INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT 2015
Resiko / Akibat
Probabilitas / Frekuensi
Komponen Program
Data
Sangat besar (Frekuensi >50x /tahun)
Besar (Frekuensi 13-49x /tahun)
5
4
Substansi al Menengah (Frekuensi Jarang (1-2x (Frekuensi 6-12x /tahun) 3-5x /tahun) /tahun)
3
2
1
Kesehatan, Finansial, Hukum, Regulasi
Kehilangan Kecenderun hidup / Memperpanj gan anggota ang masa kehilangan badan / perawatan fungsi fungsi
5
4
3
Klinis / Finansial sedang
Klinis / Finansial minimal
Tidak ada peratu ran
Peraturan ada, fasilitas tidak ada, tidak dilaksana kan
2
1
5
4
Kegagalan Tindakan Pencegahan
Kurangnya hand hygiene
Kepatuhan dokter 72%, perawat 87,1%. HAI's terburuk (ILO 3%) menyebabkan berulangnya masa perawatan.
Kurangnya edukasi terhadap staf
Pelatihan 11x / tahun. Kejadian pajanan 3x/tahun berakibat cedera tidak serius/minor
Kurangnya edukasi terhadap pasien
Edukasi rutin pada pasien baru belum berjalan baik
3
3
2
3
3
1
Kewaspadaan Isolasi Kurangnya penggunaan APD pada staf medis
Staf medis secara umum telah menggunakan APD dengan tepat. Audit belum dilaksanakan.
Kurangnya penggunaan APD pada staf non medis
Didapatkan staf yang belum menggunakan APD dengan tepat. Audit belum dilaksanakan.
4
1
Kewaspadaan airborne kurang
Pasien dengan penyakit menular yang ditempatkan di ruang perawatan biasa sebanyak 30,5%
4
1
2
Sistem yang Berla
1
Kewaspadaan droplet kurang
Pasien dengan penyakit menular yang ditempatkan di ruang perawatan biasa sebanyak 30,5%
4
1
Resiko / Akibat
Probabilitas / Frekuensi
Komponen Program
Data
Kewaspadaan kontak kurang
Staf medis secara umum telah menggunakan APD dengan tepat. Audit belum dilaksanakan.
Ruangan bertekanan negatif tidak ada
Ruangan isolasi tersedia dengan standard pressure. Kebijakan merujuk pasien dengan airborne disease berat telah dilaksanakan.
Sangat besar (Frekuensi >50x /tahun)
Besar (Frekuensi 13-49x /tahun)
5
4
Substansi al Menengah (Frekuensi Jarang (1-2x (Frekuensi 6-12x /tahun) 3-5x /tahun) /tahun)
3
2
1
Kehilangan Kecenderun hidup / Memperpanj gan anggota ang masa kehilangan badan / perawatan fungsi fungsi
5
2
5
Kesehatan, Finansial, Hukum, Regulasi
4
3
Sistem yang Berla
Klinis / Finansial sedang
Klinis / Finansial minimal
Tidak ada peratu ran
Peraturan ada, fasilitas tidak ada, tidak dilaksana kan
2
1
5
4
1
5
Pencegahan Pajanan Kejadian pajanan 3x/tahun Pencegahan pajanan terhadap berakibat cedera tidak benda tajam dan jarum kurang serius/minor
Kurangnya perlindungan respirasi pada staf medis
Staf medis secara umum telah menggunakan APD respirasi dengan tepat. Audit belum dilaksanakan.
Kurangnya perlindungan respirasi pada staf non medis
Staf non medis (misal : registrasi) belum ditentukan harus menggunakan APD. Kejadian penularan infeksi respirasi dari pasien ke petugas non medis belum pernah dilaporkan. Audit belum dilaksanakan.
5
2
1
2
1
1
5
Resiko terpapar TB
Staf medis yang bertugas di Poli TB secara umum telah menggunakan APD respirasi dengan tepat. Audit belum dilaksanakan.
2
1
Resiko / Akibat
Probabilitas / Frekuensi
Komponen Program
Persiapan pajanan infeksi di kegawatdaruratan kurang
Data
Sangat besar (Frekuensi >50x /tahun)
Besar (Frekuensi 13-49x /tahun)
5
4
Substansi al Menengah (Frekuensi Jarang (1-2x (Frekuensi 6-12x /tahun) 3-5x /tahun) /tahun)
3
Staf medis secara umum telah menggunakan APD dengan tepat. Audit belum dilaksanakan.
2
1
Kesehatan, Finansial, Hukum, Regulasi
Kehilangan Kecenderun hidup / Memperpanj gan anggota ang masa kehilangan badan / perawatan fungsi fungsi
5
4
3
Klinis / Finansial sedang
Klinis / Finansial minimal
Tidak ada peratu ran
Peraturan ada, fasilitas tidak ada, tidak dilaksana kan
2
1
5
4
2
1
Infeksi terkait Petugas Kesehatan Infeksi jarum infus perifer (phlebitis)
42 kasus / tahun
Infeksi jarum infus perifer (phlebitis) terkait penggunaan 16 kasus / tahun cairan konsentrat
4
3
4
3
Infeksi aliran darah primer (IADP)
Tidak ditemukan
1
Infeksi saluran kemih (ISK)
Tidak ditemukan
1
Infeksi luka operasi (ILO)
7 kasus / tahun
Ventilator associated pneumonia (VAP)
0 kasus / tahun
1
5
Tidak ditemukan Tidak ditemukan
1 1
5 5
Outbreaks Sentinel Event Kesehatan Karyawan Imunisasi staf kurang Kurangnya kepatuhan akan kebijakan pemeriksaan kesehatan
Kebijakan pemeriksaan HBsAg dan check up pada karyawan baru. Karyawan mendapatkan fasilitas berobat bila sakit.
4 2
3
3
5
4 1
Sistem yang Berla
1
Resiko pajanan benda tajam / jarum
Kejadian pajanan 3x/tahun berakibat cedera tidak serius/minor
2
3
Resiko / Akibat
Probabilitas / Frekuensi
Komponen Program
Data
Sangat besar (Frekuensi >50x /tahun)
Besar (Frekuensi 13-49x /tahun)
5
4
Substansi al Menengah (Frekuensi Jarang (1-2x (Frekuensi 6-12x /tahun) 3-5x /tahun) /tahun)
3
2
1
Kesehatan, Finansial, Hukum, Regulasi
Kehilangan Kecenderun hidup / Memperpanj gan anggota ang masa kehilangan badan / perawatan fungsi fungsi
5
4
3
Sistem yang Berla
Klinis / Finansial sedang
Klinis / Finansial minimal
Tidak ada peratu ran
Peraturan ada, fasilitas tidak ada, tidak dilaksana kan
2
1
5
4
Lingkungan
Kebersihan lingkungan yang sesuai standart kurang
Kepatuhan petugas cleaning service menjalankan SOP kurang, pemilahan limbah kurang, hasil monitoring mikrobiologi kurang baik. Dampak terbesar terjadi ILO.
5
3
Semua reuse telah sesuai standart. Hasil pemeriksaan air Monitoring hemodialisa kurang RO hemodialisa tidak sesuai standar Monitoring sterilisasi kurang
Hasil pemeriksaan mikrobiologi baik
Pencegahan resiko infeksi dampak konstruksi kurang
Koordinasi dengan Instalasi Pemeliharaan Sarana kurang baik
2
1
1
3
2
1
Antibiotika Rasional Kurangnya penggunaan antibiotik yang rasional
Belum ada sistem dan monitoring terhadap penggunaan antibiotika yang tidak rasional
3
2
5
Telah dilakukan pemetaan Kurangnya program monitoring kuman dari kultur pasien, penggunaan antibiotika tetapi hasil masih bias
2
2
Sistem yang Berlaku
Nilai Peta Resiko
Nilai Resiko Total
2
9
18
2
6
12
2
3
6
2
2
4
2
4
8
2
4
8
Peraturan ada, fasilitas ada, tidak dilaksana kan
Peraturan ada, fasilitas ada, tidak selalu dilaksana kan
Peraturan ada, fasilitas ada, selalu dilaksana kan
3
2
1
2
4
8
Nilai Peta Resiko
Nilai Resiko Total
2
4
25
25
2
2
4
2
2
4
5
25
Sistem yang Berlaku
Peraturan ada, fasilitas ada, tidak dilaksana kan
Peraturan ada, fasilitas ada, tidak selalu dilaksana kan
Peraturan ada, fasilitas ada, selalu dilaksana kan
3
2
1
2
1
2
2
4
Nilai Peta Resiko
Nilai Resiko Total
2
2
4
2
12
24
2
12
24
2
4
8
2
2
4
2
9
18
2
5
10
2 2
5 5
10 10
1
20
20
1
1
1
Sistem yang Berlaku
Peraturan ada, fasilitas ada, tidak dilaksana kan
Peraturan ada, fasilitas ada, tidak selalu dilaksana kan
Peraturan ada, fasilitas ada, selalu dilaksana kan
3
2
1
2
6
12
Nilai Peta Resiko
Nilai Resiko Total
2
15
30
2
2
4
2
3
6
2
2
4
6
30
Sistem yang Berlaku
Peraturan ada, fasilitas ada, tidak dilaksana kan
Peraturan ada, fasilitas ada, tidak selalu dilaksana kan
Peraturan ada, fasilitas ada, selalu dilaksana kan
3
2
1
3
4
12
RENCANA TINDAK LANJUT INFECTION CONTROL AND RISK ASSESSMENT 2015 Komponen Program
Data
Nilai Peta Resiko
Nilai Resiko Total
Ruangan bertekanan negatif tidak ada
Ruangan isolasi tersedia dengan standard pressure. Kebijakan merujuk pasien dengan airborne disease berat telah dilaksanakan.
25
25
Imunisasi staf kurang
Kebijakan pemeriksaan HBsAg dan check up pada karyawan baru. Karyawan mendapatkan fasilitas berobat bila sakit.
20
20
Kebersihan lingkungan yang sesuai standart kurang
Kepatuhan petugas cleaning service menjalankan SOP kurang, pemilahan limbah kurang, hasil monitoring mikrobiologi kurang baik. Dampak terbesar terjadi ILO.
15
30
12
24
12
24
Infeksi jarum infus perifer (phlebitis)
42 kasus / tahun
Infeksi jarum infus perifer (phlebitis) terkait penggunaan cairan konsentrat
16 kasus / tahun
Kurangnya hand hygiene
Kepatuhan dokter 72%, perawat 87,1%. HAI's terburuk (ILO 3%) menyebabkan berulangnya masa perawatan.
9
18
Infeksi luka operasi (ILO)
7 kasus / tahun
9
18
Kurangnya edukasi terhadap staf
Pelatihan 11x / tahun. Kejadian pajanan 3x/tahun berakibat cedera tidak serius/minor
6
12
6
12
Resiko pajanan benda tajam / jarum
Kejadian pajanan 3x/tahun berakibat cedera tidak serius/minor
Kurangnya penggunaan antibiotik yang rasional
Belum ada sistem dan monitoring terhadap penggunaan antibiotika yang tidak rasional
6
30
Kurangnya perlindungan respirasi pada staf non medis
Staf non medis (misal : registrasi) belum ditentukan harus menggunakan APD. Kejadian penularan infeksi respirasi dari pasien ke petugas non medis belum pernah dilaporkan. Audit belum dilaksanakan.
5
25
Ventilator associated pneumonia (VAP)
0 kasus / tahun
Komponen Program
Data
5
10
Nilai Peta Resiko
Nilai Resiko Total
Outbreaks Sentinel Event
Tidak ditemukan Tidak ditemukan
5 5
10 10
Kurangnya penggunaan APD pada staf non medis
Didapatkan staf yang belum menggunakan APD dengan tepat. Audit belum dilaksanakan.
4
8
Infeksi aliran darah primer (IADP)
Tidak ditemukan
4
8
Kurangnya program monitoring penggunaan antibiotika
Telah dilakukan pemetaan kuman dari kultur pasien, tetapi hasil masih bias
4
12
Kewaspadaan airborne kurang
Pasien dengan penyakit menular yang ditempatkan di ruang perawatan biasa sebanyak 30,5%
4
6
Kewaspadaan droplet kurang
Pasien dengan penyakit menular yang ditempatkan di ruang perawatan biasa sebanyak 30,5%
4
6
Kurangnya edukasi terhadap pasien
Edukasi rutin pada pasien baru belum berjalan baik
3
6
Monitoring sterilisasi kurang
Hasil pemeriksaan mikrobiologi baik
3
6
Kurangnya penggunaan APD pada staf medis
Staf medis secara umum telah menggunakan APD dengan tepat. Audit belum dilaksanakan.
2
4
Kewaspadaan kontak kurang
Staf medis secara umum telah menggunakan APD dengan tepat. Audit belum dilaksanakan.
2
4
Pencegahan pajanan terhadap benda tajam dan jarum kurang
Kejadian pajanan 3x/tahun berakibat cedera tidak serius/minor
2
4
Kurangnya perlindungan respirasi pada staf medis
Staf medis secara umum telah menggunakan APD respirasi dengan tepat. Audit belum dilaksanakan.
2
4
Resiko terpapar TB
Staf medis yang bertugas di Poli TB secara umum telah menggunakan APD respirasi dengan tepat. Audit belum dilaksanakan.
2
4
Persiapan pajanan infeksi di kegawatdaruratan kurang
Staf medis secara umum telah menggunakan APD dengan tepat. Audit belum dilaksanakan.
2
4
Infeksi saluran kemih (ISK)
Tidak ditemukan
2
4
Monitoring hemodialisa kurang
Semua reuse telah sesuai standart. Hasil pemeriksaan air RO hemodialisa tidak sesuai standar
2
4
Pencegahan resiko infeksi dampak konstruksi kurang
Koordinasi dengan Instalasi Pemeliharaan Sarana kurang baik
2
4
Kurangnya kepatuhan akan kebijakan pemeriksaan kesehatan
Kebijakan pemeriksaan HBsAg dan check up pada karyawan baru. Karyawan mendapatkan fasilitas berobat bila sakit.
1
1
NJUT SSESSMENT 2015 Rencana Tindak Lanjut
Kebijakan merujuk pasien dengan airborne disease berat tetap diberlakukan Berkoordinasi dengan Panitia K3RS untuk mengadakan program imunisasi pada staf terutama yang bertugas di unit khusus seperti IGD, ICU, OK dan HD Meningkatkan kepatuhan petugas dengan sosialisasi dan pelatihan secara rutin, serta dilakukan pengumpulan data dengan audit kepatuhan SOP pembersihan lingkungan Meningkatkan kepatuhan terhadap kebijakan penggantian infus dan SOP penggantian infus untuk mencegah angka kejadian phlebitis Berkoordinasi dengan Instalasi Farmasi dan Unit Keperawatan untuk membuat panduan penggunaan cairan konsentrat Meningkatkan kepatuhan staf medis dan non medis dalam melakukan hand hygiene dengan sosialisasi, pelatihan dan monitoring rutin 1) Meningkatkan kepatuhan staf medis dalam menjalankan program PPI 2) Pemberian edukasi pasca rawat inap terutama pada pasien post operasi 3) Program perbaikan kamar operasi agar sesuai standar 4) Meningkatkan pembersihan lingkungan agar sesuai standar yang berlaku Meningkatkan frekuensi pelatihan terhadap staf medis dan non medis, terutama terkait pencegahan infeksi terhadap pasien maupun terhadap petugas kesehatan Meningkatkan frekuensi pelatihan terhadap staf medis dan non medis, terutama terkait pencegahan pajanan terhadap benda tajam dan jarum Membuat panduan penggunaan antibiotika rasional bekerja sama dengan Komite Medis RS Royal Progress Pembuatan SPO mengenai prosedur penanganan pasien suspek infeksi saluran pernafasan
Monitoring penerapan SPO yang berlaku Rencana Tindak Lanjut Resiko dapat diterima Resiko dapat diterima Monitoring penerapan SPO yang berlaku Monitoring penerapan SPO yang berlaku Monitoring penerapan SPO yang berlaku Meningkatkan ketelitian dan kepatuhan staf medis dalam melakukan kewaspadaan isolasi dalam penempatan ruangan perawatan pasien Meningkatkan ketelitian dan kepatuhan staf medis dalam melakukan kewaspadaan isolasi dalam penempatan ruangan perawatan pasien Monitoring penerapan SPO yang berlaku Monitoring penerapan SPO yang berlaku Monitoring penerapan SPO yang berlaku Monitoring penerapan SPO yang berlaku Monitoring penerapan SPO yang berlaku Monitoring penerapan SPO yang berlaku Monitoring penerapan SPO yang berlaku Monitoring penerapan SPO yang berlaku Monitoring penerapan SPO yang berlaku Monitoring penerapan SPO yang berlaku Monitoring penerapan SPO yang berlaku Monitoring penerapan SPO yang berlaku
RENCANA TINDAK LANJUT INFECTION CONTROL AND RISK ASSES Komponen Program
Sasaran
A. Menurunkan Angka Insiden Infeksi RS/incident rate HAIs
1. Surveilans Infeksi Rumah Saki
IADP
Angka insiden IADP<10 kasus per-1000 hari pemakaian kateter vena sentral (<10‰) dalam satu periode tertentu (1 bulan)yang terfokus pada pasien di ruang rawat intensif (ICU dan PICU).
ISK
Angka insiden ISK <10 kasus per-1000 hari pemakaian kateter urine menetap (<10‰) dalam satu periode tertentu (1 bulan)meliputi ruang intensif (ICU, ICCU), ruang Perawatan Neurologi (IRINA F ).
HAP
Angka insiden HAP <10 kasus per-1000 hari perawatan dengan tirah baring (<10‰) dalam satu periode tertentu (1 bulan)meliputi ruang intensif (ICU, ICCU), ruang Perawatan Neurologi (IRINA F).
VAP
Angka insiden VAP <10 kasus per-1000 hari pemakaian ventilator (<10‰) dalam satu periode tertentu (1 bulan)yang terfokus pada pasien yang di ruang rawat intensif (ICU dan PICU).
ILO
Angka insiden IDO < 2 kasus per- 100 tindakan operasi (<2%), meliputi semua pasien paska operasi di RSUP PROF.DR.R.D.KANDOU MANADOyang sedang dirawat dan setelah pasien keluar dari RS yaitu di Poliklinik BEDAH dan POLIKLINIK KANDUNGAN DAN KEBIDANAN.
Investigasi outbreak/KLB
Sasaran surveilans kuman multiresisten aalah menurunnya angka insiden seperti ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamase), MDRO (Multi Drug Resistent Organism), MRSA (Methicyllin Resistant Staphylococcus aureus), yaitu pada pasien yang sudah dinyatakan infeksi dan atau dicurigai infeksi yang sedang dirawat di semua ruang perawatan,dengan pemeriksaan kultur mikrobiologi. Sasaran pencapaiannya adalah tidak ditemukan kuman multiresisten (0%) dalam 6 bulan.
2. Audit Kepatuhan
Petugas
Sasaran audit kepatuhan melakukan kebersihan tangan adalah semua petugas baik medis dan non medis seperti dokter, perawat, petugas radiologi, petugas laboratorium, petugas fisioterapi, petugas kebersihan , dan peserta didik yang terlibat langsung dalam pelayanan pasien meliputi di unit rawat jalan, kamar operasi dan rawat inap. Sasaran pencapaian kepatuhan kebersihan tangan adalah >80% dalam jangka waktu 3 bulan
Penggunaan APD
Sasaran audit kepatuhan penggunaan APD petugas di unit perawatan khususnya di ruangan isolasi, intensif dan kamar operasi dilakukan bersamaan dengan kunjungan ruangan. Sasaran pencapaiannya adalah 100% dalam 1 bulan.
Kelengkapan PPI
Audit kelengkapan PPI juga dilakukan setiap hari/setiap minggu/setiap waktu tertentu bersamaan dengan kunjungan lapangan ke unit-unit pelayanan/perawatan untuk melihat apakah sarana dan prasarana pendukung di semua unit tersedia, tidak lengkap atau salah/tidak digunakan. Sasaran pencapaiannya adalah >80% dalam waktu 3 bulan
3. Edukasi
Staf Baru
Staf baru tidak dibedakan perawat, dokter atau staf lain diberikan edukasi PPI saat mereka memulai bekerja atau mulai menjadi karyawan di RSUP PROF.DR.R.D.KANDOU MANADO. Kegiatan ini bekerja sama dengan Bagian Diklit dan SDM. Sasaran pencapaian adalah semua staf baru yang akan bekerja di RSUP PROF.DR.R.D.KANDOU MANADOsudah teredukasi PPI (100%).
Staf Lama
Dalam kaitan peningkatan pemahaman pengendalian infeksi akan dilakukan inventarisasi staf medis dan non medis yang telah menjalani edukasi sebelumnya, sehingga dapat diketahui siapa yang belum menjalani kegiatan edukasi. Peningkatan pengetahuan untuk seluruh staf dalam bentuk in house training PPI sehingga mempunyai persepsi dan pemahaman yang sama untuk pengendalian infeksi. Staf yang telah teredukasi sebelumnya, dalam kurun waktu 1 tahun harus meng-update sertifikat pelatihannya. Sasaran pencapaian adalah >80% staf sudah teredukasi PPI dalam waktu 1 tahun
Peserta didik
Pelaksanaan program edukasi bagi peserta didik (dokter residen, dokter muda, mahasiswa keperawatan dan non keperawatan), diberikan saat pertama kali kegiatan orientasi dan praktek klinik di RSUP PROF.DR.R.D.KANDOU MANADO. Sasaran pencapaian adalah semua peserta didik sudah teredukasi PPI sebelum praktik klinik di RSUP PROF.DR.R.D.KANDOU MANADO (100%) dalam 1 tahun.
Pasien
Edukasi kepada pasien diberikan secara langsung dan melalui leaflet oleh IPCLN, petugas ruangan atau IPCN saat kunjungan langsung ke unit pelayanan perawatan tentang kebersihan tangan, pencegahan penyebaran penyakit infeksi di rumah sakit, dan pengelolaan penyakit infeksi di rumah sakit. Sasaran pencapaian edukasi kepada pasien adalah lebih dari 80% pasien yang sedang dirawat dapat teredukasi PPI dalam waktu 6 bulan.
Pengunjung
Edukasi dengan pengunjung/keluarga pasien dilaksanakan berkoordinasi dengan Tim PKRS dan petugas ruang perawatan. Kegiatan dilakukan di poliklinik/unit rawat jalan dan ruang perawatan, meliputi kebersihan tangan, pencegahan penyebaran penyakit infeksi di rumah sakit, kebersihan lingkungan, pengenalan penyakit seperti penyakit menular, DM, penyakit Jantung, dll. Sasaran pencapaiannya adalah >80% pengunjung dapat teredukasi dalam waktu 3 bulan
Kantin
Petugas lainnya (Bank, Parkir,Cleaning service dll)
Edukasi pada karyawan kantin yang berada di lingkungan RSUP PROF.DR.R.D.KANDOU MANADO diberikan di kelas oleh IPCN atau langsung saat kunjungan ke kantin yang melayani pasien, pengunjung/keluarga pasien dan petugas rumah sakit. Sasaran pencapaian edukasi pegawai kantin adalah >80% sudah teredukasi PPI dalam waktu 6 bulan
Sasaran pencapainnya adalah >80% petugas Bank dan Parkir teredukasi PPI dalam waktu 1 tahun
B. Memaksimalkan Kepatuhan Penerapan Kebijakan, Pedoman dan SOP PPI di Semua Unit Pelayanan 1. Area Pelayanan Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit Monitoring pelaksanaan sterilisasi rumah sakit.
Sasaran yang dicapai adalah seluruh lingkungan rumah sakit yaitu semua lingkungan di unit-unit pelayanan/perawatan dan lingkungan di sekitar rumah sakit Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi CSSD yang meliputi petugas, alat-alat, mesin dan lingkungan CSSD
Monitoring pelaksanaan manajemen linen Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Binatu yang meliputi petugas, linen, rumah sakit. alat-alat/mesin dan lingkungan. Monitoring pelaksanaan pelayanan gizi Monitoring pelaksanaan PPI di kamar jenasah.
Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Gizi meliputi petugas, bahan makanan mentah, makanan jadi, alat-alat/mesin dan lingkungan Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Gizi meliputi petugas, bahan makanan mentah, makanan jadi, alat-alat/mesin dan lingkungan.
Monitoring pelaksanaan manajemen Sasaran yang dicapai adalah di CSSD dan HD meliputi peralatan single use peralatan kadaluarsa khususnya tentang yang bisa dilakukan re-use seperti pipa urogated, endotracheal tube, dialyzer, dll peralatan single use yang menjadi re-use sesuai daftar alat.
Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang dispensing obat dan kadaluarsa obat
Monitoring pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh Monitoring penanganan pembuangan darah dan komponen darah.
Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Farmasi khususnya di bagian Depo Farmasi RSUP PROF.DR.R.D.KANDOU MANADO meliputi petugas, alat-alat dan lingkungan sekitar Farmasi
Sasaran yang dicapai adalah di ruang-ruang perawatan dan laboratorium Sasaran yang dicapai adalah di laboratorium dan UTD PMI. meliputi petugas, darah dan komponen darah serta lingkungan di sekitarnya.
Monitoring pembuangan benda tajam dan Sasaran yang dicapai adalah di ruang perawatan, laboratorium dan incenerator jarum. meliputi petugas, tempat sampah benda tajam/sharp box dan lingkungan.
Monitoring penggunaan ruang isolasi
Sasaran yang dicapai adalah di Ruang F ISOLASI di ruangan bertekanan negatif untuk pasien dengan kasus airborne diseases.
Monitoring ruang intensif Sasaran yang dicapai adalah petugas dan pengelolaan pasien di ruang intensif Monitoring kamar operasi
Sasaran yang ingin dicapai adalah pada petugas dan pengelolaan pasien di kamar operasi terutama tentang pengelolaan pasien dengan kasus penyakit menular.
Monitoring pelaksanaan Sasaran yang dicapai adalah bila ada kegiatan renovasi/rekontruksi seperti renovasi/rekontruksi bangunan di RSUP pembongkaran gedung (demolution), perbaikan gedung, penambahan bagian PROF.DR.R.D.KANDOU MANADO. dari gedung utama dan atau pembangunan gedung baru.
Monitoring penatalaksanaan kebersihan/dekontaminasi ambulan.
Sasaran yang dicapai adalah di Unit Ambulans khususnya ambulan transport pasien dari dan keluar RSUP PROF.DR.R.D.KANDOU MANADO
2. Area Staf Monitoring pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum
Sasaran yang dicapai adalah di ruang perawatan, HD, laboratorium dan radiologi meliputi hasil dokumentasi pencatatan dan pelaporan insiden sehingga semua insiden dapat terlaporkan (100%).
Monitoring kesehatan karyawan.
Sasaran yang dicapai adalah di semua unit pelayanan meliputi semua petugas RSUP PROF.DR.R.D.KANDOU MANADO terutama di unit pelayanan yang berisiko tinggi seperti OK, HD, intensif,CSSD,Ruang Isolasi F dan C5,insatalasi Gizi serta Binatu
3. Area Pengunjung Monitoring pelaksanaan PPI di kantin/kafetaria rumah sakit Monitoring penerapan PPI di area pengunjung
Sasaran yang dicapai adalah di kantin/kafetaria meliputi karyawan kantin, bahan makanan mentah, makanan jadi, alat-alat dan lingkungan kantin Sasaran yang ingin dicapai adalah seluruh pengunjung yang datang ke RS
C. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI Membuat usulan pelatihan lanjutan bagi Sasaran yang dicapai adalah50% dari semua petugas IPCN (5 orang) dapat tenaga IPCN mengikuti pelatihan lanjutan dalam 1 tahun Membuat usulan pelatihan dasar PPI bagi Sasaran yang dicapai adalah >90% dari petugas IPCLN dapat mengikuti dan tenaga IPCLN memiliki sertifikasi pelatihan PPI Dasar dalam 1 tahun Membuat pelatihan berkesinambungan (in Sasaran yang dicapai adalah >80% petugas di RSUP PROF.DR.R.D.KANDOU house training) tentang PPI bagi seluruh MANADOdapat mengikuti kegiatan in house trainingdan kegiatan dapat petugas rumah sakit (medis dan non terlaksana minimal 1 kali dalam setahun. medis).
Mengikuti seminar/simposium/work shop Sasaran yang dicapai adalah 30% dari semua petugas Tim PPI (2 orang) dapat tentang PPI baik nasional maupun mengikuti seminar/simposium/work shop dalam 1 tahun. internasional.
A TINDAK LANJUT AND RISK ASSESSMENT 2015 Data Indikator
Analisa
Rencana Tindak Lanjut
lans Infeksi Rumah Sakit
Kebijakan pemeriksaan HBsAg dan check up pada karyawan baru. Karyawan mendapatkan fasilitas berobat bila sakit.
Berkoordinasi dengan Panitia K3RS untuk mengadakan program imunisasi pada staf terutama yang bertugas di unit khusus seperti IGD, ICU, OK dan HD
Kepatuhan petugas cleaning service menjalankan SOP kurang, pemilahan limbah kurang, hasil monitoring mikrobiologi kurang baik. Dampak terbesar terjadi ILO.
Meningkatkan kepatuhan petugas dengan sosialisasi dan pelatihan secara rutin, serta dilakukan pengumpulan data dengan audit kepatuhan SOP pembersihan lingkungan
42 kasus / tahun
Meningkatkan kepatuhan terhadap kebijakan penggantian infus dan SOP penggantian infus untuk mencegah angka kejadian phlebitis
16 kasus / tahun
Berkoordinasi dengan Instalasi Farmasi dan Unit Keperawatan untuk membuat panduan penggunaan cairan konsentrat
Kepatuhan dokter 72%, perawat 87,1%. HAI's terburuk (ILO 3%) menyebabkan berulangnya masa perawatan.
Meningkatkan kepatuhan staf medis dan non medis dalam melakukan hand hygiene dengan sosialisasi, pelatihan dan monitoring rutin
7 kasus / tahun
1) Meningkatkan kepatuhan staf medis dalam menjalankan program PPI 2) Pemberian edukasi pasca rawat inap terutama pada pasien post operasi 3) Program perbaikan kamar operasi agar sesuai standar 4) Meningkatkan pembersihan lingkungan agar sesuai standar yang berlaku
udit Kepatuhan
Pelatihan 11x / tahun. Kejadian pajanan 3x/tahun berakibat cedera tidak serius/minor
Meningkatkan frekuensi pelatihan terhadap staf medis dan non medis, terutama terkait pencegahan infeksi terhadap pasien maupun terhadap petugas kesehatan
Kejadian pajanan 3x/tahun berakibat cedera tidak serius/minor
Meningkatkan frekuensi pelatihan terhadap staf medis dan non medis, terutama terkait pencegahan pajanan terhadap benda tajam dan jarum
Belum ada sistem dan monitoring terhadap penggunaan antibiotika yang tidak rasional
Membuat panduan penggunaan antibiotika rasional bekerja sama dengan Komite Medis RS Royal Progress
Staf non medis (misal : registrasi) belum ditentukan harus menggunakan APD. Kejadian penularan infeksi respirasi dari pasien ke petugas non medis belum pernah dilaporkan. Audit belum dilaksanakan.
Pembuatan SPO mengenai prosedur penanganan pasien suspek infeksi saluran pernafasan
Khusus untuk staf di ruang perawatan isolasi F dan IRINA C5, secara berkesinambungan setiap 3 bulan diberikan edukasi PPI dengan lebih memberikan perhatian khusus pada materi penggunaan APD, penempatan pasien infeksius/immunocompromissed, dan implementasi perawatan pasien infeksius/ immunocompromissed. Diharapkan semua staf yang bertugas di ruang F ISOLASIdan C5(100%) dapat teredukasi PPI yang spesifik tentang kewaspadaan berbasis transmisi dalam jangka waktu 3 bulan
Monitoring penerapan SPO yang berlaku
3. Edukasi
Tidak ditemukan
Resiko dapat diterima
Tidak ditemukan
Resiko dapat diterima
Didapatkan staf yang belum menggunakan APD dengan tepat. Audit belum dilaksanakan.
Monitoring penerapan SPO yang berlaku
Tidak ditemukan
Monitoring penerapan SPO yang berlaku
Telah dilakukan pemetaan kuman dari kultur pasien, tetapi hasil masih bias
Monitoring penerapan SPO yang berlaku
Edukasi rutin pada pasien baru belum berjalan baik
Monitoring penerapan SPO yang berlaku
Hasil pemeriksaan mikrobiologi baik
Monitoring penerapan SPO yang berlaku
Staf medis secara umum telah menggunakan APD dengan tepat. Audit belum dilaksanakan.
Monitoring penerapan SPO yang berlaku
Staf medis secara umum telah menggunakan APD dengan tepat. Audit belum dilaksanakan.
Monitoring penerapan SPO yang berlaku
Kejadian pajanan 3x/tahun berakibat cedera tidak serius/minor
Monitoring penerapan SPO yang berlaku
layanan
Staf medis secara umum telah menggunakan APD respirasi dengan tepat. Audit belum dilaksanakan.
Monitoring penerapan SPO yang berlaku
Staf medis yang bertugas di Poli TB secara umum telah menggunakan APD respirasi dengan tepat. Audit belum dilaksanakan.
Monitoring penerapan SPO yang berlaku
Staf medis secara umum telah menggunakan APD dengan tepat. Audit belum dilaksanakan.
Monitoring penerapan SPO yang berlaku
Tidak ditemukan
Monitoring penerapan SPO yang berlaku
Semua reuse telah sesuai standart. Hasil pemeriksaan air RO hemodialisa tidak sesuai standar
Monitoring penerapan SPO yang berlaku
Koordinasi dengan Instalasi Pemeliharaan Sarana kurang baik
Monitoring penerapan SPO yang berlaku
Kebijakan pemeriksaan HBsAg dan check up pada karyawan baru. Karyawan mendapatkan fasilitas berobat bila sakit.
Monitoring penerapan SPO yang berlaku
No
Kegiatan
Bulan Jan √
Peb √
Apr √
Mei √
√
Mar √ √ √
√
√
√
√
√
√
√
√
1 2 3
Surveilans data IRS Audit kepatuhan kebersihan tangan Audit kepatuhan penggunaan APD
4
Audit kelengkapan prasarana/sarana PPI
5
Edukasi petugas baru
6
Edukasi petugas lama
√
√
√
√
√
7
Edukasi peserta didik
√
√
√
√
√
8 9 10 11 12 13 14 15
Edukasi pasien Edukasi pengunjung Monitoring pengendalian ling RS Monitoring ISS Monitoring Binatu Monitoring Gizi Monitoring kantin/kafetaria Monitoring Kamar Jenasah
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
16
Monitoring peralatan single use yg direuse
√
√
√
√
√
17
Monitoring Farmasi
√
√
√
√
√
18
Monitoring sampah infeksius dan cairan tubuh
√
√
√
√
√
19
Monitoring pembuangan darah dan komponen darh
√
√
√
√
√
20 21 22
Monitoring pembuangan benda tajam Monitoring pencatatan pelaporan Momitoring penggunaan Ruang isolasi
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
No
Kegiatan
23
Monitoring Kesehatan karyawan Monitoring pelaksanaan renovasi/rekontruksi bangunan Monitoring ruang intensif Monitoring kamar operasi Monitoring penatalaksanaan kebersihan/dekontaminasi ambulan Rapat Komite PPI
24 25 26 27 28
√
Bulan Jan √
Peb √
Mar √
Apr √
Mei √
√
√
√
√
√
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√
√
√
√
√
√
√
29 30 31 32 33 34
Rapat Tim PPI Peninjauan, perbaikan dan pengembangan kebijakan/SOP Usulan pelatihan lanjutan PPI Usulan pelatihan Dasar PPI In house training PPI Seminar/simposium/work shop
√
√
√
√ √ √ √ √
√
√
√
√
√
√
√
Bulan Jun Jul √ √ √ √ √ √
√
Ags √
Okt √
Nop √
√
Sep √ √ √
√
√
Des √ √ √
√
√
√
√
√
√
Ket
Sesuai kebutuhan/rekrutmen
√
√
√
√
√
√
√
Setiap Instalasi 1 kali setahun
√
√
√
√
√
√
√
Sesuai waktu orientasi/praktek klinik
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
Koordinasi PKRS Koordinasi PKRS
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
√ √ √
Ags √
Sep √
Okt √
Nop √
Des √
Bulan Jun Jul √ √ √
√
√
√
√
√
√
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Ket
√
√
√
√
√
√
√
√
√ √ 1 kali setahun 1 kali setahun
√
√
√
√
√
√
√ 1 kali setahun
