Checklist Kriteria Transfer Pasien

CHECKLIST KRITERIA TRANSFER PASIEN INTRA RUMAH SAKIT Hari

:

Tanggal

:

Unit asal

:

Unit tujuan:

No.

Ceklist (√)

Pelaksanaan

1

ACC dokter primer penanggung jawab pasien (DPJP)

2

ACC dokter konsulan pasien

3

Komunikasi awal dengan tempat tujuan transfer: -

Tersedia fasilitas (tempat, alat, penunjang)

-

Fasilitas yang perlu disiapkan di tempat tujuan transfer

-

Identitas pasien, diagnosa, kondisi terakhir, DPJP yang merawat, alasan transfer

-

Waktu akan dilakukannya transfer

-  Nama  –  nama  nama tim yang akan melakukan transfer 4

5

Persiapan tim transfer: -

Dokter umum /GP (bila perlu)

-

Paramedis & transporter

Persiapan peralatan transfer: -

Monitor portable lengkap (HR, Resp, NBP, SpO2, temp, ECG) bila diperlukan

-

Emergency kit box (obat emergency emergenc y + masker/BVM/JR/ventilator transport, dll)

-

Oksigen portable

-

Alkes

yg

melekat

pada

pasien:

IV

cannule,

NGT,

urine

Syringepump/infuspump, WSD, drain, spalk, collar breeze, dll 6

Transfer stretcher/patslide

Persiapan administratif pasien: -

Rekam medis

-

Persyaratan asuransi: BPJS/JKN kuota/non-kuota/lain2 ....................

-

Hasil penunjang lab/foto/spesimen

7

Konfirmasi pasca transfer pasien dan kondisi terakhir ke DPJP

8

Konfirmasi pasca transfer pasien dan kondisi terakhir ke dokter konsulan

9

Pendokumentasian dalam rekam medis pasien

catheter,

Nama petugas transfer:

dokter

Ners

Tanda tangan:

CEKLIST KRITERIA TRANSFER PASIEN

Transporter

CHECKLIST KRITERIA TRANSFER PASIEN ANTAR RUMAH SAKIT

Hari : Tanggal : RS/Unit asal :

RS/Unit tujuan:

No.

Ceklist (√)

Pelaksanaan

1

ACC dokter primer penanggung jawab pasien (DPJP)

2

ACC dokter konsulan pasien

3

Komunikasi awal dengan tempat tujuan transfer: -

Tersedia fasilitas (tempat, alat, penunjang)

-

Fasilitas yang perlu disiapkan di tempat tujuan transfer

-

Identitas pasien, diagnosa, kondisi terakhir, DPJP yang merawat, alasan transfer

-

Waktu akan dilakukannya transfer

-  Nama  –  nama tim yang akan melakukan transfer 4

4

5

Persiapan tim transfer: -

Dokter umum /GP (bila perlu)

-

Paramedis & transporter

-

Driver ambulans

Persiapan tim transfer: -

Dokter umum /GP (bila perlu)

-

Paramedis & transporter

-

Driver ambulans

Persiapan peralatan transfer: -

Monitor portable lengkap (HR, Resp, NBP, SpO2, temp, ECG) bila diperlukan

-

Emergency kit box (obat emergency + masker/BVM/JR/ventilator transport, dll)

-

Oksigen portable

-

Alkes

yg

melekat

pada

pasien:

IV

cannule,

NGT,

urine

catheter,

Syringepump/infuspump, WSD, drain, spalk, collar breeze, dll 6

Transfer stretcher/patslide

Persiapan administratif pasien: -

Form rujukan yang di tanda tangani dokter primer penan ggung jawab pasien (DPJP)

-

Copy-an penting rekam medis yang diperlukan (lembar observasi, hasil2  pemeriksaan, dll)

-

Persyaratan asuransi: BPJS/JKN kuota/non-kuota/lain2 ....................

-

Hasil penunjang lab/foto/spesimen

7

Konfirmasi pasca transfer pasien dan kondisi terakhir ke DPJP

8

Konfirmasi pasca transfer pasien dan kondisi terakhir ke dokter konsulan

9

Pendokumentasian dalam rekam medis pasien & surat jalan ambulans

Nama petugas transfer: Tanda tangan:

dokter

Ners

Transporter

Driver ambulans