FACILITY TOUR CHECKLIST Unit / Location :
Date :
Observe
No
OK
GENERAL SAFETY 1.
Apakah ruangan-ruangan ruangan-ruang an pada umumnya tertata tertat a rapi dan bersih? Yaitu disapu, dipel dan bebas dari kumpulan sampah yang berlebihan.
2.
Apakah pintu dan jendela aman dan bisa terkunci?
3.
Apakah tangga tegak, tangga, perancah, gondola sudah aman untuk digunakan?
4.
Apakah kondisi: koridor, tangga jalan, tangga darurat dalam keadaan aman?
5.
Jika diperlukan, apakah ada tersedia baju perlindungan, juga dengan alat keamanan lainnya untuk bahaya yang diperlukan?
6.
Apakah alat pelindung mata tersedia di area dimana karyawan dapat terkena benda melayang, partikel, cairan berbahaya atau radiasi?
7.
Apakah seluruh karyawan sudah mengenal system pelaporan insiden atau kecelakaan dan apa saja yang dibutuhkannya?
8.
Apakah seluruh karyawan sudah mengetahui prosedur code emergency (code red, blue, black, yellow, purple, three)?
9.
Apakah semua lubang pembuangan air dan pipa-pipa air kotor berfungsi dengan baik?
10.
Apakah semua pekerja memahami apa yang boleh dan tidak boleh dibuang melalui saluran pembuangan air kotor?
11. Apakah penanda penanda perhatian perhatian digunakan? Contoh Contoh penanda penanda pada: bukan jalan umum, lantai basah, area berbahaya, area dilarang merokok, dsb.
FIRE SAFETY – KEWASPADAAN TERHADAP BAHAYA API 1.
Apakah semua APAR (alat pemadam api ringan) dalam keadaan siap digunakan?
2.
Apakah semua APAR diberi label untuk menunjukkan tanggal terakhir servis/pengecekan?
3.
Apakah semua APAR diletakkan diletakka n pada tempat yang aman dan masih memiliki pin kunci?
Facility Tour Checklist RS Siloam Dhirga Surya
Page 1 of 6
Status Tidak
N/A
4.
Apakah semua detektor api dan sprinkler dalam kondisi baik dan tidak terhalang?
5.
Apakah buku petunjuk tentang system peringatan dini mudah dilihat dan dijangkau? (di ruang kontrol/cctv room)
6.
Apakah seluruh area bukaan pintu, tangga darurat dan koridor terbebas dari hambatan?
7.
Apakah rute evakuasi diberi penanda dan bebas dari hambatan?
8.
Apakah bukaan pintu ke arah luar ruangan untuk memudahkan evakuasi?
9.
Apakah system deteksi api dan system proteksi direview dan disetujui oleh Dinas Pemadam Kebakaran?
10.
Apakah semua karyawan paham apa yang harus dilakukan jika terjadi kebakaran/api?
11.
Apakah alat deteksi api berada di lokasi tempat penyimpanan material yang mudah meledak atau di lokasi penggunaan material tersebut?
MATERIAL HANDLING, TRANSPORTATION AND STORAGE 1.
Apakah troli makanan, kursi roda, brankar, tempat sampah SULO dan peralatan sejenis berada dalam kondisi siap digunakan?
2.
Apakah troli dan kotak penyimpan dalam kondisi baik dan dalam jumlah yang cukup untuk kebutuhan tertentu?
3.
Apakah semua kotak penyimpan ditandai dengan semestinya sesuai dengan isinya?
4.
Apakah semua material kimiawi berbahaya telah tersimpan dengan benar dan aman?
5.
Apakah semua material kimiawi masihbaik dipergunakan (tidak expired) dan sudah dituliskan tanggal expired dan tanggal pembukaan kemasan?
6.
Apakah ruang penyimpanan dan lemarinya bebas dari tumpukan kotoran yang dapat menimbulkan api, ledakan atau hama?
7.
Apakah pekerja memiliki instruksi kerja untuk penggunaan, pencampuran dan catatan tentang bahaya yang dikandung pada material kimiawi?
8.
Apakah label yang semestinya ada pada semua material kimiawi, telah benar sesuai spesifikasinya dan tersimpan pada lokasi yang benar?
9.
Apakah semua pekerja dapat menjelaskan bagaimana membersihkan tumpahan sesuai dengan prosedur pembersihan yang ada?
Facility Tour Checklist RS Siloam Dhirga Surya
Page 2 of 6
10. Apakah gas oksigen dan gas bertekanan lainnya disimpan jauh dari material yang dapat meledak dan dalam posisi berdiri tegak? 11.
Apakah tanki atau tabung silinder diamankan dan ditutup dengan baik?
12.
Apakah keterangan mengenai material (MSDS) tersedia semuanya untuk material berbahaya yang digunakan di satu departemen tertentu?
13.
Apakah limbah b3 diambil dan dikelola limbahnya oleh badan yang memiliki reputasi baik sebagai pengelola limbah?
14.
Apakah rak penyimpanan atau lemari telah terpasang dengan kuat untuk menghindari ambruk pada saat beban penuh?
15.
Apakah material yang ditumpuk dipastikan stabil dan aman terhadap kemungkinan ambruk?
16.
Apakah ada rak penyimpanan atau palet digunakan untuk alas dan tidak ada kardus-kardus yang ditumpuk di atas lantai tanpa alas?
17.
Apakah ambalan terendah pada rak penyimpanan cukup tinggi untuk dilakukan pembersihan pada bagian bawahnya? Atau menempel rapat pada lantai?
18.
Apakah material tersimpan minimal 40 cm di bawah plafon atau 40 cm di bawah alat pendeteksi api/asap, di bawah sprinkler yang menempel pada plafon?
19.
Apakah ventilasi udara tidak terganggu pada semua ruang penyimpanan/gudang?
EQUIPMENT USE, CARE AND MAINTENANCE 1.
Apakah peralatan yang cacat diberi label dan dipastikan tidak digunakan?
2.
Apakah label pemeliharaan preventif terbaca dan terbarukan?
3.
Apakah label kalibrasi terbaca dan terbarukan?
4.
Apakah petunjuk pemakaian alat tersosialisasi dan dapat diperoleh oleh petugas dengan segera?
5.
Apakah petugas terlihat mengetahui mengenai cara penggunan dan kegunaan dari satu alat tertentu?
6.
Apakah ada bukti kehadiran karyawan pada training edukasi tentang pemeliharaan peralatan?
ELECTRICAL 1.
Apakah ada daftar inventaris lengkap mengenai system kelistrikan dan pembagian bebannya?
Facility Tour Checklist RS Siloam Dhirga Surya
Page 3 of 6
2.
Apakah kabel listrik dan perpanjangannya dalam kondisi yang bagus, terhubung dengan semestinya dan tidak banyak stop kontak dihubungkan ke kabel tersebut?
3.
Apakah semua sekering/MCB di dalam box MCCB teridentifikasi diagramnya?
4.
Apakah seluruh alat kelistrikan (terutama yang berhubungan dengan layanan pasien) memiliki ground (0), diperiksa dengan teratur untuk keamanan penggunaan?
5.
Apakah alat pembersih lantai dengan listrik untuk lantai basah terhubung dengan ground 0 selalu?
6.
Apakah ada cadangan tenaga listrik di system kelistrikan kritis?
7.
Apakah ada rencana penanganan pasien dengan ventilator atau alat bantu hidup lainnya jika terjadi padamnya aliran listrik?
8.
Apakah karyawan waspada pada tindakan yang harus diambil pada makanan yang disimpan dalam lemari pendingin jika aliran listrik padam?
9.
Apakah seluruh perlengkapan listrik seperti sekering, saklar dll telah terpasang dengan kuat di tembok?
10.
Apakah seluruh sambungan dan ujung pangkal penghubung listrik ditutupi dengan insulasi yang sesuai dengan penghubung tsb?
11.
Apakah UPS terlindungi dari naiknya daya listrik yang tidak sesuai? (ada fuse yang tepat)
UTILITY EQUIPMENT 1.
Apakah waterproofing di lantai atap tidak melubangi dak beton atap?
2.
Apakah ada ceklist harian yang lengkap untuk boiler / water heat pump?
3.
Apakah boiler/water heat pump tidak ada kebocoran dan retakan?
4.
Apakah semua insulasi yang digunakan tidak mengandung unsur asbes?
5.
Apakah ada ceklist harian yang lengkap untuk genset?
6.
Apakah solar genset dites dan penguapan dicatat? Dan oli genset diganti sesuai waktunya?
7.
Apakah drum penyimpan oli bekas diberi label dan disimpan dengan semestinya?
8.
Apakah ada cadangan sumber listrik utama yang digunakan? (perpindahan listrik dari PLN ke genset dan sebaliknya apa masih dapat diterima?)
9.
Apakah ada ceklist harian yang lengkap untuk chiller?
Facility Tour Checklist RS Siloam Dhirga Surya
Page 4 of 6
10.
Apakah ada kerusakan, kebocoran atau kondensasi dari pipa AC dan pipa chiller ?
11.
Apakah ada ceklist harian yang lengkap untuk pompa air transfer dan air sumur?
12.
Pipa, selang dan sambungan bebas dari retakan, celah atau bocor?
13.
Apakah ada ceklist harian yang lengkap untuk sistem RO?
14.
Apakah kualitas air baku dan air produksi RO sudah dicek secara rutin? dan memenuhi standar ?
15.
Apakah baterai bebas dari karat?
INFECTION CONTROL 1.
Apakah fasilitas cuci tangan tersedia dengan memadai jumlahnya?
2.
Apakah ketersediaan sabun cuci tangan dan tissue cukup banyak/memadai?
3.
Apakah karyawan mewaspadai teknik perawatan pasien di kamar isolasi dan kebutuhan akan sterilitas?
4.
Apakah prosedur kamar isolasi dipublikasi/mudah dibaca pengunjung?
5.
Apakah kotak jarum bekas/benda tajam tersedia, efektif, aman dan mudah dijangkau?
6.
Apakah sarung tangan tersedia dan mudah diperoleh?
7.
Apakah barang-barang “bersih” dan “kotor” telah terpisah?
Catatan :
Facility Tour Checklist RS Siloam Dhirga Surya
Page 5 of 6
Peserta Facility Tour : 1. Tim Facility Management 2.
Tim General Affair
3.
Tim K3
4.
Tim IPCN
5.
Tim Security
Facility Tour Checklist RS Siloam Dhirga Surya
Nama :
Page 6 of 6
Tanda Tangan :
