la terapia, asociada al control de las manifestaciones de algunos niños paralelo de abusos vocales y al desarrollo con un nódulos. Finalmente, la organización es proceso que permite secuenciar eventos en el tiempo, según el orden de ocurrencia de los sonidos del habla, los eventos acústicos en la percepción de los propios sonidos del habla; un trastorno en ese proceso puede determinar dificultades en secuenciación, planeamiento y organización de respuestas, además inversiones en el habla y en la escritura. Cuando un trastorno un trastorno del procesamiento auditivo es identificado, el abordaje clínico debe incluir la orientación a los padres y profesores sobre las dificultades que el niño enfrenta, ofreciendo sugerencias para su mejor desempeño. La estimulación en casa por una familia adecuada y bien orientada puede ser de mucho beneficio en la evolución del niño, mas no siempre la estructura familiar permite tal condición. Dar espacio para que el niño se comunique, ofreciendo situaciones en las cuales él es el centro de atención de los oyentes, así como disponer de un área de estudios silenciosa, son actitudes que tornan el ambiente acústico familiar favorable. Si el silencio es difícil de ser administrado en la casa, existe la opción de ofrecer tapones o protectores auriculares para que el niño utilice cuando estudie, pues llegan a reducir el sonido ambiental hasta 30 dB. Cuidados especiales en la escuela como posicionar al niño lejos de las ventanas o puertas, próximo al profesor, que debe hablar con el rostro hacia su dirección, teniendo el cuidado de llamar la atención del niño con
de una & higiene vocal adecuada (Cavadas, Pereira Behlau, 2001).
Rehabilitación de los Trastornos de PA en niños disfónicos El tratamiento auditivo es visto como parte fundamental de la terapia de voz por diversos autores; podemos, entonces, reforzar tal importancia en los casos de individuos con algún grado de alteración del procesamiento auditivo. Existen muchos precedentes para el entrenamiento auditivo en casos de trastornos de procesamiento auditivo, y gracias a la plasticidad funcional del sistema nervioso central es posible obtener respuestas a la estimulación de habilidades auditivas (Katz &Wilde, 1989). El entrenamiento auditivo consta de experiencias intensivas para mejorar las habilidades de audición, fortaleciendo los procesos y habilidades envueltas y facilitando las estrategias de compensación. En el caso de un individuo con disfonía y trastorno de procesamiento auditivo, la intervención terapéutica debe ser exhaustiva. Se sugiere que inicialmente la terapia de voz sea insertada en un contexto de estimulación de las habilidades auditivas del niño; con el desarrollo de habilidades perjudicadas, estrategias vocales más específicas, siempre de forma lúdica, pueden ser incorporadas a la terapia. Desde el comienzo del proceso terapéutico, la familia del niño puede y debe ser orientada en cuanto a nociones de higiene vocal, para posteriormente ser
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. integrada en un programa de reducción de La detección puede ser avalada o abuso vocal. estimulada con actividades que exigen La terapia de los trastornos de respuestas lúdicas condicionadas y con procesamiento auditivo incluye las tareas de localización de fuente sonora, necesidades de promover modificaciones inicialmente próximas, después alejadas ambientales en el ambiente familiar y del niño. La figura 13-44A ilustra una escolar, como fue citado anteriormente. A actividad de localización de fuente sonora, medida que la intervención directa ocurre donde el niño, con los ojos cerrados, debe en terapia, estrategias compensatorias van indicar donde se encuentra el sonido. La siendo desarrolladas por el niño para lidiar figura 13-44B ilustra una actividad en que con sus dificultades auditivas. el niño debe localizar dos fuentes sonoras, Para establecer un plano debemos considerar cuales sonde los terapia, niveles alterados a ser estimulados. A continuación, sintetizamos tales posibilidades, y sugerimos algunas estrategias, inspirados en información disponible en la literatura (Katz &Wilde, 1989; Bellis, 1996; Chermak &Musiek, 1992 y 1997; Gielow, 1997). Como los pacientes en cuestión son niños disfónicos, dirigiremos muchos de los estímulos para ser vocales o verbales, más casos en que hay compromiso de procesamiento de sonidos no verbales debiéramos incluir, en el planteamiento terapéutico, estimulación con sonidos no verbales y con aspectos suprasegmentales de habla, como la percepción de tonicidad, duración, intensidad y ritmo. Las habilidades auditivas que deben ser consideradas en las terapias incluyen: detección, discriminación, reconocimiento e identificación, memoria auditiva, comprensión, figura de fondo auditiva, cierre, integración interhemisfericas, las cuales deben ser incorporadas, gradualmente, las estrategias metalingüística y metacognitivas.
1. Detección: Es la habilidad de responder a la presencia o a la ausencia de un sonido. La detección de un determinado tipo de voz o de entonación, el niño ciertamente tendrá el registro o una sensación. Si la sensación es positiva aunque el tipo de voz no sea saludable a su aparato fonador, probablemente será por ella provocado.
discriminando sonidos. por Cuando estímulos sean los presentados encima los de la cabeza del niño, se debe tener el cuidado de evitar la presentación del sonido exactamente sobre línea media de la cabeza (0°) o que genere una lateralización de sensaciones de localización de fuente, con una falsa respuesta negativa.
2. Discriminación: Es la habilidad de percibir semejanzas o diferencias entre sonidos; la discriminación de diferentes intensidades, frecuencias y duración son habilidades auditivas fundamentales para aspectos de percepción no verbales, como localizar fuentes sonoras, trazo de sonoridad y prosodia, así mismo como aspectos verbales. Como siempre verificar cual es el desempeño del niño o identificar patrones diferentes entre sonidos fuertes y débiles, largos y cortos, graves o agudos. Gradualmente, aumentar las semejanzas entre los sonidos presentados en la estimulación, semejantes al ambiente, onomatopéyicos palabras, silabas o sonidos de habla. La discriminación verbal a nivel fonémico es facilitada con la percepción de pistas de tacto, cinestésico y visual. El apoyo de software como GRAM, FONO TOOLS o SPEECH PITCH, entre otros que propician un monitoreo visual de proceso. La figura 13-45 se refiere a la imagen presentada por un software donde dan diferencias entre emisor de sonidos sordos y sonoros. Muchas veces es posible observar que la emisión de dos sonidos fricativos sonoros del niño con
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Fig : 13-44. Actividad de localización. A. Fuente sonora (estímulo = ruido blanco)
TPA presentan un número reducido de armónicos, siendo un sonido intermedio entre un sonido sordo y uno sonoro; al niño se le presentan dificultades o cierre auditivo, la emisión tendrá elementos acústicos suficientemente redundantes para ser reconocidas por el mismo como un sonido sonoro. Se sugiere, en estos casos, que las sonoridades de los sonidos sean estimuladas por ejercicios que favorezcan y ejerciten la laringe, como emisor de sonidos nasales concomitantes
cualidades, tocados por un objeto metálico, como una COLHER, pueden ser utilizados, por ejemplo, el trabajo de percepción de frecuencias. Por ser un material simple, y fácil de utilizar en casa, donde el niño podrá durante el video identificar quien está hablando por las diferentes voces más agudas o más graves. Manipulando las cualidades de ÁGUA dos cupos, la ponderación persevera a las variaciones de frecuencias de los sonidos producidos.
al estado de la lengua y la técnica de “b”
prolongado. B. Localización y discriminación de fuente sonora (estímulos) El uso de dos software también ayuda a la evaluación del Fonoaudiólogo, que muchas veces, puede ser el procesamiento auditivo teóricamente normal, el conducto auditivo percibe auditivamente sonidos sonoros. Los niños con disfonías pueden ser estimulados por diferencias de voces, por ejemplo, fuertes o débiles, forzadas o no forzadas. Por lo tanto se sugiere la preparación de grabación de diversas voces, o de editar videos como de diversas personas o de dibujos animados con diferentes características de voces. Dos copias de videos con diferentes
Fig. 13-45. Ejemplo de imagen presentada por software GRAM 5.7, VOICE TOOLS, registrando las diferencias entre emisiones de sonidos sordos y sonoros (“f”, “v”, “s”, “z”, “x”, “j”)
3. Reconocimiento e identificación: Son habilidades que permiten la identificación de un lugar sensorial en relación con un acontecimiento previamente adquirido; es un proceso que depende de la información auditiva y de la situación contextual. Las habilidades pueden ser verificadas solicitando al individuo que, mediante un estímulo verbal, figuras, palabras escritas o simplemente repetidas o que indique (Fig.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. 13-46). Para estimular o reconocer los sílabas, secuencias de palabras, trazos segmentados, como los tonos de logotomas, frases, etc. sílabas, extensión, o el modo o el punto articulatorio, o el tracto vocal, debe tomar 5. Comprensión: Es la habilidad de conciencia; por lo tanto, se puede trabajar entender un significado dado previamente, la voz no definida desde aspectos siendo de manera directa o indirecta en suprasegmentales. todo momento con el contacto con el niño. Responder preguntas, seguir instrucciones de una orden determinada secuencialmente, responder a preguntas sobre historias o recontarlas, parafrases,
Fig. 13-46 Actividad en que un niño debe apuntar a la figura que corresponde el sonido que escuchó.
la sílaba tónica de una palabraPor esejemplo, más larga, más aguda y más intensa que las sílabas de palabras; los niños tienen dificultades en percibir variaciones de intensidad, frecuencias y de duración, ciertamente no identifican sílabas tónicas. La estimulación de estas percepciones está enfocada en reforzar la propiocepción relacionadas con las emisiones tónicas. 4. Memoria auditiva: Es un proceso que permite archivar información para poder recuperarlas cuando son necesarias; la memoria secuencial inmediata puede ser estimulada a través de la repetición de sonidos no verbales, sonidos semejantes al ambiente, onomatopeyas, melodías o patrones rítmicos. O también con sonidos verbales los cuales se pueden memorizar a través de secuencias de números aleatorios o números de teléfonos de amigos, familiares del niño, secuencias de
así como que entender metáforas y pedir actividades exijan una estimulación de comprensión auditiva. Considerando que hay que entender el mecanismo de la producción de la voz y el por qué los hábitos vocales son nocivos, se debe realizar un programa eficiente de reeducación de abusos vocales, y fundamentalmente que el terapeuta se asegure del nivel de comprensión del niño, utilizando un vocabulario adecuado a sus edades, como frases cortas, con información segmentadas de forma lógica. En el caso de dificultades de comprensión en ambientes ruidosos, es mucho más frecuente tener niños con trastorno de procesamiento auditivo, la estimulación de habilidades de figura – fondo auditivo, descritas a seguir, las que son necesarias para la efectividad de la orientación terapéutica.
6. Figura – fondo auditivo: Es la habilidad de elegir un estímulo auditivo como información principal, en comparación con otros estímulos competitivos; cuando se examina, el niño debe ser expuesto a situaciones en que la competencia sonora va siendo incrementada gradualmente. Todas las habilidades auditivas aquí comentadas pueden ser abordadas desde el principio. La forma de estimulación inicial debe ser en ambientes silenciosos, como oclusión monoaural alternada. La oclusión auricular puede ser manualmente o, de preferencia, pero el uso de protectores auriculares como tapones de siliconas usadas en la natación. La alternativa ideal
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. es la confección de moldes auriculares 7. Cierre: son las habilidades de completar para proteger, la abertura o la necesidad subjetivamente y trasformar en completa de atingencia al meato auditivo externo con una forma incompleta. En caso de cierre mucha profundidad, propiciando mayor auditivo, existen por lo menos tres niveles confortamiento al paciente en el para ser tratados: entrenamiento. Las asimetrías de las Nivel auditivo: habilidad de habilidades auditivas deben ser reconocer una palabra completa, consideradas, para saber qué lado debe incluso si hay ausencia de algunos ser más estimulado elementos. Identificación de Las estrategias deben ser repetidas grabaciones de discurso con con la introducción de diferentes sonidos y filtración de determinadas ruidos de fondo, como ruido blanco,y frecuencias (como una grabación música de orquesta, música cantada discurso competitivo; así, citas de historias telefónica) o un discurso en grabadas y otras situaciones, como una ambientes con competición sonora narración de un juego de futbol, una fiesta en situaciones que estimulan tales infantil, o ruido de una carretera, pueden habilidades. ser preparadas. El sonido y el ruido son Nivel gramatical: habilidad para presentados a través de un audífono completar frases y oraciones, walkman por los odios de forma alternada (Fig 13-47). En su casa, le sugerimos que faltando palabras o morfemas. los niños vean su programa favorito de Nivel auditivo-verbal: habilidad de televisión con el auricular conectado 15-30 usar informaciones contextuales minutos en cada oído. los niños disfónicos orales para facilitar el que se benefician de la práctica del control reconocimiento del discurso. La de la intensidad y la frecuencia de la voz percepción de estas sutilezas de en un entorno ruidoso, se puede lograr con la ayuda de la vigilancia visual con medidor énfasis y prosodia debe ser tratadas de presión de sonido (decibelios a veces de un discurso a otro en una mal llamada) o análisis de programas voz producción vocal apropiada por el (como GRAM, el FONO HERRAMIENTAS, niño, llamando su atención con el tono DISCURSO, entre otros). variaciones de frecuencia, intensidad y duración. Una sugestión en la repetición de frases con diferentes palabras enfatizadas, comentando las respectivas alteraciones implícitas del contenido. Por ejemplo: - Ayer fui al cine con Juan (fui al cine, no a otro lugar) - Ayer fui al cine con Juan (fui con Juan y no con otras personas) - Ayer fui al cine con Juan (fui Ayer, no otro día). Fig 13-47. No viendo televisión con competición En el caso de los niños disfónicos, sonora de música. Dirigida auna oreja por el debería trabajar el soporte y la fono de un walkman. coordinación respiratoria asociada a
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. palabras enfatizadas, reduciendo la mismo material utilizado en el ítem tensión fonatoria que generalmente anterior puede ser utilizado ahora, el impregnan estas emisiones. Con niño debe identificar solo un estos facilitadores favorecemos la estímulo, direccionándose hacia el fonación del niño en cuestión, con lado donde debe ser dirigida su voz nasal, vibración de labios y atención. En caso de que sea difícil lengua, puede entrenar la dirigir su atención, se puede facilitar articulación de cada frase de la verbalización. este proceso con uso de audífonos con control independiente de Integración inter-hemisférica: la volumen en cada lado, con una
8.
trasferencia el cuerpo interhemisferica, calloso, ocurre realizada cuando por se necesita una integración entre informaciones procesadas entre hemisferios diferentes (Chermak & Musiek, 1992 e 1997). Los niños con trastorno de procesamiento auditivo, poseen una alteración en la codificación con un atraso en la maduración neurológica, la cual puede ser beneficiada con ejercicios que estimulen la integración inter-hemisferica de informaciones (Chermak & Musiek, 1992, Bellis, 1996). Ejercicios que fortalecen la integración deben envolver funciones procesadas en hemisferios diferentes, tales como:
opción de presentar un audífono con dos sonidos, esto puede ser encontrado casa especializadas en equipamiento de sonido (Fig 13-48). Para solicitar que los niños identifiquen un estímulo en el odio derecho, por ejemplo, la intensidad del oído izquierdo debe ser levemente menor; mejorado su desempeño, la intensidad debe ser aumentada gradualmente. En el caso de usar un audífono con un dispositivo específico, es posible reproducir la situación con dos
atención Integración dividida en dosbiaural: estímulos en cada oído. Los CDs preparados por Pereira & Schochat (1997) presentan un test con sonidos ambientales competitivos que se han utilizado en una rutina de evaluación de procesamiento auditivo que puede ser utilizado para fines terapéuticos. Los niños escuchan dos estímulos y tienen una tabla con opciones de cuatro figuras en pares de sonidos. Para estimular su atención dividida, ellos
deben idénticos.elegir los dos que son Separación biaural: involucra la atención selectiva, que debe ser guiada para sólo un lado a la vez. El
aparatos de sonidos, como muestra la imagen de la Fig 13-49.
Fig. 13-48. Audífono con control de volumen independiente en cada salida con opción mono/estéreo.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. Indicación verbal de objetos con pista requerida. Descripción de una figura deseada. Respuestas motoras con comandos verbales realizadas predominantemente con el lado izquierdo del cuerpo. Los ejercicios de varios comandos de naturaleza diferente estimula la integración inter-hemisferica, como en la Fig. 13-50, en el que él niño debe marchar con el ritmo de la música “marcha soldado”, moviendo
los brazos a partir de una secuencia solicitada y cantar sobrearticulando. Inicialmente cada comando debe ser aplicado individualmente. Cuando los desempeños son satisfactorios, debe iniciar una coordinación entre ellos.
Fi g 13-50. A ctividad de integr ación con diferentes comandos a través de una percepción rí tmica, con coor dinación motora y canto.
Fig. 13-49. Actividades de integración y s eparación biaural a partir de dos fuentes de s oni do (toca dos reproduciendo la mis ma ci nta de cas ete, además de ini ci ar la reproducción en punt os diferent es) .
9. Estrategias metalingüísticas e metacognitivas: considerando que los trastornos de procesamiento auditivo generalmente están relacionados a déficit en el discurso, lenguaje y/o aprendizaje , solo con entrenamiento auditivo no es suficiente para el niño para superar sus dificultades. Hablar de entrenamiento auditivo sin estimulación de lenguaje y así mismo hablar de terapia de voz, necesita de ejercicios, los cuales traerá beneficios para el habla espontánea.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. Metalingüísticamente y las habilidades mejores estimulaciones que pueden ser para pensar sobre el lenguaje en forma solicitadas a los padres. No es el objetivo abstracta, hablar sobre su forma (reglas) y de este capítulo, pero, profundizarse en su contenido (análisis y fundamentos). este tipo de trabajo, el cual puede ser Envuelve a conciencia fonológica, es la encontrado más detallado en otras habilidad de percibir palabras habladas publicaciones (Katz, 1992) como una secuencia de sonidos y de La auto-análisis y la conciencia identificar esos sonidos dentro de palabras permiten al niño, con ayuda del terapeuta, y silabas. También abarca la organización identificar las dificultades, elaborar y el stock de palabras, la elección del alternativas y lidiar con sus frustraciones. significado de palabras con múltiples sentidos, más allá de la comprensión del lenguaje figurativa, que incluye metáforas, chistes e expresiones idiomáticas. Luego la metacognición se refiere a la conciencia y al uso apropiado de conocimiento, como la conciencia de tareas y de variables que pueden alterar su desempeño. Es una fase activa y consiente en el desarrollo del conocimiento, incluyendo la atención, el aprendizaje, el uso de lenguaje y o planeamiento, el monitoreo y regulación del desempeño. Para que el niño disfónico pueda
Es importante que el terapeuta, la familia e la escuela refuercen los aspectos positivos del niño, ayudando a aumentar su autoestima y la motivación en el proceso terapéutico. Los textos considerados clásicos en la rehabilitación de niños sugieren el tratamiento auditivo. Wilson (1993) relaciona una serie de procedimientos para que sean alcanzados los objetivos de una terapia de voz en la infancia. A) La conciencia de las diferencias en las voces de otros. B) La discriminación grosera de las
juzgar lo que pasa con su propia voz y tome conciencia de cual ajuste motor o emisión es adecuada o no para su salud vocal, necesita tener desarrollada las habilidades metalingüísticas y metacognitivas. Por ende, son indicadas actividades que estimulan la memoria, los aspectos cognitivos (percepción, generalización y abstracción, deducción e inferencia, raciocinio y solución de problemas hipotéticos con el uso de la imaginación), aparte de los niveles léxicos y sintácticos del lenguaje. (Luria, 1990; chemark & musiek, 1992). L a exposición
diferencia en voces de otros. C) La discriminación fina de las diferencias en las voces de otros. D) Escuchar la propia voz. Transformando al niño en un oyente activo, podemos invertir en un programa de reducción de abusos vocales, teniendo en vista que así ella puede identificar y monitorear sus producciones vocales. Todos los aspectos que son trabajados en el entrenamiento auditivo tendrán repercusión en el desarrollo de una comunicación efectiva, desde la
de niños a historias en que ocurre la oclusión monoaural con momentos en que la historia contada en silencio, con sonidos o con ruidos competitivos es una de las
percepción de diferentes frecuencias, intensidades y duraciones, hasta la mejor comprensión y coherencia del discurso. El procesamiento auditivo íntegro es
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. desarrollado, al fin, es una de las paciente de tercera edad es necesario que condiciones que viabiliza la percepción de se comprenda la naturaleza del todas las requintadas emociones que la envejecimiento vocal, la estructuración de voz nos puede transmitir. De esta forma, la los procesos envueltos, las nociones rehabilitación fonoaudiológica de un niño básicas para el desarrollo y manutención disfónico es, en algunos casos, un de un buen uso de voz en el habla y canto verdadero trabajo de competencia y, finalmente, fundamentos para un comunicativa en que el binomio vozentrenamiento efectivo o una rehabilitación audición debe ser valorizado (cavadas, vocal. A parte de eso, la comprensión de las implicaciones y penalidades sociales Pereira…) Vale recordar que un adulto disfónico puede haber sido un niño con comportamiento o historia sugestiva de un trastorno de procesamiento auditivo y que puede no darse cuenta, por ejemplo, que habla en una fuerte intensidad, o que es desafinado, ente otras tantas características que merecen atención especial.
que sufre un individuo cuya deterioración vocal refuerza el estereotipo de los pacientes de tercera edad, también auxilia en la elaboración de un programa de
CONSIDERACION SOBRE EL TRABAJO FONOAUDIOLOGICO EN LAS DISFONIAS EN PACIENTES DE TERCERA EDAD.
En la presbifonia, podemos identificar una serie de alteraciones estructurales de la laringe, con mayor o menos impacto vocal y, ya sean algunas modificaciones
Existen algunas evidencias indicando que el número de pacientes de la tercera edad sometidos a la fonoterapia vienen en aumento en los últimos años. En 1970, cooper observo que raramente pacientes de la tercera edad eran encaminados para rehabilitación, excepto aquellos que presentaban disfunciones neurológicas o lesión de pliegue vocal. Aquella época, los individuos que presentaban queja de fatiga vocal eran tratados con gargajeos y/o SPRAYS. Actualmente, se estima que más del 12% de la población de la tercera edad esté
en
(Morrison…)
tratamiento
fonoaudiológico
Para el desarrollo de un programa de rehabilitación de la comunicación para el
rehabilitación (Kahane …). De acuerdo con
Shindo & Hanseon (1990), el hecho del individuo convertirse más dependiente y presentar pérdida auditiva exacerban el impacto de la disfonía.
inevitables, otras pueden ser prevenidas o tratadas
(Sataloff…).
El
inicio
y
el
desarrollo de la presbifonia, así como el grado de deterioración vocal son individuales, dependen del hablante y de las compensaciones que desenvuelve inconscientemente en una función de perdida de la eficiencia vocal. Se debe comprender la presbifonia como un proceso de envejecimiento normal del individuo y no un trastorno vocal, ya sea en algunas ocasiones difícil establecer un límite sobre lo que es el proceso vocal fisiológico de la edad y que es un trastorno vocal establecido. Algunas pacientes de la tercera edad se sienten más calmados al escuchar que la perdida de la potencia vocal hace parte de
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. un proceso natural del envejecimiento, investigando inclusive la historia médica habiendo sido apartado el fantasma de la del individuo ( Morrison…). A parte de eso, enfermedad neurológica o del cáncer; es recomendada una evaluación otros, aun, prefieren recursos más estroboscópica para la verificación de las inmediatos, como las fonocirugías. La condiciones de mucosa de la PREGA visión personal del fonoaudiólogo o del vocal, principalmente en lo que se dice al médico no deben ser impuesta antes de oír respecto a la presencia de atrofia y el ansío del paciente que viene a la reducción de la amplitud de la vibración de evaluación. Las principales características la PREGA , lo que, por si, ya es capaz de indicativas de presbilaringe, en individuos generar alteraciones de cualidad vocal. con edades superior a 60 años son el arqueamiento de pliegues vocales y grieta fusiforme en el epitelio; cuando hay quejas laringofaringea, ejecutándose los casos de cáncer y parálisis de pliegue vocal, son encontrados aumento de masa (fig 13-51 A a D), leucoplasia y otras alteraciones en menor ocurrencia (Barasolotto, 2000) Un viejo (tercera edad) con problemas de voz no necesariamente presenta presbifonia - ese es el punto básico en la evaluación del paciente. Por lo tanto, en la evaluación de una alteración
Cuando las alteraciones vocales del viejo son de naturaleza fisiológicas, la propuesta de rehabilitaciones parecer se más compleja, pues los límites de la reversión de las alteraciones relacionadas al proceso de envejecimiento aun no son totalmente conocidos. Alteraciones como arqueamiento de las pliegues vocales son algunas veces observadas después de los 65 años de edad y pueden comprometer la cualidad vocal resultante (fig. 13-51), siendo de difícil manejo por fonoterapia o fonocirugia. Aunque puede aparecer que
vocal de un paciente de tercera edad, como de cualquier paciente, el primer paso es establecer un diagnóstico diferencial que puede abarcar las siguientes etiologías ( Morrison & rammage, 1994): alteraciones vocales en términos de edad, uso compensatorio e inadecuado de voz; alteraciones de naturaleza psicopatológicas; enfermedades neurológicas periféricas o centrales; y otras enfermedades orgánicas, tales como cáncer de laringe, reflujo gastresofagico y alteraciones iatrogénicas. Es común que la alteración vocal este asociada o sea
el viejo no tenga tantas demandas vocales, muchas de las limitaciones presentadas se pueden constituir en un verdadero problema para el individuo profesionalmente activo, con desempeño social constante o con familia que valoriza su participación a través de la comunicación. La definición de la conducta se basa en el buen censo y en una decisión que envuelve, principalmente la queja y el deseo del individuo.
síntoma de otras enfermedades, de esa forma, se refuerza la necesidad de realización de una anamnesis completa,
varios recursos de tratamiento: consejos, rehabilitaciones vocales, terapia médica o fonocirugia.
La conducta de un caso de presbifonia puede dar mano de uno o
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Fig 13-51. Imagen de una Presbilaringe. A. Paciente de sexo masculino, con 70 años de edad: observar arqueamiento de los pliegues vocales y la rotación de los cartílagos aritenoides en dirección a línea media. B. Paciente sexo femenino, 62 años.de Presentando un aumento de la atrofia masa de los pliegues vocales (edema).de C. Paciente de sexode masculino 69 años de edad, presentando de los pliegues vocales. D. Paciente de sexo masculino de 67 años de edad, presentando un hiato fusiforme en la fonación ( archivo Paulo Pontes).
Fig. 13-52. Análisis espectrográfico ( GRAM 5.7, VOICE TOOLS) de paciente anciano, de 68 años de edad, empresario con queja de voz flaca y fina e hiato fusiforme en fonación. A. Pre fonatoria ; observar el reducido número de armónicos y el componente de ruido aumentado, también el TMF acortado. B. Post fonoterapia; observar el aumento del número de armónicos y la mayor estabilidad del registro, además de la reducción del componente de ruido y aumento de TMF: la frecuencia fundamental también bajo de 197 a 162 Hz, con el tratamiento.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. El consejo auxilia al individuo a biológico en el momento en que el comprender los cambios que el mismo envejecimiento cronológico avanza de observa, explorando las diferencias entre modo irreversible. La edad biológica la voz joven y la del viejo, así como a depende de la condición y del infantil y adulta, y la voz del hombre y de la funcionamiento del órgano en cuestión es, cuanto a voz, nada mejor que la necesidad mujer (Kahane…), ayudándolo a entender la naturaleza de aquello que le incomoda y de comunicarse en un entrenamiento cuales recursos le son disponibles. La direccionado a la efectividad de rehabilitaciones ofrece la posibilidad de comunicación ( Behlau..). Se puede minimizar la evidencia de la edad en la conseguir un mejor resultado vocal, que voz, por medio de una serie de recursos del tratamiento vocal, capaces de ofrecer mejoras en la comunicación global (Behlau…). La terapia medicamentosa puede incluir desde una serie de complexos vitamínicos hasta medicaciones más específicas para controlar trastornos asociados, como el reflujo gastresofagico, entre otras (Weatherlay….). La fonocirugia,
cuando indicada, generalmente representa la remoción del edema de Reinke en la mujer, o procedimientos para reducir las grietas glóticas o la frecuencia fundamental en los hombres (Hagen…). Los pocos
estudios realizados en esa área no permiten aun que se tenga una evaluación amplia sobre la efectividad de los procedimientos quirúrgicos en el tercera edad, ya que las respuestas a los procedimientos ejecutados con tejidos no jóvenes son más individuales y menso efectivas. El principal tratamiento de la presbilaringe y de las presbifonia es la rehabilitación
satisfaga al paciente, aunque no necesariamente la voz resultante será normal( fig. 13.-52 e b). Las principales quejas presentadas por los pacientes viejos se refieren a las alteraciones en la frecuencia fundamental vocal – voz más aguda para los hombres y más grave para las mujeres, disminución de la inteligibilidad del habla. Del punto de vista funcional, la disfonía por tensión muscular puede ser observada en pacientes viejos, generalmente como una tentativa de compensar posibles grietas anteriores, cambios e frecuencia vocal o
reducción de la compensación hiperfunciónal supraglótica, con estimulación simultanea del ataque vocal,
una limitación en la capacidad vital. El individuo presbifónico típico no presenta compensaciones de vestíbulo laríngeo, pero el individuo viejo activo, vocalmente participativo, puede desenvolver ese tipo de comportamiento muscular. Estrategias terapéuticas en el sentido de promover un ajuste muscular más relajado son indicadas, de la misma manera como es utilizada en la población adulta. A veces, algunas modificaciones pueden ser necesarias en razón de pérdida de la sensibilidad, déficit de memoria o limitaciones impuestas por alteraciones
aparte del desarrollo de un mejor soporte respiratorio para el habla. El objetivo de la rehabilitación vocal es reducir el proceso de envejecimiento
físicas. La alteración de la frecuencia fundamental debe ser cuidadosamente evaluada , porque puede estar relacionada tanto la fisiopatología del envejecimiento
vocal
(Hagen…)
con
énfasis
en
la
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. cuando los ajustes funcionales de la integridad de los órganos que hipertensos, este último es capaz de ser participan en la fonación. minimizados con la fonoterapia. 3. Factores relacionados: controla presbiacusia, como pérdidas El primer trabajo que presenta una discretas y moderadas que pueden propuesta de terapia vocal para afectar a la intensidad vocal alteraciones de envejecimiento es el (Weatherley, Worral & Hickson, Behlau, Pontes, Ganança & Tosi (1988), 1997); verificar adaptación de donde un tratamiento fonoaudiológico prótesis dentarias, transmisión de direccionado a las cuatros áreas las personas de edad, cuando sea principales y el propósito como esquema de una terapia para diez sujetos sanos de edad avanzada con queja vocal: 1. Calidad vocal: Puede proporcionar la estabilización de la frecuencia fundamental, con reducación de jitter y shimmer y control de características temblor de emisión, aumentando intensidad de proyección vocal; los autores acreditan que, a pesar de la calcificación de los cartílagos y la atrofia de la musculatura intrínseca de la laringe, existe una cierta flexibilidad que puede ser recuperada con el entrenamiento de ejercicios. 2. Dinámica fonoarticulatoria: Reducir pausas articulatorias y dudas, mejorando inteligibilidad de habla, por medio de ejercicios musculares específicos y de estrategias que propicien mayor movilidad de órganos fonoarticulatorios en función; la reducción en la duración media de las pausas articulatorias refleja una mejor dinámica fono-articulatoria que están estrictamente relacionadas con las condiciones de sistema nervioso central (TOSI, 1974), ellas obviamente dependen
necesario, para especializado.
tratamiento
4. Factores ambientales: orientaciones en cuanto a la iluminación del ambiente, competición sonora, distancia entre los interlocutores, postura corporal y técnicas aprovechamiento lingüístico en situaciones de contenido-contexto. Los autores sugieren un aumento de factores externos que pueden influir negativamente comunicación. en la efectividad de Los autores que aplican programas anteriormente propuestos (Behlau, Pontes, Ganança & Tosi, 1988) verifican cambios vocales que participan no sólo de voz estándar, sino también en una comunicación propicia para la calidad de vida, en un grupo de diez ancianos, saludables y activos, sin disturbios laríngeos o neurológicos asociados. Recientemente, el método LSVT- Lee Silverman Voice Tratment, propuesto para el tratamiento de individuos con de Parkinson, ha sido sugerido como un programa de entrenamiento vocal intensivo para los ancianos, en el momento en que favorece el cierre glótico, aumenta la
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. presión subglótica y la intensidad de la voz, este caso la parálisis periférica con estabiliza las calidad vocal y la frecuencia disfunciones neurológicas centrales, la fundamental, y mejora globalmente el terapia vocal engloba déficits específicos sistema funcional del habla (Ramig, de la fisiopatología laríngea y de otros Bonitati, Lemke & Horii, 1994, Smith, componentes de los mecanismos del Ramig, Dromey, Perez & Samandari, 1995; habla. Dromey, Ramig, Johnson, 1995; Johnson No sólo las lesiones neurológicas o & Pring, 1995; Ramig & Dromey, 1996). carcinoma son los más frecuentes en la Estos datos asociados de la extensa tercera edad. Ciertas lesiones benignas, literatura , que describe mejorar el como edema de Reinke o Pólipos sésiles, potencial muscular a través de ejercicios físicos asociados a condiciones físicas de la voz, garantizan una aplicación para un programa terapéutico para ancianos (Ramig, Gray, Backer, Corbin-Lewis, Buder, Luschei, Coon & Smith, 2001). Un tratamiento fonoaudiológico especifico puede minimizar los efectos de la presbifonia contrariamente a lo que se podría suponer, las personas de la tercera edad que se traten con síntomas vocales y se dedican duramente a la rehabilitación. Más allá de las cuestiones inherentes del envejecimiento vocal, la prevalencia de
son común mente diagnosticada. La posibilidad que un patrón de fonación compensatorio contribuya para el desenvolvimiento de alteraciones epiteliales en la mucosa de la cuerda vocal, principalmente en mujeres. La terapia vocal indicada para eliminar ajustes compensatorios híper-funcionales evidentes es para reducir las lesiones de masa. Procesos inflamatorios, como la laringitis, también son comunes, en resultado a una laringitis crónica son tratadas como una alteración glandular. Por otra parte, el reflujo gastroesofágico
ciertas dolencias de la tercera edad. Así mismo como la población joven como la población anciana presentan factores etiológicos secundarios que contribuyen para una disfonía (Linville, 2001). Algunos ejemplos son el cáncer de cabeza y cuello, que tiene mayor incidencia en la tercera edad, así mismo como la enfermedad de Parkinson. También las parálisis periféricas neoplásicas, siendo de naturaleza idiopática menos común que este rango etario. Es interesante comentar que las parálisis en ancianos tienden a presentar manifestaciones vocales, con mayor
tiene importancia en este grupo de edad, siendo que el tratamiento puede involucrar diferentes orientaciones de terapias medicinales, una terapia fonoaudiológica para eliminar desvíos comportamentales, compensatorios o secundarios a alteraciones histológicas, como leucoplasias, granulomas o cicatrices de mucosa. De esta forma, el tratamiento debe ser dirigido específicamente a la evaluación de la edad del paciente, aunque la edad del paciente sea considerada desarrollada en el programa de terapia. El suceso terapéutico puede estar
desequilibrio pneumofónico y menor capacidad de compensación del cierre glótico debido a la debilidad muscular generalizada (Murry & Woodson, 1996). En
relacionado con la participación del paciente en actividades sociales (Linville, 2001) o también está asociado a riesgo de mortalidad. El paciente que vive solo y que
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. posee un círculo pequeño de amistades, preocupación del fonoaudiólogo. En el tiende a presentar un pronóstico restringido domicilio del paciente estos debido a la baja demanda de procedimientos pueden tornarse más comunicación. En contraparte, a aquel difíciles y muchas veces vergonzoso. individuo que posee un enorme cirulo de Cabe al fonoaudiólogo explicar al amistades, envuelto en diversas paciente y a la familia las necesidades actividades sociales, tiene a presentar una de medidas básicas como la de gran oportunidad de suceso terapéutico desinfectar las superficies con por la necesidad de comunicarse. productos propios, uso de guantes de Se debe considerar que individuos viejos procedimientos y uso de material tienden a presentar mayor incidencia de enfermedades sistemáticas. Sin embargo, problemas de salud general también pueden comprometer el suceso de la fonoterapia, una vez que pueden desmotivar al paciente y también favorecer un atraso en el proceso de rehabilitación (Li…)
CONSIDERACIONES SOBRE ATENCION DOMICILIAR AL INDIVIDUO DE TERCERA EDAD Diversas situaciones pueden requerir de atención domiciliar al individuo viejo, especialmente considerando dificultades de locomoción inherentes a la edad y los diversos disturbios asociados ya nombrados. En estas situaciones la atención en sistema HOME CARE puede significar la viabilidad del tratamiento. Al decidir hacer el tratamiento domiciliar, el fonoaudiólogo debe estar consciente de algunos procedimientos fundamentales para el suceso del tratamiento: HIGIENE: medidas básicas de higiene en la atención fonoaudiológico son fundamentales, especialmente, a lo que
se refiere a la transmisión de enfermedades y contaminaciones diversas. La cuestión de la bioseguridad debe ser también una
desechable durante la ejecución de algunos ejercicios. Caso haya necesidad de utilización de materiales no desechables, el paciente o la familia deben ser orientados en cuanto a la limpieza y acondicionamiento de los mismos. AMBIENTE ADECUADO: El ambiente para la atención domiciliar debe ser lo más silenciosos posible, es fundamental que no haya interrupciones durante la atención, especialmente visitas y llamadas telefónicas. Se sugiere que la atención sea realizado siempre en el mismo local, que se debe ofrecer luminosidad, ventilación y suficiente espacio. PRESENCIA DE FAMILIARES: La presencia de familiares es negociable y depende en primera instancia de la naturaleza del disturbio que ha de ser tratado y del comportamiento del paciente. En algunos casos, está la necesidad de la presencia de un familiar o cuidador que nos irán auxiliar en la comprensión y posterior ejecución de los ejercicios y orientaciones. El comportamiento del paciente debe ser considerado pues muchas veces la presencia de familiares y o cuidadores puede causar inhibición y ansiedad. Se
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. debe evitar la presencia de más de una incluir también al neurólogo, o persona durante la sesión de atención. psicólogo, o profesor de técnica vocal y o neumólogo, entre ostros profesionales. HABITOS DE DOMICILIO: En la 3. Cuanto más precisa se ala evaluación, atención domiciliar el fonoaudiólogo más direccionada será la terapia; en los debe llevar en cuenta la rutina y los casos de diagnóstico incompleto y/o horarios de familia. La mejor opción es impreciso, una terapia diagnostica de establecer un horario fijo y corta duración puede ser ministrada; ya predeterminado, de preferencia distante en las situaciones de ausencia de de las actividades diarias de ducha y alimentación, así como de otras atenciones clínicas, como la fisioterapia, para que el paciente y la familia puedan organizarse y aguardar la atención, evitando atrasos y estrés desnecesario.
Aunque el ambiente clínico sea, seguramente el ambiente más adecuado para la atención del paciente, el desarrollo de terapia fonoaudiológica con el paciente mayor en su casa puede, muchas veces, significar la diferencia entre la comunicación y el asolamiento; Sin embargo, las características de relacionamiento profesional deben continuar siendo una tónica dominan.
SINTESIS 1. El objetivos fonoaudiológico de las disfonías es proporcionar la mejor vos posible para el paciente, buscando adecuarlas a las demandas sociales y profesionales. 2. El tratamiento de problemas de vos debe ser realizado por un equipo multiprofesional, compuesta básicamente por el fonoaudiólogo y por el medico otorrinolaringólogo, o el cirujano de cabeza y cuello, y pudiendo
diagnóstico, se puede realizar un abordaje exploratoria. 4. Existen diversas líneas filosóficas para el tratamiento de disfonías, más la atención de una línea eclética, de naturaleza holística, parece ofrecer una rehabilitación más completa al paciente, exigiendo, por lo tanto, formación más amplia del clínico. 5. El abordaje global del diagnóstico y tratamiento de los disturbios de la voz, de naturaleza eclética, consta de tres trabajos interlineados: orientación vocal, psicodinámica vocal y tratamiento vocal, cuya administración depende del cuadro del paciente, con ciertas disfonías requiriendo más orientación vocal, como las de naturaleza orgánica. 6. El trabajo de orientación vocal incluye esclarecimientos sobre la producción de voz sobre la salud vocal, siendo esencial principalmente a los individuos que usan sus voces ocupacionalmente o profesionalmente; situaciones particulares, como el pre y los postoperatorio de cirugías laríngeas, merecen una orientaciones fonoaudiológica específica, lo que favorece al buen resultado quirúrgico y auxilia evitar la recurrencia del cuadro.
VOZ – O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau DIPLOMADO EN REHABILITACIÓN VOCAL UDD 2014 Dir. Ricardo Álvarez N. 7. El trabajo de psicodinámica vocal trae la presencia de escaras o cicatrices, al consciente del individuo las que representan un desafío informaciones que su cualidad vocal fonoaudiológico, hasta manifestaciones contiene y los efectos de su voz sobre de naturaleza psicogénica. el oyente; es un trabajo útil a todos los 11. El paciente que paso por trauma vocal pacientes disfónicos e a los individuos agudo puede beneficiarse de la que quieren explorar más atención fonoaudiológico, incluso profundamente sus voces, pues permite durante la vigencia del proceso, lo que analizar el impacto de la voz en el otro. evita recurrencias y favorece la 8. La práctica del entrenamiento vocal es recuperación del paciente; es esencial de naturaleza individual, abarcando desde las particularidades del individuo disfónico y de su cuadro, hasta las mismas preferencias del terapeuta y la familiaridad de este con las diferentes técnicas, a pesar d esa especificación, hay tendencias y reglas básicas cuanto a la periocidad de las terapias, la frecuencia y variación de los ejercicios, la duración del tratamiento y las condiciones de alta. 9. El entrenamiento vocal es compuesto por diferentes métodos, secuencias, técnicas y ejercicios seleccionados para
el trabajo en conjunto con el médico y la liberación del paciente para manipulación vocal 12. La disfonía infantil presenta particularidades especificas en su tratamiento, que se inician en la evaluación del caso, cuando podemos encontrar asociación de otros disturbios, como alteraciones en la musculatura perioral, desvíos en el procesamiento auditivo, inmaduridad psicológica y problemas cognitivos, aparte de los conocidos desvío de comportamiento vocal; de esta forma, la
modificar y/o fijar los ajustes motores necesarios a la reestructuración del padrón de producción vocal alterado; las principales abordajes pueden ser agrupadas en las siguientes categorías: método corporal, método de órganos fonoarticulatorios, métodos auditivo, método de habla, método de sonidos facilitadores, método de competencia fonatoria y método de activación vocal. 10. La atención fonoaudiológica en el preoperatorio de lesiones laríngeas, aparte de facilitar la adhesión del paciente a la terapia después de la cirugía, favorece
terapia debe ser específicamente desarrollada y direccionada, observando los límites de evolución del caso, derivados inclusive de la propia edad de del niño. 13. En la atención a los mayores, es importante diferencias los aspectos inherentes a la tercera edad de alteraciones relacionadas con trastornos o enfermedades de otras naturaleza, tales como parálisis laríngeas, enfermedades de Parkinson y carcinoma de la laringes; el tratamiento vocal del mayor tiende a
la obtención de mejores y más rápidos resultados vocales; complicaciones de post-operatorio pueden abarcar desde
ofrecer mayor estabilidad y flexibilidad vocal.