9
BAB III TINJAUAN PUSTAKA A. Penyakit Penyakit Kandung Kandung Empedu Empedu 1. Pengertian1,2,3,5,
Cholelithiasis merupakan adanya atau pembentukan batu empedu; batu ini
mungkin terdapat dalam kandung empedu empedu (cholecystolithiasis) atau
dalam ductu ductuss choled choledochus ochus (chol (choledoch edocholithia olithiasis). sis). Kolelitiasis Kolelitiasis (kalkuli/kal (kalkuli/kalkulu kulus, s, batu empedu) merupakan suatu keadaan dimana terdap terdapatny atnyaa batu batu empedu empedu di dalam dalam kand kandun ung g empe empedu du (ves (vesica ica felle fellea) a) yang yang memi memili liki ki ukuran,be ukuran,bentuk ntuk dan komposisi komposisi yang bervariasi. bervariasi.
Kolelitiasis Kolelitiasis lebih sering dijumpai dijumpai pada individu
berusia diatas ! tahun terutama pada
"anita dikarenakan memiliki faktor
resiko,yaitu# obesitas, usia lanjut, diet tinggi lemak dan genetik. $ino $i noni nimn mnya ya ad adal alah ah ba batu tu em empe pedu du,, g allstones allstones , biliary calculus. %stilah %sti lah koleliti kolelitiasis asis dim dimaksu aksudka dkan n unt untuk uk pem pemben bentuk tukan an bat batu u di dal dalam am kan kandun dung g empedu emp edu.. &at &atu u kandu kandung ng emp empedu edu mer merupa upakan kan gab gabung ungan an beb beberap erapaa uns unsur ur yan yang g memben mem bentuk tuk sua suatu tu
material mate rial mirip mirip batu batu yang yang terbentu terbentuk k di dalam kand kandung ung
empedu. !am"ar 1. &atu kandung empedu
'ambar . &atu kandung empedu *'ma''am 2.
Anat#mi1,2,3,5,
10
Kandung empedu (+esica fellea) adalah kantong berbentuk buah pear yang
terletak pada permukaan visceral hepar, panjangnya sekitar - !
cm. Kapasit Kapasitasny asnyaa
sekitar sekitar !*! !*! cc dan dan dalam dalam keadaan keadaan terob terobstru struksi ksi dapat dapat
menggembung sampai !! cc. +esica fellea dibagi menjadi fundus, corpus dan collum. 0undus berbentuk bulat dan biasanya menonjol diba"ah pinggir inferior hepar yang dimana dimana fundus fundus berhubung berhubungan an
dengan dengan dinding dinding anterior anterior abdomen abdomen
setin setingg ggii ujung ujung ra"a ra"an n costa costa %1 kana kanan. n. Corp Corpus us
bers bersen entu tuha han n
permukaan visceral hati dan arahnya keatas, belakang dan kiri.
deng dengan an Collum
dilanjutkan sebagai duktus cysticus yang berjalan dalam omentum minus minus untuk bersatu dengan sisi kanan ductus hepaticus comunis membentuk duktus koledokus. 2eritoneum mengelilingi fundus vesica fellea dengan sempurna menghubungkan corpus dan collum dengan permukaan visceral hati. 2embul 2embuluh uh arteri arteri kandun kandung g empedu empedu adalah adalah arteri arteri cystica, cystica, cabang cabang arteri hepatica hepatica kanan. kanan. +ena cystica cystica mengalirkan mengalirkan darah langsung langsung kedalam kedalam vena porta. $ejumlah arteri yang sangat kecil dan vena - vena juga berjalan antara hati dan kandu kandung ng empedu empedu.. 2embul 2embuluh uh limfe limfe berjala berjalan n menuju menuju ke nodi nodi lympha lymphatici tici cystica cysticaee yang yang terleta terletak k dekat dekat collum collum vesica vesica fellea. fellea. 3ari 3ari sini, sini, pembul pembuluh uh limfe limfe berjalan melalui nodi lymphatici
hepaticum
hepa hepati tica ca menu menuju ju ke nodi nodi lymp lympha hati tici ci coel coelia iacu cus. s.
sepanjang $ara $araff
kekandung empedu berasal dari ple4us coeliacus. !am"ar 2$ 5natomi vesica fellea dan organ sekitarnya.
perjalanan yang ang
arteri menu menuju ju
11
!am"ar 2. 5natomi vesica fellea dan organ sekitarnya. 3.
%i&i#'#gi Sa'uran Empedu1,2,5,
+esica fellea berperan sebagai resevoir empedu dengan kapasitas sekitar !
ml. +esica fellea mempunya kemampuan memekatkan empedu,
dan untuk membantu proses
ini,
permanen yang satu sama lain
mukosanya
mempunyai
lipatan*lipatan
saling berhubungan. $ehingga permukaannya
tampak seperti sarang ta"on. $el* sel thorak yang membatasinya juga mempunyai banyak mikrovilli. 6mpedu dibentuk oleh sel*sel hati ditampung di dalam kanalikuli. Kemudian
disalurkan ke duktus biliaris terminalis yang terletak di dalam
septum interlobaris.
$aluran ini kemudian keluar dari hati sebagai duktus
hepatikus kanan dan kiri.
Kemudian keduanya membentuk duktus biliaris
komunis. 2ada saluran ini sebelum
mencapai doudenum terdapat cabang ke
kandung empedu yaitu duktus sistikus yang berfungsi
sebagai
tempat
penyimpanan empedu sebelum disalurkan ke duodenum. !am"ar 3$ 2osisi anatomis dari vesica fellea dan organ sekitarnya.
!am"ar 3. 2osisi anatomis dari vesica fellea dan organ sekitarnya Pengosongan Kandung Empedu 3,5,6
6mpedu dialirkan sebagai akibat kontraksi dan pengosongan parsial kandung
empedu.
7ekanisme
ini
dia"ali
dengan
masuknya
12
makanan berlemak kedalam duodenum.
8emak
menyebabkan
pengeluaran
hormon kolesistokinin dari mukosa duodenum,
hormon
kedalam darah, menyebabkan kandung empedu
berkontraksi. 2ada saat yang
sama, otot polos yang terletak pada ujung distal duktus
kemudian
masuk
coledokus dan ampula
relaksasi, sehingga memungkinkan masuknya empedu yang
kental
ke
dalam duodenum. 'aram - garam empedu dalam cairan empedu penting untuk emulsifikasi lemak dalam usus halus dan membantu pencernaan dan absorbsi lemak. 2roses koordinasi kedua aktifitas ini disebabkan oleh dua hal yaitu# a) 9ormonal# :at lemak yang terdapat pada makanan setelah sampai duodenum akan
merangsang
mukosa
Cholecystokinin akan terlepas. 9ormon ini
sehingga yang
hormon
paling
besar
peranannya dalam kontraksi kandung empedu.
b) eurogen# $timulasi vagal yang berhubungan dengan fase Cephalik dari sekresi
cairan lambung atau dengan refleks intestino*intestinal akan menyebabkan kontraksi dari kandung empedu.
dan
mengenai $phincter =ddi. $ehingga pada keadaan dimana kandung
empedu lumpuh,
cairan empedu akan tetap keluar "alaupun sedikit.
2engosongan empedu yang lambat
akibat
hormonal memegang peran penting dalam
gangguan
neurologis
maupun
perkembangan inti batu.
Ta"e' 1. Komposisi cairan empedu
Komponen
3ari hati
3ari kandung empedu
5ir
>,gm ?
> gm ?
'aram 6mpedu
, gm ?
@ gm ?
&ilirubin
!,! gm ?
!, gm ?
Kolesterol
!, gm ?
!,*!,> ?
5sam lemak
!,A gm ?
!,*,A gm ?
8echitin
!,! gm ?
!, gm ?
13
6lektrolit
*
*
a. 'aram 6mpedu,,, 5sam empedu berasal dari kolesterol. 5sam empedu dari hati ada dua macam yaitu #
5sam 3eo4ycholat dan 5sam Cholat.
0ungsi garam empedu adalah# o 7enurunkan tegangan permukaan dari partikel lemak yang terdapat dalam
makanan, sehingga partikel lemak yang besar dapat
dipecah menjadi partikel*partikel kecil untuk dapat dicerna lebih lanjut. o 7embantu absorbsi asam lemak, monoglycerid, kolesterol dan vitamin yang larut dalam lemak. 'aram empedu yang masuk ke dalam lumen usus oleh kerja kuman* kuman usus
dirubah menjadi deo4ycholat dan lithocholat. $ebagian besar (>!
?) garam empedu
dalam lumen usus akan diabsorbsi kembali oleh mukosa
usus sedangkan sisanya akan dikeluarkan bersama feses dalam bentuk lithocholat. 5bsorbsi garam empedu tersebut
terjadi di segmen distal dari ilium. $ehingga
bila ada gangguan pada daerah tersebut
misalnya oleh karena radang atau
reseksi maka absorbsi garam empedu akan
terganggu.
b. &ilirubin,,, 9emoglobin yang terlepas dari eritrosit akan pecah menjadi heme dan globin. 9eme bersatu membentuk rantai dengan empat inti pyrole menjadi bilverdin yang segera berubah menjadi bilirubin bebas. :at ini di dalam plasma terikat erat oleh albumin.
$ebagian bilirubin bebas diikat oleh Bat lain
(konjugasi) yaitu !? oleh glukuronide.
&ila terjadi pemecahan sel darah
merah berlebihan misalnya pada malaria maka
bilirubin
yang
terbentuk
sangat banyak. (. K'a&i)ika&i3,(,5,,*
7enurut gambaran makroskopis dan komposisi kimianya, batu empedu di golongkan atas (tiga) golongan, yaitu# a) &atu kolesterol
14
&erbentuk oval, multifokal atau mulberry dan mengandung lebih dari !?
kolesterol. &atu kolesterol bisa berupa batu kolesterol murni, batu
kombinasi, batu
campuran (mi4ed tone). Kolesterol yang merupakan unsur
normal pembentuk empedu
bersifat
tidak
bergantung pada asam*asam empedu dan
larut
dalam
air.
lesitin (fosfolipid) dalam empedu.
2ada pasien yang cenderung menderita batu empedu sintesis asam empedu dan peningkatan sintesis
akan
terjadi
kolesterol
empedu,mengendapdan
penurunan
dalam
keadaan ini mengakibatkan supersaturasi getah empedu oleh yang kemudian keluar dari getah
Kelarutannya
hati;
kolesterol membentuk batu
empedu. 'etah empedu yang jenuh oleh kolesterol merupakan predisposisi untuk timbulnya batu empedu dan berperan sebagai iritan yang menyebabkan perdangan
dalam kandung empedu.
2roses degenerasi dan adanya penyakit hati D 2enurunan fungsi hati D 2enyakit gastrointestinal 'angguan metabolisme DD 7al absorpsi garam empedu E 2enurunan sintesis (pembentukan) asam empedu D 2eningkatan sintesis kolesterol D &erperan sebagai penunjang iritan pada kandung empedu E $upersaturasi (kejenuhan) getah empedu
15
oleh kolesterol DD 2eradangan dalam 2eningkatan sekresi kolesterol kandung empedu DD Kemudian kolesterol keluar dari getah empedu 2enyakit kandung D empedu (kolesistitis) 2engendapan kolesterol D &atu empedu
b) &atu kalsium bilirubinan (pigmen coklat) &er"arna dihancurkan dan
coklat
atau coklat
tua,
lunak,
mudah
mengandung kalsium*bilirubinat sebagai komponen utama.
&atu bilirubin bisa berupa
batu Ca bilirubinat (pigmen kalsium) dan batu
pigmen murni. Kemungkinan akan
terbentuk
bila
pigmen
yang
terkonjugasi dalam empedu mengadakan presipitasi (pengendapan) terjadi batu.
tidak
sehingga besar
pasien sirosis, hemolisis dan infeksi percabangan bilier. &atu ini tidak
pada dapat
dilarutkan dan harus dikeluarkan dengan jalan operasi. 2igmen (bilirubin) tak terkonjugasi dalam empedu D 5kibat berkurang atau tidak adanya enBim glokuronil transferase D 2resipitasi / pengendapan D &erbentuk batu empedu D
16
&atu tersebut tidak dapat dilarutkan dan harus dikeluarkan dengan jalan operasi
c) &atu pigmen hitam. &er"arna hitam atau hitam kecoklatan, tidak berbentuk, seperti bubuk dan kaya akan sisa Bat hitam yang tak terekstraksi.
5.
Epidemi#'#gi3,(,5,,*
%nsiden kolelitiasis di negara barat adalah A!? dan banyak menyerang orang
de"asa dan usia lanjut. 5ngka kejadian di %ndonesia di
duga tidak berbeda jauh
dengan angka di negara lain di 5sia Fenggara dan
sejak tahu >!*an berkaitan erat
dengan
cara
diagnosis
dengan
ultrasonografi.
@@@@@@0aktor
semakin banyak faktor resiko yang dimiliki seseorang, semakin
besar kemungkinan
untuk terjadinya kolelitiasis. 0aktor resiko tersebut antara
lain # . Genis Kelamin. Hanita mempunyai resiko kali lipat untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan pria. %ni dikarenakan oleh hormon estrogen berpengaruh terhadap peningkatan eskresi kolesterol oleh kandung empedu.
Kehamilan,
yang
meningkatkan
kadar
estrogen
juga
meningkatkan resiko terkena kolelitiasis. 2enggunaan pil kontrasepsi dan terapi hormon (estrogen) dapat meningkatkan kolesterol dalam kandung empedu dan penurunan aktivitas pengosongan kandung empedu.
17
A. Isia.
dibandingkan dengan orang degan usia yang lebih
muda. . .&erat badan (&7%). =rang dengan &ody 7ass %nde4 (&7%) tinggi, mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadi kolelitiasis. %ni karenakan dengan tingginya &7% maka kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga menguras garam empedu serta mengurangi kontraksi/ pengosongan kandung empedu. . 7akanan. %ntake rendah klorida, kehilangan berat badan yang cepat (seperti setelah operasi gatrointestinal) mengakibatkan gangguan terhadap unsur kimia dari empedu
dan
dapat
menyebabkan
penurunan
kontraksi
kandung empedu. .
berkontraksi.
. 2enyakit usus halus 2enyakit yang dilaporkan berhubungan dengan kolelitiasis adalah crohn disease, diabetes, anemia sel sabit, trauma, dan ileus paralitik. . utrisi intravena jangka lama utrisi intravena jangka lama mengakibatkan
kandung empedu
tidak terstimulasi untuk berkontraksi, karena tidak ada makanan/
nutrisi
yang mele"ati intestinal. $ehingga resiko untuk terbentuknya batu menjadi meningkat dalam kandung empedu.
18
. +ani)e&ta&i K'ini&3,(,5,,*
2enderita batu kandung empedu baru memberi keluhan bila batu tersebut
bermigrasi menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus,
sehingga gambaran
klinisnya bervariasi dari yang tanpa gejala (asimptomatik),
ringan sampai berat karena
adanya komplikasi. 3ijumpai nyeri di daerah
hipokondrium kanan, yang kadang* kadang disertai kolik bilier yang timbul menetap/konstan.
kanan, dapat teraba
pembesaran kandung empedu dan tanda 7urphy positif. 3apat
juga
timbul
ikterus. %kterus dijumpai pada A! ? kasus, umumnya derajat ringan (bilirubin ,! mg/dl). 5pabila kadar bilirubin tinggi, perlu dipikirkan adanya batu di saluran empedu ekstra hepatic. Kolik bilier merupakan keluhan utama pada sebagian besar pasien. yeri viseral ini berasal dari spasmetonik akibat obstruksi transient duktus sistikus oleh
batu. 3engan istilah kolik bilier tersirat pengertian bah"a mukosa
kandung empedu
tidak memperlihatkan inflamasi akut. Kolik bilier biasanya
timbul malam hari atau dini hari, berlangsung lama antara
!
-
@!
menit,
menetap, dan nyeri terutama timbul di daerah epigastrium. yeri dapat menjalar ke abdomen kanan, ke pundak, punggung, jarang ke abdomen kiri dan dapat menyerupai angina pektoris. Kolik bilier
harus
dispepsia yang merupakan gejala umum pada banyak
dibedakan pasien
dengan dengan
gejala atau
tanpa kolelitiasis. 3iagnosis dan pengelolaan yang baik dan tepat dapat mencegah terjadinya komplikasi yang berat. Komplikasi dari batu kandung empedu antara lain kolesistitis akut, kolesistitis kronis, koledokolitiasis, pankreatitis, kolangitis, sirosis bilier sekunder, ileus batu empedu, abses hepatik dan peritonitis karena
19
perforasi
kandung
empedu.
Komplikasi
tersebut
akan
mempersulit
penanganannya dan dapat berakibat fatal. $ebagian besar (>! - > ?) kasus kolesititis akut disertai kolelitiasis dan
keadaan ini timbul akibat obstruksi duktus sistikus yang
menyebabkan peradangan organ tersebut. 2asien dengan kolesistitis kronik biasanya mempunyai kolelitiasis dan telah sering mengalami serangan kolik bilier atau kolesistitis akut. Keadaan ini menyebabkan penebalan dan fibrosis kandung empedu dan pada ? pasien disertai penyakit lain seperti koledo kolitiasis, panleneatitis dan kolongitis. &atu kandung empedu dapat migrasi masuk ke duktus koledokus melalui duktus sistikus (koledokolitiasis sekunder) atau batu empedu dapat juga terbentuk di dalam saluran empedu (koledokolitiasis primer). 2erjalanan penyakit koledokolitiasis sangat bervariasi dan sulit diramalkan yaitu mulai dari tanpa gejala sampai dengan timbulnya ikterus obstruktif yang nyata. &atu saluran empedu (&$6) kecil dapat masuk ke duodenum spontan tanpa menimbulkan gejala atau menyebabkan obstruksi temporer di ampula vateri sehingga timbul pankreatitis akut dan lalu masuk ke duodenum (gallstone pancreatitis). &$6 yang tidak keluar spontan akan tetap berada dalam saluran empedu dan dapat
membesar.
'ambaran
klinis
koledokolitiasis
didominasi penyulitnya seperti ikterus obstruktif, kolangitis dan pankreatitis.
20
!am"ar (. 7anifestasi klinis penyakit kandung empedu A. adalah lokasi paling nyeri pada pasien dengan batu. B. daerah tempat
penjalaran nyeri (?) selama episode nyeri kolik terjadi. *.
Pat#)i&i#'#gi1,2,3
&atu empedu yang ditemukan pada kandung empedu di klasifikasikanberdasarkan bahan pembentuknya sebagai batu kolesterol, batu pigmen
dan batu campuran. 8ebih dari >!? batu empedu adalah kolesterol
(batu yang
mengandung J !? kolesterol) atau batu campuran (batu yang
mengandung A!*!? kolesterol). 5ngka !? sisanya adalah batu jenis pigmen, yang mana mengandung
A! kolesterol.
0aktor yang
mempengaruhi
21
pembentukan batu antara lain adalah keadaan
statis
kandung
pengosongan kandung empedu yang tidak sempurna
dan
empedu, konsentrasi
kalsium dalam kandung empedu. &atu kandung empedu merupakan gabungan material mirip batu yang
terbentuk di dalam kandung empedu. 2ada keadaan normal, asam empedu,
lesitin dan
fosfolipid membantu dalam menjaga solubilitas empedu. &ila
empedu menjadi
bersaturasi
berpengaruh (kolesterol, kalsium,
tinggi
( supersaturated )
bilirubin),
akan
oleh
substansi
berkristalisasi
dan
membentuk nidus untuk pembentukan batu. Kristal yang yang terbentuk dalam kandung empedu, kemudian lama*kelamaan kristaltersebut ukuran,beragregasi, melebur dan membetuk batu. 0aktor
bertambah motilitas
kandung
empedu, biliary stasis, dan kandungan empedu merupakan predisposisi pembentukan batu empedu. . -iagn#&i& "anding2,3, K#ndi&i
Ilkus peptikum
!ea'a dan /i0ayat •
Pemerik&aan
2erasaan terbakar pada 6'3# peptic ulcer perut
baguan
atas,
terutama saat sedang makan dan berkurang saat
mengkonsumsi
penggunaan
$5%3
jangka
panjang •
7erokok
•
Pylori
mungkin
penyakit
$tool
positif
penyebabnya H.Pylori
antasida •
H.
test
apabila adalah
22
dengan keluhan yang sama pada keluarga Kanker kantung empedu
3apat
muncul
pada
jaundice tanpa nyeri atau
CF abdomen # lesi massa intra
hepatik,
disertai dengan penurunan saluran berat badan, serta kadang atau
dilatasi
intrahepatik, mungkin
dan
disertai
terdapat nyeri perut bagian dengan limadenopati. atas pada fase lanjut
5kalkulus cholelitiasis
Murphy’s Sign L ( nyeri 2ada saat dilakukan I$' yang
bertambah
secara
mendadak
parah
paa
daerah
murphyMs sign dapat timbul
spingter
Oddi
pada
saat kandung empedu, mungkin
inspirasi dalam. Kelainan
abdomen
operasi 6
kolisistektomi
bilier , tidak ada batu dan terdapat
sludge
(microlithiasis) 5kut bilier
pankreatitis
non
penggunaan
•
alkohol, atau post operasi endoskopi
traktus
menggunakan
Frigliserida meningkat (J !!! mg/d8)
bilier
endoskopi
•
2eningkatan calsium
•
%g'#
untuk
pankreatitis
akibat
dalam "aktu dekat.
autoimun
23
. K#mp'ika&i1,2,3,5
Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita kolelitiasis # . =bstruksi duktus sistikus, koledokolitiasis A. Kolik &ilier . Kolesistitis akut • 6mpiema • 2erikolesistitis • 2erforasi . Kolesistitis kronis • 9idrop kandung empedu • 6mpiema kandung empedu • 0istel kolesistoenterik • %leus batu empedu (gallstone ileus) . 0istula Kolesistoduodenal Kolesistokinin yang disekresi oleh duodenum karena adanya makanan
mengakibatkan / menghasilkan kontraksi kandung empedu,
sehingga batu yang tadi
ada dalam kandung empedu terdorong dan dapat
menutupi duktus sistikus, batu dapat menetap ataupun dapat terlepas lagi. 5pabila batu menutupi duktus sitikus secara menetap maka mungkin akan dapat terjadi mukokel, bila terjadi infeksi maka
mukokel dapat menjadi suatu empiema,
biasanya kandung empedu dikelilingi dan
ditutupi oleh alat*alat perut (kolon,
omentum), dan dapat juga membentuk suatu fistel
kolesistoduodenal.
2enyumbatan duktus sistikus dapat juga berakibat terjadinya
kolesistitis
akut yang dapat sembuh atau dapat mengakibatkan nekrosis sebagian
dinding
(dapat
fistel
ditutupi
alat
sekiatrnya)
dan
dapat
membentuk
suatu
kolesistoduodenal ataupun dapat terjadi perforasi kandung empedu yang berakibat terjadinya peritonitis generalisata. &atu kandung empedu dapat maju, masuk ke dalam duktus sistikus pada saat duktus
kontraksi dari kandung empedu. &atu ini dapat terus maju sampai
koledokus
kemudian
menetap
asimtomatis
atau
kadang
dapat
24
menyebabkan kolik. &atu yang menyumbat di duktus koledokus juga berakibat terjadinya ikterus obstruktif, kolangitis, kolangiolitis, dan pankretitis. &atu kandung empedu dapat lolos ke dalam saluran cerna melalui terbentuknya fistel kolesitoduodenal. 5pabila batu empedu cukup besar dapat menyumbat pada bagian tersempit saluran cerna (ileum terminal) dan menimbulkan ileus obstruksi. * 1. -iagn#&i&1,2,3,(,5,
. 5namnesis $etengah sampai dua
pertiga
penderita
kolelitiasis adalah
asimptomatis. Keluhan yang mungkin timbul adalah dispepsia yang kadang disertai intoleran terhadap makanan berlemak. 2ada yang simtomatis, keluhan utama berupa nyeri di
daerah epigastrium, kuadran kanan atas atau
perikomdrium.
beberapa
jam
kemudian.
Fimbulnya nyeri kebanyakan perlahan*lahan tetapi pada !? kasus timbul tiba* tiba. 2enyebaran nyeri pada punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak
bahu, disertai mual dan muntah. 8ebih kurang seperempat penderita
melaporkan
bah"a nyeri berkurang setelah menggunakan antasida. Kalau
terjadi kolelitiasis,
keluhan nyeri menetap dan bertambah pada "aktu menarik
nafas dalam. A. 2emeriksaan 0isik A.. &atu kandung empedu 5pabila ditemukan kelainan, biasanya berhubungan dengan komplikasi,
seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrop
kandung empedu,
empiema
kandung
empedu,
atau
pankretitis.
2ada
25
pemeriksaan ditemukan nyeri
tekan dengan punktum maksimum didaerah
letak anatomis kandung empedu. Fanda
7urphy positif apabila nyeri tekan
bertambah se"aktu penderita menarik nafas panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa
dan
pasien
berhenti
menarik nafas. A.A. &atu saluran empedu &atu saluran empedu tidak menimbulkan gejala dalam fase tenang. Kadang
hati teraba dan sklera ikterik. 2erlu diketahui bah"a bila kadar
bilirubin darah kurang
dari mg/dl, gejal ikterik tidak jelas. 5pabila
sumbatan saluran empedu bertambah
berat, akan timbul ikterus klinis.
. 2emeriksaan 2enunjang ,A,, . 2emeriksaan laboratorium &atu kandung empedu yang asimptomatik umumnya tidak menunjukkan kelainan peradangan akut, dapat
pada
pemeriksaan
terjadi
laboratorium.
leukositosis.
miriBBi, akan ditemukan kenaikan ringan
5pabila
5pabila terjadi
terjadi
sindroma
bilirubin serum akibat penekanan
duktus koledukus oleh batu. Kadar bilirubin serum yang disebabkan oleh batu di dalam duktus koledukus. Kadar dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat setiap kali terjadi serangan akut. •
Kenaikan serum kolesterol
•
Kenaikan fosfolipid
•
2enurunan ester kolesterol
•
Kenaikan protrombin serum time
•
Kenaikan bilirubin total, transaminase
tinggi
mungkin
fosfatase alkali serum sedang setiap
26
•
2enurunan urobilirubin
•
2eningkatan sel darah putih
•
2eningkatan serum amilase, bila pankreas terlibat atau bila ada batu di duktus utama.
A. 2emeriksaan radiologis o 0oto polos 5bdomen 0oto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena
hanya sekitar !*? batu kandung empedu yang bersifat
radioopak. Kadang
kandung
berkadar kalsium tinggi dapat
empedu yang mengandung cairan
empedu
dilihat dengan foto polos. 2ada peradangan
akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan
lunak di kuadran kanan atas yang
menekan gambaran udara dalam usus besar, di
fleksura hepatica.
27
!am"ar 5.
I$' mempunyai derajat spesifitas dan sensitivitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu ekstrahepatik dan
intrahepatik. 3engan I$' juga dapat dilihat dinding
kandung empedu yang menebal
karena fibrosis atau udem yang diakibatkan
oleh peradangan maupun sebab lain. &atu
yang terdapat pada duktus koledukus
distal kadang sulit dideteksi karena terhalang
oleh udara di dalam usus.
3engan I$' punktum maksimum rasa nyeri pada batu ganggren lebih jelas daripada dengan palpasi biasa.
kandung empedu yang
28
o Kolesistograf
!am"ar . &atu kandung empedu
Intuk penderita tertentu, kolesistograf dengan kontras cukup baik karena relatif murah dan sederhana untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung
jumlah dan ukuran batu. Kolesistografi oral akan gagal pada
keadaan ileus paralitik,
muntah, kadar bilirubun serum diatas A mg/dl,
okstruksi pilorus, dan hepatitis karena
pada
kontras tidak dapat mencapai hati. 2emeriksaan
keadaan*keadaan kolesitografi
oral
tersebut lebih
bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu. 11. Penata'ak&anaan1,2,3,5,
Gika tidak
ditemukan gejala,
maka tidak
perlu dilakukan
pengobatan. yeri yang hilang*timbul bisa dihindari atau dikurangi dengan menghindari atau mengurangi makanan berlemak. 2ilihan penatalaksanaan antara lain # . Kolesistektomi terbuka =perasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien dengan kolelitiasis simptomatik. Komplikasi yang paling bermakna yang dapat terjadi adalah cedera duktus biliaris yang terjadi pada !,A? pasien. 5ngka mortalitas yang dilaporkan untuk prosedur ini kurang dari !,?.
29
%ndikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut. A. Kolesistektomi laparaskopi %ndikasi a"al hanya pasien dengan kolelitiasis simtomatik tanpa adanya
kolesistitis akut. Karena semakin bertambahnya pengalaman,
banyak ahli bedah mulai
melakukan
kolesistitis akut dan pasien dengan batu
prosedur
ini
pada
pasien
duktus koledokus. $ecara teoritis
keuntungan tindakan ini dibandingkan prosedur
konvensional
mengurangi pera"atan di rumah sakit dan biaya yang
adalah
dikeluarkan,
dapat cepat kembali bekerja, nyeri menurun dan perbaikan kosmetik. yang belum terpecahkan adalah kemanan dari prosedur ini, berhubungan insiden komplikasi @r seperti cedera duktus biliaris yang
dapat pasien
7asalah dengan
mungkin dapat terjadi
lebih sering selama kolesistektomi laparaskopi.
!am"ar *. Kolesistektomi laparoskopi
. 3isolusi medis
dengan
30
7asalah umum yang mengganggu semua Bat yang pernah digunakan adalah
angka kekambuhan yang tinggi dan biaya yang dikeluarkan.
:at disolusi hanya
memperlihatkan manfaatnya untuk batu empedu jenis
kolesterol. 2enelitian prospektif
acak
dari
asam
mengindikasikan bah"a disolusi dan hilangnya
4enodeoksikolat
telah
batu secara lengkap terjadi
sekitar ?. Gika obat ini dihentikan, kekambuhan batu
tejadi
pada
!?
pasien. . 3isolusi kontak 7eskipun pengalaman masih terbatas, infus pelarut kolesterol yang poten (metil*ter*butil*eter (7F&6)) ke dalam kandung empedu melalui kateter yang
diletakkan per kutan telah terlihat efektif dalam melarutkan batu empedu
pada pasien*
pasien tertentu. 2rosedur ini invasif dan kerugian utamanya adalah
angka kekambuhan yang tinggi (!? dalam tahun). •
Pengangkatan "atu empedu tanpa pem"edaan,*, Pe'arutan "atu empedu ,*,
2elarutan
batu
empedu
dengan
bahan
pelarut
(misal
#
monooktanoin atau metil tertier butil eter/7F&6) dengan melalui jalur # melalui selang atau kateter yang dipasang perkutan langsung kedalam kandung empedu; melalui selang atau drain yang dimasukkan melalui saluran F*Fube untuk melarutkan batu yang belum dikeluarkan pada saat pembedahan; melalui endoskop 6
Pengangkatan n#n "eda ,*,
&eberapa metode non bedah digunakan untuk mengelurkan batu yang belum terangkat pada saat kolisistektomi atau yang terjepit dalam duktus koledokus. 2rosedur pertama sebuah kateter dan alat disertai jaring yang terpasang padanya disisipkan le"at saluran F*Fube atau le"at fistula
31
yang terbentuk pada saat insersi F* Fube; jaring digunakan untuk memegang dan menarik keluar batu yang terjepit dalam duktus koledokus. 2rosedur kedua adalah penggunaan endoskop 6
32
!am"ar . E/4P
>. ES6 7 Extracorporeal Shock-Wave Lithotrips8 2rosedur noninvasiv ini menggunakan gelombang kejut berulang ( Repeated Shock Wave) yang diarahkan pada batu empedu didalam kandung empedu atau duktus koledokus dengan maksud memecah batu tersebut menjadi beberapa/sejumlah fragmen.
33
2emeriksaan darah •
Kenaikan serum kolesterol
•
Kenaikan fosfolipid
•
2enurunan ester kolesterol
•
Kenaikan protrombin serum time
•
Kenaikan bilirubin total, transaminase
•
2enurunan urobilirubin
•
2eningkatan sel darah putih
•
2eningkatan serum amilase, bila pankreas terlibat atau bila ada batu di duktus utama. Ferapi 0armakologisA,,@,, .
mg/ml injeksi. %ndikasi # ulkus lambung termasuk yang sudah resisten terhadap simetidina,
ulkus duodenum, hiperekresi asam lambung ( 3alam kasus
kolelitiasis, ranitidin dapat mengatasi rasa mual dan muntah / anti emetik). 2erhatian # pengobatan dengan
ranitidin dapat menutupi gejala karsinoma
lambung, dan tidak dianjurkan untuk "anita hamil. A.&uscopan Komposisi # 9iosina *bultilbromida ! mg/tablet, A! mg/ml injeksi %ndikasi # 'angguan kejang gastrointestinum, empedu, saluran kemih
34
"anita. Kontraindikasi # 'laukoma hipertrofiprostat. 1. Penata'ak&anaan pendukung dan diet
Kurang lebih !? dari pasien*pasien inflamasi akut kandung empedu sembuh
dengan istirahat, cairan infus, penghisapan nasogastrik,
analgesik dan antibiotik.
%ntervensi bedah harus ditunda sampai gejala akut
mereda dan evalusi yang lengkap
dapat dilaksanakan, kecuali jika kondisi
pasien memburuk.($meltBer, A!!A) 7anajemen terapi # o
3iet rendah lemak, tinggi kalori, tinggi protein
o
2emasangan pipa lambung bila terjadi distensi perut.
o
=bservasi keadaan umum dan pemeriksaan vital sign
o
3ipasang infus program cairan elektrolit dan glukosa untuk mengatasi syok.
o
2emberian antibiotik sistemik dan vitamin K (anti koagulopati) 2ada kasus kolelitiasis jumlah kolesterol dalam empedu ditentukan
oleh
jumlah lemak yang dimakan karena sel -sel hepatik mensintesis kolesterol
dari
metabolisme lemak, sehingga klien dianjurkan/ dibatasi dengan makanan
cair rendah
lemak. 7enghindari kolesterol yang tinggi terutama yang berasal
dari lemak he"ani.
$uplemen bubuk tinggi protein dan karbohidrat dapat
diaduk ke dalam susu skim dan
adapun makanan tambahan seperti # buah
yang dimasak, nasi ketela, daging tanpa
lemak,
sayuran
yang
tidak
membentuk gas, roti, kopi / teh. Ferapi on*farmakologis, seperti # relaksasi, distraksi, kompres hangat / analgetik.
dingin, masase ), mempertahankan Firah å. pemberian
35
