Contoh Penyelesaian Kasus Berdasarkan Langkah-langkah PAGT (Proses Asuhan Gizi Terstandar) Posted by Ninna Rohmawati Senin, 06 Januari 2014 1 komentar I. Contoh Penyelesaian Kasus Berdasarkan Langkah-langkah PAGT (Proses Asuhan Gizi Terstandar) / Pendekatan NCP (Nutritional Care Process) Selesaikan dengan Prinsip ADIME (Assessment, Diagnosis, Intervensi, Monitoring Evaluasi), karena menyesuaikan dengan kompetensi Ahli Keshmasy, sehingga Penyelesaian Kasus TANPA Diagnosis Gizi dan Monev KASUS Tn. I, usia 60 tahun, status menikah, dirawat di RS dengan diagnosis medis Ileus Obstruksi Parsial ec. Recti 1/3 distal. Pasien dan istrinya bekerja sebagai petani dengan penghasilan tidak tetap tergantung hasil panen. Pasien mempunyai 2 orang anak yang sudah tidak tinggal dengan pasien. Sejak 3 bulan SMRS pasien mengeluh BAB bercampur darah, dan sempat dirawat kelas III RS Jampang Kulon Sukabumi selama 4 hari dan dibiopsi. Dari hasil biopsy pasien didiagnosis Ca recti dan harus menjalani operasi. Sejak 1 minggu SMRS pasien mengeluh msulit BAB tetapi masih bisa buang angin, setiap BAB bercampur darah, dan keras seperti kotoran kambing. Keluhan disertai nyeri perut hilang. BB pasien sekarang 48 kg, dan TB 163 cm. Hasil pemeriksaan biokimia : Hb :9,1 g/dl (N = 13,5 – 17,5 g/dl), Hematokrit 27 % (N = 40-52 %), Eritrosit 3,32 jl/UL (4,5-6,5 jt/UL), Leukosit 8200 /mm3 (N = 3800 – 10600/mm3), trombosit 342.000/mm3 (N = 150.000-450.000/mm3), albumin 2,5 g/dl (N = 3,5-5 g/dl), dan protein total 4,8 g/dl (N = 6,3-8,2 g/dl). Data klinis pasien adalah TD 110/70 mmHg, nadi 88x/menit, RR : 20x/menit, suhu afebris. Secara fisik pasien tampak kurus, lemah, pucat, bising usus (+), dan hanya bisa berbaring di tempat tidur. Sebelum sakit, pasien biasa makan nasi 2-3 x/hari, dengan lauk yang sering dikonsumsi telur, ikan asin, tahu dan tempe. Pasien jarang mengkonsumsi buah dan sayuran, hanya 1-2 kali/minggu, meskipun istrinya sudah memasakkan sayur. Setelah sakit, pasien makan lebih sedikit dari biasanya. Hasil recall 24 jam saat di RS didapatkan energi : 690 kal, Protein : 34 gram, lemak 20 gram, dan KH 67 gram. Standart makanan RS : Energi 1700 kalori, protein 68 gram, lemak 54 gram, dan karbohidrat 52 gram. Selesaikanlah kasus tersebut berdasarkan langkah-langkah Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) !
PENYELESAIAN KASUS A. Gambaran Umum Pasien Nama : Tn. I Usia : 60 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Status : Menikah Suku Bangsa : Jawa Pekerjaan : Petani Ruang/Kelas : Dahlia/III Hari Perawatan : 5 (hari kelima) Diagnosis Medis : Ileus Obstruksi Parsial ec. Recti 1/3 distal. B. Proses Asuhan Gizi Terstandar 1. Pengkajian Gizi Riwayat Gizi/Makanan : Riwayat Gizi Dahulu : Sebelum sakit, pasien biasa makan nasi 2-3 kali/hari, dengan lauk yang sering dikonsumsi telur, ikan asin, tahu dan tempe. Pasien jarang mengkonsumsi buah dan sayuran, hanya 1-2 kali/minggu. Riwayat Gizi Sekarang : Pada saat sakit, pasien makan lebih sedikit dari biasanya, karena nafsu makan kurang. Motivasi untuk menghabiskan makanan sangat kurang karena alasan diet/makanan RS terasa hambar dan membosankan. Hasil recall konsumsi makan 24 jam terakhir saat di RS didapatkan Energi 1090 kal, Protein : 34 gram, lemak : 20,3 gram, dan KH 166,5 gram. Tabel 1. Tingkat Konsumsi Makan Pasien 24 Jam Terakhir Energi (kkal) Asupan Makan 1090 Standar Makanan RS 1700 % Tingkat Konsumsi 64,1 Kategori Tingkat Konsumsi Kurang
Protein (g) 34 68 50 Kurang
Lemak (g) 20,3 54 37,6 Kurang
KH (g) 166,5 320 52 Kurang
Penilaian : Nafsu makan kurang, dan motivasi untuk menghabiskan makanan sangat kurang, karena alasan diet/makanan RS terasa hambar dan membosankan. Asupan makan dibandingkan dengan standart makanan RS : Energi : 64,1%, Protein : 50 %, Lemak 37,6% dan KH : 52%. Nafsu makan (-), sehingga asupan makan : Kurang, berdasarkan SK Kemenkes No:129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, (point 11, Sub Gizi dengan indikator sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
menggunakan nilai standar <20%, artinya bahwa pasien dinilai memiliki asupan yang normal apabila mampu menghabiskan makanan sebesar ≥ 80% dari standar makanan RS, dan jika mengkonsumsi makanan < 80% dari standar makanan RS, pasien dinilai memiliki asupan makan yang kurang). Biokimia Tabel 2. Hasil Pemeriksaan Biokimia Pasien Jenis Pemeriksaan Hb Haematokrit Eritrosit Albumin Protein Total
Hasil Pemeriksaan 9,1 g/dl 27% 3,32 jt/UL 2,5 g/dl 4,8 g/dl
Nilai Normal 13,5-17,5 g/dl 40-52% 4,5 – 6,5 jt/UL 3,5-5 g/dl 6,3 -8,2 g/dl
Keterangan ↓ Anemia ↓ ↓ Anemia ↓ Hipoalbuminemia ↓
Penilaian : Pasien mengalami anemia, hipoalbuminemia. Antropometri BB : 48 kg, TB 163 cm, BBI = (TB-100) – 10% = 56,7 kg Perhitungan IMT : BB/(TB)2 = 48/(1,63)2 = 18.07 kg/m2 Penilaian : Berdasarkan IMT, pasien memiliki status gizi BB Kurang (18,07 kg/m2), karena batasan BB Kurang yaitu <18,5 kg/m2, menggunakan WHO WPR/IASO/IOTF dalam the Asia Pacific Perspective : Redefining Obesity and its Treatment, dengan kategori : <18,5 kg/m2 : BB kurang 18,5-22,9 kg/m2 : normal, ≥ 23 : BB lebih 23-24,9 kg/m2 : at risk (dengan resiko) 25-29,9 kg/m2 : obese I ≥30 kg/m2 : obese II Fisik Klinis Fisik : Pasien sadar, secara fisik pasien tampak kurus, lemah, pucat, BU (+). Tabel 3. Hasil Pemeriksaan Klinik Jenis Pemeriksaan 1. Tekanan darah 2. Nadi 3. Suhu 4. Respirasi
Hasil
Nilai Rujukan 110/70 mmHg 120/80 mmHg 84 x/menit 80-100x/menit 0 37 C 36-37,2 0C 28 x/menit 19-36 x/menit
Keteranga n Hipotensi Normal Normal Normal
Penilaian : Tekanan darah rendah, secara fisik terdapat tanda-tanda malgizi (pasien tampak kurus, dan
lemah). Riwayat Personal : Sosial Ekonomi : Pasien dan istrinya bekerja sebagai petani dengan penghasilan tidak tetap tergantung hasil panen. Pasien mempunyai 2 orang anak yang sudah tidak tinggal dengan pasien. Riwayat Penyakit Sekarang : Saat ini menjalani perawatan di RS dengan diagnosis medis Ileus Obstruksi Parsial ec. Recti 1/3 distal. Riwayat Penyakit Dahulu : Sejak 3 bulan SMRS pasien mengeluh BAB bercampur darah, dan sempat dirawat di RS Jampang Kulon Sukabumi selama 4 hari dan dibiopsi. Dari hasil biopsi pasien didiagnosis Ca recti dan harus menjalani operasi. Sejak 1 minggu SMRS pasien mengeluh sulit BAB tetapi masih bisa buang angin, setiap BAB bercampur darah dank eras seperti kotoran kambing. Keluhan disertai nyeri perut hilang timbul. Penilaian : Pasien memiliki status ekonomi yang rendah, saat ini pasiendidiagnosis Ileus Obstruksi Parsial ec. Ca Recti 1/3 distal, dan mengalami gangguan fungsi gastrointestinal. 2. DIAGNOSIS GIZI NI.2.1 → Makanan dan minuman oral tidak adekuat (P) berkaitan dengan nafsu makan kurang (E) ditandai dengan hasil recall Energi : 64,1%, Protein 50 %, Lemak 37,6%, dan KH 52%, (ratarata tingkat konsumsi makan : 51%, termasuk kategori kurang) (S/S). NI.5.1 → Peningkatan kebutuhan protein (P) berkaitan dengan penyakit pasien (E) ditandai dengan asupan protein kurang (50%), hipoalbuminemia, anemia (S/S). NC.1.4 → Gangguan fungsi GI (P) berkaitan dengan penyakit Ileus Obstruktif (E) ditandai dengan rasa nyeri di perut (S/S). NC.3.1 → BB kurang (P) berkaitan dengan riwayat penyakit pasien (Ca recti) dan malgizi (E) ditandai dengan BBA (48 kg)
Memberikan makanan yang tidak memperberat fungsi gastrointestinal, sehingga keluhan nyeri perut berkurang Memperbaiki status gizi dan mempertahankan BB agar tidak jatuh pada kondisi penurunan BB yang drastis. Memberikan edukasi pemahaman pentingnya diet pasien untuk penyembuhan. Prinsip Diet : Energi Tinggi, Protein Tinggi (ETPT) Macam Diet : Diet ETPT. Bentuk Makanan : Makanan lunak (bubur), karena pasien memiliki keluhan nyeri perut, sering timbul. Syarat : Energi dihitung berdasarkan rumusan Harris Benedict, dengan memperhitungkan basal, aktifitas dan faktor stres, Energi diberikan tinggi untuk memenuhi kebutuhan basal metabolisme, aktifitas pada saat sakit, mengatasi infeksi pada ileus, dsb,.. Contoh Sumber Bahan Makanan : bubur, kentang, roti. Protein tinggi, diberikan sebesar 2 g/kgBB/hari (21,7%) untuk membantu meningkatkan kadar albumin, membantu dalam proses penyembuhan luka. Contoh Sumber Bahan Makanan: ayam, daging, ikan. Lemak cukup diberikan 20% dari kebutuhan energi total sebagai penghasil energi dan cadangan energi tubuh terbesar. Contoh Sumber Bahan Makanan : minyak, mentega. Karbohidrat diberikan sebesar 58,3 % sebagai penghasil energi bagi pasien yang sedang menjalani perawatan. Contoh Sumber Bahan Makanan : bubur, kentang, roti. Vitamin A diberikan sebesar,….. mg untuk meningkatkan imunitas tubuh. Contoh Sumber Bahan Makanan : wortel, labu kuning, pepaya Vitamin C diberikan sebesar….. untuk meningkatkan imunitas tubuh. Contoh Sumber Bahan Makanan : jeruk Makanan diberikan dengan porsi kecil tapi sering, dengan frekuensi makan : 3 x makan utama, 2X selingan, dan 3 kali enteral. Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat-zat Gizi Perhitungan Kebutuhan Menurut Harris Benedict : BEE = 66 + (13,7 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x U) = 66 + (13,7 x 48 Kg) + (5 x 163) – (6,8 x 60) = 66 + 657,6 + 815 – 408 kkal = 1130,6 kkal TEE = 1130,6 kkal x AF x IF = 1130,6 kkal x 1,2 x 1.3 = 1763,7 kkal Keterangan : BEE (Basal Energy Expenditure) TEE (Total Energy Expenditure)
AF (Activity Factor), 1,2 Bedrest IF (Injury Factor), 1,3 Ileus Obstruksi Protein (gram) = 2 g/kg BB = 2 g x 48 kg = 96 gram % Protein = 96 gram x 4 kal/g x 100% 1763,7 kkal = 21,7% Lemak = 20% x TEE = 20% x 1763,7 kkal = 352,74 kkal Lemak (gram) = 352,74 kal : 9kal/gram = 39 gram % Karbohidrat = 100 % – (% protein + % lemak) = 100 % – (21,7% + 20%) = 100% – 41,7% = 58,3 % Karbohidrat (kkal) = 58,3% x TEE = 58,3 % x 1763,7 kkal = 1028,24 kkal Karbohidrat (g) = 1028,24 kkal : 4 kkal/gram = 257,1 gram Kebutuhan Vitamin dan Mineral : (AKG, 2004) Vitamin A : 600 RE Vitamin D : 15 ug Vitamin E : 15 mg Vitamin K : 65 ug Tiamin : 1 mg Riboflavin : 1,3 mg Niasin : 16 mg Asam Folat : 400 ug Piridoksin : 1,7 mg Vitamin B12 : 2,4 ug Vitamin C : 90 mg Kalsium : 800 mg Fosfor : 600 mg Magnesium : 300 mg Besi : 13 mg Yodium : 150 ug Seng : 13,4 mg Selenium : 30 ug Mangan : 2,3 mg Fluor : 3 mg 4. RENCANA MONITORING DAN EVALUASI Parameter Asupan Makan Antropometri
Target Asupan makan mencapai 100% dari kebutuhan BB naik dan status gizi normal
Biokimia
Hb, albumin, Protein Total
Fisik Kljnis
Pucat dan lemah berkurang, TD, nadi, respirasi, suhu normal
Pelaksanaan Setiap hari Akhir Perawatan Hari kedua pengamatan kasus Setiap hari
Keluhan Sikap dan Perilaku
Nyeri perut berkurang/hilang Mengubah perilaku terhadap diet RS (mau menerima diet RS)
Setiap hari Setiap hari
E. DAFTAR PUSTAKA Almatsier, Sunita. 2010. Penuntun Diet. Jakarta : Gramedia Pustaka Utama. Anggraeni, Adisty Cynthia. 2012. Asuhan Gizi Nutritional Care Process. Yogjakarta : Graha Ilmu. Gutawa, Miranti, dkk. 2011. Pengembangan Konsep Nutrition Care Process (NCP) Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT). Jakarta ; Persagi-ASDI, Abadi Publishing & Printing. Hartono, Andry. 2009. Asuhan Gizi Rumah Sakit, Diagnosis Konseling dan Preskripsi. Jakarta : EGC Kedokteran. Perkeni, Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. 2006. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. Jakarta. SK Kemenkes No:129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. II. Contoh Penyelesaian Kasus Diabetes Mellitus dengan langkah Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) A. Gambaran Umum Pasien Nama Umur Sex Pekerjaan Pendidikan Agama
: Ny. S S No RM : 2. 37. 23. 97 : 51 th Ruang : Boegenvile C1 K2 : Perempuan Tanggal Masuk : 18 Oktober 2008 : Guru SD Tanggal Kasus : 20 Oktober 2008 : S1 Alamat : Larangan Gayam RT 61/63 Sukoharjo Diagnosa Obs. Ikterik e.c. hydrops vesica felea dd cholelithiasis : Islam : Medis DM II
B. Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) 1. Pengkajian Gizi Riwayat Gizi/Makanan : Riwayat Gizi Dahulu : Pasien menjalani diit rendah lemak sejak keluar dari RS Dr. Oen atas anjuran dokter yang merawat. Pasien tidak mengkonsumsi makanan yang digoreng dan bersantan. Pasien belum pernah mendapatkan konsultasi gizi mengenai diet penyakit yang dialaminya. Pola makan pasien sebelum MRS : pasien suka mengkonsumsi glukosa sederhana (sirup) dalam jumlah yang berlebih. Riwayat Gizi Sekarang : Pasien suka mengkonsumsi makanan dalam porsi yang berlebih, nafsu makan normal. Hasil recall konsumsi makan 24 jam terakhir saat di RS didapatkan Energi 1430 kal, Protein : 53,97
gram, lemak : 30,57 gram, dan KH 272.05 gram. Tabel 1. Tingkat Konsumsi Makan Pasien 24 Jam Terakhir Implementasi
Energi (kkal) 1130 200 100
Protein (gr) 28,97 25
Lemak (gr) 30,57 -
KH (gr) 222,05 -50 -
Asupan oral Infus D 10% Aminofusin Hepar 5% Total asupan 1430 53,97 30,57 272,05 Standar RS 1582 59,8 46,2 255 % Asupan 90,5 90,2 66 106,7 Penilaian : Asupan makan dibandingkan dengan standart makanan RS : Energi : 90,5%, Protein :90,2 %, Lemak 66% dan KH : 106,7%. Asupan makan : Baik, rujukan berdasarkan SK Kemenkes No:129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, (point 11, Sub Gizi dengan indikator sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien menggunakan nilai standar <20%, artinya bahwa pasien dinilai memiliki asupan yang normal apabila mampu menghabiskan makanan sebesar ≥ 80% dari standar makanan RS, dan jika mengkonsumsi makanan < 80% dari standar makanan RS, pasien dinilai memiliki asupan makan yang kurang). Berdasarkan riwayat pola makan pasien, pasien masih sering mengkonsumsi glukosa sederhana (sirup), hal ini dikarenakan pasien tidak mengetahui efek konsumsi gula yang berlebihan. Konsumsi gula sederhana yang berlebihan akan menyebabkan kadar gula darah tinggi. Meningkatnya kadar gula dalam darah tersebut sebagai akibat adanya gangguan sistem metabolisme dalam tubuh. Organ tubuh yang terganggu adalah pankreas, jika Pankreas terganggu, maka kemampuan untuk memproduksi hormon insulin juga terganggu. Insulin adalah sejenis hormon jenis polipeptida yang dihasilkan oleh kelenjar pankreas. Fungsi utama insulin ialah untuk menjaga keseimbangan glukosa dalam darah dan bertindak meningkatkan pengambilan glukosa oleh sel tubuh. Kegagalan tubuh untuk menghasilkan insulin, atau jumlah insulin yang tidak mencukupi akan menyebabkan glukosa tidak dapat masuk ke dalam tubuh dan digunakan oleh sel-sel dalam tubuh (tidak terserap oleh sel-sel dalam tubuh). Dengan demikian glukosa meningkat di dalam darah, dan menyebabkan penyakit Diabetes Melitus. Aktifitas Fisik : Sebagai seorang guru pasien bekerja sekitar 7 – 8 jam. Pasien rutin melakukan senam pagi di sekolah dan sesekali melakukan jalan pagi. Jumlah jam tidur pasien sekitar 6 – 8 jam sehari.
