Saya yang bertanya ditangan dibawah ini : Nama Tempat, Tanggal Lahir Umur Agama Pekerjaan Alamat
: : : : : :
Maka dengan ini menyatakan bahwa sebenarnya dan sesungguhnya : Nama Tempat, Tanggal Lahir Umur Agama Pekerjaan Alamat
: : : : : :
Adalah benar istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum agama serta syari’ah Islam pada tanggal 15 Februari 2017 dalam keadaan sadar s erta tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, Dan bilamana dikemudian hari terjadi hal-hal tak benar serta tak diinginkan, maka bersedia untuk dapat diproses secara hukum menurut undang-undang yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun. Bantul, 16 Februari 2017 Yang Membuat Pernyataan, Fendri Muzakki SAKSI-SAKSI 1. Mulihiono