CLINICAL PATHWAY APENDISITIS AKUT No. RM Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Tindakan
: : : : : : : :
……………………… ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. Dietary Counseling and Surveillance
BB TB Tgl.Masuk Tgl.Keluar Kode ICD Kode ICD Kode ICD Kode ICD Kode ICD
: :
: : : :
…………. …………. …………. ………….
Kode ICD
:
Z71.3
…………
: …………. : …………. Lama Rawat Rencana Rawat R. Rawat/ kelas Rujukan
1 KEGIATAN
:
………Kg ………cm
2
Jam Jam
HARI PENYAKIT 3 4 5
6
: : :
……….. ……….. ……….Hari
: :
……./……. Ya / Tidak
7
URAIAN KEGIATAN
KETERANG 1
2
3
HARI RAWAT 4 5
6
7
1. ASESMEN AWAL ASESMEN AWAL MEDIS ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
Dokter IGD
Pasien masuk melalui
Dokter Spesialis
Pasien masuk melalui
Perawat Primer: Kondisi umum, tingkat kesadaran,
Dilanjutkan dengan as psiko, sosial, spir
2. LABORATORIUM
tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional: bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya. HB, HT, WBC, TROMBOCYT, CT, BT, hbsAg Umur > 40 th ditambah pemeriksaan GDS + EKG
budaya
Varian 3. RADIOLOGI/IMAGING 4. KONSULTASI
Umur > 40 th THORAX AP ANESTHESI
5. ASESMEN LANJUTAN a.
ASESMEN MEDIS
b.
ASESMEN KEPERAWATAN
c.
ASESMEN GIZI
d.
ASESMEN FARMASI
Dokter DPJP
Visite harian/ Follow u
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
Atas Indikasi/ Emerge
Perawat Penanggung Jawab
Dilakukan dalam 3 Sh
Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)
Lihat risiko malnutr skrining gizi dan me antropometri, biokim klinis, riwayat makan alergi makanan ser personal. Asesmen dalam waktu 48 jam
Rekonsiliasi Obat
Dilanjutkan dengan farmasi yang sesuai h dan Rekonsiliasi obat
Kode : 00132 Nyeri Akut
Masalah
Telaah Resep
6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
keperawat
Kode : 00007 Hipertermia Kode : 00134 Mual
c. DIAGNOSIS GIZI
7. DISCHARGE PLANNING
Kode : 00094 Risiko Intoleran Aktifitas Prediksi suboptimal asupan energi berkaitan rencana tindakan bedah/ operasi ditandai dengan asupan energi lebih rendah dari kebutuhan (NI - 1.4) Informasi tentang aktivitas yang dapat dilakukan sesuai dengan tingkat kondisi pasien Terapi yang diberikan meliputi kegunaan obat, dosis dan efek samping Diet yang dapat dikonsumsi selama pemulihan kondisi yaitu diet lunak yang tidak merangsang dan tinggi karbohidrat dan protein
dijumpai setiap hari. D perawat penanggung ja
Sesuai dengan data kemungkinan saja ada lain atau diagnosis selama perawatan.
Program pendidikan keluarga
Anjurkan untuk istirahat 8. EDUKASI TERINTEGRASI a.
EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Penjelasan Diagnosis
Oleh semua pembe
berdasarkan kebutuha berdasarkan Discharge
Pengisian formulir inf edukasi terintegrasi o dan atau keluarga
Rencana terapi
Edukasi gizi dapat dila awal masuk pada hari ke 2
Meningkatkan kepatu meminum/menggunak
Di DTT Keluarga/Pasi Informed Consent Anestesi Inform Consent Bedah b.
EDUKASI & KONSELING GIZI
Diet pra bedah Diet pasca bedah
c.
d.
EDUKASI KEPERAWATAN
EDUKASI FARMASI
1.
Kemampuan melakukan ADL secara mandiri
2.
Manajemen nyeri
3.
Tanda-tanda infeksi
4.
Diet selama perawatan
5.
Teknik meredakan mual
Informasi Obat
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI
Lembar Edukasi Terintegrasi
Ondancentron 0.05 mg/kgBB/x 9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA Preoperasi a. INJEKSI
A.1. Anastesi
Ketorolac 0.01 mg/kgBB/x Ceftriaxone 1 gr IV 50 mg/kgBB/x
Profilaksis
Buvipakain 0.01 mg/kgBB Intratekal
RL 3 ml/kgBB/jam
c.
CAIRAN INFUS
d.
OBAT ORAL
Varian Cefadroxil 10 mg/kgBB/x As. Mefenamat 10 mg/kgBB/x
Varian
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI a. TATA LAKSANA/INTERVENSI MEDIS b. TATA LAKSANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
a. NIC: 1400 manajemen Nyeri
b. NIC: 6040 Terapi Relaksasi c. NIC: 3740 Pengobatan Demam
Mengacu pada NIC
d. NIC: 4120 Manajemen Cairan e. NIC: 6540 Kontrol Infeksi f. NIC: 2380 Manajemen Pengobatan g. NIC: 6680 Monitoring tandatanda vital h. NIC : 1450 Manajemen Mual i. NIC: 0180 Manajemen energi j. NIC : 1800 Self Care Assistance k. NIC : 4190 pemasangan Infus l. NIC : 2314 : Medikasi IV m. NIC : 309 persiapan Operasi: edukasi, persiapan fisik : mandi, penyiapan organ, enema, ganti pakaian, pelepasan perhiasan, persetujuan tindakan. n. NIC : 3360 Perawatan luka c. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI
Diet cair/saring/lunak/biasa secara bertahap. Diet Tinggi Energi dan Tinggi Protein (TETP) selama pemulihan
Bentuk makanan, keb gizi disesuaikan denga kondisi klinis secara b
d. TATA LAKSANA/INTERVENSI FARMASI
Rekomendasi kepada DPJP
Sesuai dengan hasil m
11. MONITORING & EVALUASI a. DOKTER DPJP b. KEPERAWATAN
Monitor perkembanga Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana Asuhan a. Monitoring penurunan skala nyeri pasien b. Monitoring implementasi mandiri teknik relaksasi untuk menurunkan nyeri
Mengacu pada NOC
c. Monitoring pasien
tanda-tanda
vital
d. Monitoring
status hidrasi pasien meliputi balance cairan, terapi intravena dan tanda-tanda dehidrasi e. Monitoring tindakan pencegahan infeksi yang harus dilakukan oleh pasien dan keluarga selama perawatan f. Monitoring pemberian obat antipiretik g. Monitoring frekuensi mual pasien h. Monitoring implementasi pasien dalam mengurangi mual i. Monitoring kondisi kelemahan, ketidaknyamanan yang dialami oleh pasien j. Membantu pasien dalam melakukan ADL k. Monitoring pelaksanaan ADL yang dilakukan pasien dengan bantuan keluarga atau mandiri Monitoring asupan makan Monitoring Antropometri c. GIZI
Monitoring Biokimia
Sesuai dengan masala tanda gejala yang a kemajuannya
Mengacu pada (International Diet Nutrition Terminology
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi Monitoring Interaksi Obat d. FARMASI
Monitoring Efek Samping Obat Pemantauan Terapi Obat
Menyusun Software in
Dilanjutkan dengan farmasi sesuai hasil m
12. MOBILISASI / REHABILITASI a. MEDIS b. KEPERAWATAN
Dibantu sebagian/mandiri
Tahapan mobilisas kondisi pasien
c. FISIOTERAPI 13. OUTCOME/HASIL a. MEDIS
b. KEPERAWATAN
Demam Hilang Nyeri abdomen hilang/berkurang a.
NOC : 1605 Kontrol Nyeri
b.
NOC: 2101 Effect Distructive Nyeri
c.
NOC : 2102 Level Nyeri
d.
NOC : 0800 Thermoregulation
e.
NOC: 0602 Hydration
f.
NOC : 0703 Saverity Infeksi
Mengacu pada NOC
g.
NOC : 2301 Respon Pengobatan
Dilakukan dalam 3 shi
h.
NOC : 0802 Tanda-tanda vital
i.
NOC : 1618 Kontrol Mual dan Muntah NOC : 2106 Effect Distructive Mual dan Muntah
j.
c. GIZI
k.
NOC : 0002 Konservasi Energi
l.
NOC : 0300 ADL
Asupan makanan > 80% Optimalisasi Status Gizi
Status Gizi b antropometri, biokim klinis
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Meningkatkan pasien
Obat rasional Tanda Vital Normal
14. KRITERIA PULANG
kuali
Status pasien/tanda v dengan PPK
Sesuai NOC
Varian Resume Medis dan Keperawatan 15. RENCANA PULANG / EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
Pasien membawa Perawatan/ Surat Ruju Kontrol/Homecare saa
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar control
VARIAN
_____-____-_____ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(____________________) Keterangan :
√
Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan
Perawat Penanggung Jawab
(__________________)
Pelaksana Verivikasi
(______________)
