CASO CLINICO GINECOLOGÍA 3 FECHA DE CONSULTA: 12 de marzo de 2014 17:00 hrs. FILIACION: Paciente ABC de 35 años, soltera, Natural y procedente de Piura, con grado de instrucción superior y de ocupación Administradora.
ENFERMEDAD ACTUAL: Acude por consultorio externo al presentar dolor pélvico y ausencia de regla, habiendo cursado con hipermenorrea y polimenorrea de 7 años de evolución. Refiere que fue operada en el 2008, en Trujillo, por miomas y quistes ováricos , recibiendo Lupron Depot x 6 meses. Sin mejorar. A los 9 “
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meses le realizan Eco pélvica hallando aumento de folículos. Pero al persistir sangrado vaginal, le indican Primosiston x 2 meses con lo que mejora. En el 2011 volvió a presentar hipermenorrea por lo que le indican Anticonceptivo oral x 3 meses mejorando con la toma, pero que al cesar tratamiento, volvía el cuadro. En el 2012 , presentó anemia recibiendo unas “ampollas”. Acude a Consultorio particular y le indican Lupron Depot x 6 meses, siendo reevaluada con Eco, se evidencia persistencia de “quistes ” en ambos ovarios. En el 2013, le indican Yasmin, que solo usa un mes x presentar mastalgia, dolor abdominal y cambio de humor. Cursando con amenorrea x 5 meses. Posteriormente, presenta ginecorragia, acudiendo al ginecólogo el 4/10/13 quién le coloca una Mirena, cursando con sangrado irregular, lumbalgia, cefalea e insomnio. El 7 de Diciembre 2013 por presentar inflamación pélvica, le retiran el SIU y le indican AINES más antibióticos. Mejorando significativamente pero evolucionando con dolor pélvico y ausencia de regla por lo que acude a la consulta en Lima.
ANTECEDENTES PERSONALES: Menarquia 13 años, Régimen catamenial: 6-9 / irregular, FUR: 2/01/2014, G1 P 0010 1er AS: 19 años. Poliandria: 4 G1: Aborto provocado (LU + pastillas) 1998. MAC: preservativo. Píldora de emergencia hasta en 4 oportunidades en el 2003 y en el 2008. Cirugía: Laparoscópica miomectomia y quistectomia ovárica bilateral A-P: No lo lo tiene y desconoce desconoce diagnóstico. diagnóstico. Papanicolaou: 14/12/12 Negativo. Hemoglobina: 16/12/13 10.6 gr/dl Hematocrito: 30.6%
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Nerviosa Alergias Medicamentosas: Medicamentosas: No
ANTECEDENTES FAMILIARES: Tía materna con Diabetes Mellitus. EXAMEN FISICO: Funciones Vitales: Pulso 80 x minuto, T° 37 0°C, PA 100/60, FR: 14 x minuto. Peso habitual: 69 Kg, Peso actual: 74 Kg, Talla: 1.70 mt En aparente buen estado general, buen estrado de hidratación, regular estado de nutrición. Mucosas algo de palidez, no ictericia.
Tórax y Pulmones: MV pasa bien en ambos campos pulmonares. Cardiovascular: Ruidos Cardiacos normales, rítmicos. No soplos. Mamas: galactorrea a la presión ABDOMEN: blando, depresible, no doloroso. RHA normal PPL negativo. PRU superior y medios: negativos. ROT normales
EXAMEN GINECOLOGICO: Genitales Externos: morfología normal. ESPECULO: cérvix orificio cervical externo cerrado. No secreciones. TACTO VAGINAL: VAGINA: amplia, elástica, profunda, y tibia. CERVIX: central, de consistencia normal, orificios cervicales cerrados, móvil, no dolor al movilizar.
CUERPO UTERINO: 7 cm. Irregular. ANEXOS: No se palpan. FONDO DE SACO POSTERIOR: Libre. Considerar:
1. Hacer el análisis clínico del caso - Hipermenorrea: sangrado excesivo, mayor de 80mL (para algunos mayor de 120mL) - Polomenorrea: aumento de la frecuencia de las menstruaciones por acortamiento del intervalo (ciclos cortos), menor de 21 días - Miomas: son tumores del musculo liso del miometrio, son benignos y monoclonales, y contienen grandes agregados de matriz extracelular, compuestos de colágenos, elastina, fibronectina y proteoglucano. o
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Sintomas:
Sangrado entre periodos.
Sangrado menstrual abundante, a veces con coágulos de sangre.
Periodos menstruales que pueden durar más de lo normal.
Necesidad de orinar con mayor frecuencia.
Calambres pélvicos o dolor con los periodos.
Sensación de llenura o presión en la parte baja del abdomen.
Dolor durante la relación sexual.
Lupron Depot: El acetato de leuprolide es un análogo sintético de una hormona conocida como
hormona liberadora de gonadotropina (GnRH). Se utiliza para el tratamiento de leiomiomas uterinos, carcinoma de próstata, cáncer de mama, endometriosis y pubertad precoz. Primosiston: esta indicado en las hemorragias uterinas disfuncionales, contiene hidroxiprogesterona y estradiol. Cuidado con las personas DIABETICAS. Quistes ovario: los quistes funcioneales son los quistes ováricos mas habituales y se rompen con mas facilidad que las neoplasias benignas o malignas. o Sintomas: un quiste ovárico causa dolor agudo sí está torsionado, crece rápido, está infectado o perforado. El quiste que se rompe con mas frecuencia y provoca hemoperitoneo es el del cuerpo lúteo. Los síntomas de la rotura de un quiste lúteo son similares a los de la rotura de un embarazo éctopico.
Como vemos la paciente de 35 años tiene antecedentes de mioma y quistes ováricos, y tiene un sinfín de tratamientos que no le calman primero la hipermenorrea y la polimenorrea pero que luego al consumir Yasmin (anticonceptivo) cursa con 5 meses de amenorrea.
La paciente presenta dolor pélvico crónico que persiste en la misma localización durante más de 6 meses y ocasiona una incapacidad funcional o requiere tratamiento. Entre las cusas ginecológicas son las endometriosis y las adherencias. Las pacientes con otras alteraciones como quistes ováricos benignos o malignos, miomas uterios de tamaño sufienciente para invadir los ligamentos de sostén u otras estructuras somáticas, o una relajación pélvica importante.
2. Plantear posibilidad diagnóstica y diferencial Vemos que la paciente tiene dolor pélvico crónico y una hemorragia uterina anormal
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Posibilidad diagnostica: ovario poliquistico Diagnostico diferencial o Menopausia precoz o Mioma uterino a d/c mioma tipo submucoso o Pólipo endometrial o Endometriosis o Cáncer de endometrio
Paciente en edad reproductiva (35) usuaria usual de métodos anticonceptivos hormonales, presenta hemorragias uterinas anormales persistente a tratamiento. Como antecedentes de importancia la paciente presento “quistes” en anexos e historial de miomas uterinos por lo que fue operada en el 2008. Al examen físico se observa un IMC que aumento de 25 que si bien esta en rangos normales ya se encuentra en el limite alto, no presenta signos de hiperandrogenismo (no hirsutismo o oligomenorreas) pero si presenta historial de irregularidad menstrual con episodios de hipermenorrea y metrorragia El historial de miomatosis de la paciente puede hacer pensar en que esta pueda ser la patología causante de los sangrados ya que la paciente se encuentra en el limite de edad de aparición de este tumor beningno (usualmente aparece en mujeres en edad fértil) si este fuera el caso podría tratarse de un mioma submucoso que es el mas causante de hemorragias. También se podría estar hablando de pólipo endometrial, que son protusiones benignas del endometrio. Contienen abundantes vasos sanguíneos, por lo que son causa frecuente de metrorragia en la perimenopausia y menopausia. También se podría estar hablando de una hiperplasia endometrial, que es un trastorno que consiste en la proliferación del endometrio por acción de los estrógenos sin el efecto compensador de la progesterona. Es una enfermedad que se da fundamentalmente en mujeres con ciclos anovulatorios. Habría que evaluar los posibles factores de riesgo como lo que es la obesidad, diabetes, hipertensión, y lo que sí tendría al parecer que son quistes en el ovario y hemorragias disfuncionales perimenopausicas. Se pensaba que podría ser cáncer de endometrio, aunque es una paciente relativamente joven y el cáncer de endometrio es más frecuente por encima de los 50 años con un poco máximo a los 70 años, por la metrorragia refractaria.
3. Qué exámenes complementarios solicitaría para confirmar diagnóstico - Hemograma completo
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Hemoglucotest Orina completa Ecografia abdominal
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TAC abdominal
4. Qué plan sugeriría Tratamiento de problemas menstruales Se pueden usar píldoras anticonceptivas mixtas para el tratamiento a largo plazo de las mujeres con el síndrome de ovario poliquístico que no desean quedar embarazadas. Las píldoras anticonceptivas mixtas contienen estrógeno y progestina. Estas píldoras pueden aliviar varios de los síntomas del síndrome de ovario poliquístico ya que regulan los ciclos menstruales, y reducen el hirsutismo y el acné disminuyendo los niveles de andrógenos. También pueden hacer que el útero desprenda su revestimiento regularmente disminuyendo así el riesgo de cáncer endometrial. Ningún tipo de píldora anticonceptiva mixta específica ha revelado ser más eficaz que otra en el tratamiento de los síntomas del síndrome de ovario poliquístico. En las mujeres con sobrepeso, el solo hecho de adelgazar, a menudo regula el ciclo menstrual. Incluso una pérdida pequeña de peso de 10 a 15 libras puede ser útil para regular los periodos menstruales. Se ha demostrado que adelgazar también mejora los niveles de colesterol e insulina y alivia los síntomas de crecimiento excesivo de vello y acné.
A menudo se usan medicamentos para la diabetes que aumentan la sensibilidad a la glucosa en el tratamiento de este síndrome. Estos medicamentos ayudan al cuerpo a responder a la insulina. En las mujeres con el síndrome de ovario poliquístico, estos medicamentos están asociados con menores niveles de andrógenos y aumento en la ovulación. Cuando se restablece la ovulación, los periodos menstruales pueden ocurrir con mayor regularidad y se pueden pronosticar más fácilmente. Factores para quedar embarazada El primer paso para lograr un embarazo es tener una ovulación adecuada. En las mujeres con sobrepeso, adelgazar a menudo permite lograr este objetivo. También se pueden usar medicamentos que promueven la ovulación. El citrato de clomifeno es el medicamento más común que se usa con este fin. Agregar un medicamento que se llama metformina, que hace que aumente la sensibilidad a la glucosa, al citrato de clomifeno puede mejorar la probabilidad de lograr un embarazo, especialmente en las mujeres obesas. Cuando el tratamiento con clomifeno no produce resultados, se pueden probar medicamentos que se llaman gonadotropinas. Tanto las gonadotropinas como el clomifeno aumentan la probabilidad de tener un embarazo múltiple. Estos embarazos pueden causar problemas durante el embarazo, como un mayor riesgo de tener un parto prematuro y presión arterial alta durante el embarazo. Se ha usado también la cirugía en los ovarios cuando los demás tratamientos no dan resultado. Sin embargo, los efectos a largo plazo de estos procedimientos no son c laros. Prevención de la diabetes y de enfermedades cardiovasculares Adelgazar mediante una dieta con menos calorías junto con el ejercicio regular es la mejor manera de reducir el riesgo de diabetes en las mujeres con el síndrome de ovario poliquístico. Hacer ejercicio regularmente y mantener un peso saludable pueden también ayudar a prevenir las enfermedades del corazón.
Las estatinas son medicamentos que reducen el nivel de colesterol. Un número cada vez mayor de estudios revelan que las estatinas producen efectos positivos en la salud cardiovascular de las mujeres co n el síndrome de ovario poliquístico. La metformina se ha usado en el tratamiento de las mujeres con el síndrome de ovario poliquístico, a menudo junto con cambios en el estilo de vida, como adelgazar. En las mujeres con el síndrome de ovario poliquístico, la metformina mejora la manera en que el cuerpo reacciona a la insulina y permite e stabilizar los niveles de glucosa. Tratamiento del hirsutismo y problemas de la piel En muchas mujeres, el hirsutismo es uno de los síntomas más perturbadores del síndrome de ovario poliquístico. Hay muchas maneras de tratar este problema médico. A menudo se obtienen mejores resultados con la combinación de varios tratamientos.
Las píldoras anticonceptivas pueden prevenir el crecimiento excesivo de vello. Si no lo hacen, se pueden agregar medicamentos antiandrogénicos. Estos medicamentos impiden que el cuerpo produzca andrógenos o limitan los efectos de esas hormonas. Las mujeres que queden embarazadas no deben usar antiandrógenos ya que estos pueden causar defectos congénitos.
Una desventaja de estos medicamentos es que se pueden tardar varios meses en producir sus efectos. Mientras esperan los efectos de estos medicamentos, muchas mujeres se rasuran, se sacan los vellos y usan cremas con cera y depilatorias para extraer el vello. El tratamiento con láser y electrólisis son métodos no invasores para eliminar el vello que pueden dar buenos resultados. Podría ser necesario recibir varios tr atamientos. Para tratar el acné se usan retinoides (medicamentos relacionados con la vitamina A), medicamentos antibacterianos y antibióticos. Las mujeres que queden embarazadas no deben usar retinoides ya que estos pueden causar defectos congénitos.
