Kasus 1.
Pada hari selasa jam 10.00 tanggal 4 maret 2012 di poli klinik eksekutif RSD dr. Soebandi Ny. Anita mau dilakukan pemeriksaan diagnostic Indoskopi, saat dilakukan tindakan alat monitor tidak menampilkan gambar, perawat yang dinas di poli tersebut belum mengetahui cara memelihara dan mengecek alat Indoskopi karena perawat tersebut baru dapat I minggu dipindahkan di poli tersebut, clinical privilege tidak disiapkan ( tidak ada pelatihan ), saat menghubungi teknisi no Hp teknisi tidak dapat dihubungi. Kalibrasi alat tidak teratur, terakhir dikalibrasi 3 tahun yang lalu, saat dicari dokumen setting alat tidak ditemukan, ada SOP pemeliharaan alat/kalibrasi alat 1 tahun sekali, SOP mutasi perawat belum ada, SOP pendokumentasian pendoku mentasian setting alat belum ada. Karena kondisi tersebut di atas maka pemeriksaan diagnostic pada Ny. Anita tertunda dilaksanakan, disisi lain dokter yang meminta sangat membutuhkan untuk perencanaan terapi lebih lanjut.
INSIDEN : Tertundanya Pemeriksaan Indoskopi IMEMEDIATE CAUS
WHY?
ALAT RUSAK MONITOR TIDAK MENAMPILKAN GAMBAR
NS. TIDAK CEK SUPLAYER TIDAK BISA ALAT DIHUBUNGI PERAWAT NOMER HP TIDAK ADA TIDAK TAHU CARA CEK ALAT
FREKWENSI MAINTENANCE ALAT TERLALU LAMA
PERAWAT BELUM DILATIH CARA CEK ALAT
DOKUMENTASI SETTING ALAT TIDAK ADA (INDOSCOPI )
ROOT CAUSE
SOP 1 TAHUN SEKALI
REKOMENDASI
Kaji ulang REVISI SOP
TINDAKAN
Revisi SOP
SOP ROTASI PERAWAT KE UNIT BARU BELUM ADA MENYUSUN SOP ROTASI DI UNIT BARU (INDOSCOPI ) BUAT SOP ROTASI DI UNIT BARU (INDOSKOPI )
SOP PENDOKUMENTASIAN SETTING MANUAL ALAT BELUM ADA MENYUSUN SOP PENDOKUMENTASIAN SETTING ALAT (INDOSCOPI ) BUAT SOP PENDOKUMENTASIAN SETTING ALAT (INDOSCOPI )
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA PENYEBAB LANGSUNG INSIDEN : 1. Alat rusak 2. Perawat tidak cek alat 3. Suplayer tidak dapat dihubungi PENYEBAB YANG MELATARBELAKANGI / AKAR MASALAH INSIDEN: 1. SOP pemeliharaan 1 tahu sekali 2. SOP rotasi perawat ke unit baru belum ada 3. SOP pendokumentasian setting manual alat belum ada REKOMENDASI : 1. Revisi sop kalibrasi 2. Menyusun sop rotasi di unit baru (indoscopi) 3. Menyusun sop pendokumentasian setting alat (indoscopi)
PENANGGUNG JAWAB: 1. Ka. Instalasi IPS
TINDAKAN YANG AKAN DILAKUKAN: 1. Merevisi sop baru 2. Buat sop rotasi di unit baru (indoskopi ) 3. Buat sop pendokumentasian setting alat (indoscopi)
PENANGGUNG JAWAB:
TANGGAL:
2. Ka. Bid Keperawatan
8 MARET 2012
3. Ka. Instalasi IPS
TANGGAL:
1. Ka. Instalasi IPS 12 - 18 MARET 2012 2. Ka. Bid Keperawatan 3. Ka. Instalasi IPS KA. RUANG / KA. INSTALASI
NAMA :
TANGGAL MULAI INVESTIGASI :
TANDA TANGAN
TANGGAL SELESAI INVESTIGASI
MANAJEMEN RESIKO :
INVESTIGASI LENGKAP: YA. TIDAK Diperlukan investigasi lebih lanjut :
TANGGAL: Ya / Tidak
Investigasi setelah grading ulang : hijau/kuning/merah
Kasus 2.
Pada hari senin jam 11.00 tanggal 18 Oktober 2011 di Ruang seruni RSD dr. Soebandi ada kejadian pasien jatuh sesaat keluar dari kamar mandi. Tn. B. 56 thn dengan post operasi catarak, pada pagi hari itu pasien melakukan aktivitas di kamar mandi buang air besar dengan di antar oleh keluarganya, kemudian setelah selesai Tn. B keluar dari kamar mandi saat keluar kamar mandi tepat di depan pintu kamar mandi ada “keset” basah, saat Tn B menginjak keset tsb Tn.B TERPELESET dan jatuh. Kejadian tersebut di ketahui oleh keluarga dan clening servis, kondisi saat setelah jatuh sadar, hanya mengeluh pantatnya sakit. Clening servis memberi tahu perawat yang saat itu masih merawat luka, kemudian perawat memeriksa dan anamneses Tn B seputar kejadian yang dialami. Kemidian perawat membuat laporan dan melapor ke kepala ruangan, kemudian kepala ruangan langsung investigasi tempat kejadian dengan melihat langsung/observasi di depam kamar madi dan mendapatkan data “keset” dalam keadaan basah. Hari selasa jam 09.00 wib tanggal 10 oktober kepala ruang melakukan investigasi kepada Clining servis, perawat jaga, berikut rekaman investigasinya. Investigasi CS
Ka. Ruang CS Ka. Ruang CS Ka. Ruang CS Ka. Ruang CS Ka. Ruang CS Ka. Ruang CS Ka. Ruang CS Ka. Ruang
: Mas Aris apa yang terjadi saat itu? Yang anda lihat ? : Saya melibat Tn. B jatuh sesaat keluar dari kamar mandi : Kenapa pasien bisa jatuh ya mas ? : Anu pak kesetnya basah kena air : Kenapa bisa basah mas ? : Ya pak karena kemarin kesetnya belum diganti : Kenapa gak diganti mas ? : Kesetnya cuman 2 pak, yang satu dicuci pak. : Kenapa mas persediaan keset kok cuma dua? : Ya pak dijatah dari CV cumin dua. : kenapa hanya dijatah 2 ? : Gak tahu pak. : apa dari CV ada SOP mengganti keset, berapa kali sehari dsb. : Gak tahu pak, gak ada kayaknya pak. : oke trimakasih ya mas.
Investigasi Ns Ka. Ruang : Mbak apa yang terjadi saat itu? Yang anda lihat ? Ns : Saya tidak melihat kejadiannya, tapi setelah saya di lapori CS Tn. B jatuh sesaat keluar dari kamar mandi Ka. Ruang : Kenapa pasien bisa jatuh ya ? Ns : kesetnya basah kena air pak, dan kesetnya kan jarang diganti, dan lantai licin Ka. Ruang : Kenapa bisa jarang diganti ya kesetnya ? kenapa bisa licin lantainya? Ns : wah saya gak tahu pak kenapa mas Aris gak ganti kesetnya, lantai licin karena lantainya bukan standar lantai RS. Ka. Ruang : ada gak ya SOP kita yang mengatur penggantian keset ?
Ns Ka. Ruang Ns Ka. Ruang
: SOP penggantian keset kayaknya saya belum lihat dan baca pak. Sepertinya gak ada pak. : Kenapa SOP nya gak ada ya ? : gak tahu pak, sepertinya belum di buat. : oke terimakasih banyak ya mbak.
INSIDEN : Pasien jatuh sesaat keluar dari kamar man di IMEMEDIATE CAUS
WHY?
Keset basah Terkena percikan air kamar mandi dan Frekuensi penggantian keset tidak tentu -
ROOT CAUSE
Keset basah dan licin
REKOMENDASI
Penggantian Keset harus segerah diganti bila sudah mulai basah Membuat IK (Instruksi Kerja ) penggantian keset di Ruang seruni.
TINDAKAN
Persediaan keset terbatas ( 2 buah ) Hanya di jatah 2 buah keset
Belum ada ketentuan standar kebutuhan keset SOP standar kebutuhan keset belum ada. Tersedianya SOP standar kebutuhan keset di bangsal Menyusun SOP standar kebutuhan keset di bangsal
Keset tidak diganti SOP penggantin keset tidak ada
SOP penggantian keset belum belum disusun
SOP penggantian keset belum ada Tersedianya SOP penggantian keset kamar mandi di bangsal. Menyusun SOP penggantian keset kamar mandi di bangsal.
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA PENYEBAB LANGSUNG INSIDEN : 1. Keset basah 2. Persediaan keset terbatas 3. Keset tidak diganti PENYEBAB YANG MELATARBELAKANGI / AKAR MASALAH INSIDEN: 1. keset basah dan licin 2. SOP standar kebutuhan keset belum ada 3. SOP penggantian keset belum ada REKOMENDASI : PENANGGUNG JAWAB: TANGGAL: 1. Jangka Pendek : Penggantian Keset 1. Ka. Ruang 1. 19 Oktober 2011 harus segerah diganti bila sudah mulai basah 2. Jangka Menengah : Tersedianya SOP standar kebutuhan 2. Ka. Per. Instalasi 2. 19 – 25 Oktober 2011 keset di bangsal 3. Jangka Panjang : Tersedianya SOP penggantian keset kamar mandi di bangsal. TINDAKAN YANG AKAN PENANGGUNG JAWAB: TANGGAL: DILAKUKAN: 1. Mengganti Keset Ka. Ruang Setiap saat segerah bila sudah mulai basah. 2. Menyusun SOP Ka. Per. Instalasi 19 – 25 Oktober 2011 standar kebutuhan keset di bangsal 3. Menyusun SOP penggantian keset kamar mandi di bangsal. KA. RUANG / KA. INSTALASI NAMA : TANGGAL MULAI INVESTIGASI :19 Oktober 2011 TANDA TANGAN TANGGAL SELESAI INVESTIGASI 25 Oktober 2011 MANAJEMEN RESIKO : INVESTIGASI LENGKAP: TANGGAL:25 Oktober 2011 YA. TIDAK Diperlukan investigasi lebih lanjut : Ya / Tidak Investigasi setelah grading ulang : hijau/kuning/merah
