Comunicación centrada en el paciente.

Actualizaciones

Volumen 7, Número 2, Febrero 2000

Comunicación centrada en el paciente: una aplicación a la clínica J.A. Prados Castillejoa, J. Cebrià Andreub y J.M. Bosch Fontcubertac aMédico

de Familia. Grupo Comunicación y Salud-Andalucía. CS Previsión. Córdoba. bMédico de Familia. Grupo Comunicación y Salud-Cataluña. CAP San Miquel. Granollers. Barcelona. cMédico de Familia. Grupo Comunicación y Salud-Cataluña Salud-Cataluña.. CAP ABS Encants (Maragall). Barcelona.

SUMARIO

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Actualizaciones Comunicación centrada en el paciente: una aplicación a la clínica J.A. Prados Castillejoa, J. Cebrià Andreub y J.M. Bosch Fontcubertac aMédico

de Familia. Grupo Comunicación y Salud-Andalucía. CS Previsión. Córdoba. bMédico de Familia. Grupo Comunicación y Salud-Cataluña. CAP San Miquel. Granollers. Barcelona. cMédico de Familia. Grupo Comunicación y Salud-Cataluña. CAP ABS Encants (Maragall). Barcelona.

Comunicación; Entrevista

Desde que Balint acuña el término “comunicación centrada en el paciente”, muchas han sido las ideas que se han desarrollado alrededor del mismo y mucho se

médico. Estos conceptos de consulta centrada en el paciente o en el médico son muy similares a los desarrollados por Balint y tienen mucho en común, igualmente, con el modelo de terapia centrada en el cliente desarrollado por Rogers 5.

Actualizaciones Comunicación centrada en el paciente: una aplicación a la clínica J.A. Prados Castillejoa, J. Cebrià Andreub y J.M. Bosch Fontcubertac aMédico

de Familia. Grupo Comunicación y Salud-Andalucía. CS Previsión. Córdoba. bMédico de Familia. Grupo Comunicación y Salud-Cataluña. CAP San Miquel. Granollers. Barcelona. cMédico de Familia. Grupo Comunicación y Salud-Cataluña. CAP ABS Encants (Maragall). Barcelona.

Comunicación; Entrevista

Desde que Balint acuña el término “comunicación centrada en el paciente”, muchas han sido las ideas que se han desarrollado alrededor del mismo y mucho se ha estudiado acerca del impacto positivo que éste tiene en el proceso comunicacional y en los resultados clínicos. Dos líneas paralelas (en Canadá e Inglaterra, principalmente) desarrollan el concepto llegando a similares conclusiones. El primero está desarrollado por el Centro para los estudios en Medicina Familiar y Comunitaria dirigido en la actualidad por la Dra. Moira Stewart. Se encuentra ubicado en la Universidad de Western Ontario en London (Canadá) y es uno de los modelos más elaborados, teniendo además la ventaja de incorporar al propio modelo instrumentos de cuantificación en investigación y una estructura docente adecuada. Se intenta en este artículo plasmar este modelo junto con la opinión de los autores sobre lo que podría ser su aplicación práctica en nuestro entorno.

¿Cómo surge el modelo? El término es acuñado por Balint sobre la base de una reflexión y una crítica del diagnóstico clásico (lo que él llama “medicina centrada en la enfermedad”) y sus limitaciones en la relación médico-paciente1-3. Byrne y Long4 categorizan la consulta según su orientación hacia el conocimiento-experiencia del paciente y hacia el conocimiento-habilidades del

médico. Estos conceptos de consulta centrada en el paciente o en el médico son muy similares a los desarrollados por Balint y tienen mucho en común, igualmente, con el modelo de terapia centrada en el cliente desarrollado por Rogers 5. A partir de aquí, algunos autores elaboran distintos elementos dentro de esta nueva orientación, siendo los más conocidos las tareas o mapa de consulta de Pendelton 6,7 en la escuela inglesa, o el modelo que aquí se desarrolla de la escuela canadiense. Esta escuela empieza a tomar forma a partir de los trabajos publicados en 1984 por Levestein 8, Stewart9,12, Weston10 y Brown11.

¿Por qué utilizar este modelo? La investigación amplia realizada y el desarrollo de modelos de cuantificación13 de la comunicación centrada en el paciente (como es un profesional de centrado en el paciente o en la enfermedad) está permitiendo demostrar un impacto importante no sólo en la satisfacción de los pacientes sino también en los resultados clínicos. Así, podemos citar los trabajos de Kaplan 14, que demuestran cómo aspectos del modelo mejoran cifras de presión arterial en pacientes hipertensos o de glucemia en pacientes diabéticos, de percepción de bienestar del propio paciente o de tolerancia a la quimioterapia en pacientes oncológicos. En el clásico trabajo del Headache Study Group, el simple hecho de poder hablar con el médico sobre la opinión que el paciente tiene sobre la naturaleza de la cefalea, se asociaba de forma significativa a la mejoría del proceso 15. Otros muchos trabajos experimentales y observacionales han obtenido resultados similares con mejorías clínicas significativas, tanto al controlar aspectos más relacionados con la vivencia del paciente sobre su problema 16-19 , como aspectos más novedosos que se comentarán a continuación, como puede ser la búsqueda activa de acuerdos con el paciente 20,21. FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria

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Esta evidencia científica debería ser razón ética suficiente para que cualquier profesional interesado en la calidad de su asistencia conociera y se planteara la incorporación en la práctica de este modelo.

¿En qué consiste la comunicación centrada en el paciente? El modelo canadiense se basa en seis componentes que se detallarán a continuación (tabla 1):

Explorando la enfermedad y las vivencias que ocasiona al paciente Sólo uno de cada diez síntomas se consultan al médico. Las razones por las que unos se consultan y otros no están en los pensamientos y emociones que generan al paciente (tabla 2). En inglés existen dos palabras que se pueden traducir como “enfermedad” pero que para ellos tienen significado diferente. La palabra disease expresa la alteración real, morfológica que existe en el organismo (p. ej., el nicho ulceroso), mientras que la palabra illness se utiliza para definir el impacto que esa enfermedad tiene en el sujeto, es decir, la vivencia que hace de esa enfermedad (p. ej., “La úlcera no me deja trabajar, ¿será algo más?”). Este modelo incorpora, por tanto, a la tan necesaria exploración de síntomas la exploración activa (preguntarlos directamente) o pasiva (estar pendiente de su aparición) de los siguientes elementos:

TABLA 1. Componentes de la comunicación centrada en el paciente 1.

Explorando la enfermedad y las vivencias que ocasiona al paciente

2.

Comprendiendo a la “persona completa”

3.

Buscando acuerdos con el paciente

4.

Incorporando prevención-promoción

5.

Cuidando la relación profesional-paciente

6.

Siendo realista

TABLA 2. Aspectos que integran el primer componente: vivencias de la enfermedad Síntomas Claves Creencias o ideas Expectativas Emociones (miedos) Impacto en su función

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FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria

– La idea que tiene el paciente sobre la naturaleza de la enfermedad. El “¿a qué lo atribuye?” de las clásicas preguntas hipocráticas. Preguntas como “¿a qué cree usted que puede ser debido?” o “¿hay algo a lo que le esté dando vueltas en la cabeza sobre lo que le puede estar ocasionando todos estos síntomas?”, pueden ser útiles. Esta pregunta debe emplearse al final de la exploración del síntoma guía, ya que la respuesta dependerá de la forma en la que se enuncie; si es muy al inicio de la exploración del síntoma, puede dar como respuesta el origen del mismo y no a qué cree que puede ser debido su síntoma. Es decir, si preguntamos al principio a qué cree que puede ser debido el lumbago la respuesta podría ser: “Puede que sea del esfuerzo del otro día de pintar la fachada de la casa”. Mientras que si preguntamos al final de la anamnesis a qué cree que pueden deberse estos dolores tendría más probabilidades de que la respuesta fuera: “No lo sé, pero estoy empezando a pensar si no será que tengo una hernia discal”, lo cual puede ser la verdadera idea que tiene el paciente sobre la naturaleza de su problema. – Los sentimientos que le produce (especialmente los miedos). Pueden utilizarse apreciaciones del tipo “le veo preocupado”, o preguntas abiertas del tipo “¿hay algo que le preocupe de todo este problema?”, o “¿le preocupa?” Éste es uno de los aspectos mas relevantes dentro de las vivencias del paciente sobre su enfermedad y probablemente una de las principales razones para acudir a la consulta. Con frecuencia es expresada por el paciente mediante comunicación no verbal, verbalizándose sólo cuando se crea un clima comunicacional adecuado y la relación médico-paciente es buena con una confianza alta en el profesional. – El impacto que toda su sintomatología o sus vivencias tienen en su función: (“¿cómo afecta todo esto a su vida diaria?” o “¿le molesta para hacer las cosas de la casa?”) es también un motivo habitual de consulta. Muchas amas de casa no consultan hasta que su lumbalgia no les deja hacer las cosas de la casa. Puede ser la razón principal, por ejemplo, para un trabajador autónomo. – Las expectativas que tiene con respecto al profesional. Quizás la pregunta más útil pueda ser: “¿hay alguna otra cosa que piense usted que podemos hacer para ayudarle?”. Esta pregunta, sin embargo, debe ser utilizada al final de la fase resolutiva y preferentemente después de haber expresado el profesional su opinión sobre lo que debe hacerse. Si se realiza a destiempo puede dar a entender al paciente que el profesional no sabe qué hacer, que no controla la situación (pérdida de asertividad), mientras que realizado justo después de la información, demuestra un interés genuino sobre la opinión que tiene el paciente ante la pauta de actuación propuesta y aporta un espacio para que exprese alternativas que hubiera pensado. Hay que tener en cuenta que la única razón para que existan conflictos, resistencias, agresiones, etc., por parte de un paciente es el hecho de no haber cubierto sus expectativas. Es muy infrecuente en la actualidad

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crear activamente en las consultas un espacio de tiempo para que el paciente se exprese, y entonces ocurren habitualmente dos cosas: en algunos casos el paciente se calla, probando la pauta propuesta o no, y según la evolución “perdona” al profesional o va acumulando insatisfacción con el mismo, hasta el punto de existir a veces verdaderas hostilidades latentes que pueden estallar ante cualquier situación precipitante; en otros casos, el paciente la expresa e inicia una negociación, la mayor parte de las veces inesperada, que puede acabar de muy diversas formas en función de las habilidades comunicacionales del profesional. Realizar la búsqueda activa de expectativas evita que el paciente vaya incorporando elementos en el “debe” del libro de contabilidad que es nuestra relación con ellos. Es decir, el paciente no va acumulando cosas “en contra” nuestra al no haber respondido a lo que él esperaba. Además, hace que éstas salgan de forma controlada, de tal manera que el profesional no lo vive como una resistencia sino como la expresión de una opinión diferente que ha buscado conscientemente. En contadas ocasiones, puede ser útil su búsqueda activa al principio de la entrevista cuando el paciente introduce una demanda poco clara, con preguntas como “pero exactamente, María, ¿cómo puedo yo ayudarle en este caso?”. – Y todo esto “apuntado” a menudo por el paciente mediante claves verbales (frases como “yo sé que no me voy a morir de esto”, ante una consulta absolutamente banal, o “no creo que para esto haya que ingresar, no?”, cuando nadie había planteado todavía esa posibilidad. Más a menudo, sin embargo, el paciente expresa que hay algo en ese mundo de sus vivencias mediante claves no verbales. Habitualmente suelen aparecer en forma de adaptadores (gestos de rascado, tocarse la boca, mover el pie, etc., que expresan emociones internas del paciente), alteraciones en el paralenguaje (carraspeos, cortar frases o palabras, circunloquios, etc.), rehuir el contacto visuofacial, etc. Cuando no existe mucho tiempo en las consultas, y la búsqueda activa de cada uno de estos elementos enumerados puede ser muy costosa, es la especial atención a estas claves lo que puede hacer que la entrevista siga siendo una entrevista centrada en el paciente. En muchos casos, todos estos aspectos pueden estar relacionados. Es decir, la idea de la naturaleza del problema se relaciona con los miedos, y todo esto condiciona las expectativas que tiene el paciente. Por tanto, es muy habitual que con una sola pregunta salgan distintos elementos de los citados.

Comprendiendo a la persona completa El abordaje de todo paciente debe incorporar al mismo y su contexto familiar, social, laboral, etc. (tabla 3). De hecho, esto puede modificar todo el abordaje que hagamos de él.

TABLA 3. Aspectos que integran el segundo componente: comprendiendo a la “persona completa” Aspectos familiares Aspectos sociales Aspectos laborales Aspectos culturales Aspectos económicos Otros aspectos

Seremos mucho más activos con una artralgia en una interfalángica de un pianista que tiene un concierto al día siguiente que con un “desempleado”. Y de la misma manera los tratamientos deben estar adaptados (debe “calzárseles el tratamiento” como suele decir el equipo canadiense) a todos aquellos aspectos del entorno que puedan ser relevantes (es absurdo mandar reposo absoluto a una ama de casa con 7 niños sin medios económicos y sin nadie que le ayude). No tener en cuenta estos factores puede llevarnos a un fracaso importante de la entrevista. En este sentido, el médico de atención primaria tiene una posición de lujo, ya que la perspectiva longitudinal que tiene del paciente le ayuda a conocer poco a poco este ámbito y a adaptar, por tanto, con más facilidad las pautas que considere oportunas. En cualquier caso, puede ser útil soltar la “papeleta” al propio paciente. Nadie puede saber mejor que esa ama de casa qué tipo de reposo podría hacer, porque nadie conoce como ella su entorno. Una opción podría ser: “María, es importante en su caso el reposo. ¿Qué reposo podría hacer usted?”. Y a partir de aquí ir buscando entre ambos la mejor alternativa, lo que engarza con el siguiente apartado.

Búsqueda de acuerdos Éste es uno de los puntos de vista que puede plantear cambios más radicales en la forma de abordaje de los pacientes. El paciente debe participar en la toma de decisiones en todos los aspectos implicándose en todo el proceso de salud-enfermedad relacionado con él. En la comunicación centrada en la enfermedad (o en el profesional), el médico informaba del diagnóstico y el tratamiento que creía oportuno, mientras que en este modelo comunicacional el profesional, además, debe buscar activamente la aceptación del propio paciente en los siguientes aspectos (tabla 4):

TABLA 4. Aspectos que integran el tercer componente: buscando acuerdos con el paciente Acuerdo en el diagnóstico o pauta diagnóstica Acuerdo en el tratamiento Acuerdo en los papeles que representa cada uno en la relación


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– Diagnóstico o pauta diagnóstica propuesta. Difícilmente un paciente se someterá a una endoscopia si no es consciente de su necesidad y guarda los miedos que experiencias previas puedan haberle provocado con respecto a ella. Una búsqueda de expresión de acuerdo por parte del profesional puede hacer que el paciente “saque” sus temores y los discuta, aumentando la probabilidad de su realización. Otro caso podría ser el de un paciente con mucha resistencia a someterse a tratamiento con insulina. A menudo intentamos convencerle buscando sus miedos y utilizando nuestra posición de expertos, sin darnos cuenta que antes hay que convencerlo del diagnóstico correcto de la situación. Es decir, debe convencerse de que seguir con el azúcar en 200 no es bueno para él y puede acarrearle problemas a largo plazo (muchos pacientes piensan que estar en 200 no es tanto, que hay mucha gente así sin aplicarse insulina). Una forma de búsqueda de acuerdo en este caso podría ser: “Parece que no tiene muchas ganas de ponerse la insulina. Entiendo que no es una decisión fácil. Pero, ¿está usted de acuerdo conmigo en que si dejamos más tiempo el azúcar en esas cifras puede ocasionarle problemas serios?”. – Tratamiento propuesto o pauta terapéutica. La expresión de acuerdo en este ámbito ha demostrado aumentar la

TABLA 5. Aspectos que integran el cuarto componente: incorporando prevención-promoción Mejorar el nivel de salud Identificar y abordar factores de riesgo Detección precoz de enfermedades Disminuir el efecto de las enfermedades

TABLA 6. Aspectos que integran el quinto componente: cuidando la relación profesional-paciente Avanzar en la relación Crear el ámbito de intimidad adecuado Autoconocimiento Pacto frente a contrato Uso del efecto placebo que la relación tiene en sí

TABLA 7. Aspectos que integran el sexto componente: siendo realista Ver el modelo como una aproximación a largo plazo Planificar y organizar los recursos Aproximación en equipo Establecer prioridades Objetivos razonables y alcanzables Controlar el tiempo y la energía emocional

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adhesión al tratamiento. La participación del paciente en la decisión sobre cuál es la mejor manera de actuar con el asesoramiento cualificado del profesional es la mejor manera de asegurar una actuación correcta. Podría traducirse en frases como “es importante que haga un reposo relativo. ¿Cómo piensa que lo podría hacer?” o “¿qué tipo de analgésico ha tomado ya para su artrosis que usted sepa que le va bien?”, o simplemente “¿le parece bien el tratamiento que le he propuesto?”. – Por otro lado, algunas formas de comportamiento del paciente expresan una falta de acuerdos sobre cuál es el papel de cada uno en la relación (p. ej., “Doctor shoping”). Es necesario clarificarlos y llegar a acuerdos en este punto para que la relación vaya por unos cauces adecuados. En cualquier caso, este tipo de negociación requiere habitualmente más tiempo y debe comenzarse ganándose la confianza del paciente siempre que sea posible.

Incorporando prevención-promoción Se introducen en el modelo tareas ya clásicas de la atención primaria a modo de recordatorio. Se incorporan en este cuarto componente elementos como mejora de la salud en su concepto más amplio, reducción de riesgos, detección temprana de enfermedades y disminución de su efecto (prevención primaria, secundaria y terciaria) (tabla 5). Todas las nuevas tendencias en entrevista motivacional utilizan modelos centrados en el paciente para mejorar su eficacia.

Cuidando la relación profesional-paciente Se considera ésta una tarea del profesional en cada entrevista. El profesional debe intentar como objetivo importante que la relación con el paciente sea mejor en cada encuentro clínico. Es decir, debe preguntarse cuándo acaba la entrevista si la relación se mantiene en un nivel adecuado o si ha mejorado con respecto a cuando se inició. Incorpora así los siguientes elementos: avance en la relación, creación del ámbito de intimidad adecuado, autoconocimiento, pacto frente a contrato y uso del efecto placebo que la relación tiene en sí (tabla 6)

Siendo realista Todo esto debe hacerse en el marco de los recursos reales que se tienen, con el tiempo de entrevista real del profesional y los medios que se encuentran a su alcance. Este componente intenta introducir todos aquellos aspectos que pueden hacer el modelo más adaptable a la realidad. No conseguirlo aseguraría la ineficacia del modelo. Incorpora los siguientes elementos: aproximación del problema a largo plazo, planificación y organización adecuada de los recursos, aproximación en equipo, establecimiento de prioridades, objetivos razonables y uso de tiempo y de energía emocional razonable (tabla 7).

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¿Cuándo y cómo podría aplicarse este modelo en nuestra realidad?

En estos casos puede ser útil valorar tan sólo aquellos aspectos del modelo que tengan más importancia para el propio paciente o el proceso que se consulta. Por ejemplo, para un determinado paciente lo más importante puede ser el hecho de que el síntoma que presenta le estorbe en el trabajo, mientras que para otro puede ser el miedo que le ocasionan las posibilidades diagnósticas que se le ocurren en su casa (tumores, invalidez, etc.). La observación atenta de la comunicación no verbal del paciente o de lo que nos expresa verbalmente puede ser la clave en muchos casos de dónde se encuentra el problema. Sin embargo, a veces puede ser necesaria alguna pregunta activa de las ya comentadas (es importante recordar que una sola pregunta puede ser la clave de entrada a toda la vivencia del paciente). Resumiendo, en consultas más o menos masificadas, la principal herramienta que posee el profesional es, por tanto, la actitud abierta a las claves del paciente (de sus vivencias, entorno, etc.), junto con la incorporación en su rutina de entrevista de 3 o 4 preguntas referidas al modelo, que vayan con su estilo personal y que exploren de forma amplia diferentes aspectos del modelo (fig. 1). Además (y esto es posiblemente uno de los aspectos más difíciles del modelo), de-

En entrevistas programadas o de demanda de una duración aceptable, la aplicación del modelo es relativamente sencilla. De hecho, en muchas ocasiones ha sido utilizado en parte sin ponerle nombre. Tan sólo necesita del convencimiento profundo del profesional sobre su necesidad, la incorporación de los elementos teóricos necesarios y el “ensayo” clínico diario que nos ayude cuando comprobemos su eficiencia a incorporarlo a nuestro automatismo diario. Las condiciones de la medicina pública en nuestro país, sin embargo, son muy variables, y todavía existe un porcentaje de profesionales que atienden a un número excesivo de pacientes diariamente con un tiempo medio de demanda muy bajo. Aplicar el modelo tal como se ha descrito, de una manera sistemática, puede no ser siempre viable. No obstante, incluso en demandas breves, la importancia de los aspectos descritos puede ser tan alta, que su abordaje puede ser absolutamente necesario, o incluso imprescindible a la hora de resolver una demanda concreta o una reincidencia de consultas de un determinado paciente.

El paciente presenta claves Explorando la enfermedad y vivencia del paciente

Vivencia de la enfermedad Ideas, expectativas, sentimientos, impacto en función

Enfermedad Exploración física, historial, etc.

Cuidar relación M/P

Persona

Comprendiendo a la persona completa

Vivencia Enfermedad

Prevención promoción de salud

Papeles

Llegando a acuerdos Objetivos

Problemas

Siendo realista

Decisión mutua

Figura 1. Resumen del modelo. FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria

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be asegurarse de que la actitud diagnóstica o terapéutica decidida ha sido total y racionalmente aceptada por el paciente. Existen muchos miedos que frenan a la hora de aplicar este método. Entre ellos podemos destacar la falta de formación con respecto al mismo (aunque desde hace mucho tiempo somos conscientes de su necesidad) y las dudas sobre su eficacia; pero quizás el más importante pueda ser el hecho de que se piensa que entrar en estos dominios del paciente no llega a veces a buen término y puede consumir mucho tiempo. Se debe pensar que en ellos se encuentra, en muchas ocasiones, la única razón por la que el paciente acude a la consulta, ahorrándonos visitas repetidas y asegurando el éxito de la entrevista. Asimismo, no debemos perder la perspectiva de que, afortunadamente, no siempre se tienen que resolver los problemas en una sola entrevista en atención primaria. Otra idea que puede influir negativamente es la de aquellos profesionales que piensan que este modelo debe aplicarse sólo en aquellos pacientes con quejas no resueltas o problemas psicosociales. El modelo forma parte, una vez integrado, de la concepción que el profesional posee de la medicina y se utiliza cuando es necesario tanto en una cefalea no filiada como en un somatizador, o en un simple catarro, siendo igualmente eficaz en cada una de estas situaciones (aunque en los casos más banales no realicemos una búsqueda tan activa de miedos). Debe comentarse aquí que algunos pacientes no responden espontáneamente al uso de este modelo por un determinado profesional. De hecho es posible que les “choque” esa actitud a lo mejor no vivida anteriormente con ningún otro profesional de la salud. Puede que sea este desconocimiento lo que explique los resultados contradictorios publicados ocasionalmente en nuestro país 22 con respecto a la abundante bibliografía ya comentada publicada en otros países. Pero, además, y por encima de todo, se debe pensar que las evidencias científicas publicadas hasta ahora que analizan la correlación del modelo con los resultados clínicos y la satisfacción indican una mejoría de estos parámetros, y que esto por sí solo podría ser razón suficiente para que un profesional preocupado por su calidad asistencial, utilice el modelo con la mayor profundidad posible. Todo cambio en cualquiera de nuestras rutinas nos exige continuamente un esfuerzo consciente importante, pero cuando se incorporan elementos y valoramos in situ el resultado que se obtiene, su asimilación es mucho más fácil. En otras palabras más sen-

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cillas se podría resumir con un aforismo, muchas veces utilizado en cursos de comunicación: “Pruébelo, y si le sirve, úselo”. Bibliografía 1. Balint M. The doctor, his patient and the illness. Londres: Tavistock Publications, 1957. 2. Balint E. The possibilities of patient-centred medicine. J Roy Coll Gen Pract 1969; 17: 269. 3. Balint E, Norell JS. Six minutes for the patient. Interactions in general practice consultation. Londres: Tavistock Publications, 1973. 4. Byrne PS, Long BEL. Doctor talking to patients. Londres: The Roy Coll of Gen Pract, 1984. 5. Rogers C. Client-centred therapy – its current practice, implications and theory. Cambridge, Mass: Riverside Press, 1951. 6. Pendelton D, Hasler J. Doctor-patient communication. Londres: Academic Press, Inc., 1983. 7. Pendelton D, Schofield T, Tate P, Havelock P. The consultation: an approach to learning and teaching. Oxford: Oxford Medical Publications, 1984. 8. Levenstein JH. The patient-centred general practice consultation. S Afr Fam Pract 1984; 5: 276-282. 9. Stewart MA. What is a successful doctor-patient interview? A study of interactions and outcomes. Soc Sci Med 1984; 19: 167-175. 10. Weston WW, Brown JB, Stewart MA. Patient-centred interviewing. Part I: Understanding patients’ experiences. Can Fam Physician 1989; 35: 147-151. 11. Brown JB, Weston WW, Stewart MA. Patient-centred interviewing. Part II: Finding common ground. Can Fam Physician 1989; 35: 153157. 12. Stewart M, Brown JB, Weston W. Patient-centred interviewing. Part III: Five provocative questions. Can Fam Physician 1989; 35: 159-161. 13. Modelo de cuantificación. 14. Kaplan SH, Greenfield S, Ware JE. Assesing the effects of physicianpatient interactios on the outcomes of cronic disease. Med Care 1989; 27 (Supl 3): 110-127. 15. The Headache Study Group of the University of Western Ontario. The predictors of outcome in headache patients presenting to family physicians: a one year prospective study. Headache J 1986; 26: 285-294. 16. Inui TS, Yourtee EL, Williamson JW. Improved outcomes in hypertension after physician tutorials. A controlled trial. Ann Intern Med 1976; 84: 646-651. 17. Greenfield S, Kaplan SH, Ware JE, Martin E, Ffrank HJ. Patients’ participation in medical care: effects on blood sugar control and quality of life in diabetes. J Gen Intern Med 1988; 3: 448-457. 18. Bass MJ, Buck C, Turner L, Dickie G, Pratt G, Robinson C. The physician’s actions and the outcome of illness in family practice. J Fam Pract 1986; 23: 43-47. 19. Orth SE, Stiles WB, Scherwitz L, Hennrikus D, Valbona C. Interviews and hypertensive patients’ blood pressure control. Health Psyc 1987; 6: 29-42. 20. Starfield B, Wray C, Hess K, Gross R, Birk PS, D’Lugoff BC. The influence of patient-practitioner agreement on outcome of care. Am J Public Health 1981; 71: 127-131. 21. Greenfield S, Kaplan SH, Ware JE. Expanding patient involvement in care: effects on patien outcomes. Ann Intern Med 1985; 102: 520-528. 22. Torio J, García MC. Relación médico-paciente y entrevista clínica (I): opinión y preferencias de los usuarios. Aten Primaria 1997; 19: 18-26.

Comunicación centrada en el paciente.

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