KASUS
Tn. I, usia 60 tahun, status menikah, dirawat di RS dengan diagnosis d iagnosis medis Ileus medis Ileus Obstruksi Parsial ec. Recti 1/3 distal. Pasien dan istrinya bekerja sebagai petani dengan penghasilan tidak tetap tergantung hasil panen. Pasien mempunyai 2 orang orang anak yang sudah tidak tinggal dengan pasien. Sejak 3 bulan SMRS pasien mengeluh BAB bercampur darah, dan sempat dirawat kelas III RS Jampang Kulon Sukabumi selama 4 hari dan dibiopsi. Dari hasil biopsy pasien didiagnosis Ca recti dan harus menjalani operasi. S ejak 1 minggu SMRS pasien mengeluh men geluh msulit BAB tetapi masih bisa buang angin, setiap BAB bercampur darah, dan keras seperti kotoran kambing. Keluhan disertai nyeri perut hilang. BB pasien sekarang 48 Kg, dan TB 163 cm. Hasil pemeriksaan biokimia : Hb :9,1 g/dl (N = 13,5 – 13,5 – 17,5 17,5 g/dl), Hematokrit 27 % (N = 40-52 40 -52 3 3 %), Eritrosit 3,32 jl/UL (4,5-6,5 jt/UL), Leukosit 8200 /mm (N = 3800 – 3800 – 10600/mm 10600/mm ), trombosit 3 3 342.000/mm (N = 150.000-450.000/mm ), albumin 2,5 g/dl (N = 3,5-5 g/dl), dan protein total 4,8 g/dl (N = 6,3-8,2 g/dl). Data klinis pasien adalah TD 110/70 mmHg, nadi 88x/menit, RR : 20x/menit, suhu afebris. Secara fisik pasien tampak kurus, lemah, pucat, bising usus (+), dan hanya bisa berbaring di tempat tidur. Sebelum sakit, pasien biasa makan nasi 2-3 x/hari, dengan lauk yang sering dikonsumsi telur, ikan asin, tahu dan tempe. Pasien jarang mengkonsumsi buah dan sayuran, hanya 1-2 kali/minggu, meskipun istrinya sudah memasakkan sayur. Setelah sakit, p asien makan lebih sedikit dari biasanya. Hasil recall 24 jam saat di R S didapatkan energi : 690 kal, Protein : 34 gram, lemak 20 gram, dan KH 67 gram. Standart makanan RS : Energi 1700 kalori, protein 68 gram, lemak 54 gram, dan karbohidrat 52 gram. Selesaikanlah kasus tersebut berdasarkan langkah-langkah Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) !
PENYELESAIAN KASUS A. Gambaran Umum Pasien
Nama
: Tn. I
Usia
: 60 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status
: Menikah
Suku Bangsa
: Jawa
Pekerjaan
: Petani
Ruang/Kelas
: Dahlia/III
Hari Perawatan
: 5 (hari kelima)
Diagnosis Medis
: Ileus Obstruksi Parsial ec. Recti 1/3 distal.
B. Proses Asuhan Gizi Terstandar 1. Pengkajian Gizi Riwayat Gizi/Makanan :
Riwayat Nutrisi Dahulu : Sebelum sakit, pasien biasa makan nasi 2-3 kali/hari, dengan lauk yang sering dikonsumsi telur, ikan asin, tahu dan tempe. Pasien jarang mengkonsumsi buah dan sayuran, hanya 1-2 kali/minggu. Riwayat Nutrisi Sekarang : Pada saat sakit, pasien makan lebih sedikit dari biasanya, karena nafsu makan kurang. Motivasi untuk menghabiskan makanan sangat kurang karena alasan diet/makanan RS terasa hambar dan membosankan. Hasil recall konsumsi makan 24 jam terakhir saat di RS didapatkan Energi 109 0 kal, Protein : 34 gram, lemak : 20,3 gram, dan KH 166,5 gram. Tabel 1. Tingkat Konsumsi Makan Pasien 24 Jam Terakhir Energi (Kal) Protein (g) Lemak (g) KH (g) Asupan Makan
1090
34
20,3
166,5
Standar Makanan RS
1700
68
54
320
% Tingkat Konsumsi
64,1
50
37,6
52
Kurang
Kurang
Kurang
Kategori Tingkat Konsumsi Kurang
Penilaian :
Nafsu makan kurang, dan motivasi untuk menghabiskan makanan sangat kurang, karena alasan diet/makanan RS terasa hambar dan membosankan. Asupan makan dibandingkan dengan standart makanan RS : Energi : 64,1%, Protein : 50 %, Lemak 37,6% dan KH : 52%. Nafsu makan (-), sehingga asupan makan : Kurang , berdasarkan SK Kemenkes No:129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, (point 11, Sub Gizi dengan indikator sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
menggunakan nilai standar <20%, artinya bahwa pasien dinilai memiliki asupan yang normal apabila mampu menghabiskan makanan sebesar ≥ 80% dari standar makanan RS, dan jika mengkonsumsi makanan < 80% dari standar makanan RS, pasien dinilai memiliki asupan makan yang kurang).
Biokimia
Tabel 2. Hasil Pemeriksaan Biokimia Pasien Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
Keterangan
Hb
9,1 g/dl
13,5-17,5 g/dl ↓ Anemia
Haematokrit
27%
40-52%
Eritrosit
3,32 jt/UL
4,5 – 6,5 jt/UL ↓ Anemia
Albumin
2,5 g/dl
3,5-5 g/dl
↓ Hipoalbuminemia
Protein Total
4,8 g/dl
6,3 -8,2 g/dl
↓
↓
Penilaian :
Pasien mengalami anemia, hipoalbuminemia.
Antropometri
BB : 48 kg, TB 163 cm, BBI = (TB-100) – 10% = 56,7 Kg Perhitungan IMT : BB/(TB)2 = 48/(1,63)2 = 18.07 kg/m2
Penilaian :
Berdasarkan IMT, pasien memiliki status gizi BB Kurang (18,07 kg/m 2), karena batasan BB Kurang yaitu <18,5 kg/m2, menggunakan WHO WPR/IASO/IOTF dalam the Asia Pacific Perspective : Redefining Obesity and its Treatment , dengan kategori : <18,5 kg/m2
: BB kurang
18,5-22,9 kg/m2
: normal,
≥ 23
: BB lebih
23-24,9 kg/m2
: at risk (dengan resiko)
25-29,9 kg/m2 ≥30 kg/m2
: obese I, : obese II
Fisik Klinis
Fisik : Pasien sadar, secara fisik pasien tampak kurus, lemah, pucat, BU (+). Tabel 3. Hasil Pemeriksaan Klinik Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
Keterangan
1. Tekanan darah2. Nadi
110/70 mmHg84 x/menit
120/80 mmHg80100x/menit
HipotensiNormal
3. Suhu
370C
36-37,2 0C
4. Respirasi
28 x/menit
19-36 x/menit
Normal Normal
Penilaian : Tekanan darah rendah, secara fisik terdapat tanda-tanda malnutrisi (pasien tampak kurus, dan lemah).
Riwayat Personal
:
Sosial Ekonomi : Pasien dan istrinya bekerja sebagai petani dengan penghasilan tidak tetap tergantung hasil panen. Pasien mempunyai 2 orang anak yang sudah tidak tinggal dengan pasien. Riwayat Penyakit Sekarang : Saat ini menjalani perawatan di RS dengan diagnosis medis Ileus Obstruksi Parsial ec. Recti 1/3 distal. Riwayat Penyakit Dahulu :
Sejak 3 bulan SMRS pasien mengeluh BAB bercampur darah, dan sempat dirawat di RS Jampang Kulon Sukabumi selama 4 hari dan dibiopsi. Dari hasil biopsi pasien didiagnosis Ca recti dan harus menjalani operasi. Sejak 1 minggu SMRS pasien mengeluh sulit BAB tetapi masih bisa buang angin, setiap BAB bercampur darah dank eras seperti kotoran kambing. Keluhan disertai nyeri perut hilang timbul. Penilaian :
Pasien memiliki status ekonomi yang rendah, saat ini pasiendidiagnosis Ileus Obstruksi Parsial ec. Ca Recti 1/3 distal, dan mengalami gangguan fungsi gastrointestinal. 2. DIAGNOSIS GIZI NI.2.1 → Makanan dan minuman oral tidak adekuat (P) berkaitan dengan nafsu makan kurang (E) ditandai dengan hasil recall Energi : 64,1%, Protein 50 %, Lemak 37,6%, dan KH 52%, (rata-rata tingkat konsumsi makan : 51%, termasuk kategori kurang) (S/S). NI.5.1 → Peningkatan kebutuhan protein (P) berkaitan dengan penyakit pasien (E) ditandai dengan asupan protein kurang (50%), hipoalbuminemia, anemia (S/S). NC.1.4 → Gangguan fungsi GI (P) berkaitan dengan penyakit Ileus Obstruktif (E) ditandai dengan rasa nyeri di perut (S/S). NC.3.1 → BB kurang (P) berkaitan dengan riwayat penyakit pasien (Ca recti) dan malnutrisi (E) ditandai dengan BBA (48 kg)
1. Meningkatkan asupan makanan sesuai dengan kebutuhan 2. Memberikan dukungan nutrisi enteral tinggi protein sehingga meningkatkan asupan asupan protein, kadar hipoalbunemia, dan kadar Hb. 3. Memberikan makanan yang tidak memperberat fungsi gastrointestinal, sehingga keluhan nyeri perut berkurang 4. Memperbaiki status gizi dan mempertahankan BB agar tidak jatuh pada kondisi penurunan BB yang drastis. 5. Memberikan edukasi pemahaman pentingnya diet pasien untuk penyembuhan. Prinsip Diet : Energi Tinggi, Protein Tinggi (ETPT) Macam Diet : Diet ETPT.
Bentuk Makanan :
Makanan lunak (bubur), karena pasien memiliki keluhan nyeri perut, sering timbul. Syarat :
1. Energi dihitung berdasarkan rumusan Harris Benedict , dengan memperhitungkan basal, aktifitas dan faktor stres, Energi diberikan tinggi untuk memenuhi keb utuhan basal metabolisme, aktifitas pada saat sakit, mengatasi infeksi pada ileus, dsb,.. Contoh Sumber Bahan Makanan : bubur, kentang, roti. 1. Protein tinggi, diberikan sebesar 2 g/kgBB/hari (21,7%) untuk membantu meningkatkan kadar albumin, membantu dalam proses penyembuhan luka. Contoh Sumber Bahan Makanan: ayam, daging, ikan. 1. Lemak cukup diberikan 20% dari kebutuhan energi total sebagai penghasil energi dan cadangan energi tubuh terbesar. Contoh Sumber Bahan Makanan : minyak, mentega. 1. Karbohidrat diberikan sebesar 58,3 % sebagai pen ghasil energi bagi pasien yang sedang menjalani perawatan. Contoh Sumber Bahan Makanan : bubur, kentang, roti. 1. Vitamin A diberikan sebesar,….. mg untuk meningkatkan imunitas tubuh. Contoh Sumber Bahan Makanan : wortel, labu kuning, pepaya 1. Vitamin C diberikan sebesar….. untuk meningkatkan imunitas tubuh. Contoh Sumber Bahan Makanan : jeruk 1. Makanan diberikan dengan porsi kecil tapi sering, dengan frekuensi makan : 3 x makan utama, 2X selingan, dan 3 kali enteral. Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat-zat Gizi
Perhitungan Kebutuhan Menurut Harris Benedict : BEE
= 66 + (13,7 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x U)
= 66 + (13,7 x 48 Kg) + (5 x 163) – (6,8 x 60)
= 66 + 657,6 + 815 – 408 kal = 1130,6 kal TEE
= 1130,6 kal x AF x IF
= 1130,6 kal x 1,2 x 1.3 = 1763,7 kal Keterangan : BEE ( Basal Energy Expenditure) TEE (Total Energy Expenditure) AF ( Activity Factor ), 1,2 Bedrest IF ( Injury Factor ), 1,3 Ileus Obstruksi Protein (gram) = 2 g/Kg BB = 2 g x 48 kg = 96 gram % Protein = 96 gram x 4 kal/g x 100% 1763,7 kal = 21,7% Lemak = 20% x TEE = 20% x 1763,7 kalori = 352,74 kalori Lemak (gram) = 352,74 kal : 9kal/gram = 39 gram % Karbohidrat = 100 % – (% protein + % lemak) = 100 % – (21,7% + 20%) = 100% – 41,7% = 58,3 %
Karbohidrat (kal)
= 58,3% x TEE
= 58,3 % x 1763,7 kalori = 1028,24 kalori Karbohidrat (g)
= 1028,24 kalori : 4 kal/gram
= 257,1 gram Kebutuhan Vitamin dan Mineral : (AKG, 2004) Vitamin A
: 600 RE
Vitamin D
: 15 ug
Vitamin E
: 15 mg
Vitamin K
: 65 ug
Tiamin
: 1 mg
Riboflavin
: 1,3 mg
Niasin
: 16 mg
Asam Folat
: 400 ug
Piridoksin
: 1,7 mg
Vitamin B12
: 2,4 ug
Vitamin C
: 90 mg
Kalsium
: 800 mg
Fosfor
: 600 mg
Magnesium : 300 mg
Besi
: 13 mg
Yodium
Seng
: 13,4 mg
Selenium
Mangan
: 2,3 mg
Fluor
: 150 ug : 30 ug : 3 mg
4. RENCANA MONITORING DAN EVALUASI
Parameter
Target
Pelaksanaan
Asupan Makan
Asupan makan mencapai 100% dari kebutuhan
Setiap hari
Antropometri
BB naik dan status gizi normal
Akhir Perawatan
Biokimia
Hb, albumin, Protein Total
Hari kedua pengamatan kasus
Fisik Kljnis
Pucat dan lemah berkurang, TD, nadi, respirasi, suhu normal
Setiap hari
Keluhan
Nyeri perut berkurang/hilang
Setiap hari
Sikap dan Perilaku
Mengubah perilaku terhadap diet RS (mau menerima diet RS)
Setiap hari
E. DAFTAR PUSTAKA
1. Almatsier, Sunita. 2010. Penuntun Diet . Jakarta : Gramedia Pustaka Utama. 2. Anggraeni, Adisty Cynthia. 2012. Asuhan Gizi Nutritional Care Process. Yogjakarta : Graha Ilmu. 3. Gutawa, Miranti, dkk. 2011. Pengembangan Konsep Nutrition Care Process (NCP) Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT). Jakarta ; Persagi-ASDI, Abadi Publishing & Printing. 4. Hartono, Andry. 2009. Asuhan Nutrisi Rumah Sakit, Diagnosis Konseling dan Preskripsi. Jakarta : EGC Kedokteran. 5. Perkeni, Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. 2006. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. Jakarta. 6. SK Kemenkes No:129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit ,
