CEKLIS SUPERVISI / BIMBINGAN TEKNIS PROGRAM UKS Ke Puskesmas PUSKESMAS : KECAMATAN : HARI/T HARI/TANGGAL ANGGAL : ........ ........./.. ./...... ........ ....// 2017 DATA UMUM : Data Sekolah !"lah Data S#$%a STK STK
&!"lah
Data TP'UKS STK
SDN
SDN
SDN
MI
MI
MI
SMPN
SMPN
SMPN
MT$ MT$
MT$ MT$
MT$ MT$
SMA
SMA
SMA
MA
MA
MA
SMK
SMK
SMK
NO A
INDIKATOR INDIKATOR
MANAJMEN UKS di Puskesmas 1 Apakah Apakah Sudah Sudah ada Ren&an Ren&anaa kegiata kegiatan n tahunan UKS Apakah ren&ana terse'ut menga&u pada kegiatan utama UKS( ! Apakah Apakah sudah sudah di'uat di'uat )ad*a+ )ad*a+ kegiat kegiatan an 'u+anan pr,gram UKS( " Apakah Apakah sudah sudah di'uat di'uat )ad*a+ )ad*a+ kegiat kegiatan an pem'inaan UKS di Sek,+ah SD-SMP dan SMA( # Apak Apakah ah hasi+ hasi+ pem' pem'in inaa aan n kese kesek,+ k,+ah ah sudah di rekapitu+asi setiap 'u+an.a( $ Apak Apakah ah hasi hasi++ kegi kegiat atan an UKS UKS suda sudah h /isua+isasi % Apak Apakah ah hasi hasi++ kegi kegiat atan an UKS UKS Suda Sudah h dikirim +ap,ran 'u+anan ke Dikes((
0
KEIATAN KELEM0AAAN UKS Tim Pem'ina UKS tk Ke&amatan 1 !
" #
$
2
13
Apakah Apakah sudah sudah di'ent di'entuk uk Tim Pem'in Pem'inaa UKS tingkat Ke&amatan( Apak Apakah ah Tim pem' pem'in inaa UKS UKS sudah udah di'uatkan SK dan Tu4,ksi ,+eh &amat( Apakah Tim pem'una UK S me+a me+aks ksan anak akan an kegi kegiat atan an pert pertem emua uan n minima+ 1 ka+i setahun( Apakah ada ren&ana ker)a Tim pem'ina UKS .ang di'uat setiap tahun.a( Apak Apakah ah hasi hasi++ kegi kegiat atan an Tim pem' pem'in inaa UKS tingkat ke&amatan ke&amatan di Rekapitu+asi Rekapitu+asi setiap 'u+an.a( Apakah Apakah sudah sudah di'uat di'uat 5isua+ 5isua+is isasi asi data data has hasi+ kegi kegiat atan an Tim Pem Pem'ina 'ina UKS UKS tingkat Ke&amatan setiap 'u+an.a( Apakah Apakah sudah sudah ada tempat tempat sekert sekertari ariat at Tim Pem'ina UKS ke&amatan
Apakah sudah ada struktur ke+em'agaan
Tidak ada
Ada masih kurang
Ada Lengkap
&!"lah
Ket
UKS tingkat ke&amatan
1
! "
#
$
%
6
2 13
8 1
Tim Pe+aksana UKS Tk Sek,+ah Jum+ah Ketua Tim pe+aksana UKS 7 Kepa+a Sek,+ah sudah di 'erikan ,rentasi tentang pr,gram UKS di tk Puskesmas( Jum+ah sek,+ah .ang te+ah ,rentasi Tim Pe+aksan UKS di tingkat sek,+ah( Jum+ah sek,+ah .ang sudah mem'entuk Tim Pe+aksana UKS tingkat sek,+ah( Jum+ah sek,+ah .ang sudah mem'uatkan SK Tim pe+aksana UKS dan Tu4,ksi ,+eh kepa+a sek,+ah(( Jum+ah sek,+ah .ang me+aksanakan pertemuan Tim Pe+aksana UKS minima+ tiap ! 'u+an seka+i di sek,+ah( Jum+ah sek,+ah .ang te+ah mem'uat ren&ana ker)a Tim Pe+aksana UKS setiap tahun.a( Jum+ah sek,+ah .ang te+ah mem'uat hasi+ kegiatan Tim Pe+aksana UKS di rekapitu+asi setiap 'u+an.a( Jum+ah sek,+ah .ang sudah mem'uat 5isua+isasi data hasi+ kegiatan Tim Pe+aksana UKS di sek,+ah setiap 'u+an.a( Jum+ah Tim pe+aksana UKS sek,+ah mem'uat +ap,ran 'u+anan ke Puskesmas Jum+ah sek,+ah .ang te+ah mem'uat struktur Tim Pe+aksana UKS PELKSANAAN TRIAS UKS Pendidikan Kesehatan Pendidikan Intraku+iku+er 9 Jum+ah sek,+ah .ang me+aksanakan kegiata Pendidikan intraku+iku+er di sek,+ah minima+ 9 a( Pendidikan tentang P:0S '( Pendidikan ttg pen.akit menu+ar &( Pendidikan tentang :I/7Aids d( Pendidikan seks dan repr,duksi
Jum+ah sek,+ah .ang pendidikan kesehatan terintegrasi dengan mata pe+a)aran .ang +ain(
!
Pendidikan Ektraku+iku+er 9 Jum+ah sek,+ah .ang me+aksanakan kegiatan Pendidikan ektraku+iku+er .ang di sek,+ah minima+ a( Literasi kesehatan '( Sek,+ah Ad*i.ata &( Pramukad( Ker)a 'akti
"
Jum+ah sek,+ah .ang mem'uat )ad*a+ kegiatan intraku+uku+er maupun ektraku+iku+er( Jum+ah sek,+ah .ang mem'uat +ap,ran hasi+ kegiatan intraku+iku+er dan ektraku+iku+er di sek,+ah(
#
$
Jum+ah sek,+ah .ang sudah mem'uat
/isua+isasi data di papan data UKS sek,+ah( % Jum+ah sek,+ah .ang memei+iki a+at peraga pendidikan kesehatan 6 Jum+ah sek,+ah .ang sudah ada kemitraan dengan instansi terkait seperti PuskesmasPertanianKep,+isian Ketahanan pangan d++
1
PELA;ANAN KESE:ATAN Pe+a.anan kesehatan Pr,m,ti4 9 a( Jum+ah sek,+ah .ang medapatkan pen.u+uhan kesehatan termasuk kesehatan igi( '( Jum+ah sek,+ah di+akukan k,nse+ing(kesehatan rema)a &( Jum+ah sek,+ah .ang memi+iki media kesehatan 9 < P,ster < Lep+et < 0ener < 0uku Panduan UKS < 0uku d,kter ke&i+ < 0uku='uku +ain d( Jum+ah sek,+ah .ang memi+iki Dana sehat sek,+ah(
Pe+a.anan kesehatan Pre5enti4 a( Jum+ah sek,+ah .ang sudah me+aksanakan sikat gigi masa+ '( Jum+ah sek,+ah .ang me+aksanakan 0IAS( &( Jum+ah sek,+ah .ang me+aksnakan pen)aringan kesehatan( d( Jum+ah sek,+ah .ang me+akukan pengukuran T0 dan 00 dan men&atat di KMS AS( e( Jum+ah sek,+ah .ang me+aksanakan pengukuran kesegaran )asmani( 4( Jum+ah sek,+ah .ang me+aksanakan penga*asn kantin sek,+ah(
!
Pe+.anan kesehatan Kurati4 a( Jum+ah sek,+ah memi+iki D,kter Ke&i+ minima+ 13 >( '( Jum+ah sek,+ah memi+iki Ruang UKS( &( Jum+ah sek,+ah memi+iki k,tak P!K dan P!P dan isin.a( d( Jum+ah sek,+ah .ang me+aksanakan kegiatan P!K dan P!P( e( Jum+ah sek,+ah .ang mem'uat +ap,ran kasus P!K dan P!P
"
Pe+a.anan Reha'i+itati4 a( Jum+ah sek,+ah mem'uat ru)ukan(
.ang
1
LINKUNAN SEKOLA: Jum+ah sek,+ah .ang memi+iki sarana sanitasi dasar 9 a( SA0 .g &ukup dan memenuhi sa.arat kesehatan( '( Tempat &i&i tangan dengan air menga+ir &( ?8 sis*a dan guru .ang memenuhi s.arat( Rati, 1@3 ,rang( d( Tempat sampah ada di setiap ruangan ke+as( e( SPAL .ang tertutup( Penge+,+aan Kantin sek,+ah a( Jum+ah sek,+ah .ang memi+iki kantin di sek,+ah '( Jum+ah sek,+ah .ang memi+iki Petugas kantin .ang 'ersih dan sehat &( Jum+ah sek,+ah dengan sarana &u&i pera+atan- makan di kantin sek,+ah d( Jum+ah sek,+ah .ang memi+iki kantin .ang men.ediakan menu seim'ang(
!
Pemnapatan pekarangan a( Adan.a taman dan ke'un sek,+ah( !3 > dari +uas ha+aman '( Adan.a P,),k UKS &( Jum+ah sek,+ah .ang me+aksankan kegiatan !m setiap minggu(
"
Kesehatan tata ruang Ke+as- uru d++ a( /enti+asi '( Pen&aha.aan &( Lantainisasi(
#
P:0S di sek,+ah 9 a( Jum+ah sek,+ah .ang di+akukan pemantauan P:0S di sek,+ah '( Jum+ah sek,+ah dengan P:0S strata 9 < Merah < Kuning < :i)au < 0iru &( Jum+ah sek,+ah .ang memi+iki KTR(
1
STRATA UKS Jum+ah sek,+ah dengan strata UKS a( '( &( d(
Minima+ Standar Optima+ Paripurna
