Contoh Form Fmea Dan Rca

ROOT CAUSE ANALYSIS I. Analisis terhadap KTD 1. Kesalahan pemberian Obat 2. Anak terpeleset II. Tim RCA Ketua Tim RCA Anggota (pastikan semua area terkait terwakili)

Petugas pencatat (notulis)

dr. Asep Suhandi 1. H. Kuswara 2. dr. Desi Agustin 3. Susi Ernawati 4. Teti Herliati 5. Fajar Kurnianto 6. Sultanah Asprilianty J 7. Siti Rohimah D drg. Fajar Rachmanto .........................................................................................................

III. Diskripsi singkat kejadian: Kesalahan pemberian obat sehingga mengakibatkan pasien coma selama dua minggu di ICU. Pemberian obat tidak diberikan oleh tenaga yang berkompeten IV. Faktor yang menjadi pencetus (trigger): 1. Human error 2. Anak pasien yang terburu-buru

V. Kronologi kejadian: Pasien Ani Sutrisna mengalami koma selama dua minggu akibat kesalahan pemberian obat. Pada tgl 19/5/2016 berobat ke PKM X setelah mendapatkan rujukan balik dari dr spesialis THT, dr PKM X meresepkan obat sesuai dg rujukan balik yg tertera. Di PKM X dalam 3 bulan terakhir terjadi 3 kali kesalahan pemberian obat. Pada hari tersebut merupakan hari pasaran di kecamatan X, sehingga lebih dari 200 pasien yang dilayani. Ada 4 pasien dengan nama ani yang dilayani pada hari tersebut. Pada kasus ini ny. Ani Saputra usia 70 th adalah penderita diabetes yang obatnya tertukar dengan ny. Ani Sutrisna, karena penulisan identitas pada kertas resep adalah Ny. Ani S. Ditempat pelayanan obat dilayani oleh seorang apoteker dibantu oleh 1 orang farmasi dan 2 org cleaning service yang diminta membantu karena pada hari itu adalah hari pasar. Petugas tersebut belum pernah mendapat pelatihan dan petugas farmasi sedang membuat obat racikan. Puskesmas tersebut merupakan puskesmas yang belum diakreditasi, sehingga belum dibuat kebijakan, pedoman, sop, dll.

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian: a. Faktor-faktor yang terkait langsung: Kedua resep tertulis nama yang sama (identitas pada resep tidak lengkap)

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian: -

Petugas farmasi yang kurang Banyaknya pasien Kejelasan mengenai tupoksi Kurang lengkapnya kebijakan, pedoman dan prosedur

VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

VIII.Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut: Akar masalah

Tindakan

Tingkat Penanggung Waktu pelaksana jawab

Penulisan identitas yang tidak lengkap

IX. Hasil dan Pelaporan:

Sumber Bukti Paraf daya yang Penyelesaian dibutuhkan

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Paisen. Laporan ini tidak boleh di foto copy.

FMEA I. Unit kerja:

II. Tim FMEA: Ketua Tim FMEA Anggota (pastikan semua area terkait terwakili) Petugas pencatat (notulis)

........................................................................................................ 1...................................................................................................... 2...................................................................................................... 3...................................................................................................... 4...................................................................................................... 5.dst. .........................................................................................................

III. Peran masing-masing ketua dan anggota Tim FMEA Ketua Anggota

Peran

IV. Jadual kegiatan tim: No

Kegiatan

Waktu

Keterangan

V. Alur proses yang sekarang:

VI. Identifikasi Failure modes: Contoh: pelayanan obat di Puskesmas No 1

Tahapan kegiatan pada alur proses Menerima resep

2

Membaca resep

3

Telaah resep

4

Menyiapkan obat

Failure modes Salah identitas Resep tertukar Resep tidak dapat dibaca Salah membaca resep Salah identitas Salah menghitung umur Salah menganalisis internaksi obat Dst Salah mengambil obat

VII. Matriks FMEA: N o

Failure modes

Penyeb Akibat ab

O (occu rrenc e)

S (sev erity )

D RPN (dete (OxSx ctabili D) ty)

Solusi

Indikat or untuk validas

i

VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

IX. Alur proses yang baru:

X. Pelaksanaan: No

Kegiatan

Waktu Pelaksanaan

Hasil

Keterangan

XI. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi, dan pelaporan