Lampiran 1. Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien di Puskesmas/Klinik LAPORAN INSIDEN (SifatRahasia, tidak boleh difotocopy, wajib dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam) I.
DATA PASIEN: Nama : Tanggal lahir : Nomor Rekam Medis : Jenis Kelamin : Penanggungjawab biaya : Jenis pasien :Rawat jalan, rawat inap, Gawat Darurat Tanggal masuk :
II.
RINCIAN KEJADIAN: 1. Tanggal dan waktu kejadian : 2. Deskripsi singkat kejadian : 3. Kronologis terjadinya kejadian : 4. Jenis Kejadian: KTD, KTC, KNC, KPC 5. Orang pertama yang melaporkan kejadian: 6. Tempat kejadian: 7. Unit kerja yang terkait dengan kejadian: 8. Akibat kejadian: 9. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya 10. Tindakan tersebut dilakukan oleh: 11. Apakah kejadian yang sama pernahterjadi di tempat kejadian, kapan dan tindakan apa yang telah diambil 12. Apakah kejadian yang sama pernahterjadi di tempatkerja yang lain
Pelapor:
Nama:……. Paraf Tanggal penyampaian laporan:
Penerimalaporan: Nama: Paraf: Tanggal menerima laporan: Grading Risiko terhadap Kejadian: Merah, Kuning, Hijau, Biru
Lampiran 2.
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE DINAS KESEHATAN KABUAPATEN/KOTA (SIFAT RAHASIA) I.
DATA PASIEN: 1. NAMA PASIEN 2. TANGGAL LAHIR : 3. JENIS KELAMIN : 4. PENANGGUNG JAWAB BIAYA: 5. TANGGAL MASUK FKTP :
:
II.
RINCIAN KEJADIAN; 1. Tanggal dan waktu kejadian: 2. Diskripsi singkat kejadian: 3. Jenis Kejadian 4. Grading risiko: 5. Kronologis kejadian; 6. Orang pertama yang melaporkan kejadian; 7. Insiden terjadi pada: a. pasien b. lain-lain:………………………… 8. Tempat kejadian 9. Unit kerja yang terkait dengan kejadian; 10. Akibat kejadian 11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya 12. Tindakan dilakukan oleh; 13. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang sama, kapan, dan langkah apa yang telah dilakukan 14. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang lain, kapan, dan langkah apa yang telah dilakukan
III.
ANALISIS PENYEBAB KEJADIAN: A. Faktor Penyebab langsung; B. Akar masalah: Dalam menganalisis factor penyebab langsung atau akar masalah dapat memperhatikan factor-faktor di bawah ini: 1. Faktor di luar FKTP 2. Faktor organiasi dan manajemen 3. Faktor lingkungan kerja 4. Faktor tim 5. Faktor petugas 6. Faktor pasien 7. Faktor komunikasi 8. Faktor ketersediaan sumberdaya 9. Faktor lain SOLUSI DAN REKOMENDASI TINDAK LANJUT
