CLINICAL PATHWAY BATU URETER DENGAN HEMATURIA DISUSUN O L E H LYDIA MONALISA SIMANJUNTAK 208210041
Dokter Pembimbing : dr. Namso Saragih Sp.PD
RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS METHODIST INDONESIA 2012
DOKUMEN BATU URETER DENGAN HEMATURIA RSUD dr. Djasamen Saragih A. ACUAN PELAYANAN MEDIK I. Kriteria Diagnosa. Strength Of Diagnosis DEFINITIF Riwayat batu
PROBABLE Kolik Renal
POSSIBLE Kolik Renal
2.
foto/USG Kolik Renal
Hematuria, dysuria
Demam
3.
Hematuria
Tapping pain (+)
Menggigil
4.
Dysuria
5.
Tapping pain
6.
(+) USG/Foto : Batu
1.
saluran kemih
Keterangan : 1. Riwayat batu USG/Foto
secara tegas dinyatakan pasien
ada batu atau membawa evidence USG dan atau Foto. 2. Kolik renal adalah rasa sakit intermitten didaerah lumbal kanan atau kiri 3. Hematuria adalah bila secara tegas pasien mengatakan kencing darah atau pemeriksa melihat sendiri 4. Dysuria yang dinyatakan oleh pasien kesulitan dan sakit berkemih. 5. Tapping pain (+), bila khas rasa sakit
ketok pada
costovertebral angle kanan atau kiri 6. Bukti
USG
dan
Foto
:
Kesimpulan
dari
pemeriksa
dinyatakan tertulis adanya batu. 7.
Renal insufisiensi bila sebelumnya membawa data dengan Kreatinin > 2 mg%
8. Pyouria bila didapati leukosit urine > 20/LP
1
II. Diferensial Diagnosa 1 2 3
Batu Ureter Appendisitis Kholesistitis
4 5
Liver abses Hepatoma
III. Standar Pemeriksaan Penunjang
No
JENIS
KEGUNAAN
WAJI
1
Darah rutin,
Melihat
leukositosis,
Hematuria,
2
Urine Rutin USG
Pyoria, Proteinuria menentukan adanya
batu
di
B √
√
saluran kemih dan menyingkirkan kemungkinan Kholelithiasis, Liver Abses, 3
Endoskopi
dan
Hepatoma,
dan
KET/Salfingitis kalau sakit sebelah kiri dan pada
√
USG tidak ditemukan adanya tanda 4
Ureum,
batu menilai fungsi ginjal
5
Kreatinin Asam Urat
Kalau
BNO/IVP
terganggu kalau Ureum Kreatinin < 80/2 mg%
6
untuk 7
LFT
Kultur
ginjal
tindakan
diperkirakan √
selanjutnya
(operasi) kalau rasa sakit dominan pada perut
8
fungsi
√
kanan
atas
atau
lumbal
kanan Urine/ Kalau dinilai ada infeksi persisten
ST
2
9 10
EKG
kalau ada kemungkinan dilakukan
KGD
intervensi bedah Kalau mau dilakukan operasi, atau resiko arterosklerosis signifikan
IV. Indikasi Perawatan (DRG) No
Diagnosa
Kompetens
1 2
Kolik yang berat. Kolik disertai dengan demam tinggi dan
i 3A 3A
3
menggigil. Kolik disertai
3A
4 5
dysuria Riwayat batu untuk persiapan operasi Riwayat batu dengan Renal Insufusiensi
dengan
hematuruia
dan
3A 3A
V.Lengt Of Stay (LOS). No 1 2
DRG
Kolik yang berat Kolik disertai dengan
demam tinggi dan
LOS 3 hari 5 hari
3
menggigil Kolik disertai
dan
3 hari
4 5
dysuria Riwayat batu untuk persiapan operasi Riwayat batu dengan Renal Insufusiensi,
2 hari 5 hari
dengan
hematuria
muntah-muntah VI. Luaran No
1
Diagnosa
Keterangan
Kolik yang berat dengan
Penyebab kolik
hydronefrosis
terdiagnose, rasa sakit
3
Kolik disertai dengan
hilang Kolik hilang, penyebab
demam tinggi dan
tegak, bebas demam 2 hari
menggigil Kolik disertai dengan
Kolik hilang, penyebab
hematuria dan dysuria
diketahui, hematuria dan
4
Riwayat batu untuk
disuria hilang Persiapan operasi siap
5
persiapan operasi Riwayat batu dengan Renal
Status fungsi ginjal
Insufusiensi, muntah2
diketahui, masuk pathway
2
3
GGK
VII. Alur Pemulangan No
ICD/Indikasi Opname
Tempat Kontrol
Kolik yang berat.
Konservatif atau dirujuk
2
Kolik disertai dengan demam
ke Bedah/Urologi Konservatif atau dirujuk
3
tinggi dan menggigil. Kolik disertai dengan
ke Bedah/Urologi Konservatif atau durujuk
4
hematuria Riwayat batu untuk persiapan
ke Bedah/Urologi Rujuk ke Bedah/Urologi
5
operasi Riwayat batu dengan Renal
Konservatif atau HD
1
Insufusiensi, muntah2
4
CLINICAL PATHWAY A. ANAMNESE PRIBADI
Nama
: Berman Sinaga
Alamat
: Jl. Merdeka no. Jenis 23
Umur
: 45 tahun : Laki-laki
Kelamin Pematang
Tgl Masuk Tgl Keluar
Siantar : 5 Oktober 2012 : 8 Oktober 2012
Dokter
:dr.Namso Saragih
LOS
Sp.PD : 3 Hari
B. RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan Utama Telaah
Urin Berwarna Merah dan Kolik Urin berwarna merah dialami OS sejak ± 3 hari yang lalu setiap BAK. Dengan volume urin ± 600 ml setiap BAK, dengan warna merah segar. Nyeri
yang
sangat
tidak
tertahankan
pada daerah pinggang kanan sudah dialami
os sejak ± 2 hari. Nyeri tersebut menjalar sampai keselangkangan dan terasa panas. Awalnya os sudah sering merasakan nyeri namun masih dapat ditahankan. Namun 2 hari belakangan semakin tidak tertahankan sehingga os datang ke RSUD Djasamen
Keluhan Tambahan RPT
Saragih. Os juga mengeluhkan mual sejak 1 hari yang
lalu. Riwayat batu ginjal ± 1 tahun yang lalu
5
RPO
Asam Mefenamat Jamu-jamuan
C. PEMERIKSAAN KLINIS
Status presens
Compos Mentis TD 150/90mmHg, RR 20x/i, HR 80x/i, T 37,4°C Pancaran Wajah : lemas, Refleks Fisiologis (+) normal, Refleks Patologis (-) normal, TB 178 cm, BB 80 kg,
Kepala
KU/KP/KG : Sedang/buruk/sedang. Anemis (-), Ikterus (-), Dyspnoe (-), Oedem (-), Sianosis(-), Pupil isokor kanan = kiri, refleks cahaya (+) kanan=kiri. Telinga, Hidung, Mulut
Leher
tidak ada kelainan. TVJ R-2 cmH₂O, Trakea medial, Pembesaran Kelenjar Thyroid (-) dan Pembesaran kelenjar
Dada
getah bening (-). Inspeksi : Simetris Fusiformis Palpasi
: Stem Fremitus Kanan=Kiri
Perkusi
: Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara Pernapasan : Vesikuler Perut
Inspeksi
Suara Tambahan : Simetris
: (-)
Palpasi
: Soepel, Hepar/ Lien tidak teraba. Nyeri tekan pada daerah lumbal
kanan Ren tidak teraba
Perkusi
: D.B.N. (Tympani)
Auskultasi
:
Peristaltik
(+)
sedikit
meningkat 6
Pemeriksaan Tambahan : Tapping Pain (+) Kelamin Ekstremitas RT/ Lain-lain
kanan Tidak dilakukan pemeriksaan Dalam batas normal Tidak dilakukan pemeriksaan
DIFFERENTIAL DIAGNOSA
1
Batu Ureter
2
Appendisitis
3
Kholesistitis
4
Liver Abses
5
Hepatoma TUJUAN PERAWATAN
Nama Alamat Pekerjaan Indikasi Opname Expected LOS Prinsip
Berman Sinaga Jl. Merdeka no. 23 Pematang Siantar Pedagang Kolik dan BAK berwarna merah 3 hari 1.Menghilangkan kolik
Perawatan yang
2.
mau dicapai
ureter
Menentukan letak batu
3.Menghentikan 4.Memperbaiki
Alur pulang ke Keterangan
perdarahan
Quality Of Life
dirujuk ke Bedah Tidak ada
7
TRIAGE (UGD)
Nutrition
Activity Rencana Penjajagan Hasil Penjajagan Terapi Penunjang Terapi Utama
Pengukuran Assesment
Symptom Control
Consult Intermediate Outcomes
DG 2000 Kal
Bed Rest Darah rutin, Urine rutin, KGD ad Random, USG, Foto BNO, RFT KGD ad Random : 180 mg% Infus R. Laktat dengan Minor trasqulizer Inj. Cefotaxim 1 g/12 jam Inj. Buscopan 1/8 jam Batugin 3 x 30 ml Paracetamol kp TD, HR, RR, T Kolik berkurang BAK normal Mual berkurang Nafsu makan normal Kolik BAK Mual Nafsu makan Bedah Pemeriksaan
Kalau Kreatinin > 2 mg % maka mulai diberikan Diet Giovanni sama halnya seperti penanganan gagal Ginjal Mungkin diperlukan pemeriksaan lebih kalau dinilai perlu oleh internist
Pemeriksaan harus selesai pada waktunya
8
TRANSPORT KE RUANGAN No. 1
Perihal Model
2 3
Transportasi Serah terima Obat-obatan
Keterangan
Bed Perawat UGD ke perawat ruangan Infus RL Inj. Cefotaxim 1 g/12 jam Inj. Buscopan 1/8 jam kp Batugin 3 x 30 ml Paracetamol kp
Perawatan Hari Selanjutnya Perihal Vital Sign
Nutrition Activity Rencana Penjajagan Penjajagan
Hari II HARI III Compos Mentis Compos Mentis TD : 140/90 mmHg TD : 140/80 mmHg HR : 76x/i HR : 72x/i RR : 20x/i RR : 20x/i T : 37 ºC T : 36,8 ºC Diet DG 2000 kal, 20 g DG 2000 kal,20 gr protein protein Bed Rest Bed Rest -
Hb : 10 gr% LED : 15 mm/jam AL : 9.900 /mm³ AT : 365.000 /ul HT : 40,9 % Ureum : 29 mg% Creatinin : 0,9 mg% As. Urat : 8,1 mg% PH Urine : 10 Eritrosit : tidak terhingga Leukosit : 20 /lbp Kristal : ++ (Oksalat) Foto BNO : stone pada ureter 1/3 ureter proximal dekstra Ukuran : 5 mm USG : Cortex/ medula baik 9
Pelebaran PVC (+)
Terapi Penunjang Terapi Utama
Assesment
Symptom Control Consult Discharge Planning
Pelebaran ureter proximal (+) Ren dekstra membesar (13,5x9 cm) Infus R. Laktat dengan Minor trasqulizer Inj. Cefotaxim 1 g/12 jam Inj. Buscopan 1/8 jam Batugin 3 x 30 ml Paracetamol kp
Amoxicillin 3 x 500mg Buscopan kp (kalau mual) Batugin 3 x 30 ml Paracetamol kp Kolik berkurang Kolik berkurang BAK normal BAK normal Mual berkurang Mual berkurang Nafsu makan normal Nafsu makan normal Kolik Kolik BAK BAK Mual Mual Nafsu makan Nafsu makan Bedah Bedah Bapak harus diobati dengan tuntas, batu di ureter kalau berlama-lama akan merusak ginjal, untuk itu bapak akan kita rujuk ke Bedah.
Transport Dirujuk N o. 1.
Perihal
Transport
2.
Perlakuan
3.
Dokter RS Tujuan
Keterangan
Pakai kursi roda dari ruangan sampai ke poli bedah tidak boleh jalan sendiri didalam RS Perawat ruangan menyerahkan kepada perawat yang bertugas di bagian bedah beserta terapi yang sudah diberi, hasil penjajangan dan obat. Sudah dihubungi dan diberitahu
10
11