CONTOH SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. …………………………………………… DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MENIMBANG MENIMBANG
:
MENGINGAT
MENETAPKAN
Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. ………………………….. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : …………………….tanggal ……………………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis. : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit. 2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ………….tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit : Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit MEMUTUSKAN
Pertama : Kedua
:
Ketiga
:
Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ……………….. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. …………………………… sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : ..................... Pada tanggal : ...................... Rumah Sakit ............................ ttd Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................ RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI Drg. .......................
Rincian Kewenangan Klinis
No
Disetujui Ketrampilan Klinis 1
2
3
4
1
Terapi gigi berjejal klas I
4
2
Terapi kelainan maloklusi klas 2 (Pro Tausif)
4
3
Terapi kelainan maloklusi klas 3 ( Cakil )
4
4
Menggunakan implan untuk penjangkaran
4
5
Dental whitening pasea perawatan orthodonsi
4
6
Pencabutan gigi untuk perawatan orthodonsi
4
7
TMJ treatment
4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat ketrampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis Tingkat ketrampilan 2 : Pernah melihat atau didemonstrasikan ketrampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit .....................................................
