Ceklist Kegiatan CS Dan Security

CEK LIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI / TOILET BULAN

:

K. MANDI/TOILET

:

PETUGAS

:

CMI / 12 / KP / 00

Januari 2015

TANGGAL NO A 1

Daftar Daftar yang yang Dipe Diperik riksa sa

1

2 P

3 S

P

4 S

P

5 S

P

6

P

S

S

P

= Pagi ( Sebelum Pelayanan)

S

= Sore Sore ( Ses Sesud udah ah Pel Pelay ayan anan an))

P

7 S

P

8 S

P

9 S

P

10 S

P

11 S

P

12 S

P

13 S

P

14 S

P

15 S

P

16 S

P

17 S

P

18 S

P

19 S

P

20 S

P

21 S

P

22 S

P

23 S

P

24 S

P

25 S

P

26 S

P

27 S

P

28 S

P

29 S

P

30 S

P

31 S

P

S

Kebe Keberr sih sihan an : Lantai

2

D in di di ng ng

3

P la fo fon d

4

WC

5

W as as ta ta fe fe l

6

Bak mandi/ mandi/Emb Ember  er 

B

Kecuku Kecukupa pan n Juml Jumlah ah

1

Gayung

2

Tisue

3

Sabun

4

P ew ew an an gi gi

5

Tempat Tempat Sampah Sampah :

5.1 Infeks Infeksius ius 5.2 Non Orga Organik nik C

Fungsi

1

K er er an an Ai Ai r

2

Hand Handle le Pin Pintu tu

3

Kunci

4

Air Air (Meng (Mengal alir ir))

5

Lampu TTD

Cleaning Service

TTD PJ Ruangan Keterangan :

 A

=

Kebersihan :

Isi Chek list :

Lantai, Dinding, Plafon, WC, Wastafel, Bak Mandi / Ember  V

=

Be Bersih

x

=

Kotor

B

=

K ec ec uk uk up up an Ju Ju ml ml ah ah :

Isi Cheklist :

G ay ay un un g, g, T is ue ue , S ab ab un un , P ew ew an an gi gi , T em em pa pa t S am am pa pa h

C

I si Chek List

V

=

Cu Cukup

x

=

Tidak Cukup

=

Keran Air, Handle Pintu, Kunci,  Air (mengalir),Lampu

Fungsi : :V

= Berfungsi

X

=

R us ak

CEK LIST KEGIATAN KEBERSIHAN PUSKESMAS KECAMATAN GAMBIR BULAN

:

PETUGAS

:

CMI / 11 / KP / 00

Januari 2015

TANGGAL NO

Aktifitas

1 P

1

S ap u L an ta i

2

P el L an ta i

3

L ap Je nd el a

4

L ap Ku se n

5

Lap perabotan kantor 

7

L ap Di nd in g

8

Lap Westafel

9

Bersihkan Langit Langit

2 S

P

3 S

P

4 S

P

5 S

P

6 S

P

7 S P

8 S

P

9 S

P

10 S

P

11 S

P

12 S

P

S

13

14

P S

P

10 Membuang Sampah 11

Bersihkan tempat sampah

12 Siram Tanaman 13 Bersihkan Toilet 14 Periksa Jentik 15 Membuat Kompos 16

Nyala dan matikan AC dan Listrik

17 Cuci Linen TTD Cleaning Service TTD Penanggung Jawab Keterangan :

P

= Pagi ( Sebelum Pelayanan)

S

= Sore ( Sesudah Pelayanan)

Isi Chek list :

V

=

Bersih

x

=

Kotor  

15 S

P

16 S

P

17 S

P

18 S

P

S

19

20

P S

P

21 S

P

22 S

P

23 S

P

24 S

P

S

25

26

P

S P

27 S

P

28 S

P

29 S

P

30 S

P

31 S

P

S

CEK LIST KEGIATAN KEAMANAN PUSKESMAS KECAMATAN GAMBIR BULAN

:

PETUGAS

:

CMI / 13 / KP / 00

Januari 2015

TANGGAL NO

Aktifitas

1

Mengontrol Lingkungan

2

Mengatur Parkir 

3

Menegur perokok

4

Melarang selain pasien duduk di depan tangga dan UGD

5

Melarang pedagang masuk

6

Mengantar Tamu

7

Menyalakan Genset, apabila listrik mati

8

Membantu pasien Lansia

9

Melarang selain pasien ke area puskesmas

1

2 P

3 S

P

4 S

P

5 S

P

6

P

S

S

P

= Pagi ( Sebelum Pelayanan)

S

= Sore ( Sesudah Pelayanan)

P

7 S

P

8 S

P

9 S

P

10 S

P

11 S

P

12 S

P

13 S

P

14 S

P

TTD Security TTD Penanggung Jawab

Keterangan :

Isi Chek list :

V

=

Bersih

x

=

Kotor  

15 S

P

16 S

P

17 S

P

18 S

P

19 S

P

20 S

P

21 S

P

22 S

P

23 S

P

24 S

P

25 S

P

26 S

P

27 S

P

28 S

P

29 S

P

30 S

P

31 S

P

S

CHECKLIST KEGIATAN CLEANING SERVICE PUSKESMAS KECAMATAN GAMBIR