Contoh Kasus Persalinan Dengan Pendokumentasian SOAP

Contohkasuspersalinandenganpendokumentasian SOAP KASUS 1 Ny. Ny. Adatangke BPS pukul 10.00 WIB dengankeluhanmulassejakpukul dengankeluhanmulassejakpukul 02.00 WIB. Keluar lender berampurdarahsejak berampurdarahsejak 1 jam yang lalu. Ibumengatakan!n!keham Ibumengatakan!n!keham!lankeduad !lankeduadan"dakpernahk an"dakpernahkeguguran. eguguran. #!$ayatha!dterakh!rtanggal 1% september 201%. &anda'tanda (!tal dalambatas n)rmal ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSAIN KAA I

&anggal 22'0*'201* pukul 10.00 WIB S+

' Ny. Ny. A mengatak mengatakanm anmula ulasse ssejak jak jam 02.00 02.00 WIB danke dankelua luarr lender lender beram berampur purdar darahp ahpada adapuk pukul ul 0,.00 ' '

+



Ibumen Ibumenga gatak takan! an!n!k n!kehm ehm!la !lank nkedu eduada adan"d n"dakp akpern ernahk ahkegu egugur guran an -P-& -P-&  1%'0 1%'0,' ,'20 201% 1%// &P  22'0 22'0*' *'20 201* 1*

Ku

+ba!k

Kesadaran

+k)mp)s men"s

&&/ &

+110340 5m-g

Nad!

+ 4063men!t

#esp!ras!

+ 2063men!t

Suhu

+ 7* )

&8U

+ 72 m

jj

+ puk!/ 19063men!t

-!s

+ 76 10:90::

Pemer!ksaandalam

!nd!ng (ag!na + "dakadakela!nan "dakadakela!nan Pembukaan

+ % m

P)r")

+ "p!s lunak

Ketuban

+ utuh

Presentas!

+ kepala

Penutunan

+ h)dge II

P)s!s!

+ belumteraba



Pemer!ksaanekstrem!tas

edema

;'<

ar!es

;'<

A+

=2P1A0 ham!l 90 m!nggu!npartu kala 1 >aseak"?an!ntunggalh!dup !ntrauter!ne denganpresentas!kepala

P+

' member!tahukanhas!lpemer!ksaan yang telahd!lakukankepada!budanjan!ndananjurkan!budankeluargameng!s! !n>)rmed )nsent 'memantaukeadaanumum!budanmeng)bser(as!tanda'tanda (!tal keadaanjan!ndenganmeng)bser(as!denyutjantungjan!n/ )bser(as! h!s denganmenggunakanpart)gra>  ' mengajarkan!buaramengurang! rasa sak!tpadasaat h!s "mbuldenganaramengaturna>asdanm)b!l!sas! yang ba!k dana man ' menganjurkan!buuntukmakandanm!num ' mempers!apkanruangan/ latdan)bat')batan ' mend)kumentas!kansekuruhhas!lpemer!ksaan ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSAIN KAA II

&anggal22'0*'201* Pukul 17.00 WIB S+

' !bumengatakan mules semak!nser!ngdanke!ng!nanuntukmeneranseper"!ng!n BAB semak!nkuat '

+



!bumengatakankeluar lender berampurdarahsemak!nbanyak

Ku

+ ba!k

Kesadaran

+ )mps men"s

&&/ &

+ 100340 5m-g

Nad!

+ 4063men!t

#esp!ras!

+ 2063men!t

Suhu

+ 7*)

jj

+ puk!/ 19763men!t

-!s

+ 96 10:9%::

pemer!ksaandalam d!nd!ng (ag!na + "dakadakela!nan pembukaan + 10 m ;lengkap<

p)r") ketuban presentas! penurunan p)s!s!

+ "dakteraba + utuh ;peahsp)ntanpukul 12.%%WIB< + kepala + h)dge III@ + belumteraba

A+

=2P1A0 ham!l 90 m!nggu!npartu kala II jan!ntunggalh!dup !ntrauter!ne presentas!kepala

P+

' meng!n>)rmas!kanhas!lpemer!ksaanpada!budanjan!n ' mengaturp)s!s! yang nyaman ' ber! supp)rt mental p!mp!n!bumeneranj!kaadak)ntraks! ' anjurkan!bum!numdanmengumpulkantenaga d! antarak)ntraks! ' lah!rkanbay!per(ag!namsp)ntan ' mend)kumentas!kanseluruhhas!l"dakandanpemer!ksaan ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSAIN KAA III

&anggal 22'0*'201* Pukul 17.9% WIB S+

' !bumerasakanmas!hterasa5ulasdanmerasalelah

+

KU

+ ba!k

Kesadaran

+ )mp)s men"s

&&/ &

+ 100340 5m-g

Nad!

+ 4063men!t

#esp!ras!

+ 2063men!t

Suhu

+ 7*)

&8U

+ sepusat

K)ntraks!

+ ba!k

Kandungkem!h + k)s)ng Perdarahan

+ n)rmal

A+

P2A0 partus kala III

P+

' meng!n>)rmas!kanhas!lpemer!ksaandan"ndakan

' melakukanpem)t)ngandanpeng!katantal!pusat ' melaksanakanmanagemenak"> kala III mel!pu"pember!an)ks!t)s!ndengansegera/ pengendal!antar!kanpadatal!pusat/ danmasase uterus segerasetelah plaenta lah!r 'mend)kumentas!kanhas!lpemer!ksaandan"ndakan ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSAIN KAA I!

&anggal 22'0*'201* Pukul 17.%0 WIB S+

!bumerasakanmas!hmerasalelah

+

KU

+ ba!k

Kesadaran

+ )mp)s men"s

&&/ &

+ 120340 5m-g

Nad!

+ 4063men!t

#esp!ras!

+ 2063men!t

Suhu

+ 7*/9)

&8U

+ 2 jar! d! ba$ahpusat

K)ntraks!

+ ba!k

Kandungkrm!h + k)s)ng Perdarahan

+ n)rmal

A+

P2A0 partus kala I

P+

' meng!n>)rmas!kanhas!lpemer!ksaandan"ndakan

'melakukan)bser(as! kala I se"ap 1% men!tpada jam pertamadanse"ap 70 men!tpada jam kedua. !kak)ntraks!"dakkuatlakukanmasase uterus sampa! uterus berk)ntraks! ' merap!hkanalatdanmembers!hkan!bu ' mend)kumentas!kansemuahas!lpemer!ksaandan"ndakan.