Nama Nama Maha Mahasi sisw swaa Oper Operat ator or NIM
: :
No Kartu rtu Tanggal
: :
KARTU PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT A. PENGKAJIAN 1. Iden Identi tita tas s Pasie Pasien n
Nama Lengkap
: Windy Tumiwa
Jenis Kelamin
:L/P
Tempat tgl. La L ahir
: kawangkoan, 30 maret 1996
Agama
: kr k risten
Pekerjaan
: mahasiswa
Bangsa
: indonesia
Alamat
: teling bawah
Gol. Darah
:o
No Telpon
: 085240400552
2. Kelu Keluha han n Pasi Pasien en
1).
Keluh Keluhan an utama utama
: pasien pasien datang datang keklin keklinik ik gigi gigi dengan dengan tujuan tujuan ingin ingin memeri memeriksa ksakan kan giginy giginya, a, dengan dengan
keluhan gigi belakang kanan bawah terasa ngilu jika mengunyah makanan, ngilu sejak 5 bulan yang lalu dan sekarang masih terasa ngilu jika mengunyah makanan. 2).
Keluhan tambahan : -
3. Riwayat Kesehatan Umum : YA
Pasien merasa dalam keadaaan sehat
TIDAK
√
Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami penyakit serius, menjalani operasi dan atau di rawat inap di rumah sakit? Kalau YA...sebutkan nama penyakitnya :.......................................................................................
√
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah
√
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut : - Ma Makanan .............................................................
√
- Obat-obatan ................................... ..................
√
- Obat yang disuntik(obat bius).................................
√
- Cuaca dan lain-lain .................................................................
√
Pasien sedang dalam perawatan perawatan / mengkonsumsi obat yang yang diresepkan/tidak diresepkan oleh dokter/dokter gigi
√
4. Riwayat Kesehatan Gigi : YA
1.
Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya
2.
Kalau Kalau sudah pernah pernah dirawat, dirawat, apakah pengalama pengalaman n perawatann perawatannya ya tidak memuaskan memuaskan atau atau menjadikan menjadikan cemas/takut untuk diperiksa ulang?
3.
Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik dan benar
√
4.
Pasien mel melakukan menyikat gigi igi minimal 2 kali sehari setelah makan kan pagi dan sebelum tidur idur malam
√
5.
Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat
√
6.
Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket
7.
Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat
8.
Pasie Pasien n mempuny mempunyai ai kebias kebiasaan aan sebag sebagai ai beriku berikutt : - Minum teh / kopi
TIDAK
√ √
√ √ √
- Minum minuman beralkohol - Minum minuman bersoda
√ √
- Merokok - Mengunyah satu sisi - Mengunyah sirih/tembakau
√
√
√
5. Pemeriksaan Extra Oral :
1.
Muka
: Simetris/ tidak simetris
2.
Kelenjar limpe : Kanan Teraba / Tidak Teraba Keras / Lunak Sakit / Tidak Sakit
Kiri Teraba / tidak teraba Keras / Lunak Sakit / Tidak sakit
6. Pemeriksaan Intra Oral
1) pemeriksaan gigi geligi a) Index pengalaman karies
def-t : d= e= e= def-t=
DMF-T : D= 11 M= 1 F= 1 DMF-T =13
b) Index keberishan mulut
Debris Index 1 2 1 2
1 1
Kalkulus Index 1 1 1 1
1 2
8/6=1,3
7/6=1,16
Skor OHI-S : 1,3+1,16= 2,46 Kriteria OHI-S : sedang c) CPITN Gigi Index
Score
16
11
26
47
31
36
KKP Type Yan Tenaga
2
2
2
2
2
2
: EIKM+scalling : II : prg/drg
d) Pemeriksaan jaringan keras gigi (termasuk kalkulus)
18
48
17
47
16
46
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
26
27
28
36
37
38
e) Gigi : DMF-T dan def-t Kondisi / Status Sehat Gigi Lubang / Karies Tumpatan Dengan Karies Tumpatan Tanpa Karies Gigi Dicabut Karena Karies Gigi Dicabut Karena Sebab Lain Sealant, Varnish Abutment, Mahkota Khusus Gigi Tidak Tumbuh GigiTidak Termasuk Kriteria Diatas
DMF-T Kode Gigi Tetap 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Def-t Kode Gigi Susu A B C D E F G H I J
f) Pemeriksaan Mukosa Mulut
1. Lidah
: normal
2. Pipi
:normal
3. Bibir
:normal
4. Palatum
:normal
5. Gusi
:normal g) Kelainan / Anomali Gigi
1. Bentuk
:normal
2. Jumah
:normal
3. Ukuran / posisi
:mikrodontia (4,1)
4. Posisi
:linguo versi (2,2), labio varsi (4,2)
5. Lain – Lain
: normal B. RENCANA PERAWATAN
Promotif
: penyuluhan
Pencegahan
: scalling dan fissure sealent
Pengawetan
: pro konservasi dengan GI dan amalgam
Pencabutan
:KONSUL KE
Bagian Pengawetan
: 47,17,16,14,24,26,27,28,38,37,34
Bagian Pencabutan
:-
Bagian Meratakan Gigi
:22 dan 42
Manado, Instruktur
...................................................... NIP.
C. INFORMED CONSENT :
Yang bertanda tangan di bawah ini : Saya, pasien :
Nama
: Windy.Tumiwa
Umur
: 19 tahun
Alamat
: teling bawah
Orang tua / Wali Pasien :
Nama
: ................................................................
Umur
: ................................................................
Alamat
: ................................................................
Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan perawatan yang akan dilaksanakan terhadap saya / anak saya, dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumlah kunjungan yang harus dilaksanakan serta biaya yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan dimaksud. Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang di tunjuk untuk melaksanakan tindakan asuhan keperawatan gigi kepada saya/anak saya sesuai dengan yang telah dijelaskan kepada saya sebelumnya. Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari tindakan tersebut diatas. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggungjawab
Manado, .................................. Yang menyatakan
Orang tua/ Wali Pasien
Pasien ( ............................. )
( ............................. )
Pernyataan pelaksana perawatan gigi :
Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang akan timbul dari tindakan perawatan gigi
ini kepada pasien sendiri/orang tua/wali/istri/suami/keluarga lainnya terkecuali pasien tak
sadar/gangguan mental. Manado, .................................. Yang menyatakan Operator (Perawat Gigi / Mahasiswa)
( ................................................ )
RENCANA PERAWATAN GIGI
DIAGNOSA
RENCANA
PERAWATAN
PERAWATAN
47
Inspeksi : terlihat karies agak dalam
Penambalan Sondasi : + ngilu
dengan
Pro konservasi
amalgam
Pro preventif
Fissure sealent
Pro konservasi
Penambalan dengan GI
Pro konservasi
Penambalan dengan GI
Pro konservasi
Penambalan dengan GI
Thermis :+ ngilu perkusi : drug
:-
mobility : diagnose : KMD
18
inspeksi : terlihat fissure dalam
Sondasi :Thermis :Perkusi :Drug
:-
Mobility :Diagnose:fissure dalam
17
Inspeksi: terlihat karies dangkal
Sondasi :Thermis :Perkusi
:-
Drug
:-
Mobility :Diagnose : KME
Inspeksi :terlihat karies dangkal
16 Sondasi :Thermis :Perkusi
:-
Drug
:-
Mobility :Diagnose :KME
Inspeksi :terlihat karies dangkal
14 Sondasi :Thermis :Perkusi
:-
Drug
:-
Mobility :Diagnose :KME
KETERANGAN
24
Inspeksi :terlihat karies dangkal
Pro konservasi
Penambalan dengan GI
Pro preventif
Fissure sealent
Pro konservasi
Penambalan dengan GI
Pro konservasi
Penambalan dengan GI
Pro konservasi
Penambalan dengan GI
Sondasi :Thermis :Perkusi :Drug
:-
Mobility :Diagnose :KME
Inspeksi :fissure dalam
25
Sondasi :Thermis :Perkusi :Drug
:-
Mobility :Diagnose:fissure dalam
Inspeksi :terlihat karies dangkal
26
Sondasi :Thermis :Perkusi
:-
Drug
:-
Mobility :Diagnose :KME
27
Inspeksi :terlihat karies dangkal
Sondasi :Thermis :Perkusi
:-
Drug
:-
Mobility :Diagnose :KME
28
Inspeksi :terlihat karies dangkal
Sondasi :Thermis :Perkusi
:-
Drug
:-
Mobility :Diagnose :KME
38
Inspeksi :terlihat karies dangkal
Pro konservasi
Penambalan dengan GI
Pro konservasi
Penambalan
Sondasi :Thermis :Perkusi :Drug
:-
Mobility :Diagnose :KME
37
Inspeksi :terlihat karies dangkal
dengan
amalgam
Sondasi :Thermis :Perkusi :Drug
:-
Mobility :Diagnose:KME
34
Inspeksi :terlihat karies dangkal
Sondasi :Thermis :Perkusi
:-
Drug
:-
Pro konservasi
Penambalan dengan GI
Pro preventif
Fissure sealent
Mobility :Diagnose :KME
Inspeksi :terlihat fissure dalam
48 Sondasi :Thermis :Perkusi
:-
Drug
:-
Mobility :Diagnose :fissure dalam
Inspeksi :
Sondasi : Thermis : Perkusi
:
Drug
:
Mobility : Diagnose :
