Doenças Psiquiátricas aspectos práticos de interesse para o médico perito Dr.. Duílio Antero de Camargo Dr psiquiatra clínico e forense –– médico do trabalho
Instituto de Psiquiatria – – HC FMUSP Núcleo de Psiquiatria Forense (NUFOR) Setor de Psiquiatria Ocupacional
Comissão Técnica de Saúde Mental e Trabalho Associação Nacional de Medicina do Trab Trabalho alho
Sumário 1ª. Parte 1- Noções gerais sobre Psiquiatria 1Psiquiatria Anamnese, Exame psiquiátrico, aspectos da incapacidade 2- Princípios 2Princípios da Perícia Perícia em Transtornos Transtornoss Mentais (TM): Transtorno (TM): - Psiquiatria Psiquiatria forense (cível, (cível, criminal, criminal, trabalhista, trabalhista, outras) outras) 3- Principais TM (demências, álcool e drogadição, esquizofrenia, etc) critérios 3diagnósticos, aspectos da incapacidade incapacidade.. 2ª. Parte Transtornos Mentais relacionados ao trabalho Aspectos fundamentais para a conclusão da incapacidade (conhecimentos básicos sobre): Saúde Mental e Trabalho Psiquiatria Ocupacional (síndromes psiquiátricas psiquiátricas relacionadas ao trabalho) Diagnósticos dos transtornos transtornos mentais relacionados ao trabalho Protocolo de investigação do nexo causal transtornos mentais relacionados ao trabalho
Noções gerais sobre Psiquiatria
Psiquiatria Ramo da Medicina que lida com a prevenção, atendimento, diagnóstico, tratamento e reabilitação dos transtornos mentais. Descrições clínicas e diretrizes diagnósticas – – utilizada a CID-10 cap. CIDV - Transtornos mentais e do comportamento Transtorno: indica a existência de conjunto de sintomas clinicamente reconhecível associado ao sofrimento e interferências com funções pessoais. Classificação dos TM (F.00(F.00- F.99): - TM orgânicos (F.00-F.09)- demências, delirium, outros; - TM decorrente de subst. psicoativas (F.10-F.19)- álcool; - Esquizofrenia, tr. delirantes (F.20-F.29)- Transtornos do humor (F.30-F.39)- TAB, depressão; - Tr. neuróticos, relac.ao estresse (F40-F48)-fobias, TEPT - Tr. personalidade (F.60-F.69) - Outros TM Fatores influenciando o estado de saúde e contato com serviços de saúde (Z.00 - Z.99)
Classificação diagnóstica em Psiquiatria Importância -
Distinguir um diagnóstico psiquiátrico do outro; Proporcionar uma linguagem comum entre os profissionais da saúde;
-
Explorar as causas ainda desconhecidas de muitos transtornos mentais.
-
CID--10: usada na Europa e outros países (Brasil), desenvolvida pela OMS. CID DSM-IV (*): usada nos EUA, desenvolvida pela Americam Psychiatric DSMAssociation. Utiliza um sistema de avaliação multiaxial dos pacientes, a partir de 5 eixos (*) (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders),
Escala de Avaliação Global do Funcionamento (AGF) Tabela extraída do DSMDSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), 3ª. edição, revisada. (Sadock, Compêndio de Psiquiatria, 2007)
Adaptada: Guarniero,Alvarenga, Leite, 2007
Principais tópicos da anamnese
Louzã, Elkis, 2007 20 07
Noções gerais sobre
“ o psiquiatra não interroga como um policial, não entrevista como um jornalista e não conversa como faria com seu porteiro: deve relacionar- relacionar -se se de um modo afetivo (com seu paciente) e refletir com ele.” (Henry Ey)
Roteiro de exame psíquico Apresentação Aspecto geral, fascies e olhar, porte, comportamentos objetivos e atitude
Funções Psíquicas - Atenção - Memória - Sensopercepção - Pensamento - Inteligência
- Afetividade e humor - Psicomotricidade - Vontade - Juízo da Realidade
Roteiro de exame psíquico Apresentação Aspecto geral
Cuidados com a higiene, tipo de vestimentas e adornos,
Fascies e olhar
Aspectos do semblante: pac. depressivo (feição triste, pouco expressiva) . , dilatadas, ampla mímica facial); psicótico (olhar fugidio, sombrio ou fixo)
Porte
Maníacos: porte altivo Esquizofrênicos: porte encurvado e retraído
Comportamentos objetivos e atitude
Agressividade: psicóticos e maníacos Atitudes: colaboração, hostilidade, sedução, oposição, desconfiança
Aspectos principais da Perícia em Transtornos Mentais (TM):
Princípios da Perícia em Transtornos Mentais (TM): Psiquiatria forense “Subespecialidade da Psiquiatria que estuda as relações entre as enfermidades psiquiátricas com a ”.
Áreas periciais Criminal; Cível; Trabalhista; Acidentária; Previdenciária; Administrativa.
Psiquiatria forense criminal Imputabilidade
Inimputável é aquele que não pode ser responsabilizado pelo crime que praticou, porque no momento do fato (ação ou omissão) era inteiramente incapaz de entender o caráter ilícito do mesmo ou de determinardeterminar-se de acordo com esse entendimento, em razão de doença mental ou de desenvolvimento mental incompleto (Artigo 26, caput, Código Penal Brasileiro)
* -
,
,
Possibilidade que o indivíduo tem de conhecer a natureza, as condições e conseqüências do ato; implica no conhecimento da penalidade, da organização legal; supõe um certo grau de experiência, de maturidade, de educação, de inteligência, de lucidez, de atenção, de orientação, de memória .
Capacidade de determinação* (vontade, desejo, impulso) Baseia -se Baseia- se na capacidade de escolher entre praticar ou não o ato, o que requer serenidade, reflexão e distância de qualquer condição patológica, que possa impulsionar o individuo ao ato ilícito
*(Palomba, 1992)
Psiquiatria forense cível Incapacidade para os atos da vida civil* Segundo o Código Civil (2002) Art 3º. São absolutamente incapazes de exercer pessoalmente os atos da vida civil: I - os menores de dezesseis anos; II - os que, por enfermidade ou deficiência mental, não tiverem o necessário scern men o para a pr ca esses a os; III - os que, mesmo por causa transitória, não puderem exprimir sua vontade Art. 4º São incapazes, relativamente a certos atos, ou à maneira de os exercer: I - os maiores de dezesseis e menores de dezoito anos; II - os ébrios habituais, os viciados em tóxicos, e os que, por deficiência mental, tenham o discernimento reduzido; III - os excepcionais, sem desenvolvimento mental completo; IV - os pródigos.
* (capacidade para testar e doar; outras )
Psiquiatria forense trabalhista Conceitos sobre Deficiência e Incapacidade Deficiência ou disfunção caracterizada como “qualquer perda ou anormalidade da estrutura
ou função psicológica, fisiológica ou anatômica ”*
“
redução ou falta (resultante de uma deficiência ou disfunção) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira, que seja considerada normal para o ser humano ou que esteja dentro do espectro considerado normal ” *
*Procedimentos previdenciários decorrentes do diagnóstico de uma doença relacionada ao Trabalho (MS,2001)
Aspectos conceituais de incapacidade http://www.higieneocupacional.com.br/download/pericia--medica http://www.higieneocupacional.com.br/download/pericia -medicamedica-ms -msms-ops.doc -ops.doc
A incapacidade dever analisada :
Quanto ao grau arcial ou total Quanto à duração temporária ou permanente Quanto à profissão uniprofissional multiprofissional omniprofissional
Aspectos conceituais de incapacidade http://www.higieneocupacional.com.br/download/pericia--medica http://www.higieneocupacional.com.br/download/pericia medica--ms -msms-ops.doc -ops.doc
Quanto ao grau - a incapacidade incapac incap acid idad adee pode pode ser ser
parcial ou total:
Parcial- Parcial - “grau de incapacidade que ainda erm a o esempen o a a v a e, sem r sco e vida ou agravamento maior”; Total- Total - “é a que gera a impossibilidade de permanecer no trabalho, não permitindo atingir a média de rendimento alcançada, em condições normais pelos trabalhadores da categoria do examinado” .
Aspectos conceituais de incapacidade http://www.higieneocupacional.com.br/download/pericia--medica http://www.higieneocupacional.com.br/download/pericia medica--msms-ops.doc
Quanto à duração - a incapacidade pode ser
temporária ou permanente:
Temporária- “incapacidade para a qual pode se Temporária- esperar recuperação dentro de prazo previsível”; Permanente- Permanente - “é aquela insusceptível de alteração em prazo previsível com os recursos da terapêutica e reabilitação disponíveis” .
Aspectos conceituais de incapacidade http://www.higieneocupacional.com.br/download/pericia--medica http://www.higieneocupacional.com.br/download/pericia medica--msms-ops.doc
Quanto à profissão - a incapacidade laborativa
pode ser:
uniprofissional – “é aquela em que o impedimento ” multiprofissional – “o impedimento abrange diversas atividades profissionais”; omniprofissional – “implica na impossibilidade do desempenho de toda e qualquer atividade laborativa” .
Aspectos da incapacidade dos transtornos mentais gerais Gravidade do transtorno
-
Gravidade do transtorno
depende do quadro clínico, da intensidade dos sintomas, da comorbidade (possíveis), do comprometimento no funcionamento social e ocupacional , do funcionamento social e ocupacional ; Moderado: aumento dos sintomas, comprometimento não significativo do funcionamento social e ocupacional ; Grave: muitos sintomas (excedendo o necessário para fazerem o diagnóstico), comprometimento acentuado do funcionamento social e ocupacional. (Kaplan, Sadock, 1997).
Aspectos da incapacidade dos transtornos mentais gerais (quanto à duração)
Temporária – encontrada e.g. nos transtornos mentais de grau leve, episódicos, comprometimento não significativo do funcionamento social e ocupacional; Permanente- encontrada e.g. nos transtornos mentais Permanentegraves, crônicos, com comprometimento muito acentuado do funcionamento social e ocupacional fatores agravantes: ineficácia do tratamento farmacológico/ psicoterápico; falta de apoio social (familiar), baixa renda, outros
Considerações sobre as principais enfermidades causadoras de incapacidade Ano 2007
Benefícios de Auxílios Auxílios-- Doença Previdenciários concedidos total 1.825.508
Principais enfermidades causadoras de incapacidade no Brasil Benefícios de AuxíliosAuxílios- Doença Previdenciários Ano 2007 - totalizando 1.825.508
Enfermidades Total Doenças do sistema osteomuscular e tecido conjuntivo (M 00 - M 99) 426. 749
23,37%
(artrites, artroses, tenossinovites, dorsopatias, etc)
Lesões, envenenamentos e causas externas ( S 0 0 – T 9 8 )
389.159
21.31%
Transtornos mentais (F 00 – F99) 216.512 Princi ais Transtornos Mentais causadores de inca acidade
11.8 %
(traumatismos: pescoço, membros, múltiplas regiões; intoxicações, etc)
Benefícios de Auxílios- Doença Previdenciários Ano 2007 - totalizando 216.512
Enfermidades
Total
1- Transtornos do humor (F 30 – F39)
118.236
Epis. Depres.( F32) = 74.418 Transt. Depres. Recor. ( F33) = 26.717
54,6%
Total= 101.135
--------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------38.219 17,65% 2- Transtornos neuróticos, TEPT, ansiosos (F 40 – F49) 3- Transtornos Mentais devidos a substâncias psicoativas (F 10 – F19)
27.517
4- Esquizofrenia , transtornos esquizotípicos (F 20 – F29)
25.213
12,7%
Psiquiatria Geral Transtornos Mentais e do Comportamento (TMC) Classificação dos TMC (F.00(F.00- F.99): (descritos pela CIDCID-10)
- TM orgânicos (F.00-F.09)- demências, delirium, outros; - TM decorrente de subst. psicoativas (F.10-F.19)- álcool; , . . . - Transtornos do humor (F.30-F.39)- TAB, depressão; - Tr. neuróticos, relac.ao estresse (F40-F48)-fobias, TEPT - Tr. personalidade (F.60-F.69) - Outros TM Fatores influenciando o estado de saúde e contato com serviços de saúde (Z.00 - Z.99)
Classifica ão dos TMC (F.00- F.99) (F.00(descritos pela CIDCID-10)
(F00 - F09) Transtornos Mentais orgânicos Esses transtornos apresentam como características comuns em sua etiologia, uma doença ou lesão cerebral demonstrável, ou outra afecção que leve a uma disfunção cerebral .
Demência (Doença de Alzheimer e Vascular ), Delirium Demência na Doença de Alzheimer (F.00)
(F05) Delirium , não
Demência vascular (F01)
induzido por álcool e outras subst psicoativas
Doença cerebral degenerativa primária de etiologia desconhecida, com aspectos neuropatoneuropatológicos e neuroquíneuroquí micos característicos. Início insidioso com deterioração lenta, não ocorrendo obnubilação da consciência
É diferenciada da demência na doença de Alzheimer por seus antecedentes de ata ues is uêmicos transitórios com breve comprometimento de consciência, paresias fugazes ou perda de visão.
Perturbações simultâneas de consciência, atenção, orienta ão, erce ão, pensamento, memória, comportamento psicomotor, emoção e ciclo sonosono-vigília. Pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum após a idade dos 60 anos
T M decorrentes de lesão e disfunção cerebrais e de doença física Transtorno de personalidade e de comportamento decorrentes de doença, lesão e disfunção cerebrais (F06) Outros transtornos mentais decorrentes de lesão e disfunção cerebrais e de doença física.
Essa categoria inclui uma miscelânea de condições casualmente
(F07) Transtorno de personalidade e de comportamento decorrentes de doença, lesão e disfunção cerebrais.
Uma doença, lesão ou disfunção cerebral pode produzir uma variedade , , decorrente de doença cerebral de personalidade e de primária, doença sistêmica afetando o comportamento. cérebro secundariamente, transtornos São representadas pelo: transtorno orgânico de pós-traumática endócrinos, outras doenças somáticas personalidade (F07.0); síndrome pós(F07.2) 2; outros e algumas substância exógenas tóxicas ou hormônios. Sub-tipos: alucinose orgânica (F06.0); transtorno Subdelirante orgânico (F06.2); transtornos do humor orgânicos (F06.2); transtorno cognitivo leve (F06.7) 2;
(F10-F19) Transtornos mentais e de comportamento (F10decorrentes do uso de substâncias psicoativas.
Principais diagnósticos Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de álcool (F10) Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de canabinóides (F12) rans ornos men a s e e compor amen o ecorren es o uso e cocaína (F14) Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de tabaco (F17) Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de solvente voláteis (F18) Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de múltiplas drogas e do uso de outras substâncias psicoativas (F19)
(F10--F19) Transtornos mentais e de comportamento (F10 decorrentes do uso de substâncias psicoativas
Considerações gerais
Transtornos caracterizados por graus variados de gravidade, i.e., desde intoxicação não complicada e uso nocivo até transtornos psicóticos e demência. As substâncias psicoativas podem levar a inúmeros tipos de alterações do comportamento, percepção, cognição e humor e quadros de intoxicação aguda, síndrome de dependência e abstinência. Decorrentes do uso: de álcool, cocaína, maconha e múltiplas drogas. drogas.
Principais TM devido ao uso de Subst. Psicoativas causadoras de incapacidade (totalizando 27.517) Benefícios de Auxílios- Doença Previdenciários Ano 2007 - totalizando 216.512 (TM) F10 TM devidos ao uso de álcool
Total= 12.940
F11 TM devidos ao uso de opióides
Total= 237
F12 TM devidos ao uso de cannabis F13 TM devidos ao uso de sedativos
Total= 303 Total= 99
F14 TM devidos ao uso da cocaína
Total= 3.173 11,53%
F15 TM devidos ao uso de estimulantes
Total= 106
F16 TM devidos ao uso de alucinógenos
Total= 118
F17 TM devidos ao uso de tabaco
Total= 30
F18 TM devidos ao uso de solventes voláteis F17 TM devidos ao uso de múltiplas drogas
47,02%
Total= 28 Total= 10.393 10.393 37,76% 37,76%
TM devidos ao uso de álcool Alcoolismo: doença crônica, caracterizada pelo consumo excessivo de bebidas alcoólicas trazendo graves prejuízos físicos, psíquicos,sociais e ocupacionais
Síndrome de dependência: é caracterizada pelo desejo, freqüentemente irresistível de consumir bebidas alcoólicas, identificandoidentificando-se na etiologia desta síndrome, causas biológicas, psicológicas e sociais (Kaplan, 1997)
Síndrome de Dependência do Álcool (elementos principais) Edwards, 1976 1- estreitamento do repertório: beber cada vez mais, com mais freqüência; 2- o beber passa a ser a coisa mais importante: mais valorizado que a própria saúde, família, trabalho;
3- aumento da tolerância ao álcool: doses crescentes para obter o mesmo efeito;
4- sintomas repetidos de abstinência: no início os sintomas são leves
(pouco incapacitantes), depois sintomas graves (tremores, alucinações, etc)
5- alívio ou evitação dos sintomas de abstinência pelo aumento da ingestão da bebida: “beber pela manhã”; 6- percepção subjetiva da necessidade de beber: beber para aliviar os sintomas da abstinência;
7- reinstalação após a abstinência: na recaída rapidamente volta aos padrões da dependência.
(Gigliotti, Bessa, 2004)
Comorbidades 1- Transtorno de personalidade antianti-social; 2- Transtornos do humor 3- Transtornos de ansiedade 4- Suicídio
Transtornos relacionados ao Álcool (Transtornos induzidos por álcool) (adaptada do DSM DSM--IV: Kaplan, Sadock, 1997)
1- Transtorno psicótico induzido por álcool, com delírios* delírios*; 2- Transtorno psicótico induzido por álcool, com alucinações* alucinações*; 3- Transtorno do humor induzido por álcool* álcool*; 4- Transtorno de ansiedade induzido por álcool* álcool*; 5- Transtorno do sono induzido por álcool* álcool*;
* especificar: com início (durante a intoxicação ou durante a abstinência)
Complicações neurológicas e médicas do uso de álcool ( tabela adaptada –– Kaplan, Sadock, 1997)
1- Síndromes de abstinência do álcool Alucinose alcoólica; Convulsões por abstinência; Delirium tremens .
2- Doenças nutricionais do SN secundárias ao abuso do álcool Síndrome de WernickWernick-Korsakoff; Neuropatia periférica; Degeneração cerebelar; Pelagra.
neurológicas secundárias) Doenças hepáticas (encefalopatia hepática) Doenças cardiovasculares / doença cérebrocérebro-vascular (cardiomiopatia; arritmias) Doenças infecciosas (especialmente meningite) Encefalopatias tóxicas Desequilíbrios eletrolíticos levando a estados confusionais (hipo/hiperglicemia; hiponatremia; hipocalcemia; outros) Incidência aumentada de trauma (hematoma epidural; lesão medular; transtornos convulsivos póspós- traumáticos
Aspectos da Incapacidade Laboral Síndrome de abstinênciaabstinência- poderá ocorrer a remissão em torno de três semanas; Alcoolismo crônico – – a incapacidade está relacionada ao comprometimento pela epilepsia, depressão e transtornos da personalidade e outras enfermidades (hepatopatias, polineuropatias, diabetes, cardiopatias, distúrbios nutricionais)
Transtornos mentais e de com ortamento decorrentes do uso de cocaína (F14)
Principais sintomas decorrentes do consumo de cocaína Fonte: Gold MS. Cocaine. New York: Plenum Medical Book Company; 1993
Sintomas físicos • Aumento da freqüência cardíaca • Aumento da temperatura • Aumento da freqüência respiratória • Sudorese • Tremor leve de extremidades • Espasmos musculares (especialmente língua e mandíbula) • Tiques • Midríase
Sintomas psíquicos
Aumento do estado de vi ília • Euforia • Sensação de bem-estar • Autoconfiança elevada • Aceleração do pensamento •
Complicações relacionadas ao consumo de cocaína e a via de administração escolhida (Laranjeira et cols, 2002) Aparelho Cardiovascular
Aparelho Respiratório
Qualquer via de administração Hipertensão; Arritmias cardíacas; Infarto agudo do miocárdio (IAM); Cardiomiopatias;
Via intranasal Broncopneumonias
Via endovenosa Endocardite bacteriana
Sistema Nervoso Central Qualquer via de administração Cefaléias; Convulsões; Acidente vascular cerebral;Hemorragia intracraniana; Via endovenosa Aneurismas micóticos
Olhos, Ouvidos, Nariz e Garganta
Via inalatória Broncopneumonias; Hemorragia pulmonar;Edema pulmonar; Pneumotórax; Asma; Bronquite; Via endovenosa Embolia pulmonar
Aparelho Excretor & Distúrbios Metab licos Qualquer via de administração Insuficiência renal aguda secundária à rabdomiólise;Hipertermia; Hipoglicemia; Acidose láctica; Hipocalemia; Hipercalemia
Aparelho Digestivo
Via intranasal Necrose de septo nasal; Rinite; Sinusite;Laringite Via inalatória Lesões térmicas
Qualquer via de administração Isquemia mesentérica Via inalatória Esofagite
Doenças Infecciosas
(*) Apesar do consumo de crack não apresentar risco de infecção para o usuário, este acaba exposto às DSTs/AIDS devido ao maior envolvimento com a troca de sexo para a obtenção de crack. Fonte: Ellenhorn et al (1997) 16(C
Via endovenosa e via inalatória(*) AIDS; Hepatite B e C
Comorbidades 1- Transtornos relacionados ao álcool; 2- Transtornos do humor 3- Transtornos de ansiedade 4- Transtornos de personalidade antianti-social
Aspectos da Incapacidade Laboral Cocaína Síndrome de abstinênciaabstinência- p poderá ode r á ocorrer a remissão em torno de trinta a s na v g nc a e p s c os e , o s as prazos podem ser aumentados)
Esquizofrenia Transtornos esquizotípicos e delirantes (F20--F29) (F20 -F29)
Esquizofrenia Transtornos delirantes persistentes Transtornos psicóticos agudos e transitórios
Considerações gerais
Transtornos caracterizados por sintomas alucinatórios, , , do comportamento e outros, sem lesão cerebral demonstrável. CID--10(F20 CID -10(F20 10(F20--F29) -F29)
Principais TM devido a Esquizofrenia (e outros) causadoras de incapacidade (totalizando 25.213) Benefícios de Auxílios- Doença Previdenciários Ano 2007 - totalizando 216.512 (TM)
F20
Esquizofrenia Total= 12.026
F23
F17
F29
.
Transtornos psicóticos agudos e transitórios Total= 2096
47,69% 0,68 %
Transtornos esquizoafetivos Total= 2517
9,98%
Psicose não não--orgânica não especificada Total= 5798
22,99%
Principais diagnósticos (CID--10) (CID Esquizofrenia (F.20) Podem ser encontradas alterações: idéias delirantes de grandeza, perseguição; do comportamento verbal, com perseveração, neologismos; da sensopercepção com alucinações auditivas e visuais; dos afetos, com redução das emoções expressas. (Flaherty et cols) Sub--tipos: esquizofrenia paranóide (predomínio de idéias delirantes Sub persecutórias –– F20.0); esquizofrenia catatônica (predomínio de distúrbios , , – . residual (estadio crônico da evolução da doença – – F20.5); outros Transtornos delirantes persistentes (F.22) Caracterizados exclusivamente pela presença de idéias delirantes persistentes, devendo ser excluído o diagnóstico de esquizofrenia. Sub-Sub tipos: transtorno delirante (F 22.0); outros transtornos delirantes persistentes (F.22.8).
Principais diagnósticos (CID--10) (CID Transtornos psicóticos agudos e transitórios (F.23)(F.23) Ocorrência aguda de sintomas psicóticos (delírios, alucinações) que desaparecem em curto intervalo de tempo (dias ou semanas). Sub--tipos: transtorno psicótico agudo polimorfo, sem sintomas Sub esquizofrênicos (F.23.0); transtorno psicótico agudo polimorfo, com . . . Transtornos esquizoafetivos (F.25) Presença de sintomas afetivos e esquizofrênicos. Sub--tipos: transtorno esquizoafetivo do tipo maníaco (F.25.0); Sub transtorno esquizoafetivo do tipo depressivo (F.25.1); outros.
Características influenciando o bom ou o mau prognóstico da esquizofrenia [ Kaplan,1997]
Aspectos da Incapacidade Laboral Esquizofrenia-Esquizofrenia Doença crônica de longa evolução, gerando incapacidade - Prognóstico é melhor quando há início agudo, bom nível de habilidades ocupacionais pré mórbidas e presença de suporte emocional. - Prognóstico é pior quando há cronicidade na evolução, início insidioso mal a ustamento social e ocu acional.. diversos estudos constataram: - Após a 1ª. internação: apenas 10 a 20%, boa evolução - Mais de 50% dos pac. descritos apresentam evolução desfavorável; - 20 a 30% (vida “razoavelmente” normal). (Kaplan, 1997).
(F30-- F39) Transtornos do humor (F30
Considerações gerais Transtornos caracterizados por alterações o umor a eu or a a epress o profunda) e dos afetos.
Transtorno Afetivo Bipolar (episódio leve, moderado ou grave – – F33.1; F33.2)
Caracterizado por fases de: a) mania mania-- humor eufórico, hiperatividade, desinibições (social, sexual), loquacidade, autoautoestima inflada, idéias grandiosas, gastos excessivos, insônia outros; b) depressão depressão-- humor deprimido, perda de interesse e prazer e energia reduzida levando a uma fatigabilidade aumentada e atividade diminuída; idéias de culpa e inutilidade , outras Grave –– com sintomas psicóticos, tentativa de suícidio.
Principais TM devido aos Transtornos de humor causadores de incapacidade (totalizando 118.236) Benefícios de Auxílios- Doença Previdenciários Ano 2007 - totalizando 216.512 (TM)
F 30 Episódio maníaco
Total= 448
F 31 Transtorno afetivo bipolar
Total= 14.425 12,2%
F 32 Episódio depressivo
Total= 74.418 62,9%
0,37%
F 33 Transtorno depressivo recorrente
Total= 26.717 22,5%
F 34 Transtornos de humor persistente
Total= 1697
F38 Outros transtornos do humor
Total= 184
F39 Transtornos do humor (não especificado)
Total= 365
1,4%
Transtorno Afetivo Bipolar *
(Incapacidade laboral) Descritos significativos comprometimentos do desempenho ocupacional, mesmo naqueles com 1o e 2o grau de escolaridade completo sendo encontrado em estudos recentes dessa população 64% de pacientes desempregados(Gitlin,Am J Psychiatry,1995) Em 1995, pesquisa revela que no primeiro ano após um episódio maníaco, 23% dos bipolares continuavam desempregados e 36% alegaram prejuízos na sua performance (Scott, Br J Psychiatry,1995) (*)Moreno, T.B.H. 2002
Transtorno Afetivo Bipolar *
(Incapacidade laboral) Outros estudos constataram nos paciente que se mantiveram empregados: transferência para ocupações aquém de sua capacidade anterior a enfermidade (Scott, Br J Psychiatry,1995) ; Comprometimento laboral mais significativo dos acientes mais ovens. A maioria foi am arada ela previdência social antes dos 30 anos de idade; aqueles com síndrome psicótica no início da adolescência, foram considerados incapacitados de forma permanente em torno da idade acima (Gillberg, J Child Psychiatry,1993) . (*)Moreno, T.B.H. 2002
(F40--F48) Transtornos Mentais neuróticos, (F40
relacionados ao estresse e somatoformes Considerações gerais Transtornos caracterizados por sintomas predominantemente ansiosos, depressivos, fóbicos, obsessivosobsessivos-compulsivos, dissociativos, somatoformes.
Principais diagnósticos Transtornos ansiosos (F41) Transtornos fóbicos (F40) Transtorno obsessivo –– compulsivo (F42) Transtornos dissociativos (ou conversivos) (F44) Transtornos somatoformes (F45) Reação a estresse grave e transtornos de ajustamento (F43)
Principais Transtornos neuróticos, relacionados ao estresse, fobias, causadores de incapacidade (totalizando 38.219) Benefícios de Auxílios- Doença Previdenciários Ano 2007 - totalizando 216.512 (TM)
F41
Outros Transtornos ansiosos Total= 24.597
64,3%
Tr Pânico, Tr misto (ans(ans -depr)
Reação ao estresse grave e Tr. Ajustamento (TEPT)
Total= 7341
fóbico--ansiosos F40 Transtornos fóbico
Total= 3003
F43
(fobias: sociais, específicas)
19,2%
7,8%
Transtornos ansiosos (F41)
Apresentam características gerais como: - elementos de apreensão (preocupações sobre desgraças futuras, dificuldade de concentração); - tensão motora (inquietação, tremores, incapacidade de relaxar); - hiperatividade autonômica (sensação de cabeça leve, sudorese, , , . Representados pelos sub sub--tipos: - transtornos do pânico (ataques recorrentes de ansiedade intensa, com medo de morrer, perder o autoauto-controle, e ficar louco –– F41.0); - transtorno de ansiedade generalizada (ansiedade persistente, com elementos de apreensão por exemplo de desgraças futuras, tensão motora, hiperatividade autonômicaautonômica- F41.1)
Transtornos fóbicos (F40)
Apresentam como características gerais medo exagerado de situações ou objetos, os quais são evitados ou enfrentados com muito pavor; ansiedade antecipatória, diante da mera perspectiva de entrar na situação fóbica. Representados pelos sub sub--tipos: agorafobia (medo de espaços abertos e também de sair de casa, medo multidões e lugares públicos - F40.0); fobia social (medo de falar, comer, assinar o nome em público - F40.1); outros
Transtorno obsessivo –– compulsivo (F42) Características gerais Pensamentos obsessivos: idéias, imagens ou impulsos que entram na mente do indivíduo de forma estereotipada; invariavelmente angustiantes, por serem violentos, obscenos, indesejáveis; tentativa infrutífera de resistência. Atos ou rituais compulsivos: comportamentos repetitivos que são reconhecidos pelo próprio paciente como despropositados, com tentativas repetidas resistir a eles. Os mais comuns são de limpeza (lavar a as mãos), verificação (fechar repetida vezes portas e janelas), etc. Transtornos predominantemente de pensamentos obsessivos ou ruminações (F42.0); predominantemente de atos compulsivos (rituais obsessivos) (F42.1) 8
(F44)
Transtornos dissociativos (ou conversivos)
Eram anteriormente denominados de “histeria de conversão”, sendo representados pelos principais quadros: . , dissociativo (F44.3), convulsões dissociativas (F44.5), outros 8
(F45)
Transtornos somatoformes
Caracterizados por sintomas físicos múltiplos, recorrentes e freqüentemente mutáveis relacionados com qualquer parte ou sistema do corpo, sendo mais comum as queixas gastrintestinais e relacionadas à pele. Classificados em transtorno hipocondríaco (preocupação excessiva e persistente com a possibilidade de ter um ou mais transtornos físicos graves –– F45.2); transtorno doloroso somatoforme persistente (dor persistente, grave e angustiante, não explicada por um processo fisiológico); outros
(F43)
Reação a estresse grave e transtornos de ajustamento
Desencadeado, em geral, por um evento de vida excepcionalmente estressante. Estresse pós pós--traumático Transtorno de ajustamento (F43.2); outros
Síndromes comportamentais associadas a transtornos fisiológicos e a fatores físicos
(F50 –– F59)
Predomínio de transtornos relacionados à alimentação, sono, disfunção sexual, puerpério e outros. Principais diagnósticos ranstornos a mentares : anorex a nervosa (F50.0) e bulimia nervosa (F 50.2) 9 Transtornos não – – orgânicos de sono (F51): sonambulismo (F51.3), pesadelos (F51.5) e transtorno do ciclo vigíliavigília-sono (F51.2) descrito no capítulo IV 9
(F60--F69) Transtornos de personalidade (F60
Caracterizados por padrões de comportamento arraigados e permanentes, manifestando manifestando--se como respostas inflexíveis a uma série de situações pessoais e sociais. Representam desvios extremos ou significativos do modo como o individuo médio, percebe, pensa, sente e particularmente se relaciona com os outros A identificação do tipo de personalidade e seus traços principais é feita através da anamnese, que contenha uma análise pormenorizada da biografia do indivíduo
.
Transtornos de personalidade Traços principais (CID (CID--10) Paranóide
caráter desconfiado, autoauto-referência exacerbada, suspeitas recidivantes da fidelidade
Esquizóide
retraimento:contato social, afetivo; preferência pela fantasia; não exprime sentimentos /experimentar prazer
Anti--social Anti
desprezo-- normas sociais;agressividade;inatingível as punições desprezo
Emocional men impulsividade, modo imprevisível de agir, alt. humor -te instável afetividade superficial; teatralidade; egocentrismo; autoauto-complacência Histriônica Anancástica
perfeccionismo; escrupulosidade; verificações;rigidez excessiva; quase TOC
Ansiosa
sentimento de tensão, insegurança e inferioridade;exagero dos perigos e riscos
Dependente
indecisão, medo do abandono, fraco e incompetente, submissão, falta de energia
(F70 - F79) Retardo mental Condição caracterizada pelo desenvolvimento incompleto das funções mentais, comprometendo as aptidões cognitivas, de linguagem, motoras e sociais. Tipos: Retardo mental leve (F70). Retardo mental moderado (F71). Retardo mental grave (F72). Retardo mental profundo (F73)
Fatores influenciando o estado de saúde e contato com serviços de saúde (Z.00 - Z.99) Conceito Quando alguma circunstância ou problema está presente e influencia o estado de saúde da pessoa, mas não é em si uma doença ou traumatismo atual.
Classificação -
Z. 56 – Problemas relacionados com o emprego e com o desemprego; Z. 59 – Problemas relacionados com a habitação e com as condições econômicas; Z. 62 – Problemas relacionados à criação: negligência, hostilidade Z. 73 – Problemas relacionados a dificuldade de gerenciamento da própria vida: burnout , estresse inespecífico. (CID--10) (CID
Fatores influenciando o estado de saúde e contato com serviços de saúde (Z.00 - Z.99) A] Relacionados aos principais eventos da infância e adolescência (Z. 61); maus tratos; separação dos pais; doenças graves; perdas afetivas;
B] Relacionados com a habitação e condições econômicas (Z. 59);
habitação inadequada; falta de domicílio fixo; baixa renda; pobreza (extrema) . relacionamento cônjuge/parceiro; suporte familiar inadequado; desajustamento/morte; divórcio /separação
d] Relacionados com o ambiente social (Z. 60)60)- viver sozinho; alvo discriminação e perseguição
Parte II
Aspectos fundamentais para a conclusão da incapacidade (conhecimentos básicos sobre): Saúde Mental e Trabalho Psiquiatria Ocupacional trabalho; - transtornos depressivos Diagnósticos dos transtornos mentais relacionados ao trabalho Protocolo de investigação do nexo causal transtornos mentais relacionados ao trabalho
Saúde Mental e Trabalho Conceitos
Saúde Mental e Trabalho “ é o estudo da dinâmica, da organização e dos processos do trabalho, visando à promoção da saúde mental do trabalhador, através de ações diagnósticas, preventivas e terapêuticas eficazes“; campo construído a partir de 1990 (estudos epidemiológicos); área interdisciplinar integrada: Psiquiatria
Medicina do Trabalho
Psicologia e outras
ASPECTOS HISTÓRICOS sofrimento mental no trabalho [ Antigüidade –– Séc. XX ]
Hipócrates (460 a 375 a.C.) - intoxicação saturnina em manuscrito “Ares, Águas e Lugares“; Plínio, o Velho (79 a.C.)a.C.)- “De Historia Naturalis”, alusão às doenças dos trabalhadores expostos ao chumbo, ao mercúrio e as poeiras; Ramazzini (1700)(1700)- “pai da Medicina do Trabalho” descreveu: a) artesãos douradores intoxicados pelo mercúrio (confusão mental ); ); b) cerâmica e eram contaminados elo chumbo aralíticos dementes c adeiros trabalho noturno- noturno - vivem vivem ao contrário dos demais homens homens ) )
-
Século XIX até a Primeira Guerra MundialMundial- período conhecido pela luta da sobrevivência no trabalho caracterizado: por um ambiente de trabalho altamente agressivo à saúde física e mental dos trabalhadores; jornada de trabalho de 12 a 16 horas, atuação de crianças a partir de 7 anos de idade; Após Primeira Guerra Mundial inspeção médica das fábricas de guerra em 1915, 1915, considerada a base para da medicina do trabalho; reconhecimento das doenças profissionais (1919);
Fatos e leis sobre a saúde do trabalhador no Brasil 1890 - primeira legislação sobre condições de trabalho industrial criada através do Conselho de Saúde Pública; 1919-- Lei sobre Acidentes do Trabalho; 1919 1920-- indústria de fiação em São Paulo, contrata o que seria o primeiro médico 1920 de fábrica brasileiro ; 1923-- Regulamento Sanitário Federal (Reforma Carlos Chagas) onde a higiene 1923 1972- cursos (Fundacentro) para a formação de Médicos do Trabalho; 19721978 - Normas Regulamentadoras (NR) relativas à segurança e medicina do trabalho; 1999-- Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho, Portaria MS nº 1339, onde 1999 encontramos no Capítulo 10, os Transtornos Mentais Relacionados ao Trabalho. (Miranda,2002) 2007-- Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário. 2007 Previdenciário.
Medicina do Trabalho aspectos gerais
SMT / PO E A MEDICINA DO TRABALHO
Medicina do Trabalho
princípio básico: básico: prevenir prevenir doenças ocupacionais,
físicos e mentais) e a qualidade de vida dos trabalhadores;; trabalhadores suas ações através das Normas fundamenta Regulamentadoras(NR (NR-- relativas à Segurança e Medicina do Trabalho/ MT) PPRA.. Programas principais – PCMSO e PPRA
Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO - NR7)
Consiste em reduzir os índices de acidentes e doenças profissionais e na promoção e proteção da saúde do trabalhador - ações primárias de saúde - programas educativos e preventivos;; preventivos - ações secundárias de saúde - representadas pelos exames ocupacionais (admissional, periódico, mudança de função, retorno ao trabalho e demissional).
Programa de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA - NR9) Preocupação com o reconhecimento, redução e eliminação das fontes geradoras dos riscos ambientais. ambientais.
Riscos Ambientais Químicos- inúmeros produtos (mercúrio, chumbo, outros); QuímicosFísicos-- ruídos, altas temperaturas; Físicos temperaturas; Biológicos-- bactérias, vírus (HIV); Biológicos Ergonômicos-- posturas inadequadas, esforços excessivos; Ergonômicos Acidentes-- máquinas e equipamentos sem proteção Acidentes
Psiquiatria Ocupacional
Aspectos conceituais da Psiquiatria Ocupacional 1- Estuda os TM / RT nos seus aspectos preventivos, clínicos,
diagnósticos, terapêuticos e periciais, estando inserida no 2004)); campo da Saúde Mental e Trabalho (Camargo, Caetano, Guimarães, 2004
2- o avanço mais significativo no tocante à prevenção, vigilância e à saúde mental dos trabalhadores na área deve deve--se a publicação:: publicação - em maio de 1999 da nova Lista de Doenças Profissionais Relacionadas ao Cap..10 – Transtornos mentais relacionados ao Trabalho (Decreto nº 3.048/ 048/99 99,, DOU 15 15//05/ 05/995 do MPAS) Cap
trabalho. trabalho. - Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário. Previdenciário.
Aspectos conceituais da Psiquiatria Ocupacional 5- Dividida para fins didáticos em: - Síndromes Psiquiátricas Orgânicas R / T (Relacionadas ao Trabalho) - Síndromes Psiquiátricas Não - Orgânicas R / T; - Síndromes Psiquiátricas relacionadas aos acidentes do trabalho, as doenças ocupacionais e aos fatores psicossociais no trabalho.
(Camargo, Caetano, Guimarães, 2004)
Síndromes Psiquiátricas desencadeadas ou agravadas pelas , fatores psicossociais no trabalho e acidentes do trabalho (Camargo, (C amargo, Caetano, Guimarães, 2004)
Associação LERLER-DORT e depressão
a) ansiedade e a depressão, encontradas com freqüência nos profissionais com LERLER -DORT, (Ministério da Saúde, 2001 d)
b) a raiva, em suas diversas manifestações irritabilidade, frustra ão, hostilidade ; c) a possibilidade de sofrer dor constante temor do desemprego levam o trabalhador: a ter grande apreensão quanto ao seu futuro e, conseqüentemente, aumentam seu sofrimento psíquico (Johnson, 1997), (Camargo, Fontes, Oliveira, 2004).
Síndromes Psiquiátricas desencadeadas ou agravadas pelos , fatores psicossociais no trabalho e acidentes do trabalho (Camargo, Caetano, Guimarães, 2004)
Fatores psicossociais e organizacionais ( O. I. T. – – Enciclopédia de Saúde e Segurança no Trabalho, 1998)
Estressores Psicossociais no trabalho Fatores psicossociais e organizacionais (podem desencadear ou agravar o estresse ocupacional)
Fatores inerentes ao trabalho Fatores individuais Fatores interpessoais
Estressores Psicossociais no trabalho (Levi, 1998)
a) excesso de atividades, pressão de tempo e trabalho repetitivo; b) conflito de papéis entre subordinados e superiores; c) falta de apoio social, por parte da chefia, colegas e da família; , , temperaturas e outros; e) tecnologia de produção em série e processos de trabalho muito automatizados; f) trabalhos em turnos. ( O. I. T. – Enciclopédia de Saúde e Segurança no Trabalho, 1998)
Fatores psicossociais e organizacionais (podem desencadear ou agravar o estresse ocupacional)
Fatores inerentes ao trabalho adaptação pessoapessoa-ambiente de trabalho; carga* e jornada de trabalho; fatores ergonômicos. * demasiado: baixa (perde motivação), alta (estresse/)
Fatores individuais padrões de comportamento A*; estilos de enfrentamento ( coping) ** . *(hostilidade/ competitividade/ impaciência/ desassossego) **(esforço para reduzir os efeitos negativos do estresse)
Fatores interpessoais violência no trabalho (mobbing)*; assédio moral/sexual**. * Agressões psicológicas, intimidação, coação, perseguição, violência física (homicídio) ** condutas de evitação, fobias, insônias, depressão, conflitos familiares, somatizações (HA/DGI)
(Enciclopédia de Saúde e Segurança no Trabalho, Trabalho, OIT 1998)
Destaque para as reações ao estresse ocupacional 1)
pode desencadear ou agravar: o tabagismo, o , , do sono e o absenteísmo / presenteísmo (trabalhar doente) 2) efeitos crônicos do estresse: pode desencadesenca dear ou agravar - enfermidades cardiovasculares e gastrintestinais, trans. músculomúsculo - esqueléticos
Síndromes Psiquiátricas desencadeadas ou agravadas pelos , fatores psicossociais no trabalho e acidentes do trabalho
Conseqüências dos acidentes de trabalho na Saúde Mental Reações físicas e emocionais do acidentado -
Mudanças corporais
-
Perdas da sensibilidade
-
Imobilidade
-
Dependência
-
Isolamento
Aspectos psíquicos dos transtornos mentais relacionados aos acidentes de trabalho
Os acidentes de trabalho podem desencadear: 1- Transtornos ansiosos, fóbicos 2- Transtornos depressivos (já descrito) 3- Transtornos de adaptação (transtorno do estresse póspós4- Neurointoxicações (mercúrio, chumbo) 5- Seqüelas psíquicas - traumatismos cranioencefálicos - Síndrome póspós-concussional 6- Transtornos psicóticos (CID--10) (CID
Síndromes Psiquiátricas Não--Orgânicas Não (Camargo, Caetano, Guimarães, 2004)
Síndromes Psiquiátricas nãonão-Orgânicas relacionadas ao trabalho Etiologia nãonão-Orgânica Desencadeados por conflitos emocionais vinculados às condições e a organização do trabalho Destaque para os fatores psicossociais e organizacionais na gênese e agravamento dos TMC/RT: TMC/RT: os desajustamentos e as dificuldades oriundas desses fatores podem provocar provocar sérias reações de estresse ou efeitos crônicos na saúde. saúde.
Síndromes Psiquiátricas nãonão-Orgânicas relacionadas ao trabalho Transtorno do estresse póspós-traumático Neurastenia vigília-sono devido Transtorno do ciclo vigíliaa fatores nãonão-orgânicos Burnout Transtornos depressivos
Transtorno de estresse póspóstraumático – F. 43.1
Sintomatologia
Aspectos epidemiológicos
Fatores de risco de natureza ocupacional
Princípios Diagnósticos
CID-10) Sintomatologia (Segundo CID-
- sensação de entorpecimento (paralisia); - embotamento emocional; anedonia; - episódios de repetidas revivências do trauma, sob a forma de memórias intrusas (flashbacks); - hipervigilância; - pode estar associados a sintomas ansiosos, depressivos, uso de álcool. (CID (CID--10)
Sintomatologia (segundo relato das queixas) 1- O evento traumático é persistentemente revivido: freqüência e intensidade a) lembranças recorrentes e intrusivas; b) aflição quanto exposto a eventos relacionados com o trauma; c) sonhos angustiantes recorrentes sobre o evento 2- Esquiva persistente de estímulos: freqüência e intensidade a) esforço para evitar pensamento ou sentimentos; b) diminuição de interesses em atividades usuais; c) sentimentos de alienação e estranheza; d) restrição da 3- Sintomas persistentes da excitabilidade: freqüência e intensidade a) dificuldade para adormecer; b) irritabilidade; c) dificuldade para se concentrar; e)tendência a assustarassustar -se com facilidade 4- Impactos sobre o desempenho: social e profissional 5- Sentimentos: a) de culpa por participação ou omissão (Escala de Avaliação PTSD) 6- Memória: esquecimento
Aspectos epidemiológicos Incidência geral - vítimas de desastres e acidentes graves; - que testemunharam a morte violenta de outros; - que sofreram tortura, terrorismo, estupro ou outro crime;
Fatores de risco de natureza ocupacional Policiais militares atendidos no ambulatório de psiquiatria do Hospital Central da PM do RJ (Maurat, Figueira, 2002).
Vítimas de graves acidentes de trabalho (perigo de vida, desfiguração agressões e outros delitos violentos):
(Braverman,
1998).
unc on r os e es a e ec men os
anc r os, ou ros que
sofreram assalto à mão armada;
Condutores de trens metroviários, metroviários, após episódios de atropelamento nos trens onde trabalhavam.
Princípios Diagnósticos
Anamnese, o exame mental
Escala de Avaliação de TEPT Administrada pelo
Clínico ou Clinician Administered PTSD (TEPT) Scale –– CAPS.
Neurastenia - F48.0
Sintomatologia
Aspectos epidemiológicos
Fatores de risco de natureza ocupacional
Princípios Diagnósticos
Sintomatologia
Fadiga aumentada após esforço mental (intrusão desagradável
de associações ou lembranças distrativas, dificuldade de concentração e pensamento ) frequentemente associada a alguma diminuição no desempenho ocupacional ou eficiência de adaptação em tarefas diárias. Sentimentos de fraqueza e exaustão corporal ou física após
de desconforto e dores musculares e incapacidade de relaxar . Sentimentos físicos desagradáveis: tontura; cefaléias
tensionais; sensação de instabilidade geral;preocupação acerca do bembem-estar e corporal diminuido; irritabilidade; anedonia e graus menores variados de depressão / ansiedade; alterações do sono: dispepsia
Aspectos epidemiológicos 1- encontrada atualmente em trabalhadores industriais, empregados de áreas operativas dos metrôs do RJ e SP (Selligman Silva, 2003). 2- trabalhadores de um hospital geral (180 ) e de uma companhia de água e esgoto (90) de acordo com a exposição ou não ao trabalho noturno, submetidos a dois questionários (um de autoauto -avaliação para a síndrome neurasteniforme e o outro de autoauto-avaliação de Zung - que o trabalho em turnos expõe o trabalhador ao desencadeamento de uma síndrome neurasteniforme: - susceptibilidade maior do sexo feminino: - a faixa etária não se constitui como um fator de risco; - essa síndrome não pode ser definida como uma forma de depressão, de acordo com escala de autoauto-avaliação de Zung (Rosa, 1995).
Fatores de risco de natureza ocupacional
expostos a produtos químicos: tolueno; manganês; mercúrio; sulfeto de carbono; outros.
da mesma: ritmos de trabalho acelerados, jornadas prolongadas (excesso de horas extra, dupla jornada de trabalho) e turnos alternados (Ministério da Saúde, 2001 a).
Princípios Diagnósticos
1) Anamnese, exame mental;
2) Escala de avaliação de AutoAuto-Avaliação da Síndrome Neurasteniforme (E.A.A.S.N.). (Rosa, 1995)
Transtorno do ciclo vigíliavigília-sono devido a fatores não não--orgânicos (F51.2)
Sintomatologia
Aspectos epidemiológicos
Fatores de risco de natureza ocupacional
Princípios Diagnósticos
Sintomatologia 1) Queixas mais comuns são: a) alternância de insônia e sonolência; b) dificuldade para adormecer; c) interrupções freqüentes no sono; d) sonolência excessiva durante o dia; e) sono de má qualidade e a insônia freqüente podem acarretar fadiga, irritabilidade, distúrbios do humor, concentração diminuída e redução do rendimento ocupacional; alterações cardiovasculares e gastrintestinais, aumentando o risco de úlcera duodenal; 2) Aumento de erros operacionais, predispondo o trabalhador aos acidentes de trabalho; 3) O isolamento desse trabalhador do convívio familiar e social devido à inversão dos horários acaba acarretando sérios transtornos emocionais Fischer, Lieber, Brown et al. 1995
(
Aspectos epidemiológicos
Em enfermeiras –– estudos demonstraram significativas desordens no sono:
a) um deles utilizou o questionário PSQI (Pittsburgh Sleep Qualit Index )
enfermeiras que trabalham no turno da noite (Ohida, Takemura, Nozaki, et al. 2001 ); b) em enfermeiras francesas que trabalhavam em turnos alternados (Niedhammer, Lert, Marne, et al. 1994).
Fatores de risco de natureza ocupacional
Relacionados a uma má adaptação à organização do horário de trabalho (turnos ou trabalho noturno). Trabalhadores noturnos: motoristas (ônibus), vôos (comerciais), médicos plantonistas e pessoal de enfermagem (com dois empregos) (Fischer, Lieber, Brown, 1995).
Princípios Diagnósticos
- Anamnese
- Escalas de avaliação gerais do sono, e.g., o PSQI; o Mini Mini- -Sleep Sleep e o Nordic Sleep (Gorestein, Tavares, Alóe, et al. 2000).
Burnout (Z.73.0)
Sintomatologia
Aspectos epidemiológicos
Fatores de risco de natureza ocupacional
Princípios Diagnósticos
Sintomatologia
O termo Burnout - empregado desde 1980 por Freudenberger; síndrome do “esgotamento profissional”, vinculada a uma exposição contínua a estressores emocionais e interpessoais crônicos no trabalho, sendo caracterizada clinicamente por: exaustão emocionalemocional- sentimentos de desgaste emocional e despersonalização- reação negativa, insensibilidade ou afastamento despersonalizaçãoexcessivo do público que deveria receber os serviços ou cuidados do paciente; diminuição do envolvimento pessoal no trabalhotrabalho- sentimento de diminuição de competência e de sucesso no trabalho (Ministério da Saúde, 2001 a). (Selligman Silva, 2003), (Jardim, Glina, 2000). 2000) .
Aspectos epidemiológicos - Professores (diversos países) a síndrome é atribuída a fatores como a
desvalorização profissional, a perda do reconhecimento da função, e da dignidade imposta pelas mudanças institucionais (Selligman Silva, 2003). (Espanha)--conclui que os maiores riscos para a síndrome - Profissionais da saúde (Espanha) encontravam--se em mulheres acima de 44 anos, com mais de 19 anos nessa encontravam ocupação, e carga horária entre 36 a 40 horas semanais (Martinez, 1997). 2003); - Dentistas holandeses, relacionada ao gênero (te Brake, Bloemental, Hoogstraten, 2003); -
,
,
,
.
,
,
,
.
2004).
- Médicos de serviços de emergência na Turquia (Cevik, Holliman, Yanturali, 2003); - Médicos (filiados a Associação Paulista de Medicina) revelou que os níveis mais altos de Burnout e
de insatisfação profissional foram detectados naqueles que atuam em serviço público e em medicina de grupo, com condições precárias de trabalho (Rodrigues, 2000).
Fatores de risco de natureza ocupacional 1) trabalhadores da área: - da educação como os professores; - da saúde, como enfermeiros e médicos; - policiais, agentes penitenciários; - assistentes sociais; 2) que são submetidos as transformações organizacionais como dispensas temporárias e enxugamento (downsizing) 3) pode estar vinculada a fatores que influenciam o estado de saúde: “ritmo de trabalho penoso” (Z56.3) e “outras dificuldades físicas e mentais relacionadas ao trabalho (Z56.6) (Ministério da Saúde, 2001 a).
Princípios diagnósticos - Anamnese e a análise da situação do trabalho atual (Jardim, 2000)
-
Escala de avaliação de Maslach Burnout Inventory.
- Tensão no trabalho, burnout e depressão clínica devem ser diferenciados, pois embora possam ter sintomas em comum são entidades diferentes. (Iacovides, Fountoulakis, Kaprinis, et al. 2003).
RELACIONADOS AO TRABALHO
Transtornos depressivos
Considerações gerais
Sintomatologia spec os ep em o g cos
Fatores de risco de natureza ocupacional
Princípios Diagnósticos
Considerações gerais
Depressão: síndrome clínica com repercussões sérias no funcionamento social e relacional dos pacientes; Situa--se Situa -se em 40 lugar entre as principais causas de ônus acarretados por todas as doenças durante a vida, estando associada a altos custos financeiros (OMS, Relatório Saúde no Mundo, 2001 ); , , acarretando sérios prejuízos econômicos (Greeenberg,1999); Em 2020, será em todo mundo a segunda segu nda maior causa de disfunção, perdendo apenas para as doenças isquêmicas cardíacas; Maior risco para as mulheres; Ainda é subdiagnosticada: pela variedade de sintomas sinto mas psíquicos e físicos, comorbidade,outros.
Fatores etiológicos (Kaplan,Sadock 1997)
Podem ser divididos em 3 fatores:
Biológicos –– desregulação de neurotransmissores (serotonina, noradrenalina, dopamina); Genéticos –– parentes em 10 grau (2 a 10 x mais propensos ; Psicossociais-- acontecimentos vitais, estresse ambiental. Psicossociais
Divisão é arbitrária em razão da probabilidade dos 3 fatores interagirem entre si.
Características diagnósticas (sintomas psíquicos) Humor depressivo Redução da capacidade de experimentar prazer, nas atividades anteriormente prazerosas Fadiga ou sensação de perda de energia Diminuição da capacidade de pensar, de se concentrar ou de tomar decisões
Tipos de depressão (CID--10) 1- Transtorno afetivo bipolar (CID
(CID--10) 2- Transtornos depressivos (CID
(CID--10) 3- Distimias (CID
4- Depressão essencial (S. Silva, 2003)
Transtornos depressivos (CID- 10) (CID Episódio depressivo (F.32) (F.32)-- Sintomas já descritos - O número e gravidade dos sintomas determinam os subsubtipos: leve, moderado, grave (com ou sem sintomas Transtorno depressivo recorrente (F.33) (F.33)-- Ocorrência de repetidos episódios depressivos - Sub Sub--tipos: leve, moderado, grave (com ou sem sintomas psicóticos)
Distimia (termo de origem grega –– “mal humorado”) Sintomas- semelhantes ao transtorno depressivo leve Sintomas(intensidade menor); descritos como “aristocratas do sofrer” (Bougero, 1995)
– . . um (ou mais) episódio depressivo ao longo de suas vidas; sérias conseqüências para a vida familiar (separação conjugal, celibatário), social (poucos amigos), ocupacional (mudanças freqüentes de emprego, isolamento, maior susceptibilidade aos estressores ambientais).
Depressão “essencial”
O quadro da depressão essencial é descrito como uma “amputação” do mundo afetivo (referindo(referindo-se aos relacionamentos interpessoais); desaparecimento de quaisquer emoções, aparência de gélida insensibilidade, não sendo manifesto sintomas de ans e a e e r s eza; predomina a vida operativa, isto é, o trabalho assume um caráter mecânico, onde os pensamentos, e as ações são voltadas apenas para ele, não ocorrendo manifestações de prazer.
Nos ambientes ocupacionais a depressão a) poderá se manifestar através de alterações somáticas e estar associada aos acidentes de trabalho, alcoolismo e absenteísmo (Selligman Silva, 2003), (Guimarães, Ferreira Jr, 2000)
b) a estigmatização das doenças mentais: retarda o início do tratamento (Glozier,1998).
Aspectos epidemiológicos Mudanças ocorridas na força de trabalho nas economias industrializadas associam o estresse e a depressão a partir da década de 1980: 1) aumento da incidência da depressão nos ambientes ocupacionais e seu elevado prejuízo econômico através dos altos custos diretos e indiretos; (Tennant, 2001)
A incidência de depressão em alguns países: Finlândia-- mais de 50% dos trabalhadores sofrem de estresse, ansiedade, depressão, Finlândia insônia; Alemanha-- depressão causa mais incapacidade do que doenças físicas; Alemanha Reino UnidoUnido- quase 3 em 10 trabalhadores sofrem anualmente de problemas de saúde mental, principalmente de depressão. Organização Internacional do Trabalho (OIT, 2000)
Fatores de risco de natureza ocupacional Natureza orgânica:
podem estar associados aos seguintes produtos neurotóxicos: metais pesados (mercúrio, chumbo, manganês) e outros
Fatores psicossociais:podem ocorrer no ambiente ocupacional
decepções sucessivas em situações de trabalho frustrantes;
competição; competição; ameaças de perda do lugar na hierarquia da empresa; empresa; demissão; situações de desemprego prolongado (Ministério da Saúde, 2001).
Princípios Diagnósticos !- Anamnese completa e o exame mental; 2- Testes psicológicos que podem ser empregados,são: Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), o Teste de Rorschach, Rorschach, o Teste de Apercepção Temática (TAT), o Teste de Zulliger, o Teste de Bender e Bender e o HTP (Teste do desenho Casa, Árvore, essoa ; 3- Escalas (avaliação da sintomatologia depressiva), destacam destacam--se o Inventário de Depressão de Beck (BDI), a Escala de AutoAutoadministração de Zung e a Escala de Avaliação para Depressão de Hamilton (HAM (HAM--D).
Aspectos principais da avaliação pericial nos transtornos depressivos (TD) relacionados ao trabalho HPMA- voltada para as queixas e o histórico ocupacional HPMACaracterizar: depressão (episódica ou recorrente), distimia, TBH (depres.) Antecedentes Familiares Caracterizar: ocorrência de TD (pais, irmãos, tios) Antecedentes Pessoais Exames complementares – médicos, psicológicos (testes) e provas documentais (atestados) Exame Psíquico: Síntese-- TD e comorbidades ? Síntese Conclusão - questões relacionadas ao nexo causal Caracterizar os riscos ocupacionais, sociais e psíquicos. Grau I - TD (neurointoxicações) Grau IIII – episódio depressivo após ac. trabalho Grau III – transt. depressivo reagudizado ........
Transtornos psicóticos relacionados ao trabalho Síndromes atípicas Karoshi Karojisatsu Presenteísmo
Transtornos psicóticos relacionados ao trabalho
Transtornos psicóticos CID--10) (características gerais - CID Descrição clínica Caracterizados pela ocorrência aguda ou crônica de sintomas: a) desorganização acentuada do comportamento normal; b) polimorfismo e a instabilidade são as características do quadro; b) idéias delirantes; c a uc naç es; Principais diagnósticos Esquizofrenia; Transtornos delirantes persistentes; Transtornos psicóticos agudos e transitórios; transitórios ; Transtornos esquizoafetivos
Transtornos psicóticos relacionados ao trabalho { O. I. T. – – Enciclopédia de Saúde e Segurança no Trabalho, 1998 }
Os transtornos psicóticos relacionados ao trabalho, podem ser de origem: Orgânica neuro ntox caç es (Stenberg,Holder,98) Psíquica síndromes paranóides (S. Silva,2003) outros transtornos psicóticos
Síndromes atípicas Karoshi Presenteísmo
Síndrome de Karoshi
Karoshi (morte por sobrecarga de trabalho)
KARO= excesso de trabalho e SHI = Morte. significado do termo, termo, KARO= descrito na literatura sóciosócio-médica como um quadro clínico extremo (ligado ao estresse ocupacional) com morte súbita por patologia coronária isquêmica ou cérebro vascular. O 1o caso registrado (Japão, 1969)1969)- morte de um trabalhador de 29 anos, empregado da área de distribuição de jornais da maior empresa japonesa do ramo, por infarto. A notícia popularizou o termo KAROSHI, o que em parte significou alívio para muitas viúvas, filhos e familiares, os quais até então não sabiam o porque da morte súbita de seus provedores. (Guimarães, 2003)
KAROSHI conclusões Concluindo, KAROSHI é um acometimento fatal por sobresobre-esforço, sendo considerado uma doença relacionada ao trabalho e que freqüentemente está associada a longos períodos de horas trabalhadas. Hoje os japoneses reconhecem que grande parte do milagre econômico ocorrido em seu país deveudeveu-se aos inumanos horários e cargas de trabalho estabelecidas. (Guimarães, 2003)
Síndrome de Karojisatsu
Karojisatsu reconhecimento jurídico do suicídio relacionado ao trabalho em situações adversas (sobrecarga continuada de trabalho, prolongamento das jornadas de trabalho, exigüidade de horas de sono). primeiros relatos de casos – Japão. Brasil- suicídios foram associados a mudanças no Brasilorganizacionais (fases de demissão voluntária)
resente smo
Presenteísmo Conceito-“estar sempre presente no trabalho, porem Conceitodoente”; Sintomas-Sintomas 1) dores articulares e depressão; 2) cefaléia e alergia sazonais; 3) ansiedade e asma; 4) dores musculares, lombalgias, HA, cardiopatias, dist. intestinais, diabetes, insônia, outros
Presenteísmo EUA-- perda da produtividade EUA produtividade produtivida de no trabalho trabalho devido devido a depressão e dor é cerca de 3 vezes maior que a provocada pelo absenteísmo. (Journal American Medical Association – 2005) 2005)
a ores esenca ean es- press o o merca o e trabalho; ânsia em demonstrar competência e/ou competitividade; medo do desemprego; mais comum em situações econômicas difíceis.
As ectos dia nósticos dos transtornos mentais relacionados ao trabalho
Aspectos diagnósticos dos transtornos mentais relacionados ao trabalho 1- Utilizar critérios 1critérios diagnósticos diagnósticos que levem levem em consideração: os aspectos ocupacionais, sociais e psíquicos do trabalhador. 2- a av 2aval alia ia ão de dev deve vve e co cons nsta tar: r: an anam amne nese se co com m le leta ta di dire reci cion onad adaa ar araa as quest es ocupac ona s, com re atos m nuc osos os antecedentes pessoais pessoais e familiares, o exame mental e complementares, psicodiagnóstico (s/n). 3- na investigação 3investigação diagnóstica diagnóstica dos TM/RT: sugestão de protocolo que avalia os riscos ocupacionais, sociais e psíquicos, através de questionário.
Aspectos gerais do Protocolo de investigação do nexo causal dos transtornos mentais relacionados ao trabalho (Protocolo –– questionário que avalia os riscos)
1- RISCOS de NATUNATUREZA OCUPACIONAL
2- RISCOS de NATUREZA SOCIAL
3- RISCOS de NATUREZA PSÍQUICA
Fundamentado na nomenclatura dos textos da Medicina do Trabalho
Fundamentado na nomenclatura descrita na CID-10: Fatores influenciando o estado de saúde e contato com serviços de saúde (Z.00 - Z.99)
Fundamentado: a) nos tipos de personalidade da CID-10 (Transtornos de Personalidade) (F.60.0 – F.60.7); a) na classificação dos TMC
A] Relacionados aos eventos da infância e adolescência (Z.61)
A] Personalidade PréPré- Mórbida
A] Relacionados à empresa
(grau de risco, NR, riscos ambientais, posto de trabalho, outras)
Maus tratos / separaçãoseparação-pais/ perdas afetivas
B] Relacionados com a habihabitação e cond. econômicas (Z. 59); Habitação inadequada/pobreza extrema
B]Relacionados B] Relacionados ao trabalhador C] Relac. c/ circunst familiares (função, tarefas realizadas,
Desajustamentos/mortes;divórcio
relações de trabalho, atividades pregressas, outras)
D] Relac c/ ambiente social Viver sozinho; alvo de perseguição
Empregamos como parâmetro de descrição clínica para caracterizar os possíveis traços da personalidade pré--mórbida, os tipos de pré personalidade dos Tr. Personalidade da CIDCID-10 (ansiosa, anacástica, outras)
B] Transtornos Mentais: Episódios Atuais/ Anteriores
Resumo dos principais indicadores de Transtornos para a Saúde Mental, relacionados aos riscos. (conclusão do protocolo) Riscos Ocupacionais
Riscos Sociais
Riscos Psíquicos
1- quanto maior: riscos ambientais (químicos, físicos, outros); medidas de proteção (individual / coletiva); 3- dificuldades no relacionamento com colegas e chefias*; 4- maior grau de insatisfação e não realização no trabalho
1- eventos relacionados relacionados a infância / adolescência: ocorrência de maus tratos ,, traumáticas dos pais, mortes de familiares próximos;
1- quanto mais patológicos: os traços da personalidade pré--mórbida; pré
2- quanto mais graves: os episódios de transtornos 2- eventos relacionados relacionados a mentais anteriores à circunstâncias familiares: avaliação e também os ocorrência de desajustamen desajustamen-- atuais. tos e mortes na família, divórcio / separação (traumática);
Conclusão diagnóstica após avaliação dos riscos (ocupacionais, sociais e psíquicos)
Verificação do nexo causal Classificação de Schilling
grupo I as típicas “doenças profissionais”. Ex: neurointoxicações ocupacionais.
grupo II o trabalho pode ser um fator de risco que contribui . Ex: transtorno do estresse póspós-traumático (F43.1)
grupo III o trabalho é um desencadeador de um distúrbio latente. Ex: episódios depressivos (F32.).
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Ministério da Saúde. Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados ao Trabalho (capítulo 10). In: Doenças Relacionadas ao Trabalho - Manual de Procedimentos para os Serviços de Saúde, org. Dias, E. C., Brasília: M.S., 2001. 2- Mendes R. Patologia do Trabalho, Rio de Janeiro: Atheneu, 1995 e 2004 3- Organização Internacional do Trabalho. Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo, copyright da edição inglesa, Madrid: 1998. - r e a e en a e ra a o. o au o: asa o s c ogo, . Volume II e Volume III 5- Psiquiatria Ocupacional: aspectos conceituais, diagnósticos e periciais dos Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados ao Trabalho (Dissertação de Mestrado, Camargo, DA 2004)
