REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGÍA READIC UNIR CABIMAS EDO- ZULIA
ABORDAJE DE ENFERMERIA A UN PACIENTE CON TRAUMATISMO POR ARMA DE FUEGO
I.
II.
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Nombre y apellido: E.M
Cédula de identidad: 15.849.691
Nº de historia: 38,33.14
Lugar y fecha de nacimiento: 22-06-14
Edad: 36 años
Sexo: M
Nacionalidad: Venezolana
Estado civil: Soltero
Grado de instrucción: 6°
Ocupación: Mecánico
Rol familiar: Hijo
Religión: Católico
Dirección: Barrio 26 de julio.
INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL INGRESO.
Fecha de ingreso: 24-04-2014
Motivo de admisión: Herida por proyectil de arma de fuego.
III.
EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE
RESUMEN CRONOLÓGICO DE LA EVOLUCIÓN CLÍNICA. 30/05/2014 – 1/7. Recibo usuario masculino de 36 años de edad al área
de cirugía DX: post operado Laparotomía y fistula en flanco derecho por herida arma de fuego en malas condiciones clínicas, febril 38°C, la cual se dio con medio físico, más antipirético (diclofenac) hidratado conciente en sus 03 esferas con vía central permeable, TA: 120/80 mm/hg, FR.21x 1, Pulso 86x1, con diuresis fluida espontanea metabólicamente estables se le cumple O.M., quedando en monitoreo constantes vitales, exámenes de laboratorio más plasma fresco, dieta absoluta.
01/06/2014 – 7/7. Recibo usuario post operado en su 2 día en condiciones de cuidado afebril conciente en tiempo espacio y persona vía central
permeable
cardiológicamente
estables
TA:
120/80
mm/hg,
FR.21x1, Pulso 86x 1, diuresis espontánea metabólicamente inestable, tinte histérico, distensión abdominal a flanco derecho opr el cual se le coloca sonda nasogástrica a recolector, dieta absoluta, ya que los exámenes arrojaron (hipopotasemia), el cual se le cumplió plasma cloruro de potasio,
nasogástrica TA: 120/80 mm/hg, FR.21x 1, Pulso 86x 1,
diuresis
espontánea metabólicamente inestable, nutrición parenteral, abdomen distendido, dieta absoluta, refiere dolor intenso abdominal en flanco derecho sin concomitante y radiación de fuerte intensidad, sin alcalmia y decide su ingreso al área de trauma shock, lo asiste con una sonda vesical conectada cytoflow se le cumple tratamiento médico y vigilancia estricta.
Nota: Luego yo continúe el caso clínico y el paciente fue pasado a la UCI.
MEDIDA
DIAGNÓSTICAS
Y
EXÁMENES
DIAGNÓSTICO
REALIZADO. Exámenes
Resultados
Valor Normal
Interpretación
WBC
7.9 X g/l
5.0 – 10.0
Entre los limites normal
HGB
6.4g/dl
11.0 – 16.0
Anemia severa
PLT
151 X10g/l
150 – 400
Entre los limites normal
MEDIDAS TERAPÉUTICA (MEDICAMENTO: MECANISMO DE
ACCIÓN EFECTO SECUNDARIO, PROCEDIMIENTO). EFECTO ACCIÓN DE MEDICAMENTOS DOSIS VÍAS MECANISMO DE ACCIÓN SECUNDARIO ENFERMERÍA Kcl Ramin 6.91 Monofosfato 70%
500cc 500cc
E.V
Nutrición
Paciente
parenteral
correcto
E.V
Cama correcta
Destrozas 70%
10cc
E.V
Solución
Sulfato de manesio
10cc
E.V
Anticonvulsivant
Diarrea,
Tratamiento
e
nausea
correcto
Trazel
2cc
E.V
Lipofundio 20%
335cc
E.V
Dosis correcta
Concentracione s
gluconato 10%
10cc
E.V
Calcio
Nausea, malestar estomacal
Solución 5%
1gr
E.V
Solución
IV.
EN BASE A LAS RELACIONES REALIZADA ESTABLECER LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.
DIAGNOSTICO REAL. Hipertermia (00004).
-R/C: Elevación de la temperatura corporal por enzimas de lo normal.
Dolor agudo (00132).
-R/C: Experiencia sensitiva desagradable ocasionada por una lesión.
Desequilibrio Hídrico (00195).
-R/C: Perdida de líquido corporal.
Motilidad gasto intestinal disfuncional (00005).
-R/C: Falta de actividad peristáltica en el gasto intestinal.
Retraso de recuperación quirúrgica (00100).
CAUSA.
La obstrucción del intestino puede ser causada por un problema mecánico en este caso algo dentro del cuerpo bloquea el movimiento materia.
Ejemplo: Hernia. Tejidos
cicatrizantes dejado por operaciones.
Cálculos Tumor
biliares.
del intestino delgado.
Crecimiento Herida
a normal del intestino.
por arma de fuego.
SIGNO Y SÍNTOMAS.
Distención abdominal.
Diarrea.
Pérdida de peso.
Febril.
Dolor cólico.
PLAN DE ACCIÓN Identificación: E.M. Dirección: Barrio 26 de julio Nº de historia: 38.33.14 Diagnóstico de enfermería: Hipertermia (00004) Relacionado con: Elevación de la temperatura corporal por enzima de lo normal.
Manifestado por: Temperatura corporal elevada 38ºc enrojecimiento en lo ojos.
Metas
Actuaciones de enfermería
Eliminar la
Reposo
hipertermia
semifower.
en un lapso de media hora
absoluto en posición
Tomar
signo
Cumplir
Eliminar
vitales hora
O.M.
Examenes
hipertermia
en el lapso de media
temperatura, TA,FC,FR. Cumplir
Evolución
de laboratorio
tratamiento
Identificación: E.M Dirección: Barrio 26 de julio Nº de historia: 38.33.14 Diagnóstico de enfermería: Dolor agudo (00132) Relacionado por: Experiencia sensitiva desagradable ocasionada por una lesión.
Manifestado: Herida abierta inflamación distendido Metas Quitar el dolor en un lapso de ½ hora
Actuaciones de Enfermería
Evolución
Reposo absoluto en posición
Se Disminuyó el dolor
en el Lapso
semifower.
Tomar
signo
vitales
temperatura, TA,FC,FR Cateterizar vía permeables
Cumplir O.M
Exámenes de laboratorio
Cumplir tratamiento
Inter consulta Cirujano
establecido.
Identificación: E.M. Dirección: Barrio 26 de julio Nº de historia: 38.33.14 Diagnóstico de enfermería: Desequilibrio electrolítico(00195) Relacionado por: perdida de líquido corporal Manifestado por: Vómito, diarrea, deshidratación Metas
Actuaciones de Enfermería
Mejorar el
Reposo
desequilibrio
semifower
absoluto
signo
vitales
temperatura, TA,FC,FR Cateterizar Cumplir
Mejorar el desequilibrio
en un lapso de 2 Tomar horas
posición
Evolución
vía permeable central
O.M
electrolítico en un lapso de 2 hora
Identificación: E.M Dirección: Barrio 26 de julio Nº de historia: 38.33.14 Diagnóstico de enfermería: Dolor agudo (00132) Relacionado por : Experiencia sensitiva desagradable ocasionada por una lesión.
Manifestado: Herida abierta inflamación distendido. Metas
Actuaciones de enfermería
Reposo
absoluto
en
Quitar el dolor en un posición semifower. lapso de ½ hora
Tomar
signo
Se Disminuyó el dolor vitales
temperatura, TA,FC,FR Cateterizar Cumplir
Cumplir
vía permeables
O.M
Exámenes
Evolución
de laboratorio
tratamiento Cirujano
en el Lapso Establecido.
Identificación: E.M Dirección: Barrio 26 de julio Nº de historia: 38.33.14 Diagnóstico de enfermería: Retraso de recuperación quirúrgica (00100) Relacionado por : Aumento del número de día post operado Manifestado: Complicaciones post operatoria. Metas
Restablecer las condiciones clínicas a mediano plazo.
Actuaciones de enfermería
Evolución
En proceso.
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGÍA READIC UNIR CABIMAS EDO- ZULIA
PLAN EDUCATIVO
INTRODUCCIÓN En la comunidad se nota a diario infecciones, y enfermedades que periódicamente se presentan como lo es la enfermedad transmitida por la garrapata llamada Rickettsia, la cual es una epidemia de carácter crítico para la comunidad y las ciudades en general puesto que esto son los que aportan los datos referidos a lo mismo. Razón por la cual es de grande interés tomar medidas preventivas.
JUSTIFICACIÓN Es la gran preocupación para la dirección de salud de este municipio, el significado y alarmante aumento de nuevos casos de Rickettsia positivo en sus cuatro sectores del gas plan en la semana epidemiológico. A pesar de haberse tomado medidas estricta desde el punto de vista epidemiológico (Saneamiento ambiental).
POBLACIÓN - OBJETOS DEL PROGRAMA EDUCATIVO
PLAN EDUCATIVO. Población - Objeto ORIENTAR Y PREVENIR: RICKETTSIA NOMBRE : YENNIZ RODRÍGUEZ OBJETIVOS GENERAL: informar los conceptos básicos sobre la rickettsia sus signos y síntomas, complicaciones, trasmisión y tratamiento para asegurar el mejoramiento continuo y la plena satisfacción de los usuarios y la sociedad en general.
OBJETIVOS ESPECIFICO
ESTRATEGIA
BIBLIOGRAFIA
Dar a conocer la Definición de la Fundamentales
prevalencia
de
rickettsia
CONTENIDO
Identificar
manifestaciones
la rickettsia
Signos
las síntomas Complicaciones
teoría internet
www.wikipedia.com
y Recursos Carteleras
informativa
www.medineplus.com
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S.O.A.P.
INSTRUMENTO DE REGISTRO SOAP. HOJA DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA FECHA: 11.06.14
NOMBRA Y APELLIDO: XIOMARA DE MARQUES
Subjetivos (motivo consulta) Usuario que llega a consulta manifestando vómito, fiebre, diarrea, me duele hasta los pelos. Objetivos (hallazgo al examen físico: palidez, ojerosa, llorosa, débil. Sus constantes Vitales Temp. 38.°C, Tensión Arterial 140/85MmHg.. Apreciación (diagnostica) Deshidratación. Plan ( diagnostico, terapéutico, de seguimiento, y educativo
DIAGNOSTICO
TERAPÉUTICO DE SEGUIMIENTO VÍAS DOSIS
-Hemoglobinaondacentròn -Hematocrito— busca pina Plaqueta omeprazol Examen de Heces y sol:0.45 Coprocultivo Metronidazol
E.U E.U E.U E.U E.U
1amp 1amp 1amp 1amp 1amp
EDUCATIVO
-Orientar hacerse -Educar al paciente cerca de su higiene personal patología. -explicar como -Educar que se tome el hacer el suero oral medicamento a la hora. -oriental al paciente Interconsulta con nutrición que se haga dieta con abundantes líquidos. exámenes de laboratorio
