INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL GENERAL DE ZONA 30 IZTACALCO URGENCIAS PEDIATRIA PACIENTE: CAMPERO MARTÍNEZ OSCAR MATEO CAMA: 9
HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre: C.M.O.M Edad: 1 año 2/12 Genero: masculino Estado civil: soltero Escolaridad: ninguna Religión: Católica. Ocupación: ninguno Originario y residente del D.F Interrogatorio indirecto con la madre Patricia Martínez Elaboró: Dra. Laura Elizabeth López Solis R1MF
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Interrogados y negados
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Habita en casa propia, cuenta con todos los servicios básicos de urbanización (agua, luz, drenaje), con techo de concreto y piso de cemento, habitan 4 personas en 2 habitaciones, hacinamiento negativo, el paciente cuenta con cama propia, convivencia con animales negada, fauna negativa negada. Alimentación: realiza 4 comidas al día, integrado a la dieta familiar, adecuada en calidad y cantidad. Verduras 7/7 Fruta 7/7 Cereales 3/7 Lacteos 7/7 Pollo 5/7 Res 2/7 Cerdo y pescado ocasional Leguminosas 2/7 Comida chatarra ocasional Agua 1L/día. Higiene: Baño diario, cambio de ropa interior y exterior diario, lavado de mano adecuado, aseo dental 2 veces al día. Refiere Inmunizaciones de acuerdo a la edad. Combe Negativo. Grupo y RH: desconocido.
ANTECEDENTES PRENATALES, PERINATALES Y POSNATALES Producto de G:2 de madre de 19 años, con control prenatal desde el segundo mes, recibiendo una consulta por mes, con ingesta de multivitaminicos, embarazo normoevolutivo, obtenido vía vaginal a las 37 SDG, sin complicaciones, peso: 2530g, talla 50cm, Apgar 8/9, egresado junto con la madre Lactancia exclusiva los primeros 4 meses con fórmula maternizada NAN1 y seno materno, ablactación a los 4 meses con frutas, verduras a los 6 meses, integrado a la dieta familiar al año. Sostén cefálico: 3meses, sedentación: 5 meses, gateo: 8 meses, bipedestación: 1año, camina: aún no. Control de esfínteres: no Lenguaje: palabras sencillas ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Alérgicos, quirúrgicos, traumáticos, transfusionales interrogados y negados.
y
hospitalizaciones
previas
PADECIMIENTO ACTUAL
Refiere la madre iniciar PA 2 días previos a la consulta por la mañana con rinorrea hialina escasa, constante secundaria a exposición a frío, agregandose tos seca intensa en accesos no cianozante ni emetizante predominio nocturno, ayer por la noche presentó fiebre 39°C controlada con medios físicos y paracetamol 100 mg DU, por lo que acude hoy a la UMF 21 donde diagnostican infección vías respiratorias altas probablemente viral con manejo a base de paracetamol solución gotas 22 gotas c/8hrs y ambroxol jarabe 30 mg/5ml 2.5ml c 12/hrs, sin mejoría continuando con fiebre 39C, actualmente con disfonía, dificultad respiratoria refiere desde 1 hr previa a su ingreso manifestada por taquipnea de acuerdo a la madre motivo por el cual es traído al servicio, niega otra sintomatología. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS SÍNTOMAS GENERALES: fiebre, hiporexia, irritabilidad RESPIRATORIO: lo referido en el padecimiento actual DIGESTIVO: interrogados y negados GENITOURINARIO: interrogados y negados MUSCULOESQUELETICO: interrogados y negados PIEL Y ANEXOS: interrogados y negados ORGANOS DE LOS SENTIDOS Y SISTEMA NERVIOSO: interrogados y negados EXPLORACIÓN FÍSICA
SIGNOS VITALES FC: 150 lpm FR: 48 rpm TEMPERATURA: 38.5 °C Peso: 11 kg
Talla 79 cm
INSPECCIÓN GENERAL Paciente masculino irritable, mesomórfico, de edad aparente correspondiente a la cronológica, consciente, irritable, adecuada hidratación, con palidez de piel y tegumentos, no cianótico, integro, bien conformado, marcha no valorable
EXPLORACIÓN POR SEGMENTOS CABEZA Y CUELLO: Cráneo normocéfalo, sin protrusiones ni hundimientos, fontanela anterior normotensa, pupilas isocoricas normorreflexicas, pabellones auriculares con adecuada implantación, conductos auditivos sin alteraciones, narinas con escasa descarga anterior hialina, aleteo nasal discreto intermitente, cavidad oral con adecuada hidratación, faringe hiperémica ++, amígdalas sin alteraciones, sin exudados, sin descarga posterior, no adenomegalias, estridor laríngeo, tráquea central móvil. TÓRAX: simétrico, normolíneo, ruidos respiratorios disminuidos en ambos campos pulmonares, sin estertores ni sibilancias, no se integra síndrome pleuropulmonar, ruidos cardiacos rítmicos, aumentados en frecuencia e intensidad, sin soplos ni fenómenos agregados, tiros intercostales bajos discretos constantes, sin retracción xifoidea, disociación toraco-abdominal u otros datos de dificultad respiratoria. ABDOMEN: plano, blando, depresible, no doloroso a la palpación, no se palpan megalias ni masas, peristalsis normal, timpánico a la percusión en marco cólico, sin datos de irritación peritoneal GENITALES: ambos testículos presentes en bolsa escrotal, ni se observa fimosis. EXTREMIDADES INFERIORES: simétricas, eutróficas, adecuado tono, movimientos activos normales, sin lesiones, llenado capilar inmediato
