INFORMED CONSENT
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: …………………………………..
Umur
: …………………………………..
Alamat
: …………………………………..
Menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU Untuk dilakukan ronde keperawatan terhadap diri diri saya sendiri/ suami/ istri/ orang tua/ anak/ ayah/ ibu/ nenek/ kakek, dengan : Nama
: …………………………………..
Umur
: …………………………………..
Jenis Kelamin : ...................................................... Alamat
: …………………………………..
Ruang
: …………………………………..
No. RM.
: …………………………………..
Dengan ketentuan sebagai berikut : 1)
Pasien/keluarga mengisi surat persetujuan untuk kerja sama dalam ronde keperawatan
2)
Pasien dan keluarga telah mendapatkan penjelasan tentang maksud dan tujuan dilakukan ronde keperawatan
3)
Pasien dan keluarga menerima untuk dilakukan ronde keperawatan
4)
Pasien dan keluarga memberikan persetujuan untuk dilakukan ronde keperawatan
Ketentuan ronde keperawatan tersebut diatas telah dijelaskan oleh perawat dan saya telah mengerti dengan sepenuhnya. Demikianlah persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta,.................................. Yang membuat pernyataan Perawat Primer
Pasien
Saksi-saksi :
……………………………..
(……………………)
2. ……………………………..
(..…………………..)
1.
KEGIATAN RONDE KEPERAWATAN
3.1
Pelaksanaan Kegiatan
Topik
: Asuhan keperawatan klien dengan Tumor Mediastinum + Efusi
Pleura Bil Hipoalbumin dengan masalah keperawatan utama Pola nafas tidak efektif Sasaran
: Tn I dengan diagnosa medis Tumor Mediastinum + Efusi Pleura Bil Hipoalbumin
Hari/Tanggal : Selasa, 05 November 2012 Waktu
: 60 menit (Pukul 09.00-10.00)
Tempat : Ruang Palem I RSU Dr. SOETOMO Surabaya 3.2
Pengorganisasian
Kepala Ruangan : Sjenie F. Areros , SST Konselor
:
PP 1
:
PP 2 PA 1
: :
PA2
:
Dokter
: dr.
Ahli gizi Supervisor
: : 1. Dr. Nursalam, M.Nurs (Hons) 2. Kushartinah, S.Kep., Ns 3. Lilik, SST 4. Kaper IRNA Medik RSU Dr Sutomo (Obet Sugiono,SKM) 5. Kaper
IRNA
Bedah
RSU
(Bambang S,S.Kep.,Ns,MM.Kes)
Dr
Sutomo
6. Komite
Mutu
(
Arie
Sunarno,
S.Kep.Ns.,MM.Kes) 7. Eka Misbahatul,S.Kep.,Ns.,M.Kep.
Pembimbing
: 1. Dr. Nursalam, M.Nurs (Hons) 2. Eka Misbahatul,S.Kep.,Ns.,M.Kep 3. Sjenie F. Areros , SST 4.
3.3
Materi :
Paparan
asuhan
keperawatan
Tn
I
dengan
diagnosa
medis
Tumor
Mediastinum + Efusi Pleura Bil Hipoalbumin di Ruang Palem I RSU Dr Soetomo Surabaya. 3.4
Metode
1. Ronde Keperawatan 2. Diskusi dan tanya jawab 3.5
Media
1. Dokumentasi klien (status) 2. Informed consent 3. Sarana diskusi :
3.6
TAHAP
a.
LCD
b.
Alat tulis : kertas dan bollpoin
Mekanisme kegiatan
KEGIATAN
TEMPAT
PELAKSANA
KEGIATAN KLIEN
WAKTU
Pra Ronde
Pra Ronde a) Menetapkan kasus dan topik
Ruang Palem II
PP 1, PA1
Nurse Station
Kepala
-
b) Menentukan tim ronde. c) Mencari sumber literatur.
Dua hari sebelum pelaksan aan ronde
dan
d) Membuat proposal e) Mempersiapkan klien f) Informed consent kepada keluarga
Ronde
Ronde I. Pembukaan: a) Salam pembukaan
Mendengarkan
5 Menit
Ruangan
b) Memperkenalkan klien dan tim ronde c) Menjelaskan tujuan kegiatan ronde d) Mempersilahkan PP1 menyampaikan kasusnya
II. Penyajian data/masalah a) Menyampaikan dasar pertimbangan dilakukan ronde b) Menjelaskan penyakit
riwayat
c) Menjelaskan masalah klien yang belum terselesaikan dan tindakan yang telah dilaksanakan e)
Menyampaikan evaluasi keberhasilan intervensi
f) Klarifikasi data yang telah disampaikan
Nurse Station
PP1
20 Menit
PP2
II. Validasi Data a) Memberi salam dan Bed Klien memperkenalkan tim ronde kepada klien dan keluarga. b) Memvalidasi data yang telah disampaikan dengan melibatkan keluarga .
Karu
PP2, PA
c) Karu membuka dan memimpin diskusi. d) Diskusi antar anggota tim dan klien tentang masalah keperawatan yang belum terselesaikan dari validasi data antar tim ronde e) Pemberian justifikasi oleh konselor tentang masalah pasien serta
Nurse Station
Karu PP2, PA, Konselor, Dokter ahli Gizi, Fisioterapis
Memberi respon dan menjawab pertanyaan
20 Menit
Tim ronde
rencana tindakan yang akan dilakukan
Pasca Ronde
Pasca Ronde a) Menyimpulkan hasil diskusi dan merekomendasikan solusi yang dilakukan dalam mengatasi masalah. b) Reward penutup
dan
Nurse Station
Karu
-
10 menit
Tim ronde
Salam Karu
3.7
Kriteria Evaluasi
a.
Evaluasi Struktur 1) Persiapan dilakukan dua hari sebelum pelaksanaan ronde keperawatan 2) Penyusunan proposal ronde keperawatan 3) Koordinasi dengan pembimbing klinik dan akademik 4) Konsultasi dengan pembimbing dilaksanakan sehari sebelum pelaksanaan ronde keperawatan 5) Penentuan pasien dan kasus yang akan dilaksanakan ronde 6) Membuat informed consent dengan pasien dan keluarga
b.
Evaluasi Proses Pelaksanaan ronde keperawatan berjalan dengan lancar. Masing-masing dapat
menjalankan perannya dengan baik. c.
Evaluasi Hasil
Dapat dirumuskan tindakan keperawatan untuk menyelesaikan permasalahan pasien.
RESUME KEPERAWATAN
Data Umum
Nama Pasien: Tn I Usia
: 45 tahun
No RM : 12.18.15.25 Alamat
: Bluru permai AL-18 Sidoarjo
Tgl MRS
:
Keluhan Utama : Sesak dirasakan semakin berat.
Riwayat Penyakit Sekarang : Klien batuk berdahak dan sesak sejak 2 bulan
sebelum masuk rumah sakit, sesak dirasakan sepanjang hari tidur dengan menggunakan 1 bantal, klien malam terbangun karena sesak.Sebelumnya klien sempat MRS selama di RSUD Sidoarjo,dengan diagnose tumor paru kemudian dirujuk ke RSDS. Klien semakin sesak saat dalam perjalanan Riwayat penyakit dahulu : Riwayat penyakit keluarga : tidak terdapat penyakit keluarga. Perkembangan vital sign
Rata-rata tensi pasien dari tanggal 18 Oktober sampai 3 November 2012, sistole
110 mmHg dan diastole 70 mmHg. Nadi antara 80-86 x/menit. Selama
perawatan
suhu pasien rata rata (36°-37,5°C), dan respiratory rate rata-rata
24x/menit Pemeriksaan Fisik B1
: Keluhan sesak nafas RR 30x/menit,dengan O2 nasal 4 lpm, posisi duduk bersandar pada tempat tidur dan bantal. Keluhan batuk produktif, sekret warna putih bercampur dengan liur. Bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada asimetris (bagian kiri lebih tertinggal), terpasang WSD pada dada kanan, terdapat krepitasi pada dada kanan dan hampir seluruh tubuh bagian atas (emfisema subcutis). Tidak terdapat retraksi otot bantu nafas intercostae.
rhonci
sonor
+
wheezing -
perkusi sonor hipersonor
+
-
-
hipersonor
B2
-
-
sonor
: Irama jantung reguler, CRT <3 detik, S1S2 tunggal, tidak terdapat keluhan nyeri dada, akral hangat dan basah, terdapat konjungtiva anemia
B3
: GCS = 456, kesadaran composmentis, pupil isokor, tidak ada gangguan penciuman, penglihatan,
dan pendengaran. Terdapat keluhan nyeri pada
dada kanan pada area pemasangan WSD suction B4
: BAK spontan, tidak terdapat pembesaran kandung kemih.
B5
: Mulut bersih, mukosa lembab, abdomen supel, nafsu makan baik, peristaltik usus 16x/menit nilai laboratorium albumin 3.0 g/dl, Hemoglobin 13,5 mg/dl.
:Kemampuan pergerakan sendi bebas, kekuatan otot tidak terdapat kelainan
B6
ekstremitas, pada integumen terdapat luka insersi pada pemasangan WSD, kondisi luka terdapat kemerahan dan sedikit merembes cairan dari sebelah luar selang WSD, pada luka terasa nyeri dengan skala 6.
Endokrin :
Sistem endokrin tidak terdapat hiperglikemia,
hipoglikemia, pembesaran
kelenjar tiroid maupun pembesaran kelenjar getah bening. Pengkajian Psikososial :
Ekspresi klien terhadap penyakitnya klien terlihat agak murung. Klien kooperatif ketika diajak berkomunikasi. Personal Hygiene dan kebiasaan
:
Klien mandi sehari 2x. Klien berganti pakaian setiap hari. Daftar Masalah Keperawatan :
1.
Pola nafas tidak efektif
2.
Bersihan jalan nafas tidak efektif
3.
Gangguan rasa nyaman nyeri
4.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Masalah keperawatan yang muncul
No 1
Tanggal ditemukan
Masalah
Tanggal teratasi
Pola nafas tidak efektif Bersihan efektif
Jalan
Nafas
Belum Teratasi tidak
Gangguan rasa nyaman nyeri Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. 2
Pola nafas tidak efektif Nutrisi kurang dari kebutuhan
Belum teratasi
tubuh. Bersihan efektif
jalan
nafas
tidak
Riwayat pemberian terapi
TERAPI O2 nasal 4 lpm PZ:Kalbamin= evelip/24 jam
PZ 1000 cc
PZ: kalbamin 1:1
PZ : kalbamin 2:1
PZ : D5 :kalbamin : 1:2:1
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Lasix Dexa Codein 6x1
√
√
√
√
√
KSR
√
√
√
√
√
HEMATOLOGI
NILAI NORMAL
TANGGAL
curcuma
√
√
Posisi fowler
√
√
√
√
√
Pragesol drip
√
-
-
-
-
Antrain drip
-
-
√
-
-
transfusi Albumin 20% 100 cc (s/d alb > 3)
√
-
-
√
Rawat WSD
√
√
√
luka
Continues suction WSD
-
√
√
8/5/12 Hemoglobin
L 13-18 / P 12-16 gr/dl
8,5
Hematokrit
L 45-52 / P 37-47%
25
LED
L 0-15 / P 0-20 mm/jam
Lekosit
4,8-10,8 x 103 /Ul
10/05/12
14/-5/12 10,7
14,4
Hitung jenis Eosinofil
1-4%
Basofil
0-2%
Stab
3-5%
Segment
54-62%
Limfosit
25-35%
Monosit
3-7%
Platelet
150-450x103
597
Eritrosit
L 4,7-6,1 / P 4,2-5,4 x106 /uL
2,9
MCV
L 80-94 / P 81-99 fL
86,3
MCH
27-31 pg
29,3
MCHC
30-34 g/dL
34,0
11,6
Hapusan Darah Anisopoikilositosis
+
Hipokrom
+
Kesimpulan : anemia hipokrom inisopoikilositosis Faal Hati
Bilirubin direk
0,10-0,40 mg/dl
0,41
Bilirubin total
s/d 1,10 mg/dl
0,7
Alkali Fosfatase
40-190 anak s/d 720 u/L
SGOT
2-19 u/L
30
SGPT
3-17 u/L
24
Albumin
3,5-5 g/dl
2,25
2,1
1,6
Globulin
2,6-3,6 g/dl
Total Protein
6,28-8,7 g/dl
6,92
BUN
10-20 mg/dl
7,4
Creatinin
0,6-1,5 mg/dl
0,48
Faal Ginjal
Glukosa Acak
102
Elektrolit
Natrium
133 – 155 mEq/L
132,3
Kalium
3,6 – 5,1 mEq/L
3,09
Chlorida
97 – 113 mEq/L
99,8
URINE LENGKAP
Bilirubin
Negative
negatif
Eri
0 – 3 pLp
0-2
Leko
<5 pLp
2-5
Epith
5 – 15 pLp
Torak
Negative
Sediment
Sedikit
Kristal
Negatif
CAIRAN PLEURA ACITES Rivalta
Negative
Positif
Glukosa
5,4
Total protein
1688
Ket :
(√) : Terapi diberikan ( -) : Terapi tidak diberikan
Hasil Lab BGA
pH
Nilai normal
8/5/2012
9/5/2012
12/5/2012
7.35-7.45
7,538
7,393
7,41
pCO2
(35-45) mmHg
35,8
49,3
33
pO2
(80-107)mmHg
47,4
90,5
110
HCO3
(21-25)mmol/l
30,7
30,3
20,9
31,8
31,9
21,9
8
5,2
-3,7
87,8
96,8
98
TCO2 BeEcf SO2
(-3.5 ± 2.0) mmol/l
BAB 5 PELAKSANAAN KEGIATAN
5.1
Pelaksanaan Kegiatan
Hari
: Kamis
Tanggal
: 08 November 2012
Waktu
:
Pelaksana
: Kepala ruangan, Perawat Primer dan Perawat Associate
Tempat
: Ruang Palem I RSU Dr. Soetomo Surabaya
09.00 – 10.00
WIB
Pembimbing : 1. Dr. Nursalam, M.Nurs (Hons) 2. Eka Misbahatul,S.Kep.,Ns.,M.Kep Supervisor
:
Acara dihadiri oleh 1.
Pembimbing Akademik sebanyak 1 orang.
2.
Pembimbing Klinik sebanyak 1 orang.
3.
Supervisor sebanyak 1 orang.
4.
Mahasiswa Fakultas Keperawatan UNAIR angkatan 2010 sebanyak 10 orang.
1.2
:
Struktur Pengorganisasian
Kepala ruangan : Konselor
:
PP1
:
PA1
:
PP2
:
PA2
:
Dokter
:
1.3
Materi
:
Asuhan keperawatan Tn I dengan diagnosa medis Tumor Mediastinum + Efusi Pleura Bil Hipoalbumin di Ruang Palem I RSU Dr Soetomo Surabaya 5.4
5.5
5.6
Metode
1.
Presentasi
2.
Diskusi dan tanya jawab
Media
1.
Dokumentasi klien (status)
2.
Informed Consent.
3.
Sarana diskusi
:
a.
LCD
b.
Alat tulis: kertas dan bollpoint
Persiapan
Persiapan ronde keperawatan dilakukan oleh kelompok pada minggu keempat. Persiapan kasus dilakukan 2 hari sebelum pelaksanaan, dengan uraian sebagai berikut: a.
Menyusun proposal kegiatan ronde keperawatan dengan menetapkan pasi en yang akan dilakukan ronde keperawatan.
b.
Penanggung jawab kegiatan menyusun resume kasus ronde keperawatan
c.
Menyiapkan resume keperawatan pasien selama dirawat
d.
Konsultasi pada pembimbing akademik, pembimbing ruangan mengenai resume kasus ronde keperawatan.
e.
Meminta informed concent ronde keperawatan sesuai jenis kasus.
5.7
Pelaksanaan
Topik
: Ronde Keperawatan
Sasaran
:Pasien dan keluarga pasien Tn I dengan diagnosa medis Tumor Mediastinum + Efusi Pleura Bil Hipoalbumin di Ruang Palem I RSU Dr Soetomo Surabaya.
Hari/tanggal Waktu Tempat
: Kamis 08 November 2012
: 09.00- 10.00 WIB : Ruang Palem I RSUD Dr. Soetomo
Acara dihadiri oleh
:
1.
Pembimbing Akademik sebanyak 1 orang
2.
Pembimbing Klinik sebanyak 1 orang
3.
Supervisor sebanyak 1 orang
4.
Dokter PPDS Paru 1 orang
Pengorganisaasian : Penanggung jawab : Kepala Ruangan Konselor
:
PP 1
:
PA 1
:
:
PP 2
:
PA 2
:
Dokter
:
Masalah keperawatan yang belum dapat diatasi dan dibahas dalam ronde keperawatan adalah pola nafas tidak efektif, dan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 5.8
Hambatan dan Dukungan
Selama pelaksanaan role play, semua kegiatan berjalan sesuai dengan alur yang sudah direncanakan, waktu pelaksanaan tepat sesuai jadwal, undangan yang datang juga sudah sesuai yang diharapkan yaitu ada pembimbing klinik, pembimbing akademik dan juga supervisor, Ruangan sangat mendukung dilakukannya ronde keperawatan, karena sampai saat ini belum bisa dilakukan ronde keperawatan di ruangan. Dukungan diberikan dalam bentuk pemberian fasilitas kepada mahasiswa untuk melakukan praktek ronde keperawatan di ruang Palem I. Selain itu dukungan juga diperoleh dari tim kesehatan lain seperti 5.9
Hasil Evaluasi
a.
Evaluasi Struktur
dokter
PPDS
Pelaksanaan Role Play Ronde Keperawatan yang dilakukan kelompok, telah
dipersiapkan
sebelumnya
yang
meliputi
penetapan
kasus
ronde
keperawatan, pembuatan proposal kegiatan, informed consent yang telah disetujui dan ditanda tangani oleh ayah klien , pembagian peran sebagai PP1, PA1, PP2, PA2, Karu, serta telah menyampaikan undangan, dan proposal kepada perawat konselor
dan dokter yang menangani klien. Pasien yang
diangkat sebagai kasus ronde keperawatan adalah pasien kelolaan yang telah menjalani perawatan di Ruang Palem I dengan kasus yang unik dan sukar untuk ditangani. Sebelum pelaksanaan, pasien dan keluarganya telah diberitahukan dan bersedia untuk menjadi pasien ronde keperawatan. b.
Evaluasi Proses Ronde Keperawatan No
WAKTU
KEGIATAN
1
09.15 – 10.00 WIB
Proses pelaksanaan Role Play
2
10.00 – 10.00 WIB
Evaluasi dari pembimbing dan Supervisor
c.
Evaluasi Hasil Ronde Keperawatan
1)
Kegiatan ronde dihadiri oleh 1 orang pembimbing klinik, 1 orang pembimbing akademik, 1 orang supervisor, 1 orang dokter.
2)
Selama kegiatan setiap mahasiswa yang berperan bekerja sesuai tugasnya masing – masing.
3)
Acara dimulai tepat dengan jadwal yang telah ditentukan, acara berlangsung selama 60 menit.
4)
Kegiatan berjalan lancar dan mahasiswa dapat mencapai tujuan yang diharapkan meskipun terdapat beberapa kekurangan, antara lain PP1 yang kurang aktif dalam mengklarifikasi dan kurang keras dalam menyampaikan presentasi, karu kurang bisa mengontrol fase klarifikasi sehingga terdapat solusi dari perawat konselor,
karu lupa untuk memperkenalkan tim ronde
kepada pasien ketika validasi, dan ketika memberikan kesimpulan kurang lengkap, belum mengakomodir saran dan solusi yang diberikan dokter dan perawat konselor. PA1 dan PA2 sama-sama tidak aktif dalam kegiatan.
