RI NCI AN KEWE WENANGAN KLI NI S( CLI NI CALPRI VI LEGE) DOKTER SPESI ALI SBEDAH RSUD WO WONOSARI NamaDokt er:
DOKTER SPESI ALI S BEDAH
TandaTangan:
dr .Pr amo monoSar go,Sp. B Say ame me nyat akanbahawas ay akomp mpet e nunt ukme menanganikasusy angs ay ami mi nt a dibi dangs pe s i al i s a s is a y at e r ma mas ukme l a y aniko ns ul t a sidar ido kt e r do kt e rl ai n. Say aj ug a menyat akan komp mpet en unt uk mel akukan pr os edurt ekni sse per t iy ang t er c ant um di bawah i ni s e bagai dar i ke wenang an kl i ni s ( ) c l i ni c al pr i vi l ege ber dasar kans t at uskesehat ansaati ni ,pendi di kandan/at aupel at i hanyangt el ah s a y aj al a ni ,s e r t ape ng a l ama ny a ngs a y ami l i ki . Sert i fikasi Uni v er si t as: Tangg al:
Pel at i han:
Tangg al:
I ns t i t usi:
Sur atTandaRegi st r asiKonsi lKedokt er anI ndonesi a DOKTER SPESI ALI SBEDAH Ber l akuhi nggat angg al:
Pet unj uk Unt uk dokt er: Unt ukMi t r aBer s t ar i: Tul i skan kode unt uk dokt e r me nur ut Mohon mel akukan t el aah pada se t i ap per mi nt aan sej awats esuaidaf t ar“ kode kat eg or idan Ke wenang an Kl i ni sy ang unt uk dokt er ” yang t er se di a. Se t i ap di mi nt a ol e h se t i ap dokt er sesuai kat egor i yang ada dan / at au deng an kodeyangt er se di a.Cant umkan Ke wenang an Kl i ni syang di mi nt a har us per set uj uan yang t er sedi a.Perse t uj uan t er c ant um kodeny a. Pengi si an har us Mi t r a Bes t ar i kepada Kom mi i t e Medi k l e ngkap unt uk sel ur uh Ke wenang an unt uk pember i an Penug as an Kl i ni s Kl i ni s yang t er cant um. Tanda t angan ( i Di r ekt ur c l i ni c al appoi nt ment ) dar di c ant umk mkan pada akhi r bagi an I RSUD UD Wonosar i . Bubuhkan t anda ( Ke we nang a n Kl i ni s ) .Ji kat e r da pa tr e v i s it angan Mi t r aBes t aripadaakhi rbagi an at au per bai kan, se t el ah daf t ar I I( r e ko me me ndas iMi t r aBe s t ar i ) . Kewenangan Kl i ni si nidi se t uj ui ,ma maka har us mengi si kemb mbal if or mul i r yang bar u. 1
Kodeunt uk dokt er: Kodeunt ukMi t r aBest ar i: 1.Kompet ensisepenuhny a. 1.Di se t uj uiber wenangpenuh. 2.Memer l ukansuper vi si . 2.Di se t uj uidibawahsuper vi si . 3.Ti dakdi mi nt akan 3.Ti dakdi se t uj ui ,kar enabukan kewenangannya,kar enadil uar kompet ensi nya. kompet ensi nya. 4.Ti dakdi s e t uj ui ,kar e naf as i l i t as 4.Ti dakdi mi nt akan t i dakt e r s e di a. kewenangannya,karenaf asi l i t as t i dakt e r s e di a. Tanggal: Menget ahuiKoor di nat or TandaTangan KSM : Koor di nat orKSM:
dr .Pr amonoSar go,Sp. B
BAGI AN I:KEWENANGAN KLI NI S( CLI NI CALPRI VI LEGE) Kat egor i Kewenangan Kewenangan kl i ni s di ber i kan unt uk member i kan pel ay anan penge l ol aan Spesi al i s BedahdiRSUD Wonos ar iber dasar kanpadapel ay anany angdi but uhkanpasi en. Jeni sTi ndakanDokt erSpesi al i sBedahUmum
Di mi nt a:
Rekomendasi:
Bi dangBedah Di gest i f 1.Lapar ot omi 2.Tor ako–Lapar ot omi( darurat ) 3.Penut upanper f or asiususkec i ldanbes ar 4.Pembuat anst oma( gast r ost omi ,i l eost omi , s i g mo i do s t o mi ,j e j uno s t o mi ) 5.Rekt os kopi /Anuskopi 6.Lapar oskopi kdi agnost i k( darur at ) 7.Res eksidananast omosi sususke ci ldan besar 8.Penanggul angant r aumahepar( dar ur at ): hepat or afidanhepat ekt omi 9.Spl enekt omi( t ot aldanparsi al ) 10. Dr e na s epa nkr e at i t i s( dar ur at ) 11. Pankr eat ekt omi( part i aldandarur at ) 12. Eks t e r i o r i s as ius usk e c i lda n be s ar 2
13. Appendekt omit er buka 14. Appendekt omil apar oskopi k 15. Ko l e s i s t e kt o mit e r buka 16. Ko l e s i s t e kt o mil apar o s ko pi k 17. Gast r oent er ost omi 18. Gas t r e kt o mi( par t i al ) 19. Hemi kol ekt omi( ki r idankanan) 20. He r ni o t o mi( I ng ui na l ,Fe mo r a l i s ,Umbi l i kal ) 21. Hemor oi dekt omi 22. Fi s t ul e kt o mi ,fis t ul o t o mi( Fi s ur aa ni ) 23. Oper asiMi l es 24. Oper asiHar t mann 25. Re s e ks iAnt e r i o rs i g mo i d 26. Pasang“ T”t ubesal ur anempedu 27. Rouxe nYanat omosi sususke ci l 28. Bypassent er ot omi( ususkeci ldanbesar )
Jeni sTi dakanDokt erSpesi al i sBedahUmum Bi dangBedahAnak 1.Lapar ot omi 2.Tor aks–l apar ot omi 3.Penut upanper f or asiususkec i ldanbes ar 4.Pembuat anst oma( gast r ost omi ,i l eost omi , s i g mo i do s t o mi ,j e j uno s t o mi ) 5.Oper asiher ni adi af r agmat i kat r aumat i k ( abdomi nalappr oach,t hor aci cappr oach) 6.Se l i o pl as t i 7.Her ni ot omi( I ngui nal ,Femoral i s,Umbi l i kal ) 8.Li g a s it i ng g ihi dr o ke l( r o undl i g a me nt , s pe r mat i cc o r d,t uni c av ag i nal i s ) 3
9.Ope r a s ii nv a gi nas i( l apar o t o mi ,mi l ki ng , r eseksiusus,appedect omy 10. Oper asit umorr et r oper i t oneal 11. Oper asiPSARPt er bat as 12. Ope r a s io mf al o ke l–s i l o pl as t i 13. Oper asikr i pt or khi smus–or chi dopexy 14. Oper asihi pospadi a 15. Repai rHer ni adi af r agmat i kakongeni t al / kel . Di af r agmakongeni t al 16. Oper asiWi l l emst umor–nef r ekt omi 17. Anopl ast iseder hana( cutback) 18. Ci r cumsi si 19. Oper asipi l or omi ot omi 20. Spl e e ne kt o mi( t o t a ldanpar s i al ) 21. De t o r s it o r s it e s t i sdano r ki do pe ks i 22. Anast omosi st ari kt r obos 23. Oper asikel ai nanumbi l i cus–her ni a umbi l i cus 24. Eksi sihi gr oma 25. Eksi sil i mpangi oma 26. Appendekt omi
Jeni sTi ndakanDokt erSpesi al i sBedahUmum Bi dangBedahOnkol ogi 1.Bi opsyi nsi si onal /bi opsyofbr east 2.Ekst i r pasit umorj i nakmamma 3.Ekst i r pasit umorj i nakkul i t /j ari nganl unak l ai nny a 4.Ekst i r pasit umorj i nakparot i s 5.Sal phi ngooophor ekt omibi l atpadakanker payudara 6.Mas t ekt omisi mpl eks 4
7.Mas t ekt omisubkut aneus 8.Mast ekt omir adi kal 9.Modi fikasimas t ekt omir adi kal 10. St r umekt omi( l obect omydant hyr oi dect omy) 11. Ti r oi dekt omipadaCa 12. Radi kalne c kdi s s e c t i o n( RND)( c l as s i c al ) 13. Parot i dekt omi 14. Oper asit umorj ari nganl unak 15. Eksi sil uasdanr ekonst r uksiseder hana ( br e as t ) 16. Fl a p–r e k o ns t r uks ikul i t /o t o t 17. Ke mo t e r a pidant e r a pipal i a t i fy angl ai n 18. Pemas anganke mopor t
Jeni sTi ndakanDokt erSpesi al i sBedahUmum Bi dangBedahKepal a–Leher 1.Ti ndakanpadat r aumaj ar i nganl unakwaj ah ( de br i de me nt ,j ahi t ,r e ko ns t r uks i ) 2.Tr akheo s t omi 3.Repai rf r akt urmandi bul a 4.Repai rf r akt urmaksi l a 5.Repai rf r akt urz i goma 6.Rapai rf r akt urnasal 7.Bi o sii ns i s i o nal /bi o ps yc ubi t( s of tt i s s ue ) 8.Bi opsikel enj arge t ahbeni ng 9.Ekst i rpasiki st adukt ust i r eogl osus 10. Eks t i r p as it umo rj i nakpar o t i s 11. St r umekt omi( l obect omydant hyr oi dect omy) 12. Ti r oi dekt omipadaCa
5
13. Radi kalne c kdi s s e c t i o n( RND)( c l as s i c al ) 14. Parot i dekt omi 15. Oper asit umorj ari nganl unak( ki st ader moi d, hi gr omal e he r ,dl l ) 16. Eksi sil uasdanr ekonst r uksiseder hana ( ski n/subcut aneoust i ssue) 17. Hemi gl osse kt omi 18. Res eksimandi bul a 19. Eksi sit umorj i nakr onggamul ut 20. Eksi sidan marsupi al i sasir anul a 21. Eks i s iki s t abr o nki o g e ni k 22. Mandi bul ekt omimar gi nal i s 23. Ekskokl easiki st ar ahang 24. Fl a pr e ko ns t r uks ikul i t /o t o t 25. Labi o pl as t i 26. Pal at o pl as t i 27. I ns i s iabs e smaks i l o f as i al 28. I nsi siflegmondasarmul ut 29. Eksi simakr ogl osi a 30. Pr enol ekt omipadat onguet i e 31. Re l e as et or t i kol i s( Re s eks iM. St er nocl ei domast oi deus) 32. Kemot er api
Jeni sTi ndakanDokt erSpesi al i sBedahUmum Bi dangBedahTor aksKar di akdanVakul ar 1.Tor akot omi( dar ur at ) 2.Fi ks a sii nt e r nali g a 3.Pemas anganWSD/dr ai naset or aks 4.Per awat ant r aumat or akskonse r vat i f 6
5.Rekonst r uksivascul arperi f er( t r auma) 6.Per i kardi osent esi st er buka( darur at ) 7.Res eksii ga 8.Si mpat ekt omit or akal 9.Si mpat ekt omil umbal /si mpat ekt omi pe r i ar t e r i al 10. St r i ppi ngvar i s es ,e ks i s iv ar i s es ,l i g as ikomuni kan 11. Oper asiA–Vshunt( Br ec i a–Ci mi no) 12. Oper asij endel at oraks 13. Per awat anvari sesnonbedah( i nj eksi s kl e r o t e r api ) 14. Oper asianeur i smaper i f er 15. Debri dement ,amput asi tgangr endi abet i k a t a upe ny a ki ty a ngl a i n 16. Eksi sihemangi oma 17. Embol ekt omiper i f erdarur at
Jeni sTi ndakanDokt erSpesi al i sBedahUmum Bi dangUr ol ogi 1.Punksibul i–bul i /si st ost omi 2.Kat et er i sasi /busi nasi 3.Nef r ekt omi 4.Re pa i rur e t hr a ,ur e t e r ,g i nj a l( t r a uma ) 5.Or khi dekt omi 6.Ur et er ost omiekst er na( darur at ) 7.Repai rr upt urbul i bul i 8.Vas ekt omi 9.Si st oskopi k,endoskopi kdi agnost i c 10. Se c t i o nal t a 11. Hi dr okel ekt omi 7
12. I ns i s ii nfil t r at eur i n 13. I ns i s ipe r i r e nalabs e s 14. Dr enasepi onef r osi s 15. Nef r ost omi 16. Pr ost at ekt omit er buka 17. Li g as it i ng giVar i koke l 18. Ne f r o l i t o t omi 19. Pi e l ol i t o t omi 20. Oper asihi pospodi a 21. Repai rkri pt or khi smus( or khi dopeksi ) 22. Ur et er ol i t ot omi1/3t engahdanpr oxi mal 23. Ur e t hr al i t o t o mi 24. Ur et hr ost omiekst erna 25. Ur e t e r o–i l e os hunt
Jeni sTi ndakanDokt erSpepsi al i sBedah Umum Bi dangBedah Pl ast i k,r ekonst r uksidan Est eti ka 1.Debr i dementl ukabakar 2.Repai rf r akt urt ul anghi dung 3.Repai rf r akt urt ul angmandi bul a 4.Repai rf r akt urt ul angmaksi l a 5.Tandural i hkul i t 6.Rel eas ekont r akt ur 7.Eksi sikel oi d 8.Labi opl ast i 9.Pal at opl ast i 10. Oper asihi pospadi
8
11. Fl apkul i t /o t o t
Jeni sTi ndakanDokt erSpesi al i sBedahUmum Bi dangBedahOr t hopaedi 1.Ti ndakanr eposi sit er t ut updani mmobi l i sasi 2.De br i de me ntf r a kt urt e r b ukagrI I I I I I 3.Fi ksasiekst er nal 4.Amput asiekst r i mi t as 5.Di sart i kul asisendikeci ldansedang 6.Pemasangant r aksi( skel et al ,ski n,Gl i sson) 7.Te ndonr epai r 8.Di sart i kul asisendibesar:panggul ,bahu, l ut ut 9.Reduksit er bukadanfiksasii nt er na( ORI F) :
-
Nai l i ng :Fe mur ,Ti bi a
-
Pl at edanScr ew:Femur ,Ti bi a,Radi us, Ul na,Humer us,Cl avi cul a
-
K. Wi r e:Tangandan Kaki( Carpal i a,
Tar sal i a,Phal anx) 10. Tensi onbandwi r i ng( t bw) :Ol ecr anon, Pat e l l a,Ankl e 11. Bi opsiTul ang 12. Per awat anCTEVkonserv at i f( ser i algi ps) 13. Sekwest er ekt omi /gut t eri ng
Jeni sTi ndakanDokt erSpesi al i sBedahUmum Bi dangbedahSar afPusatdanPer i f er 1.Boo rhol e 2.Tr epanasit r auma( f r akt urcr ani um,EDH) 3.Reposi sif r akt uri mpr esi 4.Repai rsar afper i f er 5.Eksi simeni ngokeldanmi el okel( se der hana) 9
Jeni sTi dakanDokt erSpesi al i sBedahUmum Bi dangTr aumat ol ogi 1.Lapar ot omi 2.Tor ako–l apar ot omi 3.Penut upanper f or asise der hana 4.Pembuat anst oma( gast r ost omi ,i l eost omi , ko l o s t o mi ,s i g mo i do s t o mi ,j e j uno s t o mi ) 5.Rekt os kopi /anuskopi 6.Lapar oskopi kdi agnost i k 7.Res eksidananast omos i susus 8.Penangg ul ang ant r aumahepar( darur at ) 9.Spl e nekt omi 10. Dr e na s epa nkr e at i t i s( dar ur at ) 11. Pankr easekt omi( part i aldandarur at ) 12. Eks t e r i o r i s as i 13. Ti ndakanr eposi sit er t ut updani mmobi l i sasi 14. De br i de me ntf r akt urt e r bukagrI I I I I I 15. Fi ks a sie ks t e r nal 16. Amput asiekst r emi t as 17. Di s a r t i kul a s is e ndike c i lda ns e da ng 18. r eduksit er bukadanfiksasii nt er na
-
Nai l i ng:f e mur ,t i bi a
-
Pl at eda n Sc r e w:f e mur ,t i bi a,r a di us , ul na,humer us,cl avi cul a
-
K.Wi r e :t a ng a n da nka ki( c a r pa l i a ,
t ar s a l i a,phal anx ) 19. T e ns i o nba ndwi r i ng( t bw) :o l e c r ano n,pa t e l l a , ankl e 20. Di s a r t i kul a s is e ndibe s a r :pang g ul ,ba hu, l ut ut 21. Tendonr epai r 10
22. Pe mas ang ant r a ks i( s ke l e t al ,s ki n,g l i s s on) 23. Ti ndakanpadat r aumaj ar i nganl unakwaj ah ( de br i de me nt ,j ahi t ,r e ko ns t r uks i ) 24. Tr akheos t omi 25. Repai rf r akt urmandi bul a 26. Repai rf r akt urmaksi l a 27. Repai rf r akt urzi goma 28. Repai rf r akt urnasal 29. Tor akot omi 30. Fi ks as ii nt e r nali g a 31. Pemas anganWSD/dr ai naset or aks 32. Per awat ant r aumat or akskonser vat i f 33. Re ko ns t r uks iv a s kul arpe r i f e r 34. Pe r i ka r di o s e nt e s i st e r buka 35. Debr i dementl ukabakar 36. Oper asiHer ni adi af r agmat i kat r aumat i k ( abdomi nalappr oach,t hor aci cappr oach) 37. Boorhol e 38. Tr epanasit r auma( f r akt urcr ani um,EDH) 39. Fr a kt urr e po s i s ii mpr e s i 40. Re pai rs ar a fpe r i f e r 41. Eksi simeni ngokeldanmi el okel( seder hana) 42. Kat e t e r i s as i /bus i nas i 43. Nef r ekt omi 44. Re pai rur e ht r a ,ur e t e r ,g i nj al 45. Or khi dekt omi 46. Ur et er ost omiekst er na 47. Re pa i rr upt urbul i bul i 48. Si st ost omi 11
Jeni sTi ndakanDokt erSpesi al i sBedahUmum Bi dangBedahYangLai n 1.Pemasanganaksesv ena( ant ar al ai nCVP,cut downi nci si on,kanul asivena) 2.Pemasanganaksesart er i( ant aral ai n: kanul asiunt ukhemodi al i si s,moni t or t e ka na na r t e r i ) 3.I nsi siabse s( t er masuksubmandi bul arabses , dl l ) 4.Pe r a wat ans e l ul i t i s ,i nf e ks ij ar i ng anl unak 5.Penanganangi gi t anul ardanbi nat angy ang l ai n 6.Pe r a wa t a nl uka( s t e r i l ,ko nt a mi nas i ,i nf e ks i , gangr en)padaumumnya( t oi l et ,debri dement , ne c r o t o my ,i r i g as i ,v ac uum,j a hi t ) 7.Penanganant e t anus 8.Pe mbe r i annut r i s i ,e l e kt r o l i t ,dl l 9.Penanganankasusbedahakut ,kr i t i s,l i f e s a vi ng 10. Ope r a s iT r i g g e rFi ng e r 11. Ope r a s iFi ng e rTi pI nj ur y( Rhi no pl as t yt i p) 12. Penanganankasusbedahdengananes t es i l okalat auane s t e s ibl o kbe r i kutt e r a piny e r i
BAGI AN I I:REKOMENDASIMI TRABESTARI SETUJUI Rekomendasi DI
DI SETUJUIDENGAN CATATAN
TI DAK DI SETUJUI
Tanggal: Cat at an:
12
No:
1
Nama: dr ._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _SpB
Daf t arMi t r aBest ari Uni tKer j a/Jabat an : Koor di nat orKSM Bedah,
Tandat angan:
13
BAGI AN I I I:KOMI TE MEDI K /SUB KOMI TE KREDENSI AL SETUJUI Rekomendasi DI
DI SETUJUIDENGAN CATATAN
TI DAK DI SETUJUI
Tanggal: Cat at an:
Ke t uaKomi t eMedi k,
Ket uaSubKomi t eKr edensi al ,
dr .EkoDar mawan,M. Sc. ,Sp. PD dr .Ac hmadSupar mono,Sp. OG
14
