CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI POKJA ASESMEN PASIEN (AP) LABORATORIUM Elemen Penilaian AP.5 68 69
70 71
72
Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional, undang-undang dan peraturan. Tersedia pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan
Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia selama 24 jam Pemilihan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit berdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhi undangundang dan peraturan. Pemberitahuan kepada pasien bahwa ada hubungan antara dokter yang merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit (sebagai pemilik)
Elemen Penilaian AP.5.1 73
74
Pelaksanaan program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium Program keselamatan/keamanan laboratorium merupakan bagian dari program manajemen keselamatan / keamanan rumah sakit, dan dilaporkan sekurang-kurangnya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan
Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008 Pedoman pelayanan laboratorium Kebijakan/ pelayanan laboratorium Pedoman/ pelayanan laboratorium Program Kerja SPO pelayanan laboratorium Daftar inventaris laboratorium (sesuai standar nasional) Jadwal maintenance alat laboratorium Kebijakan Pelayanan Laboratorium Jadwal shift jaga (April, Mei Juni, Juli) Kebijakan Pelayanan Laboratorium Kriteria pemilihan laborat luar Panduan pelayanan laborat luar MoU dengan laborat SPO informasi hubungan dokter dengan laboratorium luar Bukti edukasi
KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008 Program Kerja K3RS Program Kerja laboratorium Register Risiko Bukti pelaksanaan program KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
10 5
0 5
0
5
0
Program Kerja KPRS Program Kerja laboratorium Bukti pelaksanaan program Laporan Insiden Internal KPRS Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008
75
Ada regulasidan pelaksanaan tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya (B3)
76
77 78
Pelaksanaan identifikasi risiko keselamatan yang dijabarkan melalui proses yang spesifik dan atau adanya peralatan untuk mengurangi risiko keselamatan Pelaksanaan orientasi untuk staf laboratorium tentang prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja Pelaksanaan pelatihan untuk staf laboratorium tentang prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya (B3) yang baru
79 Elemen Penilaian AP.5.2 Penetapan petugas yang melaksanakan pemeriksaan 80
laboratorium, dan staf yang mengarahkan atau mensupervisi pelaksanaan pemeriksaan laboratorium
81 82
Staf yang melaksanakan pemeriksaan laboratorium memiliki kompetensi dan cukup berpengalaman Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 1).
0
Kebijakan K3RS terkait B3 Pedoman K3RS Panduan penanganan B3 Panduan pembuangan B3 SPO terkait B3
SPO identifikasi risiko Alur proses penanganan risiko yang teridentifikasi Panduan APD SPO terkait APD Daftar Inventaris APD Bukti orientasi K3RS (Absensi, Materi, Dokumentasi)
0
Program kerja laboratorium Bukti Pelaksanaan Pelatihan B3
0
0
Pelaksanaan pelatihan KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatan Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) Sertifikat kompetensi Kewenangan klinis SK Direktur terkait penetapan petugas laboratorium
5
Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) Sertifikat kompetensi Kewenangan klinis KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatan Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) Sertifikat kompetensi Kewenangan klinis SK Direktur terkait penetapan Kepala Instalasi Lab
5 0
83 84
Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. Staf yang ditunjuk sebagai supervisor memiliki kompetensi(qualified) dan cukup berpengalaman.
Elemen Penilaian AP.5.3 Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan. 85
86
Pemantauan ketepatan waktu laporan hasil pemeriksaan yang urgen / gawat darurat
87 Hasil laboratorium selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien
Elemen Penilaian AP.5.3.1 Pelaksanaan metode kolaboratif terhadap pemberian hasil 88 yang kritis dari pemeriksaan diagnostik
89
Penetapan nilai ambang kritis (normal) untuk setiap pemeriksaan laboratorium
90
Pelaksanaan pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik sebelum diserahkan Ketentuan tentang hal-hal yang dicatat didalam rekam medis pasien Pelaksanaan monitoring terhadap implementasi ketentuan yang ada, dan adanya revisi prosedur berdasarkan hasil evaluasi
91 92
Elemen Penilaian AP.5.4 Pelaksanaan program pengelolaan peralatan laboratorium 93 dan bukti pelaksanaannya
Pola Ketenagaan Intalasi Laboratorium
0
Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) Sertifikat kompetensi Kewenangan klinis
0
Program mutu pelayanan laboratorium Kebijakan tentang Pelayanan Laboratorium Panduan manajemen interpretasi hasil Laboratorium SPO interpretasi hasil pmx lab (dengan kerangka waktu) SPO interpretasi hasil pmx lab CITO (dengan kerangka waktu) Laporan indikator mutu Program mutu pelayanan laboratorium Kebijakan tentang Pelayanan Laboratorium Panduan manajemen interpretasi hasil Laboratorium SPO interpretasi hasil pmx lab (dengan kerangka waktu) Bukti laporan indikator mutu
5
Panduan Pelaporan hasil kritis SPO Pelaporan hasil yang kritis Daftar hasil yang kritis Kebijakan pelayanan laboratorium Panduan Pelaporan hasil kritis SPO Pelaporan hasil yang kritis Daftar hasil yang kritis
10 0
5 10
Bukti rekam medis
0
SPO Pencatatan temuan hasil lab Bukti Rekam medis Laporan Instalasi SPO yang telah direvisi
0
Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001 Program kerja laboratorium
0
0
94 95 96 97 98 99
Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat. Program termasuk proses inventarisasi alat Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat Program termasuk monitoring dan tindak lanjut Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat
Elemen Penilaian AP.5.5 100 Penetapan reagensia esensial dan bahan lain
101
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia.
102
Penyimpanan dan distribusi semua reagensia sesuai pedoman dari distribusi atau instruksi pada kemasannya
103
Adanya regulasi dan pelaksanaannya, serta evaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi
104
Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat
Elemen Penilaian AP.5.6 105 Adanya prosedur permintaan pemeriksaan.
106
Adanya prosedurpengambilan dan identifikasi spesimen.
Pedoman Pelayanan Laboratorium Panduan pengelolaan peralatan laboratorium SPO terkait pengelolaan laboratorium Daftar inventaris Daftar maintenance peralatan laborat Program Kerja Program Kerja Program Kerja Program Kerja Program Kerja Daftar maintenance dan kalibrasi alat Jadwal pelaksanaan
0 0 0 0 0 10
Kebijakan... Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan reagensia) Daftar reagensia essensial Daftar reagensia SPO ... Alur proses
0
Panduan.. SPO... Bukti implementasi.. Kebijakan Panduan... SPO evaluasi Bukti evaluasi SPO Pelabelan Bukti pelabelan
0
0
0
10
Kebijakan/ pelayanan laboratorium Pedoman/ pelayanan laboratorium Panduan pelayanan laboratorium SPO permintaan pemerikaan
5
SPO pengambilan spesimen SPO identifikasi spesimen
5
107
Adanya prosedur pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
108
Adanya prosedur penerimaan dan tracking spesimen.
109
Semua prosedur dilaksanakan.
110
Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit.
Elemen Penilaian AP.5.7 111 Penetapan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan.
112 113 114 115
Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan. Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit. Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya.
Elemen Penilaian AP.5.8 116 Penunjukan staf rumah sakit yang kompeten yang
117 118 119 120
melaksanakan pengarahan dan pengawasan pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit Pelaksanaan pemeliharaan dan pengembangan ketentuan dan prosedur, Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab pengawasan administrasi Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program kontrol mutu Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan
SPO pengiriman spesimen SPO penyimpanan spesimen SPO pengawetan spesimen SPO penerimaan spesimen SPO tracking spesimen Bukti pelaksanaan Laporan instalasi Laporan Insiden Laporan mutu laborat luar Daftar SPO laborat luar Kebijakan pelayanan laboratorium Pedoman pelayanan laboratorium Panduan pelayanan laboratorium SPO terkait.. msg pmx Hasil pemeriksaan laboratorium
SPO terkait, tercantum di catatan klinis Bukti rekam medis SPO pemeriksaan luar Bukti rekam medis Standar hasil pmx lab nasional
10 0 10 0 5
10 10 0
SPO evaluasi rentang nilai SPO revisi rentang nilai
0
SK Penunjukan Pedoman organisasi (UTW)
0
AGENDA RAPAT
0
Pedoman organisasi (UTW) Laporan instalasi Pedoman organisasi (UTW) Laporan mutu Pedoman organisasi (UTW) Bukti rekomendasi
0 0 0
121
Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium di dalam dan diluar laboratorium
Elemen Penilaian AP.5.9 122 Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis
123
Program termasuk validasi metode tes
124
Program termasuk surveilens harian atas hasil tes
125
Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan
126
Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
127
Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan dilaksanakan.
Elemen Penilaian AP.5.9.1 128 Laboratorium ikut serta dalam program pemeliharaan mutu 129
eksternal untuk semua pelayanan dan tes laboratorium spesialistik. Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.
Bukti rapat Pedoman organisasi (UTW) Laporan instalasi
0
Program Kerja laboratorium Program mutu laboratorium Pedoman pengendalian mutu laboratorium Bukti pelaksanaan Laporan indikator mutu Program Kerja laboratorium Program mutu laboratorium Panduan validasi SPO Validasi Bukti pelaksanaan Program Kerja laboratorium Program mutu laboratorium Panduan surveilans SPO Surveilan Bukti pelaksanaan Program Kerja laboratorium Program mutu laboratorium Pedoman pengendalian mutu laboratorium Panduan mutu laboratorium SPO Koreksi Bukti pelaksanaan Program Kerja laboratorium Program mutu laboratorium Pedoman pengendalian mutu laboratorium Panduan mutu laboratorium SPO dokumentasi hasil dan tindakan koreksi Bukti pelaksanaan
0
Bukti pelaksanaan
0
Bukti PME laboratorium
5
Bukti PME laboratorium
0
0
0
0
0
Elemen Penilaian AP.5.10 130 Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar oleh rumah sakit
131
Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas kontrol mutu laboratorium atau untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit
132
Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil kontrol mutu
133
Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.
Elemen Penilaian AP.5.11 134 Penetapan nama ahli untuk diagnostik spesialistik
135
Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila diperlukan.
SK penetapan laboratorium luar MoU dengan laboratorium luar/lain Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu SK penetapan staf Pedoman organisasi lab Kewenangan klinis Sertifikat kompetensi SK penetapan staf Pedoman organisasi lab Kewenangan klinis Sertifikat kompetensi
0
Laporan tahunan mutu laboratorium
0
SK penetapan staf Pedoman organisasi lab Kewenangan klinis Sertifikat kompetensi
0
SPO terkait.. Bukti pelaksanaan
0
0
0