Contoh Formulir Icra Standar Ppi 7

NO ICRA

!"#$%O! $O!%&O' !D &* #+#!% ($&)  HERMINA HOSPITAL GROUP

Satuan Kerja: PPI

No. Dokumen: ICRA/PPI/u!an /ta"un

Re#$%$: &&

T'! (er!aku:

Ha!aman :

LE+EL RISIKO

NO.

1

O(*EK PE PENILAIAN

2

   .    P    N      U    I    R      R    H    R    ,    *    T    I    R    E    +    E    S

   A    R    C    I    R    O    M    O    N

3

NAMA O(*EK ICRA

4

5

   A    R    C    I    K    E    *    (    O    N    A    I    G    A    (

6

   .    "   a    !   m   u       n   a   u    t   a    S    /    0    M    ,    H    A    L    M    U    

7

   O    K    I    S    I    R    R    O    T    K    A    1

8

UPA*A PENGENDALIAN SAAT INI / *ANG PERNAH DILAKUKAN

9

   N    A    H    A    R    A    P    E    K

   N    A    N    I    K    G    N    U    M    E    K

  %    I    A    H    N    A    I    D    A        E    K    A    K    G    N    A

10

11

12

   N    A    I    L    A    D    N    E    G    N    E    P

   N    A    I    L    U    D    E    P    E    K

13

14

   I    S    A    K    U    D    E

15

   L    A    T    O    T

16

   N    A    L    U    P    M    I    S    E    K

17

   N    A    G    N    A    D    N    U   2    G    N    A    D    N    U    R    E    P    N    A    R    U    T    A    R    E    P 18

   N    A    U    D    N    A    P    /    N    A    M    O    D    E    P    R    A    D    N    A    T    S

19

   )    N    A    I    T    N    A    G    N    E    P    /    N    A    K    I    A    B    R    E    P    (    N    A    R    A    G    G    N    A 20

Jakarta,................. Jakarta,............................. ..................... ......... 2014

NO.

Diketahui Oleh :

Disetujui Oleh :

Kepala Satuan Kerja

Direktur Terkait  Terkait 

Direktur Utama

( .............................................................)

( ...........................................................)

( .................................................... )

  $ D # " 1 2

3

4 5 6

7 8

9 10

11

KETERANGAN

%! *#&J !O+O& DO*+#! &# %!//' -#&'* '+! D& !O. O-#* #!'! araa rseur   lat eerit && & &&J ! !r $& !aa Obek $& -aia Obek $& /.1 /.2 /.3 /.4 /.5 /.6 '$.1 '$.2 '$.3 '$.4 '$.5 +.1 +.2 +.3 !+.1 !+.2 !+.3 J+' "*%O& &*O "&.1 "&.2 "&.3 "&.4 "&.5 "&.6 "&.7 "&.8  #!/#!D'!  % !  !/ #&! D'**! '##' &*O *#&! 1 2 3 4 *#+!/*!! 1 2 3 4

Dar$: )

PROGRAM TINDAK LANUT

Dibuat Oleh :

TABEL KET

)

   U    T    U    M    R    A    D    N    A    T    S

   A    R    A    T    N    E    M    E    S    A    Y    A    P    U

   T    I    K    A    S    H    A    M    U    R    N    A    K    A    J    I    B    E    K

21

22

23

   N    U    H    A    T    M    A    A    Y    R    N    G    M    O    U    R    L    P    E    B    N    E    A    S    K    A    P    U    R    E    M

   L    A    T    O    T

24

25

   M    A    R    G    O    R    P    N    A    R    A    S    A    S

26

                 M                  A                  R                  G                  O                    R                  P                  N                                 IA                  A                  P                  A                  C                    N                  E                  P                  E                  S                    A                  T                  N                  E                  S                    R                  E                  P

                 M                  A                  R                  G                  O                    R                  P                  S                    A                            IT                  R                            IO                    R                  P                  R                  O                    M                  O                    N

                 M                  A                  R                  G                  O                    R                  P                  S                    A                            IT                  R                            IO                    R                  P                  N                  U                  H                  A                  T

27

28

29

TABEL KET NO.

  $ D # " 1 2

3

4 5 6

7 8

9 10

11

12

13

KETERANGAN

%! *#&J !O+O& DO*+#! &# %!//' -#&'* '+! D& !O. O-#* #!'! araa rseur   lat eerit && & &&J ! !r $& !aa Obek $& -aia Obek $& /.1 /.2 /.3 /.4 /.5 /.6 '$.1 '$.2 '$.3 '$.4 '$.5 +.1 +.2 +.3 !+.1 !+.2 !+.3 J+' "*%O& &*O "&.1 "&.2 "&.3 "&.4 "&.5 "&.6 "&.7 "&.8  #!/#!D'!  % !  !/ #&! D'**! '##' &*O *#&! 1 2 3 4 *#+!/*!! 1 2 3 4 !/* *#JD! s 1 2 3 4 #!/#!D'!

4 3 2

1 14 *##D'!

4 3 2 1 15

#D* 4 3 2 1

16 17

18

%O%' *#+'! #&%&! #&!D!/ !D!/! &O/&+ %!D* '!J%

TABEL KET NO. 19

20

KETERANGAN

%!D& #DO+!  !D! 3 2 1  !//&! #&-*!#!/!%! 3 2 1

21

%!D& +% 3 2

22

23

24

25 26

27

1  #+#!%& 3 2 1 *#-J*! &+ *% 3 2 1 +#&*! &O/&+ %! #-#'+! 3 2 1 %O%' &! &O/&+ .1 .2 .3 .4 &O&% &O/&+ ≥7 ≤

6

28

!O+O& O%

29

#&#!%# #!$! 100; 50; 0;

ERANGAN FORM INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA) URAIAN

*ite-aia-iastalasi $&  !/*%! %*#&-'! #+-%! DO*+#! (&O+<) %! Julah reisi #&OD# + -#&'* !r halaa %tal halaa r urut kk utaa =eilaia risik i>eksi araa : /eu te=at satua kerja (satker) rseur   lat %ikat kea?ata berasarka area =era?ata =asie &a?at ih &isk (&ua &a?at a= *husus: slasi,-,$,!$,$,$$,$,D'') &a?at a= u &ua &a?at Jala ! era?ata ebutka r satker@ r urut. $th: 011001 (*001) !aa uit a berisik sebaai suber i>eksi. -aia uit a berisik sebaai suber i>eksi /eu A Dii ala /eu A Dii luar  /eu A 'aitAlait /eu A 'atai /eu A ta= /eu A 'aia (tera=at ektr:tikus, auk,lalat,keBa,seut ll) 'ibah $air A -Br  'ibah $air A +eluber  'ibah $air A -au 'ibah $air A a=at 'ibah $air A 'aia eralata +eik A &usak atau %iak laak =akai (Bth: belu terkalibrasi  tiak staar) eralata +eik A tiaka ektaiasi a esi>eksi tiak ilakuka atau tiak staar  eralata +eik A is=siblesile use teta=i i reuse eralata ! +eik A &usak atau %iak laak =akai (Bth: tiak staar) eralata ! +eik A -aha sulit iesi>eksiektaiasi eralata ! +eik A -aha terbuat ari kausejeisa Julah -aia Obek $& (satua a=at beru=a: satua bea atau eter =ersei) "aktr =eebab keukia tibula i>eksi -erjaur  -erebu &etaka -erkarat *taiasi likua (Bth: =erBika Baira tubuh@libah Bair eluber i ruaakaar ai) *taiasi ara *taiasi ir  'aia (tera=at ektr:tikus, auk,lalat,keBa, a sejeisa) =aa a telah ilakuka atau itera=ka leh satua kerja utuk eurai keukia a ke=araha terhaa= a=ak risik i>eksi tikat risik a a=at eebaka kejaia i>eksi i ruah sakit risik a iilai berasarka area =era?ata =asie a laaa ?aktu ktak ! era?ata &ua &a?at Jala &a?at a= u &a?at ih &isk (&ua &a?at a= *husus: slasi,-,$,!$,$,$$,$,D'') tesi a=ak a a=at terjai =aa =asie =aa =etuas %iak bera=ak lasu =aa =asie a =etuas (buka rua =era?ata =asie) Da=at bera=ak lasu =aa =asie (eru=aka rua =era?ata C24 ja) -era=ak lasu =aa =asie (ia=at bukti kua s =asie i ruaa tersebut) +eebabka =eikata 'O (leht > sta karea i>eksi s) *ejaia s &uah akit @ ata kejai 'O, atau D atau * Diteuka *ejaia s A ala 1 tahu Diteuka *ejaia s A ala 6 bula Diteuka *ejaia s  ala 3 bula Diteuka *ejaia s  ala 1 bula

=aa eealia a telah ilakuka

-elu aa =eealia khusus a ilakuka utuk eiialka risik i>eksi eealia  suah ilakuka beru=a tiaka kurati> i te=at satua kerja uah aa u=aa utuk eiialka risik a=ak i>eksi i bebera=a satua kerja

*trl ilakuka ea baik E ksiste (krekti> E =reeti>) ala eiialka risik a=ak i>eksi %ikat ke=eulia ari sta> terhaa= risik i>eksi

-elu aa ke=eulia ari kara?a i area terkait =eBeaha i>eksi *ara?a i area terkait aak =euli terkait =eBeaha i>eksi uah ia=at ke=eulia ari rea kerja terkait =eBeaha i>eksi Dia=at kisi saat =euli i area satua kerja terkait =eBeaha i>eksi eukasi leh satua kerja terkait =eBeaha a =eealia i>eksi -elu aa =rses eukasi ke sta>kara?a teta =eBeaha a =eealia >eksi uah ilakuka eukasi =aa sebaia sta>kara?aa i area terkait uah ilakuka eukasi =aa sta>kara?aa ruah sakit teta=i belu ibuat =rra seBara siulta setia= tahu uah ilakuka eukasi =aa seluruh sta>kara?aa ruah sakit@ telah ibuat =rra seBara siulta setia= tahu@ telah ejai kebijaka aajee &uah akit ala =rra kerja &uah akit a =rses ealuasi=eBa=aia =rra eukasi tia= tahua. eru=aka ilai F (*e=araha G *eukia G *ejaia s) A (eealia G *e=eulia G #ukasi) riritas taaF=erlu tiak lajut seera@ riritasF=erlu tiak lajut ala =erie tertetu &ujuka =eratura a staar baik aAaerekes*e=ekesuielie=eratura ruah sakit@ -ila belu aa, isi belu aaI Dibuatka =rra tiak lajut, a=abila ilai leel risik H0

ERANGAN FORM INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA) URAIAN

-elu i=euhi (belu sesuai staar) Dala =rses eeuha staar  uah sesuai staar 

%erseia ala tahu aara Da=at iseiaka ( H1 th ) %iak Da=at iseiaka +eru=aka staar =ersarata utu =atie sa>et atau ala staar kreitasi (J$*&O) +eru=aka =ersarata staar iial ruah sakit %iak a su terkait %era=at ete=rseur utuk eatasi =erasalaha a uah itera=ka %era=at ete=rseur utuk eatasi =erasalaha a sulit itera=ka %iak a ete=rseur  uah tera=at ala rra *ebijaka +aajee &uah akit suah tera=at ala =rra satua kerja laia i ruah sakit %iak aa

rra H3 (lebih ari tia) tahu a lalu rra 2 (ua) tahu a lalu rra 1 (satu) tahu a lalu +eru=aka ilai F (staar =ea G ara G taar +utu G =aa eetara G *ebijaka &uah akitG+eru=aka rra %ahu sebelua) &eBaa realisasi =rra erbaika (&easiseriBe) eaaa (=ebuata=eatia ea a baru) ebuatareisi rseur*ebijakaea *riasi ea ihak terkait &ealiasasi %ahu aara %ahu 2014 %ahu 2015 ebutka : $&!.atker!.rut ersetase julah =eBa=aia =rra %erealisasi ttal %erealisasi sebaia %iak terealisasi

TABEL KET NO.

  $ D # " 1 2

3

4 5 6

7 8

9 10

11

12

13

KETERANGAN

%! *#&J !O+O& DO*+#! &# %!//' -#&'* '+! D& !O. O-#* #!'! araa rseur   lat eerit && & &&J ! !r $& !aa Obek $& -aia Obek $& /.1 /.2 /.3 /.4 /.5 /.6 '$.1 '$.2 '$.3 '$.4 '$.5 +.1 +.2 +.3 !+.1 !+.2 !+.3 J+' "*%O& &*O "&.1 "&.2 "&.3 "&.4 "&.5 "&.6 "&.7 "&.8  #!/#!D'!  % !  !/ #&! D'**! '##' &*O *#&! 1 2 3 4 *#+!/*!! 1 2 3 4 !/* *#JD! s 1 2 3 4 #!/#!D'!

4 3 2

1 14 *##D'!

4 3 2 1 15

#D* 4 3 2 1

16 17

18

%O%' *#+'! #&%&! #&!D!/ !D!/! &O/&+ %!D* '!J%

TABEL KET NO. 19

20

KETERANGAN

%!D& #DO+!  !D! 3 2 1  !//&! #&-*!#!/!%! 3 2 1

21

%!D& +% 3 2

22

23

24

25 26

27

1  #+#!%& 3 2 1 *#-J*! &+ *% 3 2 1 +#&*! &O/&+ %! #-#'+! 3 2 1 %O%' &! &O/&+ .1 .2 .3 .4 &O&% &O/&+ ≥7 ≤

6

28

!O+O& O%

29

#&#!%# #!$! 100; 50; 0;

ERANGAN FORM INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA) URAIAN

*ite-aia-iastalasi $&  !/*%! %*#&-'! #+-%! DO*+#! (&O+<) %! Julah reisi #&OD# + -#&'* !r halaa %tal halaa r urut kk utaa =eilaia risik i>eksi araa : /eu te=at satua kerja (satker) rseur   lat %ikat kea?ata berasarka area =era?ata =asie &a?at ih &isk (&ua &a?at a= *husus: slasi,-,$,!$,$,$$,$,D'') &a?at a= u &ua &a?at Jala ! era?ata ebutka r satker@ r urut. $th: 011001 (*001) !aa uit a berisik sebaai suber i>eksi. -aia uit a berisik sebaai suber i>eksi /eu A Dii ala /eu A Dii luar  /eu A 'aitAlait /eu A 'atai /eu A ta= /eu A 'aia (tera=at ektr:tikus, auk,lalat,keBa,seut ll) 'ibah $air A -Br  'ibah $air A +eluber  'ibah $air A -au 'ibah $air A a=at 'ibah $air A 'aia eralata +eik A &usak atau %iak laak =akai (Bth: belu terkalibrasi  tiak staar) eralata +eik A tiaka ektaiasi a esi>eksi tiak ilakuka atau tiak staar  eralata +eik A is=siblesile use teta=i i reuse eralata ! +eik A &usak atau %iak laak =akai (Bth: tiak staar) eralata ! +eik A -aha sulit iesi>eksiektaiasi eralata ! +eik A -aha terbuat ari kausejeisa Julah -aia Obek $& (satua a=at beru=a: satua bea atau eter =ersei) "aktr =eebab keukia tibula i>eksi -erjaur  -erebu &etaka -erkarat *taiasi likua (Bth: =erBika Baira tubuh@libah Bair eluber i ruaakaar ai) *taiasi ara *taiasi ir  'aia (tera=at ektr:tikus, auk,lalat,keBa, a sejeisa) =aa a telah ilakuka atau itera=ka leh satua kerja utuk eurai keukia a ke=araha terhaa= a=ak risik i>eksi tikat risik a a=at eebaka kejaia i>eksi i ruah sakit risik a iilai berasarka area =era?ata =asie a laaa ?aktu ktak ! era?ata &ua &a?at Jala &a?at a= u &a?at ih &isk (&ua &a?at a= *husus: slasi,-,$,!$,$,$$,$,D'') tesi a=ak a a=at terjai =aa =asie =aa =etuas %iak bera=ak lasu =aa =asie a =etuas (buka rua =era?ata =asie) Da=at bera=ak lasu =aa =asie (eru=aka rua =era?ata C24 ja) -era=ak lasu =aa =asie (ia=at bukti kua s =asie i ruaa tersebut) +eebabka =eikata 'O (leht > sta karea i>eksi s) *ejaia s &uah akit @ ata kejai 'O, atau D atau * Diteuka *ejaia s A ala 1 tahu Diteuka *ejaia s A ala 6 bula Diteuka *ejaia s  ala 3 bula Diteuka *ejaia s  ala 1 bula

=aa eealia a telah ilakuka

-elu aa =eealia khusus a ilakuka utuk eiialka risik i>eksi eealia  suah ilakuka beru=a tiaka kurati> i te=at satua kerja uah aa u=aa utuk eiialka risik a=ak i>eksi i bebera=a satua kerja

*trl ilakuka ea baik E ksiste (krekti> E =reeti>) ala eiialka risik a=ak i>eksi %ikat ke=eulia ari sta> terhaa= risik i>eksi

-elu aa ke=eulia ari kara?a i area terkait =eBeaha i>eksi *ara?a i area terkait aak =euli terkait =eBeaha i>eksi uah ia=at ke=eulia ari rea kerja terkait =eBeaha i>eksi Dia=at kisi saat =euli i area satua kerja terkait =eBeaha i>eksi eukasi leh satua kerja terkait =eBeaha a =eealia i>eksi -elu aa =rses eukasi ke sta>kara?a teta =eBeaha a =eealia >eksi uah ilakuka eukasi =aa sebaia sta>kara?aa i area terkait uah ilakuka eukasi =aa sta>kara?aa ruah sakit teta=i belu ibuat =rra seBara siulta setia= tahu uah ilakuka eukasi =aa seluruh sta>kara?aa ruah sakit@ telah ibuat =rra seBara siulta setia= tahu@ telah ejai kebijaka aajee &uah akit ala =rra kerja &uah akit a =rses ealuasi=eBa=aia =rra eukasi tia= tahua. eru=aka ilai F (*e=araha G *eukia G *ejaia s) A (eealia G *e=eulia G #ukasi) riritas taaF=erlu tiak lajut seera@ riritasF=erlu tiak lajut ala =erie tertetu &ujuka =eratura a staar baik aAaerekes*e=ekesuielie=eratura ruah sakit@ -ila belu aa, isi belu aaI Dibuatka =rra tiak lajut, a=abila ilai leel risik H0

ERANGAN FORM INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA) URAIAN

-elu i=euhi (belu sesuai staar) Dala =rses eeuha staar  uah sesuai staar 

%erseia ala tahu aara Da=at iseiaka ( H1 th ) %iak Da=at iseiaka +eru=aka staar =ersarata utu =atie sa>et atau ala staar kreitasi (J$*&O) +eru=aka =ersarata staar iial ruah sakit %iak a su terkait %era=at ete=rseur utuk eatasi =erasalaha a uah itera=ka %era=at ete=rseur utuk eatasi =erasalaha a sulit itera=ka %iak a ete=rseur  uah tera=at ala rra *ebijaka +aajee &uah akit suah tera=at ala =rra satua kerja laia i ruah sakit %iak aa

rra H3 (lebih ari tia) tahu a lalu rra 2 (ua) tahu a lalu rra 1 (satu) tahu a lalu +eru=aka ilai F (staar =ea G ara G taar +utu G =aa eetara G *ebijaka &uah akitG+eru=aka rra %ahu sebelua) &eBaa realisasi =rra erbaika (&easiseriBe) eaaa (=ebuata=eatia ea a baru) ebuatareisi rseur*ebijakaea *riasi ea ihak terkait &ealiasasi %ahu aara %ahu 2014 %ahu 2015 ebutka : $&!.atker!.rut ersetase julah =eBa=aia =rra %erealisasi ttal %erealisasi sebaia %iak terealisasi