RM 03 /IRI
Hal 1/4
ASSESMEN AWAL PASIEN DIISI OLEH PERAWAT Nama Pasien Tgl. Lahir No. RM
LABEL PASIEN : _____________________________ : _____________________________ : _____________________________
Ruang : __________ Tanggal : __________ Jam
: __________
Cara masuk : jalan kursi roda brankart Asal masuk : IGD Poliklinik A. RIWAYAT ALERGI Alergi : tidak ya, _______________________________________________________________________________ Bila Ya, Tindakan penanganan : hindari penyebab periksa lain-lain, _____________________________ B. RISIKO JATUH ANAK-ANAK ( < 9 tahun) (HUMPTY DUMPTY FALL SCALE) Umur Jenis Kelamin Diagnosis Gangguan Kognitif Faktor Lingkungan Respon terhadap Operasi / Sedasi / Anestesi Penggunaan obat-obatan Total Score Resiko Ringan ( 7-11 ) Resiko Berat ( ≥ 12 )
SCORE ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______
DEWASA ( MORSE FALL SCALE) Riwayat jatuh Mempunyai Diagnosis Skunder Menggunakan Alat Bantu: Pemakaian obat IV tertentu Gaya berjalan Status Mental
Total Score Resiko Ringan Resiko Sedang Resiko Berat
SCORE ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______
( 0 – 24 ) ( 25 – 44 ) ( ≥ 45 )
A C. PERSEPSI SENSORI Nyeri : tidak ya , Bila ya lanjutkan dengan deskripsi Provoke: ______________________________________________, Kualitas : ________________________________ Region/Radiating : ________________________________________________________________________________ Time : __________________________________________________________________________________________ 0 – 1 tahun NIPS 1 – 7 tahun FLACC Pain Scale 0 - 3 (Ringan) 4 (Sedang) > 4 (Berat)
0 - 3 (Ringan) 4 - 7 (Sedang) 8 - 10 (Berat)
LEBIH DARI 7 TAHUN (Bisa Baca Tulis) NUMERIC SCALE 0 (tidak nyeri) 1-3 sedikit mengganggu ADL (ringan) 4-6 mengganggu ADL (sedang) 7-10 Tidak dapat melakukan ADL( berat )
COMFORT SCALE 19-26 (Ringan) 27-35 (Sedang) > 35 (Berat
LEBIH DARI 7 TAHUN
0
2
4
6
8
10
E. AKTIFITAS DAN LATIHAN (BARTHEL ADL index) : 1) 2) 3) 4) 5)
Makan : score Mandi : score Grooming : score Penggunaan Toilet BAB : score
6) BAK : score 7) Berpakaian : score 8) Transfer : score : score 9) Mobilitas 10) Naik Turun Tangga : score
: score
TOTAL SCORE: 2013
RM 03/IRI Hal 2/4 G. NUTRISI MUS Score (dewasa) Adaptasi Strong Kids (1-18 tahun) Beresiko Nutrisi Tidak Ya Bila Bersiko nutrisi konsul ke ahli gizi MUS score (beresiko bila lebih dari sama dengan 2) 1. Apakah Pasien mengalami penurunan BB dalam 6 bulan terakhir? A. Tidak ada penurunan BB B. Tidak yakin /Tidak tahu/ Baju terasa longgar C. Jika Ya, berapa penurunan BB tersebut 1-5 kg 6-10 kg 11-15 kg > 15 kg 2. Apakah Asupan makanan berkurang karena tidak ada nafsu makan? Tidak Ya 3. Pasien dengan diagnosis khusus (DM, kemoterapi, hemodialisa, geriatri, immunosupressed) Tidak
Ya
Adaptasi Strong Kids (nilai 1 setiap jawaban “ya”. Beresiko bila bilai lebih dari 1) 1. Apakah pasien tampak kurus? 2. Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan terakhir? 3. Apakah ada diare >5x/hari atau muntah >3x/hari atau asupan turun dalam 1 minggu? Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pesien beresiko malnutrisi? H. KONSEP DIRI DAN KOGNITIF Pengetahuan tentang penyakitnya saat ini : tidak tahu sedikit tahu mengerti dan memahami Perawatan/tindakan yang dilakukan : mengerti tidak mengerti Konsep Diri : Gambaran diri : optimis dengan kondisi tubuhnya merasa cacat/ kurang Ideal diri : menerima diri menolak keadaan penyakitnya Harga diri : percaya diri positif rendah diri malu Peran : peran minimal digantikan orang lain Identitas diri : persepsi diri baik persepsi diri kurang baik I POLA FUNGSIONAL 1. Neurosensorik Kesadaran GCS Pendengaran Penglihatan ………………… Bicara
: compos mentis somnolen delirium sopor koma : E _________ M _________ V _________ : Normal Kurang pendengaran (Ka/Ki) Gangguan pendengaran Lainnya……… : Normal Kacamata Lensa kontak Lain-lain : Normal Pelo
Aphasia
Kelainan bicara
Tidak komunikatif
2. Respirasi Pernapasan : Reguler Irreguler Dyspnea Orthopnea Adakah : Whezzing Ronkhi stridor Tak ada kelainan Batuk : Tidak, Ya : (Jelaskan ……………………………. Sputum : Tidak, Ya : (Jelaskan ……………………………. 3. Sirkulasi a. Nadi Reguler Irreguler b. Adakah Nyeri dada Edema, Jelaskan ……………………………. c. Ekstremitas Hangat Dingin Sianosis Capillary refill ( > 3 detik / < 3 detik ) 4. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Kebiasaan periksa bila sakit: beli obat warung periksa ke fasilitas kesehatan tidak/ jarang diobati karena sembuh sendiri Persepsi mengenai sakitnya :
tidak tahu
tahu sedikit
mengerti dan paham mengenai
sakitnya 5. Pola Nutrisi dan Metabolik a. Antropometri : BB
:
TB
:
b. Pemeriksaan laboratorium : Hb
: ___________ gr % tgl ________________
Albumin
: ___________ gr % tgl ________________
Protein : ___________ gr % tgl ________________ c. Tanda-tanda klinis : pucat d. Riwayat nutrisi
kulit kering membrane mukosa kering Conjunctiva anemis
: anoreksia mual
muntah
Porsi makan
: cukup
kurang
Diet
: nasi
bubur kasar bubur saring sonde puasa
Jenis Diet
: DM
DH
RGRP
lain-lain ______________ Kalori : ______________
ASI, Frekuensi ___________ X perhari 2013
RM 03 / IRI Hal 3/4 ASB, Frekuensi ___________ X _____________ ml Terpasang NGT : ya
tidak. Terpasang hari ke : ___________________
Tujuan pemasangan NGT : Pemenuhan nutrisi Cuci lambung Jumlah minum : ________________ ml/hari 6. Pola Eliminasi BAB
: _____________ kali/hari.
Konsistensi
: cair
lunak keras
Warna
: merah
hitam normal
Keluhan
: Kembung sebah Konstipasi Diare.
Peristaltik usus: ________ kali/menit flatus BAK
: ________ kali/hari,
Jumlah
: ________ ml/hari
Warna urine
: jernih merah kekuningan
Terpasang kateter : ya
incontinentia retensi urine disuria anuria
tidak. Terpasang hari ke : ____________________________________________________
7. Pola, Istirahat Tidur Jumlah 1am tidur malam
: __________ jam/hari. insomnia
Kebiasaan tidur siang
: __________ jam/hari
Kebiasaan mengkonsumsi obat sebelum tidur : tidak va. 8. Integritas Kulit Luka/ lesi Bila ada, jenis luka Perembesan pada luka Lokasi luka
: : : :
ada tidak ada steril bersih kotor ya tidak ekstremitas atas ekstremitas bawah seluruh tubuh lain-lain, ________________________________________ : operasi WSD ulkus (diabeticum/ dekubitus) CAPD Double lumen AV Shunt lain-lain : kemerahan panas bengkak nyeri fungsioleisa ( berubah fungsi )
Luka karena
Tanda-Tanda Radang
9. Pola Toleransi Koping Stres Koping terhadap sakitnya
: takut/ khawatir cemas menerima
Penyelesaian bila ada masalah
: sendiri
minta bantuan orang terdekat
10. Pola Hubungan dan Peran Hubungan dengan orang lain selama dirawat: d terganggu d tidak terganggu Peran di dalam keluarga sebagai
: ayah ibu anak lain-lain
Perannya selama sakit
: tidak dapat dilakukan minimal digantikan orang lain
11. Pola Seksual dan Reproduksi Jumlah anak
: _________ orang
Menikah umur
: _________ tahun
Anak pertama lahir umur
: _________ tahun
Pernah menderita penyakit kelamin : ya
tidak
Jenis/ keluhan : _____________________________________________________________________________________ 12. Pola Nilai dan Kepercayaan : Kebiasaan menjalankan ibadah : teratur tidak teratur
2013
RM 03 / IRI Hal 4/4
J.
ASSESMENT KEPERAWATAN KHUSUS-ANAK -USIA LANJUT-PSIKIATRI 1. ASSESMENT KHUSUS ANAK (USIA 0-18 TAHUN) Hospitalisasi a. Usia anak saat di rawat : □0-1 th □ 1-3 th □3-6 th □6-12th □12-18 th b. Sampai usia saat ini,berapa kali pernah dirawat : □ 1kali □ 2 kali □ 3 kali □>3 kali c. Siapa orang terdekat dengan anak : □ ayah □ ibu □ kakak □ adik □ lainya d. Apakah anak merasa terpisah saat dirawat : □ya □ tidak e. Reaksi anak saat dirawat : □ menangis □ menyendiri □ lainya f. Cemas : □ ya □tidak g. Alasan cemas : □ lingkungan baru □ tindakan medis □kurang informasi □ lainya....... Pola asuh anak a. Pengasuh : □ orang tua □ ayah □ ibu □ nenek □saudara □lainya........ b. Pembawaan umum : □periang □penyendiri □ pemalu □ pemberani □ lainya c. Temperamen :□ pemarah □ ramah □ lainya..................... d. Kebiasaan/perilaku unik : □tidak □ ada, jelaskan......................... 2. Kondisi a. b. c. d. e.
ASSESMENT KHUSUS LANSIA ( USIA >55 TAHUN) fisik dan mental (khusus lansia ) Skor norton : □< 12 □12-15 □ 16-20 , AKS : ABCDEFG Decubitus : □tidak □ada derajat □I □ II□ III □IV Pernah jatuh : □tidak □ya , pernah bulan tahun yang lalu Kontraktur/nyeri gerak : □tidak □ ya, di.................... Menggunakan alat bantu :□ tidak □ ya □ tongkat □walker □kursi roda □ komodo □lainya f. Skala depresi : □skor 1-4 □ 5-9 □ >9 g. Memori : □baik □ sering lupa □ tidak ingat h. Skor status minimental :□ skor 0-2 □ 3-4 □ 5-7 □ 8-10
K. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN & KEBIDANAN Bersihan Jalan napas tidak efektif Kerusakan pertukaran gas Pola napas tidak efektif Nyeri Penurunan curah jantung Intoleransi aktifitas Resiko cidera kelebihan / Kurang volume cairan Perubahan perfusi jaringan jantung paru / jaringan otak / perifer Gangguan mobilitas fisik Diare Konstipasi Perubahan Nutrisi kurang / lebih dari kebutuhan Resiko Infeksi /PK. infeksi / PK. Sepsis Keseimbangan cairan & elektrolit Gangguan integritas kulit / jaringan Hipertermia / Hipotenmta Inkontinensia / Retensio urin Gangguan komunikasi verbal Kurang perawatan diri Konflik peran Cemas Gangguan pola tidur Harga diri rendah Koping individu tidak efektif Tumbuh kembang Menyusul kurang efektif Syok anaflatik (khemotherapi) Perdarahan Diagnosa Kebidanan :________________________________________________________________________________________ Lain-lain : _____
L. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Tgl/jam
PELAKSANAAN Tanggal : pagi jam paraf
Rencana Tindakan Keperawatan
jam
siang paraf
malam jam paraf
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 Tanda tangan PPJP & stempel jam................................,.................WIB
tanggal dan
(.................................) 2013
RM 05 / IRI Hal 1/2
ASSESMENT & PERENCANAAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA DIISI OLEH DOKTER
Nama Pasien Tgl. Lahir No. RM
LABEL PASIEN : _____________________________ : _____________________________ : _____________________________
Ruang : __________ Tanggal : __________ Jam
: __________
A. PENGKAJIAN KEBUTUHAN EDUKASI 1
Bicara
2
Bahasa sehari-hari
□ Normal
□ gangguan bicara, sejak.........
□ Indonesia, aktif/pasif
□ daerah, sebutkan : ..........................................................................aktif/pasif
□ Inggris, aktif/pasif
□ lain-lain sebutkan : .........................................................................aktif/pasif
3
Perlu penerjemah
□ tidak
□ Ya, bahasa : .....................................................
4
Bahasa isyarat
□ tidak
□ ya
5
Cara belajar yang disukai
□ Menulis
6
Tingkat pendidikan
□ Audio-visual/gambar □ TK
□ diskusi □ demonstrasi □ SMA
□ SD 7
Hambatan belajar
□ SMP Tidak ada
8
Kebutuhan edukasi
□ Tranfusi
□ Lain-lain
□ Akademi □ Sarjana ya
□ Diagnosa, penyebab, tanda & Gejala □ Obat-obatan yang didapat □ Penggunaan peralatan medis yang aman & efektif □ Diet □ Rehabilitasi medik □ Manajemen nyeri □ Pencegahan & pengendalian Infeksi □ Kerohanian □ Psikologis □ Lain-lain : ..............................................
B. PERENCANAAN PEMBERIAN EDUKASI Kebutuhan Edukasi
Pemberi edukasi
□ Tranfusi
Dokter
□ Diagnosa, penyebab, tanda & Gejala
Dokter
□ Obat-obatan yang didapat
Farmasi
□ Penggunaan peralatan medis yang
Dokter/Perawat
Waktu
Sasaran
Cara edukasi
Metode
pemberian
(P/K/P&K)*
(D/C/Demo/S
Evaluasi**
/O/PL)**
*
aman & efektif □ Diet
Ahli gizi
□ Rehabilitasi medik
Terapis
□ Manajemen nyeri
Tim nyeri
□ Pencegahan & pengendalian Infeksi
Dokter/Perawat
□ Kerohanian
Rohaniawan
□ Psikologis
Psikolog
□ Lainlain : .............................................. 2013 Catatan : (*) P/K/P&K
: Pasien/ Keluarga/Pasien &Keluarga
(**) D/C/Demo/S/O/PL : Diskusi (D), Ceramah (C), Demontrasi (Demo), Simulasi (S), Observasi (O), Praktek langsung (PL) (***)
: Mampu menjelaskan atau mampu mendemonstrasikan.
RM 24 B
EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA DIISI OLEH PEMBERI ASUHAN
Nama Pasien Tgl. Lahir No. RM
No
LABEL PASIEN : _____________________________ : _____________________________ : _____________________________
Penjelasan
Metode & Durasi
Ruang
Tanggal : ____________ Jam
Evaluasi
1
Medis a. Penyakit, penyebab, tanda dan gejala b. Hasil pemeriksaan c. Tindakan medis, pengobatan dan resikonya d. Perkiraan biaya e. Komplikasi yang mungkin terjadi
Mampu menjelaskan Point : a, b, c, d, e
2
Manajemen Nyeri a. Non farmakologi 1) Tehnik relaksasi (nafas dalam) 2) Distraksi, dll b. Farmakologi
Mampu menjelaskan Point : a, b
3
4
5
6
7
Psikologis a. Penerimaan penyakitnya b. Pengembangan emosi positif c. Penyelesaian masalah yg spesifik (coping +) d. Konseling berita buruk Keperawatan a. Pendidikan kesehatan tentang: 1) Cuci tangan 2) Resiko jatuh 3) Orientasi pasien baru 4) Administrasi obat b. Penanganan & perawatan di RS c. Penanganan dan perawatan di rumah d. Alat-alat yang perlu disiapkan di rumah e. Keamanan Lingkungan di rumah f. Keamanan lingkungan bermain g. Sumber-sumber pelayanan kesehatan di komunitas Farmasi a. Nama obat & kegunaannya b. Aturan pemakaian c. Jumlah obat yang diberikan d. Cara penyimpanan obat e. Efek samping obat f. Interaksi antar obat & interaksi obat dengan makanan Nutrisi a. Status gizi b. Pelayanan makanan RS c. Diet selama perawatan d. Diet dirumah Kerohanian
: ____________
Mampu mendemonstrasikan Point : 1), 2) Mampu menjelaskan Point : a,b,c,d
Mampu menjelaskan Point : a. 1), 2), 3), 4) b. c. d. e. f. g. Mampu mendemontrasikan 1) Cuci tangan 2) Penggunaan alat medis Mampu menjelaskan Point : a, b, c, d, e, f
Mampu menjelaskan Point : a, b, c, d
Mampu menjelaskan &
Tgl Jam
: ____________
Nama Paraf & Nama Pasien/Keluarg Edukator a
Keterangan : Kode Metode : Diskusi (D), Ceramah (C), Demontrasi (Demo), Simulasi (S), Observasi (O), Praktek langsung (PL) ………………………………………… )