Laporan Kasus
Space Occupying Lesion (SOL)
Oleh: Rahmania Eka Sagita 0608151744
Pembimbing:
Dr. Amsar AT, Sp.S
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU 2011
RSUD ARIFIN ACHMAD Fakultas Kedokteran UR SMF/ BAGIAN SARAF Sekretariat : SMF Saraf – Irna Medikal Lantai 4 Jl. Diponegoro No. 2 Telp. (0761) 7026225
PEKANBARU STATUS PASIEN Nama Koass NIM/NUK Pembimbing I.
Rahmania Eka Sagita 0608151744 Dr. Amsar AT, Sp.S
IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Status perkawinan Pekerjaan Tanggal Masuk RS Medical Record
Ny. S 42 tahun Perempuan Parit Pak Imar / Tembilahan – Indragiri Hilir Islam Kawin IRT 22 November 2011 74 42 93
II. ANAMNESIS
: Autoanamnesis dan alloanamnesis
Keluhan Utama Kedua mata tidak bisa melihat. Riwayat Penyakit Sekarang • 8 bulan SMRS pasien mengeluhkan pandangan kabur sebelah kiri. Pasien hanya bisa melihat bayangan orang yang lewat. 5 bulan SMRS kedua mata pasien tidak bisa melihat sama sekali (pandangan gelap). Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala hilang timbul yang dirasakan di seluruh bagian kepala. Nyeri dapat muncul tiba-tiba, saat istirahat ataupun aktivitas, nyeri tidak didahului faktor pencetus. Nyeri terasa seperti ditimpa beban berat, dan leher juga terasa berat, nyeri dirasakan sekitar 1-2 jam. Saat nyeri kepala pasien minum obat dari bidan Puskesmas ataupun obat warung.
2
• Tangan kanan dan kiri pasien terus bergerak/gemetar kecuali saat tidur, sejak ±13 bulan yang lalu. Pasien masih dalam keadaan sadar (tidak ada penurunan kesadaran), mual muntah tidak ada, kejang tidak ada, kelemahan anggota gerak tidak ada, trauma kepala tidak ada, perubahan perilaku tidak ada, gangguan keseimbangan tidak ada, gangguan berbicara tidak ada, gangguan pendengaran tidak ada, gangguan pengecap dan penciuman tidak ada, demam tidak ada, batuk lama tidak ada, sesak nafas tidak ada, penurunan berat badan (+) sejak sakit tapi tidak terlalu dratis, pasien tidak mengetahui berat badan yang hilang. • 1 minggu yang lalu pasien dibawa ke RS Tembilahan, namun keluhan tidak berkurang dan kemudian pasien dibawa ke RSUD AA Pekanbaru. • BAB dan BAK pasien normal. Riwayat Penyakit Dahulu • Pasien belum pernah menderita keluhan seperti ini sebelumnya. • Riwayat hipertensi tidak ada. •Riwayat trauma kepala tidak ada. •Riwayat DM tidak ada. •Riwayat infeksi di telinga, hidung dan tenggorokan tidak ada. •Riwayat terpapar radiasi tidak ada. •Riwayat penurunan berat badan secara drastis disangkal. •Riwayat menderita tumor disangkal. •Riwayat memakai kontrasepsi, selama tahunan tapi pasien tidak ingat berapa lama, dan berhenti sejak ±8 tahun yang lalu. Riwayat Penyakit Keluarga • Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat penyakit yang sama. • Tidak ada riwayat tumor dalam keluarga. RESUME ANAMNESIS Ny. S, usia 42 tahun, dengan keluhan utama kedua mata tidak bisa melihat. Pandangan gelap sejak 5 bulan SMRS. Tangan kanan dan kaki kanan pasien terus bergerak/bergetar tanpa disadari. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala yang
3
hilang timbul, nyeri kepala seperti ditimpa benda berat, dirasakan pada seluruh bagian kepala, nyeri tidak didahului faktor pencetus.
III. PEMERIKSAAN A. KEADAAN UMUM Tekanan darah
:
kanan : 110/80mmHg,
kiri : 110/80 mmHg
Denyut nadi
:
kanan : 84 x/mnt,teratur,
kiri : 84x/mnt,teratur
Jantung
:
HR : 84 x/mnt, irama teratur
Paru
:
Respirasi : 18x/mnt, tipe : torakoabdominal
Suhu
:
36,70C
Keadaan Gizi
:
Kesan gizi baik
B. STATUS NEUROLOGIK 1) KESADARAN
:
Komposmentis
2) FUNGSI LUHUR
:
Normal
3) KAKU KUDUK
:
(-)
GCS : 15 (E4M6 V5)
4) SARAF KRANIAL 1. N. I (Olfactorius ) Daya pembau
Kanan N
Kiri
Kanan Visus 0 SDN
Kiri Visus 0 SDN
Keterangan
Kiri (-)
Keterangan
N
Keterangan Dalam Batas Normal (DBN)
2. N.II (Opticus) Daya penglihatan Lapang pandang Pengenalan warna
3. N.III (Oculomotorius) Kanan Ptosis (-) Pupil Bentuk Bulat Ukuran 3 mm Gerak bola mata N Refleks pupil
Bulat 3 mm N
Lesi N II
DBN
4
Langsung Tidak langsung
(+) (+)
(+) (+)
4. N. IV (Trokhlearis) Gerak bola mata
Kanan N
Kiri N
Keterangan
Kanan N N N
Kiri N N N
Keterangan
Kanan N (-) (-)
Kiri N (-) (-)
Keterangan
DBN
5. N. V (Trigeminus) Motorik Sensibilitas Refleks kornea
DBN
6. N. VI (Abduscens) Gerak bola mata Strabismus Deviasi
DBN
7. N. VII (Facialis) Kanan Tic Motorik • Kerutkan dahi • Menutup mata • Lipatan nasolabial • Sudut mulut • Meringis • Menggembungkan pipi • Menaikkan alis Daya perasa Tanda chvostek
Kiri
Keterangan
(-)
(-)
N N Dangkal N N N N N (-)
N N N N N N N N (-)
Parese N VII dekstra sentral
8. N. VIII (Akustikus) Pendengaran
Kanan Kiri Rhine + Rhine + Weber : Lateralisasi ke kanan
9. N. IX (Glossofaringeus) Kanan
Kiri
Keterangan Tuli saraf sinistra
Keterangan
5
Arkus farings Daya perasa Refleks muntah
N N +
N N +
Kanan N (-)
Kiri N (-)
Keterangan DBN
Kanan N Eutrofi
Kiri
Keterangan DBN
DBN
10. N. X (Vagus) Arkus farings Dysfonia 11. N. XI (Assesorius) Motorik Trofi
N Eutrofi
12. N. XII (Hipoglossus) Motorik Trofi Tremor Disartri
Kanan N N (-) (-)
Kiri N N (-) (-)
Keterangan DBN
IV. SISTEM MOTORIK Kanan Ekstremitas atas Kekuatan Distal Proksimal Tonus Trofi Ger.involunter Ekstremitas bawah Kekuatan Distal Proksimal Tonus Trofi Ger.involunter Badan Trofi Ger. Involunter
Kiri
Keterangan
4 4 Normal Eutrofi (+)
5 5 Normal Eutrofi (-)
Hemiparese dekstra
4 4 Normal Eutrofi (+)
5 5 Normal Eutrofi (-)
Hemiparese dekstra
Eutrofi (-)
Eutrofi (-)
Tidak ada kelainan
V. SISTEM SENSORIK 6
Raba Nyeri Suhu Propioseptif
Kanan (+) (+) (+) (+)
Kiri (+) (+) (+) (+)
Keterangan
Kanan
Kiri
Keterangan
Tidak ada kelainan
VI. REFLEKS Fisiologis Biseps Triseps KPR APR Patologis Babinski Chaddock Hoffman Tromer Reflek primitif : Palmomental Snout
(+) (+) (+) (+)
(+) (+) (+) (+)
Refleks fisiologis DBN
(+) (-) (-)
(+) (-) (-)
Refleks patologis Babinski +
(-) (-)
(-) (-)
Refleks primitif tidak ada
VII. FUNGSI KORDINASI Kanan N N N N N
Test telunjuk hidung Test tumit lutut Gait Tandem Romberg
Kiri N N N N N
Keterangan
DBN
VIII. SISTEM OTONOM Miksi
: Normal
Defekasi
: Normal
IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN a. Laseque
: tidak terbatas
b. Kernig
: tidak terbatas
c. Patrick
: -/-
d. Kontrapatrick : -/e. Valsava test
:7
f. Brudzinski
: -/-
X. RESUME PEMERIKSAAN Keadaan umum Kesadaran
: Composmentis
Tekanan darah
: kanan : 110/80mmHg,
Fungsi luhur
kiri : 110/80 mmHg
: Normal
Rangsang meningeal : (-) Saraf kranial: Lesi N II (Visus 0) dan N VIII, Parese N VII sentral Motorik
:
4 5 4 5 Kesan parese anggota gerak sebelah kanan
Sensorik
: N N N N Kesan tidak ada kelainan
Koordinasi
: normal
Otonom
: normal
Refleks fisiologis
: normal
Refleks patologis
: Refleks Babinski (+/+)
D. DIAGNOSIS KERJA DIAGNOSIS KLINIS
: Parese N VII + Anopsia + Cefalgia ec ?
DIAGNOSIS TOPIK: Intrakranial pada daerah temporal DIAGNOSIS ETIOLOGIK : Space occupying lesion (SOL) tumor serebri DIAGNOSA BANDING
: SOL sekunder : Brain metastase
E. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG •Pemeriksaan laboratorium darah rutin : Hb, Ht, Leuko, trombosit • Pemeriksaan laboratorium kimia darah dan elektrolit • Head CT Scan 8
F. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Kimia darah (tanggal 26 November 2011) Glukosa : 111 mg/dl Kolestrerol : 297 mg/dl HDLD : 39,9 mg/dl TG-B : 67 mg/dl BUN : 18 mg/dl CR-S : 0,72 mg/dl URIC : 4,3 mg/dl AST : 25 IU/L ALT : 13 IU/L Ureum : 38,5 mg/dl LDL-Chol : 243,7 mg/dl
Head CT-Scan (tanggal 24 November 2011)
Hasil pemeriksaan CT Scan : •
Struktur tulang cranium baik, fraktur (-)
•
Tampak lesi hipodens pada temporal dekstra
9
•
Massa issodens irregular parietal sinistra
•
Pendesakan terhadap ventrikel lateral sinistra
•
Ventrikel lateral dekstra normal
•
Post kontras massa cerebri temporal parietal sinistra
G. PENATALAKSANAAN a. Umum -
Kontrol tanda vital
-
Bed rest
-
Pemberian nutrisi peroral sesuai kebutuhan kalori pasien
b. Khusus -
IVFD RL 20 tpm
-
Inj. Dexametason 3 x 1 amp IV
-
Inj. Ranitidin 50 mg 2 x 1 amp IV
FOLLOW UP PASIEN 26 November 2011 S :
Kedua mata tidak bisa melihat
10
O :
Kesadaran
: composmentis
Fungsi luhur
: baik
Vital sign
: TD RR
GCS 15 E4 M6 V5
: 130/80 mmHg : 21x/menit
Nadi : 80x/menit T
: 36,70C
Saraf cranial
: Lesi N II (Visus 0) dan N VIII, Parese N VII sentral
Motorik
:
4 5 4 5
Sensorik
: N N N N
Refleks
: Fisiologis : normal Patologis : Babinski +/+
A :
SOL
P :
IVFD RL 20 tpm Terapi diteruskan, konsul ke bedah saraf
PEMBAHASAN 2.1 TUMOR OTAK 2.1.1 Pendahuluan
11
Tumor otak dalam pengertian umum berarti benjolan, dalam istilah radiologisnya disebut lesi desak ruang/ Space Occupying Lesion (SOL). Neoplasma sistem saraf pusat umumnya menyebabkan suatu evaluasi progresif disfungsi neurologis. Gejala yang disebabkan tumor yang pertumbuhannya lambat akan memberikan gejala yang perlahan munculnya, sedangkan tumor yang terletak pada posisi yang vital akan memberikan gejala yang muncul dengan cepat.1 Sekitar 10% dari semua proses neoplasma di seluruh tubuh ditemukan pada susunan saraf dan selaputnya, 8% berlokasi di ruang intrakranial dan 2% di ruang kanalis spinalis. Proses neoplasma di susunan saraf mencakup dua tipe, yaitu: 2 a. Tumor primer, yaitu tumor yang berasal dari jaringan otak sendiri yang cenderung berkembang ditempat-tempat tertentu. Seperti ependimoma yang berlokasi di dekat dinding ventrikel atau kanalis sentralis medulla spinalis, glioblastoma
multiforme
kebanyakan
ditemukan
dilobus
parietal,
oligodendroma di lobus frontalis dan spongioblastoma di korpus kalosum atau pons. b. Tumor sekunder, yaitu tumor yang berasal dari metastasis karsinoma yang berasal dari bagian tubuh lain. Yang paling sering ditemukan adalah metastasis karsinoma bronkus dan prostat pada pria serta karsinoma mammae pada wanita. 2.1.2 Epidemiologi Saat ini, tiap tahun diperkirakan terdapat 540.000 kematian akibat kanker di Amerika Serikat. Dimana sejumlah pasien yang meninggal akibat tumor otak primer secara komparatif lebih kecil (sekitar 18.000, setengah dari keganasan glioma) tetapi secara kasar 130.000 pasien lain meninggal akibat metastase. Sekitar 25% pasien dengan kanker, otak dan yang melapisinya terkena neoplasma dan kadang-kadang merupakan perjalanan penyakitnya. Sebagai perbandingan, terdapat 200.000 kasus kanker payudara baru pertahun. Sejumlah kasus kematian pada penyakit intrakranial selain tumor otak adalah akibat stroke. Secara berlawanan, pada anak-anak, tumor otak primer tersering diakibatkan oleh tumor padat dan menggambarkan 22% dari seluruh neoplasma pada masa anak-anak, peringkat kedua adalah leukemia. Pada perspektif lain, di Amerika Serikat insiden tumor otak pertahun adalah 46 per 100.000 dan 15 per 100.000 dari tumor otak primer.
12
Tabel 1 Neoplasma intrakranial dan Penyakit-penyakit paraneoplastik2 Tumor
Persentase total
Glioma - Glioblastoma multiforme
20
- Astrositoma
10
- Ependimoma
6
- Meduloblastoma
4
- Oligodendroglioma Meningioma Pituitary adenoma Neurinoma Karsinoma metastasis Kraniofaringioma, dermoid, epidermoid, teratoma Angioma Sarkoma Tak dapat diklasifikasikan (terutama glioma) Miscellaneous (Pinealoma, kordoma, granuloma,
5 15 7 7 6 4 4 4 5 3
limfoma Total
100
2.1.3 Klasifikasi Berdasarkan kebanyakan tumor patologi anatomi, tumor sistem saraf pusat dibagi:1 1. Tumor Jaringan Otak 2. Tumor Jaringan Mesenkim 3. Tumor Selaput Otak 4. Tumor dari cacat perkembangan 5. Tumor Kelenjar Pineal 6. Tumor Medula Spinalis 7. Tumor Otak Metastatik 2.1.4 Gejala Klinis Gejala klinis tumor intrakranial dibagi atas 3 kategori, yaitu gejala umum, gejala lokal dan gejala lokal yang tidak sesuai dengan lokasi tumor. a. Gejala Klinik Umum
13
Gejala umum timbul akibat peningkatan tekanan intrakranial atau proses difus dari tumor tersebut. Tumor ganas menyebabkan gejala yang lebih progresif daripada tumor jinak. Tumor pada lobus temporal depan dan frontal dapat berkembang menjadi tumor dengan ukuran yang sangat besar tanpa menyebabkan defisit neurologis dan pada mulanya hanya memberikan gejalagejala yang umum. Tumor pada fossa posterior atau pada lobus parietal dan oksipital lebih sering memberikan gejala fokal dahulu baru kemudian memberikan gejala umum. Terdapat 4 gejala klinis umum yang berkaitan dengan tumor otak, yaitu perubahan status mental, nyeri kepala, muntah, dan kejang. 2
Perubahan status mental Gejala dini dapat samar. Ketidakmampuan pelaksanaan tugas sehari-hari, lekas marah, emosi yang labil, inersia mental, gangguan konsentrasi, bahkan psikosis.2 Fungsi kognitif merupakan keluhan yang sering disampaikan oleh pasien kanker dengan berbagai bentuk, mulai dari disfungsi memori ringan dan kesulitan berkonsentrasi hinggga disorientasi, halusinasi, atau letargi.3
Nyeri kepala Nyeri kepala merupakan gejala dini tumor intrakranial pada kira-kira 20% penderita. Sifat nyeri kepalanya berdenyut-denyut atau rasa penuh di kepala seolah-olah mau meledak.2 Awalnya nyeri dapat ringan, tumpul dan episodik, kemudian bertambah berat, tumpul atau tajam dan juga intermiten. Nyeri juga dapat disebabkan efek samping dari obat kemoterapi. Nyeri ini lebih hebat pada pagi hari dan dapat diperberat oleh batuk, mengejan, memiringkan kepala atau aktifitas fisik.3 Lokasi nyeri yang unilateral dapat sesuai dengan lokasi tumornya sendri. Tumor di fossa kranii posterior biasanya menyebabkan nyeri kepala retroaurikuler ipsilateral. Tumor di supratentorial menyebabkan nyeri kepala pada sisi tumor, di frontal orbita, temporal atau parietal.2
Muntah Muntah ini juga sering timbul pada pagi hari dan tidak berhubungan dengan makanan. Dimana muntah ini khas yaitu proyektil dan tidak didahului oleh mual. Keadaan ini lebih sering dijumpai pada tumor di fossa posterior.2
14
Kejang Kejang fokal merupakan manifestasi lain yang biasa ditemukan pada 1415% penderita tumor otak.3 20-50% pasien tumor otak menunjukan gejala kejang. Kejang yang timbul pertama kali pada usia dewasa mengindikasikan adanya tumor di otak. Kejang berkaitan tumor otak ini awalnya berupa kejang fokal (menandakan adanya kerusakan fokal serebri) seperti pada meningioma, kemudian dapat menjadi kejang umum yang terutama merupakan manifestasi dari glioblastoma multiforme.2 Kejang biasanya paroxysmal, akibat defek neurologis pada korteks serebri. Kejang parsial akibat penekanan area fokal pada otak dan menifestasi pada lokal ekstrimitas tersebut, sedangkan kejang umum terjadi jika tumor luas pada kedua hemisfer serebri.3
Edema Papil Gejala umum yang tidak berlangsung lama pada tumor otak, sebab dengan teknik neuroimaging tumor dapat segera dideteksi. Edema papil pada awalnya tidak menimbulkan gejala hilangnya kemampuan untuk melihat, tetapi edema papil yang berkelanjutan dapat menyebabkan perluasan bintik buta, penyempitan lapangan pandang perifer dan menyebabkan penglihatan kabur yang tidak menetap.4
b. Gejala Klinik Lokal Manifestasi lokal terjadi pada tumor yang menyebabkan destruksi parenkim, infark atau edema. Juga akibat pelepasan faktor-faktor ke daerah sekitar tumor (contohnya : peroksidase, ion hydrogen, enzim proteolitik dan sitokin), semuanya dapat menyebabkan disfungsi fokal yang reversibel.3,4 •
Tumor Lobus Frontal
Tumor lobus frontal menyebabkan terjadinya kejang umum yang diikuti paralisis pos-iktal. Meningioma kompleks atau parasagital dan glioma frontal khusus berkaitan dengan kejang. Tanda lokal tumor frontal antara lain disartri, kelumpuhan kontralateral, dan afasia jika hemisfer dominant dipengaruhi. Anosmia unilateral menunjukkan adanya tumor bulbus olfaktorius. 3,4
15
•
Tumor Lobus Temporalis
Gejala tumor lobus temporalis antara lain disfungsi traktus kortikospinal kontralateral, defisit lapangan pandang homonim, perubahan kepribadian, disfungsi memori dan kejang parsial kompleks. Tumor hemisfer dominan menyebabkan afasia, gangguan sensoris dan berkurangnya konsentrasi yang merupakan gejala utama tumor lobus parietal. Adapun gejala yang lain diantaranya disfungsi traktus kortikospinal
kontralateral,
hemianopsia/
quadrianopsia
inferior
homonim
kontralateral dan simple motor atau kejang sensoris. 3,4 •
Tumor Lobus Oksipital
Tumor lobus oksipital sering menyebabkan hemianopsia homonym yang kongruen. Kejang fokal lobus oksipital sering ditandai dengan persepsi kontralateral episodic terhadap cahaya senter, warna atau pada bentuk geometri. 3,4 •
Tumor pada Ventrikel Tiga dan Regio Pineal
Tumor di dalam atau yang dekat dengan ventrikel tiga menghambat ventrikel atau aquaduktus dan menyebabkan hidrosepalus. Perubahan posisi dapat meningkatkan tekanan ventrikel sehingga terjadi sakit kepala berat pada daerah frontal dan verteks, muntah dan kadang-kadang pingsan. Hal ini juga menyebabkan gangguan ingatan, diabetes insipidus, amenorea, galaktorea dan gangguan pengecapan dan pengaturan suhu. 3,4 •
Tumor Batang Otak
Terutama ditandai oleh disfungsi saraf kranialis, defek lapangan pandang, nistagmus, ataksia dan kelemahan ekstremitas. Kompresi pada ventrikel empat menyebabkan hidrosepalus obstruktif dan menimbulkan gejala-gejala umum. 3,4 •
Tumor Serebellar
Muntah berulang dan sakit kepala di bagian oksiput merupakan gejala yang sering ditemukan pada tumor serebellar. Pusing, vertigo dan nistagmus mungkin menonjol. 3,4 c. Gejala Lokal yang Menyesatkan (False Localizing Signs) Lesi pada salah satu kompartemen otak dapat menginduksi pergeseran dan kompresi di bagian otak yang jauh dari lesi primer. Tumor otak yang menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial dapat menghasilkan false localizing signs atau 16
gejala lokal yang menyesatkan.5 Suatu tumor intrakranial dapat menimbulkan manifestasi yang tidak sesuai dengan fungsi area yang ditempatinya. Tanda tersebut adalah: 6 a. Kelumpuhan saraf otak. Karena desakan tumor, saraf dapat tertarik atau tertekan. Desakan itu tidak harus langsung terhadap saraf otak. Saraf yang sering terkena tidak langsung adalah saraf III, IV, dan IV. b. Refleks patologis yang positif pada kedua sisi, dapat ditemukan pada tumor yang terdapat di dalam salah satu hemisferium saja. c. Gangguan mental d.Gangguan endokrin dapat juga timbul proses desak ruang di daerah hipofise. 2.1.5 Pemeriksaan Penunjang Tumor otak dapat dideteksi dengan CT-scan atau MRI. Pilihannya tergantung ketersediaan fasilitas pada masing-masing rumah sakit. CT-scan lebih murah dibanding MRI, umumnya tersedia di rumah sakit dan bila menggunakan kontras dapat mendeteksi mayoritas tumor otak. MRI lebih khusus untuk mendeteksi tumor dengan ukuran kecil, tumor di dasar tulang tengkorak dan di fossa posterior. Selain itu MRI juga dapat membantu ahli bedah untuk merencanakan pembedahan karena memperlihatkan tumor pada sejumlah bidang.3 2.1.6 Penatalaksanaan Penatalaksanaan pasien dengan SOL meliputi: 2,3 a. Simptomatik
Antikonvulsi
Mengontrol epilepsi merupakan bagian penting dari tatalaksana pasien dengan tumor otak.
Edema serebri Jika pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial dan gambaran radiologi memperlihatkan adanya edema serebri, maka dexametason dapat digunakan dengan keuntungan yang signifikan. Rasa tidak menyenangkan pada pasien akan dikurangi dan kadang-kadang juga berbahaya, gejala dan tanda status intrakranial ini akan lebih aman bila intervensi bedah saraf akan diambil.
17
b. Etiologik (pembedahan)
Complete removal Meningioma dan tumor-tumor kelenjar tidak mempan dengan terapi medis, neuroma akustik dan beberapa metastase padat di berbagai regio otak dapat diangkat total. Terkadang, operasi berlangsung lama dan sulit jika tumor jinak tersebut relatif sulit dijangkau.
Partial removal Glioma di lobus frontal, oksipital dan temporal dapat diangkat dengan operasi radical debulking. Terkadang tumor jinak tidak dapat diangkat secara keseluruhan karena posisi tumor atau psikis pasien.
2.1.7 Prognosis Prognosis tergantung jenis tumor spesifik. Berdasarkan data di negaranegara maju, dengan diagnosis dini dan juga penanganan yang tepat melalui pembedahan dilanjutkan dengan radioterapi, angka ketahanan hidup 5 tahun berkisar 50-60% dan angka ketahanan hidup 10 tahun berkisar 30-40%.4
2.2 GLIOMA Glioma adalah istilah umum untuk sekelompok tumor yang mulai dalam sel glial. Sejumlah tumor dapat dianggap glioma, termasuk glioblastoma, astrocytomas, oligodendrogliomas, dan ependymomas. Sekitar 4 dari 10 kasus tumor otak adalah glioma. Bila dihitung hanya tumor ganas, sekitar 8 dari 10 adalah glioma.7 2.2.1
Astrocytomas Kebanyakan tumor yang timbul di dalam otak itu sendiri bermula dalam sel
glial yang disebut astrosit. Tumor ini disebut astrocytomas. Statistiknya sekitar 3 dari 10 tumor otak. 7 Kebanyakan astrocytomas dapat menyebar luas ke seluruh otak dan menyatu dengan jaringan otak normal, yang dapat membuat tumor ini sangat sulit untuk diangkat dengan operasi. Kadang-kadang astrocytomas menyebar di
18
sepanjang jalur sistem saraf utama. Sangat jarang bagi astrocytomas untuk menyebarkan ke luar otak atau sumsum tulang belakang. 7 Astrocytomas sering diklasifikasikan sebagai kelas kelas rendah, menengah, atau kelas tinggi, berdasarkan bagaimana sel lihat di bawah mikroskop. •
Astrocytomas kelas rendah: tipe yang paling lambat berkembang
•
Astrocytomas anaplastik: tumbuh pada tingkat moderat
•
Astrocytoma kelas tertinggi (atau glioblastoma): paling cepat berkembang. Tumor ini membuat sekitar dua-pertiga dari astrocytomas dan merupakan tipe paling umum dari tumor ganas orang dewasa. 7
2.2.2
Oligodendrogliomas Tumor ini mulai pada sel-sel otak yang disebut oligodendrocytes. Seperti
astrocytomas, sebagian besar dapat menyusup ke jaringan otak di dekatnya dan tidak bisa sepenuhnya diangkat oleh operasi. Oligodendrogliomas kadang tersebar di sepanjang jalur system saraf pusat tetapi jarang menyebar di luar otak atau sumsum tulang belakang. Tipe yang sangat agresif dari tumor ini dikenal sebagai oligodendrogliomas anaplastik. Hanya sekitar 3% dari tumor otak berjenis oligodendrogliomas. 7 2.2.3
Ependymomas Tumor ini berasal dari sel ependymal, yang garis ventrikel. Ependymomas
dapat menghalangi arus keluar system saraf pusat dari ventrikel, yang menyebabkan kondisi yang disebut hidrosefalus. 7 Tidak seperti astrocytomas dan oligodendrogliomas, ependymomas biasanya tidak tumbuh menyusup ke jaringan otak normal. Akibatnya, beberapa (tetapi tidak semua) ependymomas dapat benar-benar diangkat dan disembuhkan dengan operasi. Ependymomas syaraf tulang belakang memiliki peluang terbesar untuk disembuhkan melalui operasi pembedahan. Ependymomas dapat menyebar di sepanjang jalur CSF tetapi tidak menyebar ke luar otak atau sumsum tulang belakang. Bentuk paling agresif-nya dikenal sebagai ependymomas anaplastik dan biasanya tidak dapat disembuhkan dengan operasi. Hanya sekitar 2% dari tumor otak berjenis ependymomas. 7
19
2.3.MENINGIOMA 2.3.1 Definisi Meningioma adalah tumor pada meningen, yang merupakan selaput pelindung yang melindungi otak dan medulla spinalis. Meningioma dapat timbul pada tempat manapun di bagian otak maupun medulla spinalis, tetapi umumnya terjadi di hemisphere otak di semua lobusnya.8 2.3.2 Epidemiologi Meningioma dapat dijumpai pada semua umur, namun paling banyak pada usia pertengahan. Meningioma intrakranial merupakan 15–20% dari semua tumor primer di regio ini.8,9 Meningioma juga bisa timbul di sepanjang kanalis spinalis, dan frekuensinya relatif lebih tinggi dibandingkan dengan tumor lain yang tumbuh di regio ini. Di rongga kepala, meningioma banyak ditemukan pada wanita dibanding pria (1,4 : 1 hingga 2,8 : 1). Meningioma pada bayi lebih banyak pada pria. 8 Sphenoid wings meningioma merupakan 15-20 % kasus dari semua kasus meningioma.10 2.3.3 Etiopatofisiologi Seperti banyak kasus neoplasma lainnya, masih banyak hal yang belum diketahui dari meningioma. Tumor otak yang tergolong jinak ini secara histopatologis berasal dari sel pembungkus arakhnoid (arakhnoid cap cells) yang mengalami granulasi dan perubahan bentuk. Patofisiologi terjadinya meningioma sampai saat ini masih belum jelas. Kaskade eikosanoid diduga memainkan peranan dalam pertumbuhan tumor dan perkembangan edema peritumoral.8 2.3.4 Klasifikasi8 WHO mengembangkan sistem klasifikasi untuk beberapa tumor yang telah diketahui, termasuk meningioma. Tumor diklasifikasikan melalui tipe sel dan derajat pada hasil biopsi yang dilihat di bawah mikroskop. Penatalaksanaannya pun berbeda-beda di tiap derajatnya . a. Grade I
20
Meningioma tumbuh dengan lambat. Tumor tidak menimbulkan gejala, mungkin pertumbuhannya sangat baik jika diobservasi dengan MRI secara periodik. Jika tumor semakin berkembang, maka pada akhirnya dapat menimbulkan gejala, kemudian
penatalaksanaan
bedah
dapat
direkomendasikan.
Kebanyakan
meningioma grade I diterapi dengan tindakan bedah dan observasi secara berterusan . b. Grade II Meningioma grade II disebut juga meningioma atypical. Jenis ini tumbuh lebih cepat dibandingkan dengan grade I dan mempunyai angka kekambuhan yang lebih tinggi juga. Pembedahan adalah penatalaksanaan awal pada tipe
ini.
Meningioma grade II biasanya membutuhkan terapi radiasi setelah pembedahan . c. Grade III Meningioma berkembang dengan sangat agresif dan disebut meningioma malignant atau meningioma anaplastik. Meningioma malignant terhitung kurang dari 1 % dari seluruh kejadian meningioma. Pembedahan adalah penatalaksanaan yang pertama untuk grade III diikuti dengan terapi radiasi. Jika terjadi rekurensi tumor, dapat dilakukan kemoterapi. Meningioma juga diklasifikasikan ke dalam subtipe berdasarkan lokasi dari tumor: 8 1. Meningioma falx dan parasagital (25% dari kasus meningioma). Falx adalah selaput yang terletak antara dua sisi otak yang memisahkan hemisfer kiri dan kanan. Falx cerebri mengandung pembuluh darah besar. Parasagital meningioma terdapat di sekitar falx 2. Meningioma Convexitas (20%). Tipe meningioma ini terdapat pada permukaan atas otak. 3. Meningioma Sphenoid (20%) Daerah Sphenoidalis berlokasi pada daerah belakang mata. Banyak terjadi pada wanita. 4. Meningioma Olfactorius (10%). Tipe ini terjadi di sepanjang nervus yang menghubungkan otak dengan hidung. 5. Meningioma fossa posterior (10%). Tipe ini berkembang di permukaan bawah bagian belakang otak.
21
6. Meningioma suprasellar (10%). Terjadi di bagian atas sella tursica, sebuah kotak pada dasar tengkorak dimana terdapat kelenjar pituitary. 7. Spinal meningioma (kurang dari 10%). Banyak terjadi pada wanita yang berumur antara 40 dan 70 tahun. Akan selalu terjadi pada medulla spinalis setingkat thorax dan dapat menekan sumsum tulang belakang. Meningioma spinalis dapat menyebabkan gejala seperti nyeri radikuler di sekeliling dinding dada, gangguan kencing, dan nyeri tungkai. 8. Meningioma Intraorbital (kurang dari 10%). Tipe ini berkembang pia mater atau di sekitar mata cavum orbita. 9. Meningioma Intraventrikular (2%). Terjadi pada ruangan yang berisi cairan di seluruh bagian otak.
2.3.5 Diagnosis Manifestasi klinik Gejala umum yang terjadi disebabkan karena gangguan fungsi serebral akibat edema otak dan tekanan intrakranial yang meningkat. Gejala spesifik terjadi akibat destruksi dan kompresi jaringan saraf, bisa berupa nyeri kepala, muntah, kejang, penurunan kesadaran, gangguan mental, gangguan visual dan sebagainya. Edema papil dan defisit neurologis lain biasanya ditemukan pada stadium yang lebih lanjut. Gejala umumnya seperti: 8 a. Sakit kepala Nyeri kepala biasanya terlokalisir, tapi bisa juga menyeluruh. Biasanya muncul pada pagi hari setelah bangun tidur dan berlangsung beberapa waktu, datang pergi (rekuren) dengan interval tak teratur beberapa menit sampai beberapa jam. Serangan semakin lama semakin sering dengan interval semakin pendek. Nyeri kepala ini bertambah hebat pada waktu penderita batuk, bersin atau mengejan (misalnya waktu buang air besar atau koitus). Nyeri kepala juga bertambah berat waktu posisi berbaring, dan berkurang bila duduk.
22
Penyebab nyeri kepala ini diduga akibat tarikan (traksi) pada pain sensitive structure seperti dura, pembuluh darah atau serabut saraf. 8 b. Kejang Ini terjadi bila tumor berada di hemisfer serebri serta merangsang korteks motorik. Kejang yang sifatnya lokal sukar dibedakan dengan kejang akibat lesi otak lainnya, sedang kejang yang sifatnya umum/general sukar dibedakan dengan kejang karena epilepsi. Tapi bila kejang terjadi pertama kali pada usia dekade III dari kehidupan harus diwaspadai kemungkinan adanya tumor otak. 8 c. Mual muntah Lebih jarang dibanding dengan nyeri kepala. Muntah biasanya proyektil (menyemprot) tanpa didahului rasa mual, dan jarang terjadi tanpa disertai nyeri kepala. 8 d. Edema Papil Keadaan ini bisa terlihat dengan pemeriksaan funduskopi menggunakan oftalmoskop. Gambarannya berupa kaburnya batas papil, warna papil berubah menjadi lebih kemerahan dan pucat, pembuluh darah melebar atau kadang-kadang tampak terputus-putus. Untuk mengetahui gambaran edema papil seharusnya kita sudah mengetahui gambaran papil normal terlebih dahulu. Penyebab edema papil ini masih diperdebatkan, tapi diduga akibat penekanan terhadap vena sentralis retinae. 8,9 Gejala dapat pula spesifik terhadap lokasi tumor: 9 a. Meningioma falx dan parasagital b.
nyeri tungkai
Meningioma Convexitas -
kejang, sakit kepala, defisit neurologis fokal, perubahan status
mental c. Meningioma Sphenoid -
kurangnya
sensibilitas
wajah,
gangguan
lapangan
pandang,
kebutaan, dan penglihatan ganda d. Meningioma Olfaktorius -
kurangnya kepekaan penciuman, masalah visus.
e. Meningioma fossa posterior
23
-
nyeri tajam pada wajah, mati rasa, dan spasme otot-otot wajah,
berkurangnya pendengaran, gangguan menelan, gangguan gaya berjalan. f. Meningioma suprasellar -
pembengkakan diskus optikus, masalah visus
g. Spinal meningioma -
nyeri punggung, nyeri dada dan lengan
h. Meningioma Intraorbital -
penurunan visus, penonjolan bola mata
i. Meningioma Intraventrikular -
perubahan mental, sakit kepala, pusing 9
2.3.6.Pemeriksaan Penunjang
Dalam mendiagnosis suatu tumor otak, selain klinis, peranan radiologi sangat besar. Dahulu angiografi, kemudian CT Scan dan terakhir MRI; terutama untuk tumor-tumor di daerah fossa posterior, karena CT Scan sukar mendiagnosis tumor otak akibat banyaknya artefak, sekalipun dengan kontras. Dengan MRI suatu tumor dapat dengan jelas tervisualisasi melalui di potongan 3 dimensi, sehingga memudahkan ahli bedah saraf untuk dapat menentukan teknik operasi atau menentukan tumor tersebut tidak dapat dioperasi mengingat risiko/komplikasi yang akan timbul.9 1. Foto polos Hiperostosis adalah salah satu gambaran mayor dari meningioma pada foto polos. Di indikasikan untuk tumor pada mening. Tampak erosi tulang dan dekstruksi sinus sphenoidales, kalsifikasi dan lesi litik pada tulang tengkorak. Pembesaran pembuluh darah mening menggambarkan dilatasi arteri meningea yang mensuplai darah ke tumor. Kalsifikasi terdapat pada 20-25% kasus dapat bersifat fokal maupun difus.8,9 2. CT scan Meningioma mempunyai gambaran yang agak khas tetapi tidak cukup spesifik apabila diagnosis tanpa dilengkapi pemeriksaan angiografi dan eksplorasi bedah. Angiografi penting untuk menentukan suplai pembuluh darah ke meningiomanya dan untuk menilai efek di sekitar struktur arteri dan venanya. 9
24
CT tanpa kontras Kebanyakan meningioma memperlihatkan lesi hiperdens yang homogen atau berbintik-bintik, bentuknya reguler dan berbatas tegas. Bagian yang hiperdens dapat memperlihatkan gambaran psammomatous calcifications. Kadang-kadang meningioma memperlihatkan komponen hipodens yang prominen apabila disertai dengan komponen kistik, nekrosis, degenerasi lipomatous atau rongga-rongga. 9 Sepertiga dari meningioma memperlihatkan gambaran isodens yang biasanya dapat dilihat berbeda dari jaringan parenkim di sekitarnya dan, hampir semua lesi-lesi isodens ini menyebabkan efek masa yang bermakna.9 CT dengan kontras Semua meningioma memperlihatkan enhancement kontras
yang nyata
kecuali lesi-lesi dengan perkapuran. Pola enhancement biasanya homogen tajam (intense) dan berbatas tegas. Duramater yang berlanjut ke lesinya biasanya tebal, tanda yang relatif spesifik karena bisa tampak juga pada glioma dan metastasis. 8.9 Di sekitar lesi yang menunjukkan enhancement, bisa disertai gambaran hypodense semilunar
collar
atau
berbentuk
cincin.
Meningioma sering
menunjukkan enhancement heterogen yang kompleks. 9 3. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Melalui MRI, suatu jaringan menunjukkan sifat-sifat karakteristik tertentu pada gambar Tl dan T2 maupun proton density. Intensitas jaringan tersebut biasanya berbeda pada gambar Tl dan T2, kecuali lemak, darah segar, kalsifikasi, maupun peredaran darah yang cepat. Dengan melihatgambar Tl maupun T2 dapat ditentukan karakteristik suatu tumor apakah tumor tersebut padat, kistik, ada perdarahan, kalsifikasi, nekrosis maupun lemak dan lain-lain. Intensitas jaringan tersebut mulai dari hipo, iso dan hiper intensitas terlihat jelas pada T1 dan T2. 8.9 Selain pemeriksaan radiologi, pemeriksaan endrokrinologi seperti TSH, FSH dan LH penting karena salah satu faktor predisposisi meningioma adalah ketiga hormon diatas. Jika pada pasien terdapat ketiga kelainan diatas make diperlakan penangan khusus untuk patologis yang menyertainya. 2.2.7. Terapi
25
Penatalaksanaan meningioma tergantung dari lokasi dan ukuran tumor itu sendiri. Terapi meningioma masih menempatkan reseksi operatif sebagai pilihan pertama. Beberapa faktor yang mempengaruhi operasi removal massa tumor ini antara lain lokasi tumor, ukuran dan konsistensi, vaskularisasi dan pengaruh terhadap sel saraf, dan pada kasus rekurensi, riwayat operasi sebelumnya dan atau radioterapi. Lebih jauh lagi, rencana operasi dan tujuannya berubah berdasarkan faktor resiko, pola, dan rekurensi tumor. Tindakan operasi tidak hanya mengangkat seluruh tumor tetapi juga termasuk dura, jaringan lunak, dan tulang untuk menurunkan kejadian rekurensi.8 2.2.8 Prognosis8,9 Pada umumnya prognosa meningioma adalah baik, karena pengangkatan tumor yang sempurna akan memberikan penyembuhan yang permanen. Pada orang dewasa kelansungan hidupnya relatif lebih tinggi dibandingkan pada anak-anak, dilaporkan kelangsungan hidup rate lima tahun adalah 75%. Pada anak-anak lebih agresif, perubahan menjadi keganasan lebih besar dan tumor dapat menjadi sangat besar. Pada penyelidikan pengarang-pengarang barat lebih dari 10% meningioma akan mengalami keganasan dan kekambuhannya tinggi. Angka kematian (mortalitas) meningioma sebelum operasi jarang dilaporkan, dengan kemajuan teknik dan pengalaman operasi para ahli bedah maka angka kematian post operasi makin kecil. Diperkirakan angka kematian post operasi selama lima tahun (1942–1946) adalah 7,9% dan (1957–1966) adalah 8,5%. Sebabsebab kematian menurut laporan-laporan yang terdahulu yaitu perdarahan dan edema otak. DASAR DIAGNOSIS a) Dasar Diagnosis Klinis Pada pasien didapatkan gambaran klinis adanya sindroma peningkatan tekanan intra kranial yang mana pada kasus ini dijumpai berupa cephalgia, dan dijumpai adanya anopsia, lesi nervus II dan lesi nervus VIII sinistra, serta parese nervus VII sentral maka diagnosis yang mungkin adalah anopsia, cefalgia dan parese nevus VII sentral dekstra yang disebabkan oleh tumor di daerah temporal. b) Dasar Diagnosis Topik
26
Dari hasil anamnesis didapatkan kecurigaan adanya SOL (Space Occupying Lession) ini ditandai dengan adanya peningkatan tekanan intra cranial yaitu cefalgia. c) Dasar Diagnosis Etiologik Pada pasien ini didapatkan penurunan visus dan nyeri kepala yang bersifat kronik progresif. Hal ini mengarah pada gejala dari space occupaying lession (SOL) yang disebabkan oleh tumor otak. Pada CT scan dengan kontras tampak massa heterogen yang kompleks dimana terdapat lesi yang hiperdens. d) Dasar Diagnosis Banding Diagnosis banding adalah metastasis tumor, karena pada CT scan tanpa kontrast tampak lesi hipodens dan isodens. Ini menyingkirkan kemungkinan adanya osteoma, giant cell bone cyst, dan hemangioma yang pada CT scan tanpa kontras menampakkan lesi hiperdens. Diagnosa banding yang belum tersingkir adalah metastase tumor yakni tumor yang memperlihatkan lesi hipodens dan isodens. e)
Dasar Diagnosis Akhir
Diagnosis akhir adalah meningioma karena pada pasien ini didapatkan gejala berupa sakit kepala dan perubahan visus. Hal ini termasuk gejala dari meningioma. Selain itu dari segi epidemiologi, meningioma merupakan penyebab kedua tersering dari tumor intrakranial. Meningioma lebih banyak terjadi pada wanita dan usia rata rata adalah 40-60 tahun dan hal ini sesuai dengan keadaan pasien. Pada CT scan tanpa kontras tampak lesi hipodens pada daerah temporalis dan massa isodens pada daerah parietal. Tidak adanya gambaran hiperdens tidak menyingkirkan diagnosis meningioma karena lesi hiperdens hanya akan terlihat jika terjadi kalsifikasi. Pada CT scan dengan kontras tampak massa heterogen yang kompleks dimana terdapat lesi yang hiperdens. Dasar Usulan Pemeriksaan Penunjang - Pemeriksaan darah rutin dan kimia darah: untuk mengevaluasi kondisi umum pasien. - CT Scan contrast karena memberikan gambaran yang khas pada meningioma dimana dapat dilihat adanya enhenchement yang heterogen.
27
-Pemeriksaan FSH,LH dan TSH darah penting untuk mengetahui adanya faktor resiko pada pasien sekaligus menjadi penatalaksanaan yang penting nantinya jika terbukti positif untuk mencegah berkembangnya meningioma tersebut.
Daftar Pustaka 1. Wahjoepramono EJ. Tumor Otak. Jakarta: FK Pelita Harapan. 2006 2. Ropper AH, Brown RH. Intracranial Neoplasms and Paraneoplastic Disorders in Adams and Victor’s Principles of Neurology. 8th edition. USA: Mc Graw Hill, 2005. 546-91. 3. Kleinberg LR.Brain Metastasis A multidisiplinary Approach. New York: Demos Medical. 4. Syaiful. Tumor Otak. http://syaiful.blogdetik.com/2008/07/19/ Diakses tanggal 26 November 2011 5. Wilkinson I, Lennox G. Brain tumor in Essential neurology. 4th edition. USA: Blackwell Publishing, 2005. 40-54. 6. Ilmubedah.info.
Tumor
Otak.
http://ilmubedah.info/tumor-otak-
20110208.html Diakses tanggal 26 November 2011 7. Cancerhelps.com.
Tumor
otak.
http://www.cancerhelps.com/tumor-
otak.html Diakses tanggal 26 November 2011
28
8. Haddad S. Meningioma. www.emedicine.medscape.com Diakses tanggal 26 November 2011 9. Maradona FY. Meningioma. www.usulib.org Diakses tanggal 26 November 2011 10. Zachariah SB. Sphenoid wing meningioma. www.emedicine.medscape.com Diakses tanggal 26 November 2011
29
