Caso clínico nº 3 Historia clínica a.- Anamnesis I.- Datos generales 1.1. Nombre:
César Sánchez Mendoza
1.2. Edad
:
56 años
1.3. Sexo
:
Masculino
1.4. Domicilio: AV. 3 de abril nº 54/Micaela Bastidas 1.5. Tel. de contacto: 961-994668
II.- Enfermedad Actual 2.1.- Síntomas Principales: dolor abdominal, nauseas. 2.2.-Tiempo de enfermedad: aproximadamente 30 días. 2.3.-Forma de inicio: Brusco 2.4.- Curso: Progresivo 2.5.- Relato: Cuadro clínico de más o menos 3 días que se caracteriza por presentar dolor abdominal tipo cólico en epigastrio de moderada intensidad que se aliviaba con la ingesta de ranitidina 1 toma al día y se exacerba con la ingesta de alimentos refiere que el dolor es desde hace 15 días ha ido aumentado progresivamente que ahora no se alivia con nada. Fue hospitalizado hace una semana por presentar el mismo cuadro en el HRP y fue dado de alta por mejoría.
III.-Antecedentes
3.1. Familiares: padre; muerte producida por peritonitis. 3.2. Personales: Ninguno 3.3. Patológicos: Enfermedades previas, hipertensión arterial Cirugías; platino en miembro inferior derecho.
B.- Examen Clínico (o físico)
I.- Signos Vitales PESO 74Kg
TEMPERATURA P.A 37,5ºC 130/70 mmhg
F.C 80 x min.
F.R 20 x min.
II.- Problema de salud/ Hipótesis diagnostica:
´´ Colecistitis calculosa crónica reagudizada ´´ III.-Plan de Trabajo * Plan Diagnostico: realizar exámenes de Sangre, Orina y Ecografía. * Plan Terapéutico: Por lo general, a una persona con inflamación aguda de la vesícula biliar se le hospitaliza, se le administran líquidos y electrolitos por vía intravenosa y no se le permite comer ni beber. En ocasiones puede pasarse una sonda nasogástrica para mantener vacío el estómago y así disminuir la estimulación de la vesícula biliar. Si se sospecha una inflamación aguda de la vesícula biliar se administran antibióticos; en este caso se suministró lo siguiente. Se canaliza vpp ClNa.0.9% 1000 cc Se inicia antibioterapia: Ketoprofeno 100mg. Keterolaco 60 mg. Ev.volutrol Omeprazol 40 mg. Se realizara cirugía, en el paciente esto aún queda pendiente.
*Plan educativo: La colecistitis crónica calculosa es una enfermedad que no siempre puede prevenirse, tal es el caso, que es muy poco lo que se sabe a ciencia cierta de su control y prevención. En las personas que han tenido antecedentes de colecistitis aguda, pero que aún tienen la vesícula biliar, pueden beneficiarse mediante la reducción en la dieta de los alimentos grasos, en especial los ricos en lipoproteína de baja densidad.
IV.- COMENTARIO.-
Colecistitis Calculosa Crónico Reagudizada Es la inflamación e irritación prolongada de la vesícula biliar y se asocia con la presencia de cálculos. En la mayoría de los casos, los ataques repetitivos de colecistitis "aguda" corresponden en realidad a una colecistitis crónica reagudizada. La presencia de los cálculos va produciendo una inflamación crónica y fibrosa de la pared vesicular, con atrofia de la mucosa, la vesícula biliar comienza ya encogerse su capacidad para desempeñar su función de concentrar almacenar ylafinalmente bilis. Lapierde ingestión de alimentos grasos puede empeorar los síntomas de la colecistitis, debido a que la bilis es necesaria para digerir dichos alimentos. La enfermedad es más frecuente en mujeres que en hombres y la incidencia aumenta después de los 40 años. Tener antecedentes de colecistitis aguda y la presencia de cálculos biliares son factores de riesgo para esta enfermedad. La mayoría de los casos de colecistitis son asintomáticos, pero si la obstrucción es parcial o total, producirá sintomatología como dolor de tipo cólico, dispepsias y otros, siendo necesario entonces instituir un manejo que puede ser sintomático o quirúrgico. En caso de que se decida un manejo médico se deben tomar en cuenta las complicaciones de la colecistitis, tales como: Epiemia e Hidropesia, Gangrena y Perforación, Fistulación e Íleon biliar, las que son potencialmente mortales si no se detectan a tiempo. Lafin cirugía es el tratamiento usual, en el pero paciente también se utilizódeantibióticos el de mejorar la inflamación deaunque la vesícula, durante el transcurso los días en con que estuvo hospitalizado, el dolor no calmaba por lo cual fue necesario la intervención. Y para finalizar tener muy en cuenta que ante la presencia de los síntomas ya indicados buscar asistencia médica.
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Año del Centenario de Machu Picchu para el Mundo
”
UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
Asignatura: Ciclo:
Histología III
Docente:
Dr. Arturo Rafael Heredia
Alumna:
Zeina Valeria Valdez Reátegui
PUCALLPA - PERÚ
2011