DIAGRAMA CAUSA – EFECTO APLICADO AL MANTENIMIENTO
OSCAR CULMAN JAVIER FUENTES V. JAVIER PINZÓN A.
Presentado a : Ing. CARLOS RAMÓN GONZALEZ Profesor Mantenimiento. Ing. Mecánica
UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDER - UIS FAULTAD DE CIANCIAS FÍSICO - MECÁNICAS ESCUELA DE INGENIERÍA MECÁNICA 2002
OBJETIVOS
•
Entender el funcionamiento y los alcances del método analizado. analizado.
•
Definir los posibles campos de aplicación y los modos de empleo para el control de calidad.
•
Especificar los pasos a seguir para la correcta implementación del método.
•
Aplicarlo específicamente en el campo del mantenimiento e identificar las ventajas y desventajas de su aplicación.
•
Mostrar ejemplos de aplicación en sistemas industriales y de mantenimiento de equipos.
•
Analizar herramientas complementarias para la aplicación eficaz del método presentado.
OBJETIVOS
•
Entender el funcionamiento y los alcances del método analizado. analizado.
•
Definir los posibles campos de aplicación y los modos de empleo para el control de calidad.
•
Especificar los pasos a seguir para la correcta implementación del método.
•
Aplicarlo específicamente en el campo del mantenimiento e identificar las ventajas y desventajas de su aplicación.
•
Mostrar ejemplos de aplicación en sistemas industriales y de mantenimiento de equipos.
•
Analizar herramientas complementarias para la aplicación eficaz del método presentado.
INTRODUCCIÓN
En la industria es importante mantener ciertos estándares de calidad, los cuales dan confiabilidad a los procesos que se desarrollan. Por esta razón se hace imprescindible analizar las diferentes herramientas con las que cuenta el ingeniero de mantenimiento para lograr que los procesos mantenga la calidad requerida con la aplicación oportuna y eficaz de las actividades de mantenimiento dentro de la empresa. El present presente e trabaj trabajo o present presentará ará secuenc secuencial ialmen mente te la defini definició ción n concept conceptual ual del método, las ventajas que conlleva su implementación, la definición de los campos de acción y del cuando y cómo utilizarlo. Posteriormente se indican técnicas de trabajo en grupo para facilitar la construcción del diagrama en el ejercicio de “tormenta “tormenta de ideas”, al igual que algunos consejos consejos necesarios para su utilización, utilización, así como de las herramientas auxiliares que se deben manejar e implementar. Se prese present ntará arán n difer diferent entes es ejem ejempl plos os de apli aplica caci ción ón del del méto método do para para prob problem lemas as planteados y su respectivo análisis. Por último, se da a conocer una herramienta aplicada al mantenimiento productivo total, como es el análisis de Causa Raíz; metodología que se basa en la implementación del diagrama de Causa y Efecto analizando con mayor confiabilidad la verdadera causa raíz de los problemas.
DIAGRAMA CAUSA – EFECTO Concepto: El diagrama de Causa - Efecto es una herramienta que ayuda a identificar, clasificar y poner de manifiesto posibles causas, tanto de problemas específicos como de características de calidad. Ilustra gráficamente las relaciones existentes entre un resultado dado (efectos) y los factores (causas) que influyen en ese resultado. Fue desarrollado en 1943 por el Profesor Kaoru Ishikawa en Tokio. Algunas veces es denominado Diagrama Ishikawa o Diagrama Espina de Pescado por su parecido con el esqueleto de un pescado. Es una herramienta efectiva para estudiar procesos y situaciones, desarrollar
y un
para plan
de
recolección de datos.
Ventajas : •
Permite que el grupo se concentre en el contenido del problema, no en la historia del problema ni en los distintos intereses personales de los integrantes del equipo.
•
Ayuda a determinar las causas principales de un problema, o las causas de las características de calidad, utilizando para ello un enfoque estructurado.
•
Estimula la participación de los miembros del grupo de trabajo, permitiendo así aprovechar mejor el conocimiento que cada uno de ellos tiene sobre el proceso.
•
Incrementa el grado de conocimiento sobre un proceso.
¿Cuándo se debe utilizar? El Diagrama Causa y Efecto es utilizado para identificar las posibles causas de un problema específico. La naturaleza gráfica del Diagrama permite que los grupos organicen grandes cantidades de información sobre el problema y determinar exactamente las posibles causas. Finalmente, aumenta la probabilidad de identificar las causas principales. El Diagrama de causa y Efecto se debe utilizar cuando se pueda contestar “si” a una o a las dos preguntas siguientes: 1. ¿Es necesario identificar las causas principales de un problema? 2. ¿Existen ideas y /u opiniones sobre las causas de un problema? •
Con frecuencia, las personas vinculadas de cerca al problema que es objeto de estudio se han formado opiniones sobre cuáles son las causas del problema. Estas opiniones pueden estar en conflicto o fallar al expresar la causa principal. El uso de un Diagrama de Causa y Efecto hace posible reunir todas estas ideas para su estudio desde diferentes puntos de vista.
•
El desarrollo y uso de Diagramas de Causa y Efecto son más efectivos después de que el proceso ha sido descrito y el problema esté bien definido. Para ese momento, los miembros del equipo tendrán una idea acertada de qué factores se deben incluir en el Diagrama.
•
Los Diagramas de Causa y Efecto también pueden ser utilizados para otros propósitos diferentes al análisis de la causa principal. El formato de la herramienta se presta para la planeación. Por ejemplo, un grupo podría realizar una lluvia de ideas de las “causas” de un evento exitoso, tal como un seminario, una conferencia o una boda. Como resultado, producirían una lista detallada agrupada en una categoría principal de cosas para hacer y para incluir para un evento exitoso.
•
El Diagrama de Causa y Efecto no ofrece una respuesta a una pregunta, como lo hacen otras herramientas. Herramientas como el Análisis de Pareto, Diagramas Scatter, e Histogramas, pueden ser utilizadas para analizar datos estadísticamente. En el momento de generar el Diagrama de Causa y Efecto, normalmente se ignora si estas causas son o no responsables de los efectos. Por otra parte, un Diagrama de Causa y Efecto, bien preparado es un vehículo para ayudar a los equipos a tener una concepción común de un problema complejo, con todos sus elementos y relaciones claramente visibles a cualquier nivel de detalle requerido.
Así se llega a: •
•
Identificar las causas - raíz, o causas principales, de un problema o efecto. Clasificar y relacionar las interacciones entre factores que están afectando al resultado de un proceso.
¿Cómo se utiliza? 1. Identificar el problema. El problema (el efecto generalmente está en la forma de una característica de calidad) es algo que queremos mejorar o controlar. El problema deberá ser específico y concreto: incumplimiento con las citas para instalación, cantidades inexactas en la facturación, errores técnicos en las cuentas de los proveedores, errores de proveedores. Esto causará que el número de elementos en el Diagrama sea muy alto (consultar la ilustración). El efecto a estudiar puede ser positivo (un objetivo) o negativo (un problema). 2. Registrar la frase que resume el problema. Escribir el problema identificado en la parte extrema derecha del papel y dejar espacio para el resto del Diagrama hacia la izquierda. Dibujar una caja alrededor de la frase que
identifica el problema (algo que se denomina algunas veces como la cabeza de pescado).
3. Dibujar y marcar las espinas principales. Las espinas principales representan el input principal / categorías de recursos o factores causales. 4. Identificar las causas principales que inciden sobre el efecto. Éstas serán las ramas principales del Diagrama y constituirán las categorías bajo las cuales
se
especificarán
otras
posibles
causas.
Las
categorías
habitualmente usadas son: •
3 M’s 1P : Maquinaria, Materiales, Métodos y Personal.
•
4 P’s : Personas, Políticas, Procedimientos y Planta.
•
Medio : Como una categoría potencialmente utilizable y que se refiere al entorno en que se lleva a cabo el proceso.
Sin embargo, no es imprescindible utilizar estos grupos de categorías. Para cada caso. Si es conveniente que éstas no sean menos de dos, o más de seis. Situar cada una de las categorías principales de causas en sendos recuadros conectados con la línea central, mediante un conjunto de líneas inclinadas. 5. Realizar una lluvia de ideas de las causas del problema. Este es el paso más importante en la construcción de un Diagrama de Causa y Efecto. Las ideas generadas en este paso guiarán la selección de las causas de raíz. Es importante que solamente causas, y no soluciones del problema sean identificadas. Para asegurar que su equipo está al nivel apropiado de profundidad, se deberá hacer continuamente la pregunta ¿PorQué? Para cada una de las causas iniciales mencionadas. Si surge una idea que se ajuste mejor en otra categoría, no discuta la categoría, simplemente escriba la idea. El propósito de la herramienta es estimular idea s, no desarrollar una lista que esté perfectamente clasificada. 6. Verificar la inclusión de factores. Será preciso reparar el diagrama para asegurar que se han incluido en él todos los factores causales posibles.
7. Identificar los candidatos para la “causa más probable”. Las causas seleccionadas por el equipo son opiniones y deben ser verificadas con más datos. Todas las causas en el Diagrama no necesariamente están relacionadas de cerca con el problema; el equipo deberá reducir su análisis a las causas más probables. Encerrar en un círculo la causa(s) más probable seleccionada por el equipo o marcarla con un asterisco. 8. Cuando las ideas ya no puedan ser identificadas, se deberá analizar más a fondo el Diagrama para identificar métodos adicionales para la recolección de datos. Por tanto, será preciso llevar a cabo una recogida de datos posterior, y su pertinente análisis, para llegar a conclusiones sólidas sobre las causas principales del efecto. En esta fase posterior, el Diagrama de Pareto puede ser utilizado como valiosa herramienta.
Versión CEDAC – Tarjetas Adicionales al Diagrama Causa y Efecto Después de completar el paso 5,el equipo de resolución de problemas deberá: A.
Dibujar la versión final
en un tamaño más grande (aproximadamente de 3’ x 5’). B.
Exhibir el Diagrama en
una zona de alto tráfico o en una
cartelera
con
una
invitación para ser estudiado por otros y para que agreguen sus ideas en “Post-It” en las categorías respectivas. C.
Después de un período específico de tiempo (1 ó 2
semanas) el Diagrama se retira y se revisa para incluir la información adicional. Un Diagrama completo más pequeño se publica nuevamente con una nota de agradecimiento.
D.
En este momento, el equipo avanza al siguiente paso para
un análisis más profundo, y para reunir datos adicionales (ver paso 6). El Diagrama completo también puede exhibirse (o dejarse). Luego, a medida que una y otra causa es atendida, se pueden anotar las ganancias. Una vez que las causas sean retiradas, se deberán tachar y apuntar la fecha de su terminación. Las causas que actualmente están siendo atendidas también pueden indicarse. De esa manera toda el área de trabajo tiene un indicador de progreso y se puede percibir cierta relación de lo que se está haciendo.
Consejos para la construcción / Interpretación •
Se debe recordar que los Diagramas de Causa y Efecto únicamente identifican causas posibles. Aun cuando todos estén de acuerdo en estas causas posibles, solamente los datos apuntarán a las causas.
•
El Diagrama de Causa y Efecto es una forma gráfica de exhibir gran información de causas en un espacio compacto. El uso del Diagrama ayuda a los equipos a pasar de opiniones a teorías comprobables.
Relación con otras Herramientas Un Diagrama de Causa y Efecto normalmente se relaciona con: •
Lluvia de ideas
•
Diagrama de interrelaciones
•
Gráfico de Pareto
•
Multi-votación
•
Técnica de Grupo Nominal
•
Diagrama de Afinidad
•
Cinco Por Qués
Ejemplos de Construcción del diagrama de Causa – Efecto: El siguiente es un ejemplo de fabricación de mayonesa para explicar los Diagramas de Causa-Efecto:
La variabilidad de las características de calidad es un efecto observado que tiene múltiples causas. Cuando ocurre algún problema con la calidad del producto, debemos investigar para identificar las causas del mismo. Para ello nos sirven los Diagramas de Causa - Efecto, conocidos también como Diagramas de Espina de Pescado por la forma que tienen.
Para hacer el Diagrama de Causa-Efecto seguimos estos pasos: 1. Decidimos cual va a ser la característica de calidad que vamos a analizar. Por ejemplo, en el caso de la mayonesa podría ser el peso del frasco lleno, la densidad del producto, el porcentaje de aceite, etc.
Trazamos un flecha gruesa que representa el proceso y a la derecha escribimos la característica de calidad:
Indicamos los factores causales más importantes y generales que puedan generar la fluctuación de la característica de calidad, trazando flechas secundarias hacia la principal. Por ejemplo, Materias Primas, Equipos, Operarios, Método de Medición, etc.:
2. Incorporamos en cada rama factores más detallados que se puedan considerar causas de fluctuación. Para hacer esto, podemos formularnos estas preguntas: a. ¿Por qué hay fluctuación o dispersión en los valores de la característica de calidad? Por la fluctuación de las Materias Primas. Se anota Materias Primas como una de las ramas principales. b. ¿Qué Materias Primas producen fluctuación o dispersión en los valores de la característica de calidad? Aceite, Huevos, sal, otros condimentos. Se agrega Aceite como rama menor de la rama principal Materias Primas. c. ¿Por qué hay fluctuación o dispersión en el aceite? Por la fluctuación de la cantidad agregada a la mezcla. Agregamos a Aceite la rama más pequeña Cantidad. d. ¿Por qué hay variación en la cantidad agregada de aceite? Por funcionamiento irregular de la balanza. Se registra la rama Balanza. e. ¿Por qué la balanza funciona en forma irregular? Por que necesita mantenimiento.
En
la
rama
Balanza
colocamos
la
rama
Mantenimiento. Así seguimos ampliando el Diagrama de Causa-Efecto hasta que contenga todas las causas posibles de dispersión.
3. Finalmente verificamos que todos los factores que puedan causar dispersión hayan sido incorporados al diagrama. Las relaciones CausaEfecto deben quedar claramente establecidas y en ese caso, el diagrama
está terminado.
Ejemplo 1 : La figura A muestra un ejemplo de la Guía de Control de Calidad de Kaoru Ishikawa, publicada por UNIPUB (N. York). Se trata de una máquina en la cual se produce un defecto de rotación oscilante. La característica de calidad es la oscilación de un eje durante la rotación.
Un diagrama de Causa-Efecto es de por si educativo, sirve para que la gente conozca en profundidad el proceso con que trabaja, visualizando con claridad las relaciones entre los Efectos y sus Causas. Sirve también para guiar las discusiones, al exponer con claridad los orígenes de un problema de calidad. Y permite encontrar más rápidamente las causas asignables cuando el proceso se aparta de su funcionamiento habitual.
Ejemplo 2 : La figura B es otro ejemplo publicado por la Sociedad Latinoamericana para la Calidad, y se trata del un proceso de preparación de una torta en el horno de la cocina.
Ejemplo 3 : La figura C es un ejemplo de Aiteco Consultores (http://www.aiteco.com). Se trata de los retrasos que suelen pasar en la entrega de paquetes en la empresa. Se utilizaron como categorías: Instalaciones, Procedimientos, Personal y Datos.
Ejemplo 4 : La figura D es un ejemplo de aplicación en la pasantía para los equipos de aire acondicionado del Hotel Meliá Chicamocha. Se trata de los daños que suelen pasar en el uso y mantenimiento de los equipos.
Figura A.
Figura B.
Figura C.
Figura D.
Calidad del proceso y Análisis de Causa Raíz Todos hemos escuchado el término: Análisis de Causa Raíz (RCA por sus siglas en inglés) y seguramente cada quién tiene una interpretación diferente de su significado. Esta es la razón por la cual en muchos casos se tiene una forma poco efectiva de usarlo, y hay comunicación deficiente o nula entre quienes lo usan. Si estamos usando diversas formas de RCA, entonces, al comparar nuestros resultados no estaremos comparando "manzanas con manzanas". Aquí como complemento del Diagrama Causa-Efecto, vamos a explorar la disciplina necesaria para darle consistencia al programa de RCA mejorando totalmente su credibilidad y la comunicación de los resultados. Desde la evolución del Mantenimiento Productivo Total (TPM) en los EEUU ha habido un movimiento consistente hacia la exploración de la calidad del proceso en vez de la calidad del producto. Antes de la llegada del TPM, las organizaciones de calidad se contentaban con medir la calidad del producto terminado como salía de la línea. Aún cuando admirable esa medida era demasiado tardía si se hallaban defectos de calidad. El producto, y probablemente todo el lote tenía que ser reprocesado a un alto costo para la organización. Entonces se introdujeron los principios de W. Edwards Deming de TPM e impulsaron el concepto de "calidad del proceso". En pocas palabras, esto significa que debemos medir variables clave en el proceso para detectar cualquier variación inaceptable. De esta manera, corregimos la variación en el proceso y evitamos la manufactura de productos fuera de especificación. Esta era se está continuando dentro del Siglo 21 con la introducción del índice de calidad Six Sigma (99.999996% calidad). Sumariando lo anterior relativo a aplicar el TPM, apliquémoslo a un proceso de nomanufactura como el RCA. Como discutimos anteriormente, RCA tiene diferentes significados para diferentes personas. Algunos aplican esfuerzos indisciplinados como el método de "prueba y error" como su perspectiva de RCA. Esto significa que nos percatamos de un problema, y vamos directo a lo que es la causa más
obvia, ¡PARA NOSOTROS!. Estamos usando la perspectiva del "producto terminado". No validamos ninguna de nuestras suposiciones, simplemente adoptamos una y gastamos dinero en una compostura esperando que funcione. La experiencia ha demostrado que esta forma de hacerlo es cara e inefectiva. Ahora, apliquemos un sistema disciplinado tipo TPM de. El Árbol Lógico permite representar gráficamente las relaciones de causa y efecto que nos conduce a descubrir el evento indeseable y cuál fue la causa raíz del problema. En este procedimiento, debemos identificar claramente el evento indeseable y todos sus detalles asociados mediante hechos que los soporten. Los hechos deben soportarse con observación directa, documentación y algunos conceptos científicos. ¡No pueden ser rumores ni suposiciones! Por ejemplo, en el caso que presentamos enseguida, la mayoría de las personas insistirían en comenzar con la falla del rodamiento. Sin embargo, cuando el evento se presentó, ¿por qué llamó nuestra atención? No llamó nuestra atención el rodamiento fallando, sino el hecho de que la bomba dejó de proveer algo. Por lo tanto el evento final que llamó nuestra atención fue la falla de la bomba. Una razón o modo de que la bomba fallase fue debido a la falla del rodamiento. Esto resulta evidente cuando vemos el rodamiento dañado (evidencia física). La parte alta de nuestro Árbol Lógico se verá así:
Evento : Falla de la bomba. Hecho : DCS – Verificación.
Modo : Falla de Rodamiento. Hecho : Rodamiento Físico.
Continuando nuestra búsqueda en retrospectiva de la causa y relaciones de los efectos, nos preguntaremos: ¿Cómo puede fallar un rodamiento? Las hipótesis pueden ser: erosión, corrosión, fatiga o sobrecarga. ¿Cómo podemos verificar cuál de ellas es la verdadera causa? Simplemente haremos que un laboratorio metalúrgico haga un análisis del rodamiento. Para efectos de este ejemplo, digamos que el reporte nos indica que sólo hubo signos de fatiga, ahora nuestro "Árbol Lógico" avanzará un nivel, y se verá como el la figura E.
Figura E. Podemos ver que a medida que desarrollemos nuevas series de hipótesis, iremos probando lo que decimos a cada nivel del proceso. A medida que avanzamos este proceso reiterativo, vamos validando nuestras conclusiones a cada paso del camino. De esta forma, cuando llegamos a conclusiones en cada etapa, esas conclusiones serán las correctas, porque no estamos haciendo suposiciones, sino las estamos basando en "hechos". Esto también implica que nos comprometemos a efectuar gastos para poder superar las causas que se identifican, que invertiremos dinero en evitar que el problema se repita. La aplicación del TPM en los procesos de pensamiento, no es un concepto nuevo. Cuando pensamos en experimentación científica, se sigue la misma premisa. Al seguir esos experimentos, se parte del desarrollo de diversas hipótesis, y a base
de un método de prueba, llegamos a conclusiones válidas. Si lo pensamos bien, este es el "proceso de calidad" que debe seguirse en cualquier actividad de investigación. Pensemos en: Detectives, Investigadores de Accidentes de Transporte (NTSB), Médicos, Investigadores de Incendios, etc. Todos ellos formulan hipótesis y luego tienen que decidirse por aquella o aquellas que pueden probar lo que dicen o proponen. En un esfuerzo por mover nuestras culturas hacia la precisión, debemos usar los conceptos de TPM en nuestros procesos administrativos también. La perspectiva del TPM es aplicable a: Maquinaria, Procesos y Situaciones Humanas. No debemos limitarnos al aplicar estos conceptos. Si recordamos bien, hace veinte años la mayor parte de nuestros esfuerzos de calidad estaban dirigidos hacia el producto final en las etapas de acabado y empaque. A esas alturas, si algo se hallaba defectuoso, teníamos que desechar un lote entero de productos. Ahí llegó el TPM a establecer la importancia de la "calidad en el proceso" y se iniciaron las iniciativas de Control Estadístico del Proceso y el Control Estadístico de la Calidad, (SPC y SQC por sus siglas en inglés). Comenzamos a ver la calidad "durante" el proceso de producción para asegurarnos que cuando el producto terminado saliera de la línea, era un producto de calidad. ¿Podremos hacer lo mismo con el (RCA), Análisis de la Causa Raíz? Tomando el paralelo del TPM descrito arriba, veamos si se puede aplicar a procesos no de manufactura, como el RCA. A cualquier persona de mantenimiento que le preguntemos, nos dirá que ellos están haciendo Análisis de Causa Raíz. Hasta cierto punto, es la verdad, según ellos. Depende del concepto que se tenga de Análisis de Causa Raíz. Es como si preguntamos: ¿Llevas una vida sana?, la mayoría responderá enfáticamente "SÍ". Sin embargo, ¿qué significa una "vida saludable" para el que pregunta y para el que contesta? Para algunos, simplemente significa estar vivos, mientras para otros, puede representar llevar una dieta libre de grasas, hacer mucho ejercicio, e incluso hasta pueden estar pensando en vivir de acuerdo a su creencia religiosa.
Así que para algunos, RCA es pedir que un experto local les proporcione una solución al problema, mientras para otros, representa el reunirse y discutir para llegar a una conclusión; para otros más, RCA representa usar un proceso disciplinado de pensamiento hasta llegar a la verdadera causa original del problema. 1) Cuando nuestro "experto" proporciona una solución, confiamos, hacemos un gasto para aplicar la solución que propuso, y vemos si funciona. A veces sí funciona, otras no. Esto equivale a la inspección de calidad a la salida de la planta. ¡Es demasiado tarde si hay un error! 2) Cuando se forman grupos y participan en tormentas de ideas, estaremos llegando a conclusiones como resultado del consenso de los participantes. Estamos basándonos en opiniones. Quizás usaron un proceso formal como el diagrama de esqueleto de pescado, pero no hay hechos claros que respalden esas opiniones. De nuevo estamos verificando la calidad del producto al final del proceso, y no durante el mismo. 3) Cuando los grupos de trabajo usan un proceso disciplinado que requiere que las hipótesis sean desarrolladas para ver exactamente por qué ocurrieron las causas, y luego requiere también una verificación para asegurar si es o no cierto, entonces estamos usando Calidad en el Proceso, en vez de basarnos a suposiciones y estar expuestos a la ignorancia. Para demostrar estos puntos, en la figura F se presenta un diagrama abreviado. Si una bomba crítica fallara, dado el caso, trataríamos que los mejores de nuestros técnicos la fueran a ver. Quizás concluirían luego de sesuda discusión, que lo que se necesita es un rodamiento de trabajo más pesado.... Dadas las condiciones que hemos analizado en el diagrama, ¿se resolvería el problema en forma permanente? Naturalmente no.
Figura F.
O qué tal si todos nuestros técnicos de mantenimiento se reúnen y deciden que lo que está mal es el tipo de lubricante que se está usando... Tampoco con esa acción se resolvería el problema en forma definitiva. En cambio si se usa el proceso disciplinado del diagrama, haremos examinar el rodamiento por un metalurgista o el fabricante, quien nos reportará (de manera científica) que hay evidencia de que existe fatiga en el material. Nos preguntamos entonces: ¿qué puede estar causando esa fatiga en el rodamiento? Establecemos hipótesis: puede ser por vibración excesiva. Verificamos nuestros registros y
confirmamos que había demasiada vibración. ¿Qué puede estar causando la vibración? Hipótesis: Puede ser por desbalanceo, resonancia o desalineamiento. Le pedimos al mecánico que la alineó la última vez que la alinee nuevamente. Observando la forma en que lo hace, nos damos cuenta que no sabe cómo hacerlo correctamente. Al preguntarle, nos enteramos que él no ha sido entrenado al respecto, sus herramientas no están en buen estado, no existe un procedimiento a seguir. Ahora ya estamos en conocimiento de la REAL causa raíz, así que podemos desarrollar las soluciones que, una vez implementadas, ¡¡¡TRABAJARÁN!!! Usando el proceso disciplinado tipo PROACT ® estamos usando un proceso de calidad lo que genera un producto (en este caso un servicio de mantenimiento), de calidad. Sabemos que la solución trabajará porque la obtuvimos por el proceso de calidad. Mientras los estilos indisciplinados de RCA son atractivos para las organizaciones por la rapidez de sus resultados, no siempre esos resultados son de calidad. El verdadero RCA requiere que tomemos el tiempo necesario para probar lo que decimos en vez de hacer el gasto o el esfuerzo y arriesgar a estar equivocados.
Cuando la mayoría de la gente conduce su versión de un Análisis de Causa Raíz, (RCA), ¿Hasta dónde llegan? ¿Cómo se aseguran que el problema no repetirá. estas preguntas son muy realistas cuando somos nosotros mismos quienes nos hallamos en el piso (o en las alturas), trabajando en la solución de un problema bajo la presión de la gerencia directamente tras de nosotros. Si nos consideramos "Detectives de Manufactura", estaremos satisfechos con sólo llegar a los "¿CÓMO? y los ¿POR QUÉ? Poniendo esta perspectiva en nuestro mundo como analistas de Causa Raíz, nosotros también debemos construir un "caso sólido". Sin embargo, es a los gerentes a quienes les debemos demostrar la necesidad de tomar acciones
respecto a lo que recomienda el Análisis de Causa Raíz. Se debe construir un caso sólido para llegar al fin que deseamos. En el caso del analista, la meta es poder implementar nuestras recomendaciones para que no se repita un evento indeseable. Viéndolo de esta manera, preguntémonos ¿cuál es el papel que desempeñamos? La función del ingeniero forense será simplemente la de determinar científicamente CÓMO ocurrió el evento. Esto significa que una serie de causasefectos se sucedieron hasta llegar a un evento no deseable. Su papel es el de probar que cada hipótesis, sucedió o no sucedió. Ahora veamos el papel del fiscal y los detectives. ¿Cómo entran en la imagen general del caso? Su papel es determinar el ¿POR QUÉ? Los ingenieros forenses les proporcionan las piezas "¿CÓMO?" del rompecabezas y es a los detectives y al fiscal a quienes les corresponde determinar "¿POR QUÉ?" se causó el problema. En la industria usamos nuestra tecnología: por ejemplo monitoreo de vibración, imágenes térmicas infrarrojas, microscopio electrónico, análisis de esfuerzos, de aceite, etc.) para probar o eliminar las hipótesis, pero toca a los analistas determinar por qué la persona o personas tomaron decisiones o efectuaron acciones que resultaron en un problema o falla. La figura G muestra el diagrama de la parte anterior. El resultado indeseable es la falla de la bomba de cumplir con su función designada. En nuestro intento para construir un "caso sólido", deberemos asociar las ligas causa-efecto que desembocaron en la falla. Esto incluye poner en juego nuestros recursos científicos para probar nuestra hipótesis. Exploremos en este caso... El resultado indeseable fue que la bomba dejó de efectuar su función asignada. Para lograr un "caso sólido" deberemos entender las relaciones causa-
Figura G.
efecto que dieron como resultado tal evento. Esto implicará el uso de dispositivos y recursos científicos para probar o eliminar nuestras hipótesis. En el caso que se ilustra veamos "¿CÓMO?" la bomba pudo fallar y usemos la ciencia para probar nuestro caso. Hipótesis Erosión, Corrosión, Fatiga y Sobrecarga Alta Vibración Desalineamiento
Técnicas de Verificación Análisis Metalúrgico Instrumentos y Vigilancia de la Vibración Tecnología de Alineación Láser
Estas relaciones nos aclaran el "¿CÓMO?", pero y el "¿POR QUÉ?" En este caso alguien dejó la bomba desalineada y tal acción o decisión causó una serie de causas y efectos para que finalmente la bomba fallase prematuramente. Los "forenses" ya determinaron cómo sucedió, pero ¿Por qué alguien habría de dejar mal alineada la bomba? Es aquí donde debemos entender los motivos por los que la gente decidió erróneamente. Como analistas, si vamos a profundidad en el proceso de pensamiento, llegaremos a saber ¿Por qué la persona o personas tomaron tal decisión o acción? (Raíz Latente), descubriremos exactamente la CAUSA RAÍZ y el por qué de la falla física. Veremos que la gente con frecuencia deja el equipo desalineado porque: •
Nunca han sido entrenados en prácticas apropiadas de alineamiento
•
No existe un procedimiento que defina el alineamiento y sus especificaciones como una práctica requerida
•
El sistema que se está utilizando está desgastado o inadecuado en algunos casos.
Si no exploramos el "¿Por qué?, es posible que el ¿Cómo? se vuelva a presentar una y otra vez. En el caso anterior, creen ustedes que el sólo cambiar el rodamiento eliminará el problema en forma permanente? Aún si identificamos una vibración excesiva y tomamos medidas para identificarla más pronto la próxima vez antes que la bomba falle, ¿será la forma de eliminar el problema? Si castigamos al mecánico por no haber alineado correctamente, ¿se evitará la falla recurrente? Como podemos ver, ninguna de esas soluciones que con frecuencia son implementadas, evitaría la recurrencia de la falla en la bomba. Sólo con una acción efectiva sobre el ¿Por qué? podremos evitar que ocurra la falla nuevamente.
CONCLUSIONES
•
El método es fundamental para un análisis macro de los problemas que puedan presentarse en el funcionamiento de cualquier sistema, ya que refleja el panorama completo de las variables que intervienen en el proceso.
•
El Diagrama de Causa y Efecto es una forma gráfica de exhibir gran información de causas en un espacio compacto.
•
El uso del Diagrama ayuda a los equipos a pasar de opiniones a teorías comprobables.
•
Una de las ventajas más importante que presenta el método y que es palpable al implementarlo es el incremento en el grado de conocimiento del proceso analizado.
•
Un diagrama de Causa-Efecto es de por si educativo, sirve para que la gente conozca en profundidad el proceso con que trabaja, visualizando con claridad las relaciones entre los Efectos y sus Causas. Sirve también para guiar las discusiones, al exponer con claridad los orígenes de un problema de calidad. Y permite encontrar más rápidamente las causas asignables cuando el proceso se aparta de su funcionamiento habitual.
•
El método del diagrama de Causa y Efecto está limitado por su consecuente dependencia de la implementación de otras herramientas de calidad, además recolecta información que en determinados casos puede ser errónea, ya que provienen de conocimientos o conceptos generales de las personas y no de fuentes científicas confiables.
•
Se hace necesario implementar posteriormente un análisis de Causa Raíz para determinar con mayor certeza cual es la causa principal del problema y poder implementar soluciones más eficaces.
BIBLIOGRAFÍA •
MANUAL DE HERRAMIENTAS DE CALIDAD (El enfoque Japonés), Tetsuichi Asaka.
•
SERIE INTRODUCTORIA AL CONTROL DE CALIDAD, Atsushi Otaki y Susuma Yazu.
•
INTRODUCCION A LAS SIETE HERRAMIENTAS DEL CONTROL DE LA CALIDAD, Katsuya Hosotanu e Hidenori Yoshida.
•
TOTAL QUALITY TOOLS, PQ Systems, Inc., 1996
•
QUALITY IMPROVEMENT TOOLS, Juran Institute, 1989
•
THE TEAM HANDBOOK, Sholtes, Peter R., 1988
•
THE MEMORY JOGGER II, GOAL/QPC, 1994
•
THE COACH’S GUIDE TO THE MEMORY JOGGER II, GOAL/QPC, 1995
•
SPC SIMPLIFIED FOR SERVICES, Amsden, Davida M.; Butler, Howard E.; Amsden, Robert T.; 1991.
•
AITECO CONSULTORES, http://www.aiteco.com.
•
LA SIETE HERRAMIENTAS DE LA CALIDAD, http://www.calidad.com.ar .
•
LAS
7
HERRAMIENTAS
DEL
CONTROL
DE
CALIDAD,
http://www.geocities.com/WallStreet/Exchange/9158/menu.htm, Jurgen E. Schuldt 1998 – Luxemburgo. •
CALIDAD DEL PROCESO Y EL ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ, http://www.reliability.com, Robert J. Latino, Sr. VP, Reliability center Inc.
•
SOCIEDAD LATINOAMERICANA PARA LA CALIDAD.
•
Folleto de principios de administración.
•
Instituto de administración publicas. Inap.
