CODEPENDENCIA Y ESTRES CONYUGAL (1)

CODEPENDENCIA Y ESTRÉS MARITAL.  Algunas consecuencias endocrinas e inmunológicas

Sofía Patricia E. Faur Introducción

El término “codependencia “codependencia” ” nos llega desde el campo de las adicciones

y fue introducido a fines de la década del setenta en los centros de tratamiento para “dependientes químicos” de Minnesota. Sin duda, era

un nombre nuevo para un problema viejo. Con él se intentaba definir a aquellas personas que se veían afectadas por la relación cercana con alguien que abusara de las drogas o el alcohol. Se observaba que estas personas tenían ciertos patrones vinculares que les eran característicos. Con los años estos “coadictos  “coadictos ” fueron tomando cierta autonomía como

objeto de atención clínica ya que sus características excedían el mero hecho de acompañar la vida del enfermo o de enfermar por esta causa. Los años que siguieron trajeron mucha información sobre el tema pero no siempre surgida de ámbitos rigurosos y científicos, sino de los ámbitos de la autoayuda, por lo cual los datos eran difíciles de corroborar y legitimar. Mientras tanto, los consultorios de los psicólogos y psiquiatras fueron inundados por personas que respondían a estos cuadros. La falta de criterios claros de ubicación nosológica pasearon el trastorno por la codependencia , la dependencia emocional o afectiva, las adicciones amorosas y la coadicción.

En mi experiencia personal la teoría se hacía cada vez más confusa pero la clínica era incuestionable: una gran cantidad de mujeres se acercaban a los grupos de autoayuda convocados bajo alguno de estos conceptos y la problemática era inequívoca: un patrón de relación que enfermaba y afectaba a esas mujeres en casi todas las áreas de su vida. La cuestión del género no era azarosa: las estadísticas indicaban que una abrumadora mayoría de mujeres presentaba estos problemas y , más aún, que sometidos a las mismas situaciones vinculares, las mujeres enfermaban más.

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El amor, la pareja, los vínculos, todo aquello que es tan importante en el mundo femenino y que constituye el eje central de su autoestima se había convertido en el gran estresor. ¿Cuál era el motivo por el cual tantas mujeres se relacionaban de una manera tan insatisfactoria, elegían parejas tan inadecuadas, soportaban niveles alarmantes de maltrato emocional, aumentaban su tolerancia al dolor emocional y estaban dispuestas a asumir la responsabilidad por otro aún cuando esto les implicara un perjuicio en su salud física y mental? El tiempo arrojó un poco más de claridad y a partir de 1986 comienzan a aparecer trabajos científicos en un intento de delimitar el constructo y darle validez científica. El presente trabajo recoge esa historia, intenta ubicar el trastorno dentro de una nosología clínica y relacionarlo con el estrés surgido como consecuencia de una relación interpersonal disfuncional . Luego desarrollaremos la hipótesis integradora del campo psiconeuroinmunoendocrinológico sustentada en trabajos ya realizados en este sentido. Para ello, nos apoyaremos en las experiencias realizadas con “caregivers  “caregivers ” o cuidadores por ser una categoría afín y en

investigaciones sobre estrés conyugal y sus consecuencias endocrinas e inmunológicas. Haremos una investigación sobre las diferencias del impacto del estrés marital sobre hombres y mujeres. Finalmente, analizaremos la importancia del soporte social para disminuir la vulnerabilidad al estrés y tomaremos como ejemplo la experiencia de los grupos de autoyuda para mujeres con dependencias afectivas y codependencia con los que trabajamos desde el año 1986.

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El amor, la pareja, los vínculos, todo aquello que es tan importante en el mundo femenino y que constituye el eje central de su autoestima se había convertido en el gran estresor. ¿Cuál era el motivo por el cual tantas mujeres se relacionaban de una manera tan insatisfactoria, elegían parejas tan inadecuadas, soportaban niveles alarmantes de maltrato emocional, aumentaban su tolerancia al dolor emocional y estaban dispuestas a asumir la responsabilidad por otro aún cuando esto les implicara un perjuicio en su salud física y mental? El tiempo arrojó un poco más de claridad y a partir de 1986 comienzan a aparecer trabajos científicos en un intento de delimitar el constructo y darle validez científica. El presente trabajo recoge esa historia, intenta ubicar el trastorno dentro de una nosología clínica y relacionarlo con el estrés surgido como consecuencia de una relación interpersonal disfuncional . Luego desarrollaremos la hipótesis integradora del campo psiconeuroinmunoendocrinológico sustentada en trabajos ya realizados en este sentido. Para ello, nos apoyaremos en las experiencias realizadas con “caregivers  “caregivers ” o cuidadores por ser una categoría afín y en

investigaciones sobre estrés conyugal y sus consecuencias endocrinas e inmunológicas. Haremos una investigación sobre las diferencias del impacto del estrés marital sobre hombres y mujeres. Finalmente, analizaremos la importancia del soporte social para disminuir la vulnerabilidad al estrés y tomaremos como ejemplo la experiencia de los grupos de autoyuda para mujeres con dependencias afectivas y codependencia con los que trabajamos desde el año 1986.

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PLEITO NO ES ENOJO

“Un pleito pleito entre nosotros dos, dos, no debería haberse haberse transformado en enojo. Pero cuando ya fuimos embargados por la emoción es inhábil e infructuoso seguir discutiendo. Nuestras controversias jamás las resolvimos hablando, sino con silencio, ternura y paciencia. Si esto no es suficiente y debemos aclarar las cosas, deberemos esperar a recuperar el amor que sentíamos; el vínculo afectivo indispensable  para que sea más importante poder abrazarnos que tener razón.” 

Hugo Finkelstein . El amor, ese pretendido bien

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¿QUÉ ES LA CODEPENDENCIA?

 A partir del nacimiento de Alcohólicos Anónimos en la década del 40, comienzan a reunirse en paralelo, grupos de autoayuda convocados en su mayoría por esposas o algún familiar cercano del alcohólico. Su objetivo era compartir las experiencias y dificultades que les acarreaba la convivencia con el adicto.  Años más tarde, hacia fines de la década del 70, surge el concepto de codependencia en los centros de tratamiento de Minnesota- sin que nadie

se adjudique claramente su autoría  –   como equivalente al de coalcoholismo. oalcoholismo. Con él se buscaba definir a “aquellas personas cuya vida se había vuelto vuelto inmanejable como resultado de la relación relación cercana y el compromiso con la vida de un alcohólico”.

Se extendía poco a poco su utilización hacia el mundo de las drogodependencias y se hablaba ya entonces del codependiente como una persona afectada por otra que, a su vez ,tenía una dependencia química. Empezaba a despertar gran interés el papel cumplido por la familia del adicto, ya que su rol era fundamental en el mantenimiento o en la recuperación de la enfermedad. Términos como facilitadores, rescatadores, “otro significativo”, aludían a

un problema que no podía soslayarse: era necesario trabajar con los familiares cercanos al adicto pues se corría el riesgo de que “contribuyeran a perpetuar la enfermedad “ con su tarea de rescate al impedir al adicto “tocar fondo”, es decir, encontrarse con las

consecuencias de su conducta. Como vemos, todos estos enfoques, estaban centrados en el problema del adicto. Sin embargo, los profesionales de la salud comenzaron a advertir que estos codependientes presentaban rasgos comunes y tenían un patrón particular de relación , de pensar, sentir y actuar que los iba enfermando progresivamente. También ellos provenían de hogares disfuncionales donde no necesariamente había estado presente el alcohol, pero era claro que estas personas habían tenido que asumir desde muy temprano un rol de “cuidadores” ya que los adultos que 4

debían ejercer esta función no estaban en condiciones de hacerlo a causa de sus propias patologías o bien porque se daba una situación de abandono emocional. De este modo, el término se fue extendiendo hasta definir a las personas que tenían una relación cercana con alguien que tuviera un trastorno mayor de conducta (jugadores compulsivos, bebedores, adictos al trabajo. depresivos, etc) y se fue reforzando dentro de la definición “la

necesidad de ayudar al otro, de salvarlo y rescatarlo, la obsesión y el intento de controlar sus conductas y la asunción de responsabilidad por él.”

 Algunas definiciones , a partir de la década del 80 comienzan a arrojar luz sobre el fenómeno: “Codependencia es cualquier padecimiento o disfunción que va asociado

o es resultante de focalizar el interés propio en las necesidades y conductas de otros.” (Whitfield,1989)

En la misma línea Schaef ,(1986) propone que “la/el codependiente

tiende a caracterizarse por su baja autoestima, sus dificultades para satisfacer sus propias necesidades y por la valoración de su propia identidad basada en la valoración externa”.

“Una persona codependiente es aquella que ha permitido que la

conducta de otra persona la afecte, y que está obsesionada con controlar la conducta de esa persona”. (Beattie ,1987)

O bien como “una patología del vínculo que se manifiesta por la excesiva

tendencia a encargarse o a asumir las responsabilidades de otros”.(Haaken,1993)

En la literatura abundan las definiciones de codependencia y es Cermak quien comparó un número considerable de ellas para definir los aspectos que podrían ser usados como criterio diagnóstico para su inclusión en el Manual de Diagnóstico y Estadística de la American Psychiatric  Association. (DSM)

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a.

Continua inversión de la autoestima en la capacidad para controlar

sentimientos y conductas de sí mismo y de los otros frente a serias consecuencias adversas. b.

Asunción de responsabilidad para satisfacer las necesidades de los

demás excluyendo el reconocimiento de sus propias necesidades. c.

Ansiedad y distorsión de los límites en situaciones de intimidad y

separación d.

Involucrarse en relaciones con individuos de personalidad

químicamente dependientes, desordenada e impulsiva. e.

Exhibe tres o más de los siguientes rasgos:

-

Excesiva dependencia de la negación

-

Constricción de las emociones

-

Depresión

-

Hipervigilancia

-

Compulsiones

-

Ansiedad

-

Consumo de sustancias

-

Víctima recurrente de abuso físico o sexual

-

Enfermedades médicas relacionadas con el estrés

-

Ha permanecido en una relación primaria con un activo

-

consumidor de sustancias por lo menos 2 años sin pedir ayuda externa.

El concepto y criterio de diagnóstico de Cermak se encuentra en estudio para su inclusión en el DSM dentro de la clasificación: Trastorno de personalidad no especificado.  Veamos que nos dice esta categoría en el DSM IV: “Esta categoría se reserva para los trastornos de la personalidad que no

cumplen los criterios para un trastorno específico de la personalidad. Un ejemplo es la presencia de características de más de un trastorno específico de la personalidad que no cumplen los criterios completos para ningún trastorno de la personalidad (“personalidad mixta”), pero

que, en conjunto , provocan malestar clínicamente significativo o deterioro en una o más áreas importantes de la vida del individuo (p.ej. social o laboral) . Esta categoría también puede utilizarse cuando el clínico considera que un trastorno específico de la personalidad que no está incluido en la clasificación es apropiado.. Los ejemplos incluyen el 6

trastorno depresivo de la personalidad y el trastorno pasivo-agresivo de la personalidad.”

Entre los rasgos que hemos enunciado para definir este trastorno queremos detenernos en algunos que nos serán de utilidad a la hora de hablar del estrés en estos vínculos. Una de las principales características del codependiente es que desarrolla una hipertolerancia al sufrimiento emocional que lo hace capaz de soportar situaciones dolorosas por períodos prolongados que otras personas no tolerarían. Consideramos que para ello se apoyan en un mecanismo de defensa como la negación que les impide tomar contacto con la realidad de la situación. Dado que su dependencia emocional es sumamente primaria e imperativa, esta negación les permite “proteger su suministro” , es decir,

continuar en la relación justificando su permanencia y minimizando los incidentes que en ella se suceden. Podríamos decir, utilizando el concepto de Liberman, que estas personas se “sobreadaptan” a la realidad externa en detrimento de su propia

realidad psíquica negando las señales que les advierten que están sobrepasando su propia capacidad de resistencia. Esto las hace en extremo vulnerables ya que fallan sus mecanismos de autoprotección. Otro rasgo relevante es el intento de control sobre la vida y las conductas del otro: el fracaso permanente en el intento de “redimir” al otro lo lleva

a apostar cada vez más fuerte en sus intentos generando una estructura asfixiante entre los dos, así, cuanto más adictiva es la conducta de uno, más evitativa es la del otro. Esto produce un malestar creciente y una sensación de derrota que, como veremos, es fuente de patología somática y depresión.

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CARACTERÍSTICAS DE LA CODEPENDENCIA

Cuando se intenta cernir el concepto de codependencia queda la sensación de que algo importante ha quedado afuera de esa definición. Más allá de criterios teóricos, es útil para la clínica enumerar cuáles son las características que encontramos con más frecuencia y que pueden ayudar a su ubicación diagnóstica. También pueden ser de utilidad algunas herramientas como la Spann-Fischer Codependency Scale (ver  Anexo) y otras escalas destinadas a servir de apoyo metodológico para este fin. Estas son algunas de las características que están recogidas de los trabajos de Beattie, Schaeff, Schaefffer y de ni propia experiencia clínica: -

Asumen la responsabilidad por lo que ocurre en la vida de otras

personas. Si algo no funciona bien están dispuestas a asumir toda la culpa por ello. -

Se anticipan a satisfacer las necesidades de otros aún cuando no se

les haya hecho ningún pedido. -

Tienen dificultades con la asertividad. No pueden decir que no,

aunque lo deseen porque temen no ser queridas y porque no soportan decepcionar o desilusionar a otros. -

Se sienten atraídas por gente necesitada ,conflictiva, irresponsable

o perturbada a quienes consideran que pueden ayudar y salvar por medio de su amor y sus cuidados. -

Tienen una baja autoestima , una gran necesidad de valoración

externa y no confían en sus propias percepciones. -

Desarrollan una hipertolerancia frente a situaciones abusivas y son

capaces de hacer cualquier cosa para evitar que una relación se termine porque tienen una gran dependencia emocional. -

Tienen la sensación de no ser suficientes y de no hacer nunca lo

suficiente, -

Tienen serias dificultades para conectarse con el placer y el

bienestar. -

Se obsesionan con la vida de los demás . Ponen toda su energía en

ello y pierden el foco de sus propias necesidades e intereses. -

Como temen las situaciones de descontrol, intentan controlar por

cualquier medio , ya sea la culpa, la lástima, la coerción o la actuación. 8

-

Se mienten a sí mismos y a los otros respecto de la realidad de su

situación. -

Minimizan , justifican y niegan lo que sucede en la relación.

¿QUIÉNES LLEGAN A SER CODEPENDIENTES?

Habíamos dicho en la introducción que la codependencia era un trastorno mayoritariamente observado en mujeres. Esta característica de género no es sorprendente. Desde siempre el rol de cuidadoras y rescatadoras ha sido atribuido a la mujer. Como dice Coria al referirse al “software maternal” que le ha sido conferido culturalmente a las mujeres más allá de su biología, “el modelo de amor que tantas  mujeres aplican a

la hora de intentar una relación adulta es reflejo y continuidad de otro modelo de amor profundamente arraigado en la condición femenina, que es el modelo de amor materno filial”.

De allí que resulte difícil ver como patológico el cuidado excesivo , desgastante y generador de enfermedad que muchas mujeres desarrollan en sus vínculos y que este patrón relacional se haya naturalizado de una manera que impide a quien lo sufre legitimar su dolor por considerar que es “egoísta, insensible, poco abnegada o con poca capacidad de sacrificio”.

No es casual, por lo tanto ver que una abrumadora mayoría de las personas que se dedican a profesiones asistenciales sean mujeres: enfermeras, médicas , asistentes sociales, psicólogas entre las cuales no es raro encontrar el trastorno que nos ocupa. No queremos decir con esto que los hombre no se vean afectados por esta patología pero es evidente que la carga cultural y social no es la misma en los distintos géneros lo cual colabora para que una mujer no pueda identificar este patrón comportamental como una patología. En cuanto a la familia de origen de los codependientes , nos hemos referido antes a aquellos hogares disfuncionales donde los progenitores no pudieron hacerse cargo del cuidado de sus hijos, por lo cual este rol recayó tempranamente en uno de ellos que desde entonces asumió 9

responsabilidades de adulto . Este patrón es llevado luego a su vida de relación y es lógico entonces que estas personas se sientan atraídas por alguien a quien cuidar ya que suponen que es la única manera en que serán amadas y reconocidas. En su trabajo sobre “El concepto de dependencia emocional” Castelló

hace referencia con claridad al motivo por el cual tantas mujeres que han  visto sus necesidades afectivas frustradas en su infancia y que crecen con un déficit de autoestima se ven atraídas por hombres narcisistas y manipuladores a quienes idealizan y frente a quienes se someten y subordinan. Frente a tan desesperante necesidad de afecto estas “mendigas de amor” no  son selectivas a la hora de elegir sus relaciones y su

inseguridad las lleva a buscar personas frente a quienes puedan sentirse útiles y necesarias. Entre los rasgos destacados por Cermak que antes citáramos, también encontramos víctimas de abuso fisico o sexual. En estos casos , la niña crece sin poder confiar en sus propias percepciones ya que los encargados de cuidarla son quienes la dañaron .Sin embargo, esto le es negado

por lo cual

es incapaz de legitimar su malestar. Esta

característica también es frecuente en la clínica de los codependientes. LOS VÍNCULOS ¿ESTRESORES O PROTECTORES?

Es sabido desde hace tiempo que el aislamiento empeora la calidad de  vida y puede ser un factor de riesgo tan importante como el tabaquismo, la obesidad o el sedentarismo. Existe mucha documentación que avala el hecho de que las personas casadas son más saludables que las que no lo están y se basan para ello fundamentalmente en dos hipótesis: la de selección y la de protección. La primera porque los individuos más saludables son más proclives a casarse y a mantenerse en esa condición y la segunda porque tienen más recursos materiales, mejores hábitos de salud, menos estrés y más soporte social. (Umberson,1992)

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En cuanto al divorcio, las mujeres siguen contando con una amplia red de soporte social mientras que los hombres quedan muy aislados ya que hacen de su esposa casi su única confidente. Sin embargo, estudios recientes nos revelan que la calidad del vínculo es lo más importante ya que una relación insatisfactoria puede ser mucho más perjudicial que la soledad.  Vamos a intentar demostrar que la pareja puede, en ocasiones, ser una importante fuente de estrés .Las parejas infelizmente casadas y con bajos índices de satisfacción marital tienen peores parámetros de salud que aquellas que no están casadas. Más aún , los efectos protectivos y beneficiosos del matrimonio parecen ser más fuertes para los hombres que para las mujeres. (Kiecolt-Glaser JK. ,2001) Desde cierto punto de vista, y lejos de parecer feministas, esta hipótesis tiene sustento en el hecho de que las mujeres son más proclives a cuidar la salud del otro y como hemos visto en vínculos disfuncionales donde este rasgo puede convertirse en patológico, no es extraño que sean ellas quienes enferman. En el caso particular de la codependencia, la insatisfactoria calidad del  vínculo, el fracaso en los intentos de control, el aislamiento progresivo de estas personas respecto de su entorno como consecuencia de la  vergüenza de exhibir su relación y la vulnerabilidad propia del perfil de personalidad de quienes la padecen provoca un cóctel explosivo que puede estallar bajo la forma de síntomas somáticos que pongan en riesgo el bienestar tanto físico como psicológico. El soporte social es mencionado en numerosos trabajos como factor protectivo contra el estrés y es algo de lo que carecen estas personas ya que hemos mencionado que provienen de familias que no han podido proveerlas de un sostén adecuado. Al llegar a la vida adulta se transforman ellas mismas en el sostén de otros con lo cual se vuelven todavía más vulnerables. Por el hecho de mentir en relación a lo que ocurre en sus parejas sus redes se vuelven ineficaces ya que no pueden sincerarse y tener una vía de apoyo y descarga emocional.

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La recuperación y el trabajo en los grupos de autoayuda ha sido y continúa siendo una valiosa herramienta para suplir el apoyo que ha faltado y consideramos que tiende a disminuir el estrés y sus consecuencias. Nos referiremos a este punto más adelante.

CODEPENDENCIA Y ESTRÉS

La experiencia de haber crecido en una familia en la que el niño se ve amenazado por la violencia emocional o física, donde sufre una situación de abandono emocional y desamparo y además se ve forzado a negar sus sentimientos y a ocultar sus emociones acerca de lo que está  viviendo, puede generar, al llegar a la vida adulta, un cuadro similar al del estrés postraumático. La infancia de estos niños ha transcurrido generalmente en un ambiente de caos en el cual han tenido que negar su propia realidad emocional para poder sobrevivir. “Nacimos en el medio de una guerra donde nuestro sentido del sí mismo

fue azotado, fracturado y roto en pedazos. Crecimos en el medio de campos de batallas donde nuestros seres fueron rebajados, nuestras percepciones invalidadas y nuestros sentimientos ignorados

y

anulados.”, dice R. Burney.

El rasgo distintivo de las familias generadoras de esta vulnerabilidad es que no han podido satisfacer las necesidades de dependencia de sus hijos ni han podido legitimar su dolor. Bradshaw emplea el témino “asesinato del alma” al referirse a la manera en que estas familias sofocan el verdadero yo del niño y lo obligan a construir un falso yo. Estos niños serán luego adultos con sus necesidades básicas insatisfechas que recurrirán al control de otro carenciado, enfermo o necesitado para reforzar y validar un sentido del sí mismo en la tarea de ser útiles y necesarios. No obstante, en la actualidad entendemos que , más allá del estresor, es la evaluación cognitiva y la atribución de sentido que se haga del evento estresante lo que enferma. En este sentido, es interesante evaluar los recursos individuales, las diferentes formas de afrontamiento, la vulnerabilidad genética y la 12

capacidad de resiliencia que hacen que algunos individuos desarrollen la enfermedad y otros no. La atribución que se haga del fenómeno traumático será lo que haga de él un evento devastador o no. “Así, la soledad en un caso puede ser deletérea y producir un importante

padecimiento subjetivo mientras que en otro caso puede significar una respuesta de autopreservación. Así como se puede considerar activa una actitud manifiesta de rodearse de gente y tareas que al indagar encubre una tristeza, soledad, frustración con índices clínicos de depresión que intenta restituir en la búsqueda de reconocimiento externo una traumática situación afectiva depresiva al ser abandonado por una pareja” (Bonet J., Luchina C.,1998)

En los últimos años el concepto de resiliencia como la capacidad de un individuo no sólo para afrontar el dolor sino para superarlo y transformarlo es objeto de un interés creciente. “Cuando lo real es aterrador, el ensueño da una loca esperanza”....”En

este sentido, la resiliencia constituye un proceso natural en el que lo que somos en un momento dado necesariamente debe entretejerse con los medios ecológicos, afectivos y verbales. Basta con que uno sólo de esos medios falle para que todo se hunda. Basta con que haya sólo un punto de apoyo para que la edificación pueda continuar”. (Cyrulnik,1999)

No será casual, por tanto, que quienes emergen de un tal contexto familiar sean proclives a repetir cierto tipo de interacción vincular negativa. Con la dramática necesidad de controlar el caos en sus vidas buscan lo que conocieron con la secreta esperanza de poder dominar y controlar en el presente lo que no pudieron en el pasado .Con su yo dañado, sus emociones bloqueadas, su bajo nivel de autoconfianza y autovaloración salen al mundo afectivo con un déficit que pronto se traducirá en una nueva fuente de dolor emocional. En las últimas décadas el campo de la Psiconeuroinmunoendocrinología se ha visto poblado de artículos que investigan las relaciones entre el estrés y los vínculos interpersonales. Es dentro de este contexto que nos proponemos analizar las consecuencias que puede tener una relación abrasiva sostenida en el tiempo , tomando el modelo de la codependencia por el alto nivel de hostilidad, maltrato emocional y descalificación que conlleva el vínculo 13

para lo cual revisaremos trabajos realizados en el campo del estrés conyugal.

 AMORES QUE MATAN: ESTRÉS CONYUGAL

En los trabajos realizados en la última década, especialmente en la Universidad de Ohio, ha quedado claramente evidenciada la relación negativa que tiene sobre la salud física el conflicto marital. De un modo indirecto, teniendo una clara influencia sobre la depresión y de modo directo afectando parámetros cardiovasculares, endocrinos, inmunológicos y otros mecanismos fisiológicos. También se ha visto de qué modo la hostilidad aumenta el impacto sobre los procesos biológicos y algunas diferencias en lo que respecta al género: hombres y mujeres sufren estas consecuencias de diferente manera.  Al parecer, la salud de los hombres empeora con el aislamiento o luego de un divorcio mientras que las mujeres parecen enfermar más y ser más  vulnerables a los conflictos acaecidos dentro del matrimonio. Los estudios realizados tomando en cuenta las diferencias de género en cuanto a conducta y experiencia social sostienen la hipótesis de que las mujeres

focalizarían

más

en

los

aspectos

relacionales

de

la

interdependencia mientras que los hombres lo harían en los aspectos colectivos. Los trabajos estiman que existen diferencias en los modelos del sí mismo :

dentro del matrimonio las mujeres incluyen en la

representación de su propio “self” a la representación de sus propios maridos, y sus pensamientos y sus sentimientos estarán parcialmente regulados en respuesta a las conductas de aquellos mientras que los hombres estarían menos influenciados en la regulaci ón de su “self”por las relaciones diádicas o cercanas. (Cross&Madson,1997) En cuanto a los vínculos entre depresión y distrés marital, un estudio encontró que se podría multiplicar por 10 el riesgo para sintomatología depresiva asociado a la discordia marital . (O’Leary, Christian & Mendel,1994)

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De todos modos la relación parece ser bidireccional ya que matrimonios de pobre calidad vincular generarían síntomas depresivos y la depresión promueve una calidad conyugal inferior.(Beach et al,1998) En cuanto a los riesgos cardiovasculares, estudios realizados en Suecia , en el Instituto Karolinska demuestran que las mujeres con enfermedad coronaria que padecen estrés conyugal triplican la posibilidad de sufrir nuevos problemas cardíacos (segundos infartos, nuevas revascularizaciones, ingresos hospitalarios y muerte). Para este trabajo se estudiaron mujeres suecas radicadas en Estocolmo que fueron hospitalizadas entre 1991 y1994 y se realizó un seguimiento de cinco años luego de haber sido dadas de alta. Los investigadores trabajaron con escalas de estrés conyugal y laboral. Las mujeres que vivían situaciones de mayor tensión emocional en sus parejas tenían 2,9 más veces riesgo de sufrir nuevos eventos cardíacos que las que aseguraban vivir sin este tipo de estrés. Estos porcentajes eran independientes de otros factores de riesgo como la edad, el fumar, los niveles de triglicéridos, colesterol y estrógenos, tener diabetes o hipertensión arterial. En tanto , no hubo evidencias de que el estrés laboral aumentara la posibilidad de sufrir nuevos eventos . (Orth-Gomer et al.,2000) Esta conclusión tiene un sustento lógico desde la Psicología y desde los modelos culturales ya que sabemos la importancia que tiene sobre la autoestima de la mujer el bienestar emocional en la pareja mientras que para el hombre es evidente que el mal desempeño en lo laboral y económico repercuten de manera negativa en la imagen de sí mismo. En tal sentido, existen numerosos trabajos que relacionan el estrés laboral en los hombres con un peor pronóstico coronario para quienes ya están afectados de esa patología. En cuanto a la hipertensión arterial , los estudios indican que luego de una discusión conyugal de solo 10 minutos , la tensión arterial podía elevarse a 160/100 mm de Hg de forma inmediata, encontrándose que las mujeres reaccionan más que los hombres frente a interacciones hostiles.(Ewart CK. et al,1991) ) Los mecanismos de hombres y mujeres a la hora de resolver conflictos son diferentes y esto se refleja en su salud física. Mientras las mujeres son 15

la mayoría de las veces las portavoces del conflicto en términos de comenzar el planteo, los hombres tienen una actitud mucho más evitativa e intentan dar por finalizada la discusión .Su actitud es la de no escuchar los argumentos de su pareja y de intentar escapar al conflicto. Esta conducta evitativa resulta irritante para muchas mujeres que intentan seguir con la discusión para llegar a un resultado. Ellas son vistas por los investigadores como más demandantes: tienen a menudo una actitud de queja, de crítica y piden cambios en la relación. La reacción de sus esposos es terriblemente frustrante para ellas y, como sabemos, esta frustración es una gran generadora de estrés. En mi práctica clínica he podido comprobar que estos niveles de frustración son mucho mayores en aquellas mujeres que tienen un perfil de alta efectividad en otras áreas de su vida dado que no se resignan con facilidad a renunciar a los intentos de cambios en la relación o en la conducta de su pareja. Son mujeres habituadas a trabajar arduamente y con esfuerzo para lograr un objetivo y cuando esto no ocurre experimentan una sensación devastadora. Como veremos más adelante las consecuencias quedarán marcadas en su sistema inmune y endocrino. Aún cuando la discusión se haya terminado la batalla continúa dentro del cuerpo de las mujeres durante horas con variaciones en sus niveles hormonales y el debilitamiento de sus defensas. Investigadores de la Universidad de Ohio (Kiecolt-Glaser JK et al,1998) hicieron un estudio para el cual reunieron a 90 parejas de recién casados que fueron admitidas luego de ser seleccionadas en base a exigentes criterios de salud

física y psíquica. Se les tomaron pruebas que

indicaban que tenían altos índices de satisfacción marital. Estas parejas permanecieron 24 horas en la Unidad de investigación hospitalaria .Se les pedía que discutieran durante 30 minutos sobre temas en los que , según se había evaluado previamente , estaban en desacuerdo. Estas parejas tenían catéteres insertos en sus venas para medir las  variables en su sangre a intervalos regulares. Luego de las discusiones , permanecieron en la Unidad durante un día para ver los cambios producidos en las horas posteriores en sus niveles hormonales y en la función inmune. 16

Las “ sesiones de conflicto” fueron grabadas y valoradas teniendo en

cuenta estas categorías: -

Agresión psicológica (amenaza, asco, desprecio)

-

Imputaciones

-

Intentos por mejorar la relación

-

Hostilidad no verbal (miradas de desprecio)

-

Hostilidad verbal

-

Autocompasión

-

Conductas evitativas para renunciar a la discusión(verbales o no)

-

Búsqueda de aceptación

-

Informar de los propios sentimientos

-

Humor

-

Discusión constructiva de los problemas

Las conductas negativas hostiles tales como sarcasmo, descalificación, críticas , desvalorización, fueron asociadas con un incremento en las llamadas hormonas del estrés. También se encontraron más altos los niveles de títulos de anticuerpos para el virus de Epstein Barr.. Lo llamativo es que estos cambios eran significativos en las mujeres mientras que los hombres no tenían grandes variaciones. Las conclusiones del trabajo fueron las siguientes: Los análisis de sangre mostraron que entre las esposas se elevaban los niveles

de activación autonómica aumentando

noradrenalina, y a nivel endocrino, la

ACTH ,

la adrenalina, tanto más si las

interacciones eran más hostiles. También hubo cambios en la GH y en la prolactina. Las parejas del grupo de menor hostilidad mostraron una caída en el nivel de las catecolaminas, ( adrenalina) y en el nivel de la hormona  ACTH mientras que la noradrenalina aumentó un poco para luego estabilizarse .En este grupo, una hormona mejoradora del sistema inmune como la prolactina aumentó mientras que la hormona de crecimiento bajó. En el grupo de máxima hostilidad, los resultados fueron casi los opuestos: adrenalina, noradrenalina , ACTH y hormona de crecimiento aumentaron y permanecieron altas durante 15 minutos luego que terminó la discusión mientras que la prolactina bajó. 17

Los niveles de la sexta hormona estudiada, el cortisol permanecieron casi constantes. Las conductas más hostiles se relacionaron con una baja actividad de las NK y con una respuesta proliferativa disminuida frente a mitógenos. Estos cambios se mantenían horas después en las mujeres ya que ellas tienen recuerdos más vívidos y detallados de las peleas. “Estamos viendo

probablemente, los resultados de una mujer pensando y reviviendo la discusión a través de todo el día.” -explica J. Kiecolt  –  Glaser a cargo de

la investigación. Sabemos las consecuencias deletéreas que pueden tener estos niveles hormonales elevados durante mucho tiempo sobre el sistema inmune. Si pensamos que estos estudios fueron realizados en parejas satisfactorias de recién casados  – casi podríamos decir que en pleno período de enamoramiento- no es sorprendente ver lo que ocurre con los efectos de las discusiones en las que han estado casadas por tiempo prolongado. El sentido común nos indicaría que luego de muchos años de convivencia los integrantes de una pareja deberían ver disminuido el impacto de sus interacciones hostiles ya que se supone que habrían aprendido a manejarlas. Sin embargo, las células de nuestro organismo resienten las peleas y cobran caro por ello. Los científicos realizaron estudios con matrimonios que habían estado felizmente casados un promedio de 42 años y, sin embargo, las discusiones e interacciones negativas habían tenido consecuencias sobre su salud. Los efectos eran visibles en el sistema inmune, lo cual los hacía más proclives a infecciones, enfermedades y, quizás, cáncer. Los resultados sorprendieron ya que sólo el 13 % de las parejas presentaban parámetros de distrés marital. Al igual que en el experimento anterior, estas parejas de 55 a 75 años tenían un catéter intravenoso que tomaba muestras de sangre a intervalos regulares. Deberían discutir durante media hora tópicos conflictivos en su relación.  Al igual que en las parejas jóvenes, las mujeres tuvieron un aumento importante en las llamadas hormonas del estrés mientras que en los hombres no se verificaron cambios. En las mujeres con satisfacción 18

marital más baja y escaladas negativas más grandes, subieron los niveles de noradrenalina, cortisol y ACTH en el curso de la discusión y 15 minutos después del período de recuperación. Como contrapartida los hombres no mostraron cambios significativos en estas variables. También hubo una respuesta inmunológica más pobre que, como dijimos, los hacía más vulnerables que las parejas jóvenes,(Kiecolt-Glaser et al,1997) En otro estudio con un modelo experimental similar fueron seleccionadas 41 parejas para evaluar y estudiar la movilización leucocitaria durante un estrés agudo como el conflicto marital. Las muestras se tomaron antes durante y luego de la discusión,junto con mediciones de presión arterial y frecuencia cardíaca. El intento era el de cuantificar ciertos subgrupos de leucocitos, la expresión de las moléculas de adhesión de las células NK y la citotoxicidad de las NK. Las parejas respondieron al conflicto con una reactividad cardiovascular, aumento en los porcentajes de circulación de las células NK y CD 8 y disminuyendo el porcentaje de circulación de CD 4, disminución en el porcentaje de las células NK que expresan L-selectina y aumento en la citotoxicidad de las NK sin medir el incremento en la citotoxicidad por célula. Una rápida down-regulation con desprendimiento de L-selectina (CD62L) de las células NK no contribuyó a su movilización durante el conflicto. En un sentido amplio, se sostiene la hipótesis de que el tráfico alterado de cierto subgrupo específico de leucocitos es un componente integral de la respuesta lucha/huida frente a un estresor agudo.(Dopp et al,2000) Entre los hombres , los niveles más altos de hostilidad y enojo desplegado durante el conflicto, fueron asociados con un gran aumento en la presión sistólica/diastólica, cortisol y un incremento en el número de las células NK y citotoxicidad. Los resultados contrapuestos fueron observados entre los hombres con menor nivel de hostilidad. (Miller GE, et al,1999) Siguiendo con los trabajos de Ohio, en cuanto a los parámetros inmunológicos , en la década pasada ya se había comprobado un aumento en la actividad de las NK y una respuesta proliferativa mayor frente a mitógenos en mujeres que tenían mayor soporte social cuyos maridos eran tratados por cáncer urológico así como también un nivel 19

más bajo en la actividad de las NK en los estudiantes universitarios más solitarios frente a los más sociables. Comenzaba a evidenciarse fuertemente el lazo entre la vulnerabilidad del sistema inmune en relación al pobre soporte social. Entre los lazos que forman esta red, la felicidad conyugal contribuye más que ninguna otra variable a la felicidad general. La pérdida de un esposo o el divorcio se ha relacionado con una down-regulation de la inmunidad celular. Pero, como hemos visto, estar acompañado no siempre es una medida de protección sino que a veces es francamente insalubre. Los datos revelan que los matrimonios con mayor nivel de hostilidad en sus interacciones muestras medidas decrementales en cuatro parámetros funcionales inmunológicos: citotoxicidad de las células NK, respuesta blastogénica frente a dos mitógenos , respuesta proliferativa frente a anticuerpos monoclonales al receptor T3 y un incremento en el número de linfocitos T y T helper.. También mostraban niveles más altos

de títulos de

anticuerpos frente al virus latente de Epstein Barr. Las mujeres eran más proclives a los cambios inmunológicos que los hombres (Kiecolt  – Glaser  JK, Malarkey W, et al,1993)) El alto nivel de estrés y su mal manejo por parte de un individuo, es decir su pobreza de recursos de afrontamiento, debilitan los niveles de satisfacción conyugal. De modo que existiría una cierta bidireccionalidad, ya que la insatisfacción marital es generadora de estrés por su alto nivel de frustración. Investigadores alemanes estudiaron de qué manera el estrés cotidiano afecta la satisfacción conyugal y cómo las parejas logran manejarlo a nivel individual y diádico observándose que estas dos variables covarían negativamente: el estrés proveniente de situaciones cotidianas va de la mano de una satisfacción marital inferior. La interacción de la pareja se deteriora y la valoración del compañero disminuye en un 40% en situación de estrés en sujetos con incapacidad para manejarlo. Podríamos decir que el estrés sólo afecta a aquellas parejas cuyo manejo individual y conjunto no es el apropiado mientras que las parejas más satisfechas han logrado una especie de homeostasis emocional articulando estrategias de conjunto o recibiendo en el 58% asistencia emocional de parte del compañero en situaciones de crisis.(Bodenman,1995)

20

Las interacciones positivas en el vínculo como el hecho de ser escuchado, la capacidad para negociar y encontrar soluciones, el humor, la posibilidad de expresar emociones y sentimientos sin ser descalificado, la importancia de ser reconocido y valorado por el otro y aún la importancia de encontrar legitimado el enojo son variables que disminuyen la insatisfacción marital y , por lo tanto, el estrés. Entre los numerosos trabajos que relacionan salud y funcionamiento marital encontramos también aquellos que ligan una baja calidad marital a la mayor probabilidad de tener enfermedades periodentales en relación a quienes tienen más calidad en su matrimonio.(Marcenes & Sheiham,1996) Un capítulo aparte merecerían las enfermedades autoinmunes. Ya nos hemos referido al impacto que el estrés marital tiene sobre el sistema inmune: o no puede defenderse eficazmente o no reconoce lo propio y lo ataca. Metáfora exacta de lo que ocurre en un plano psicológico, esta falla acarrea enfermedades tan devastadoras como la artritis reumatoidea y los estudios hablan de una situación traumática o un episodio de vida estresante en el último tiempo que precede al desencadenamiento de la enfermedad . En cuanto a otras enfermedades como el cáncer , estudios longitudinales llevados a cabo con un seguimiento de 15 años mostraron que las mujeres que tenían menor riesgo de muerte estaban asociadas a una mejor calidad de vínculo conyugal donde sobresalían el compañerismo y la igualdad en la toma de decisiones. La morbimortalidad en los hombres no tenía relación con la calidad del vínculo.(Hibbard & Pope,1993) Si pensamos en la codependencia, recordamos que uno de los rasgos característicos es el control de las emociones y el desarrollo de una hipertolerancia con el fin de evitar la ruptura de la relación. Hay datos que indican que la represión interpersonal , es decir, el bloqueo de los sentimientos y las propias necesidades y el estrés psicosocial bajo la forma de una depresión duradera, desesperanza, enojo e irritación contenido, podrían ser un predictor de cáncer. Esta hipótesis abre el campo para el estudio de la psicoterapia como método preventivo. (Grossarth-Maticek R.,1982J) 21

Siguiendo con las diferencias de género podríamos decir que en las parejas con buenos índices de satisfacción conyugal no hay diferencias significativas mientras que cuando la interacción se vuelve más disfuncional la balanza se inclina negativamente hacia el lado femenino. Una consecuencia llamativa de las interacciones maritales negativas es el impacto que tienen sobre la conducta dietaria. La investigación estuvo orientada a comprobar si los estresores crónicos podían conducir a déficits alimentarios. Fueron evaluados dos tipos de emergentes estresores de la interacción marital negativa :uno de ellos es la falta de reciprocidad en las relaciones entendida como una inadecuada recompensa en relación al

propio esfuerzo. Una segunda fuente de

estrés es el desacuerdo con los roles, una frustración con la expectativa de rol y una institucionalización de los mismos. Estas variables influirán en la valoración desfavorable de la imagen de sí mismo (cómo uno imagina que será percibido por los otros significativos) lo cual creará distorsiones que restringirán la eficacia del yo. Si un individuo comienza a percibir que su compañero matrimonial tiene una valoración negativa de él, comienza a sentirse menos eficaz para manejar los problemas de la  vida cotidiana, incluyendo la elección de una dieta saludable para ellos .De este modo, la comida es utilizada como una respuesta al distrés causado por la injuria narcisística percibida. Esta desvalorización distraería la atención por el cuidado y bajaría la calidad de la dieta. En este análisis se usó como indicador el consumo de grasa en la dieta teniendo en cuenta que la recomendación de las organizaciones dedicadas al tema de la alimentación , sugieren que las grasas no representen más del 30% de la dieta. También en este caso, las diferencias de género se hicieron notar a la hora de los resultados. Si bien el consumo de grasa aumentó considerablemente en los matrimonios con mayores niveles de estrés, ellos lo hicieron por sentirse poco valorados por sus compañeras y ellas por sentirse poco eficientes. Los autores sostienen que el hecho de que la valoración no haya sido en este caso la variable más importante entre las mujeres puede deberse a que ellas tradicionalmente han tomado un compromiso y una responsabilidad con la preparación de la comida y esto tal vez haga que sean más objetivas al tomar decisiones en cuanto a la dieta. (Schafer R, Schafer E, 1997)

22

En cuanto a la diabetes tipo 2, un estudio realizado en San Antonio y que fue presentado por la American Diabetes Association observó un elevado número de personas y luego de un seguimiento de ocho años se comprobó que aquellos que tenían una situación conyugal estresante duplicaban el riesgo de contraer diabetes tipo 2. Las parejas fueron evaluadas al principio de la prueba en sus niveles de glucosa en sangre y todas ellas estaban libres de diabetes. También completaron tres cuestionarios diferentes sobre estrés incluyendo uno específico sobre estrés marital. Mientras en las parejas con altos niveles de estrés marital

el 15%

desarrolló diabetes, en los matrimonios más felices sólo lo hizo el 7-8%. Si bien los estudios fueron cautos para ubicar al estrés marital como el mayor factor de riesgo en personas con alto riesgo de desarrollar diabetes, fue sorprendente que lo ubicaran casi al mismo nivel que aquellos factores de riesgo clásicos como la hipertensión.(Gaskill et al,2000) Las relaciones entre salud y armonía familiar son numerosas: al parecer un buen funcionamiento marital y la sensación de recompensa por el compañero son las responsables de un índice más bajo en muchos problemas de salud. Un estudio longitudinal de mujeres casadas mostró que la armonía marital fue asociada con una mejor calidad del sueño , menores síntomas depresivos y menos incidentes sobre la salud física.(Prigerson HG, 1999) Es interesante ver el rol que juega la interacción marital sobre el dolor crónico. El dolor puede ser acompañado por notables cambios en el funcionamiento fisiológico. Alteraciones disfuncionales en las hormonas del estrés y/o la respuesta endocrina al estrés han sido relacionadas con algunos síndromes de dolor crónico.(Geiss, Varadi,1997) Mas aún, el dolor puede aumentar la frecuencia cardíaca, la presión sanguínea, los niveles de catecolaminas, el cortisol y suprimir un rango de actividades inmunológicas siendo uno de los estresores utilizados en laboratorio para estudiar este tema.(Kiecolt-Glaser et al.,2001) Las relaciones maritales pueden proveer una ruta directa para cambios fisiológicos desadaptativos que contribuyan a la consecuencia del dolor. Por ejemplo, las conductas de los esposos/as que indican falta de interés o de solicitud en relación al dolor pueden reforzar conductas 23

desadaptadas y promover la incapacidad. (TurK, Kerns & Rosenberg,1992) No es extraño

suponer que un vínculo de poca colaboración, de

desinterés y de hostilidad influya sobre el dolor. No obstante, la variable de género deberá ser tenida en cuenta en los estudios que se hagan sobre el tema ya que la modulación de estas conductas y su influencia sobre el dolor crónico no son las mismas para hombres y mujeres. En un estudio realizado sobre pacientes con dolor crónico de espalda, la insatisfacción

marital

fue

relacionada

con

mayores

índices

autoreportados de dolor y discapacidad entre pacientes mujeres. (Saarijarvi & Rytokoski,1991) La fatiga y el cansancio que exige vivir en constante clima de conflicto en el hogar tiene también sus consecuencias sobre la posibilidad de contraer úlcera péptica Mientras que en un estudio los datos revelan que los hombres son los más propensos a quedar afectados por esta enfermedad, lo sorprendente es que en el seguimiento de los 8-9 años siguientes , el diseño mostró que las mujeres tenían índices más altos. (Levenstein, et al,1999) Los resultados son contundentes al mostrar cómo la mujer resulta ser el gran “barómetro” de la salud de la pareja. Con esto , no queremos decir

que los conflictos conyugales no impacten sobre la salud de los hombres pero la mayor vulnerabilidad de las mujeres resulta evidente. Sufren del corazón ,se deprimen, reviven en su sistema endocrino las peleas hasta un día después de ocurrida, acentúan su dolor, tienen menos recursos para defenderse, no reconocen lo propio y lo atacan y siguiendo con las metáforas veremos que tienen más dificultad para “cicatrizar sus heridas”.

Los estudios en Psicosomática han comprobado que un gran distrés o un miedo elevado pueden hacer más lenta la cicatrización de heridas. Los resultados de un estudio indican que las mujeres que tenían los índices más altos de percepción de estrés demostraron tener niveles significativamente más bajos de 2 citoquinas claves: la interleuquina 1alfa y la interleuquina 8 en los sitios de la herida. Además , quienes tenían niveles bajos de ambas citoquinas 24 horas después de la prueba, 24

reportaron más estrés y afectos negativos y tenían niveles más altos de cortisol en saliva que aquellas que tenían los niveles de citoquinas altos. La conclusión sugiere un posible mecanismo: el estrés psicológico tiene efectos medibles sobre la producción de citoquinas proinflamatorias en el sitio local de la herida.(Glaser R,1999)

CUIDADORES:¿QUIÉN CUIDA A LOS QUE CUIDAN? “ En tanto que psicoanalista y practicante, me he dado cuenta de que las  personas son, a veces, víctimas de incendio, tanto como los inmuebles. Bajo  la tensión producida por la vida en nuestro mundo complejo, sus recursos  internos se consumen como bajo la acción de las llamas, no dejando más que un vacío inmenso en su interior, aun cuando la envoltura externa  parezca más o menos intacta” .( Freudenberger,1987 .)

 Al principio de este trabajo hablamos de la Codependencia y entre sus  variadas características resaltamos el hecho de responsabilizarse en exceso por las conductas, la enfermedad o los estados de ánimo de otra persona. Lejos está de nuestro ánimo sostener que una interacción saludable se basaría en el egoísmo y la indiferencia , más bien creemos que en el vínculo marital , la paridad, la reciprocidad, el respeto, el compañerismo y la solidaridad son los valores que contribuyen a una  vida sana. Sin embargo, vemos cotidianamente en la consulta clínica, que muchas personas, en su mayoría mujeres, utilizan un patrón tan disfuncional del cuidado que resulta en detrimento de su propia salud. Se hacen cargo de todo lo que funciona mal en la pareja, toleran maltrato emocional, intentan controlar o cambiar una conducta patológica de su compañero e invierten todas sus energías en rescatar y salvar al otro. De esta manera, al igual que el adicto, encubren sus propios vacíos emocionales y desvían la atención para no tener que ponerse en contacto con situaciones de dolor emocional en sus vidas. La imposibilidad de duelar sus

propias pérdidas o de elaborar las carencias afectivas

infantiles las lleva a intentar reparar en el otro lo que no pudieron en ellas

25

mismas. Son para los demás las “buenas madres o padres” que ellas no

han tenido o no han podido internalizar. Si bien el modelo de codependencia es en sí mismo un modelo de estrés crónico, la relación con alguien que padece una enfermedad crónica como la depresión , el alcoholismo, la drogodependencia, la enfermedad de Alzheimer, la demencia o el Parkinson puede tener efectos catastróficos sobre la salud. Sabemos que en casos extremos como en el cuidado de un esposo con demencia o Alzheimer, su partenaire debe afrontar severos problemas de conducta que incluyen incontinencia, cambios en los horarios de sueño, dificultad para comunicarse o para reconocer familiares. La familia del enfermo y en especial su cónyuge experimenta signos de ansiedad y depresión. Un estudio realizados en adultos mayores muestra cómo se altera la respuesta inmune frente a la vacuna contra el virus de la influenza. Sumada a la vulnerabilidad de la depresión, los cuidadores tienen una función inmune más pobre que los sujetos control que incluyen respuestas proliferativas reducidas frente a mitógenos y menor respuesta citolítica de las NK. Estos resultados podrían tener implicaciones en la  vulnerabilidad frente a las infecciones entre los adultos mayores. Esta down-regulation inmunológica es consistente con su continuo y elevado riesgo para los síntomas depresivos. (Kiecolt-Glaser JK, Glaser R.et al,1996) También es de destacar la gran cantidad de trabajos en los últimos años dedicados al síndrome del “burn out” en las profesiones asistenciales.

Trabajos realizados, con enfermeras, médicos y psicoterapeutas , entre otros ,nos revelan el impacto y el desgaste que acarrea una particular manera de cuidar del otro. El burn-out o “quemadura interna” es una forma específica de estrés que ocurre

de manera típica entre aquellas personas que trabajan

cotidianamente con el sufrimiento de otros. Sus rasgos de personalidad son coincidentes con una sensibilidad extrema y una conciencia social más desarrollada lo que hace que entren en contacto con la parte enferma de los otros. Se trata de personas dinámicas, potentes y 26

talentosas y emplean todas sus fuerzas y recursos con la esperanza de que serán recompensadas. No miden el gasto de sus energías y creen que no se agotará. El problema consiste en la orientación errónea de esas energías ya que sus esfuerzos resultan desproporcionados en relación a los resultados que obtienen. Podríamos resumir diciendo que se está en riesgo de burn-out cuando: -

Encuentra

dificultades

para

decir

“no

a

responsabilidades

adicionales -

Ha estado bajo intensa y sostenida presión por algún tiempo

-

Tiene elevados estándares que hacen imposible que delegue

tareas -

Ha estado intentado realizar demasiado durante demasiado tiempo

-

Ha estado dando demasiado soporte emocional por demasiado

tiempo Como vemos estas características se superponen al perfil de las mujeres codependientes de quien nos ocupamos por lo cual no es extraño que este patrón sea utilizado tanto en el ámbito laboral como en el mundo afectivo privado. Uno de los desafíos de la terapia cognitiva con mujeres codependientes es que puedan cambiar el “foco”, es decir, que conecten con el cuidado

de sí mismas y con sus propias emociones y frustraciones para darle una salida a su enojo y su ira de un modo más apropiado. Para esto es preciso trabajar con sus miedos a ser abandonadas, a no ser “buenas y eficientes” ya que la sensación de no ser y de no hacer lo

suficiente es una constante en sus vidas. Es necesario que dejen de sobreadaptarse para que puedan escuchar las señales de su cuerpo y no desarrollen una hipertolerancia que parece anestesiarlas y no les permite sentir el dolor emocional y físico salvo cuando éste ha alcanzado niveles alarmantes y, en algunos casos irreparable. La carencia afectiva las conduce a una dependencia emocional en la que no pueden poner límites a sus propios impulsos de satisfacción del deseo del otro , ya sea real o fantaseado, y es inevitable que queden sumidas en

27

un estado de subordinación y sometimiento que es el encastre perfecto para el maltrato y la violencia emocional. Frente a esta abrumadora realidad sus redes vinculares son pobres pues, como ya dijimos, los codependientes ocultan la realidad de lo que ocurre en sus relaciones por lo cual no tienen mucha vida social. Esta falta de soporte social aumenta la vulnerabilidad al estrés. “En la actualidad y en relación con la noción de vulnerabilidad lo que

ofrece interés clínico es determinar la cualidad, magnitud y significado de los vínculos en términos de lo que en última instancia se traduce como percepción subjetiva de apoyo y/o de estrés en cada uno de los sujetos”.

(Zukerfeld & Zukerfeld,1999) En una investigación se examinó la relación entre soporte social, recursos de afrontamiento y codependencia en esposas de individuos que abusaban del alcohol y las drogas. Los hombres fueron evaluados con Indices de Severidad de Adicción y a sus esposas se les administró una Escala de Soporte Social, Inventario de Recursos de Afrontamiento y un Cuestionario de Evaluación de Codependencia. El soporte social del que se dispone puede influir en una mejor actividad de afrontamiento y disminuir la carga de hacer frente al estresor. Señalan los investigadores que hay creciente evidencia que sugiere que las formas disfuncionales de pensar y actuar son mucho mayores entre esposas de individuos dependientes al alcohol y drogas que tienen un pobre soporte social. Esto depende también del grado de severidad de la adicción.(Bhowmick P,2001)

GRUPOS DE AUTOAYUDA Y SOPORTE SOCIAL: UN MODELO DE RECUPERACION Frente a la pobreza de recursos vinculares y de soporte social, los grupos de autoayuda o de ayuda mutua, coordinados por un profesional o de autogestión, parecen ser una excelente variable en el proceso de recuperación.

Sin

descartar

el

tratamiento

psicológico

y/o

psicofarmacológico, los grupos son capaces de proveer la trama  vivencial y emotiva y el sostén necesario para aumentar los recursos de afrontamiento.

28

¿Cuáles son los factores terapéuticos del trabajo grupal?  Veremos los 11 factores que delineó I. Yalom en su excelente trabajo sobre

“Psicoterapia

existencial

y

terapia

de

grupo”(1998)

y

comentaremos lo que ocurre en nuestros grupos con respecto a estas  variables.

Infundir esperanza El hecho de que en un grupo de autoayuda participen personas que están en diferentes puntos del proceso es parte de la visión optimista que se imprime al trabajo. Las personas pueden escuchar a otros que estaban en su misma situación pero que se han mejorado y que comunican su bienestar y las herramientas que les han sido útiles para lograrlo y, a su  vez, ellos mismos ven en los principiantes un estadio de la enfermedad que es importante no olvidar para no reactuar los mismos errores.

Universalidad La idea vergonzante de creer que uno es el único que padece una determinada patología es aliviada al comienzo del trabajo grupal al verse reflejado en incontables rostros que le repiten una y otra vez sus propios padecimientos. En los grupos de codependientes y dependientes emocionales es curioso ver la sorpresa de las recién llegadas al encontrarse con mujeres inteligentes, bonitas y talentosas ya que la imagen de sí mismas está tan depreciada que creen que sólo las mujeres poco valiosas y con poco entendimiento serían capaces de tener patrones  vinculares tan disfuncionales.

Información participada En este punto se realiza una tarea didáctica compartiendo información relativa a la dolencia que nos ocupa. Esta literatura abarca desde la etiología

de

la

enfermedad,

las

diferentes

concepciones,

las

características y los pasos que se sugieren en el proceso de recuperación. Es de vital importancia para conocer y estar informado acerca de la propia patología como así también para desterrar mitos y distorsiones cognitivas con respecto a la misma

29

 Altruismo En los “Programas de Doce pasos” de Anónimos el paso 12 hace referencia a “dar a otros lo que se ha aprendido”.

Si pensamos en la falta de sentido con que la gente entra a estos grupos y la inquietante sensación de no tener nada que ofrecer, no es sorprendente ver en este paso el carácter terapéutico : es posible salir de la autocomplacencia y la queja cuando se trata de ayudar a otro que está en el mismo lugar en el que uno ha estado tiempo atrás. Por otra parte, este paso implica un compromiso con la propia recuperación.

La recapitulación correctiva del grupo familiar primario El grupo es un ámbito privilegiado que permite reactualizar en la figura del coordinador o pareja de coordinadores y entre los integrantes los  vínculos familiares más primarios, Recrear emociones , hacer alianzas, competir , solidarizarse, son vectores que evocan nuestras conductas infantiles más primarias. Si tenemos en cuenta que la mayoría de las integrantes provienen de hogares donde los roles fueron rígidamente fijados y sus emociones bloqueadas, esta es una buena oportunidad para revisar esos vínculos y reparar esos roles en el presente en estos nuevos  vínculos.

Desarrollo de técnicas de socialización En nuestros grupos las normas de interacción están básicamente pautadas para proteger la cohesión grupal , para optimizar el funcionamiento y para resguardar y proteger a sus integrantes de una posible hostilidad ya que los grupos son numerosos y abiertos. Estas técnicas de interacción como hablar en primera persona, no dar consejos, no emitir juicios acerca de los otros, no detenerse en lo anecdótico, no debatir en forma dual sino escuchar las ayudas ofrecidas frente a cada pedido y no replicarlas , permiten crear habilidades de interacción que serán luego utilizadas con beneficio en otras relaciones.

La conducta imitativa La imitación con algunos integrantes del grupo o incluso con el coordinador puede ser valiosa en las primeras etapas, cuando el integrante vive “un romance” con el grupo. Paulatinamente comienza a

diferenciarse y a individuarse lo cual es altamente valioso en estas mujeres ya que llegan al grupo con una identidad dañada y, como 30

dijéramos, con un ”falso self”. En su lugar van re cuperando su propio yo

y van perdiendo el temor de mostrarse genuinamente.

Catarsis El hecho de volcar las emociones no es por sí solo terapéutico. Pero el hecho de hacerlo en un contexto social de contención y apoyo donde el afecto circula es profundamente sanador. No es lo mismo transmitir una información vaciada de significación emotiva que la carga que puede tener el relato emocionante de una experiencia vivida

Factores existenciales En nuestros grupos decimos que la recuperación es un proceso en el que estamos solos pero no en soledad. Responsabilizarse por la propia vida y la propia existencia y dejar de culpar a otros por lo que no se tuvo o no se pudo es central en el trabajo .En

los programas de doce pasos

inspirados en Alcohólicos Anónimos hacen referencia a un “Poder superior” a quien se

encomiendan cuando reconocen su impotencia

frente al alcohol. Este Poder superior no es necesariamente Dios sino una fuerza mayor que el individuo aislado. Podríamos pensarla también como la fuerza grupal.

Cohesión de grupo y aprendizaje interpersonal El sentimiento de pertenencia y afiliación es una de las variables más importantes en el proceso grupal. El “clima” grupal es de gran

importancia y es lo que lo hace atractivo para sus integrantes. El humor, el aliento, la posibilidad de reírse de sí mismos, el compañerismo, el hecho de sentirse aceptado y valorado por los otros y de saber que se ocupa un lugar y que se es importante para alguien, hace que se empiecen a movilizar emociones profundas que tendrán un importante impacto sobre la salud.

FACTORES PSICOSOCIALES POSITIVOS Y ESTRÉS En cuanto a factores psicosociales sabemos que hay factores de sensibilización que pudieron haber sido adquiridos en el curso de experiencias tempranas de la infancia, así como también factores individuales de personalidad y de comportamiento. Estos factores están asociados a otros interindividuales tales como la educación, la capacidad 31

de expresión, y el soporte social que hacen intervenir más o menos directamente al entorno. No nos detenemos aquí a analizar la  vulnerabilidad genética que podría presentar un sujeto frente al estrés. Por lo tanto estamos frente a un sistema capaz de reforzar o reducir la acción de un acontecimiento psíquico sobre el soma sabiendo que el peso de su intervención es relativo al estado del sistema como por ejemplo la edad, otros trastornos del estado de ánimo, capacidad de expresión. (Thurin,1999) En cuanto a la personalidad y el comportamiento, un estudio exploró prospectivamente los efectos del optimismo y los cambios inmunes entre estudiantes de leyes en su primer semestre de estudio. El optimismo fue asociado con un aumento del número de células T helper y un aumento de la citotoxicidad de las NK. (Segerstrom SC, 1998) Otro estudio hecho entre mujeres de 18 a 45 años mostró que una perspectiva optimista amortigua los efectos del estrés agudo. Sin embargo, cuando el estrés persiste a un alto nivel las optimistas muestran alteraciones inmunológicas más importantes que las pesismistas. Se encontró una fuerte correlación entre los acontecimientos estresantes y la progresión del cáncer entre mujeres con un estilo de reacción pesimista y sin esperanza.(Thurin,1999) La expresión de la angustia en el momento de un diagnóstico puede ser considerada como una respuesta adaptativa análoga a una reacción normal frente a una herida. Esta expresión producirá una respuesta de sostén en el entorno de la paciente. Esto también puede ser asociado a una movilización de las defensas corporales en términos de aumento de la inmunidad celular. (Dean & Surtees,1989) En el modelo de Temoshok la personalidad C es la que tiene susceptibilidad

al cáncer y se caracteriza por la supresión de las

emociones(en particular de la cólera), amabilidad patológica, paciencia y complacencia exageradas, hiperracionalidad y control rígido de la expresión emocional. Las defensas son funcionales durante largo tiempo hasta la acumulación de eventos y de estrés con reacciones depresivas, de desesperanza y soledad. (Temoshok,1987)

32

No cabe duda de los efectos beneficiosos del trabajo de los grupos de autoayuda a nivel psicológico. Nos restaría saber si este camino puede ayudar a mejorar las consecuencias indeseadas del nivel de estrés con el que estas personas llegan a los grupos. En el caso de la codependencia en particular se puede reparar una importante variable disfuncional que tiene que ver con el cuidado y la ayuda hacia los otros, la posibilidad de conectar con los propios sentimientos para lograr su reconocimiento y expresión y así generar modelos de intervención y ayuda adecuados dentro del grupo y observando empíricamente cómo es posible ayudar y ser ayudado sin enfermar Lo cierto es que si las emociones negativas, las interacciones conflictivas y la falta de soporte social pueden alterar parámetros inmunes y endocrinos es dable suponer que mejorando todas o alguna de estas  variables el impacto también tendría que verse reflejado en la red psiconeuroinmune.

En una investigación, 224 mujeres con un diagnóstico reciente de cáncer de mama fueron interrogadas en una entrevista para saber si habían tenido un confidente con quien habían hablado de sus problemas personales en los 3 meses siguientes a su operación. Estas mujeres fueron seguidas en el estudio durante 7 años .El porcentaje de sobrevida entre las mujeres sin confidente fue del 56% contra el 72% entre aquellas que habían tenido al menos un confidente. La importancia clínica del soporte social parece ser considerable. El porcentaje de mortalidad asociado a la variable soporte social ha sido comparado al porcentaje de mortalidad asociado al tratamiento médico. La reducción de la mortalidad relativa entre las mujeres que tenían al menos un confidente en este estudio es del 16% , lo cual es más importante que la diferencia absoluta de porcentaje de mortalidad en 7 años del 6% encontrado en las mujeres que se trataban ya sea con quimioterapia o con hormonoterapia comparativamente con aquellas que no habían sido tratadas. (Maunsell et al,1995)

33

En un estudio sobre la progresión hacia el HIV se estudiaron tres  variables: soporte social, efectos del estrés y síntomas depresivos. Las dos variables más significativas fueron el estrés y el soporte social. A 5 años y medio, la probabilidad de tener SIDA es de dos a tres veces más importante entre aquellos que están por encima de la media de estrés y por debajo de la media de soporte social en comparación con aquellos que están por debajo de la media para estrés y por encima de la media para soporte social (Leserman, 1999) Como vemos, el soporte social puede disminuir la vulnerabilidad al estrés asociado con sucesos de vida negativos o con interacciones hostiles ya sea reduciendo las consecuencias fisiológicas o actuando como un factor de prevención de enfermedades físicas o bien de trastornos depresivos u otros trastornos emocionales.

CONCLUSIONES

La Psiconeuroinmunoendocrinología rompe con el dualismo mentecuerpo permitiendo un enfoque holístico y humanista que vuelve a pensar en un hombre integrado. Desde esta disciplina podemos ver con más claridad la estrecha relación entre los sistemas que la componen y arrojar un poco más de luz a la compleja trama de las relaciones interpersonales, las emociones, las conductas, las hormonas , los neurotransmisores y las células del sistema inmune. De este modo vemos la fuerza del gesto , de la palabra ,de una caricia, de un grito, de una amenaza, de un elogio , de un insulto, de la amistad , de 34

la soledad o del desamparo. Cada vez tenemos más evidencias del poder de las emociones negativas para enfermar pero también de las positivas para contribuir a la salud. Hemos observado cómo un patrón nocivo de relación vincular altera parámetros endocrinos e inmunológicos. Pudimos mostrar evidencias que indican que las consecuencias de estas interacciones negativas se distribuyen de diferente manera entre hombres y mujeres. Finalmente , analizamos la importancia de los vínculos protectores y del soporte social recorriendo el camino inverso:

la modificación de

parámetros que optimizan el funcionamiento físico. Nuestro trabajo consistirá en perfeccionar las herramientas y afinar el instrumento de la interdisciplina. De esta forma trataremos de mejorar el conocimiento y la práctica para ayudar a la persona que sufre y que llega a la consulta en busca de alivio y cura. “El conocimiento somático - dice el Dr. George Solomon- es semejante a

la visión psicológica y cada uno tiene un rol en el mantenimiento de la salud física y mental. Los pacientes pueden comprender que el cuerpo que él o ella presentan para el tratamiento , es un cuerpo integrado mental/somático, de experiencia significativa, y es influenciado por su propia sensibilidad. La Psiconeuroinmunología (PNI) no sólo debe ayudar a entender la patofisiología y la psicofisiología de la enfermedad en el sentido de más de un sistema de orientación teórica sino que debe  valorar también la relación médico-paciente y el propio rol del paciente en la superación de la enfermedad y mantenimiento de la salud. Así, la Psiconeuroinmunología provee una base científica para la práctica de la medicina humanística. “

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 ANEXO The Spann Fischer Codependency Scale copyright Fischer, J. L., Spann L., & Crawford, D.

(1991).

Measuring

codependency. Alcoholism Treatment Quarterly, 8, 87-100.

1. It is hard for me to make decisions. 2. It is hard for me to say "no." 3. It is hard for me to accept compliments graciously. 4. Sometimes I almost feel bored or empty if I don't have problems to focus on. 5. 1 usually do not do things for other people that they are capable of doing for themselves. 6. When I do something nice for myself I usually feel guilty. 7. 1 do not worry very much. 8. I tell myself that things will get better when the people in my life change what they are doing. 9. I seem to have relationships where I am always there for them but they are rarely there for me. 10. Sometimes I get focused on one person to the extent of neglecting other relationships and responsibilities. 11. I seem to get into relationships that are painful for me. 12. I don't usually let others see the "real" me. 13. When someone upsets me I will hold it in for a long time, but once in a  while I explode. 14. I will usually go to any lengths to avoid open conflict. 15. I often have a sense of dread or impending doom. 16. I often put the needs of others ahead of my own.

Note.

Instructions read: "Read the following statements and place the

number in the spaces provided that best describes you according to the following list: I Strongly Disagree; 2 Moderately Disagree; 3 Slightly Disagree; 4 Slightly Agree; 5 Moderately Agree; 6 Strongly Agree." To obtain a scale score, reverse score items 5 and 7 and sum all the items.

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