Case Kejang Demam Dr Dianto

Presentasi Kasus

Kejang Demam

Pembimbing: Dr. Dianto, Sp.A

Nama: Putu Kharisma Ayu P. Sudina NIM: 030.12.217

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RS TNI AL dr. Mintohardjo Periode 8 Mei 2017 – 21 Juli 2017

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RSAL MINTOHARDJO Dokter Pembimbing : Dr. Dianto, Sp.A Nama Mahasiswa

: Putu Kharisma Ayu P Sudina

NIM

: 030.12.217

Tanda tangan :

I. IDENTITAS PASIEN Nama

: An. M. Sakhirin

Suku Bangsa : Jawa

Umur

: 4 tahun 8 bulan

Agama

: Islam

Pendidikan

: TK

Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat

: Jl Petamburan RT09/RW04, Tanah Abang, Jakarta Pusat

ORANG TUA/ WALI AYAH Nama

: Tn. Dede

Agama

: Islam

Tgl lahir(Umur): 33 tahun

Pendidikan

: SMA

Suku Bangsa : Jawa

Pekerjaan

: PHL RSAL

Alamat

: Jl Petamburan RT09/RW04, Tanah Abang, Jakarta Pusat

Gaji

: Rp. 4.000.000/bulan

IBU Nama

: Ny. Capsah

Agama

: Islam

Umur

: 28 tahun

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Suku bangsa : Jawa

Hubungan dengan orang tua : anak kandung/angkat/tiri/asuh

2


II. ANAMNESIS Alloanamnesis dengan ibu pasien pada hari ke-2 perawatan pada Kamis, 08 Juni 2017 pukul 11.00 WIB KELUHAN UTAMA Kejang selama 5 menit saat 30 menit SMRS KELUHAN TAMBAHAN Demam , batuk, pilek, mual, muntah RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT Kejang selama 5 menit saat 30 menit SMRS, kejang kaku seluruh tubuh, mata mendelik keatas, gigi menutup rapat. Kejang tidak berulang, sebelum dan setelah kejang kesadaran pasien baik, hanya terlihat lemas. Sebelumnya pasien mengalami demam tinggi sejak 1 minggu SMRS, demam tinggi diukur dengan termometer namun ibu pasien lupa berapa suhunya. Lalu saat demam hari ke-3 pasien dibawa ke RS dan mendapatkan obat demam dan antibiotik, namun pasien tidak mau meminum obatnya sehingga demam tidak turun dan terjadi kejang. Selain itu pasien juga mengalami batuk dan pilek, batuk berdahak berwarna putih. Juga terdapat mual dan muntah, serta nafsu makan menurun. Berat badan juga menurun sebanyak 2 kg. Keluhan diare maupun kelainan pada BAK disangkal.

3


RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN KEHAMILAN Perawatan Antenatal Penyakit Kehamilan

Rutin memeriksa kehamilan ke bidan Tidak ada penyakit selama kehamilan

KELAHIRAN Tempat Kelahiran

Rumah Bidan

Penolong Persalinan

Bidan

Cara Persalinan

Spontan

Masa Gestasi

Cukup bulan (39 minggu)

Riwayat kelahiran

Berat Badan : 2600 gram Panjang Badan Lahir : ibu pasien tidak ingat Lingkar kepala : ibu pasien tidak ingat Langsung menangis/tidak langsung menangis APGAR score : ibu pasien tidak tahu Kelainan bawaan : tidak ada

RIWAYAT PERKEMBANGAN Pertumbuhan gigi pertama

: 12 bulan

Psikomotor Tengkurap

: Ibu tidak ingat

Duduk

: 6

Berdiri

: 10 bulan

Berjalan

: 11 bulan

Bicara

: 15 bulan

Baca dan tulis

: 3 tahun

bulan

Perkembangan pubertas

:-

Gangguan Perkembangan

: tidak ada

Kesan Perkembangan :

4


Tidak terdapat gangguan perkembangan, tumbuh kembang pasien sesuai usia RIWAYAT IMUNISASI VAKSIN DASAR (umur) BCG 1 bulan DPT/ DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan Campak 9 bulan Hepatitis B Saat lahir 1 bulan 6 bulan MMR 15 bulan TIPA Kesan : Imunisasi dasar pasien sudah lengkap

-

ULANGAN (umur) -

-

RIWAYAT MAKANAN Umur (Bulan) 0–2 2–4 4–6 6–8 8-10 10-12 Kesan :

ASI/ PASI ASI ASI ASI ASI+PASI ASI+PASI ASI+PASI

BUAH/ BISKUIT V V V

BUBUR SUSU

NASI TIM

V V V

V V

Pasien mendapat ASI eksklusif sampai usia 6 bulan, berikutnya diikuti PASI secara bertahap

JENIS MAKANAN FREKUENSI DAN JUMLAHNYA Nasi/ pengganti 2-3x/hari Sayur 1x/hari Daging 2-3 kali/minggu Telur 3-4 kali/minggu Ikan 3-4 kali/minggu Tahu 1x/hari Tempe 1x/hari Susu (merek/ takaran) Tidak minum susu Kesan : Makanan cukup bervariasi dan memenuhi kebutuhan gizi.

5


RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA PENYAKIT UMUR PENYAKIT KETERANGAN Diare 3 tahun Morbili Otitis Parotitis Radang Paru Demam Berdarah Tuberculosis Demam Tifoid Kejang 2 tahun Cacingan Ginjal Alergi Seafood Jantung Kecelakaan Darah Operasi Difteri Herpes di ketiak Kesan: Pasien pernah mengalami kejang disertai demam sebelumnya, satu kali saat berumur 2 tahun serta diare saat berumur 3 tahun. Pasien juga memiliki alergi terhadap seafood.

RIWAYAT KELUARGA Corak Produksi Tgl Lahir (Umur) 5 th 8 bl 3 tahun

Sex

Hidup

Lahir Mati

Abortus

Laki-laki Perempuan

Hidup Hidup

-

-

Mati (sebab) -

Keterangan Sakit Sehat

DATA KELUARGA Perkawinan keUmur saat menikah Kosanguinitas Keadaan kesehatan/ penyakit bila ada

AYAH/ WALI 1 28 tahun Tidak ada

IBU/ WALI 1 19 tahun Tidak ada

Sehat

Sehat

6


Riwayat Penyakit dalam Keluarga Riwayat hipertensi (-), kencing manis (-), asma (-)

Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga lain/ orang serumah Tidak ada keluhan serupa pada anggota keluarga/orang serumah

DATA PERUMAHAN Kepemilikan rumah: Rumah sendiri Keadaan rumah: Rumah berukuran 72m2 1 lantai dengan 2 kamar tidur, ruang tamu, 1 kamar mandi, dan dapur. Sirkulasi udara di dalam rumah kurang baik, cahaya matahari yang masuk ke dalam rumah kurang. Untuk mandi dan mencuci memakai air PAM. Untuk minum dan memasak memakai air galon isi ulang yang direbus. Jarak septic tank ke rumah tidak diketahui. Rumah dibersihkan tiap hari. Sampah rumah tangga dibuang ke tempat sampah besar berjarak 15 meter dari rumah. Keadaan lingkungan: Rumah berada di pemukiman padat penduduk, di dalam gang dengan lebar 1,5m. Aliran got terbuka tidak tersumbat dan tidak berbau, tempat pembuangan sampah jauh dari rumah dan tidak tertutup. Tidak banyak motor yang lalu lalang di depan lingkungan rumah, Kesan: Kondisi rumah kurang baik dan lingkungan tempat tinggal cukup baik III. PEMERIKSAAN FISIK

7


Tanggal

: Kamis, 08 Juni 2017 (perawatan hari ke-2)

Pukul

: 11.00 WIB

PEMERIKSAAN UMUM Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan , cukup tenang

Kesadaran

: Compos mentis

Vital sign

: Nadi : 104 x/menit, reguler , isi cukup Suhu : 36,90C RR

: 24x/menit

Tekanan Darah : 110/70 mmHg Data Antropometri

: BB

Lingkar kepala

: tidak diukur

Lingkar dada

: tidak diukur

Lingkar lengan atas

: tidak diukur

Status Gizi

: menurut kurva NCHS tinggi badan dibandingkan berat badan



: 15 kg

PB : 105 cm

BB/TB: (15/17) x 100% = 88,2 % o Kesan gizi: Gizi Sedang

PEMERIKSAAN SISTEMATIS KEPALA Bentuk dan ukuran : Normocephali Rambut dan kulit kepala : Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : Palpebra tidak ada kelainan, konjungtiva kemerahan, kornea jernih, sklera putih, pupil bulat isokor diameter 2,5 mm, RCL +/+ RCTL +/+ Telinga : Normotia, nyeri tarik & tekan -/-, liang telinga lapang, serumen +/+, membran timpani intak Hidung : Normosepti, sekret +/+, deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-) Bibir : Warna kemerahan, mukosa tampak basah Mulut : Mukosa mulut tampak basah Gigi-geligi : Gigi geligi tumbuh baik, caries (-) Lidah : normoglotia, lidah bersih tampak basah, papil eutrofi 8


Tonsil : T1-T1 tenang Faring : faring hiperemis LEHER : tidak terdapat pembesaran KGB maupun kelenjar tiroid, tidak terdapat kaku kuduk THORAKS Dinding thoraks I : Bentuk datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis PARU I : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal, tidak ada retraksi P : Vocal fremitus sama kuat di kedua lapang paru P: Sonor di seluruh lapang paru Batas paru kanan-hepar : Linea midclavikularis dextra setinggi ICS V Batas paru kiri-gaster: Linea axilaris anterior sinistra setinggi ICS VII A: Suara nafas vesikuler, wheezing -/-, ronkhi -/JANTUNG I : Ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V P : Batas kanan jantung pada linea parasternalis dextra setinggi ICS III, IV, V Batas kiri jantung pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V Batas atas jantung pada linea parasternalis sinistra setinggi ICS II A: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) ABDOMEN I : bentuk datar, simetris, tidak tampak pelebaran vena A : Bising usus (+) 3-4x/menit P : supel, turgor kulit kembali cepat, nyeri tekan abdomen (-), tidak ada pembesaran organ P: Timpani pada seluruh kuadran abdomen ANUS

9


Tidak ada kelainan GENITAL Jenis kelamin laki-laki, tidak ada kelainan ANGGOTA GERAK Akral hangat dan tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas KULIT Warna kulit sawo matang, kelembapan baik, tidak ada efloresensi bermakna KELENJAR GETAH BENING Tidak teraba pembesaran

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+ Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- , Tanda rangsang meningeal (-) IV.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah tepi (07/06/2017) Leukosit

: 6,600 /mm3

Eritrosit

: 4,87 juta/mm3

Hemoglobin

: 12,9 g/dl

Hematokrit

: 38 %

Trombosit

: 192.000/mm3

LED

:-

Air seni Tidak dilakukan Tinja

10


Tidak dilakukan Lain-lain Tidak dilakukan

11


V.

RINGKASAN Pasien anak laki-laki usia 4 tahun 8 bulan dengan kejang selama 5 menit saat 30 menit SMRS, kejang kaku seluruh tubuh, mata mendelik keatas, gigi menutup rapat. Kejang tidak berulang, sebelum dan setelah kejang kesadaran pasien baik, hanya terlihat lemas. Sebelumnya pasien mengalami demam tinggi sejak 1 minggu SMRS, demam tinggi diukur dengan termometer namun ibu pasien lupa berapa suhunya. Lalu saat demam hari ke-3 pasien dibawa ke RS dan mendapatkan obat demam dan antibiotik, namun pasien tidak mau meminum obatnya sehingga demam tidak turun dan terjadi kejang. Selain itu pasien juga mengalami batuk dan pilek, batuk berdahak berwarna putih. Juga terdapat mual dan muntah, serta nafsu makan menurun. Berat badan juga menurun sebanyak 2 kg. Pasien pernah mengalami hal yang serupa saat berusia 2 tahun. Dari pemeriksaan fisik didapatkan KU tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. Nadi: 104x/menit regular , isi cukup , pernafasan: 24x/menit, suhu: 36,9oC. Pada status generalisata didapatkan faring hiperemis. Pemeriksaaan neurologis dalam batas normal . Pemeriksaan Lab dalam batas normal.

VI.

DIAGNOSIS KERJA  

VII.

Kejang Demam Simpleks Faringitis DIAGNOSIS BANDING

 Kejang Demam Kompleks VIII.

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak perlu pemeriksaan penunjang lainnya.

IX.

PROGNOSIS Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : dubia ad malam

12


X.

PENATALAKSANAAN Medikamentosa  IVFD RL 14 tpm  Vometa 3x1 cth  Ceftriaxone 1x1,5 gr  Luminal oral 2x40 mg  Puyer 3x1 Paracetamol 200 mg Diazepam 2,5 mg Non Medikamentosa :  Rawat inap, tirah baring  Edukasi untuk banyak mengkonsumsi air  Kompres air hangat  Edukasi diet cukup gizi  Edukasi penatalaksanaan awal jika pasien mengalami kejang dan demam

XI. RESUME TINDAK LANJUT Pasien anak usia 5 tahun 8 bulan BB: 17 kg PB: 11 cm dengan diagnosis Kejang demam simpleks dan faringitis. Masuk ke bangsal anak RSAL 07 Juni 2017 di rawat di ruangan. Perawatan dilakukan dengan infus RL 14 tetes/menit, pemberian vometa sirup 3x1 cth , Ceftriaxone 1x1,5 gr, Luminal oral 2x40mg dan puyer campuran paracetamol 200 mg dan diazepan 2,5 mg 3x1. Perawatan hari ke-2,3 dan 4 keadaan umum pasien baik , tidak terdapat kejang , dan pengukuran temperatur 36,5ºC. Saat pulang diberikan obat vometa 3x1 cth, luminal oral 2x40 mg dan puyer campuran paracetamol serta diazepam 3x1 dan diberi edukasi jika sewaktu-waktu anak demam segera di kompres air hangat , minum banyak air dan berikan obat penurun panas.

13

Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH LEMBAR FOLLOW-UP

Tanggal

S

Perawatan

Rabu 07/06/2017

O

Kejang selama 5 menit, 30

KU : Baik, tenang

menit SMRS. Demam, batuk

Kesadaran : CM o

dan pilek 1 minggu SMRS.

S: 36,4 C, N: 104 x/mnt,

Mual dan muntah serta

RR: 25 x/mnt

A 

P

Kejang demam

 IVFD RL 14 tpm

Simpleks

 Vometa 3x1 cth



Faringitis

 Paracetamol 3 x 1/3 cth



Kejang demam

 IVFD RL 14 tpm

Simpleks

 Vometa 3x1 cth

Faringitis

 Ceftriaxone 1x1,5 gr

terdapat penurunan nafsu Kamis 08/06/2017

makan Demam dirasa sudah

KU : Baik, tenang

menurun, penurunan nafsu

Kesadaran : CM

makan, masih terdapat batuk

S: 36,5oC, N: 110 x/mnt,

dan pilek

RR: 24 x/mnt



 Luminal oral 2x40 mg  Puyer 3x1 Paracetamol 200 mg Diazepam 2,5 mg

14


Tanggal

S

O

Perawatan Jumat

Tidak terdapat demam dan

KU : Baik, tenang

09/06/2017

muntah lagi. Batuk dan pilek

Kesadaran : CM

(+)

o

S: 36,3 C, N: 106 x/mnt,

A  

P

Kejang demam

 IVFD RL 14 tpm

Simpleks

 Vometa 3x1 cth

Faringitis

 Ceftriaxone 1x1,5 gr

RR: 22 x/mnt

 Luminal oral 2x40 mg  Puyer 3x1 Paracetamol 200 mg

Sabtu 10/06/2017

Tidak terdapat demam dan

KU : Baik, tenang

muntah lagi. Batuk dan pilek

Kesadaran : CM

(+)

S: 36,3oC, N: 106 x/mnt, RR: 22 x/mnt

 

Kejang demam

Diazepam 2,5 mg  IVFD RL 14 tpm

Simpleks

 Vometa 3x1 cth

Faringitis

 Ceftriaxone 1x1,5 gr  Luminal oral 2x40 mg  Puyer 3x1 Paracetamol 200 mg Diazepam 2,5 mg  Boleh pulang

15


ANALISA KASUS

An. M, Laki-laki, usia 4 tahun 8 bulan, dengan Kejang demam simpleks dan faringitis. Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pasien anak laki-laki usia 5 tahun 8 bulan dengan kejang selama 5 menit saat 30 menit SMRS, kejang kaku seluruh tubuh, mata mendelik keatas, gigi menutup rapat. Kejang tidak berulang, sebelum dan setelah kejang kesadaran pasien baik, hanya terlihat lemas. Sebelumnya pasien mengalami demam tinggi sejak 1 minggu SMRS, demam tinggi diukur dengan termometer namun ibu pasien lupa berapa suhunya. Lalu saat demam hari ke-3 pasien dibawa ke RS dan mendapatkan obat demam dan antibiotik, namun pasien tidak mau meminum obatnya sehingga demam tidak turun dan terjadi kejang. Selain itu pasien juga mengalami batuk dan pilek, batuk berdahak berwarna putih. Juga terdapat mual dan muntah, serta nafsu makan menurun. Berat badan juga menurun sebanyak 2 kg. Pasien pernah mengalami hal yang serupa saat berusia 2 tahun. Dari anamnesis maka diagnosis mengarah ke kejang demam simpleks dengan kriteria adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh diatas 38ºC , umumnya terjadi pada usia 6 bulan – 5 tahun, kejang tonik atau klonik , berlangsung kurang dari 15 menit , tidak berulang dalam 24 jam , umumnya berhenti sendiri , tanpa kelainan neurologis sebelum atau sesudah kejang. Diagnosis mengarah ke infeksi virus karena pasien mengalami pilek dengan sekret berwarna bening dengan kenaikan suhu tubuh yang tinggi. Pada pasien diberikan penatalaksanaan yaitu rawat inap, infus RL 14 tetes/menit, pemberian vometa sirup 3x1 cth , Ceftriaxone 1x1,5 gr, Luminal oral 2x40mg dan puyer campuran paracetamol 200 mg dan diazepan 2,5 mg 3x1. Edukasi untuk banyak mengkonsumsi air, kompres air hangat, diet cukup gizi. Pada kasus ini tidak perlu dilakukan EEG karena gejalanya khas, pasien mengalami demam terlebih dahulu dan beberapa hari kemudian terjadi serangan kejang. Pada saat kejang, pasien mengalami demam tinggi dan seluruh tubuh pasien kaku. Durasi kejang nya kurang lebih 5 menit. Pemeriksaan EEG masih dapat dilakukan pada keadaan kejang demam yang tidak khas. Misalnya : kejang demam kompleks pada anak usia lebih dari 6 tahun, atau kejang demam fokal.

16


Pada kasus ini, diagnosa bandingnya adalah kejang demam kompleks dengan kriteria kejang yang berlangsung lebih dari 15 menit, berulang dalam satu periode demam, kejang fokal atau parsial atau kejang fokal yang menjadi kejang umum serta terdapat kelainan nurologis sebelum atau sesudah kejang.Selain itu kondisi ini juga harus dibedakan dengan kejang yang disebabkan proses intrakranial. Pada kasus kejang demam simpleks pasien memiliki prognosis yang baik. Selama penanganan cepat dan tepat. Orang tua pasien harus diedukasi agar memberikan obat penurun panas jika pasien panas tinggi, sedia thermometer.

17

Case Kejang Demam Dr Dianto

Recommend Documents