Checklist Safety Patrol (RSMH)

CHECK LIST SAFETY PATROL PATROL RSUP Dr.MOHAMMAD HOESIN PALEMBA

RSMH Kate'(r Keselamatan Elektrik

Isu Keselamatan Kondisi perkabelan dalam kondisi yang aman (dak ada yang terkelupas, tertutup, rapi, dan teratur)

ox panel listrik aman (terkun!i, tertutup, tombol dan skalar lengkap, bebas benda"benda, dan berfungsi) Kondisi penempatan alat elektrik (alat elektrik jauh dari sumber"sumber yang berbahaya) Keamanan sumber dan sambungan sambungan listrik, dan grounding dalam keadaan aman (listrik jauh dari

Hasl O!ser"as Ya T#a$ N%A

Kate'(r Keselamatan

Isu Keselamatan Terdapat sarana e-akuasi pasien, pengunjung dan penghuni (tandu, stre!her dan long spineboard) ox hydrant tersedia dengan lengkap Keamanan jalur tangga darurat (tanda .exit. terlihat dan bebas hambatan) Terdapat petunjuk jalan keluar berupa tanda dan kata arah jalan keluar Keamanan jalur ramp darurat darurat (tanda .exit. terlihat dan bebas hambatan ) Pintu darurat berfungsi dengan baik (terkun!i dari luar namu dapat terbuka dari dalam) etektor kebakaran kebakaran tersedia tersedia (ada, utuh, utuh, dan berfungsi) 'larm kebakaran kebakaran tersedia (ada, utuh, mudah dilihat dilihat dan dijangkau , serta berfungsi) Keutuhan panel !ontrol alarm (ada, utuh, dan berfungsi)


Kate'(r Keselamatan Tr*s #an Falls

Isu Keselamatan Kondisi anak tangga Kondisi jalur ramp Kondisi jalur pedestrian

Alat Peln#un' Dr

Keutuhan dan ketera#atan 'P Penyimpanan Penyimpanan 'P (sesuai dengan peruntukannya) peruntukannya) Ketersediaan 'P se!ara berkelanjutan Ketepatan penggunaan 'P saat bekerja Kesesuaian 'P dengan lokasi kerja

Pen'en#alan #an Kelayakan tempat penyimpanan di re1grator Pen+e'a&an In,e$s Pen Pen en#al en#alan an In,e$ In,e$s s 2ogbook pada refrigrator terupdate dan lengkap Pengukur &uhu dan kelembaban pada refrigrator (makanan dan obat) berfungsi

Terdapat E pada makanan milik pasien di refrigrator bat"obat bat"obat tersimpan di tempat tempat yang aman 2inen kotor tersimpan tersimpan di tempat yang tepat tepat 2inen bersih tersimpan tersimpan ditempat ditempat yang tepat



Isu Keselamatan Tersedia sabun !u!i tangan Tersedia fasilitas !u!i tangan Tersedia Petunjuk !u!i tangan yang tertempel tertempel Tersedia su atau pengering tangan Tersedianya alkohol atau handsrub Tempat Penyimpanan didalam kulkas dak tepat Tersedia prosedur pembersihan alat kesehatan

M(nt(rn' ruan' Is(las

tersedia petunjuk tata !ara memasuki ruang isolasi

Materal Ber!a&a)a Tersedia 5&& 6 di lokasi kerja #an Lm!a& -B/ Tersedia eye#ash di area berisiko Kesesuaian 6 dengan label Keamanan penyimpanan 6 (tepat dan aman) Ketersediaan kantong limbah Kesesuaian isi kontainer dengan #arnanya Ketersediaan spill kit (kesesuaian dengan jenis 6)



Isu Keselamatan Ketaatan pengunjung atau keluarga pasien yang menunggu menggunakan tanda pengenal

sosialisas i K6 dan PP4 dari pihak kontraktor kontraktor Ke'atan K(nstru$s Terdapat sosialisasi ke pekerja Pem!an'unan Terdapat kartu e-aluasi progress pembangunan dari K6 dan PP4 dan ditempelkan Tersedia rekomendasi pembangunan/kontruksi dari PP4 Kontraktor menyediakan 'P bagi pekerja Tersedia pembatas area (pagar) pada proses pembangunan/ reno-asi Pekerja pembangunan mengetahui jalur e-akuasi kondisi darurat &taf mengetahui letak alarm kebakaran kebakaran di area area kerjanya &taf mengetahui letak alat pemadam kebakaran kebakaran ('P' dan hydrant)

Pen'eta&uan Sta,

&taf tahu !ara memakai 'P'



Isu Keselamatan &taf tahu !ara memeliharan alat kebersihan setelah digunakan &taf tahu !ara pen!ampuran !airan pembersih &taf tahu jenis bahan yang boleh dan dak boleh dibuang ke drainase &taf tahu !ara mengontrol ruangan bertekanan negaf (khusus ruang isolasi) &taf tahu tentang !ara melaporkan kejadian tertusuk jarum atau benda tajam

Ba&an Mu#a& Ter!a$ar

Pelabelan bahan mudah terbakar Tempat penyimpanan bahan mudah terbakar tepat Kulkas yang digunakan untuk menyimpan bahan mudah terbakar di beri label Propana membakar peralatan di lab ahan kimia dipisahkan berdasarkan jenisnya Kesesuaian spill kit dengan jenis bahaya Tersedia eye#ash (ada dan berfungsi)



Isu Keselamatan Terdapat pemisahan dan penandaan tabung oksigen yang berisi dan dak Terdapat label in-entarisasi alat medik/ nomor alat medis Terdapat label pre-enf maintanan!e

Isu Klns

Tersedianya brankar/kursi roda di masing"masing ruang pelayanan Pasien mendapatkan informasi mengenai =PK dari petugas kesehatan Ketersedian obat"obat untuk keadaan darurat

%atatan0 eri tanda B : ;a: 3ika memenuhi seluruh persyaratan *: Tidak, jika salah satu persyaratan dak terpenuhi (kolom keterangan harus diisi yang terdiri dari hasil temuan dan lokasi temuan yang spesi1k)

6: >/ ', jika pernyataan dak terdapat pada lokasi obser-asi


G Tanggal

0

Cedung/uang

0

2antai

0

Petugas &afety Patrol

0

Keteran'an

Keteran'an

Keteran'an

Keteran'an

Keteran'an

Keteran'an

Keteran'an

CHECK LIST SAFETY PATROL RSUP Dr.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PEFORMA

RSMH Kate'(r Keselamatan Ke!ers&an

Isu Keselamatan Kebersihan area kerja (lantai, dinding, ka!a, dan plafon) Kebersihan janitor/gudang penyimpanan Kebersihan toilet/ $% (bersih, bebas bau,tersedia air yang !ukup, dan dak li!in) Kebersihan #astafel (dak tersumbat, dak berbau, dan airnya lan!ar) Kebersihaan spool hoek Terdapat jad#al pembersihan rai/ pembatas area pasien &taf pramubak kebersihan bekerja penuh untuk melakukan pekerjaan kebersihan di dalam ruangan Ketersedia trolly dan Perangkat alat kebersihan Kebersihan ruang pasien (bed,narkose, ang infus, ka!a, dinding, lantai, dan plafon) Kebersihan kotak sampah Kebersihan penyedot debu/ exhaust fan


Ketersedian dan ketera#atan 'P se!ara berkelanjutan Penyimpanan 'P (sesuai dengan peruntukannya)

Ya

Hasl O!ser"as T#a$ N%A

Tanggal

0

Cedung/uang

0

2antai

0


0 Tim 4


Isu Keselamatan Ketepatan penggunaan 'P saat bekerja Kesesuaian 'P dengan lokasi kerja

Pen'eta&uan Sta,

&taf tahu !ara pen!ampuran !airan pembersih &taf tahu &P pemakaian alat kebersihan di tempat kerja &taf tahu !ara memeliharan alat kebersihan setelah digunakan &taf tahu jenis bahan yang boleh dan dak boleh dibuang ke drainase

Ya


Keteran'an

Keteran'an

CHECK LIST SAFETY PATROL RSUP Dr.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG TEKNOLOGI MEDIS Tanggal Cedung/uang 2antai Petugas &afety Patrol

RSMH

Kate'(r Keselamatan Peralatan Me#$

Isu Keselamatan Terdapat label in-entarisasi alat medis Terdapat krtu pemeliharan alat medis yang tergantung Terdapat label kalibrasi pada alat medis Terdapat label pemeliharaan pre-enf Terdpat tanda alat medik dak boleh digunakan pada alat medik yang sedang dalam masa perbaikan Terdapat pemisah atau penandaan pada tabung oksigen yang berisi dan dak berisi Terdapat petunjuk pengukur suhu dan kelembapan pada gedung dan refrigerator

Isu Klns

Tersedia brankar/kursi roda pada masing"masing ruang pelayanan

Pen'eta&uan Sta,

&taf tahu jad#al kalibrasi/ pemeriksaan selanjutnya dari alat medis &taf tahu !ara menggunakan alat medis

Ya


0 0 0 0 Tim 4

Keteran'an

CHECK LIST SAFETY PATROL RSUP Dr.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG SECURITY Tanggal Cedung/uang 2antai Petugas &afety Patrol

RSMH

Kate'(r Keselamatan Se+urt)

Isu Keselamatan Ketepatan penyimpanan kun!i (aman, terlihat, dan mudah dijangkau) Pendataan barang berharga milik pasien

Ketepatan dan keamanan medi!al re!ord pasien disimpan Terdapat kontrol terhadap jalur keluar masuk ke lokasi reno-asi Perangkat keamanan untuk masuk (ada dan berfungsi) Ketaatan staf menggunakan 4 !ard Tersedia perangkat keamanan pengamatan (%%T9) serta terkoneksi Ketaatan pengunjung atau keluarga pasien yang menunggu menggunakan tanda pengenal

Ya


0 0 0 0

Ket

ran'an

CHECK LIST SAFETY PATROL RSUP Dr.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG KRS

RSMH

Kate'(r Keselamatan P(tens Ba&a)a Ke!a$aran

Isu Keselamatan 'P' dilengkapi dengan kartu pemeliharaan dan tanggal terakhir diinspeksi

Tersedia 'P' yang terlihat dan mudah dijangkau dan dipasang *+ !m dari lantai

'P' lengkap dilokasi kerja (dry !hemi!al/ % */foam) sesuai dengan jenis bahayanya

Terdapat sarana e-akuasi pasien, pengunjung dan penghuni (tandu, stre!her dan long spineboard)

ox hydrant tersedia dengan lengkap

Keamanan jalur tangga darurat (tanda .exit. terlihat dan bebas hambatan)

Ya


Tanggal

0

Cedung/uang

0

2antai

0


0


Isu Keselamatan Terdapat petunjuk jalan keluar berupa tanda dan kata arah jalan keluar

Keamanan jalur ramp darurat (tanda .exit. terlihat dan bebas hambatan )

Pintu darurat berfungsi dengan baik (terkun!i dari luar namu dapat terbuka dari dalam)

etektor kebakaran tersedia (ada, utuh, dan berfungsi)

'larm kebakaran tersedia (ada, utuh, mudah dilihat dan dijangkau , serta berfungsi)

Keutuhan panel !ontrol alarm (ada, utuh, dan berfungsi)

Terdapat petugas kebakaran dengan tanda khusus (puh, merah, biru, kuning ) dan jad#al piketnya

Keamanan penyimpanan bahan mudah terbakar

Ya



Isu Keselamatan Keamanan k sprinkler

Ketersediaan lampu emergen!y di tangga darurat/ ramp (ada, tersambung dengan listrik, dan siap digunakan)

'rea & bebas rokok

Tr*s #an Falls

Kondisi anak tangga

Kondisi jalur ramp

Kondisi jalur pedestrian


Keutuhan dan ketera#atan 'P

Penyimpanan 'P (sesuai dengan peruntukannya)

Ya



Isu Keselamatan Ketersediaan 'P se!ara berkelanjutan

Ketepatan penggunaan 'P saat bekerja

Kesesuaian 'P dengan lokasi kerja

Tan#a0tan#a -s'n/ #an La!el

Ketersedian #arning sign (area dilarang merokok, lantai li!in, ruang khusus, area berbahaya, area konstruksi)

Ketersedian tanda jalur e-akuasi

Tersedia sign larangan masuk disekitar area peralatan listrik dengn tegangan 7 8++ -olt

Tersedia tanda/ label petunjuk keselamatan dan mudah dilihat

Ketersedian sker pada kulkas

Hasl O!ser"as Ya

T#a$

N%A


Isu Keselamatan Terdapat sign area konstruksi

Pelabelan lemari penyimpanan bahan mudah terbakar

Ke'atan K(nstru$s Terdapat sosialisasi K6 dan PP4 dari pihak kontraktor Pem!an'unan ke pekerja

Terdapat kartu e-aluasi progress pembangunan dari K6 dan PP4 dan ditempelkan

Tersedia rekomendasi pembangunan/kontruksi dari PP4

Kontraktor menyediakan 'P bagi pekerja

'danya pembatas area (pagar) pada proses pembangunan/ reno-asi

Pekerja pembangunan mengetahui jalur e-akuasi kondisi darurat


T#a$

N%A

Kate'(r Keselamatan Pen'eta&uan Sta,

Isu Keselamatan &taf tahu !ara memakai 'P'

&taf tahu prosedur pelaporan jika terjadi ke!elakaan/ in!ident

&taf tahu prosedur jika terjadi kondisi kedaruratan medik

&taf tahu tentang kebijakan dan prosedur K6 di rumah sakit

&taf tahu no telepon darurat di rumah sakit

&taf tahu tentang k kumpul aman

&taf tahu tentang kode merah (kebakaran) di &

&taf tahu tentang kode hitam (pen!ulikan, an!aman, dan kekerasan)


T#a$

N%A


Isu Keselamatan &taf tahu tentang kode biru (hen jantung)

&taf tahu tentang kode kuning (kebo!oran gas medis)

&taf tahu tentang kode orange (e-akuasi)

&taf tahu tentang !ara melaporkan kejadian tertusuk jarum atau benda tajam

&taf mengetahui letak alarm kebakaran di area kerjanya

&taf mengetahui letak alat pemadam kebakaran ('P') hidrant

&taf tahu tentang kode ungu ( ke!elakaan transportasi dan huru hara)


T#a$

N%A

Keteran'an

Keteran'an

Keteran'an

Keteran'an

Keteran'an

Keteran'an

Keteran'an

CHECK LIST SAFETY P RSUP Dr.MOHAMMAD HOESI PENCEGAHAN DAN PENGEND Tanggal 0 Cedung/uang 0 2antai 0 Petugas &afety P

RSMH


Isu Keselamatan

Pen'en#alan #an Pen+e'a&an In,e$s Kelayakan tempat penyimpanan di re1grator 2ogbook pada refrigrator terupdate dan lengkap Pengukur &uhu dan kelembaban pada refrigrator (makanan dan obat) berfungsi Terdapat E pada makanan milik pasien bat"obat tersimpan di tempat yang aman 2inen kotor tersimpan di tempat yang tepat 2inen bersih tersimpan ditempat yang tepat Tidak ada barang"barang pasien yang terletak di lantai

Tempat penyimpaan makanan layak Tempat pemisahan makanan yang bersih dan kotor layak Terdapat E pada makanan atau obata"obatan 'lat"alat kesehatan dalam kondisi bersih dan atau dak rusak Tidak terdapat matrass yang rusak atau basah/ isiko basah 3arum sunk atau benda"benda tajam terkendali

Ya



Isu Keselamatan Temperatur berada pada range normal (Temp dan kelembapan ruang ) Tidak terdapat jamur (di dalam dan di luar gedung) Pembersihan semua alat"alat dan lingkungan yang tepat Tersedia &P mengenai ruang dengan ngkat infeksius nggi (Khusus uang 4solasi) Kontaminasi silang (khusus ruang dekontaminasi) Ketepatan suhu penyimpanan obat sesuai standar uang ndakan terstandar PP4 Ketepatan !ara membersihkan alat medis untuk pasien kris Ketepatan !ara membersihkan alat medis untuk pasien semi kris Ketepatan !ara membersihkan alat medis untuk pasien non kris Tersedia fasilitas !u!i tangan Tersedia sabun !u!i tangan Tersedia petunjuk !u!i tangan yang tertempel Tersedia su atau pengering tangan Tersedia hands!rub Tersedia &P pembersihan alat kesehatan Tersedia kran air yang panjang dan bisa dibuka tutup dengan siku tangan Tersedia kotak sampah di dekat #astafel

Ya



Isu Keselamatan Tersedia trolly/ logisk manajemen

M(nt(rn' ruan' Is(las

Tersedia petunjuk tata !ara memasuki ruang isolasi Terdapat &P mengenai ruang dengan ngkat infeksius nggi &taf tahu mengenai teknik isolasi pasien dan persyaratan dalam absesis pasien &taf tahu !ara mengontrol ruangan bertekanan negaf (ruang isolasi)

Alat Peln#un' Dr -APD/

Ketersedian 'P se!ara berkelanjutan Penyimpanan 'P Kesesuain 'P dengan lokasi kerja Ketepatan penggunaan 'P saat bekerja Keutuhan dan ketera#atan 'P &taf tahu !ara menggunakan spill kit

Pen'eta&uan Sta, &taf tahu prosedur pelaporan tertusuk jarum atau benda tajam &taf tahu !ara membersihkan tangan dengan hands!urb &taf tahu !ara membersihkan tangan surgi!al di ruang K &taf tahu tentang pemilahan sampah sesuai dengan jenisnya &taf tahu !ara memeliharan alat kebersihan setelah digunakan

Ya


TROL PALEMBANG LIAN INFEKSI

Keteran'an

Keteran'an

Keteran'an

CHECK LIST SAFETY PATROL RSUP Dr.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG LINGKUNGAN Tanggal Cedung/uang

RSMH

Kate'(r Keselamatan Ln'$un'an

Isu Keselamatan Tidak itemukan serangga/he#an pengerat/ he#an" he#an lainnya di lingkungan rumah sakit

Materal Ber!a&a)a Tersedia 5&& 6 d i lokasi kerja #an Lm!a& -B/ Tersedia eye#ash di area berisiko (ada dan berfungsi) Kesesuaian 6 dengan label Keamanan Penyimpanan 6 (tepat dan aman) Ketersediaan kantong limbah Kesesuaian isi kontainer dengan #arnan kantong Ketersediaan spill kit (kesesuaian dengan jenis 6)

Ba&an Mu#a& Ter!a$ar

Pelabelan bahan mudah terbakar Tempat penyimpanan bahan mudah terbakar tepat Kulkas yang digunakan untuk menyimpan bahan mudah terbakar diberi label Propana membakar peralatan di lab ahan kimia dipisahkan berdasarkan jenisnya Kesesuaian spill kit dengan jenis bahaya Tersedia eye#ash (ada dan berfungsi) Tersedia pegangan untuk benda panas


T#a$

N%A

0 0

2antai

0


0 Tim 4

Kete


Isu Keselamatan Tersedia spill kits untuk membersihkan bahan kimia 2emari ka!a tempat penyimpanan bahan mudah

Pen'eta&uan Sta1

&taf tahu !ara menggunakan spill kit &taf tahu prosedur pelaporan jika terjadi ke!elakaan/ in!ident &taf tahu !ara penatalaksanaan !airan infeksi atau ahan erbaha a bera!un 6

Ya


Kete

ran'an

ran'an

CHECK LIST SAFETY PATROL RSUP Dr.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

RSMH

Kate'(r Keselamatan Ele$tr$

Isu Keselamatan Kondisi perkabelan dalam kondisi yang aman (dak ada yang terkelupas, tertutup, rapi, dan teratur) ox panel listrik aman (terkun!i, tertutup, tombol dan skalar lengkap, bebas benda"benda, dan berfungsi) Panel telepon aman (tertutup dan terkun!i)

Kondisi penempatan alat elektrik (alat elektrik jauh dari sumber"sumber yang berbahaya) Keamanan sumber dan sambungan listrik, dan grounding dalam keadaan aman (listrik jauh dari #ashtafel, air, dan !airan kimia) Penandaan alat listrik yang rusak

Terdapat buk pemeliharaan sistem kelistrikan

Kelen'$a*an Sarana Kondisi pintu/ jendela (tersedianya kun!i, dak mudah dijangkau anak"anak, hooknya dalam keadaan aman)


SARANA NON MEDIK Tanggal

0

Cedung/uang

0

2antai

0


0 Tim 4


Isu Keselamatan Kondisi dinding/ tembok (dak berjamur, ! at dalam keadaan utuh) Kondisi lantai/ Keramik ( dak ada retakan dan permukaannya rata) Kondisi Plafon/ atap (dak bo!or, dak berjamur, dan aman) Kondisi lampu/ penerangan (ada dan berfungsi)

Kondisi sirkulasi udara ruangan/ -enlasi (!ukup)

Kondisi penutup lantai (karpet/ keset, dll)

Tidak ditemukan penetrasi/!elah lubang di seap gedung Tersedia jumlah kamar mandi/toilet yang sesuai dengan rasio jumlah pasien (0+ tempat dur) Kondisi penempatan alat dan barang (teratur dan mudah dijangkau) Ln'$un'an

Tidak Terdapat alat atau benda yang dapat melukai

Tidak ada bahaya pada engsel



Isu Keselamatan Tidak adanya dinding pemisah yang terbuat dari ka!a

&top kontak dalam keadaan tertutup

Tidak adanya ujung meja yang tajam

9enlasi memiliki penutup

Terdapat enginering !ontrol (Exhaust

T#a$

N%A

Keteran'an

Keteran'an

Checklist Safety Patrol (RSMH)

Recommend Documents