DAFTAR NOMINATIF PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PPS DESA KEDUNGJAMBANGAN BULAN MEI 2013 SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR …… TANGGAL …….. NO
1 2 3 4 5 6
NAMA PENERIMA
SUWARTO BAMBANG PINARTO MAS'UD HERI SUBAGIYO M. YUSUF EVI ROFIQOH
KEDUDUKAN
Ketua PPS Anggota PPS Anggota PPS Sekretariat PPS Pelaksana Adm. Keu Pelaksana Teknis JUMLAH
GOL
-
BESARAN HONOR KOTOR (Rp)
BULAN KALI
JUMLAH (Rp)
PAJAK (Rp.)
500,000.00 450,000.00 450,000.00 400,000.00 350,000.00 350,000.00
1 1 1 1 1 1
500,000.00 450,000.00 450,000.00 400,000.00 350,000.00 350,000.00
75,000.00 22,500.00 22,500.00 20,000.00 17,500.00 17,500.00
2,500,000.00
1
2,500,000.00
175,000.00
BERSIH (Rp.) 425,000.00 1. 427,500.00 427,500.00 3. 380,000.00 332,500.00 5. 332,500.00 2,325,000.00
Pelaksana Adm. Keuangan PPS Desa Kedungjambangan
Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan
M. YUSUF
HERI SUBAGIYO
TANDA TERIMA
2. 4. 6.
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) PPS DESA KEDUNGJAMBANGAN Yang bertanda tangan dibawah ini, Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan menyatakan bertanggung jawab secara formal dan material serta kebenaran perhitungan atas penerimaan anggaran dengan rincian I.
RINCIAN PENGELUARAN PPS NO
KODE AKUN
1 2 3 4 5 6 7 8
521213 521211 521211 521211 522141 524119 521213 521211
URAIAN
JUMLAH (Rp.)
Honorrarium PPS dan Sekretariat Bulan Mei 2013 Belanja ATK Belanja Konsumsi Belanja rapat-rapat bulan Mei 2013 Selanja sewa komputer dan printer Biaya konsultasi ke PPK Honorrarium Pantarlih Belanja ATK Untuk Pantarlih
2,500,000.00 150,000.00 50,000.00 200,000.00 200,000.00 50,000.00 5,600,000.00 75,000.00
JUMLAH
8,825,000.00
Bukti-bukti pengeluaran anggaran yang sah diatas disampaikan kepada KPU Kabupaten Tuban untuk kelengkapan administrasi pertanggungjawaban anggaran. II. No 1
2
3 4 5
III. No 1 2 3
REALISASI DANA PPS Kode Kegiatan/Output/Akun Belanja Bahan - ATK dan Konsumsi - Penyelenggaraan rapat-rapat Honor Output Kegiatan - Ketua - Anggota - Sekretaris - Pelaksana : (Administrasi/Keu. dan Teknis) Belanja Sewa - Sewa Komputer dan Printer Belanja Perjalanan Lainnya - Konsultasi ke PPK Pantarlih - Honor Output Kegiatan Pantarlih - Belanja ATK
Dana yang diterima (Rp.)
Sisa Dana (Rp.)
200,000.00 200,000.00
200,000.00 200,000.00
-
500,000.00 900,000.00 400,000.00 700,000.00
500,000.00 900,000.00 400,000.00 700,000.00
-
200,000.00
200,000.00
-
50,000.00
50,000.00
-
5,600,000.00 75,000.00
5,600,000.00 75,000.00
-
REALISASI DANA PPS DAN KPPS DI WILAYAHNYA Dana yang diterima NAMA (Rp.) PPS Desa Kedungjambangan KPPS di TPS … KPPS di TPS …
Realisasi (Rp.)
8,825,000.00 -
Realisasi (Rp.)
Sisa Dana (Rp.)
8,825,000.00 -
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan
HERI SUBAGIYO
-
PPS DESA KEDUNGJAMBANGAN Desa Kedungjambangan Kecamatan Bangilan
BUKTI TANDA TERIMA Nomor : …../TDT/PPK/2013 SUDAH TERIMA DARI UANG SEBESAR
: SEKRETARIS PPK Kecamatan Bangilan : #NAME? Rp.
UNTUK KEPERLUAN
NO
1 2 3 4
8,825,000.00
: PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN PENYELENGGARA PEMILU DI PPS Desa Kedungjambangan DENGAN RINCIAN DIBAWAH INI URAIAN RINCIAN BIAYA
PPS Desa Kedungjambangan KPPS di TPS …… KPPS di TPS …… KPPS di TPS …… KPPS di TPS ……
JUMLAH Rp. Rp Rp Rp Rp
8,825,000.00 -
Rp.
8,825,000.00
Kd. Jambangan,
Juli 2013
Yang menyerahkan, Pelaksana Administrasi Keuangan PPK Kecamatan Bangilan
Yang menerima, Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan
SANCOKO PANUT SAPUTRO NIP. 19850212 200501 1 001
HERI SUBAGIYO
Mengetahui, Sekretaris PPK Kec. Bangilan
DENY ARDIAN, S.STP, M.AP NIP. 19770511 199511 1 001
No. Buku : ……….
KUITANSI Nomor : …... /KWT/V/2013
Sudah terima dari Uang sejumlah
: Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan : #NAME? Rp.
Untuk Pembayaran
150,000.00
: Belanja Alat Tulis Kantor PPS Desa Kedungjambangan dalam rangka Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi dan DPRD Kab/Kota Tahun 2014
Kedungjambangan,
Mei 2013
Penerima
…………………………… Lunas dibayar tgl. …………….. Pelaksana Adm. Keuangan PPS Desa Kedungjambangan
Setuju dibayar, Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan
M. YUSUF
HERI SUBAGIYO
No. Buku : ……….
KUITANSI Nomor : …... /KWT/V/2013
Sudah terima dari Uang sejumlah
: Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan : #NAME? Rp.
Untuk Pembayaran
50,000.00
: Belanja Konsumsi PPS Desa Kedungjambangan dalam rangka Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi dan DPRD Kab/Kota Tahun 2014
Kedungjambangan,
Mei 2013
Penerima
…………………………… Lunas dibayar tgl. …………….. Pelaksana Adm. Keuangan PPS Desa Kedungjambangan
Setuju dibayar, Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan
M. YUSUF
HERI SUBAGIYO
ambangan
No. Buku : ……….
KUITANSI Nomor : …... /KWT/V/2013
Sudah terima dari Uang sejumlah
: Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan : #NAME? Rp.
Untuk Pembayaran
200,000.00
: Belanja bahan (konsumsi) untuk penyelenggaraan rapat-rapat PPS Desa Kedungjambangan dalam rangka Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi dan DPRD Kab/Kota Tahun 2014
- Nasi Kotak - Snack
= …… Org x Rp. ………. = …… Org x Rp. ………. Rp. 200,000.00 Kedungjambangan,
Mei 2013
Penerima
…………………………… Lunas dibayar tgl. …………….. Pelaksana Adm. Keuangan PPS Desa Kedungjambangan
Setuju dibayar, Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan
M. YUSUF
HERI SUBAGIYO
No. Buku : ……….
KUITANSI Nomor : …... /KWT/V/2013
Sudah terima dari Uang sejumlah
: Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan : #NAME? Rp.
Untuk Pembayaran
200,000.00
: Biaya Sewa Komputer dan Printer PPS Desa Kedungjambangan dalam rangka Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi dan DPRD Kab/Kota Tahun 2014
Kedungjambangan,
Mei 2013
Penerima
…………………………… Lunas dibayar tgl. …………….. Pelaksana Adm. Keuangan PPS Desa Kedungjambangan
Setuju dibayar, Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan
M. YUSUF
M. YUSUF
ambangan
ambangan
PPS Desa Kedungjambangan Desa Kedungjambangan Kec. Kedungjambangan Kab. Tuban
KUITANSI PERJALANAN DINAS Nomor : … /PDN/PPS/V/2013 Sudah terima dari Uang sebesar Guna Pembayaran
: Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan : #NAME? : Biaya Perjalanan Dinas ke : PPK Kedungjambangan Kekurangan Biaya
Rp.
50,000.00
Sesuai dengan SPT Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan Nomor .../SPT/PPS/V/2013 Tanggal Mei 2013 NO
URAIAN RINCIAN BIAYA
1
Harian (Uang makan, Uang Saku, Transport Lokal) selama ….. Hari x Rp. ……………
Rp.
50,000.00
Transport Pegawai : a. Tiket Pesawat (Airport tax dan boarding pass) b. Tiket Bus/Kapal Laut/Lain-lain c. Bukti Lainnya d. Bukti tidak bisa didapatkan
Rp Rp Rp Rp
-
Penginapan selama ……. Malam x Rp. ………
Rp
-
2
3
JUMLAH Kedungjambangan,
KETERANGAN
JUMLAH
Rp.
50,000.00
Mei 2013
Yang membayar, Pelaksana Adm. Keuangan
Yang Melakukan Perjalanan,
M. YUSUF
…………………………………
Berangkat dari Pada Tanggal Ke/Menuju
: Kedungjambangan : Mei 2013 : Tuban
Tiba di Pada Tanggal
: Kedungjambangan : Mei 2013
Sekretaris PPS
……………………………..
HERI SUBAGIYO
……………………………..
Berangkat dari Pada Tanggal
: Kedungjambangan : Mei 2013
Tiba di Pada Tanggal
: Kedungjambangan : Mei 2013
Ke/Menuju
: Kedungjambangan
"Perjalanan telah diperiksa dan disetujui"
……………………………..
Sekretaris PPS
……………………………..
HERI SUBAGIYO
DAFTAR NOMINATIF PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PANTARLIH DESA KEDUNGJAMBANGAN BULAN APRIL DAN MEI 2013 SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR …… TANGGAL …….. NO
1 2 3 4 5 6 7
NAMA PENERIMA
………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
KEDUDUKAN
GOL
Pantarlih Pantarlih Pantarlih Pantarlih Pantarlih Pantarlih Pantarlih
-
JUMLAH
BESARAN HONOR KOTOR (Rp)
BULAN KALI
JUMLAH (Rp.)
PAJAK (Rp.)
TANDA TERIMA
BERSIH (Rp.)
400,000.00 400,000.00 400,000.00 400,000.00 400,000.00 400,000.00 400,000.00
2 2 2 2 2 2 2
800,000.00 800,000.00 800,000.00 800,000.00 800,000.00 800,000.00 800,000.00
40,000.00 40,000.00 40,000.00 40,000.00 40,000.00 40,000.00 40,000.00
760,000.00 760,000.00 760,000.00 760,000.00 760,000.00 760,000.00 760,000.00
2,800,000.00
2
5,600,000.00
280,000.00
2,280,000.00
Kedungjambangan,
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Juli 2013
Pelaksana Adm. Keuangan PPS Desa Kedungjambangan
Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan
M. YUSUF
HERI SUBAGIYO
No. Buku : ……….
KUITANSI Nomor : …... /KWT/V/2013
Sudah terima dari Uang sejumlah
: Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan : #NAME? Rp.
Untuk Pembayaran
75,000.00
: Belanja Alat Tulis Kantor untuk Pantarlih PPS Desa Kedungjambangan dalam rangka Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi dan DPRD Kab/Kota Tahun 2014
Kedungjambangan,
Mei 2013
Penerima
…………………………… Lunas dibayar tgl. …………….. Pelaksana Adm. Keuangan PPS Desa Kedungjambangan
Setuju dibayar, Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan
M. YUSUF
HERI SUBAGIYO
RINCAIAN PENGELUARAN KPPS TPS …..
Yang bertanda tangan dibawah ini, Sekretaris Ketua KPPS TPS …… menyatakan bertanggung jawab secara formal dan material serta kebenaran perhitungan atas penerimaan anggaran dengan rincian sebagai berikut : I.
RINCIAN PENGELUARAN KPPS NO
KODE AKUN
1 2 3 6 7
521213 521211 521211 522141 524119
URAIAN
JUMLAH (Rp.)
Honorrarium PPS dan Sekretariat Bulan April 2013 Belanja ATK dan Konsumsi Belanja rapat-rapat bulan April 2013 Selanja sewa komputer dan printer Biaya konsultasi ke PPK
JUMLAH
2,500,000.00 200,000.00 200,000.00 200,000.00 50,000.00 3,150,000.00
Bukti-bukti pengeluaran anggaran yang sah diatas disampaikan kepada KPU Kabupaten Tuban untuk kelengkapan administrasi pertanggungjawaban anggaran. II. No 1
2
3 4
REALISASI DANA KPPS Kode Kegiatan/Output/Akun Belanja Bahan - ATK dan Konsumsi - Penyelenggaraan rapat-rapat Honor Output Kegiatan - Ketua - Anggota - Sekretaris - Pelaksana : (Administrasi/Keu. dan Teknis) Belanja Sewa - Sewa Komputer dan Printer Belanja Perjalanan Lainnya - Konsultasi ke PPK
Dana yang diterima (Rp.)
Realisasi (Rp.)
Sisa Dana (Rp.)
200,000.00 200,000.00
200,000.00 200,000.00
-
500,000.00 900,000.00 400,000.00 700,000.00
500,000.00 900,000.00 400,000.00 700,000.00
-
200,000.00
200,000.00
-
50,000.00
50,000.00
-
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Ketua KPPS TPS … Desa Kedungjambangan
………………………………..
KPPS TPS ….. Desa Kedungjambangan Jl. ………………………………………..
BUKTI TANDA TERIMA Nomor : …………………………. SUDAH TERIMA DARI UANG SEBESAR
: SEKRETARIS PPS Desa Kedungjambangan : #NAME? Rp.
UNTUK KEPERLUAN
NO 1 2 3 4
1,000,000.00
: PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN PENYELENGGARA PEMILU DI KPPS TPS …………………. DENGAN RINCIAN DIBAWAH INI URAIAN RINCIAN BIAYA
KPPS di TPS …… KPPS di TPS …… KPPS di TPS …… KPPS di TPS ……
JUMLAH Rp Rp Rp Rp
-
Rp
-
Yang menyerahkan, Pelaksana Administrasi Keuangan PPS Desa Kedungjambangan
Yang menerima, Ketua KPPS TPS …………. Desa Kedungjambangan
M. YUSUF
………………………………
Mengetahui, Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan
HERI SUBAGIYO
