Palabras de agradecimiento
Expresamos nuestro agradecimiento al Centro Académico de Medicina Familiar de la Universidad Católica de Lovaina- Bélgica (Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde KU-Leuven) por permitir utilizar sus materiales y textos de enseñanza en la materia, que nos sirvió de modelo y fuente de inspiración para la presente publicación.
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La Comunicación MÉDICO-PACIENTE en la Consulta Médica
Un modelo de consulta y algunas técnicas Para una buena entrevista.
1era. Edición 2008
Inge Debrouwere Médico Familia Familiarr Magister en Salud Pública ISP-PUCE 3
Una publicación de:
Proyecto “Fortalecimiento de los Servicios Públicos de Atención de Salud en el Distrito Metropolitano de Quito.”
LA COMUNICACIÓN MÉDICO-PACIENTE EN LA CONSULTA MÉDICA UN MODELO DE CONSULTA Y ALGUNAS TÉCNICAS PARA UNA BUENA ENTREVISTA.
Autora:
Inge Debrouwere Colaboradoras:
Larisa Montesdeoca Erika Tinoco Revisión:
Galo Sánchez Ilustración de portada: Ing. Blanca Tenorio Diseño: Ing. Blanca Tenorio Impresión: Imprenta Monsalve Moreno Primera edición. Quito 2008, 104 páginas ISBN: 978-9978-9936-8-2 Tiraje 1500 ejemplares. Se terminó de imprimir en noviembre de 2008
Disponible en: www.saluddealtura.com Se autoriza la reproducción parcial, para nes no comerciales, citando la fuente. En caso
de reproducción total o adaptaciones, se requiere la autorización escrita de la Cooperación Técnica Belga (CTB). 4
PRESENTACIÓN
Si pensamos en calidad en la atención médica, nos vienen a la mente temas como: medicina basada en evidencias, toma de decisiones clínicas, uso de protocolos o uso racional de medicamentos. Al buen médico, lo asociamos con la idea del buen clínico; aquella persona que sabe, hace los diagnósticos precisos y acierta en el tratamiento. Sin embargo, muchas veces pasamos por alto que el motivo de consulta no siempre es claro, que los exámenes complementarios solicitados no son factibles en el contexto dado, que el diagnóstico es presuntivo y puede variar en el tiempo, que el tratamiento puede ser difícil de cumplir por parte del paciente. ¿Qué se puede hacer entonces? Básicamente, mejorar la comunicación entre médico y paciente, de forma bidireccional. No es solamente importante que el médico se haga entender, sino que primero aprenda a escuchar lo que el paciente quiere decirle. En base a la comunicación, se puede generar la conanza, requisito
indispensable para establecer una relación duradera y mutuamente enriquecedora entre médico y paciente. El presente manual trata de todos estos temas. En una primera parte, presenta los elementos de este modelo ampliado de consulta médica, que contiene muchos elementos de la consulta clásica, como la anamnesis, el examen clínico, el diagnóstico y el tratamiento. Al mismo tiempo, le añade varios elementos nuevos y matiza a otros. Introduce ‘la entrada’ y ‘la orientación’ como elementos de base para denir
de qué temas o problemas se tratará en esta consulta particular. En este momento, quien tiene la palabra es el paciente, y el rol del médico es escuchar lo que el paciente le quiere decir. Otro elemento nuevo es el plan terapéutico, donde no es solamente la palabra del médico que cuenta, quien puede proponer el tratamiento y seguimiento óptimo desde su perspectiva, sino que permite contrastarlo con las posibilidades del paciente, sus criterios y valores. El resultado óptimo de este diálogo y negociación es un plan concertado, donde se trata de hacer coincidir ambas perspectivas. Finalmente, el momento de ‘cierre’ sirve para vericar si la
consulta cumplió con las expectativas de ambos. Este nuevo modelo de consulta requiere la adquisición de una serie de nuevas destrezas por parte del médico, de las cuales, la más básica pero también la más difícil es aprender a escuchar, a no decir nada cuando no es el momento de hablar. Todo se aprende en la formación médica, menos este detalle crucial: cómo dar el tiempo al paciente para que exprese lo que nos quiere decir, y cómo prestarle la atención necesaria para que entendamos lo que nos quiere hacer entender. Esta destreza no es innata, sino que se aprende, y de esto trata la segunda parte
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del manual. Recorre las técnicas de apoyo narrativo, distintos tipos de preguntas (¡qué complicado es para la mayoría de los médicos hacer una pregunta cuya respuesta es imprevisible!), los detalles a cuidar durante el examen clínico, cómo informar bien y cómo llegar a un plan de acción y de seguimiento consensuado. La última parte reere a algunos temas especícos, como las malas noticias y algunos elementos del entorno organizacional, que pueden apoyar o dicultar
una buena comunicación. El manual se inscribe en la tradición de medicina familiar europea, y se basa de manera especial en los textos de enseñanza de la Universidad Católica de Lovaina- Bélgica. Utiliza un lenguaje ameno, directo y fácil de entender y aplicar en momentos de enseñanza; sin embargo su puesta en práctica en la consulta diaria requiere de un ejercicio constante y disciplinado. Su enseñanza suele ser divertida y exigente: con juegos de roles, consultas grabadas y comentadas. Requiere de una gran apertura mental del médico (en formación), ya que lo expone en toda su vulnerabilidad a temas que recién aprenderá a tratar. Manejar el método de la comunicación abierta conlleva varias ventajas. Supone y contribuye a un ejercicio ético de la medicina, en el cual el médico es la persona de conanza del paciente, consciente de sus propios límites, lo que al mismo tiempo
le permite aportar con todo su saber técnico. Supone del paciente que no vaya a consultar a varios médicos sobre un mismo problema, sino que establezca una relación de conanza, de acompañamiento en su ciclo de vida con este médico
que se la merece. A su vez, es una contribución hacia una mejor estructuración de los servicios de salud, con un fortalecimiento del primer nivel de atención, que podrá abarcar una gama más amplia de problemas de manera más eciente, y un segundo nivel que podrá dedicarse de manera más especíca a los temas de especialidad.
Este manual debería formar parte del currículo de formación del pre-grado en medicina, ya que una buena comunicación es un pilar para la excelencia. No es suciente contar con buenos clínicos, sino con profesionales que saben escuchar,
y hacerse escuchar. Johan Herteleer Médico Familiar y Co-director Proyecto Salud de Altura Quito, 30 de octubre de 2008
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TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN .............................................................................
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CAPÍTULO UNO ............................................................................... PROFUNDIZACION DEL MODELO DE CONSULTA
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CAPÍTULO DOS ................................................................................ TÉCNICAS DE APOYO NARRATIVO
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CAPÍTULO TRES .............................................................................. TÉCNICAS PARA HACER PREGUNTAS
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CAPÍTULO CUATRO ....................................................................... LA COMUNICACIÓN DURANTE EL EXAMEN CLÍNICO
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CAPÍTULO CINCO ........................................................................... ¿Cómo INFORMAR BIEN?
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CAPÍTULO SEIS ................................................................................ LA ADHERENCIA AL PLAN TERAPEUTICO NEGOCIADO Y LA MOTIVACION DEL PACIENTE
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CAPÍTULO SIETE ............................................................................. ¿Cómo COMUNICAR BIEN UNA MALA NOTICIA?
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CAPÍTULO OCHO ............................................................................ LA IMPORTANCIA DEL ENTORNO ORGANIZACIONAL
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LA COMUNICACION MÉDICO-PACIENTE EN LA CONSULTA MÉDICA Un modelo de consulta y algunas técnicas para una buena entrevista semi-estructurada
Introducción
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“Entre, mijita. ¿Ya sé por qué viene?... ha de ser de nuevo las amígdalas … Déjame ver… Ya ve… De nuevo necesitas antibióticos. Te voy a inyectar. Veras que mañana estarás muy bien…”
¿Quizás usted, estimado lector de este syllabus, se siente descubierto? Las palabras anteriores son la descripción de una consulta “tipo”, tal como en la gran mayoría de las ocasiones se lleva a cabo aquí en Ecuador… tanto en servicios públicos como privados, con sus excepciones por supuesto. Tratamos al paciente – usuario – de manera paternalista al llamarle “mijito”, “abuelita”,… No le llamamos por su nombre o menos aun anteponemos “señora” o “señor”. A menudo no le preguntamos qué es lo que le trae a la consulta y presuponemos la razón del encuentro. Muy rápido llegamos a un solo diagnóstico… el cual pocas veces comunicamos al paciente. Prescribimos algún tratamiento que tampoco negociamos y le aseguramos que mañana estará bien… 2
Nosotros, los médicos, fuimos el centro de toda aquella atención… y el paciente sale… quizás convencido que su médico es un superhéroe quien “de una sabe de lo que se trata”… pero en realidad el paciente nunca pudo decir lo que realmente le preocupa y menos aun tomar las propias riendas de su salud y de su vida… Este documento se basa en la necesidad de mejorar la calidad de la atención en salud para los pacientes que acuden diariamente a nuestros servicios y está enfocado en las habilidades de la comunicación efectiva y su aplicación en la relación médico paciente. En la literatura se distinguen tres “saberes” respecto a la consulta médica: a. El conocimiento teórico relacionado al diagnóstico y plan terapéutico (problem-solving skills) 1
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Elaborado en base al artículo: Pascual P & Indurain S (2001) ¿Cómo mejorar nuestras entrevistas clínicas? Anales Sis San Navarra; 24 (Supl. 2), 15 – 22. 2 Aunque en las demás publicaciones de la serie ‘Herramientas de calidad’ del Proyecto Salud de Altura’, se utiliza el término “usuario”, este manual utiliza el término “paciente”, que de forma más específica expresa la relación de asimetría de poder que existe en la consulta.
b. Las habilidades propedéuticas (content skills) c. Las destrezas para la comunicación (process skills) Por lo general se enseña en las universidades, tanto en la teoría como en la práctica, los dos primeros aspectos, dejando de lado el último. Sin embargo, llevar a cabo una consulta médica de manera dirigida y sistemática es sumamente importante para obtener la información necesaria que permite llegar a un diagnostico correcto, un plan terapéutico “óptimo” para “este” paciente, y junto con ello la adherencia al tratamiento. Todo este proceso depende en gran parte de la negociación y por ende de la calidad de comunicación. 3
Este curso enseña al médico como realizar una consulta de manera dirigida y sistemática, mientras es el paciente quien se mantiene en el centro de toda la atención. Esto implica que el médico demuestre respeto y empatía hacia el paciente y que a su vez sepa combinar estos valores de manera adecuada con su propia responsabilidad y competencia. Para lograr aquello debería cambiar la actitud del médico durante la consulta: desde una apertura total a “lo que cuenta el paciente”, pasando por una actitud que dirige y estructura dentro de su propio marco de referencia como médico, hacia una negociación que lleva a un consenso. La consulta médica es el eje fundamental de la comunicación en nuestro trabajo diario como profesionales de la salud, por lo tanto la calidad de atención y los resultados de la misma dependen de la forma como se comuniquen el profesional de la salud y el paciente y/o sus familiares. De esta forma llegamos a la conclusión que no solo es importante la preparación y el dominio técnico del profesional, sino también un trato humano y cálido que favorece que todo ese saber llegue al paciente. En la actualidad hay informes como el Consenso de Toronto , que reportan varias 4
dicultades como: “La mitad de las quejas y de las preocupaciones de los pacientes
no son detectadas. No se descubre más de la mitad de los problemas psicosociales. En la mitad de las entrevistas el paciente y el médico no están de acuerdo sobre la naturaleza del problema. Y, tal vez lo más importante, el médico no deja al paciente describir sus problemas, interrumpiéndole a los pocos segundos de haber empezado a hablar.” 3
Con la palabra “consulta médica” no nos referimos únicamente a “la pregunta” que el paciente quiere hacer al médico, sino a todo el encuentro entre los dos durante el cual el paciente “consulta” al médico sobre un tema o problema relacionado a su salud. Sin embargo, también se utiliza las palabras “encuentro” o “encuentro medico” cuando nos referimos al “contacto” entre el médico y el paciente al hablar de “la razón del encuentro”, o sea la razón de la consulta médica (“the reason for encounter”). 4 Simpson M, Buckman R, Stewart M, Maguire P, Lipkin M, Novack D et al. Comunicación médico-paciente: el informe del consenso de Toronto. British Medical Journal (Ed. Esp.) 1993; 8: 40 – 44.
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Cada día son más los casos de demandas médicas, en las cuales se ha observado que se deben más a una mala comunicación que a una mala práctica. Los pacientes no tienen necesidad ni obligación de saber los aspectos técnicos de la atención en salud, pero sí comprenden lo que puede ser su único nexo entre lo anterior y su vida cotidiana, que es el trato humano, la educación, la sonrisa, etc. Ellos consideran que un buen profesional es aquella persona sensible, bondadosa y honesta, en tanto que para los médicos, es un técnico que hace diagnósticos correctos. También se ha notado, que a pesar de que en la actualidad existen mejores fármacos, con menores efectos secundarios, más potentes, más fáciles de tomar, etc., solo un tercio de los pacientes cumplen con el tratamiento que se les propone, debido a una inadecuada relación médico-paciente y una mala utilización de las técnicas de comunicación. comunicación. Es allí donde la consulta médica hace uso de sus fortalezas siendo una herramienta de vital importancia en el diagnóstico llegando a tener un 75% de efectividad, además de las actividades preventivas y de educación para la salud que realiza. Los pacientes se encuentran satisfechos en un 90% cuando consideran que el médico es un buen comunicador y solo el 25% se sienten cómodos cuando opinan en forma contraria.
Algunas ideas equivocadas equivocadas con respecto a la consulta médica •
Que se puedan hacer hacer mejor mejor las cosas, no signica que las las estemos estemos
haciendo mal, solo quiere decir que las podemos mejorar. •
Que pensemos que nuestra forma de ser determina nuestra forma de llevar la consulta médica, y por lo tanto nuestros pacientes tienen que aceptarnos como somos, y ya.
•
Asumir que un profesional de la salud sabe realizar adecuadamente una consulta médica, a pesar de que hay mucho décit en la enseñanza y
aprendizaje de la comunicación humana. Esto también nos induce a creer que independientemente de cómo la conduzcamos vamos a obtener resultados similares. •
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No pensar en motivos ocultos de consulta por parte de los pacientes, que solo lo expresarían si demostramos interés y calidez en la atención.
A Í G O L O N I M R E T : A C I D É M A T L U S N O C E D O L E D O M L E
T É C A N C P I L A I C S A Y D H S A E E S R M A R I E L A S M M T I R O E U D N C E T T L A U O S R D D A E E D C A C O O N M S U U N L I T C A A C I Ó N
Ideas para mejorar •
Aprender a escuchar, que no es lo mismo que oír.
•
Ponerse en la piel del paciente, facilitarle que exprese sus sentimientos, ya sea de pesar por el malestar o de alegría por sus progresos, sus expectativas, sus esperanzas y como afecta la enfermedad a su vida.
•
Permitir que el paciente participe en su proceso, que decida qué es lo que desea, para lo cual hay que informarle de forma clara y comprensible.
•
Admitir la negociación, cuando el paciente no esté de acuerdo con nuestra opinión, para llegar a un acuerdo común. Esto no nos debilita como profesionales ni perdemos autoridad, sino todo lo contrario. Una indicación impuesta hará que el paciente no la siga y que nuestra relación se afecte negativamente.
Todo esto nos puede dejar una duda: “muy probablemente estamos haciendo bien las cosas, pero quizás también hay cosas que podemos hacerlas mejor”. Por eso ponemos en consideración una propuesta respecto a la estructura y algunas técnicas de comunicación para la consulta médica. La introducción del siguiente modelo de consulta en nuestra práctica, con técnicas que fomentan una buena comunicación, permitirá abarcar de forma consciente los aspectos tradicionales de la consulta, pero además permitir una entrada, orientación y cierre de la misma con énfasis en los aspectos comunicacionales que se utilizan durante todo el encuentro.
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CAPÍTULO UNO
Fotografía: Galo Sánchez
PROFUNDIZACIÓN DEL MODELO DE CONSULTA No se trata de un “nuevo” modelo, totalmente diferente al modelo clásico (molestias-anamnesis-examen clínico-tratamiento), sino de un modelo “ampliado” con elementos que inuyen de manera esencial la consulta en su totalidad. El modelo sirve para que la consulta sea más efectiva y eciente. Sin embargo, no
es necesaria que cada etapa sea tratada con el mismo ímpetu. A veces hay partes omitidas,… pero nunca serán etapas enteras. Este modelo de consulta surgió desde una necesidad didáctica para dar estructura a los estudiantes quienes ahora deben integrar su conocimiento teórico, destrezas y habilidades en una sola consulta. Cada persona en particular debe analizar hasta que punto todo aquello sirve para mejorar la consulta en la práctica diaria de un médico con experiencia. En todo caso, este modelo constituye una invitación para la discusión sobre uno de los “instrumentos” más importantes del médico: “la consulta”.
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Antes de empezar, no como parte del modelo pero sí de gran importancia, se debe considerar la lectura de los datos pre-entrevista. Esta es la información que se ha obtenido en consultas anteriores, obviamente cuando es un paciente ya conocido en el consultorio médico. Puede ser información “informal”, no anotada en la historia, o información que consta en la historia clínica del paciente: el resumen
clínico, notas de evolución, hoja de problemas, epicrisis, etc. Nos da una idea del contexto de salud del paciente y sirve para darnos una guía durante la introducción de la consulta (entrada y orientación). Sin embargo, no puede convertirse en una camisa de fuerza que nos obligue a circunscribirnos en los temas pasados, sino en aquellos que le preocupan al paciente actualmente, tengan o no relación con los anteriores.
LA INTRODUCCIÓN 1. Entrada (Anuncio- Inicio) En realidad, el conjunto de toda esta información denirá en gran parte la
estructura global del contenido de esta consulta. Consta de las siguientes partes: a.
Saludo cordial
Tiene como objetivo principal que el paciente se sienta acogido y no como alguien que molesta. Implica entrar en contacto con el paciente con gestos amables que disminuyen el miedo, la desconanza o el grado de agresividad que podría existir.
También es el momento de la presentación, cuando aun no se conocen el médico y el paciente. A través del uso del paralenguaje, como la inexión del tono de voz, se genera un ambiente de conanza.
A la vez entran en juego las primeras observaciones, y por lo tanto también impresiones, del paciente, respecto a varios aspectos “materiales” del consultorio: el ordenamiento del escritorio, la disposición física del consultorio médico, la iluminación y la temperatura de la habitación, el aspecto físico del médico, los olores del ambiente, la presencia de otro personal, la presencia de bulla (ruidos), etc. Recordemos que no hay una segunda oportunidad para dar una primera buena impresión. b. Delimitar el motivo de consulta
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Signica claricar el o los motivos de consulta, inicialmente, a través del uso de
una pregunta abierta como “¿qué le trae por aquí? o ¿en qué le puedo ayudar hoy?” Debemos preguntarnos a nosotros mismos:
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El motivo de consulta es parte de l a razón para el encuentro que viene del inglés “reason for the encounter” utilizada en los textos en inglés.
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¿Con qué “entra” o se presenta el paciente? A veces comenta primero algo que en realidad no es la razón para el encuentro. • ¿Cuáles son sus quejas? Sin embargo, la solicitud de una receta o la entrega de unos exámenes técnicos solicitados no son una “queja”. • ¿Cuáles son los problemas? Sin embargo, las quejas no siempre son problemas. • ¿Cuáles son las preguntas y los motivos de entrada? Sin embargo, el paciente a veces no dice al inicio sus motivos reales, o no siempre se trata de “preguntas”. •
Hay que recordar que en muchas ocasiones se añaden demandas al nal de la
consulta, cuando el paciente está por salir del consultorio o ya en la puerta (“el síndrome del picaporte”). Para evitar esto vale incluir entonces una pregunta como “¿alguna otra cosa más?” para llegar a un “vaciado de demanda” completo. El médico también puede aportar en esta etapa, cuando se da cuenta de algún problema que el paciente no menciona o no es evidente para él (p.ej. un control de papanicolao que no se hizo desde hace mucho tiempo, control de la hipertensión,…). Pueden existir “otros problemas” que el médico quisiera tratar con el paciente. Este es el momento en el cual se debe mencionar estos problemas y llegar a un acuerdo si van a ser parte de esta consulta o no. Ello permite mejorar la continuidad de la atención, sobre todo en pacientes crónicos, y asegura la responsabilidad que tiene el médico por la salud del paciente. Sin embargo, se necesita pedir el consentimiento al mismo. c.
Inventariar y priorizar las demandas:
Si hay varias demandas es necesario hacer un inventario de todos los temas a tratar en la consulta y de esta forma chequear si están todos o si falta alguno. En el caso de muchas demandas hay que establecer prioridades en su abordaje, sobre todo desde el punto de vista del paciente con preguntas como “¿De todas estas molestias, cuál es la que más le preocupa a usted y por qué?” Dicultades: La gran dicultad en esta etapa es ceder a la tentación de iniciar ya la exploración
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con mayor profundidad de ciertos temas, sobre todo aspectos que pertenecen a la anamnesis. Aquí se trata solamente de un “inventario”. Se corre el riesgo de perder de vista “otros temas a tratar” y/o dar tiempo para la “orientación”. Regresar desde la “anamnesis” hacia esta primera etapa y/o hacia la “orientación” resulta cada vez más difícil cuando se comienza a profundizar enseguida.
Por otro lado, es muy difícil liberar este inventario de “interpretaciones”, quizás precoces y debidas a factores “externos” a la consulta en sí: conocimiento previo del médico, priorizaciones de problemas por el médico y otras. Los errores más frecuentes en esta etapa: • • •
•
No saludar cordialmente y recibir al paciente de manera impersonal. Iniciar con el el típico, típico, “¿cómo está usted?, usted?, sin claricar el motivo motivo de
consulta. Centrar la consulta consulta en uno de los motivos periféricos expresados o en una queja que no constituya parte de la demanda o que no haya sido consensuada con el paciente. Dar por sobreentendido el motivo de la consulta: ¿Venía por lo de su medicación, verdad? La respuesta podría ser: “No, pero ya que estoy aquí démela…”.
2. Orientación Es muy importante diferenciar la “orientación” de la “anamnesis”: durante la “orientación” quiero entender al paciente, sentir y saber lo que él siente respecto a los problemas y quejas enunciados. Durante la “anamnesis” debo sopesar la importancia de cada información en relación con la(s) hipótesis y el diagnóstico diferencial respecto a la problemática. a.
¿Qué hacemos durante la orientación?
Se puede resumir en una sola frase: averiguar ¿por qué el paciente viene hoy, aquí y ahora con su problema? ¿Qué ha pasado para que en este momento preciso venga por este problema? problema? Esto signica indagar las ideas, los problemas y las expectativas (las “IPE”) que
tiene el paciente en la consulta, respecto a sus demandas. Para ello se puede utilizar varias frases y técnicas: • • •
¿Cómo ve el paciente el problema? ¿A qué lo atribuye? ¿El paciente se siente amenazado por el problema? En caso de respuesta positiva, concretamente: ¿Qué signica aquello? ¿De dónde surge esta
• •
“amenaza”? ¿Cuáles actividades de la vida diaria resultan difíciles o hasta imposibles de realizar? ¿Cómo piensa solucionar aquello el paciente? ¿Cómo siente el paciente la reacción de su familia familia y personas cercanas respecto a la problemática?
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•
¿Qué espera el paciente de esta consulta?: ¿solo información, o un examen, una referencia o interconsulta, o reposo, solo un consejo terapéutico, o el apoyo de las personas cercanas? b. ¿Por qué dar tiempo a una orientación?
Ciertas investigaciones han demostrado que el grado de cumplimiento del tratamiento acordado con el paciente al nal de la consulta incrementa a
medida que aumenta el grado en que se ha sentido “comprendido” durante la orientación. A veces podemos sentirnos amenazados durante la “orientación” debido al temor de no poder responder a las expectativas, las preguntas, los pedidos o aclaraciones que el paciente pueda hacernos. A veces serán preguntas para las cuales el médico, quien es un “hacedor” y quien, según la opinión de muchos, debe tener una solución para todo, no tiene una respuesta clara. Sin embargo, no es una etapa en la cual se debe “dar respuestas” a las preguntas. “Tan solo” se trata de una orientación que tiene una utilidad y objetivo totalmente diferente que el de “dar respuestas”. El objetivo es que el paciente “se sienta comprendido y tomado en cuenta” y no que “reciba respuestas a dudas y preguntas enunciadas enunciadas en esta fase”. c.
¿Qué tanto se debe profundizar esta orientación?
¿Es necesario profundizar y buscar hasta el último detalle respecto al signicado
y la connotación de los problemas mencionados al inicio de la consulta? En este tema no se puede dar criterios criterios únicos y claros. Lo que sí se puede decir es que esta esta fase es de tipo “funcional”: ¿De qué se tratará hoy en esta consulta? no es igual a una anamnesis psicosocial a profundidad, se trata de crear un ambiente abierto respecto a la vivencia y las expectativas del paciente. A menudo se iguala la orientación a la información que el paciente de manera espontánea provee, a lo mucho en base a preguntas abiertas. La anamnesis en cambio, se equipara a la información que se obtiene generalmente mediante preguntas dirigidas o preguntas cerradas. Sin embargo, se puede y se debe utilizar ambos tipos de preguntas en ambas etapas mencionadas de la consulta. Los errores más frecuentes: Preguntar demasiado demasiado sin aprovechar aprovechar la la participación participación propia propia del paciente. • No dejar hablar al paciente. • Interrumpir y direccionar de manera excesiva la consulta (alto control). • Conducir de tal manera la entrevista que obtengamos la información que •
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deseábamos obtener, pero no la más adecuada ni la más relevante para la atención al paciente. •
Adelantarnos a otras fases sin haberlas explorado lo suciente.
Luego de esta orientación, el médico puede realizar una “primera síntesis mental”: Se trata de un tipo de conclusión intermedia en la consulta, la cual visualiza el objetivo de estas primeras etapas. Sobre todo en consultas difíciles puede ser muy útil preguntarse si en este momento se tiene claro cual es el verdadero problema que le trajo al paciente a esta consulta. No es necesario, aunque si se puede, explicitar esta síntesis. Para nalizar esta etapa, el médico puede formular en una o dos frases el “plan de la consulta”, donde se dice qué mismo se va a tratar en la consulta y las expectativas del paciente al respecto para ver si esto concuerda con su punto de vista. Cuando es así, el médico y el paciente se encuentran en la misma onda y se puede proseguir.
INFORMACIÓN DIRIGIDA 3. Anamnesis a.
“Lo dirigido” versus “el todo”:
Frecuentemente se piensa que es necesario investigar “todo”, lo cual, en realidad no es posible debido al tiempo limitado de una consulta. Además queda la pregunta ¿Qué es “el todo”?; ya que en cada situación “el todo” será diferente. Una de las maneras para llegar a un diagnóstico es “hacer la mayor cantidad de preguntas posibles” sin que tengan mucha relación entre ellas. Esto genera una gran cantidad de información fragmentada y difícil de recordar. Luego se “examina todo lo que sea posible” y se espera que en base a esta gran cantidad de información obtenida se encuentre ciertas “aberraciones” o “anormalidades”, lo cual lleva a un diagnóstico diferencial sin estructura y con mucha confusión. En muchas ocasiones, se puede tener la impresión de que se hacen preguntas a la ligera, sin restricciones, luego de lo cual se hace un “examen global” y de ello
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deberá surgir un listado “denido” de hipótesis de trabajo. Además es un gran
desafío “destilar” la información útil de este conjunto de información para llegar a un diagnóstico diferencial provisional. Por todo aquello este es un método poco eciente ya que se reúne mucha información poco relevante.
Por otro lado es posible ver a la “formación de hipótesis de trabajo” como un proceso dinámico que inicia desde el principio de la consulta. Por lo general ya se comienzan a formar estas hipótesis y posibles diagnósticos diferenciales desde el primer momento del contacto y poco a poco se formulan preguntas “dirigidas” que amplían este marco de diagnósticos en varias dimensiones: • •
En el transcurso de la consulta se aumenta el número de posibles diagnósticos y se formulan las hipótesis faltantes, También se precisa el panorama: hipótesis indeterminadas que deben ser anadas y precisadas,
•
Y por último se pone en relieve el panorama: ¿Qué hipótesis se consolidan y cuáles pierden fuerza y ya no son importantes? En este contexto cuadra el concepto “patognomónico”, lo cual signica que un argumento
o un grupo de argumentos es tan típico para alguna patología que este “demuestra” el diagnóstico. Esta última forma para llegar a un diagnóstico provisional implica mayor riesgo de trabajar sobre una base más limitada. b. “Orientación” versus “anamnesis”:
A menudo existe la confusión que “la orientación” es lo que el paciente de manera espontánea cuenta, posiblemente complementado con preguntas “esclarecedoras” y que, “la anamnesis” es la investigación en sí de las quejas y problemas. Esto es un error. No se trata de la manera como el médico obtiene la información sino del tipo de información que se busca. Durante la anamnesis, el médico busca interpretar las quejas y los problemas del paciente como parte de un modo de pensar basado en un marco de referencia médico (técnico-cientíco). En la orientación, el médico busca “entender” las ideas, sentimientos, dicultades y expectativas de los problemas; las preguntas
esclarecedoras no deben enmarcarse en el diagnóstico diferencial. Se trata en este caso de la “vivencia” del paciente en un marco “humano”. Durante la anamnesis, se hace énfasis en formar un juicio respecto a las respuestas (calicarlas), mientras durante la orientación se trata mucho más de un “entender”
de la respuesta, sin que lo uno excluye a lo otro. Cuando se dispone de “mucha” información, nos inclinamos hacia “juzgar o calicar” la información, lo cual limita
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la exploración libre de esta información.
P.ej.: Cuando un paciente exagera, durante la orientación el médico explorará el “por qué” de la exageración del paciente. En la anamnesis, el médico tiene que “abstraer” esta exageración y valorar el grado real del dolor. Es contraproducente cuando el médico durante la orientación o anamnesis ya busca tranquilizar al paciente. Esto solamente puede ser parte de la penúltima etapa de la consulta cuando se informa respecto a los resultados de la consulta hasta ese momento. c.
Orientación y “anamnesis psicosocial”:
Se aclara la diferencia entre las dos cuando se ve la orientación como un elemento que ayuda a estructurar la consulta, mientras que la anamnesis psicosocial es una parte del proceso “diagnóstico diferencial” de las quejas y molestias, las cuales posiblemente se explican por el contexto psicosocial del paciente. P.ej. cuando al inicio de la consulta surge un problema de alcoholismo, se explorará durante la orientación si el paciente espera que este tema sea tratado en la consulta actual y si quiere hacer algo al respecto. Solamente cuando la respuesta a aquello es positivo, es útil que el médico incluya en la anamnesis preguntas relacionadas al contexto psicosocial. Caso contrario es hasta contraproducente incluir estas preguntas, cuando el paciente no desea tratar el tema o no desea hacer nada al respecto. Queda claro que la anamnesis psicosocial por sí misma ya tiene un valor terapéutico. Al nalizar la anamnesis es muy útil realizar una “segunda síntesis mental”, cuya pregunta fundamental de nuevo es: ¿Dónde estamos ahora? Esta síntesis es la base para el examen clínico “dirigido”. Es posible que la conclusión de esta síntesis sea bastante especíca o a su vez bastante amplia y/o indeterminada.
4. Examen Clínico El examen clínico dirigido, basado en la segunda síntesis mental, debe permitir nalizar la construcción de hipótesis.
Es necesario hacer un plan de lo que se va a examinar y explicitarlo, tanto para que el paciente entienda las instrucciones, por ejemplo respecto a desvestirse, como también para darle la posibilidad de expresar su (des)acuerdo con los exámenes propuestos. En el caso de objeción respecto a algún examen, se deberá cambiar la propuesta original.
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El plan puede tener una estructura “de forma” o una estructura “de contenido”. Este último implica que se dena el orden de los exámenes según el tipo de patología
y/o sistema de órganos por explorar: p.ej. todo lo relacionado a cardiopatía, lo cual incluye p.ej. la auscultación pero también la revisión de edema en miembros inferiores. A su vez, es más fácil y cómodo para el paciente respetar una estructura “de forma”: p.ej. primero una revisión con el paciente sentado, luego parado y luego acostado en la camilla. Sin embargo, se puede correr el riesgo de olvidar algún examen ya que se pierde la lógica “médica”. Por lo tanto, tampoco se puede perder de vista esta estructura “de contenido”. En ciertas situaciones es útil y necesario complementar el examen clínico con preguntas que pertenecen a la anamnesis: p.ej. en problemas de la piel o en traumas. Sin embargo, por lo general es mejor intentar que la anamnesis sea lo más completa posible antes de iniciar el examen clínico. No es necesario ni bueno comentar cada sub-resultado del examen clínico al paciente. Cuando se dará toda la información, en la etapa del “plan terapéutico”, se explicará porque es mejor que todos aquellos comentarios sean dados en un solo bloque integrado. Al nal de esta etapa vale la pena hacer una “ tercera síntesis mental”: ¿Cómo médico, cómo veo ahora el problema? Es indispensable que se separe este momento del “informe”, primera fase de la siguiente etapa, llamado “plan terapéutico”, aunque se opine que el paciente tiene el derecho a toda la información.
En este momento el médico debe sopesar todas las hipótesis y para ello debe tomar en cuenta todas las seguridades e inseguridades relacionadas. Luego, solamente deberá dar las conclusiones de esta síntesis mental al paciente. Expresar todo el diagnóstico diferencial, junto con las (in)seguridades y argumentos, solamente tiene sentido cuando esto sea útil para que el paciente se motive por uno u otro tratamiento o cuando el paciente pregunte por aquello o cuando en la orientación esta explicación completa haya sido un pedido explícito. Es evidente que la síntesis mental es algo que ocurre al interior del médico, mientras que el informe se base esencialmente en la comunicación.
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EL CONSENSO 5. Plan Terapéutico Consta de dos partes esenciales: el informe y el tratamiento. Las preguntas esenciales, cuya respuesta se prepara durante la tercera síntesis mental al nal de
la etapa anterior, aquí son: • • • •
¿De lo que ahora sé, qué le cuento al paciente? ¿Cómo se lo voy a contar? ¿Con qué grado de seguridad se lo voy a decir? ¿Mi plan concuerda lo sucientemente con la orientación y da paso a una
propuesta terapéutica concreta? •
¿Cuánto tiempo le voy a dar al paciente para que reexione sobre el plan
terapéutico y qué aporte real le daré? • ¿Qué información debo anotar en la historia clínica? Por lo tanto, aquí no se trata tan solo de informar el “tratamiento”. Este último es tan solo una parte de esta etapa de la consulta. a.
El informe
Esta etapa tiene como objetivo responder a las expectativas del paciente que desea ser informado sobre su salud y mejorar la comprensión del paciente respecto a su enfermedad. También estimula la adhesión al tratamiento y facilita cambios, aunque no los garantiza. En este momento se informa el diagnóstico al paciente. Aquí tampoco se trata de una simple transmisión de datos. Estos siempre tienen algún color y carácter subjetivo. Son presentados, según el orden, el tono de voz, la atención prestada, etc., con algún grado de importancia que no pasa desapercibido por el paciente. En realidad, en este caso el médico ya está preparando el siguiente paso en esta etapa: lo que él, el médico, piensa que hay que hacer en este caso . 6
El médico solamente puede dar un informe correcto cuando ya ha llegado a un cierto grado de conclusión. El paciente no se encuentra en condiciones para integrar muchos elementos informativos sueltos. Este paso de “integrar” toda esta información es una de las tareas más importantes en el proceso diagnóstico que hace el médico, por lo tanto, el diagnóstico es la integración de la información y no la suma de muchos datos sueltos.
6
Esta es la mayor razón por l a cual no se puede dar un buen informe durante el examen clínico, cuando el médico aun no llega a un diagnostico final.
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Uno de los aportes más importantes en este “modelo de consulta” es la noción de “cerrar ciclos”, en este caso con los datos de la orientación. Cuando el médico cuenta al paciente que sus molestias en realidad en gran parte son ocasionadas por las razones que él mismo había pensado, estimula al buen cumplimiento del tratamiento propuesto. También puede servir para disminuir o quitar miedos expresados al inicio de la consulta. b. La propuesta respecto al tratamiento
El punto difícil aquí es como se transforma “el tratamiento” en “una propuesta de tratamiento”. A veces resulta difícil para el médico acordarse de que la mayoría de los diagnósticos pueden tener varias estrategias hacia una solución y que esto genera un espacio para la negociación. No cabe duda que esta propuesta de tratamiento debe incluir estrategias “medicamentosas” y “no medicamentosas”. Además, es necesario vericar la factibilidad de la propuesta en el contexto del
paciente. c.
Los exámenes complementarios
Aquí cabe el mismo comentario del párrafo anterior: existen varias “estrategias diagnósticas” para complementar el proceso diagnóstico emprendido y también aquí debe existir espacio para la negociación. En todo caso, este paso debe ser precedido por un cuestionamiento explícito por parte del médico: ¿Qué es lo que quiero saber por medio de este o estos exámenes? Si no nos hacemos esta pregunta, encarecemos de manera no justicable la salud personal del paciente
y la salud pública de la sociedad en la cual vivimos, y queda la duda respecto al cumplimiento de ciertos principios éticos anhelados. d. El transcurso esperado
El conocimiento respecto al transcurso esperado de una enfermedad es esencial para el médico. En realidad, en la mayoría de las consultas de primer nivel, se trata de un diagnóstico “presuntivo”, el cual se convierte en “denitivo” en base
a la respuesta al tratamiento aplicado. Sin embargo, esto no quita la necesidad imperativa de conocer el transcurso normal (sin tratamiento) y el transcurso bajo tratamiento de un problema, para poder reconocer síntomas y signos “nonormales”, juzgarlos y tratarlos debidamente. Los errores más frecuentes: • •
24
•
Uso de una voz monótona e inaudible. Uni-direccionalidad, imposibilitando que el paciente pregunte o interrumpa. Demasiados conceptos por unidad de tiempo.
• • •
Uso de un lenguaje excesivamente técnico. Mezclar diferentes problemas sin dar una explicación concreta para cada uno de ellos. Interrumpir al paciente cuando va a preguntar o hablar.
6. Cierre Aunque no exista un patrón especíco para este momento, es un momento esencial
ya que es la base para asegurar la continuidad, tan importante en la medicina. Aclaramos cuando debe volver el paciente, dejando la puerta abierta para regresar con frases como “regrese siempre que tenga alguna duda, complicación y/o preocupación” o “vuelva siempre que las cosas no vayan como deberían ir o que vayan peor”. También es el momento en el cual se debe hacer una evaluación nal sobre la
consulta: ¿Se ha tratado todo lo acordado en la orientación? Solamente una respuesta positiva a esta pregunta asegura la satisfacción del paciente respecto a esta consulta. Observación:
En algunos tipos de consulta no es necesario profundizar demasiado una u otra etapa de la consulta, p.ej.: La consulta de pacientes crónicos: En este caso no se parte desde “el problema” o “la queja” del paciente, sino de una situación, donde lo más importante es el tener claro un esquema de seguimiento “normal”, eventualmente completado con nuevos aportes o problemas suscitados. Por esta misma razón, no se puede sobrepasar y dejar de lado las etapas de “entrada” y “orientación”, aunque el mismo médico seguramente ya sabe que es lo que el paciente dirá. Y es este hecho justamente, lo que hace cada vez más difícil, que el médico dedique aunque sea una sola frase a estas dos primeras etapas. La consulta que solamente implica la ejecución de cierto procedimiento (p.ej. un examen de sangre, un pequeño procedimiento quirúrgico,…). En estos casos ni la anamnesis, ni el examen clínico, ni el plan son partes esenciales de la consulta. Sin embargo, no se puede dejar de lado la entrada y la orientación por si acaso el paciente desea tratar otro tema y/o amplíe la información dada en una consulta anterior. Generalmente serán muy cortas estas etapas, pero no por ello se debe dejarlas totalmente afuera.
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CAPÍTULO DOS
Fotografía: Rodrigo Henriquez
TÉCNICAS DE APOYO NARRATIVO
1. La Comunicación No-verbal a.
La conexión con el paciente (el contacto)
El “lograr contacto” es un proceso sutil durante el cual dos personas sienten que se entienden y se abren el uno para el otro. Es un proceso que posiblemente tiene un curso progresivo o que a su vez se da de un momento a otro. Varios factores inuyen en este proceso: el grado de “estar libre” por parte del médico,
la posición-percepción del médico respecto al paciente (p.ej. pacientes molestosos o a su vez muy necesitados,…) la forma de iniciar este contacto (p.ej. la forma de llamar al paciente, el saludo, la invitación para sentarse,...). El contacto entre el médico y el paciente generalmente es más íntimo durante el examen clínico, en gran parte por la “desnudez” del paciente. Es posible que en esta fase de la consulta se converse respecto a temas que no se pudo tratar durante la orientación y/o anamnesis. Cada médico tendrá que aprender cómo llevar este tipo de contacto: ¿Hasta qué punto se acerca o se mantiene distancia para llegar a un compromiso mutuamente aceptable? 26
También durante la entrevista el médico puede sentirse muy cerca del paciente
(p.ej. al reconocer una situación vivida, al percibir al paciente como muy simpático,…). En este caso puede ser un aliado para el médico el “tiempo limitado” para la consulta, lo cual evitaría un contacto “demasiado empático”. Para cada médico es una tarea compleja el “lograr contacto” y a su vez “mantenerse como observador lo más objetivo posible”. b. La escucha activa y dar atención
Cuando el paciente cuenta algo al médico y este contesta algo, no se trata de un simple proceso de enunciar, registrar y replicar . Todo este proceso de expresar 7
algo y recibir esta información está inuenciado por factores personales (p.ej. la
capacidad mental del paciente para sintetizar algo y estructurar de manera lógica la información que quiere dar), factores situacionales (p.ej. una interrupción por una llamada telefónica) y factores relacionales (p.ej. como es la relación entre el paciente y el médico), tanto en el paciente como en el médico. Estos factores tienen aun más peso cuando el uso de las palabras no es muy especico y cuando lo que se dice es mas subjetivo (p.ej. lo relacionado con los
sentimientos y los sentidos). Todos estos factores “ltran” el mensaje del paciente (ltro de salida) y lo ltran de nuevo cuando el médico “escucha” este mensaje (ltro de entrada). Cuando este último formula una réplica, de nuevo pasa el mensaje por un ltro de salida (en el médico) y un ltro de entrada (en el paciente). Aquellos ltros denen el “entender” y el “sentirse entendido”, mucho más
complejo y subjetivo que un simple proceso de enunciar, registrar y replicar. Por lo tanto, será muy importante que el médico incluya en su entrevista varias técnicas de control para estar seguro de haber entendido bien al paciente y para estar seguro que el paciente le haya entendido bien. Cuando alguien en una conversación no se siente entendido, dejará por si solo de hablar de ciertos temas… Y debido a la relación jerárquica entre el médico y el paciente, será en la mayoría de las ocasiones primero el paciente quien se da por vencido y deja de hablar sobre ciertos temas, “ya que el médico no ‘atiende’ eso”. De esta manera llegamos a una forma de escuchar que llamamos la escucha activa: no se trata simplemente de oír no más. Escuchar es un proceso más profundo ya que se trata de comprender los sentimientos y pensamientos de lo que oímos. 7
Las personas podemos hablar entre 100 a 175 palabras por minuto (Kellie Fowler), pero estamos en capacidad de entender de forma inteligente hasta 600 a 800 palabras por minuto, por lo tanto nuestra mente puede perderse con facilidad en la inmensidad de nuestros pensamientos. Para evitar esto se debe hacer lo que llamamos “escuchar con un propósito”, por ejemplo para obtener información, entender a otros, resolver problemas, compartir intereses o propuestas, entender como sienten los demás, dar apoyo, etc.
27
Si queremos que la conversación avanza debemos hacer sentir y demostrar al otro que escuchamos y que hemos escuchado. Solo esto le dará conanza al paciente
para continuar y dar más información. Solamente de esta manera aumentamos la posibilidad de que poco a poco el médico y el paciente se entiendan bien. De esta manera debemos como médicos “estar a completa disposición y libre” para poder escuchar de manera activa al paciente y captar todos los mensajes que este nos emite. Sin embargo, luego de un cierto tiempo de “escuchar activamente a una persona” siempre disminuye el grado de concentración y por ende la atención. Esto depende del interés en el tema y en la persona que está al frente, del grado de conanza y
relación que se tiene con “el otro”, del propio estado emocional y físico, etc. Dar atención es algo “que a lo largo cansa” por lo cual cada médico tendrá que tomar en cuenta los factores que le ayudan a mantener una buena atención y adaptar su ritmo de trabajo a estos factores. Una fuerte carga emocional también puede impedir que el médico este completamente con el paciente. En este caso “no entra bien” lo que dice el paciente y no se escucha activamente. Es importante estar consciente al respecto y reexionar sobre posibles estrategias para enfrentar este problema.
Es importante que el paciente perciba que el médico esta “plenamente” ahí para él con su problema”, lo cual signica que el médico debe “estar completamente
libre”. Por lo tanto, mientras estamos escuchando, hay que evitar las ganas de: aconsejar, moralizar, dirigir, exhortar, amenazar, imponer, criticar, mandar, juzgar, amonestar, culpar, avergonzar, rotular, sermonear, ridiculizar, dictar cátedra, advertir, ordenar, bostezar, mirar el reloj… Destrezas y técnicas que fomentan la escucha activa: Si queremos cumplir nuestras expectativas y las de los demás, evitar conictos
y malos entendidos y además ser exitosos, debemos considerar algunas claves para mejorar nuestras habilidades de comunicación que nos asegurarán ser escuchadores activos: •
Empiece por entender su propio estilo de comunicación: Esto signica reconocer en nosotros nuestras destrezas y dicultades en el área de la comunicación
para estar alertas de los problemas que podríamos tener y por lo tanto evitarlos y/o trabajar en ellos para mejorarlos. •
28
Use la comunicación no verbal para expresar al otro que lo estamos
escuchando. Esto incluye toda la gama de comportamientos no verbales posibles que denoten nuestro interés por lo que se escucha, reforzando el
canal de la comunicación interpersonal: •
Angulo-frente: Se considera más adecuado no sentarse de frente, sino con
un ángulo de 90 grados respecto al paciente. En ocasiones, esto facilita que él pueda concentrarse en su discurso sin tener que enfrentar nuestra mirada. •
Inclinación hacia delante: Esta postura suele interpretarse como de interés e
involucración en lo que se está escuchando. La inclinación hacia atrás se puede interpretar como aburrimiento o displicencia. •
Apertura (manos y brazos): Se trata de asegurar que la postura expresa
nuestra apertura a la escucha. En general, los brazos y piernas cruzados expresan lo contrario. •
Mirada (contacto visual): Suele interpretarse como una manifestación de interés. Este no implica una mirada ja o inmóvil, la cual puede resultar articial o inquietante, pero sí un centrarse en la mirada del otro. La
pérdida de este contacto visual puede ser fuente de información muy valiosa. •
Relajación: Las posturas demasiado rígidas o las manifestaciones de
inquietud o nerviosismo pueden hacer que el paciente se sienta incómodo y dicultar el desarrollo de la consulta. •
Suspensión del Juicio: El médico debe intentar comprender el mundo de valores y signicados del paciente. Aquello puede generar ciertas “expresiones no verbales” que maniestan su propio juicio al respecto.
Una expresión de rechazo frena al paciente a continuar con su relato y genera quizás una pérdida de información importante. Cuando nos encontramos haciendo juicios de valor sobre el comportamiento del paciente, en lugar de intentar acceder al signicado personal de sus actos,
debemos preguntarnos qué es lo que nos ha hecho apartar de nuestro cometido. La respuesta a esta pregunta puede ser una fuente importante de información. Como médicos debemos tomar en cuenta que hay varias formas de ver la misma situación y no debemos sentirnos heridos y menos aun estar a la defensiva. •
Atención a lo no explícito: Es importante prestar atención no sólo a lo que
el paciente dice, sino también a las cosas que calla, deliberadamente o inadvertidamente, y a las cosas que aunque no las expresa de manera explícita, están de algún modo implícitas en lo que dice. 29
Elementos a evitar en la escucha activa: •
No distraernos: La curva de la atención se inicia en un punto muy alto,
disminuye a medida que el mensaje continúa y vuelve a ascender hacia el nal del mensaje. Hay que tratar de combatir esta tendencia haciendo
un esfuerzo especial hacia la mitad del mensaje con objeto de que nuestra atención no decaiga. •
No interrumpir al que habla.
•
No juzgar: No debemos rechazar o descalicar lo que el otro dice o
siente. •
No ofrecer ayuda o soluciones prematuras.
•
No contar tu historia cuando el otro necesita hablar.
•
Evitar el “síndrome del experto” .
•
Evitar
8
los “ruidos”: debemos considerar como “ruido” cualquier cosa que nos impida escuchar y oír a otras personas. Por lo tanto, estos “ruidos” pueden tener su origen en el “medio ambiente”, como también “al interior” de la persona. En este caso los ruidos pueden ser recuerdos pasados, dolor, energía, valores, diálogo interno, etc. Es importante reconocer cuáles son nuestros ruidos internos.
c.
La observación
9
“Escuchar” no se hace solamente con los oídos... Se “escucha” activamente con todos los sentidos: el médico también le ve al paciente, le huele y le siente. Lo que el médico aprende de esta manera es información muy valiosa:
8
¿Cómo se siente la mano del paciente al saludarlo: frío, sin fuerza, sudoroso...?
•
¿Cómo se ve al paciente: pálido, alegre, descuidado, serio, feliz, sano,...?
El “síndrome del experto”: Ya tiene las respuestas al problema de la otra persona, incluso antes de que haya contado t odo. Se define a la observación como la reunión de datos sensoriales brutos y la reflexión de su contenido, es decir: lo que uno ha visto, oído, entendido, sentido, etc. Es una acción con atención sostenida e incondicional, que tiene un objetivo concreto. Es un proceso activo y voluntario para el cual se necesita un espíritu abierto y un estado de alerta. El “valor de la observación” depende de la enumeración precisa de hechos y de las cosas observadas. Estas deben ser: precisas, concisas, verídicas, completas, selectivas, discretas. La “interpretación” es la acción de explicar, de dar una significado a lo observado, lo que da lugar a reflexiones. Después se puede reflejar lo observado y dar nuestra interpretación para confirmar o rectificar. La observación no es un proceso innato: ¿Cuántas veces nos ha pasado que teniendo el objeto delante de nuestros ojos no lo hemos visto? El principio de la observación es “considerar al individuo como un todo y dentro de un contexto”. Además, antes de observar, debemos tener cierta idea de lo que buscamos. 9
30
•
•
¿Cómo se expresa el paciente: con fuerza, de manera segura, tímido, tranquilo, nervioso...?
•
¿Cómo está sentado el paciente: sin ganas ni fuerzas, listo para correrse, con las manos muy inquietas, tranquilo,…?
•
¿Cómo mira el paciente: evita mirar a los ojos del médico, mirada ja,
•
¿Cómo reacciona el paciente: frunce las cejas, evita, tenso, se ríe...?
mirada triste, mirada asustada,…?
Mediante la observación, el médico puede disponer de muchísima información “regalada”. Esta información no es tan clara como las palabras expresadas. Sin embargo, tiene mucho sentido utilizarla. Es complementaria y una conrmación a
lo dicho cuando corresponde. También es una fuente de control cuando se detecta muchas contradicciones (p.ej. cuando el paciente se ve muy bien pero a la vez dice que durante varias noches no ha dormido...). El uso de esta información puede disminuir la barrera para iniciar conversaciones más difíciles: P.ej. “Veo que está muy preocupado. ¿Hay algo difícil que aun no me ha podido decir?” Un buen ejercicio al respecto para entender mejor la connotación psicológica de ciertas actitudes del paciente es tomar esta misma actitud y revisar como se siente. Es importante tratar de ser objetivo y exacto respecto a la interpretación de lo observado. Esta interpretación será tanto más subjetiva cuanto menos observemos y cuanto menos veriquemos lo que hemos observado, ya que muchas veces
solo vemos lo que queremos ver. La interpretación es aun más subjetiva cuando observamos a los seres que amamos o despreciamos. También es importante reunir todos los datos antes de llegar a una conclusión.
El médico también utiliza varios signos no-verbales que son observados por el paciente durante la consulta. P.ej. se mantiene un buen contacto o se mejora el contacto mediante inclinaciones armativas con la cabeza. De esta manera
el paciente se sentirá estimulado para continuar con su relato. Sobre todo en pacientes con presbiacusia o pacientes sordos el médico deberá utilizar todas sus técnicas no-verbales para lograr una comunicación satisfactoria.
Dicultades para el desarrollo del sentido de la observación:
•
La “proyección”: Es la extensión de nuestro estado de bienestar o malestar sobre los otros.
•
El mal funcionamiento de los órganos sensoriales y/o la incapacidad de utilizar todos los recursos de sus propios sentidos.
31
•
La familiaridad: Cuando algo nos es familiar, lo damos por supuesto.
•
La dicultad para distinguir los datos en sí de las interpretaciones. De
•
El grado de ansiedad de la persona que observa: Cierto grado de ansiedad es bueno ya que nos permite estar alerta. Sin embargo, demasiada ansiedad disminuye nuestra capacidad de escoger y retener lo que pasa en el transcurso de una situación interpersonal e incluso puede conducir al observador a centrarse únicamente en los detalles más que en el conjunto de la situación.
•
Ciertos aspectos socioculturales que se reejan en ideas preconcebidas
esta manera llegamos a “interpretar”, antes de “describir”.
o representaciones colectivas como etiquetas, estereotipos, prejuicios, rumores, etc. Para percibir recurrimos frecuentemente a nociones, rasgos, tipos, categorías sociales, que son saberes implícitos, dados por nuestra cultura y que son la base sobre la cual comprendemos a los
demás, nos confrontamos o justicamos. Es como una psicología popular que diculta la objetividad de la observación. •
La percepción del “otro”: incluso antes de conocerle podemos crearnos una idea y esto inuencia en la observación de la realidad.
d. El silencio funcional
Este silencio, o la ausencia de comunicación verbal, tiene como objetivos proporcionar un tiempo de meditación al paciente, ayudar a su concentración, trasladar al consultante la responsabilidad de proseguir el diálogo, o actuar como catalizador de determinadas reacciones emocionales (contención emocional) en el curso de la entrevista. Usted no siempre necesita hacer algo para solucionar el problema/pena. El silencio puede ser suciente para demostrar que estamos con
el paciente.
2. Las Intervenciones Verbales Estimulantes Estas intervenciones son comunicaciones verbales que animan al paciente para hablar más, sin que el médico insinúe algo. Son las técnicas que ayudan a quedarse en el marco de referencia del paciente y no cambiarse al marco de referencia del médico. El uso de estas técnicas deja ver al paciente que queremos adentrarnos más en lo que nos dice, no por curiosidad morbosa sino por interés humano y profesional. 32
a. Parafrasear
Parafrasear es una forma de reproducción corta, con palabras propias, del contenido “racional” del mensaje del paciente, expresado para dar oportunidad al paciente de corregir o armar el enunciado. Se puede utilizar preguntas como:
¿Te entendí bien cuando usted me dijo que...?” o ¿Si te entiendo bien, me dices que...? De esta manera el médico indica claramente que esta información viene del paciente y no pone ningún criterio de valor o juicio.
No se debe utilizar el parafraseo en temas con fuerte peso emocional, ya que son técnicas que desaniman la emocionalidad y arman una posición neutra. Tampoco
se utiliza el parafrasear para cerrar un tema o decisión.
Hacia el paciente, el parafraseo sirve para dar la seguridad que este está siendo escuchado y darle la oportunidad para corregir o motivarle para completar la información. De esta manera también se ayuda al paciente a que ordene sus ideas y pensamientos. Para el médico es útil esta técnica para moderar emociones fuertes que impiden continuar con la conversación, solamente en este caso, cuando un acercamiento empático desestructuraría aun mas. En este caso la técnica del parafraseo ayuda a retomar camino. El parafrasear obliga al médico “escuchar activamente” y controlar su “entendimiento” del paciente. Ayudará a obtener más información e información más especica sin tener que hacer demasiado pronto preguntas
dirigidas que delimitan enseguida el terreno. También es una técnica útil para “delimitar” en cierto modo la información en contactos con pacientes prolijos. En este caso solamente se parafrasea la información relevante. Y por último ayudará a estructurar también las ideas del médico (síntesis mentales) (p.ej. ¿Entonces, le entendí bien si hace algún tiempo usted sintió ardor en el estómago, luego de la operación sintió un vacío y ahora desde hace 14 días siente dolor?)
Las dicultades con esta técnica:
No centrado en el paciente (patient-centredness)
•
En la práctica resulta bastante difícil solamente “parafrasear” lo que el paciente ha dicho. Se debe evitar demostrar opinión alguna respecto a lo que dijo el paciente. En muchas ocasiones se mezcla, sin querer y de manera inconsciente, lo que dijo el paciente con la opinión de uno al respecto, p.ej.: *
al hacer cierta selección entre los diferentes elementos que el paciente mencionó.
*
al añadir elementos que no fueron mencionados por el paciente.
*
con la entonación y los gestos acompañantes.
33
*
al presentar el parafraseo a modo de conclusión lo cual en vez de estimular al paciente, lo inhibe continuar sobre el tema.
*
o al añadir al parafraseo cierta pregunta que implica una opinión personal o hasta un juicio de valor.
Todo aquello no implica que no se puede discutir o intercambiar opiniones con el paciente... pero es importante saber y reconocer cuando se “parafrasea” y cuando se “discute” ya que el objetivo de cada uno es muy diferente. Generalmente se aplica la técnica del parafraseo en la fase de orientación y de la anamnesis de la consulta y también cuando se “negocia” el tratamiento a seguir y se quiere entender bien las objeciones o inquietudes expresados por el paciente al respecto.
•
Problema de organización en el tiempo
Mucho del efecto de esta técnica depende “del momento en que se la aplica”, en relación a la cantidad de información dada por el paciente y a qué velocidad se da esta información. Denir el momento en que parafrasear solo se aprende “en la
práctica”, aceptando los errores al inicio.
No es bueno parafrasear demasiado, p.ej. después de cada frase. Suena muy “articial” y genera irritación o desestructura el pensamiento del paciente, por lo
cual no se logra el objetivo del parafraseo: “conseguir más información”.
Pero tampoco es bueno parafrasear solamente después de un largo monólogo del paciente: no se ayuda a estructurar el mensaje y muchos elementos valiosos quedarán en el olvido. Por lo tanto es importante encontrar “un equilibrio natural”: p.ej. cuando hay un corte espontáneo en el hablar del paciente o cuando termina de hablar algún (sub)tema.
•
La falta de concentración
Parafrasear es una actividad intensiva y cansada: en primer lugar porque el médico tiene que “escuchar activamente todo el tiempo” y luego debe evitar expresar su propia opinión o juicio. Por último debe estructurar de manera activa toda esta información para “traducirla” adecuadamente y a su debido tiempo al paciente. Se hace aun más difícil cuando la información es poco o nada estructurada o cuando el médico se relaciona de manera personal con el tema.
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b. “E-in”-preguntas
Ya sabemos que en el diálogo médico-paciente hay dos “marcos de referencia”: el marco de referencia del médico y el marco de referencia del paciente. Una pregunta “E-in” se reere a una exploración al interior del marco de referencia
del paciente mediante preguntas respecto a las últimas expresiones del paciente o al pedir una aclaración o mayor información respecto a hechos, opiniones o sentimientos que el paciente ha mencionado.
Una pregunta “E-ex” se reere a una exploración fuera del marco de referencia del
paciente mediante una pregunta o un enunciado que no se relaciona directamente con lo que paciente acaba de mencionar o con su marco de referencia. Ejemplo: Paciente: Últimamente tengo una sensación muy rara en mi vientre.
Médico: ¿Que signica ‘rara”? (‘E-in”-pregunta)
¿Y eso ya has sentido antes también? (“E-ex”-pregunta)
c.
Eco
Esta es una forma especíca de preguntas “E-in” y se constituye en repetir en
forma de pregunta una o algunas palabras literales del enunciado anterior del paciente. Ejemplo: Paciente: “... Además últimamente me siento tan cansado”. Médico: ¿Cansado...?
d. Interjección
Estas pueden ser no-verbales (asentir con la cabeza) como también verbales (p.ej. “hmmm”). Sin embargo, las interjecciones verbales solamente son estimulantes cuando tienen un tono “ascendente”. Caso contrario indican una “conclusión” y más bien frenan al paciente.
e.
Confrontación
Son intervenciones del médico que se utilizan:
35
•
Para “visualizar” al paciente un “vacío” o una “mancha ciega”: cosas que él no ve (aun) o de las cuales no se da cuenta (aun)... p.ej. cuando un paciente no se da cuenta que su comportamiento tiene algún efecto sobre otra persona y que este comportamiento es parte del problema que el mismo paciente esta describiendo;
•
cuando el médico se da cuenta de discrepancias o contradicciones entre lo que dice el paciente y lo que hace o simplemente en todo su relato.
Son intervenciones delicadas por lo cual se debe respetar ciertas reglas para utilizarlas:
•
Debe existir una relación de conanza para poder aplicar esta técnica.
•
También es necesario estar seguro de la discrepancia o del vacío, en base a elementos de la propia consulta, no en base a información anterior: Por lo tanto son impresiones del “ahora y aquí”.
•
El médico debe describir de la manera más exacta “el vacío” o “la discrepancia”.
•
Hay que estar seguro que el enunciado no tenga una carga agresiva o que implique algún “juicio”.
•
Es importante observar muy bien las reacciones del paciente para ver si él está en la capacidad de “confrontarse con esta realidad”.
•
También hay que asegurar la continuidad de la atención al paciente, ya que luego, al sentirse descubierto o juzgado, el paciente pueda decidir ya no acudir al médico.
3. La Empatía Se dene la “empatía” como una actitud humana que se centra en detectar y
comprender las emociones y experiencias humanas del otro, permitiéndole evidenciar que se ha percatado de dicha emoción. Expresa una solidaridad emocional y es la capacidad de ponerse en lugar del otro, en los zapatos de los demás, sin perderse en ellos. Es el proceso en el cual una persona (en este caso el médico) percibe de manera correcta los sentimientos y el signicado de esos sentimientos
en otra persona (en este caso el paciente) y demuestra este entendimiento al otro. Por lo tanto, la empatía exige una concentración e implicación máxima.
36
No signica estar de acuerdo con lo que la persona siente, sino aceptar y respetar
los sentimientos y reconocer que puede tener razones, aunque no compartidas, para sentirse o actuar de ese modo. El objetivo será comprender lo que le pasa, lo que siente, lo que piensa, desde su punto de vista, no desde el punto de vista del médico. Por lo tanto, la empatía exige una concentración e implicación máxima. Es un concepto diferente de “identicación” y de “simpatía”.
Existe un “escala de empatía” para describir el grado de empatía del médico hacia el paciente: 1: El médico está ausente. Lo que cuenta el paciente no “entra” al médico, quien
no se esfuerza para estar “con” el paciente.
2: El médico oye “el problema real” pero sus reacciones son nulas o superciales
al respecto.
3: El médico deja ver que se ha dado cuenta del “problema real” pero que no
entiende porque esto es un problema para el paciente.
4: El médico deja ver que se ha dado cuenta del “problema real”, y también que
entiende que este es un problema para el paciente, pero sin entender que es lo que eso signica para el paciente.
5: El médico deja ver que ha entendido bien el “problema real” del paciente y también que entiende bien que es lo que signica este problema para él.
Una técnica que permite “empatía” en la práctica es “hacer espejo” o “reejar”: Es una técnica mediante la cual el médico verbaliza lo que vive el paciente emocionalmente. En muchos casos se trata de verbalizar lo que el paciente no logra decir con sus propias palabras. La importancia de utilizar esta técnica se basa en el hecho que los seres humanos generalmente recibimos fuertes inuencias desde nuestras emociones y que no
funcionamos “tan racionalmente” como parece o como quisiéramos funcionar. Por esta razón es muy importante “verbalizar” este “mundo emocional interior” y “ponerle al paciente delante de un espejo”. De esta manera él se da cuenta que es lo que realmente le preocupa y por ende dene su actuar.
En primera instancia, el paciente se siente entendido y aceptado. Eso le da espacio para verbalizar hasta en detalle sus dicultades y problemas, lo cual ya puede implicar aclaración y alivio. Poco a poco crece su conanza como también la
libertad y el valor para dar información más personal. El “hacer espejo” estimula
al paciente para reexionar sobre sí mismo y para ordenar sus propias vivencias.
Mientras que el parafrasear es útil en contextos “racionales”, sirve la técnica del “hacer espejo” en cada momento de la consulta donde existe una carga emocional. P.ej.: •
En la etapa de la orientación cuando se busca información respecto a la “vivencia” de la queja o molestia del paciente (para tener más clara “la
37
razón del encuentro”). •
Cuando existe resistencia emocional del paciente respecto a (cierta parte del) examen clínico.
•
Al ayudar a asimilar una noticia mala (desde algo no muy grave hasta la noticia más grave).
•
Al explorar las reacciones y los motivos del paciente en alguna situación de conicto.
•
En cualquier problema de orden psicosocial.
•
O en caso de preguntas “existenciales” las cuales por denición solamente
pueden ser resueltos por el paciente.
Algunas “ayudas técnicas” para aplicar el “hacer espejo”:
•
Se “hace espejo” del contenido emocional de lo que cuenta el paciente, donde en primera instancia se reeja lo que el paciente ahora y aquí vive
y siente. •
Se puede hacer espejo tanto de expresiones verbales como de expresiones no verbales del paciente.
•
Es mejor ser “corto” y no utilizar las mismas palabras que utilizó el paciente a diferencia con parafrasear.
•
Hay que ser concreto y no llevar los sentimientos a una categoría abstracta.
•
Hay que ser exacto, sin pintar ni tergiversar los hechos. Eso no signica
que no se puede no estar de acuerdo con el paciente. Aquí lo único es tratar de reejar de la manera más exacta posible la vivencia del paciente.
•
También es necesario dar la intensidad correcta a la vivencia (p.ej. no decir que “al parecer está molesto el paciente” cuando este “en realidad está con mucha ira”).
•
Se formula el “reejo” de manera “preguntando” y no como una
conclusión, para que el paciente tenga la oportunidad de corregir o de aclarar más en caso de ser necesario.
Las dicultades con esta técnica se ubican en el campo de “estar centrado en el
38
paciente” y en la “capacidad para escuchar”.
Respecto al “estar centrado en el paciente”, ya se mencionó algunos aspectos. Aquí este punto es más difícil de cumplir ya que se trata de contenidos emocionales que apelan aun más a la “objetividad” del médico. De esta manera existe mayor peligro de tergiversar el mensaje en función de sus propios sentimientos (simpatía o antipatía por el paciente, miedo propio,...). Un peligro mayor es que el médico puede ser absorbido por la emocionalidad del paciente y que de esta manera pierde su propio rumbo; se interioriza totalmente en el paciente, lo cual no es constructivo, ni para el paciente ni para el médico. Por otro lado existe, en defensa de lo expuesto anteriormente, el peligro de un “distanciamiento emocional” demasiado grande, lo cual puede exteriorizarse mediante la producción mecánica de reacciones empáticas, o de confundir reacciones empáticas con interpretaciones, abstracciones, consejos o intervenciones con carácter de juicio. Objetivamente estas últimas reacciones pueden estar correctas. Sin embargo, mientras que el paciente aun no está en la capacidad de integrar emocionalmente estos elementos, no tienen sentido alguno. Estas últimas reacciones (interpretaciones, abstracciones, consejos o juicios) surgen frecuentemente desde la imagen del “ser médico”: el que resuelve de manera activa, eciente y rápida todo, incluso los problemas emocionales y
existenciales. Sin embargo, el uso de estas intervenciones, que al parecer nos ayudan en eciencia ya que el paciente muy rápido se irá, es contraproducente ya
que no da respuesta efectiva a “la razón del encuentro”.
La “capacidad para escuchar” es indispensable en cada etapa de la consulta médica. Sin embargo, cuando hablamos de empatía, se trata de un escuchar mucho más profundo, no solamente a lo que expresa el paciente de manera verbal y de manera no verbal, pero también un “escuchar el ´porque´ ” este paciente en este momento expresa algo. Esto solamente se puede lograr mediante una apertura y una concentración bastante amplia. Lograr y guardar esta apertura y concentración exige un proceso activo del médico. Hay que afrontar la realidad de que este aprendizaje no es instantáneo y que requiere de una práctica continua, a veces emocionalmente dolorosa. Por esta razón hay que reconocer en nosotros cuales son los aspectos difíciles de tratar o de hablar para contenerlos, dominarlos o modicarlos, enfocados siempre a
que la ayuda y el centro de nuestra atención la tiene el paciente y/o su familia, y no nosotros. De lo contrario se podría provocar una renuencia involuntaria a involucrarnos emocionalmente con la persona ayudada. Finalmente para que la empatía sea real hay que ser auténticos y sinceros. No debemos decir o dar falsas esperanzas donde no las hay. Es preferible guardar silencio o decir lo que sentimos. Esto implica a veces admitir que no sabemos la respuesta a alguna pregunta, antes que decir mentiras.
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CAPÍTULO TRES
Fotografía: Galo Sánchez
TÉCNICAS PARA HACER PREGUNTAS El “hacer preguntas” es uno de los instrumentos más importantes para conseguir información durante la consulta médica. Por lo tanto es importante profundizar este tema. El “hacer preguntas” debe contribuir a dos aspectos: debe fomentar y fortalecer la relación médico-paciente (crear empatía, tender puentes de acercamiento) y también debe ser funcional (o sea debe llevar a la adquisición de información completa y conable). Esto depende en gran parte de la “forma como
el médico hace las preguntas”. En este sentido existen tres tipos de preguntas, con grado descendente de “libertad de respuesta” para el paciente: las preguntas abiertas, las preguntas cerradas y las preguntas sugestivas:
1. Preguntas Abiertas Con estas preguntas el médico solamente indica “el ámbito relativo al contenido” con el cual se relaciona la pregunta, el paciente tiene la plena libertad de formular su respuesta. Pueden ser preguntas muy generales, como p.ej. ¿Qué está pasando? o ¿En qué le puedo ayudar?, hasta preguntas muy especicas, como p.ej. ¿Luego
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de la comida, que es lo que usted siente en la barriga? El punto es que con preguntas abiertas puede haber tantas respuestas como pacientes. Para estas preguntas se genera un espacio, tanto el espacio para la respuesta
objetiva como también el espacio psicológico para el paciente. El mismo se da cuenta que hay tiempo para contar y conversar lo que le preocupa y lo que le importa. Este tipo de preguntas además ayuda al paciente a ordenar y explorar sus pensamientos y sentimientos. Por lo tanto pero sin ser excluyente, este tipo de preguntas es muy útil en las primeras etapas de la consulta (entrada y orientación). Respecto a la funcionalidad de estas preguntas para el médico, ofrecen la posibilidad que él sea orientado por el paciente en su problemática: en la medida que el paciente da más información, el médico dispone de más material para formular su(s) hipótesis. Sin embargo, estas características generales también generan ciertas desventajas: El espacio brindado puede ser demasiado grande para el paciente y confundirlo. En este caso es probable que el paciente conteste con ¿Cómo? o ¿Perdón? Por otro lado puede generarse una gran cantidad de información no relevante, lo cual implica pérdida de tiempo cuando el médico no logra estructurar pronto toda la información. De esta manera surgen algunas indicaciones y contraindicaciones para el uso de este tipo de preguntas: Indicaciones: • • • • • • • •
Cuando el médico quiere escuchar al paciente y fortalecer la relación médico-paciente. Cuando (aun) no está claro cuál es el trasfondo de la problemática mencionada por el paciente (p.ej. quejas indeterminadas). Cuando (aun) no existe suciente información para formular hipótesis . Cuando ninguna de las hipótesis suena interesante y “conable”. Cuando el paciente no tiene conanza, es tímido, esta irritable o no quiere
cooperar. Como pregunta de introducción o al empezar a tratar un nuevo tema. Cuando al parecer el paciente aun no ha contado todos los detalles respecto a un tema. Cuando el paciente hace una pregunta o un enunciado con una carga emocional muy fuerte: p.ej. ¿Tengo cáncer?: No se puede contestar de manera directa este tipo de preguntas por el signicado muy subjetivo
que pueda tener la respuesta para el paciente. El primer punto por lo tanto es “explorar”: ¿Qué le hace preguntar aquello?, ¿Se ha hecho usted misma esta pregunta?, ¿Al parecer está preocupado por eso?. • Cuando al médico más le interesan los grados o la escala, más que los opuestos. El médico por lo general hace preguntas en términos de “oposiciones” y categorías excluyentes (blanco o negro) mientras que la realidad rara vez corresponde a ello: entre blanco y negro hay toda una serie de matices. Cuando al paciente se
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le ofrece solamente la posibilidad de contestar blanco o negro (p.ej. mediante preguntas cuya respuesta solamente puede ser “si” o “no”) mientras que en realidad la respuesta seria un matiz de gris o hasta cambia de matiz, tenderá a poner su respuesta en una de las categorías ofrecidas por el médico, por lo cual este último no conocerá esta realidad matizada. En otras palabras, el médico indujo a la “pérdida de información” mediante una “pregunta cerrada”. Contraindicaciones: • •
Cuando hasta este momento la consulta tuvo un curso caótico. Cuando el paciente ya contó muchos detalles y el tema en si no se esclarece.
•
Cuando el médico debe buscar información especíca la cual no se
consigue mediante preguntas cerradas (p.ej. sobre temas íntimos).
2. Preguntas Cerradas También con este tipo de preguntas, el médico indica el “ámbito relativo al contenido”. Sin embargo, se limita desde un inicio la posibilidad de respuesta al paciente. En la mayoría de los casos se trata de una limitación del número de respuestas posibles: p.ej. “si” o “no”; o ¿El color de la ema es blanca, verde o
rojiza? A esta categoría de preguntas también pertenecen las “preguntas directas” sobre un aspecto muy especico, las cuales generalmente pueden ser contestadas
en una sola palabra o con una frase corta. Con estas preguntas la iniciativa y el peso de la relación médico-paciente está centrado en el médico, por lo cual son preguntas que se utiliza más en la etapa de la información dirigida (anamnesis y examen clínico) de igual manera sin ser excluyente en relación a su uso en otras etapas. Se hace estas preguntas desde el marco de referencia del médico (E-ex – preguntas), inspirado por la intención de “resolver problemas” (problem-solving thinking). El enfoque de estas preguntas generalmente es muy especíco, lo cual da la oportunidad de obtener exactamente
esta información crucial para el diagnóstico, sin obtener otra información alguna. Esto implica que el médico debe estar consciente de la relevancia de esta pregunta en su proceso de pensamiento, ya que su uso técnico solamente es correcto cuando facilita todas las respuestas posibles, sin un orden especíco.
Todo aquello sugiere que el uso de este tipo de preguntas puede tener algunas desventajas, sobre todo cuando el médico las utiliza de manera exclusiva: Existe el riesgo de “perder” o “desgurar” información”, cuando p.ej. no se ha
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mencionado todas las respuestas posibles. Hay quienes dicen que las preguntas cerradas son sugestivas ya que la forma de preguntar ya dilata como el médico ve
el problema, más aun cuando la pregunta se pinta con ciertos gestos o entonación o se ofrece el listado de posibles respuestas en un orden lógico estricto. También es posible que el paciente responda según lo que se espera de él y no según lo que el realmente piensa, p.ej. para complacer al médico o para evitar que se tope algún tema o que se hable de la situación real. Otra desventaja es que este tipo de preguntas promueve una relación jerárquica de autoridad. A veces estas preguntas pueden ser muy relevantes y claras desde el marco conceptual del médico pero difíciles de interpretar y entender para el paciente. De esta manera se obliga al paciente quedarse en una posición pasiva y dependiente del médico, sin el permiso de ser responsable de su propia historia. Lo más seguro es que se quedará en este rol durante todo el proceso de convalecencia. Por lo tanto se puede considerar como indicaciones para el uso de este tipo de preguntas los siguientes objetivos o situaciones: • •
• • • • •
Para obtener información sencilla o muy real. Para obtener información “excluyente” (p.ej. para el diagnostico diferencial), cuando ya se obtuvo información amplia sobre la cual el médico pudo formular una(s) hipótesis. Cuando el hacer preguntas abiertas no brinda mucha información. Para realizar una anamnesis “sistémica”. Para “encaminar” pacientes que hablan demasiado. En situaciones agudas o urgentes. Cuando el paciente luego de la formulación de (algunas) preguntas abiertas aun no entiende la pregunta.
A su vez se puede considerar como contraindicaciones: Al inicio de una consulta o al introducir un nuevo tema. Cuando el paciente formula su molestia o queja principal. Cuando al médico le interesa los grados, más que los opuestos. Cuando al médico le interesan los sentimientos u opinión del paciente. Cuando al parecer existe una carga emocional fuerte relacionado al tema para el paciente. • En un paciente bastante motivado para dar información . • Y por lo general cuando se quiere evitar respuestas distorsionadas o cuando recién se inicia una relación con un paciente nuevo. • • • • •
Debe quedar claro que en relación a “preguntas abiertas” y “preguntas cerradas” no hay “preguntas malas”. Su uso depende del tipo de información que se requiere. 43
3. Preguntas Sugestivas Aquí se trata de preguntas en las cuales ya está inmersa la respuesta: p.ej. ¿Usted duerme bien? Más que una solicitud de información, es la expresión de la opinión del médico. Lo “sugestivo” de la pregunta puede estar en la formulación verbal de esta o en la entonación o los gestos no verbales que acompañan a la pregunta (p.ej. mover de manera armativa la cabeza).
El paciente no tiene posibilidad de contrarrestar la respuesta “lógica” a la pregunta, más aun en una relación médico-paciente jerárquica, por lo cual no se tiene certeza alguna respecto a la validez de la respuesta. De esta manera se transforma y desgura la información.
En muchas ocasiones el médico utiliza este tipo de preguntas para “complacer” ciertos deseos que poco o nada se relacionan con la búsqueda de información: el dejar ver “que tan inteligente soy”, para evitar que se caiga la hipótesis que hasta el momento se estaba construyendo, para “achicar” el problema tanto para el paciente como también para el médico, para mantener el control sobre el contenido y el proceso de la consulta. De esta manera ya queda claro que casi no hay indicaciones para el uso de este tipo de preguntas, salvo en relación a temas tabú, p.ej. en relación a suicidio: ¿Estoy bien cuando te digo que al escuchar todo esto, me puedo imaginar claramente que usted a veces se pregunta si la vida aun tiene sentido? Esta es a la vez una pregunta cerrada que permite obtener información muy clara y especica al respecto.
Algunos otros aspectos respecto al “hacer preguntas”
•
El ritmo en que se hace las preguntas:
Algunos médicos “disparan” una serie de preguntas, en su mayoría cerradas o sugestivas, a modo de “lista de chequeo” casi sin esperar y/o profundizar la respuesta… lo cual inuye de manera negativa en el médico, en el paciente y en
el ambiente en general. Da una sensación ilusoria de seguridad y eciencia. Al parecer se gana tiempo…
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Sin embargo, se gana poca información por lo cual en muchas ocasiones luego se necesita retomar muchos puntos. El “entrevistador” toma el rol de “inspector” lo cual no favorece la relación. Y por último se genera un listado enorme de preguntas cuando en primera instancia no se ha dado la oportunidad al paciente de hablar libremente.
En el paciente crece la intención de dar respuestas “por la respuesta” y esperar pasivamente hasta que llegue la siguiente pregunta. Se conforma con el control del médico y en muchas ocasiones es obligado de pensar en cosas que le desvían de lo que para él es relevante. Crea un ambiente de nerviosismo y de apuro continuo. Este último a veces cuadra en el mito que se genera alrededor del doctor omnipotente: “Este sí que es un buen médico… De una sabía de que se trataba…” De esta manera queda claro, que es mejor, que el médico formule pregunta por pregunta y espere hasta que el paciente termine con su respuesta, también cuando este tarda en contestar o cuando el médico piense en varias explicaciones posibles a la vez. Cuando se hace dos o más preguntas seguidas, el paciente por lo general solamente contestará una… lo más probable la última… Esto da la impresión al médico que todo este contestado y no vuelve a formular las preguntas aun no contestadas… por lo cual se pierde información. Cuando el médico se da cuenta que formuló una pregunta incorrecta (de contenido o técnicamente), es mejor aun así esperar la reacción del paciente antes que corregirse pronto. Es posible que el paciente aun a una pregunta “torpe” de una respuesta racional y útil o a su vez dejara conocer de cualquier manera que la pregunta no estaba clara. •
Una pregunta “insistente” (perseverante)
Aquí se trata de una pregunta totalmente ligada al tema de la pregunta anterior. Se la realiza para obtener información más especica y/o detallada respecto a la respuesta anterior (p.ej.: ¿Tenía ebre? ¿Cuánta ebre tenia?...), para conocer de
manera exacta el curso cronológico de ciertos acontecimientos, para conocer en más detalle antecedentes relacionados al problema. También puede ser útil cuando el paciente no contestó de manera contundente (respuesta confusa o incompleta, respuesta a otra pregunta, respuesta repetitiva,…), o cuando existe alguna confusión en relación al signicado de cierta palabra. Cuando cae un silencio y se
siente mucha tensión o el paciente esta “apático” debido a una situación o noticia dramática, sirve el uso de una pregunta “insistente” para sacarle de su parálisis y apatía. No se debe utilizar este tipo de preguntas cuando se trata de un problema muy claro y obvio, cuando se necesita información de mucho mas antes que el paciente puede haber olvidado (en este caso sirve más el contacto con el médico que le atendió antes o la historia clínica como fuente de información), cuando el paciente comienza a dar sus propias interpretaciones o cuenta lo que otras personas, incluso médicos, pensaron respecto al problema, cuando el paciente se
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pondría mas nervioso o angustiado a raíz de la pregunta o en medio de un relato espontáneo del paciente. •
Las preguntas “de control”
Aquí también se trata de una pregunta ligado al tema de la pregunta anterior pero no se la realiza para obtener más información detallada, sino para controlar la certeza de la respuesta anterior. Esto se hace mediante el parafraseo de una pregunta anterior o mediante una pregunta que se reere a una consecuencia
relacionada a la pregunta anterior. Se utiliza este tipo de preguntas desde el primer momento en el cual el médico comienza a dudar de la certeza de una respuesta. El paciente puede dar una respuesta no correcta por miedo de alguna enfermedad o para obtener algún benecio (seguros, permiso del trabajo) o cuando quiere esconder alguna situación
(p.ej. una adicción). No se debe utilizar este tipo de preguntas cuando el paciente por primera vez formula su opinión sobre un tema o cuando está organizando sus ideas. Tampoco se utiliza estas preguntas cuando se trata de alguna información que el paciente posiblemente ya olvidó y obviamente tampoco cuando no hay razón para dudar de las respuestas del paciente. •
El “cambio de tema”
La consulta médica está compuesta por varios temas y el médico puede denir el
tema de conversación mediante el contenido de sus preguntas. Desde su punto de vista las diferentes preguntas son coherentes y tienen una secuencia lógica, lo cual en muchas ocasiones no esta tan claro para el paciente. El cambio de tema le puede a su vez confundir y puede generar suposiciones no correctas que pueden interferir con el diagnóstico y el plan terapéutico. Se puede usar esta técnica de “cambio de tema” cuando el paciente habla mucho (demasiado) sobre un solo tema, aunque en este caso el médico debe estar pendiente si no existe algún problema emocional relacionado. Por lo general no se aconseja cambiar demasiado rápido de tema, sobre todo en pacientes que justo en este momento topan un tema con carga emocional o cuando hay el riesgo que se confundan. Se puede evitar esta confusión mediante la aclaración o motivación del cambio de tema. Cabe mencionar que este “cambio de tema” es casi la única indicación para “aclarar” o “motivar” el hecho de hacer uno u otra pregunta. También cuando no hay una secuencia lógica en el “cambio 46
de tema” es bueno explicar aquello al paciente. Este ambiente de apertura y sinceridad, motiva al paciente a ser abierto y sincero con el médico. Cuando el paciente, por sí solo, trae “varios temas” de los cuales el médico quiere explorar uno solo inmediatamente, debe informar al paciente que luego se tratará los otros temas. •
El uso de un esquema de preguntas de rutina
Se trata del uso de una “lista de chequeo” con puntos jos a ser tratados. Son
útiles en un examen o chequeo general (control de niño sano, examen preventivo en adultos,…), cuando no se ha tratado (aun) síntomas o molestias especícos. También se utiliza cuando hay molestias o síntomas poco especícos y ya bien
explorados, lo cual hace sospechar algún problema serio. Se utiliza también una lista de chequeo cuando se busca hipótesis alternativas o cuando tempranamente en la anamnesis se llegó a hipótesis especícas.
Por lo tanto es un buen instrumento cuando existe el riesgo equivocarse por olvidarse de preguntar algo. No se debe utilizar una lista de chequeo cuando el tema es muy personal o tiene una carga emocional muy fuerte, tampoco cuando el patrón de las quejas no está claro o aun no conocido. No es útil cuando se sospecha que exista una queja o molestia aun no verbalizada, en problemas sencillos o benignos, en problemas agudos y peligrosos o al inicio de (un primer contacto) con un paciente. •
La pregunta ¿Por qué?
Para el médico en muchas ocasiones es muy importante conocer la relación “causa-efecto”. Sin embargo, al hacer la pregunta de manera directa (¿Por qué?) consigue muchas veces un efecto contrario ya que esta pregunta hace “justicar
su conducta” al paciente. El paciente se puede poner a la defensiva ya que muchos aspectos de esta conducta son inconscientes o relacionados con razones que no gozan de aceptación social. En la mayoría de los casos la respuesta será “en defensa” o “racional” y no servirá como información valida ni para fortalecer la conanza y la relación en sí. Por lo tanto, se desaconseja por lo general el uso de
esta pregunta. Una alternativa puede ser un enunciado “sincero” hacia el paciente: “No le entiendo bien”, “Cuéntame algo más al respecto”,… Estas preguntas demuestran interés. Aquí también puede seguir una respuesta racional, pero el paciente estará menos a la defensiva. 47
CAPÍTULO CUATRO
Fotografía: Freddy Enriquez
LA COMUNICACIÓN DURANTE EL EXAMEN CLÍNICO “Mi papá vino a mi consultorio médico, acompañado por un amigo, quien según dice desde algún tiempo sufría de una herida en la pierna que no se curaba. Durante el examen clínico me di cuenta que se trataba de un tumor maligno bastante avanzado.
Luego de esta consulta, me dijo mi papá: “Solo al ver la expresión de tu cara y al hecho que no dijiste mucho, me podía ya imaginar que el diagnóstico no era nada alentador.”
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Este testimonio de un médico de familia demuestra claramente que la comunicación no se desaparece durante el examen clínico. El silencio en si o al contrario el hecho de hablar, lo que se dice y sobre todo las señales no verbales son elementos
comunicacionales muy importantes durante el examen clínico. Sin embargo, justamente esta es la etapa durante la cual el médico muchas veces no, o muy poco, está consciente de la importancia y del impacto de lo que está comunicando al paciente. A su vez cabe señalar que el examen clínico ya inició durante la orientación y la anamnesis,desde el inicio de la consulta el médico observa ciertos signos que hablan de la situación del paciente: se ha envejecido, esta pálido, ha adelgazado,... Para mantener algún esquema durante el análisis de esta etapa de la consulta médica, la podemos dividir en tres pasos:
•
El traspaso de la anamnesis al examen clínico.
•
La comunicación durante el examen clínico.
•
El traspaso del examen clínico al plan terapéutico.
1. El Traspaso de la Anamnesis al Examen Clínico En este mismo orden cronológico se debe anunciar el examen clínico y luego dar instrucciones oportunas respecto al desvestirse.
a.
Anunciar el examen clínico
El médico puede p.ej. decir: “Creo que por ahora me ha contado lo suciente. Si
está de acuerdo, quisiera ahora examinar su corazón y tomar su presión”. El anuncio del examen clínico tiene algunas funciones: •
El paciente se siente más tranquilo cuando se explicita el hecho de que en este momento se va a realizar el examen clínico, que es lo que se va hacer y qué es lo que se espera de él.
•
Es mejor formular lo que se va hacer durante el examen clínico en forma de “propuesta”. De esta manera el paciente aun tiene la oportunidad para revisar si también durante el examen clínico se tratará el o los propio(s) motivo(s) de la consulta. En el caso que el paciente se opone a ciertos exámenes o piensa que no tengan ninguna utilidad, es el momento para negociar estos aspectos luego de una exploración por parte del médico sobre el “porque” de esta oposición o resistencia. 49
•
Un caso especial es el examen ginecológico cuando una paciente se acerca (por primera vez) para la prescripción de pastillas anticonceptivas. En la primera consulta se puede “aun no” realizar el examen ginecológico pero adelantar esta necesidad de la siguiente manera: “ “Bueno, ahora le voy a recetar las pastillas para tres meses, luego de un examen médico general. Cuando usted regrese, un poco antes que se acaban las pastillas, quisiera realizar un examen ginecológico y tomar la muestra para un papanicolaou. Estos en realidad son exámenes preventivos que me permiten evaluar bien el útero y los ovarios. El examen clínico debemos hacer una vez por año y el papanicolaou se realiza cada tres años.” Cuando el médico va a realizar el examen ginecológico es importante que primero pida el consentimiento de la paciente. Cuando una persona demuestra cierta duda o miedo, es más fácil convencerla al pedir esta autorización o permiso. “Bueno, propongo que ahora realicemos el examen ginecológico, si está de acuerdo con eso”.
b. Dar instrucciones oportunas respecto al desvestirse
Por lo general no damos las instrucciones oportunas respecto al desvestirse y solamente decimos algo muy general o nada claro. En este caso, el paciente se sacará el saco o preguntará al médico que es lo que debe sacarse. Unos consejos al respecto:
50
•
Dígale claramente que es lo que debe sacar: “Por favor descubra ahora todo el pecho y la espalda” o “Por favor sáquese el pantalón. Puede quedarse puesto la ropa interior”.
•
Para el paciente no es agradable que esté totalmente desnudo delante del médico. Por esta razón se puede dividir el examen clínico en diferentes etapas: primero se puede realizar el examen general con la ropa interior puesto. Luego, en caso de una mujer, se puede solicitar que se desabroche el sostén para el examen de los senos. Cuando ya se vistió de nuevo, se puede solicitar que se saque la ropa interior para realizar el examen ginecológico.
•
También se puede instalar un vestidor en el consultorio para que el paciente se desvista ahí.
•
No es aconsejable que el médico observa al paciente mientras este se
desviste, salvo cuando necesita ayuda o cuando el médico necesita observar ciertos movimientos propios de las actividades diarias comunes.
2. La Comunicación Durante el Examen Clínico La comunicación durante el examen clínico tiene varias funciones, las cuales serán tratadas en cada uno de los siguientes capítulos:
a.
Dar las instrucciones para el examen clínico en sí
Durante el examen clínico debemos encontrar un equilibrio entre la comodidad del paciente y la efectividad para el médico: •
Podemos realizar en conjunto los exámenes clínicos que se hace en una misma posición, con el objetivo de que el paciente no tenga que cambiarse de posición en cada momento (estructura “de forma”). Sin embargo, corremos el riesgo de olvidar algún examen ya que se pierde la lógica “médica”. En este caso es mejor denir el orden de los exámenes según
el tipo de patología y/o sistema orgánico por explorar (estructura “de contenido”). •
Debemos tomar en cuenta que adultos mayores pueden tener mucha dicultad para subirse a la camilla y para levantarse cuando terminamos
el examen clínico. •
Por lo general, los niños necesitan un poco más de explicación y de paciencia respecto a alguna instrucción. Se puede dar el ejemplo (p.ej. inspirar y espirar profundamente) y también es útil felicitarles cuando están haciendo muy bien lo que se les pide.
•
A menudo es necesario ampliar las instrucciones: P.ej. “Por favor, suba las piernas para que su vientre se relaje un poco más” o “Puede respirar un poco más profundo, por favor”.
b. Obtener información complementaria perteneciente a la orientación o la anamnesis
Puede surgir la necesidad de obtener información complementaria cuando nos hemos olvidado de algo o a raíz de información obtenida durante el examen clínico.
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P.ej.: Una paciente se queja de dolor crónico en la garganta. Sin embargo, durante el examen clínico no se encuentra ningún signo alarmante. Paciente: ¿Entonces, doctor, usted está del todo seguro que nada malo está pasando? Médico: Si, estoy seguro. ¿Estabas preocupada que algo grave estaba ocurriendo? Paciente: Si, una vecina también tenía mucho dolor de garganta y nalmente tuvo
leucemia. P.ej.: Se presenta un paciente con dolor de garganta y durante el examen clínico el médico encuentra muchos ganglios cervicales por lo cual el diagnóstico podría ser mononucleosis. En este momento se puede ampliar la anamnesis con preguntas respecto a cansancio, otras personas enfermas en la casa o en el trabajo,… Sin embargo, esta forma de trabajo tiene algunas desventajas: •
No se puede hacer dos cosas a la vez, hacer preguntas y examinar al paciente, por lo cual en este momento será necesario interrumpir el examen clínico.
•
El médico puede utilizar las mismas técnicas de comunicación en este momento. Sin embargo, el paciente se encuentra en una posición inferior. Solamente tenemos que imaginarnos que tan difícil es realizar parte de la anamnesis psicosocial con un paciente acostado y semidesnudo.
c.
Dar tranquilidad y conanza al paciente respecto al examen clínico
Muchos pacientes perciben el examen clínico como “amenazante”: se encuentran en una posición inferior (desnudo, acostado,…) y tienen miedo que el médico encuentre algo malo. Hablar durante el examen clínico puede tranquilizar. Sin embargo, vale la pena reexionar un rato respecto a “qué se dice y sobre qué se
habla” durante el examen clínico: •
La manera más simple para bajar la tensión en el paciente es decirle en cada instante que es lo que se va hacer e indicar que paso posiblemente pueda ser doloroso o molestoso.
•
Debemos ser más cuidadosos respecto a informar sobre lo que se encuentra durante el examen clínico: En muchas ocasiones encontramos cosas normales y las informamos enseguida al paciente. P.ej. “La garganta está un poco rojo, pero las amígdalas no están inamadas”.
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Para el médico, el plan terapéutico estará construido sobre toda la
información obtenida durante la orientación, la anamnesis y el examen clínico completo, mientras que el paciente construirá su propio plan terapéutico solamente sobre parte de esta información, lo que el médico hasta este momento le comunicó. “La garganta esta roja” puede signicar
para el paciente que necesite antibióticos, lo cual puede generar un conicto durante la etapa de la negociación respecto al tratamiento. Para
el paciente es difícil llegar a una conclusión correcta cuando esta está basada en información suelta. También se puede generar inquietud o miedo en el paciente al decir cosas que para nosotros como médicos no son graves pero que el percibe de otra manera cuando no son complementados con la debida explicación. P.ej.: “Escucho un soplo leve en su corazón”. •
Un paciente semidesnudo y acostado en una camilla no es el mejor interlocutor para conversar sobre los resultados del examen clínico, sus interpretaciones y conclusiones al respecto ni para proponerle el plan terapéutico relacionado. Todo aquello es parte de una nueva etapa de la consulta médica y debe, por lo tanto, ser separado del examen clínico en sí.
Es posible que, debido a su gran preocupación y miedo, el paciente interrumpa y cambie el curso del examen clínico al preguntar “¿Hay algo malo?” o “¿No pasa nada grave?”. La tentación puede ser contestarle algo confuso y/o supercial. Debemos recordarnos que en este momento de la consulta aun es
imposible contestar de manera correcta a esta pregunta, por un lado porque falta completar el examen clínico y por otro lado porque, en la mayoría de los casos donde posiblemente exista algo grave, se necesitará realizar ciertos exámenes complementarios. En este caso nos parecen útiles los siguientes consejos: •
En todo caso es necesario demostrarle al paciente que como médico usted se dio cuenta de su preocupación: “Siento que estás muy nervioso y con mucha preocupación, pero por favor permíteme terminar el examen clínico para luego ordenar todas las ideas y conversar al respecto”. De esta manera se ha dado al paciente la seguridad que se va a examinar de manera seria su problema mientras que el médico pueda continuar con el modelo de consulta.
•
Sin embargo, cuando la presión desde el paciente es tan grande que no se puede evitar una respuesta, se puede contestar en términos de lo observado durante el examen clínico hasta el momento. Se debe evitar comunicar en este momento las interpretaciones y menos aun las conclusiones al respecto. En este sentido existen a veces diferentes palabras que describen lo mismo pero con una connotación muy diferente: “hinchazón”, “nódulo”, “tumor”, “tumor maligno”, “cáncer”… con una carga emocional cada vez más fuerte. P.e. Se puede decir a una
53
señora que le consulta por un nódulo en el seno: “Yo también siento una hinchazón en este lugar, pero primero continuemos con el examen clínico”. •
Salvo en el caso cuando como médico estás seguro de no haber encontrado algo maligno, es mejor contestar ni de manera positiva ni de manera negativa a la pregunta si hay algo malo. En muchas ocasiones los médicos ya dicen al paciente que puede estar tranquilo, sin ningún fondo cientíco.
•
Mentirle conscientemente al paciente siempre es una estrategia equivocada. Se puede dañar la relación de conanza entre el médico y
el paciente cuando por un lado le dices durante el examen clínico que nada grave está sucediendo pero luego le pides que se realice algunos exámenes para completar el diagnostico. •
Cuando durante el examen clínico se comunica observacionespreocupantes al paciente, es importante jarse en sus reacciones no-verbales para
luego durante la etapa del plan terapéutico conversar respecto a sus pensamientos y emociones en relación al posible diagnostico.
d. Relacionar estrechamente la orientación y la anamnesis con el examen clínico
Cuando durante el examen clínico se dice ¿Cuando aplasto aquí, puedo provocar el dolor que me describiste hace un momento?, se correlaciona la información de la orientación y la anamnesis con lo observado durante el examen clínico. Además es una oportunidad para el paciente para controlar, corregir o complementar.
e.
Dar información respecto a ciertos auto-exámenes a realizarse en el futuro
El examen clínico es muchas veces el mejor momento para explicar algún autoexamen, p.ej. el auto-examen de los senos. Se puede indicar como se lo realiza, dar explicaciones y pedir al paciente que haga el auto-examen para poder corregirla en caso de no hacerlo bien.
f.
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La comunicación no verbal durante el examen clínico: la importancia del contacto físico
“Tocar al paciente” durante el examen clínico no solo tiene una función diagnóstica,
sino también habla de una relación muy estrecha que existe entre el médico y el paciente. Algunos estudios respecto al “espacio” describe la existencia de cuatro burbujas alrededor de una persona, una tras otra al interior de una burbuja más grande. Desde la periferia hasta la zona central son: •
Una zona pública, a más de 3,6 metros: una distancia “segura” cuando nos dirigimos a un grupo de muchas personas.
•
Una zona social, entre 1,22 y 3,6 metros: una distancia segura en relación a personas desconocidas.
•
Una zona personal, entre 0,46 y 1,22 metros: una distancia segura en una reunión de amigos.
•
Una zona íntima, entre 0,15 y 0,46 metros: solamente las personas que emocionalmente están muy cerca de nosotros pueden entrar en esta zona (amantes, familiares cercanos, muy buenos amigos). La zona de menos de 0,15 metros es la zona más íntima en la cual solamente se puede entrar mediante contacto físico.
Por lo tanto, no es tan evidente y por otro lado muy único que el médico, quien por lo general no pertenece a las personas más cercanas al paciente, pueda entrar en esta zona. Los otros signicados de este contacto físico pueden ser los
siguientes: •
El contacto con el paciente puede permitir una comunicación más profunda. P.ej. el mensaje que se da a un paciente puede tener alguna connotación especial de empatía o de conanza cuando al dar el mensaje
el médico pone la mano sobre el brazo del paciente. •
Este contacto también puede tener un signicado simbólico:
*
El hecho que no solamente le escuchamos de manera activa, pero además que le examinamos de manera manual al paciente, irradia más profesionalismo. Muchos pacientes solamente encuentran tranquilidad cuando el médico les revisó durante el examen clínico, aunque este examen en si no haya aportado algo signicativo al diagnóstico.
*
Es parte de un “proceso terapéutico” parecido a una imposición de manos durante una “sanación”.
*
Puede ser que este contacto físico durante el examen clínico para pacientes mayores o solitarios sea único en relación al contacto físico y humano con otras personas.
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De esta manera nos podemos preguntar si hoy en día la medicina actual aun respeta y reconoce la importancia de este examen clínico y de la importancia del contacto físico en relación a la comunicación médico-paciente. Los exámenes técnicos cada vez ganan más importancia. Y en los hospitales son los estudiantes o residentes quienes realizan los exámenes clínicos mientras que el propio médico tratante generalmente solamente supervisa. Son sobre todo los médicos de familia quienes pueden revalorar este aspecto en la comunicación médico-paciente.
3. El Traspaso del Examen Clínico al Plan Terapéutico En este momento se comunica al paciente: • que el examen físico ha terminado, •
que puede volver a vestirse,
•
y que luego se conversará respecto a lo observado y se pondrán de acuerdo respecto al plan terapéutico.
Mientras que el paciente se viste, el médico puede anotar alguna información en la cha médica y/o hacer una última síntesis mental y contestar para sí mismo a
las preguntas: ¿Qué sé ahora? ¿Qué es lo que (aun) no se? ¿Qué de todo aquello cuento al paciente y qué mejor (aun) no le cuento? ¿Con qué grado de seguridad le cuento?... De esta manera estamos bien preparados para pasar a la etapa del consenso con el plan terapéutico y el cierre de la consulta.
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CAPÍTULO CINCO
Fotografía: Freddy Enriquez
¿Cómo INFORMAR BIEN?
1. Introducción Durante la consulta hay varios temas sobre los cuales el médico puede informar: el origen de una molestia o enfermedad, los exámenes y/o sus resultados, un tratamiento, posibles reacciones adversas de algún medicamento,… Aunque el dar información coincide más con el plan terapéutico del modelo de la consulta aquí presentado, no se limita estrictamente a esta etapa. Por ejemplo, se informa antes del examen clínico sobre los exámenes que se va a realizar y el por qué de estos exámenes. Durante el examen clínico se puede comunicar ciertos aspectos de los resultados, sobre todo cuando aquello disminuye la tensión en el paciente . 10
Muchos pacientes consideran que la recepción de información es un aspecto muy importante de la consulta médica, sin embargo, es un punto que algunos médicos no toman en cuenta. Varios estudios han demostrado que muchos pacientes no entendieron (bien) lo que el médico les explicó y sorprende que tampoco los pacientes se acuerden de la información proporcionada o que no sepan sobre 10
Se puede leer más respecto a este tema en el capítulo “la comunicación durante el examen clínico”
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su enfermedad. Por esta razón, antes de dar instrucciones respecto a “como informar”, entramos primero un momento en el tema de “la importancia de dar y recibir información”. a.
La importancia de recibir información para el paciente
Como médicos en muchas ocasiones no nos imaginamos que este sea un tema clave, también cuando se trata de información “no agradable”. Los pacientes por lo general desean recibir más información detallada de lo que su médico generalmente ofrece. Los médicos subestiman esta necesidad. En ciertas ocasiones, la necesidad de recibir información es más grande que la necesidad de recibir medicamentos. En el caso de información no agradable o malas noticias, muchos médicos “cuidan” al paciente al no darle demasiada información, ya que suponen que esta mala noticia pueda tener un efecto negativo sobre su estado de salud o por lo menos sobre su estado de ánimo generando miedo o depresión. Sin embargo, la mayoría de pacientes, p.ej. pacientes con cáncer, desean disponer de toda la información posible, tanta información positiva como información negativa, sin que importe su edad. Muchos estudios han demostrado que la recepción de esta información no inuye
de manera negativo en la generación de miedo o depresión . 11
b. La importancia de dar información para el médico
Ya vimos que por un lado el médico subestima la necesidad de información del paciente. Por otro lado, los médicos a su vez sobreestiman la cantidad y calidad de información que han proporcionado. ¿Cuáles son las ventajas de dar información clara y suciente?: No implica
“perder el tiempo” sino aportar a la calidad de atención al paciente. Aumenta la satisfacción en el paciente respecto a la atención y aumenta el cumplimiento del tratamiento negociado. También existe una relación positiva entre el estado de salud del paciente y la información proporcionada. Se ha demostrado que pacientes informados respecto a la operación a la cual serán sometidos se recuperan más rápido que los pacientes no informados . 12
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Cassileth et al., 1980, Information and participation preferences among cáncer patients. Annals of Internal Medicine, 92, 832-836; Ley, 1982, Improving patients’ understanding, recall, satisfaction and compliance. In: Broome, A.K. (Ed.); Health psychology: processes and applications. London, Chapman and Hall, 74-102. Fallowfield et al., 1990, Psychological outcomes of different treatment policies in women with early breast cáncer outside a clinical trial. British Medical Journal, 301. 575-580. 12 Egbert et al., 1964, Reduction of postoperative pain by encouragement and instruction of patients. New England Journal of Medicine, 270, 825-827.
Sin embargo, existen algunos obstáculos y el más importante es la presión del tiempo. Al recortar la consulta la parte más afectada es en dar información. El médico se limitará a dar la información que él considera la más necesaria (indicaciones, posibles consecuencias al no cumplir un tratamiento,…), lo cual en muchas ocasiones no coincidirá con los temas sobre los cuales el paciente desea más información. Tampoco habrá tiempo para entrar en los pensamientos y sentimientos que esta información genera. Un paciente que está muy cargado emocionalmente no “escuchará” gran parte de la información proporcionada. En este caso se debe en primer lugar escuchar antes que dar más información. También se puede generar malentendidos cuando la información del médico no coincide con las opiniones del paciente respecto a su enfermedad, sus causas y su posible curso. c.
¿Ciertos pacientes necesitan más información que otros?
En el caso que un médico pudiese reconocer a los pacientes que necesitan más información que otros, pudiese responder de manera adecuada a esta necesidad. De esta manera se podría suponer que las personas quienes hacen más preguntas, son las personas con mayor necesidad de información. Por lo general, las mujeres hacen más preguntas y reciben más información. También son las personas con mayor nivel de estudios o de una clase social más alta quienes reciben más información. Sin embargo, esto no signica que los hombres, las personas
con menor nivel de estudios o de una clase social más baja necesitan menos información. Se ha demostrado en ciertos estudios que este último grupo desea tanta información como las personas de la clase social alta . 13
Por otro lado se podría suponer que las personas quienes no desean responsabilizarse por su propia salud y quienes de manera expresa han indicado que el médico es el responsable de su salud, no necesitan tanta información. Sin embargo, la necesidad de información y la autonomía del paciente son dos dimensiones diferentes. Pacientes quienes no desean tomar sus propias decisiones respecto a su salud, a su vez, sí demuestran una gran necesidad de recibir toda la información posible. Por lo tanto, el médico debe ser cuidadoso con las suposiciones respecto a la necesidad de información en base a lo que el paciente por sí solo pregunta. 13
Waitzkin H., 1985, Information living in medical care. Journal of Health and Social Behavior, 26, 81-101.
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Es más seguro pensar que probablemente el paciente quiere más información de lo que pide de manera expresa. Siempre se puede preguntar al paciente si quiere saber algo más.
2. ¿Cómo dar la Información de Manera Estructurada? Existen tres objetivos para informar: en primera instancia se busca ampliar el conocimiento del paciente lo cual inuye en sus pensamientos (componente
cognitivo). Luego se busca “convencer” al paciente respecto a su problema de salud y posible plan terapéutico, lo cual no solamente implica sus conocimientos pero también sus sentimientos, actitudes y valores sobre los cuales se basan su opinión e ideas (componente afectivo). Finalmente se busca el cumplimiento del plan terapéutico acordado al dar información sobre los medicamentos y tratamiento no medicamentoso (componente conductual). Se logra el cumplimiento de un consejo solamente cuando el paciente lo entiende (componente cognitivo), está de acuerdo con ello (componente afectivo) y por n se comporta como tal
(componente conductual). Informar bien por lo tanto no es sencillo al estar en juego estos tres objetivos. De manera sistemática se puede considerar tres etapas en el plan terapéutico: en primera instancia debemos “sintonizar” para vericar que es lo que el paciente piensa y siente respecto al diagnóstico, para luego dar “la noticia en sí” y nalmente
“controlar” si realmente entendió todo y resumir. Es una oportunidad única para vericar si el plan propuesto va en contra de los pensamientos, sentimientos,
valores y actitudes del paciente y si está dispuesto a seguir el consejo o no. a.
La sintonización
Para poder informar bien, se debe poder escuchar bien. Estar dispuesto a escuchar es una condición básica para informar bien ya que se debe escuchar “la pregunta concreta” detrás de la pregunta general formulada por el paciente. El paciente p.ej. puede pedir una explicación respecto a una enfermedad en general mientras que en realidad quiere saber si se trata de una enfermedad hereditaria y si por lo tanto el también la pueda adquirir. Una orientación óptima al inicio de la consulta facilita esta sintonización ya que en este momento el médico ya sondeó respecto a las expectativas, el conocimiento previo y las preocupaciones del paciente respecto a su problema. En la primera fase de proporcionar información relacionada al plan terapéutico, se sintoniza la noticia en si con la vida real del paciente y por ende con sus expectativas, conocimiento previo y sentimientos. 60
Sintonización con las expectativas La situación ideal para informar es cuando un paciente vino de manera explícita para recibir información respecto a los resultados de un(os) examen(es) para luego iniciar cierto tratamiento. Sin embargo, en otras ocasiones también puede existir la necesidad latente para recibir cierta información. En este caso, el médico debe disminuir la barrera y preguntar de manera explícita al paciente si este tiene más preguntas (aun) respecto a la información que quiere recibir. De esta manera el médico contesta a preguntas concretas del paciente lo cual aumenta la posibilidad, que luego, el paciente recuerde la información. Sintonización con el conocimiento previo Se construye conocimiento sobre los fundamentos de conocimiento previo. El paciente puede bloquearse cuando la información no se conecta con su conocimiento e ideas anteriores. En este momento surgen en su cabeza tantos inconvenientes y objeciones las cuales hacen imposible mantener la atención o que no le permiten entender lo que el médico sigue informando. También es importante tomar en cuenta que el médico y el paciente puedan entender cosas totalmente diferentes al utilizar una misma palabra, p.ej. en relación a cierto órgano, respecto a bacterias y virus, lo que es un medicamento y lo que no lo es, en relación al grado de dolor que se siente o al resultado de una operación, etc. Por lo tanto se aconseja informar en términos comunes y averiguar de antemano si con ello el paciente entiende lo mismo que el médico. De esta manera se puede evitar malentendidos y ganar tiempo. El uso de comparaciones y metáforas puede ayudar ya que simplica la
conceptualización para el paciente. Estas comparaciones deben concordar con la vida diaria del paciente y aun así hay que estar consciente que solamente hasta cierto punto son válidas. Una comparación sesgada también puede ser el origen de un malentendido. Tomar en cuenta los sentimientos También se puede generar un bloqueo en el paciente cuando se da información con una fuerte carga emocional, como p.ej. una noticia mala. Las emociones no permiten dar atención al resto de la información. En este caso se debe en primera instancia dejar uir las emociones antes de continuar.
Anunciar que se va a proporcionar información En este momento el médico anuncia de manera expresa que va a dar ciertas
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explicaciones, instrucciones o consejos, indicando su objetivo e importancia. De esta manera, el paciente va a prestar más atención. b. La noticia en sí
Esta se constituye de dos elementos grandes: informar sobre el diagnóstico e informar sobre el plan terapéutico. La estructura de “la noticia en sí” inuye
fuertemente en la comprensión del mensaje y en el recordarlo. Se considera seis reglas básicas que facilitan esta comprensión y que disminuyan el riesgo de olvidar (partes de) el mensaje. Puede parecer difícil recordar estos seis puntos. Sin embargo, ciertos ejercicios demostraron que cuando los médicos aplican de manera consciente estos consejos, sus pacientes recordaban más “unidades de información” que antes . 14
Clasicar en categorías la información
Mediante esta técnica, el médico presenta las diferentes categorías de información que quiere proporcionar, tanto en relación al diagnóstico como en relación al plan terapéutico. Cuando se trata de temas delicados, el médico puede pedir permiso al paciente para cada una de las categorías: Si usted quiere, le cuento: Qué es lo que le está pasando y cuál es el diagnóstico en qué consiste el tratamiento …
El paciente indica si quiere o no escuchar la información para cada una de las diferentes categorías. Se cierra cada una de las mismas con la vericación
correspondiente “¿ha entendido bien todo?”, con un resumen y con la pregunta “¿desea sber algo más?”
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Ley et al., 1976, Increasing patients’ satisfaction with comunications. British Journal of Social and Clinicial Psychology, 15, 403413.
A continuación se presenta a modo de ejemplo una tabla con diferentes categorías y elementos de información del plan terapéutico: Categoría “resultados esperados” • • • • •
¿Por qué se necesita un tratamiento? ¿Qué se puede esperar del tratamiento? ¿Cuándo se pueden dar estos resultados? ¿Cómo se verica estos resultados y quien lo hace? ¿Cuáles son las consecuencias si el paciente no cumple con el
tratamiento? Categoría “instrucciones” • • • •
¿Cómo se debe preparar el paciente para el tratamiento? ¿Qué es lo que debe hacer precisamente? ¿Cuándo debe aplicar el tratamiento? ¿Qué tiempo dura el tratamiento?
Categoría “posibles problemas” •
¿Cuáles son las posibles complicaciones que pueden surgir durante
el tratamiento? • • •
¿Qué reacciones adversas pueden producirse? ¿De qué no debe preocuparse el paciente? ¿Qué es lo que debe preocupar al paciente y cuándo debe avisar
al médico al respecto?
Decir lo más importante primero Desde la psicología sabemos que una persona recuerda mejor lo que se ha dicho primero (“primacy effect”). Hay quienes dicen que una persona recuerda también mejor lo que se ha dicho al último (“recency effect”), aunque otros contradicen este enunciado. Por lo tanto es mejor iniciar en cada categoría con los elementos más importantes, los que para nada pueden ser olvidados. Enfatizar lo que es importante Sin embargo, generalmente no es posible decir todo lo importante primero. Para evitar que otras ideas importantes se queden en el olvido es necesario enfatizarlas. El médico puede indicar tanto de manera verbal como de manera no verbal cuáles
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son los otros elementos también muy importantes. Se puede introducir ciertas frases con “recuerda bien que…” o “lo más importante es que…” o “lo que más debe tomar en cuenta es…”. También es posible enfatizar ciertas cosas mediante cierta expresión de la cara o un movimiento apropiado. Simplicar la formulación
Esta técnica implica el uso de palabras y frases cortas y sencillas. Es más fácil entender varias frases simples que una sola frase compleja. No se debe utilizar demasiadas abreviaciones como RX, ECG, MRI o TAC para indicar ciertos exámenes complementarios. Cuando se las utiliza es necesario describir el concepto o indicar de manera concisa la función y el procedimiento del examen. No está prohibido utilizar palabras especicas del ámbito médico, pero deben
estar adaptados al conocimiento previo del paciente. Cuando este no esta familiarizado con estos términos, es mejor utilizar una descripción, evitando a su vez indeterminación o descripciones abstractas. También hay que evitar el uso de frases como “es posible que…” o “ciertos pacientes…” o “por lo general…”. Dar información especíca Este punto se relaciona con el punto anterior: utilice frases especícas, más que frases generales. Las frases especícas son consideradas como más importantes y
las frases consideradas como importantes son mejor recordadas por el paciente. El punto de partida para el médico debe ser la situación de aquí y de ahora, basada especialmente en la molestia concreta del paciente. P.ej. para indicar a una señora que debe bajar de peso es mejor decir “usted debe baja 25 libras de peso” antes que “usted debe bajar de peso”. Repetir cierta información También sabemos que una persona recuerda mejor un mensaje que haya sido repetido. Por lo tanto no hay que temer “caer en la repetición”. El médico puede volver a mencionar los puntos principales al cerrar cierta categoría de la “noticia en sí” o puede solicitar al paciente a que lo haga. c.
El control
Esta fase cumple con tres funciones: en primer lugar es el momento de resumir toda la información. En segundo lugar se da la oportunidad al paciente para hacer preguntas y completar y/o aclarar la información. Por último se controla 64
si el paciente ha entendido y recordado todo de manera correcta. Se cumple con la primera y última función al pedir al paciente un resumen como forma de autocontrol: ¿Me puede usted repetir lo que le conté? De esta manera yo puedo revisar si me olvidé algo.
Así evitamos que el paciente se sienta culpable o mal cuando ha olvidado muchos aspectos, ya que el médico se está responsabilizando por aquello. Se puede anticipar esta pregunta con una constatación propia: “Siempre me resulta difícil explicar esto bien” “Por experiencia sé que durante mi explicación fácilmente me olvido de algo”
De esta manera el médico se da cuenta que tipo de información el paciente recuerda y que información se olvidó. Es la última oportunidad para completar o corregir. Cuando la información es muy extensa es necesario alternar la “noticia en sí” con el “control” mediante una intervención verbal. Además se dispone de un control “no verbal” continuo ya que el paciente expresa mediante su mímica si puede seguir y si entiende lo que se informa. Le toca al médico responder a ello.
3. La Forma de Informar La forma como se proporciona la información es muy importante, tanto mediante la comunicación verbal como mediante la comunicación no verbal. a.
El estilo de hablar
Una información, un dato, una noticia se hace más o menos atractiva según la forma en la cual es presentada: una persona que titubea y habla de manera articial, mantiene con mucha mas dicultad la atención que una persona que habla de manera uida, viva y natural.
b. El uso de la voz y el ritmo de hablar
Existe una relación cercana entre el estilo de hablar y el uso de la voz. Las palabras ganan color mediante su articulación y el tono, el volumen, la entonación y el ritmo de la voz. Una articulación clara es indispensable. Alzar la voz de manera
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sistemática solamente es necesario en pacientes con una disminución de su capacidad auditiva, como p.ej. en personas adultos mayores. Mediante el tono y la entonación se puede poner énfasis en ciertos aspectos. A su vez provoca sueño cuando se da la información de manera monótona, más aun cuando se baja la entonación de la voz al nal de cada frase. Ciertos médicos
comienzan a hablar más rápido cuando explican algo que conocen y manejan bien. Se olvidan que para el paciente puede tratarse de información totalmente nueva. En este caso es necesario hablar de manera consciente, más lento y dar la oportunidad al paciente de interiorizar la información al incluir de manera periódica pausas de uno a dos segundos. c.
La expresión no verbal
Un enunciado se hace más cautivador y creíble cuando es transmitido con una mímica animada que cuando es presentado con una cara de acero. El paciente se siente mucho más relacionado con un emisor de mensajes con mímica viva y puede concentrarse mejor en el contenido de la información. Adaptar de manera consciente la mímica es muy difícil, por lo cual se debe dar la información de manera relajada y cautivada. De esta manera sigue generalmente por sí sola la mímica viva y animada. d. El material visual
Para el paciente resulta más fácil recordar la información cuando el médico utiliza material visual a más de las palabras. Se puede tener a mano los diferentes métodos anticonceptivos a modo de ejemplo u otro material según el caso (un glucómetro, un colector de orina para lactantes,…). Cuando no se dispone de una maqueta, todavía es posible dibujar sobre papel o indicar sobre el propio cuerpo, o el del paciente, los diferentes órganos y su funcionamiento. Luego de la información se puede facilitar aun el entendimiento o recuerdo de la información al regalar al paciente un folleto explicativo sobre el tema.
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CAPÍTULO SEIS
Fotografía: Galo Sánchez
LA ADHERENCIA AL PLAN TERAPÉUTICO NEGOCIADO Y LA MOTIVACIÓN DEL PACIENTE
La historia de una señora… muy apegada a su médico de familia: La señora Cevallos era una de aquellas damas amables y bondadosas, viuda desde hace muchos años y muy preocupada por su salud. Recibía un tratamiento para la hipertensión arterial y problemas en la circulación sanguínea a nivel cerebral. A menudo me consultaba por el menor cambio percibido en su estado de salud. Durante varios años yo era su médico de familia de conanza y teníamos una relación muy amena y agradable. Un día falleció repentinamente. Cuando luego de algunos días visite a su cuñado, quien vivía en la casa al lado, me llevó con una sonrisa misteriosa a la habitación de la señora Cevallos. Abrió la puerta de un armario y ahí se encontraban todas las cajas con los medicamentos que yo desde hace tiempos había recetado. Estaban cerradas y… con todas las pastillas ahí. Las había comprado tal como yo había indicado… pero las había guardado y nunca tomó pastilla alguna. La pregunta que me quedaba rondando en la cabeza era: ¿Por qué acudía a menudo donde mi… si nunca se tomó pastilla alguna de todo lo que había recetado?
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1. La Adherencia al Plan Terapéutico Negociado a.
¿Qué es la “adherencia”?
En el idioma inglés se utiliza dos términos en relación a la aplicación (o no) del plan terapéutico: “compliance” y “adherence”. Se podría traducir los dos términos por medio de la palabra “cumplimiento” pero su connotación es muy diferente y se relaciona con la forma como se ve la relación médico-paciente. La palabra “compliance” se podría traducir como “el cumplimiento el del plan terapéutico propuesto por el médico” lo cual reeja una relación médico-paciente
jerárquica y autoritaria. Esto no concuerda con el modelo de consulta aquí presentado. Algunos psicólogos “conductuales” se preguntan si el “cumplimiento el del tratamiento” no aumenta a costo de la conanza en sí mismo y de la autoarmación de los pacientes. La palabra “adherence”, o “adherencia al plan”,
implica una participación activa y voluntaria por parte del paciente involucrado en el establecimiento de un plan terapéutico no impuesto sino negociado entre el médico y el paciente. Reeja una relación médico-paciente horizontal y no
jerárquica, la cual es coherente con el modelo de consulta aquí propuesto. Por lo tanto utilizaremos a continuación la palabra “adherencia” y no la palabra “cumplimiento el”.
b. Las condiciones para la adherencia
El contrato implícito entre el médico y el paciente no implica que, cuando el paciente pide un consejo al médico, lo va a seguir de por sí. Para lograr aquello deben cumplirse las siguientes condiciones: La propuesta de plan terapéutico del médico debe ser coherente con lo que el paciente espera de la consulta (orientación). • El paciente debe entender la propuesta. • También debe recordarlo. • Y, quizás lo más importante, el paciente debe estar de acuerdo con esta propuesta. •
Por lo tanto se trata de condiciones “cognitivas” y de condiciones “motivacionales”. Las tres primeras condiciones fueron tratadas en el capítulo anterior (capítulo V. Informar). Aquí nos centraremos más en la cuarta condición, relacionada con la motivación del paciente.
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En primer lugar, el paciente debe estar/sentirse en la capacidad real de ejecutar lo que el médico propone. Por lo tanto, el plan debe ser factible o alcanzable. A veces se trata de algo sencillo: cuando el paciente no puede tomar pastillas,
se puede recetar un jarabe. Pero a veces se trata de “incompatibilidades” más grandes, como p.ej. cuando el paciente en vista de sus ideas y principios respecto a enfermedad y curación no acepta el plan propuesto. En este caso no es suciente
tan solo dar información al respecto. En primer lugar se debe conocer estas ideas y principios. En base a esta información se podrá iniciar una negociación con el paciente para jar claramente las metas y elaborar un plan terapéutico que sea
aceptable tanto para el paciente como también para el médico, ya que cuadra dentro de los marcos referenciales de los dos. Sin embargo, también pueden surgir obstáculos luego del supuesto acuerdo al interior del consultorio médico. El paciente puede aun desistir del acuerdo en base a inuencias de otras personas o al revisar una vez más sus propias ideas.
c.
El seguimiento del paciente
En una consulta “subsiguiente” se puede revisar hasta qué punto el paciente aplicó el plan acordado. En realidad, el porcentaje de “no adherencia” es muy alto y oscila en diferentes estudios entre el 20 y 80 %. Sobre todo en pacientes con problemas crónicos puede ser aun más alto este porcentaje, ya que el paciente no siente (de manera rápida) el efecto del tratamiento . La adherencia al tratamiento 15
es el producto de un proceso de aprendizaje, en el cual inuyen fuertemente la
evaluación y la retro-alimentación. Se puede evaluar la adherencia al tratamiento de dos maneras: El médico puede evaluar el resultado del tratamiento. Sin embargo, un buen resultado no siempre indica que el paciente haya aplicado al pie de la letra el plan acordado sino que su mejoría es consecuencia de otra intervención o circunstancia. Supóngase que un paciente presenta en la consulta subsiguiente una presión arterial adecuada, sin haber tomado las pastillas antihipertensivas recetadas en la consulta anterior. En este caso no es correcto decir: “todo va muy bien, continué de la misma manera”. A su vez el médico puede basarse en lo que el paciente le cuenta que es lo que ha aplicado del plan propuesto. Aunque muchos pacientes sobreestiman su propia adherencia al tratamiento, existe al parecer una concordancia entre lo que cuentan y lo que han hecho. Ante esta “falta de certeza plena” es mejor como médicos basarnos en ambas maneras de evaluar la adherencia: tanto en el resultado del tratamiento en sí como también en la respuesta a la pregunta al paciente al respecto. 15
Haynes et al., 1979, Compliance in health care. Baltimore, The Johns Hopkins University Press; Steele et al., 1990, Have you been taking your pills? The adherence-monitoring sequence in the medical interview. The Journal of family Practice, 30, 294-299.
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En el último caso es importante formular preguntas claras y no complicadas. Una pregunta complicada, o compuesta, es: ¿Ha tomado sus pastillas según el esquema que le dí? Esta pregunta incluye en realidad dos preguntas: ¿Ha tomado sus pastillas? y ¿Las ha tomado según el esquema que le dí? Es mejor formular preguntas simples como: ¿Cuáles pastillas ha tomado?, ¿Cómo las ha tomado?, ¿Cuándo las ha tomado?, ¿Cómo le fue con aquello? y ¿Hubo dicultades respecto al tratamiento?
2. La Motivación del Paciente a. Motivar es difícil
Por lo general es más difícil aplicar los consejos relacionados con los hábitos de la vida que los consejos en relación al uso de ciertos medicamentos. La falta de adherencia al plan acordado puede ser la expresión del deseo del paciente de mantener cierto control sobre la situación y/o de sentirse más importante o seguro. Por lo tanto es bueno tomar en cuenta estos aspectos, sobre todo en aquellos “pacientes difíciles”. b. ¿Cómo reaccionan los médicos a la falta de adherencia?
Los médicos pueden reaccionar de diferentes formas, en las cuales puede estar el paciente en el centro, o el médico, o alguna tercera persona. Las tres primeras técnicas son las más coherentes con el modelo de consulta aquí presentado. • • • • • • • •
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Buscar en el paciente la razón de la falta de adherencia. Dejar hablar en primer lugar al paciente respecto al tema y solamente luego expresar su propio punto de vista. Dar más explicaciones al paciente respecto al tratamiento en sí o a la razón de ser de este tratamiento. Buscar el apoyo de familiares u otras personas cercanas. Cambiar el medicamento inicial por otro con acción similar pero que sea más aceptable para el paciente. Enfatizar la posición superior del médico, su conocimiento y su derecho de tomar decisiones. Amenazar: indicar al paciente las consecuencias terribles de no seguir el tratamiento. Reprochar al paciente y responsabilizarlo por las posibles consecuencias de la falta de adherencia.
Criticar, insultar o humillar al paciente. Utilizar argumentos propios: tratar al paciente como un amigo personal, lo cual pone al paciente en una posición más difícil para rechazar el tratamiento propuesto. • Retirarse y disminuir su implicación. • •
En todo caso, sin que importe la técnica que se utilice, la decisión para aplicar el plan y/o cambiar algún hábito surge desde la motivación intrínseca del paciente. c.
¿Cuáles factores inuyen en esta motivación intrínseca?
El modelo basado en su propio concepto de salud En un intento para entender porque tantas personas no viven de manera saludable se ha desarrollado este modelo. Según este modelo, dos factores principales inuyen en la formulación de objetivos para la salud y para la vida en general y la
motivación para alcanzarlos: •
•
El valor de este objetivo para la persona, lo cual se relaciona de manera directa con su propia escala de valores: ¿Cuál es el valor de su salud, de una vida larga,…? frente a las satisfacciones inmediatas y el disfrutar del momento. La creencia o la fe que una acción especíca resultará en un mejor estado de salud o en la prevención de una enfermedad.
Este valor y esta fe dependen de cuatro dimensiones especícas:
Cuando una persona se da cuenta de algún posible peligro para su salud, su reacción dependerá de su vulnerabilidad percibida: ¿Existe la posibilidad que yo sufra este peligro? • Su reacción también dependerá de la gravedad percibida de este problema: ¿Qué tan grave sería eso para mí? •
•
A su vez inuyen también las ventajas esperadas de seguir el consejo:
¿Viviré más tiempo? ¿Se mejorará mi calidad de vida? •
Y nalmente el paciente también analiza las dicultades esperadas, p.
e. el esfuerzo que implica el seguir este consejo y las molestias que esto generará: ¿Vale la pena por esta posible ganancia sacricar algo que me
gusta mucho? Se debe tomar en cuenta todos estos factores cuando se trata de la motivación de un paciente. 71
El proceso de los cambios actitudinales No es oportuno intentar cambiar hábitos pocos o no saludables en cualquier momento de la vida de un paciente. El proceso de un cambio actitudinal se constituye de cinco etapas según el “modelo dinámico” de Prochaska y DiClemente . La acción del médico dependerá del estadio en el cual el paciente se encuentre. Al respetar estas fases, el médico previene que el paciente se desmotive. 16
Daremos un ejemplo en base al consejo “bajar de peso”: 1. La Etapa “Pre-contemplativa”
En realidad, el paciente no está interesado en bajar de peso y es resistente al cambio. No le preocupa su actitud y cambiar no es el punto. Lo maniesta
mediante enunciados como:
“Cada quien tiene sus defectos” “Si creyeras todo lo que te dicen” “A mí no me perjudica el hecho de estar gordo” “Yo sé controlarme” “No voy a tolerar que se metan donde no les importa” 2. La Reexión (Etapa Contemplativa) El paciente está reexionando sobre si le haría bien bajar de peso o no. Sin embargo, aun no tiene planes concretos al respecto. Existe un conicto entre las
razones para cambiar y las razones para no cambiar. Los argumentos a favor y los argumentos en contra están en la balanza pero el peso mayor aun lo tiene el “no bajar de peso”. Esta es la etapa en la cual el médico puede aportar mucho a la motivación del paciente: se puede explicar las ventajas y desventajas de bajar de peso y se puede aplicar los principios y las técnicas de la “consulta motivacional” (véase más adelante).
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16
Prochaska J & DiClemente C (1984) The transtheoretical approach: crossing traditional boundaries of therapy. Homewood, Ill., Dow-Jones-Irwin.
3. La Fase Preparatoria
El paciente está pensando dentro de 30 días empezar hacer algo respecto a su peso. Esta pensando cómo hacerlo y hace planes concretos.
4. La Acción
El paciente inició hace menos de 6 meses su dieta. En esta etapa comienza a sentir que tiene en sus manos su propia vida. Esta etapa a veces puede ser muy difícil y por ello es muy importante poder contar con personas cercanas quienes apoyan la decisión y motivan al paciente mantener la dieta y el programa de ejercicios. En esta etapa el médico puede enviar mensajes de apoyo al paciente o llamarlo por teléfono para mantener un contacto estimulante y continuo.
5. La Persistencia
El paciente ya mantiene durante más de seis meses su dieta. Sin embargo, aun no está en una etapa pasiva en la cual ya se asegura el éxito denitivo. Se debe
aun consolidar este cambio actitudinal, lo cual se puede hacer mediante pruebas en situaciones en las cuales la actitud anterior era importante, p.ej. al crear situaciones estresantes en las cuales el paciente antes comía demasiado o al dejar mucha comida al alcance. Crece el sentimiento de conanza en sí mismo cuando el
sentimiento de tentación disminuye. Solamente en el momento en que el paciente ya no siente tentación a comer demasiado, se ha logrado un resultado denitivo.
Mantener contactos periódicos con el paciente en los cuales se conversan sobre las dicultades enfrentadas y se refresca las estrategias son indispensables en esta
etapa. “Motivar” es por lo tanto un proceso secuencial en el cual en cada etapa se necesita una forma de actuar diferente por parte del médico. Este debe en primer lugar “ubicar” al paciente para luego tratar de guiarlo de una etapa a la siguiente, tomando en cuenta que es el paciente quien tiene que estar plenamente motivado y que no se logrará nada al esforzarlo. A veces es necesario pasar varias veces por todo este ciclo de “cambio actitudinal” hasta lograr un cambio denitivo.
Una consulta “motivacional”: Luego de toda esta información “teórica” respecto a la motivación presentamos un marco referencial para una consulta, o una serie de consultas, que tiene(n) como objetivo lograr la motivación del paciente. Se aplica este marco referencial
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sobre todo en la etapa de reexión, cuando el paciente muestra preocupación por
su actitud pero necesita ser motivado para iniciar el proceso. Se puede distinguir tres momentos en la consulta “motivacional” . Como ejemplo tomaremos el caso de un paciente fumador, de un paciente adicto al alcohol o de un paciente con sobrepeso: 17
a.
La etapa de la aclaración
El objetivo de este momento es dejar hablar al paciente lo más posible sobre la(s) razón(es) por las cuales el cree que debería cambiar su actitud. El médico puede ayudar al paciente a que formule lo más claro posible su propia preocupación. Estos elementos se convertirán a futuro en sus propios argumentos para cambiar. Al formularlas de manera explicita, el paciente se realiza de manera consciente lo que desde antes de manera implícita ya creía. Lo ideal sería que “el paciente le convence al médico que es necesario que él (el paciente) cambie su actitud y que el médico le ayude en aquel proceso”. Las técnicas de comunicación en este momento son: •
Utilizar preguntas abiertas que buscan aclarar los enunciados del paciente respecto a su preocupación. P.ej. ¿Qué piensa respecto al número de cigarrillos que usted fuma cada día? o ¿Qué piensa sobre su hábito de tomar?
•
Reejar (hacer espejo) o parafrasear los enunciados del paciente respecto
a su preocupación. De esta manera el paciente siente que sus enunciados son importantes y merecen ser escuchados. • •
Sintetizar para vericar si se ha entendido bien al paciente.
Etiquetar de manera positiva un enunciado negativo del paciente. Una réplica positiva aumenta la autoestima del paciente, lo cual es muy importante para atreverse a iniciar un cambio. P.ej.: Paciente: “Dudo si en algún momento podré dejar de fumar. Ya lo intente tantas veces y siempre he vuelto a fumar”. Médico: “Ya lo has pensado mucho y también ya te has esforzado bastante, solo que hasta el momento aun no lo has logrado”. • Utilizar un enunciado paradójico con el cual el médico enuncia las razones por las cuales sería mejor no intentar el cambio, lo cual puede ser el motivo para rearmar su deseo de cambiar. En este caso el médico
se convierte en abogado del diablo, por lo tanto se necesita un poco de experiencia y cuidado al aplicar esta técnica ya que se puede caer fácilmente en cinismo. P.ej. Médico: “Pienso que tienes razón. 74
17
Priest V & Speller V (1991) Risk factor management manual. Oxford, Radcliffe Medical Press.
Hasta ahora todos estos intentos tan solo han sido fracasos. Quizás es porque en el fondo no deseas cambiar”. b. La etapa en la cual se reúne información
El objetivo de esta etapa es ayudar al paciente a que reúna argumentos que ponen más peso en su balanza hacia el cambio. Debe ser información “relevante” para el paciente. Para reunir esta información se puede pedir al paciente a que mantenga un diario sobre la actitud que se busca cambiar, en el cual anote su actitud y conducta. Se puede hacer un balance “pro y contra” de su actitud actual: ¿Cuáles son las ventajas y desventajas de su actitud actual en relación a su salud física y psíquica, en relación al dinero, y en relación al ámbito social y relacional? Lo esencial es que sea el paciente quien saque conclusiones: ¿Qué es lo que tú concluyes aquí? c.
La etapa de la negociación
El objetivo de esta etapa es aclarar si el paciente en verdad quiere cambiar su actitud o no y, en caso que la respuesta sea positiva, aclarar cuáles son sus objetivos y medios y como quiere iniciar este proceso. Se puede iniciar con una pregunta que es la combinación de una pregunta abierta y una síntesis (“move-on question”). P.ej. “Se ve que estamos algo incómodos: Por un lado sabes que es necesario dejar de tomar pero por otro lado cuentas que tendrás que separarte de tus amigos para poder lograrlo. ¿Qué haces con esta situación? Luego se puede aclarar el (los) objetivo(s) del cambio de la actitud: ¿Cuál sería un objetivo aceptable para ti? ¿Hasta dónde quieres llegar con tu cambio? Después se necesita denir los recursos para implementar el cambio: ¿Cómo les
vas a convencer a tus amigos que tú no quieres tomar? ¿Qué deporte quieres ejercer y dónde y cuándo lo vas hacer? Finalmente se debe denir el momento crucial del inicio del cambio: ¿En qué
momento vas a iniciar con esto?
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CAPÍTULO SIETE
Fotografía: Galo Sánchez
¿Cómo COMUNICAR BIEN UNA MALA NOTICIA? Comunicar una mala noticia siempre es difícil. Sin embargo, no se dedica mucho tiempo a este aspecto de la atención durante el proceso de enseñanza en Medicina u otras profesiones del sector salud. Esto lo hace aun más difícil y estresa mucho a los médicos. Puede generar mucha frustración, tanto a nivel personal como a nivel profesional, cuando el médico no logra comunicar de manera adecuada o con buen tino la mala noticia. Las víctimas de esta mala comunicación, los pacientes y/o sus familiares, a su vez viven procesos de incorporación y aceptación mucho más dicultosos y/o largos que las personas a quienes se logró comunicar de
manera adecuada una noticia similar.
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No todas las situaciones relacionadas a malas noticias tienen el mismo grado drástico o radical. Los contenidos de las malas noticias son muy diversos: el anuncio de una muerte súbita, del diagnóstico de una enfermedad crónica, de una afección con un pronóstico malo, de la necesidad de un ingreso al hospital. La noticia puede referirse a la persona en cuestión o a un familiar u otra persona cercana. Puede tratarse de una situación que de cierto modo se veía llegar y por ende a cuyo anuncio se podía preparar o de una situación súbita y totalmente inesperada. Por otro lado puede ser que el médico conoce muy bien a la persona a quien se comunica la mala noticia, o a su vez no conocerla. Cada una de estas situaciones es muy diferente y surgen problemas de diferente índole. Lo único
que tienen en común es que comunicar una mala noticia es una cuestión difícil a la cual nos debemos acercar con la sensibilidad pertinente.
1. Casos Concretos Es miércoles en la tarde. Un médico de familia recibe una llamada telefónica de la fábrica donde uno de sus pacientes trabaja. El paciente, Lucas, es ingeniero civil, trabaja en la planta química de la fábrica, tiene 30 años y es padre de tres niños pequeños de los cuales el menor tiene apenas 4 semanas de edad. Ocurrió una explosión en la fábrica por la cual falleció Lucas. Se pide al médico de familia avisar a su familia lo ocurrido. La señora Anita Rodríguez, 45 años de edad y madre de cuatro hijos, fue llevada por emergencia al hospital ayer en la tarde debido a un dolor de cabeza intenso y continuo. Al realizar los exámenes se diagnostica un aneurisma en el cerebro. Unas horas después de su llegada al hospital sufre una hemorragia intracerebral y poco a poco pierde la conciencia. El médico tratante debe comunicar a su esposo e hijos lo que está sucediendo. El pronóstico es muy malo. El señor Pedro Jurado, 73 años de edad, viene a la consulta ya que hace poco tiempo esta estreñido. Después de la anamnesis y el examen clínico, el médico propone pedir una interconsulta con el cirujano. El señor Jurado pregunta si se trata de algo preocupante. El médico dice que en este momento no vale preocuparse ya que primero hay que investigar porque esta estreñido… El señor Jurado se somete a los exámenes en el hospital donde se le comunica que es necesario realizar una operación para extirpar un “tumor” en el intestino grueso. Si se interviene a tiempo, se podría sacar todo el tumor y luego no tendría ninguna molestia mas… El señor Jurado se somete a dos operaciones seguidas en pocas semanas y todo sale muy bien. Para él, ahora todo está bien… Sin embargo, el médico de familia recibe una carta con la contrarreferencia del cirujano en la cual se menciona que existen varias metástasis en el hígado. Aun no se ha informado ni al paciente ni a sus familiares al respecto… Por coincidencia, el señor Jurado se acerca este día de nuevo donde el médico de familia para realizar un control postoperatorio y para ver si todo sigue bien…
2. Tipos De “Malas Noticias” En estos tres casos se trata de tres diferentes tipos de malas noticias, desde el punto de vista del acontecimiento de la noticia. En el primer caso se trata de un hecho “terminado” ya que el paciente falleció. En el segundo caso estamos en el “momento ahora”, el momento en que está ocurriendo de manera irreversible la mala noticia. En el tercer caso se trata más bien de una situación negativa
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cuyas consecuencias solo se sentirán a mediano o largo plazo. En la vivencia del paciente al momento todo está muy bien ya que ni sospecha la existencia de las metástasis y por ende tampoco el pronóstico malo. Por lo tanto, la comunicación adecuada de cada una de estas malas noticias será diferente. Cuando se trata de un hecho terminado o de un hecho que está ocurriendo es mejor comunicar la mala noticia de manera directa. Cuando las consecuencias solamente serán sentidas a mediano o largo plazo es mejor buscar el momento más propicio para comunicar esta noticia, dependiendo de la capacidad de sobrellevar del paciente en si, de la gravedad de la noticia y del tiempo estimado durante el cual se deberá vivir con esta mala noticia. En este caso es aconsejable crear un ambiente que brinda apoyo mediante la presencia de personas cercanas y/o la generación de las características pertinentes a esta situación respecto a privacidad, seguridad, etc. En los primeros dos casos es imposible tomar en cuenta la capacidad de sobrellevar de las personas involucradas o la conveniencia del momento. En lo que viene a continuación se describe primero un marco referencial para la comunicación de una mala noticia ya ocurrido o que está ocurriendo (punto 3.). En el capitulo siguiente (punto 4.) se profundiza el tema de la “verdad” en la comunicación de un pronóstico malo para la cual en cierto modo se puede escoger el momento más adecuado.
3. Un Modelo de Referencia para una Consulta en la cuál se Comunica una Mala Noticia El modelo en sí consiste de tres etapas: 1. El informar la mala noticia; 2. El dar tiempo para el desahogo; y 3. Cuando el paciente retoma el control. En el segundo paso se profundiza como el médico puede acompañar para sobrellevar emocionalmente esta etapa mientras que en el tercer paso se trata más del quehacer en relación a las actitudes más adecuadas en esta situación. No se trata de un esquema rígido sino de algunas directrices e indicaciones que pueden ayudar en la práctica. Es muy importante respetar estas tres etapas en el orden indicado. Debido a la gran preocupación y la compasión por el que recibe la mala noticia, expresamos consejos prácticos y soluciones antes de haber informado de manera denitiva
respecto a la noticia en sí. Se habla p.ej. de la posibilidad de adoptar a un niño antes de comunicar que existe una esterilidad denitiva en la pareja. Una segunda
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falta que ocurre a menudo es no dar tiempo para la segunda etapa, el desahogo, y saltar de una a la etapa de buscar soluciones y actuar. No obstante, las personas que acaban de recibir una mala noticia ocurrida o que está ocurriendo no están en la capacidad de asimilar esta información cuando primero no tienen la oportunidad
de desahogarse emocionalmente. a.
Primer paso: el informar la mala noticia
La comunicación de una mala noticia inicia con la información en sí del hecho. A lo mucho debe haber una introducción de una o dos frases, como p.ej.: “Acabo de recibir una llamada telefónica de la empresa donde su esposo trabaja. Ha ocurrido una explosión y su esposo no ha sobrevivido”. Se informa de manera rápida pero a la vez empática una mala noticia, limitándose a los hechos. Es mejor postergar la explicación de los hechos o cualquier otra información complementaria para otro momento. Es importante que durante este paso se mantenga continuamente el contacto visual con el que recibe la mala noticia, ya que esto expresa empatía. Sin embargo, la situación a veces es tan dura emocionalmente, también para el médico, que está ocupado con sus propias emociones y por lo tanto se tiene menos atención para lo que ocurre con el que recibe la mala noticia. Es importante que el médico en algún momento se analice a sí mismo respecto a sus reacciones en situaciones muy emotivas. Entender su propio reaccionar es el primer paso para poder cambiar su propia actitud y manejar de manera adecuada la situación en caso de tener que comunicar una mala noticia. Existen cinco trampas o reacciones inadecuadas que se debería evitar: •
La primera es “postergar el momento en que se da la información”: El médico cuenta muchos detalles sobre el accidente antes que contar a la señora que ha fallecido su esposo: “Hoy tarde recibimos una llamada telefónica de la empresa donde trabaja su esposo. El tenía que hacer la inspección de algunos tanques de combustible. Este es un trabajo que se hace de manera muy cuidadosa según un reglamento muy estricto. Solamente encomiendan este trabajo a personas muy responsables como su esposo. Ellos saben que tan peligroso puede ser esta tarea, pero generalmente se tiene estos peligros bajo control. Sin embargo, hoy ha ocurrido algo inesperado, algo que no se podía prevenir. Su esposo estaba trabajando con dos compañeros cuando de repente se dio una mezcla equivocada de los combustibles. El querría solucionar de manera inmediata el problema cuando empezó a calentarse esta mezcla equivocada. Luego ocurrió una explosión. El se cayó de la plataforma. Su situación es grave. El no sobrevivió el accidente”. Un niño muere de manera súbita a los dos días de haber nacido. El día anterior se había dicho a la mamá que no se preocupara demasiado… que la situación estaba bajo control. El ginecólogo debe dar la mala noticia a la
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madre: “Señora, ayer hemos conversado respecto a la situación de su hijo y sobre todas las posibilidades de cuidado de los cuales dispone el servicio de neonatología de este hospital. Los pediatras se han preocupado mucho de su hijo y en el servicio disponemos las 24 horas de un neonatólogo. Sin embargo, debemos tomar en cuenta que siempre pueden ocurrir cosas imprevistas. Repentinamente su bebé se puso mal. Hicimos todo lo que pudimos… pero él no resistió”. En este momento no son relevantes estas introducciones largas. Aumentan la ansiedad y mientras más intensa, más difícil es asimilar la mala noticia para el que la recibe. •
Una segunda reacción inadecuada es “insinuar la mala noticia” sin decirla de manera clara y directa (“hang-yourself-método”). El médico hace preguntas que insinúan el hecho con el objetivo de quien recibe las preguntas adivine la mala noticia. “El dolor de cabeza de su esposa ya dura algún tiempo y no ha mejorado aun. Nos podemos imaginar que usted también ha estado preocupado al respecto. El haber transferido tan rápido a su esposa desde el servicio de emergencia a cuidados intensivos no es una buena señal. Dígame ¿Qué es lo que usted ha pensado al respecto y qué es lo que usted piensa hacer ahora?”
•
La tercera reacción inadecuada es “dorar la píldora”. El médico minimaliza los hechos o informa la noticia en términos eufemísticos. También puede dar alternativas las cuales en este momento no le sirven al que recibe la noticia. En estos casos se utiliza a menudo diminutivos para debilitar la fuerza del mensaje. “Ocurrió un pequeño problema en la empresa donde trabaja su esposo y tenemos una noticia no tan buena para usted”. Una mujer intentó durante varios años tener un bebé y por n se
embarazó. Todo va bien hasta la última semana del embarazo cuando el niño muere en el útero. El médico dice: “Esto sí es mala suerte. Todos sabemos que esto ocurre. Pero bueno, usted es joven aun y puede todavía intentar de nuevo”. •
La cuarta reacción inadecuada es “justicar el hecho”. En este caso se menciona una serie de razones mediante las cuales se busca convencer al que recibe la noticia que es mejor que ocurrió así. Un niño prematuro falleció. El médico dice a los padres: “Estos niños siempre tienen muchos problemas en su desarrollo y llegan a tener varios
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discapacidades graves. Nunca hubiese sido un niño normal. Solo hubiese sido un vegetal. Cuidar a un niño así les hubiese cambiado totalmente la vida y solamente hubiese traído sufrimiento y muchos gastos. Es mejor que ni él ni ustedes sufran. Tienen que conformarse así”. Después de informar respecto a la muerte del señor Lucas por la explosión en la fábrica, el médico dice: “Quizás es mejor que no sobrevivió la explosión. Si hubiese sobrevivido, hubiese quedado inválido y totalmente dependiente de usted. Usted sabe que tanto para él como para usted vivir así hubiese sido insoportable”. •
La quinta reacción inadecuada es “hablar de sí mismo”. En vez de dedicarse a los sentimientos, pensamientos y reacciones del que recibe la noticia, el médico está ocupado con su propia impotencia y preocupación: “Señora, debo contarle algo que me cuesta muchísimo. Preferiría poder darle otras noticias. Quisiera no tener que hacer lo que ahora tengo que hacer. No me gusta para nada tener que confrontarle con esta noticia. Para mí tampoco es fácil lo que ahora le vengo a contar”. b. Segundo paso: el dar tiempo para el desahogo
Después de informar la mala noticia es indispensable dar tiempo a quien recibió esta información para desahogarse. Caso contrario luego no habrá espacio para buscar y encontrar posibles soluciones o actitudes que permiten continuar. El que recibió la información puede desahogarse mejor cuando se crea un ambiente en el cual él se siente comprendido por el médico. Algunas personas eligen en este momento no decir nada y encerrarse totalmente. En este caso no vale la pena decir algo. Lo mejor que se puede hacer es acompañar en silencio, escucharle y mantener el contacto visual. Es mejor no quedarse detrás del escritorio o al pie de la cama. Una presencia que busca apoyar pide “cercanía”, claro que si siempre respetando la distancia (física) que el que recibió la noticia desea mantener. En este momento puede ser útil dar mas información explicativa de manera corta y según el receptor de la noticia la solicita. Se debe postergar el dar explicaciones más largas o información de índole médico hasta cuando pueda ser asimilada en su totalidad. Expresiones “baratas” de ánimo o aliento tampoco son útiles y pueden ser percibidas como un juicio negativo sobre los sentimientos propios. Cuando una persona se siente aceptada en relación a sus sentimientos, estará en mejor capacidad de movilizar sus propias estrategias para sobrellevar la situación. Es muy importante estimular la verbalización de los sentimientos para que la persona pueda desahogarse. La persona que recibió la noticia debe sentir que su pena profunda, su agresividad y su ira son reacciones normales para el médico. Es
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mejor que esta agresividad se dirija hacia el médico que hacia la persona en sí ya que esta puede llevar hacia la autodestrucción. Sin embargo, en muchas ocasiones los médicos sienten que siempre son ellos el blanco de las agresiones. Mediante una actitud paciente y empática se puede a su vez evitar que la agresión se dirija de manera exagerada hacia el que comunica la noticia o hacia la unidad de salud en sí. Escuchar atentamente y activamente es mucho más importante en este momento que dirigir la conversación. Una actitud no-directiva permite que surjan las emociones. A veces se puede sintetizar lo que el otro dice o hacer espejo para expresar su apoyo y soporte. Cuando la persona que recibió la noticia no dice nada, puede ayudar la frase: “Se quedó en silencio…”. Reacciones inadecuadas son: seguir hablando luego de dar la información, iniciar demasiado temprano con explicaciones, entrar en discusión con la persona involucrada. Tampoco es adecuado romper demasiado rápido la negación del hecho con un enunciado como: “Como sea tendrá que conformarse”. Lo más difícil para los médicos es enfrentarse a las reacciones agresivas y a menudo se intenta suprimirlas con enunciados como: “Tampoco es nuestra culpa. No va a cambiar nada con una reacción tan enojada como la suya”. Una actitud contra-agresiva como la siguiente tampoco ayuda para estimular el desahogo: El esposo de la señora con la hemorragia intracerebral reacciona de manera muy agresiva hacia el médico que da la información: “Ahora ella está en uno de los hospitales supuestamente más especializados y al parecer no pueden hacer nada más que lo que se hizo en la casa. Solo esperan y esperan mientras mi mujer se empeora cada vez más”. El médico replica: “Usted no puede esperar de nosotros que aquí hagamos un montón de intervenciones muy caras que no ayudarán en nada. Tampoco es nuestra culpa que ella vino tan tarde al hospital. No le ayuda nada insultarnos a nosotros, justamente nosotros quienes día y noche nos sacricamos por los pacientes”.
Esta actitud contra-agresiva no aporta en nada. Es mejor reaccionar de manera empática en el sentido de: “Es normal que usted ahora lo mire así. En su lugar yo también quizás reaccionaria tan enojado y sin saber que hacer”. c.
Tercer paso: cuando el paciente retoma el control…
Después de algún tiempo llega el momento en que la persona que recibió la noticia dirá algo en el sentido de: “¿Qué tengo que hacer ahora?”. Cuando se ha dado suciente tiempo para el desahogo, llega ahora el momento del “y ahora que”, lo cual no signica que debemos llegar con una serie de soluciones y sugerencias.
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Las reacciones adecuadas en esta etapa son: escuchar las ideas de las personas involucradas, sintetizar de manera estimulante, hacer preguntas abiertas respecto a cómo esta persona ahora lo piensa, lo siente y quiere que se haga algo. Por último se puede ofrecer ciertas sugerencias, aceptando que estas pueden ser rechazadas y permitiendo siempre que de nuevo surjan sentimientos que necesitan tiempo para ser desahogados. En este caso también es necesario estar pendiente de no defender demasiado estas sugerencias. Siempre hay que dar la oportunidad a la persona que recibió el mensaje de aceptar o rechazar, aunque de manera temporal, toda sugerencia, por bien intencionado que sea. No es eciente iniciar muy pronto con esta etapa. Cuando alguien todavía está
lleno de emociones, no ha llegado aun el momento para buscar soluciones. A veces tan solo se puede llegar a esta etapa en una conversación posterior, luego de algunas horas o días. Reacciones a la noticia
La pregunta principal es cómo la persona que recibe la noticia puede reaccionar. Al no (re)conocer siempre la respuesta a esta pregunta, los profesionales de la salud reaccionan a menudo no de manera adecuada. Su inseguridad es muy grande ya que piensan que las personas pueden reaccionar de mil formas diferentes. Sin embargo, esto no es correcto. En realidad se puede esperar cuatro diferentes formas de reacción a la noticia mala: negación, agresión, pérdida del autocontrol y una actitud estereotípica. Al saber que la persona que recibe la noticia reaccionará de una de las cuatro formas mencionadas, el médico está mejor preparado para recibir una actitud supuestamente “irracional” frente a su propio esfuerzo y empatía, sin percibir esta reacción como un ataque hacia su persona o como menosprecio hacia su esfuerzo. En este caso una reacción adversa o defensiva por parte del médico es muy irrelevante. La primera forma de reaccionar es la negación, la cual es un mecanismo natural de defensa. Se trata de una negación temporal de la realidad ya que esta es demasiado dura para soportar. Lo importante es no romper esta situación de una manera demasiado brusca, sin que a su vez se estimule la negación. Una negación fuerte a menudo es un signo de un miedo inmenso. Al utilizar técnicas empáticas de comunicación, se invita a la persona verbalizar sus sentimientos. P.ej.: “Siento que para usted es imposible aceptar que eso le pasó a su esposo”. Luego es mejor mantener el silencio y escuchar su reacción. La segunda forma de reacción es mediante rebeldía y agresión. Una mala noticia derrumba un futuro lleno de expectativas y es normal que esta frustración genere agresión. La agresión puede dirigirse hacia la mala noticia, hacia la persona que la comunica, hacia algún instituto o servicio, pero también hacia la misma persona. Al hacer sentir que la reacción de la persona es normal en este caso y que quizás
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uno mismo también reaccionaria de la misma manera, se da reconocimiento a la persona. La tercera forma de reaccionar es perdiendo el autocontrol. La persona es totalmente sorprendida y se ahoga en la pena y pierde toda forma de control sobre la situación. No sabe que hacer, ni se acuerda nada. En este caso es mejor dar un poco de tiempo y no forzar nada. La cuarta forma de reaccionar es mediante una actitud estereotípica. La persona repite todo el tiempo la misma actitud (p.ej. caminar de arriba hacia abajo, mover la cabeza,…) o pronuncia todo el tiempo las mismas palabras (p.ej. no puede ser, nunca sobreviviré esto,…). Es como que la persona entra en una situación estática y congelada. Dar una mala noticia vía telefónica
A veces ocurre que por circunstancias se debe llamar por teléfono a la persona para dar la mala noticia. A medida de lo posible hay que evitar esta situación ya que la persona puede desmayarse o perder toda forma de autocontrol, lo cual es peligroso sobre todo cuando esta persona está sola en casa. Sin embargo, a su vez es mejor dar toda la noticia antes que dejar a la persona en duda. Esta duda genera demasiado miedo y tensión, lo cual puede ser peligroso p.ej. cuando la persona maneje el carro. Es mejor perder la conciencia y el autocontrol al teléfono que en pleno tráco. Cuando una persona no logra concentrarse o cuando sube
toda la agresión, el carro se convierte fácilmente en un arma peligrosa. Lo que se puede hacer de antemano es averiguar si la persona está sola en la casa o preguntar si un vecino se encuentra cerca. También se puede primero llamar a algún familiar para que esté en casa cuando reciba la noticia por vía telefónica. También siempre es muy importante primero saber con seguridad con quién se está hablando. Es importante hablar de manera clara y lenta, sobre todo cuando el médico no conoce bien a la persona a quien se da la noticia. También es importante presentarse y decir cómo se relaciona con el paciente con quien sucedió el hecho trágico y/o la persona a quién se está llamando.
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4. La Verdad en la Comunicación de un Pronóstico Malo a.
La actitud base
Los médicos, pero también la población en general no siempre han pensado lo mismo en relación a la comunicación de un pronóstico malo. Hace treinta – cuarenta años solo una minoría estaba de acuerdo con comunicar a un paciente su pronóstico, también cuando iba a morir en poco tiempo. Actualmente toma fuerza la tendencia de comunicar este pronóstico. La forma como tanto los profesionales del sector salud como también los pacientes y sus familiares tengan la capacidad de enfrentarse a la realidad de una afección terminal se relaciona con la forma como están en la capacidad de aceptar la nalidad y los límites de la vida. No
se trata solamente de los límites de la vida en sí pero también de los límites de la capacidad técnica y del conocimiento. Tratar los límites, también los límites de la vida, es una tarea fundamental que es propia de la vida de cada ser humano. Esto signica que estemos en la capacidad de ponernos en las manos de algo o
alguien que esta fuera de nuestro poder y que reconozcamos nuestra impotencia. La muerte es parte de la vida. Sin embargo, tanto en la medicina como en la sociedad, la muerte se ha convertido en tabú, algo en lo cual es mejor no pensar. A menudo no permitimos pensar en ella. Cuando tomamos esta actitud como punto de partido, tanto el comunicar un pronóstico malo como también escuchar esta noticia es una tarea muy dura. b. Tratar la verdad es más que hablar
Sin embargo, mucha pena tanto del enfermo como de la familia surge desde el bloqueo de la comunicación, lo cual es mucho más que tan solo hablar. También implica la comunicación no verbal, el contacto visual o hasta el contacto en general. La verdad no se expresa solamente mediante palabras. La mayoría de la información respecto al estado emocional se transmite mediante la comunicación no verbal, en especial mediante la expresión de la cara y el tono de la voz. La persona recibe todas estas señales y la naturalidad o acto forzoso con la cual son transmitidas. Por lo general, los pacientes están muy atentos para las señales no verbales del médico. La comunicación con personas que ya no pueden curarse debe ser más amplia que la comunicación de un simple diagnóstico. Se trata de mucho más que palabras. Se trata de la comunicación del “cuidar” (“Estaremos aquí para cuidarle”), del entender, del respeto y apoyo, de la comunicación de una disponibilidad continua y de un involucramiento, tanto con el paciente como con la familia. Esto a su vez signica que es necesario organizarse y ponerse de acuerdo en caso que el médico
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no esté disponible todo el tiempo. Contrario a las situaciones en las cuales de manera obligatoria se debe comunicar la mala noticia de inmediato y de manera directa, a menudo se puede tomar (un poco de) tiempo para preparar esta conversación. Generalmente se puede escoger el momento y el lugar, y también quien estará presente o no. Sin embargo, es muy importante estar consciente que, aunque se haya preparado bien esta conversación, no se puede suavizar la noticia en sí. Una mala noticia sigue siendo una mala noticia, sin importar que tan bien haya sido comunicada. No obstante podemos “tomarnos el tiempo” para que el paciente haga de manera gradual el traspaso desde una persona sana hacia una persona que sufre una enfermedad terminal. Por lo tanto, en vez de decir “Pienso que usted sufre de una enfermedad terminal”, se puede avisar al paciente que hay que comunicarle una noticia grave, y continuar con una frase abierta como “Temo que se trata de algo mucho más grave que una ulcera en el estomago”. Luego se puede esperar la reacción del paciente y continuar la conversación según esta reacción. Escuchar activamente a lo que el paciente pregunta o dice a menudo es mucho más importante que hablar. Existe la tentación de dar toda la atención al hecho de comunicar la verdad. Sin embargo, nos parece mucho más relevante concentrarse en la pregunta: ¿Cómo puede el médico ayudar al paciente y sus familiares a sobrellevar esta verdad, aunque no haya sido verbalizada aun? Esta pregunta surge desde una base mucho más amplia que tan solo comunicar la verdad: se trata del cuidado y del estar cerca. Sobrellevar juntos esta verdad es una función para todos quienes como seres humanos trabajan en el sector salud. “Comunicar la verdad” y “sobrellevar juntos el problema” no es lo mismo. Lo último es una actitud básica ya que se trata de una atención continua para lo que el otro está viviendo y de una respuesta atenta a aquello. “Hay que decir la verdad” surge desde el mundo de los médicos, mientras que con la pregunta ¿Como sobrellevar esta verdad? se concentra la preocupación en la persona enferma y sus familiares. En muchas ocasiones los pacientes mismos sienten lo que está pasando, sin que sea necesario informarles de manera explícita al respecto. En este caso se trata de jarnos en sus propias expresiones respecto a lo que está pasando: armar y no negar; vericar como sobrellevar esta realidad y que signica esta realidad para
él; asegurar que estamos ahí para ayudarle en todo lo que le pasa; hacerle sentir que no le vamos a dejar solo. Es muy importante “nunca mentir” y no evitar las oportunidades que el propio paciente nos da para hablar respecto a su situación sino aprovecharlas. A menudo desaprovechamos sus preguntas y palabras como se ilustra con el siguiente ejemplo: Un señor mayor contesta la pregunta del médico respecto a ¿Cómo se siente hoy? de la siguiente manera: “Poco a poco voy para atrás, cada día un poco más para atrás. Siento que ya no 86
tengo fuerzas. Ya no puedo hacer nada. Ha sido suciente”. El médico contesta:
“La medicina hoy en día puede mucho. Se puede curar muchas enfermedades. Ya verás que todo estará bien”. El paciente dice: “Siento que no voy para adelante. Yo sé lo que signica eso”. El médico dice: “Mientras hay vida, hay esperanza”.
Finalmente el paciente tan solo repite esta frase con un suspiro y cambia el tema de la conversación hacia cosas irrelevantes. Una reacción adecuada por parte del médico hubiese sido: “Dígame como quisiera usted que ahora le ayudemos. ¿Qué es lo que alegraría su día hoy?”. c.
Estimar la capacidad de sobrellevar (coping)
¿Cómo sabemos si el enfermo podrá soportar el peso de la mala noticia? A menudo pensamos que de antemano no podemos saber aquello, mientras que la vivencia actual de la enfermedad y la historia de vida del paciente puede darnos indicaciones claras al respecto. Para estimar la capacidad para sobrellevar la mala noticia debemos tomar en cuenta los siguientes tres aspectos al escuchar atentamente al paciente y sus familiares: La vivencia actual de la enfermedad: ¿Cómo vive actualmente el paciente su enfermedad, su salud, sus perspectivas…? ¿Qué preguntas hace al respecto? ¿Hasta qué punto llega con sus preguntas? • Su forma de sobrellevar otras experiencias de pérdida a lo largo de su vida: ¿Cuáles son estas experiencias y cuál ha sido su actitud frente a ellas? ¿Cómo vivió la muerte de sus propios padres, un divorcio en caso de haber sucedido, la salida de los hijos de la casa, la terminación de su vida laboral y jubilación, el cambio de su casa propia hacia un casa hogar para adultos mayores, …? ¿El paciente realmente vivió estas experiencias en su interior para luego sobrellevarlas o ha reaccionado mediante negación? ¿Puede integrar una pérdida en su vida y darle sentido? Sin •
embargo, alguien quien nunca ha tenido dicultades con una pérdida no
siempre es una persona que sobrelleva con facilidad estas situaciones. En este caso hay que ser cuidadoso ya que esta pérdida actual, la de su propia vida, difícilmente puede ser negado y una confrontación muy explícita puede ser fuente de mucho miedo y angustia. • Apoyo y seguridad: ¿Quiénes son las personas de real apoyo: familiares, amigos, personal de los servicios de salud,…? ¿Hasta qué punto es posible conversar sobre la noticia en la familia? ¿Cuál es su religión o su orientación de vida que le pueda apoyar y que signica para él: una
forma de vivir más libre o más bien el seguimiento obstinado de reglas y mandamientos? En base a estos tres aspectos se puede evaluar la capacidad de sobrellevar del paciente. No son la inteligencia o el nivel de estudios que denen esta capacidad.
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A su vez depende del tiempo hasta cuando fallece el paciente. Ni el enfermo ni la familia pueden vivir mucho tiempo con una seguridad fatal absoluta. La empatía emocional puede desvanecerse. El proceso de duelo puede iniciar de manera anticipada, mediante el cual los familiares y/o amigos ya se despiden emocionalmente mucho antes del momento de morir. De esta manera, algunas personas mueren una muerte social mucho tiempo antes de su muerte real. Esto no signica que hay que esperar lo más posible para conversar respecto al diagnóstico y pronóstico. Sin embargo, esto implica dar suciente atención a los
sentimientos del paciente y de los familiares, en cada momento de nuevo. Implica una actitud con la cual no se quita la esperanza, aunque ya no hay esperanza para curar. Se puede mantener la esperanza en aun algunos días sin dolor y buscar cómo se puede encontrar alegría en estos últimos días, semanas, meses o años, aunque se sabe que son los últimos. d. La capacidad de sobrellevar de la familia y/o de las personas cercanas No hablar solamente con la familia
Respecto a la capacidad de sobrellevar de la familia y de las personas cercanas existen muchos malos entendidos. A menudo pensamos que es mejor conversar respecto a la noticia mala con la familia y no con el paciente. Y a veces se les aconseja no comunicar nada al enfermo. En este caso prescindimos del hecho que el paciente por su propia cuenta siente lo que esta pasando: porque sus fuerzas disminuyen día a día, porque surgen otros síntomas,… Además el siente muy rápido los cambios en la actitud de los familiares: hay más… o a veces menos… visitas, alguien demuestra mayor preocupación, alguien llora u otra persona no le mira a los ojos. Los familiares cercanos no pueden esconder su preocupación. Y al mantener un silencio, se puede desvanecer la posibilidad de una conversación, en la cual ambos lados podrían ser un apoyo el uno para el otro. Solamente en ciertas circunstancias puede ser mejor conversar en primera instancia solo con la familia. En estos casos se puede buscar junto con la familia la forma cómo se comunicara la mala noticia y cómo se va a sobrellevar esta situación juntos. En muy pocas ocasiones se debería dar el consejo de no comunicar nada al paciente respecto a la mala noticia. En el caso que la propia familia propone no comunicar nada al enfermo, se puede explicar que la mayoría de las personas que están enfermas sienten muy rápido que algo está mal, que ellos son las personas que conocen mejor al paciente y que por ende son su mejor apoyo. Es importante buscar cual es la propia razón de no querer comunicarle al paciente lo que está pasando. Se puede decir que la experiencia nos ha enseñado que silenciar alguna situación solamente trae problemas. Luego se puede buscar juntos cómo sobrellevar y vivir la verdad y cómo se puede poner más énfasis en 88
las cosas positivas, sin callar el resto. De esta manera ayudamos a que el paciente y su familia se acerquen más y que vivan este último período juntos y de manera muy intensa. La solicitud o exigencia de la familia de callar un diagnóstico y pronóstico a menudo es una señal de amor, y no la negación de la gravedad de la situación. Sin embargo, es mejor vivir de otra manera este hecho. Respeto por la cultura de la familia No siempre es necesario que en un contexto familiar se converse de manera explicita una realidad terminal. En algunas familias algunas cosas a menudo no son “conversadas” pero son “sentidas” sin palabras. Con una actitud de evitar el tema en sí se puede sentir el dolor y la pena del otro y en ciertas familias es su costumbre de no exteriorizar estos sentimientos mediante palabras. Es importante respetar estas reglas propias del sistema y de la historia familiar. La familia no siempre es el mejor apoyo Generalmente pensamos que la familia es el mejor apoyo para el paciente. A menudo eso es verdad. Sin embargo, en ciertas circunstancias la pena de los familiares cercanos es tan grande que no logran dar la atención oportuna a la persona enferma. La pena les envuelve totalmente . Por lo tanto es indispensable 18
que el médico también de las sucientes oportunidades a los familiares para
expresar su pena y conversar al respecto, lo cual permite oxigenar la situación y libera espacio y energía que permite girarse de nuevo hacia el paciente. La pena de los familiares y su actitud egocéntrica que esta pena conlleva, a menudo injustamente es vista como indiferencia hacia el paciente. “La familia” ya no es la misma Cuando hablamos de la familia del enfermo debemos tomar en cuenta que esta familia ya no existe como tal. En una familia hay diferentes personas quienes cada uno se ha relacionado de su manera con el paciente: la situación es muy diferente para un esposo quien pierde su esposa luego de cuarenta años de matrimonio que para los hijos ya casados quienes cada uno ya construyeron su propia vida. La hija que nunca se casó y vivió todo el tiempo con su madre vivirá de manera muy diferente está pérdida que sus hermanos casados. Escuchar esta mala noticia a veces es mucho más difícil para el uno que para el otro, dependiendo de su relación con el enfermo, de la magnitud de la perdida, de las experiencias vividas juntas y de los conictos que puedan existir. 18
“Ya que quien ama, también absorbe la pena que se anido en la vida, la vida tan amada, del otro, como una sombra al lado de la luz del sol… como un solo tejido…” (Bertus Aafjes, poeta flamenco)
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Por lo tanto debemos brindar atención individual a cada persona, sin que esto signique que debemos, como profesionales de la salud, cargarnos de todo el
cuidado y la atención integral de toda la familia. Generalmente, la mayoría de los familiares encuentran juntos la suciente energía para con el paciente todavía vivir algún tiempo lindo cuando a cada uno le damos el tiempo suciente en momentos
de pena y dolor, cuando reaccionamos con un poco de comprensión y ánimo y cuando les dejamos expresar todo su dolor. Los recuerdos a aquellos momentos tan intensos son muy importantes para luego, durante el proceso de duelo.
5. Consejos Prácticos a.
El paciente es quien indica el camino
La estrategia principal que se aconseja utilizar en conversaciones sobre un pronóstico malo es “dejarse guiar por las propias respuestas del paciente”. No siempre está claro cuál respuesta busca el paciente cuando formula la pregunta ¿Se trata de cáncer? Puede querer escuchar la verdad como también puede querer escuchar con seguridad que no se trata de cáncer ya que busca negar la realidad. Es solo el paciente quien nos puede guiar al respecto y podemos buscar la respuesta mediante reacciones como ¿Cómo así hace esta pregunta? Puede ser que ya esta sospechando un diagnóstico malo y busca la conrmación de su duda.
Introducir momentos de silencio es muy importante en una conversación que trata una mala noticia. A menudo hablamos demasiado y también demasiado rápido. Sin embargo, nos ayuda mucho más escuchar y observar de manera adecuada las señales del que recibe la noticia, respetar el silencio y mantenerse presente en este silencio. Continuar una conversación tal como la habíamos preparado, seguir hablando cuando la otra persona quiere decir algo o utilizar palabras muy técnicas o dar información muy ampliada en este momento no es eciente. Comunicar una
mala noticia tiene mucho más que ver con compartir el sentimiento de no saber qué hacer. b. La negación por parte del paciente y su familia
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A menudo pensamos que los pacientes quienes niegan la realidad, no saben lo que les está pasando. Sin embargo, no se puede negar algo que no se sospecha o teme. La negación generalmente surge del miedo de esta realidad. Cuando rompemos esta negación, confrontamos al paciente con su miedo. Antes de hacer eso, debemos evaluar muy bien la capacidad de sobrellevar del paciente y analizar
hasta qué punto esta confrontación le sirva. También vemos que esta actitud de negación en cada momento regresa en los familiares. A veces van a consultar a otros especialistas, en nombre del paciente. Algunos padres quitan su hijo de todo tratamiento que aun pueda servir, aunque sea de manera paliativa. En una ocasión un padre decía de su hijo de 10 meses de edad: “El médico nos ha dicho que nuestro hijo ya no puede curarse, que se va a morir, que nosotros debemos dejarlo ir”. Cuando el niño se murió luego de dos meses, el padre dice sobre el mismo médico: “Porque el nunca nos dijo que mi hijo estaba tan grave, que no se iba a curar. Nos ha mentido siempre y se comportaba como que nada estaba pasando”
A veces podemos prevenir estas reacciones al averiguar a menudo si el paciente y/o su familia han entendido lo que se ha conversado. La mayoría de las reacciones de negación en los profesionales de la salud no son reacciones saludables. Sin embargo, en los pacientes a menudo no es así. Un paciente quien se está muriendo tiene el derecho de saberlo… como también tiene el derecho de no saberlo. Una reacción de negación puede dar la oportunidad de mantener alguna esperanza y de esta manera interiorizar de a poco la mala noticia. A veces, esta reacción no es más que una señal que no logran soportar de manera continua esta realidad. Negar es huir, pero si esto es algo positivo o negativo depende de lo que le lleva a la negación. Se podría comparar esta situación con una persona en periodo de exámenes de la universidad, cuyo primer examen fue tan malo que ya no existe ninguna posibilidad de pasar el año. Si todos los días el se hunde totalmente en esta realidad, casi sería imposible de seguir estudiando. Cuando logra negar la gravedad de la situación, quizás encuentre de nuevo algo de esperanza para seguir estudiando. De esta manera se hace más soportable todo este episodio y de esta manera se convierte la negación en un instrumento constructivo. c.
La negación por parte de los profesionales de salud
También ocurre la negación en los profesionales de salud. Puede ser una primera reacción a un diagnóstico: “No puede ser. ¿No nos habríamos equivocado?” Esta negación a veces ayuda a los profesionales y los protege de la decepción y del desánimo. A veces se muestra esta negación mediante la solicitud de más exámenes y mediante el continuar tratamientos que ya no tienen ningún sentido. Otros profesionales se sienten, de manera inconsciente, omnipotentes y piensan que lo pueden curar todo. Consideran que la muerte de un paciente es una forma inaceptable de terminar su trabajo. Cuando nalmente ya no pueden negar la
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situación, pueden llegar a negar o rechazar al paciente, p.ej. al ya no visitarlo. De esta manera se exteriorizan los sentimientos que el médico siente para sobrellevar la realidad de la muerte. Mediante supervisión o intervisión se puede trabajar de manera positiva el propio miedo de la muerte del médico.
d. Tratar la negación
El acercamiento adecuado a la negación por parte del paciente no es romper la negación sino más bien buscar sus inquietudes y necesidades. Se puede hacer eso mediante la pregunta: ¿Qué desea que yo haga por usted? En este momento debemos escuchar de manera muy activa la(s) necesidad(es) subliminar(es). Muchos médicos no se atreven hacer esta pregunta, como se puede ver en el siguiente ejemplo: Un paciente terminal dice: “Tengo miedo”. Nadie le pregunta “de que tiene miedo” sino “por qué” tiene miedo. Cuando hacemos la pregunta “por qué” buscamos a menudo una razón racional mientras que “tener miedo” generalmente no tiene razones racionales. Cuando le preguntaríamos al paciente “de qué” tiene miedo, tememos que la respuesta sea: “De la muerte”.
Es muy importante averiguar si la negación es un problema para el médico y/o si esta es una necesidad del paciente. A menudo pensamos que es el paciente quien niega la realidad, mientras que en realidad este siente que son el médico y/o los familiares quienes no logran confrontarse con el pronóstico malo. El médico da este mensaje cuando al encontrarse con el paciente comienza inmediatamente a hablar de “cosas de todos los días”. En este caso, el paciente no va hacer preguntas difíciles… ya que ya sabe que el médico no va a entrar en la conversación. Cuando se trata de una negación real por parte del paciente, debemos tomar en cuenta que nuestra información a veces no llega totalmente. A veces pensamos que hemos dicho todo al paciente o a su familia. Sin embargo, esto no siempre signica que ellos también han escuchado todo. Es mejor asegurar al paciente o a
la familia que siempre estamos a las órdenes para contestar todas sus preguntas. Cuando el paciente o su familia llegan al momento de querer salir de esta negación, se acordarán de esta apertura y posibilidad y comenzarán hacer preguntas. Cuando un paciente y/o sus familiares no quiere(n) hablar, debemos concederle esta negación. Nadie puede ser obligado de hablar sobre su muerte. A menudo, el paciente empezará a hablar sobre la gravedad de su situación de manera simbólica, como en el siguiente ejemplo: 92
Un chofer de transporte pesado de 55 años con un linfosarcoma en estado avanzado, hablaba sobre cómo se sentía cuando durante la noche manejaba su camión por algún camino interprovincial. Describía con detalle la oscuridad y el miedo porque la gasolina ya se acababa, y de que tan solo se sentía cuando parecía que no iba a llegar a la siguiente gasolinera. Hablaba de la soledad, de la falta de contacto humano y de su miedo por la situación insegura. El médico entró en el simbolismo del chofer… y habló durante media hora en “idioma de chóferes y camiones” cuando en algún momento el paciente le miraba directo a los ojos: “Espero que usted se ha dado cuenta que no he hablado sobre los camiones y el camino”. El médico le dejo ver que había entendido de qué se trataba y le agradecía al paciente que le haya compartido todos sus pensares y sentimientos…
Al entrar de esta manera en lo que cuenta el paciente, se logra contacto con su verdadero mundo de pensamientos y sentimientos. Nunca debemos pensar que el paciente no busca contacto o apoyo porque niega la realidad. Su negación puede ser un llamado de “no-poder-sobrellevar-la-situación” o un grito en busca de compañía y apoyo. Cuando no existe la necesidad de romper la negación, no debemos estimular esto. A menudo ocurre que el médico estimula romper esta negación desde su propia necesidad. Sin embargo, puede ocurrir al revés cuando el médico siguió demasiado al paciente en su negación, la cual puede tornarse dañina como p.ej. cuando no se realiza un tratamiento necesario o cuando no se sigue una dieta prescrita. e.
El lenguaje de la comunicación
Los pacientes terminales buscan ellos mismos comunicarse de diferentes maneras mediante la conversación común y corriente, mediante la comunicación no verbal (simbólica o directa) y también mediante la comunicación verbal simbólica. En el primer caso, el paciente formula su mensaje de manera directa desde un nivel consciente y racional. Mediante la comunicación no verbal el paciente exterioriza sus preocupaciones y necesidades mediante su actitud, ya que temen que no van a recibir una respuesta cuando las demuestran de manera directa y verbal. De esta manera van a pedir ayuda de los médicos o de las personas que le cuidan de manera constante, en vez de decirles de manera directa de sentarse un rato y conversar. La tercera forma de buscar comunicación es mediante la comunicación verbal simbólica en la cual se dice el mensaje en palabras, pero son símbolos o imágenes. De esta manera el paciente p.ej. habla de un árbol que está perdiendo todas sus hojas y que busca contra viento y lluvia mantenerse vivo… En realidad está hablando de su vida. Con estos símbolos el paciente esta explorando hasta dónde llega la disposición de escuchar del otro. 93
L A P u C n O t o M s U d N e I C a A t e C n I c Ó N i ó n D e E n U l a N A p r á M c A t L i c A a d N O i a T r i a I C I A
f.
La importancia de la comunicación no-verbal
La comunicación no verbal juega un rol muy importante al comunicar una mala noticia. No se trae una mala noticia con una sonrisa en la cara. La mirada, el contacto visual directo, el tono de la voz, el lugar donde se siente,… todo eso es muy importante. El paciente siente que el médico que está sentado se siente mucho más relacionado con el paciente que cuando el mismo médico con las mismas palabras y con la misma disponibilidad de tiempo se queda parado. También es mejor sentarse en un ángulo de 90 grados ya que de esta manera el médico y el paciente pueden verse sin mirarse todo el tiempo de manera directa a los ojos. Así también están más cerca y pueden tocarse o apoyarse en caso de ser necesario.
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Esquema Dos: Puntos de Atención para la Comunicación de un Pronóstico Malo 1. Preparar la conversación lo mejor posible al revisar todos los resultados y toda la información posible de antemano. 2. Planicar la conversación en un lugar adecuado y ubicando las sillas de
antemano. 3. Reexionar un momento respecto a sus propios sentimientos antes de
recibir al paciente y/o sus familiares. 4. Proveer suciente tiempo y evitar interrupciones. 5. Tomar en cuenta que lo que para uno todavía puede signicar
esperanza, para el paciente puede ser mala noticia y al revés, según las circunstancias. 6. No suponer que otra persona ya haya comunicado información importante. 7. No dar falsa esperanza pero tampoco quitarla del todo. Poner énfasis en la disponibilidad y el apoyo práctico y positivo, para que el paciente se sienta menos solo. 8. Dejar suciente tiempo para que el paciente asimile la información. 9. Vericar lo que el paciente ha entendido de la información antes de cerrar
la conversación. 10. Repetir la información dada en otro momento ya que mucha información no llega al paciente en momentos muy emotivos. 11. Evitar que los padres de un niño se informen el uno al otro: Es indispensable informar a ambos padres juntos. De esta manera se evita malos entendidos y más aun agresiones dirigidos hacia la pareja que da la mala noticia. Estimular que ambos padres exterioricen y comparten sus emociones. 12. No hacer predicciones respecto al “tiempo que queda”. La pregunta referente al “tiempo que queda” a menudo más bien signica “que pueda
aun suceder”. 13. Hacer enseguida una cita para una siguiente conversación, preferiblemente a corto plazo. Dar un teléfono donde las personas se pueden comunicar con usted o dar las direcciones de los servicios donde el paciente y su familia pueden acudir en caso de crisis o emergencia. 14. Asegurarse que la persona que recibe la mala noticia se encuentre en capacidad de llegar a su casa. Eventualmente se puede buscar otra persona que la lleve. 96
CAPÍTULO OCHO
Fotografía: Galo Sánchez
LA IMPORTANCIA DEL ENTORNO ORGANIZACIONAL Una señora necesitaba hacerse un examen cardiológico preventivo para su seguro médico. La enfermera la prepara en un cuarto con temperatura baja y la hace tomar asiento semidesnuda en una bicicleta. Sin saber que está esperando, entra luego de 15 minutos un médico vestido con mandil blanco para hacer la anamnesis… “Doctor, me senté un rato en su sala de espera. La música que ahí escucho me tranquiliza bastante” “Doctor, esta es la cuarta vez que usted contesta el teléfono durante esta consulta. Mejor haré una cita en un momento más tranquilo” Una señora cambia de médico de familia con el siguiente argumento: En la sala de espera del médico anterior había un rótulo que decía: “La consulta dura máximo 10 minutos” “Doctor, no pude hablar con el especialista donde usted me mandó. Su escritorio es tan grande que la distancia se hace inmensa” Una señora conversa con su amiga sobre su última visita al médico: “El no estaba ocupado conmigo, sino con su computadora” Una señora de 80 años aconseja a un médico joven: “Ponga revistas nuevas y lindas en su
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consultorio, ya que donde mi médico de familia anterior, pude adivinar su edad en base al año en el cual fueron editados las revistas de su sala de espera”
Cuando queremos sorprender a nuestra pareja con una salida, buscamos un lugar agradable en función del ambiente que queremos crear. Cuando los políticos llevan discusiones importantes, buscan lugares alejados del ruido y de la gente. Para ciertas psicoterapias basadas en la comunicación, el entorno concreto y directo es de suma importancia. Estos ejemplos ilustran como detalles grandes y pequeños pueden inuenciar de
manera positiva o negativa en la comunicación. Y eso no es diferente respecto al entorno en el cual los médicos reciben a sus pacientes. Muchas veces se trata de elementos de los cuales no estamos conscientes o que no tomamos en cuenta al organizar nuestra práctica diaria. La esencia de este capítulo es que el entorno organizacional de la consulta médica da muestras de un respeto profundo por el paciente y fomenta la tranquilidad y el bien-estar del paciente lo cual facilita la comunicación y por ende una atención de calidad. Los elementos que pueden inuenciar en esta comunicación, a más de las destrezas comunicacionales del médico, se clasican en dos grupos: Los elementos materiales de la practica
medica (infraestructura, organización espacial,…) y los elementos no-materiales (contacto telefónico, sistema de citas,…)
1. Los Elementos Materiales a.
La sala de espera
La sala de espera es el lugar donde se recibe a los pacientes. A veces no disponemos de una persona quien puede estar a cargo de este espacio, por lo cual deberá estar organizado de otra manera que cuando una persona del centro médico este ahí presente. En la sala de espera, los pacientes se preparan mentalmente a la conversación con el médico, por lo tanto este espacio es el primer paso hacia una buena comunicación. La organización espacial de la misma demuestra como el médico quiere mostrarse, como quiere funcionar y en que pone énfasis. Un pequeño rincón con juguetes de muestra p.ej. que la atención a niños es parte de su paquete de actividades. Un espacio donde las madres pueden cambiar a sus bebes demuestra que el médico tiene ojo por el cuidado diario de los niños. Los aches y avisos
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Desde el mundo empresarial, la sala de espera es el medio soñado para acercarse al cliente. Un espacio limitado donde las personas obligatoriamente pasan un tiempo es el lugar por excelencia para transmitir mensajes. Estos pueden ser mensajes prácticos, relacionados con la organización de la práctica médica, o campañas de promoción de la salud o prevención de enfermedades, o también anuncios culturales y mensajes personales (p.ej. deseos navideños, algún programa en la
comunidad,…). Todos aquellos mensajes denen en cierto modo el marco global
de la comunicación. La música
Existen muchas investigaciones sobre el uso de la música en espacios públicos y se conoce muy bien cuáles elementos musicales inducen cierta conducta. Se ha investigado como la música de fondo en centros comerciales inuye el
comportamiento de comprar de los clientes. Sin embargo, no sabemos mucho al respecto en relación a la inuencia de la música en los servicios médicos. La música de fondo puede tener varias funciones: puede introducir suciente “ruido”
para, en caso de ser necesario, aumentar el grado de aislamiento de ruidos entre la sala de espera y el consultorio médico. La música puede dar color al silencio entre varias personas que están esperando sin mirarse. También puede brindar el espacio a cada uno para ocuparse de sus propios pensamientos y prepararse para la consulta médica. La música también crea cierto ambiente: El bullicio de la música pop p.ej. no fomentará una conversación tranquila. Por lo tanto se desaconseja el uso de la radio, ya que no podemos controlar lo que será escuchado. Se preere
el uso de música instrumental ante la música cantada.
El aislamiento de ruidos y conversaciones en espacios aledaños
Los pacientes cuentan en el consultorio sus preocupaciones más íntimas y desean por lo tanto poder comunicarse en un ambiente condencial. Cuando un paciente
se da cuenta de una falta de aislamiento entre la sala de espera y el consultorio médico, se sentirá impedido contar sus preocupaciones personales. Un poco de música de fondo puede ayudar en este caso, pero aun es mucho mejor anticipar este problema al diseñar y construir el espacio físico del servicio médico y entreponer entre la sala de espera y el consultorio médico otro espacio, p.ej. la secretaría o una bodega. La temperatura
Los médicos “recibimos” a las personas, por cual debemos ofrecerles un ambiente con una temperatura adaptado a sus necesidades. Sin embargo, la percepción al respecto puede ser muy diferente entre uno y otro paciente. Las sillas
Sillas cómodas y no demasiado unidas promueven el “bien sentir”.
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El rincón para los niños
Un rincón para los niños indica que los niños están bienvenidos en este servicio. Su ventaja principal es que tranquiliza a los niños, y por ende también a sus padres y a las otras personas que están esperando. Una madre quien durante una hora tuvo que tranquilizar a su hijo para que no moleste a las otras personas, generalmente estará muy nerviosa en el consultorio médico, lo cual dicultará la
comunicación entre ella y el médico. Las revistas y los libros
La elección de las revistas y de los libros es más importante de lo que parece. La elección de las revistas, p.ej. muchas revistas viejas e incompletas, dice algo sobre el respeto del médico hacia el público, a menudo muy variado, del servicio de salud. También dice algo sobre el énfasis que el médico busca poner en su servicio, p.ej. la presencia de material didáctico sobre promoción de la salud, y es parte de la imagen que el paciente se forma sobre su médico. La arquitectura es la concreción de límites
El tratar límites es un elemento muy importante en la comunicación entre el médico y el paciente. La ubicación de una puerta o de una pared es un ejemplo muy concreto y material de la ubicación de los límites. b. El consultorio médico
La organización de los muebles Hay muchas posibilidades para ubicar el escritorio donde tendrá lugar la conversación entre el médico y el paciente. Cada ubicación tiene ventajas y desventajas. Un escritorio entre el médico y el paciente genera una distancia a veces demasiado grande pero se facilita el contacto visual. Sin embargo, existe la desventaja que el paciente está obligado mirar en la dirección del médico y viceversa. En conversaciones psicoterapéuticos se ubica las sillas de tal manera que cuando el paciente y el médico miran al frente, se cruzan sus miradas en un punto común. De esta manera se ubica su campo visual en una zona “tranquila” y cuando cada actor lo desea, puede dirigir su mirada hacia el otro sin que este contacto quizás sea demasiado frontal.
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La separación entre el espacio para conversar y el espacio para examinar
Una buena comunicación pide seguridad e intimidad. Una separación (visual) clara entre el espacio para conversar y el espacio para examinar puede favorecer este sentimiento de seguridad. Un espacio que tiene un diseño muy técnico y frío genera un ambiente totalmente diferente que una ambiente en el cual se ha tomado en cuenta aspectos que facilitan la comunicación. La ilumación juega un rol muy importante en ello. El aislamiento del ruido
Lo que ya mencionamos en relación a la sala de espera, también es importante para el consultorio médico: no escuchar ni ser escuchado fuera de este espacio facilita la comunicación. La relación con la computadora
La computadora ya hizo su entrada en los consultorios médicos. Desde el inicio de este proceso, tanto los médicos como los pacientes se han dado cuenta que este instrumento puede inuir, o mejor “interferir”, mucho en la relación entre el
médico y el paciente, hasta tal punto que se habla de una relación “triangular”.
Muchos elementos juegan en ello: la ubicación de la computadora puede dicultar
el contacto visual entre el médico y el paciente. Aunque muchas veces no nos damos cuenta, el sonido emitido por el ventilador de la computadora puede llegar a un nivel que no permite escuchar bien. Y el tocar el teclado puede invalidar el carácter estimulante de los momentos de silencio. Los pacientes también pueden leer lo que se está anotando, lo cual a menudo les angustia. Sin embargo, el uso de la computadora en el consultorio también tiene ventajas: la impresión de recetas legibles ahorra tiempo el cual puede ser reinvertido en el contacto directo con el paciente. La impresión digital del esquema de medicamentos, como instrumento de control, puede facilitar la administración de las medicinas por parte del paciente.
2. Los Elementos No-materiales a.
El contacto telefónico
El teléfono es un instrumento indispensable cuando se trata de la comunicación entre el médico y el paciente. Nadie negará aquello. Sin embargo, esta accesibilidad directa también genera desventajas, sobre todo en relación a la interrupción de la consulta. Esta interrupción puede interferir demasiado en el curso de una conversación y en el ambiente de la consulta. Otra persona que acoge las llamadas telefónicas durante la consulta y/o el jar momentos para el contacto telefónico
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pueden ser la solución. Un detalle importante, en el cual a menudo no nos jamos, es el hecho que
saludamos a la persona que nos llama con su nombre mientras que otros pacientes están presentes. Al dar luego información médica particular violamos el derecho a la privacidad e intimidad, lo cual no fomentará la conanza y por ende la comunicación con el paciente que esta presente en el lugar. Al nal de
este capítulo profundizaremos el tema del “contacto telefónico entre el médico de familia y el paciente”. b. El sistema de citas
Un sistema de consulta libre sin citas disminuye las barreras de accesibilidad. Sin embargo, puede existir una fuerte presión respecto al tiempo cuando muchos pacientes están esperando afuera. Un sistema de consultas con cita puede brindar más espacio y tranquilidad. Lo mejor es combinar un horario de consulta libre con un horario de consultas con cita. c.
La visita domiciliaria
En una visita domiciliaria es el paciente quien recibe al médico. El médico esta de visita, por lo cual tiene que subordinarse a la situación. Pueden existir interferencias como p.e. la presencia de familiares, animales domésticos, un televisor a todo volumen u otras fuentes de ruido.
ADENDUM: EL CONTACTO TELEFÓNICO ENTRE EL MÉDICO DE FAMILIA Y EL PACIENTE Un estudio sobre a la satisfacción de los pacientes en relación a la calidad de servicio y de la atención en los consultorios de medicina de primera línea demostró que los pacientes valoran el contacto telefónico directo con el médico de familia más que la presencia de una recepcionista en el servicio, un horario de atención extendido, consultas de larga duración y mejorías en la infraestructura del servicio . 19
De hecho esta forma de contacto tiene muchas ventajas para el paciente: De esta manera es posible reducir rápidamente el nivel de preocupación o miedo. Se evita largos tiempos de espera. No se debe pedir permiso en el trabajo y no hay la necesidad de trasladarse. La consulta es gratis, etc. 102
19
Allen D, Leavy F & Marks B (1988) Survey of Patients’ satisfaction with access to general practitioners. Journal of the Royal Collage of General Practitioners, 38, 163-165.
Los médicos a su vez mantienen una posición ambivalente frente al contacto telefónico. Ventajas posibles son menos visitas domiciliarias y la posibilidad de reaccionar más rápido en casos urgentes. Sin embargo, para los médicos también hay muchas desventajas: Existen interrupciones, a menudo durante las consultas médicas y muchas veces por cosas no importantes. El médico debe dar algún consejo sin poder realizar el examen clínico. Generalmente no se registra este tipo de contacto en la historia clínica, etc. Por ende, los problemas en relación al contacto telefónico entre el médico y el paciente se sitúan en diferentes ámbitos: •
Los médicos y los pacientes tienen una diferente opinión sobre el contacto telefónico y el paciente generalmente no está consciente de aquello por lo cual se transforma en una fuente de malos entendidos: El médico quiere estar disponible, pero a su vez no quiere ser interrumpido a cada rato por cosas no importantes.
•
El dar consejos y sobre todo la realización de una consulta médica vía telefónica (a veces de manera obligatoria) puede no ser seguro, hasta el punto de llegar a problemas médico-legales.
•
El número de estos contactos ya es un problema, el cual aumentará debido a la creciente “cultura telefónica”.
Estos contactos pueden tener su origen en el médico o en el paciente: Los contactos iniciados por el médico son cuando se pide al paciente que le llame para conocer el resultado de algún examen o para conocer la evolución intermedia de alguna enfermedad. También puede ser para solicitar una cita o para que el médico le de al paciente alguna información por la cual el mismo primero tenía que consultar un libro o una persona. A su vez existen los contactos iniciados por el paciente y pueden ser desde totalmente justicados, como p.ej. en el caso de una emergencia, como también totalmente injusticados, como cuando el paciente solicita un certicado médico para justicar una falta en el trabajo sin
ni siquiera haber asistido a la consulta médica.
A su vez también pueden ser sus propios familiares o amigos que llamen al médico durante el horario de atención médica. Es obvio que para ellos también deberían existir las mismas condiciones o limites para interrumpirle en su trabajo y es necesario de antemano ponerse de acuerdo al respecto o indicar durante la llamada que usted está atendiendo a un paciente y que por lo tanto no dispone de (mucho) tiempo para conversar por teléfono.
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Algunas Indicaciones al Respecto: Mantén corto el contacto telefónico
Como médicos no disponemos de mucho tiempo para atender detalladamente al paciente mediante un contacto telefónico. Además en muchas ocasiones está otro paciente presente en el consultorio lo cual diculta la conversación ya
que es difícil mantener la “escucha activa” cuando a cada rato se interrumpe la consulta. Muchos pacientes también se sienten incómodos al escuchar de manera obligatoria alguna conversación que trata otro problema y otra persona. Y por último, no se puede garantizar el secreto profesional cuando otra persona de manera obligatoria está escuchando la conversación.
Por lo tanto pueden ser útiles los siguientes consejos:
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•
Pronuncie de manera clara su nombre y apellido para que de esta manera se puede interrumpir rápidamente llamadas no destinadas para usted.
•
Pregunte claramente quién está al otro lado de la línea. No se puede nunca dar información a terceros.
•
Como médico está obligado a explorar la llamada. A menudo el paciente comienza su historia. Intente inicialmente escuchar para obtener información inicial. Ciertas situaciones (p.ej. una herida, situaciones sin duda urgentes,…) exigen una acción rápida y se puede terminar rápidamente con el contacto telefónico. En otras situaciones a veces no queda muy claro el pedido del paciente. En este caso, no es muy útil utilizar preguntas abiertas ya que estas dan espacio para una conversación larga. El uso de preguntas cerradas focalizan y dirigen mas la conversación, como p.ej. ¿Cuál es su pregunta actual? o ¿Qué mismo desea ahora?
•
También se puede utilizar el enunciado “Ahora no puedo profundizar más esta situación ya que está un paciente conmigo aquí en el consultorio” para dejar ver a la persona que le llama que el espacio para conversar es limitado. Además es a la vez una señal hacia el paciente quien está con usted, que usted no lo ha olvidado y que le respeta.
Mantén seguro el contacto telefónico
Pueden existir dudas respecto a la calidad, sobre todo en relación a la efectividad, de los consejos dados vía telefónico: nos puede hacer falta la comunicación no verbal y es más complicado explorar la carga emocional del paciente. No se puede completar y/o corregir las hipótesis respecto al diagnóstico por la falta del examen clínico y tenemos menos claridad respecto a cómo el paciente acoge nuestro consejo. A menudo este contacto telefónico también deja dudas, y por ende un sentimiento de inseguridad, en el médico, lo cual puede impedirle estar “plenamente” presente en las siguientes consultas con los otros pacientes.
Por lo tanto pueden ser útiles los siguientes consejos:
•
¿Quién está al otro lado de la línea?, aunque esto no nos asegura todo. Generalmente es más difícil valorar en este sentido a pacientes nuevos que a pacientes ya conocidos. Sin embargo, no se puede conar demasiado
p.ej. en la descripción del nivel de algún dolor, lo cual nos puede llevar a decisiones fatales o a la vez llevar a acciones no necesarias. •
¿Existen síntomas de alarma? En este caso nos puede ayudar mucho el uso de preguntas cerradas, las cuales no serían tan diferentes en un caso de emergencia en el consultorio médico.
•
¿Cuál es la probabilidad que el paciente sufra de algo grave? Generalmente no se hace preguntas respecto a la predisposición o los hábitos de vida vía telefónica ya que toda la atención va hacia las molestias y los síntomas agudos y actuales del paciente. Sin embargo, a veces nos pueden guiar en algo.
•
¿Qué tan urgente es este problema? Aquello no depende solamente de la evaluación por parte del médico, sino también del paciente. Puede ser útil preguntar por el grado de urgencia al paciente mediante la siguiente pregunta, en la cual usted también deja ver su realidad: “Aquí esta aun llena la sala de espera, por lo cual no es tan fácil ahora atenderle de manera inmediata. ¿Es posible esperar hasta cuando yo acabe?”
•
¿Me puede devolver la llamada un poco más tarde? En el caso de no poder atender inmediatamente al paciente, dígale que siempre puede volver a llamarle en caso que lo considere necesario.
Está claro que es mejor no tratar ciertas situaciones vía telefónica, como p.ej. el dar una mala noticia. Para ello es mejor visitar a la persona en su casa o invitarle, sin dejar entrever que se trata de una mala noticia, al paciente a
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que acuda al consultorio y prever el tiempo suciente para esta conversación.
También es difícil dar un diagnostico complicado o de alguna enfermedad crónica vía telefónica. En este caso es mejor formular un enunciado corto y muy concreto y luego invitar al paciente a que se acerque al consultorio para una conversación más amplia y detallada. También debemos estar conscientes que el uso de ciertas palabras (técnicas) puede confundir al paciente, p.ej. cuando usted dice: “Tengo aquí sus resultados del examen de laboratorio y todo salió negativo”. El paciente puede entender que el resultado “no es positivo” y por ende malo.
¿Cómo podemos estructurar los contactos telefónicos?
Ya que como médico debemos, y queremos, estar disponibles la mayoría del tiempo para nuestros pacientes, siempre recibiremos llamadas telefónicas, deseadas o no.
Los siguientes consejos nos pueden ayudar a estructurarlos: •
Elabore un folleto y/o rótulo en el cual usted haga conocer que las citas médicas se haga de preferencia antes de las 9.00 de la mañana para de esta manera poder planicar bien el trabajo.
•
En este folleto también se puede mencionar que las llamadas telefónicas durante las horas de atención en el consultorio intereren
bastante con la consulta y que por lo tanto se debería llamar en este horario solamente para casos urgentes.
•
Póngase de acuerdo con la asistente del consultorio, para acordar cuales llamadas deben ser pasadas y cuáles no.
•
Para todas las llamadas no urgentes usted puede indicar un horario jo, p.ej. de las 13.00 hasta las 13.30 horas, cuando usted puede estar
totalmente disponible en caso de una llamada. En algunos países ya es común esta “media hora de atención vía teléfono” y a veces es reconocido en la remuneración del médico.
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