Cek Lish Panduan Icra.xlxs

IZIN RENOVASI/PEMBANGUNAN DARI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN IN NO. IZIN :………/KPP/RSM/BLN/TAHU LOKASI RENOVAS,PEMBANGUNAN DAN DOMISILI  Tanggal  Tanggal Mulai : Waktu yang diutu!kan :"#ln$t!n :"#ln$t!n

TIM ICRA Su%&'(i)*' :

K+RS

Langka!  : Ty%& K*nt'uk)i

Ty%& A  Ty%&  Ty%& B  Ty%&  Ty%& -

 Ty%&  Ty%& D Langka! . : G'u% Pa)i&n Ri)ik* G'u%  G'u% . G'u% + G'u% / Ru0u) I- MATRI1 2 K&la) K&3a)%adaan : P'*y&k k*nt'uk)i 0&nu'ut 'i)ik* %a)i&n : Pati&n Ri)k G'u%

Contrut!on Pro"#$ T%&# T%&# A T%&# B T%&# C T%&# D L*3 Ri)k I II II III$IV Ri)k 0&diu0 I II III IV 4ig! Ri)k I II III$IV IV R&)ik* T&'tinggi II III$IV III$V IV  Tindakan yang yang di%&'lukan untuk %&n5&ga!an in6&k)i L&(&l   Lakukan k&giatan k&giatan d&ngan 0&t*d& 0&0ini0alkan 0&0ini 0alkan d&u da'i '&n*(a)i$%&0angunan . +

/ L&(&l .



S&g&'a S&g&'a 0&ngga 0&ngganti nti nat 2 nat nat uin uin yang yang t&'li t&'li!at !at 'u)ak 'u)ak P&'a &'aik ikan an 'uan 'uanga gan, n, 0&'u 0&'ua a! ! %*)i %*)i)i )i M&ngin)tal %&'alatan 0&dik, 0&'a%ikan %i%a dan ka&l li)t'ik RS !a'u) 0&lakukan tindakan akti6 guna 0&n5&ga! %&ny&a'an d&u di uda'a

.  Tutu%  Tutu% %intu 'a%at + Kun5i Kun5i 7&nd&la 7& nd&la / B&')i!kan %&'0ukaan d&ngan d&)in6&ktan 8 9 

Ma)ukan )a0%a! angunan k&dala0 k*ntain&' t&'tutu% S&&lu0 0&ninggalkan a'&a angunan %a)tikan dala0 k&adaan &')i! Pa)ang Pa)ang %&tun7uk k&lua' 0a)uk %&tuga) dia'&a '&n*(a)i$%&0angunan

; L&(&l +

Pinda!kan atau tutu% 'a%at )i)t&0 )ikula)i uda'a )a0%ai %&k&'7aan )&l&)ai



I@in !a'u) dik&lua'kan )&&lu0 '&n*(a)i$%&0angunan di0ulai

.

I)*la)i )i)t&0 )i'kula)i uda'a )&la0a '&n*(a)i$%&0angunan$%&ng&5*'an

+

S&diakan %&lindung di'i %&tuga) dan tanda )&dang ada %&0angunan$'&n*(a)i

/

O)&'(a)i )u!u dan k&l&0aan dida&'a! '&n*(a)i$%&0angunan

8  ?angan 0&nggunakan APD dilua' a'&a '&n*(a)i$%&0angunan 9 Pa)ang &
L&(&l /

Sia%kan t&0%at yang t&'tutu% untuk t'an)%*'ta)i )a0%a! '&n*(a)i$%&0angunan

> Pinda!kan atau tutu% 'a%at )i)t&0 )i'kula)i uda'a )a0%ai %&k&'7aan )&l&)ai  I@in !a'u) dik&lua'kan )&&lu0 '&n*(a)i$%&0angunan di0ulai .

I)*la)i )i)t&0 )i'kula)i uda'a )&la0a '&n*(a)i$%&0angunan$%&ng&5*'an

+

S&diakan %&lindung di'i %&tuga) dan tanda )&dang ada %&0angunan$'&n*(a)i

/

O)&'(a)i )u!u dan k&l&0aan dida&'a! '&n*(a)i$%&0angunan

8  ?angan 0&nggunakan APD dilua' a'&a '&n*(a)i$%&0angunan 9 

Tutu% luang )alu'an %&'%i%aan 7ika ada k&*5*'an S&la0a '&n*(a)i$%&0angunan )&0ua %&tuga) 3a7i 0&0&')i!kan 'uangan t&')&ut d&ngan la% &')i! dan d&)in6&ktan , la% k*t*' 7angan di%akai &'ulang

;

Pa)ang %&tun7uk k&lua' 0a)uk %&tuga) dia'&a '&n*(a)i$%&0angunan = Pa)ang & S&0ua %&k&'7a dia'&a '&n*(a)i$%&0angunan 0&nggunakan ADP l&ngka%  . + /

La% d&ngan d&)in6&ktan  ?angan l&%a) APD )&&lu0 %&k&'7aan )&l&)ai  2 a'ang 0at&'ial d&ngan !ati 2 !ati untuk 0&0ini0alkan Sia%kan t&0%at yang t&'tutu% untuk t'an)%*'ta)i )a0%a! '&n*(a)i$%&0angunan

8 Pinda!kan atau tutu% 'a%at )i)t&0 )i'kula)i uda'a

9 Lakukan %&0&'ik)aan akt&'i uda'a dan ai' )&&lu0 dan )&)uda! '&n*(a)i  P&nggantian )i'kula)i uda'a )&la0a ./ 7a0 A'&a %&layanan yang ada %ada )aat '&n*(a)i$k*nt'uk)i Ataa) Ba3a! Kanan Ki'i D&%an B&lang  Tanggal : P&0*!*n,

 

EKSI N Na0a Ruangan  lantai I@in &'ak!i' : """""## tgl$ln$t!nC

P&tuga) PPI : P&0&'ik)aan %&nga3a)an tan%a 0&lakukan k&giatan yang &)a' Skala k&5il, 3aktu )&&nta', 'ata 2 'ata )a0%ai tingkat tinggi K&giatan yang 0&ny&akan d&u yang anyak, )&'ta 0&0&'lukan 3aktu l&i! da'i )atu !a'i R&n*(a)i dala0 3aktu la0a L*3 Ri)k Ri)k 0&diu0 4ig! Ri)k R&)ik* T&'tinggi

K&l*0%*k '&)ik*

M&ny&tu7ui,

FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN ICR DI RUANG 4ARI$TANGGAL PUKUL

NO PERN'ATAAN  Pa)tikan uda'a dida&'a! '&n*(a)i$%&0angunan t&'i)*la)i . A%aka! )uda! ada i@in da'i KPPI + A%aka! ada )ta6 dan %&tuga) angunan yang )uda! 0&ngikuti diklat I-RA /

A%aka! )uda! diuat %&ng!alang da'i %a'ti)i yang kuat, 'a%at dan dila%i)i %la)tik

8

A%aka! %uing 2 %uing )&g&'a diuang dan a'&a '&n*(a)i$%&0angunan )&g&'a di &')i!kan

9

A%aka! %&'0ukaan @ink 0uda! di&')i!kan dan da%at digunakan untuk 0&n5u5i in)t'u0&nt dan 0&n5u5i tangan



Ada %&tun7uk alu' k&lua' 0a)uk dan tanda dila'ang 0a)uk k&5uali %&tuga)

;

A%aka! 0&nggunakan APD l&ngka% )&la0a di a'&a '&n*(a)i$%&0angunan

: : :

'A

TIDAK  

KETERANGAN

 Tang&'ang,""""""""

"""""""""""""""