Caso Clinico. de Cirugia

I. VALORACIÓN 1. DATOS GENERALES Datos personales

y

Nombre del paciente

:

N.V.M.

y

Edad

:

33 años

y

Sexo

:

Femenino

y

Fecha de nacimiento

:

29/06/1977

y

Lugar

de nacimiento

:

juliaca

y

Lugar

de procedencia

:

jirón madre de dios nº s/n

y

eligión R eli

:

católica.

y

Estado civil

:

soltero

1.2. Datos clínicos y

Servicio

:

cir ugí ugía A

y

Cama

:

10

y

Fecha de ingreso al servicio

:

29/04/11

y

Hora de ingreso al servicio

:

21/50 PM

y

Nº de historia clínica

:

355410

y

Fecha de valoración

:

03/04/11

y

Diagnostico

:

colelitiasis colelitias is y colecistitis colecist itis a guda

2. MOTIVO DE INGRESO Paciente adulto joven de 33 años de edad edad ingresa al servicio de cir ugí ugía A procedente de de emer gencia , por presentar nauseas y vómitos de color verde de moderado moderado cantidad , acompañado acompañado con dolor abdominal tipo cólico que al identificar se decide su hospitalización con dia gnostico medico: colelitiasis colelitiasis y colecistitis colecistitis a guda

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3.

SITUACION PROBLEMÁTICA

Paciente de post operada inmediata inmediata de sexo femenino femenino de 33 años años de edad, en el servicio de cir ugí ugía A , con diagnostico medico: colisistis y colelitiasis a guda .Paciente refiere ³me duele mi herida operatoria ´ A la observación en AM EG, R EG EG, R EH, .con facie de dolor , con sonda naso gástrica , mucosas orales orales secas , en el abdomen blando blando doloroso doloroso ala ala palpación y con apósitos apósitos c u biertos de gasa , con sonda vesical , y v ía

periférica periférica en MSD filtrando clor uro de sodio 9% a XLV Gotas X

min, se encuentra en posición fowler,., miembros miembros su periores movibles, y miembros inferiores con presencia de movimiento, dismin ución da la f uerza muscular.

4. FUNCIONES VITALES

5.

y

FC: 74X

y

FR : 26X

y

Tº: 35.8ºC

y

P/A: 110/70 mmHg

DIAGNOSTICO MEDICO: colisistis y colelitiasis a guda

6. TRATAMIENTO MEDICO y

N.P.O.+ S.N.G.

y

ClNa al 9% 1000cc a 45 gotas por minuto

y

OFLOXACI CIPR OF

y

K

y

anitidina 50mg c/8horas E,V, R anitidina

y

B

y

C.F.V.

NO 200gr C/12 horas EV

eterolaco eterolaco 60 mg c/8 horas e.v.

.H.

7.- ANÁLISIS DE LABORATORIO 

Lecositos

10,000m3



Glucosa:

73dl









8.-. HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS S IGNIFICATIVOS

y

colisistis y colelitiasis a guda

y

Mal estado general.

y

Higiene corporal regular.

y

Piel pálida.

y

Cabello li geramente sucio.

y

con S- N. N.G.

y

sonda vesical

y

Mucosas orales secas.

y

Presencia de secreciones blanquecinas en poca cantidad.

y

Tos

y

Disminución da la f uerza muscular.

y

FC: 74X

y

FR : 26X

y

Tº: 35.8ºC

y

P/A: 110/70 mmHg

y

inefectiva.

N.P.O.+ S.N.G.

y

ClNa al 9% 1000cc a 45 gotas por minuto

y

OFLOXACI CIPR OF

y

K

y

anitidina 50mg c/8horas E,V, R anitidina

y

B

y

C.F.V.

NO 200gr C/12 horas EV

eterolaco eterolaco 60 mg c/8 horas e.v.

.H.









COLELITIASIS Definición

Son depósitos duros y similares a cristales de roca que se forman dentro de la vesícula biliar. Estos cálculos pueden ser tan pequeños como un grano de arena o tan grandes como una pelota de golf, dependiendo del tiempo que haya transcurrido en su formación

Factores de riesgo 

una dieta rica en calor ías,



la obesidad, la pérdida r á pida de peso f ármacos que inhibien la HMGCoA R ed eductasa, como los estrógenos. También son favorecidos por una disminución de la secreción de sales biliares como ocurre en alteraciones anatómicas (resecciones del íleon terminal), aumento de bacterias intestinales o inflamación de la mucosa del íleon. alcoholismo, infecciones biliares o situaciones de hemólisis crónica. Diabetes millit us

 

    

Signos y síntomas     

dolor en la región del hipocondrio derecho (debajo de las costillas) y del epigastrio (zona del estómago). Suele durar unas 5-6 5- 6 horas. náuseas, fiebre si se asocia infección-inflamación Cólico Biliar Ictericia









 Taquicardia          

Sudoración Complicaciones

Colecistitis aguda Coledocolitiasis Colangitis Abscesos Pancreatitis Colangitis Cirrosis Biliar Fístulas Peritonitis Biliar

Cómo se diagnostica?   

Ecografía Colecistografia Hemograma

 PCR  Perfil lipidico  Perfil Bioquimico  

Enzimas Pancreáticas Tumografia axial compotarisada

Intervenciones Intervenciones de enfermería  Aliviar del dolor 

El paciente debe ser tratado en ambiente hospitalario









Tratamiento medico 

Tratamiento de apoyo nutricional



Farmacoterapia

Tratamiento quirúrgico  Medidas preoperatorias  Colecistectomía laparoscopia´ laparoscopia´  Colecistectomía  Coledocostomia  Colecistectomía percutánea

COLECISTITIS AGUDA











Causas En el 90% de los casos, la colecistitis aguda es causada por la presencia de cálculos biliares en la vesícula biliar. Una enfermedad grave y, en raras ocasiones, tumores de la vesícula biliar también la pueden causar. La

colecistitis aguda hace que la bilis quede atrapada en la vesícula. La ac a cumulación de la bilis ocasiona irritación y presión en la vesícula, lo cual puede conducir a infección bacteriana y perforación del ór gano. Los cálculos biliares ocurren con más frecuencia en mu jeres que en hombres y se vuelven más comunes con la edad en ambos sexos. La tasa de este tipo de cálculos es mayor en los ígenes estadounidenses. abor íg

Síntomas    

Nauseas y vomitos Dolor abdominal Fiebre moderada Ictiricia











Pr uebas de la f unción hepática

Los

exámenes imagenológicos que pueden mostrar cálculos biliares o inflamación son, entre otros:     

Ecograf ía abdominal Tomograf ía computarizada abdominal adiograf ía abdominal R adio Colecisto graf ía oral Gammagraf ía de la vesícula biliar con radionúclidos

Tratamiento  Busque  

  

asistencia médica inmediata para el dolor abdominal intenso. En la sala de emer gencias, a los pacientes con colecistitis aguda se les suministran líquidos por vía intravenosa y antibióticos para combatir la infección. ugía para Aunque la colecistitis se puede resolver por sí sola, se necesita la cir ugí extirpar la vesícula biliar (colecistectomía) cuando la inflamación continúa o reaparece. Esta operación se debe realizar lo más pronto posible, aunque algunos ugía inmediatamente. pacientes no necesitan cir ugí El tratamiento no quirúr gico comprende analgésicos, antibióticos para combatir la infección y una dieta baja en grasa (cuando se puede tolerar la comida). La cir ugí ugía de emer gencia puede ser necesaria cuando se presenta gangrena (muerte del tejido), perforación, pancreatitis o inflamación del conducto colédoco. Ocasionalmente, en pacientes muy enfermos, se puede colocar una sonda a través de la piel para drenar la vesícula hasta que el paciente mejore y pueda someterse a la ugía. cir ugí

Complicaciones y y

Empiema (pus en la vesícula biliar) Gangrena (muerte del tejido) de la vesícula biliar Lesión de las vías biliares q e drenan el hígado

( na complicación rara de









II. DIAGNOSTICO 1. ANALISIS DE DATOS SIGNIFICATIVO SIGNIFICATIVO DIAG NOSTICO DE E NFER MERIA: 

iesgo de aspiración relacionado a:presencia sonda naso gástrica , R ies



Dolor agudo R ,

A, agentes lesivos, tra umatismo tisular y espasmos musculares. Secundaria

a. colecistitis a guda evidenciado evidenciado por por : conductas expresivas del dolor 

ries go de desequilibrio de volumen de líquido: relacionado perdida activa de volumen de líquido secundario a cir ugí ugía abdominal.



iesgo R ies

de infección : relacionado por: procedimientos invasivos , destr ucción tisular

secundario a intervención q uirúr gico ( colelitiasis a guda)

PLAN DE CUIDADOS 1.- Riesgo de aspiración relacionado a: presencia s onda naso gástrico

Objetivo: 

paciente disminuirá riesgo de aspiración durante el turno:



paciente disminuirá riesgo de asfixia

intevenciones: 

valorar patrón actividad y ejercicio



mantener en posición semifowler ( 30º)









2.- Dolor agudo

R,A,

agentes lesivos , traumatismo traumatismo tisular tisular y espasmos musculares. musculares.

Secundaria a. colecistitis colecistitis aguda evidenciado por : conductas conductas expresivas del dolor . Objetivo :  Paciente presentara disminución del dolor durante el

turno:

Resultados esperados :

 Paciente mostrara 

Paciente

facies de alivio y ausencia ausencia de quejido quejido durante durante el turno

presentara control de funciones vitales dentro de paramentaros

normales. Intervenciones Intervenciones .  Valorar

patrón nutricional nutricional metabólico la intensidad intensidad del del dolor antes y después de

administrar el analgésico a través de la expresión facial. En la escala de de 1 a 10  Ayudar

al paciente paciente a adoptar posición cómoda



Control



Administrar

de funciones funciones vitales cada 2 horas horas en el turno. el analgésico analgésico según la indicación médica : keterolaco 60 gramos gramos c/ 8

horas.  Facilitar

el reposo de la cama, permitiendo al paciente que adopte la postura

más cómoda. 

Utilizar sabanas suves /

 Controlar 

la temperatura temperatura ambiental. ambiental.

Recomendar

el uso de técnicas de relación por ejemplo

ejercicios de respiración.

imágenes guiadas











Control de secreciones.



Controlar los drenajes de sonda

naso gástrico.

 Monitorizar los electrolíticos séricos: examen de  Valorar los signos de

laboratorio. De sangre.

deshidratación: sequedad sequedad de las mucosas.

 Administrar cloruro de sodio 9% a 45 gotas por minutos. 

Control

de goteo estricto de suero fisiológico.

4.- Riesgo de infección : relacionado por: procedimientos invasivos , destrucción tisular

secundario a intervención quirúrgico ( colelitiasis aguda)

Objetivo : paciente disminuirá riesgo de infección durante el turno. Intervenciones:  Valorar patrón actividad/ ejercicio  Controlar temperatura temperatura cada cada 2  Realizar

horas

medidas de bioseguridad.

Lavado

de de las manos

antes y después de

procedimiento.  Valorar

las características de la herida, zona de drenaje y venupuncion venupuncion en busca

de signos de infección.  Administrar

antibióticos según la indicación médica ciprofloxacino

horas EV 

valorar los resultados de recuento leucocitario.

200gr C/12











UNIVER SIDAD PER UANA UANA UNIÓ N FACULT AD DE CIE NCIAS DE LA SALUD E.A.P. DE E NFER MERÍA

I NFOR ME DE PLAN DE CUIDADOS DE E NFER MERÍA A PACIE NTE CON DIAG NÓSTICON MÉDICO DE COLELITIASIS AGUDA, COLICISTIS AGUDA ANO DEL HOSPITAL CAR LOS MONGE MEGR ANO

SER VICIO: CIR UGIA

A

ASIG NATUR A: A: E NFER MERÍA DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR I R I









I. VALORACIÓN 2. DATOS GENERALES Datos personales

y

Nombre del paciente pacient e

:T. R . Y. Y.

y

Edad

:

47 años

y

Sexo

:

Masculino

y

Fecha de nacimiento

:

25/ 08/ 1964

y

Lugar

de nacimiento

:

Caracoto

y

Lugar

de procedencia

:

Juliaca

y

Estado civil

:

casado

1.2. Datos clínicos









2.-. SITUACION PROBLEMÁTICA Paciente de post operada mediata mediata de sexo sexo masculino de 47 años de edad en s u cuarto día de hospitalización , en el servicio de cir ugía A , con dia gnostico medico: apendicitis a guda es su unidad .R . E.G.

preocu pado

, R .E.H. , lucido

en espacio y tiempo y persona .Paciente refiere ³estar

de uqe hay leve dolor a nivel de la herida aprobatoria´., aproba toria´., en el abdomen blando

doloroso ala palpación y , se observa vía periférica filtrando dextrosa dextrosa 5% + agregados a 30 gotas por minutos miembros su periores movibles, y miembros inferiores con presencia de movimiento, disminución da la f uerza muscular.

4. FUNCIONES VITALES

5.



FC: 75X



FR : 22X



Tº: 36.8ºC



P/A: 100/70 mmHg

DIAGNOSTICO MEDICO: apendicitis a guda

6. TRATAMIENTO MEDICO









y

Mucosas orales semi humedas.. 

FC: 75X



FR : 22X



Tº: 36.8ºC



P/A: 100/70 mmHg



dieta liquida restringida.

 

Dextrosa

5%

Hipersodio 1 ampolla

alium  K ali

1 ampolla



Ceftriaxona 1 gramo



Metronidasol 500gm c/ 8 horas E.V.



C.F.V.



curación de herida.

c/ 12 horas E.V.

II. DIAGNOSTICO









PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA 1.-R iesgo de inf ecc ección: relacionado por: herida operatoria secundario a intervención quirúr gico (apendicitis aguda)

Objetivo: 

Paciente disminuir á riesgo de infección durante el turno y estancia hospitalaria. hosp italaria.

Intervenciones:   

Controlar la temperatura

cada 4 horas

ealizar el lavado de las manos antes y después del procedimientos R ealizar Aplicas llos medios de seguridad ante cada procedimiento.



Valorar las caracter ísticas de la herida en busca de infección.



Administrar el antibiótico según la indicación medica.: Ceftriaxona 1 gramo c/ 12 horas E.V.



Observar secreciones que manchan los apósitos.



Cambiar

catéter endóvenoso cada 72 horas.



ealizar R ealizar

la higiene corporal diariamente: baño , higiene bucal, higiene perineal.



Explicar

la familia la importancia del lavado de las manos antes y después de











3.-Deterioro

de la integridad tisula r relacionada a factores mecánicos secundarios

cir ugí ugía abdominal Evidenciados por: lesión tisular (tegumentaria, su bcut ánea en el abdomen.)

Objetivo: 

paciente recu perara integridad cutánea y tisular durante estancia hospitalaria.

Resultados esperados:  paciente evidenciara buen proceso de cicatrización durante la estancia hospitalaria. Intervenciones:  valorar patrón nutricional metabólico: caracter ísticas dela piel.









UNIVER SIDAD PER UANA UANA UNIÓ N FACULT AD DE CIE NCIAS DE LA SALUD E.A.P. DE E NFER MERÍA

I NFOR ME DE PLAN DE CUIDADOS DE E NFER MERÍA A PACIE NTE CON DIAG NÓSTICON MÉDICO DE APE NDICITOS AGUDA

Caso Clinico. de Cirugia

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