MAKALAH ORTHODONTI
Aplikasi Alat Ortodonsi Myofungsional: Tongue Crib Untuk Mengkoreksi Kebiasaan Tongue Thrust
Penulis: Yuvitri Ayu Prastyafani 1112012035
Pembimbing: drg. Nugroho, Sp.Ort
PROGRAM STUDI ILMU KEDOKTERAN GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI 2017
1
DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL
i
DAFTAR ISI
ii
DAFTAR GAMBAR
iii
KATA PENGANTAR
iv
BAB 1 PENDAHULUAN
1
1.1. Latar Belakang
1
1.2. Rumusan Masalah
1
1.3. Tujuan Permbahasan
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA BAB IV PENUTUP 4.1. Kesimpulan
50
DAFTAR PUSTAKA
51
LAMPIRAN
52
2
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas selesainya penulisan makalah yang berjudul "Habit Appliances: Tongue Crib". Penulisan laporan jurnal ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat penilaian dalam presentasi jurnal. Atas dukungan moral dan materi yang diberikan dalam penyusunan makalah ini, maka penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada : 1. drg. Nugroho, Sp. Ort yang telah banyak memberikan bimbingan, nasehat, ide, serta masukan kepada penulis sehingga laporan jurnal ini tersusun dengan baik. 2. Orang tua dan keluarga saya yang telah memberikan bantuan dukungan material dan moral 3. Teman-teman sejawat Prodi Kedokteran Gigi YARSI Angkatan 2012 atas semangat selama menyelesaikan laporan jurnal ini. Semoga Allah SWT selalu menjadikan kita dokter gigi muslim yang baik. 4. Semua pihak yang mungkin tidak dapat disebutkan satu-persatu yang ikut mendukung dan mendoakan terwujudnya makalah ini.
Penulis menyadari bahwa penulisan ini masih jauh dari kata sempurna. Berbagai kritik dan saran yang fungsinya membangun serta memperbaiki, akan penulis terima dengan hati terbuka. Semoga makalah ini memberikan wawasan yang lebih luas dan membawa manfaat bagipengembangan ilmu kepada pembaca. Jakarta, Januari 2017
Yuvitri Ayu Prastyafani
3
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang Kebiasaan didefinisikan sebagai tindakan yang terjadi berulang-ulang secara otomatis sebagai akibat dari proses alamiah yang kompleks yang melibatkan kontraksi otot. Orang tua menemukan banyak kebiasaan dan perilaku anak-anak mereka yang mengganggu. Bila ingin mengubah perilaku yang tidak diinginkan ini hal pertama yang dapat membantu adalah memahami mengapa anak melakukannya. Seringkali kebiasaan buruk hanyalah keadaan meniru. Anak mungkin akan melakukan perilaku ini kembali ketika mereka sedang stress, bosan, lelah, frustasi, tidak senang, tidak aman, atau ketika tertidur lelap. Bagi anak, banyak dari kebiasaan buruk yang menenangkan dan menyenangkan. Sebagian besar, perilaku ini hanya sebuah “fase” dan akan hilang pada proses tumbuh kembang mereka.(1,2) Dalam perkembangan dan pertumbuhannya, banyak anak memiliki kebiasaan tertentu dalam berperilaku. Ada kebiasaan yang bersifat sementara, tetapi ada juga kebiasaan yang tidak mudah dihilangkan. Beberapa kebiasaan anak tetap diperhatikan dan dapat bertahan bila tidak diobati, bahkan akan mengganggu fungsi optimal anak. Kebiasaan anak dapat mengakibatkan interaksi sosial negatif dan penghindaran oleh teman-teman dan anggota keluarga. Beberapa perilaku yang berulang-ulang dapat menyebabkan kerusakan.(4,3) Jika kebiasaan buruk tersebut berhenti pada usia kurang dari 3 tahun, maka kemungkinan tidak akan mempengaruhi keadaan gigi-gigi. Apabila terjadi kelainan sifatnya sementara, oklusi akan normal kembali dengan sendirinya. Namun apabila ditemukan, diperlukan perhatian khusus karena akan terjadi gangguan pada oklusi. Kerjasama yang baik antara penderita, dokter gigi, dan orang tua penderita sangat diperlukan. Hal terpenting pada penganganan kasus maloklusi karena kebiasaan buruk pada usia anak-anak adalah penderita harus mempunyai motivasi yang kuat untuk menghentikan kebiasaan buruknya guna keberhasilan perawatan.(5) Kebiasaan abnormal dapat mempengaruhi pertumbuhan yang normal dari rahang, mengganggu pertumbuhan cranial, dan fisiologi oklusi. Pola kebiasaan dapat mengganggu otot yang terkait dengan pertumbuhan tulang yang salah, gigi malposisi, cara bernafas yang salah, gangguan berbicara, gangguan otot-otot wajah dan psikologis. Kebiasaan seperti mengisap ibu jari, menggigit bibir, menaruh lidah di antara gigi-gigi, bernafas melalui mulut, dan bruxism merupakan kebiasaan yang dapat menimbulkan terjadinya anomali letak gigi dan hubungan rahang. Kebiasaan membuka mulut juga dapat menimbulkan anomali rahang atas yang sempit dan maju ke depan. Kebiasaan ini harus segera dihentikan apabila gigi permanen pertama sudah nampak erupsi di mulut. Aktivitas orofasial yang abnormal merupakan penyebab maloklusi yang paling sering ditemui.(6,7) Pengawasan terhadap terjadinya penyimpangan pertumbuhan yang dilakukan dengan perawatan ortodontik sedini mungkin akan menghilangkan kebiasaan buruk sehingga perawatan ortodontik yang lebih berat pada umur selanjutnya dapat dicegah. Dalam bidang kedokteran gigi, semakin banyak ahli orthodontik yang memperhatikan cara untuk mengatasi
4
gangguan pertumbuhan rahang dan gigi geligi yang disebabkan oleh ketidakseimbangan aktivitas bibir dan lidah pada periode gigi bercampur.(7,8)
5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
Penatalaksanaan Kebiasaan Buruk Berikut beberapa piranti orthodontik yang dapat digunakan untuk menghentikan kebiasaan buruk pada anak-anak, antara lain: 1.
Thumb/Finger Habit Appliance Salah satu solusi untuk menghilangkan kebiasaan mengisap ibu jari adalah alat yang
disebut "fixed palatal crib". Alat ini diletakkan oleh seorang dokter gigi pada gigi atas anak dan ditempatkan di belakang gigi atas dan palatum. Alat ini terdiri dari setengah lingkaran kawat stainless steel yang tersambung dengan steel band dan disemen pada gigi molar. Alat ini membantu untuk menghentikan kebiasaan mengisap ibu jari pada bulan pertama penggunaan.(30)
Gambar 9. Thumb/Finger Habit Appliance Sumber : http://www.stratfordorthodontics.ca/Treatment/OrthodonticAppliances.aspx. Accessed on 30th Jan 2011
2.1 TONGUE CRIB 2.1.1. Definisi Tongue crib merupakan alat yang dapat mengubah posisi dan fungsi dari lidah, dan terbukti merupakan salah satu metode yang efektif seabgai perawatan untuk tongue thrusting. 6
Tongue crib terbukti dapat mengurangi kebiasaan mengisap jari, bibir, dan objek lainnya. Alat ini membuat hasil perawatan open bite parsial menjadi stabil dan bertahan lama. Tongue crib dibagi menjadi beberapa jenis yaitu: 1. Komponen dari elemen tambahan untuk plat seperti wire crib, acrylic crib dan tongue practice beads 2. Komponen dari self-standing element yang disatukan pada ring ortodontik dan dipasang pada gigi molar pertama permanen 3. Komponen dari self-standing element yang ditempelkan secara langsung pada gigi incisivus rahang atas dan bawah. (Osiewacz, 2015) Tongue crib terbuat dari metal atau akrilik atau berbentuk tongue bead yang tertanam pada alat lepasan pada plat rahang atas atau bawah sesuai dengan kebutuhan pasien. Tongue crib terbuat dari kawat 0,8 mm dan berdasarkan bentuknya membentang dari gigi kaninus kanan ke gigi kaninus kiri. Tongue crib terdiri dari 6 hingga 8 lekukan dengan tinggi 15-25 mm, tingginya tergantung dengan kondisi rongga mulut individual. Tongue crib dibuat dengan bentuk yang tidak mengganggu fungsi oklusi dan tidak menyebabkan luka pada mukosa. Perawatan menggunakan tongue crib dengan bentuk bead dipakai selama 18 jam atau lebih per hari. Alat ini disarankan dilepas saat makan dan saat menggosok gigi. Waktu perawatan minimal dengan tongue crib berbentuk bead adalah sekitar 14 bulan.(Osiewacz, 2015) Crib digunakan dengan tujuan untuk menghentikan kebiasaan menghisap ibu jari atau kebiasaan mendorong lidah ketika menelan. Untuk jenis tongue crib lebih menjurus kepada kebiasaan mendorong lidah ketika menelan.Alat ini diaplikasikan dengan cara disemenkan ke dalam mulut sehingga akan terus berada di rongga mulut. Lamanya perawatan akan berbeda di antara satu individu dengan individu yang lain, bergantung dari kompleksitas kasus.Hal yang dapat dilakukan oleh pasien untuk menunjang perawatan :
Fokuskan lidah untuk selalu berada di belakang crib
Antiinflamasi dapat digunakan untuk menghindari rasa
Menghindari makanan keras, lengket dan manis ketika sedang menggunakan alat
Membersihkan gigi sekaligus alat (bands and gate)
Mengecek bands setiap hari untuk memastikan tidak ada yang terlepas
Menginformasikan kepada operator jika terdapat kerusakan pada alat
2.1.2. Indikasi 7
Tongue crib dapat digunakan sebagai perawatan open bite anterior dan open bite lateral pada periode gigi desidui, gigi bercampur, dan gigi permanen. Pada tongue crib dengan fiksasi yang permanen menunjukkan efek terapeutik yang secara signifikan efektif dan stabilisasi dengan jangka panjang. Tongue crib yang dipasang pada alat lepasan walaupun harus dengan kooperasi dari pasien yang tinggi, alat ini juga menunjukkan hasil yang memuaskan. (Osiewacz, 2015) 1. Psikologi pasien sehat 2. Gigitan terbuka anterior atau open bite anterior. Yang terjadi pada periode gigi campur biasanya lebih sulit dilakukan dibandingkan gigi susu, karena sudah ada riwayat etiologi kebiasaan buruk yang menetap dari periode gigi susu. 3. Anterior thrust. Gigi incisivus atas sangat menonjol dan gigi incisivus bawah tertarik ke dalam oleh bibir bawah. 4. Unilateral thrust. Secara karakteristik, ada gigitan terbuka pada satu sisi 5. Bilateral thrust. Gigitan anterior tertutup namun gigi posterior dari premolar pertama ke molar dapat terbuka pada kedua sisinya 6. Bilateral anterior openbite, dimana hanya gigi molar yang berkontak 7. Closed bite thrust menunjukkan protrusi ganda yang berarti gigi-gigi rahang atas maupun rahang bawah mengalami gigitan yang terbuka lebar (Magdalena, 2008) 2.1.3. Kontra Indikasi Terapi alat myofungsional mungkin tidak sesuai untuk kasus-kasus seperti Ketidaksesuaian skeletal dimana tidak dapat diubah dengan hanya menggunakan alat pelindung oral saja. Jika pola morfogenetik dan arah pertumbuhan tidak normal, perubahan terapeutik dari kondisi lingkungan lokal tidak dapat mencegah ekspresi pola endogen displastik.(Osiewacz, 2015) Jenis gigitan terbuka anterior seperti ini sulit dirawat dan tidak dapat diperbaiki hanya dengan terapi myofungsional. (Zen, 2014)
2.1.4. Cara Kerja Tongue thrusting dapat didefinisikan sebagai pola perilaku manusia dimana lidah dijulurkan melalui gigi anterior selama menelan, berbicara dan saat istirahat. Mengisap jari (thumb sucking) biasanya menempatkan ibu jari ke dalam mulut secara berirama dan mengulanginya untuk jangka waktu lama dan dianggap menenangkan dan terapi bagi orang
8
tersebut. Kedua kebiasaan ini dianggap normal hingga 4-5 tahun. Tetapi kebiasaan ini dapat menyebabkan efek buruk dalam rongga mulut jika kebiasaan ini terus berlanjut setelah erupsi gigi permanen. (Abraham, 2013) Tongue thrust dapat menjadi faktor etiologi primer yang meliputi perilaku, tonsil hiperplastik, mengisap jari berkepanjangan, nasal congestion (hidung tersumbat) dan macroglossia. Tongue thrust dapat menjadi faktor etiologi sekunder bila terjadi ekstraksi awal gigi decidui (premature loss) atau open bite anterior. (Abraham, 2013) Posisi anterior lidah saat istirahat memiliki dampak yang lebih besar daripada tekanan lidah saat menyodorkan lidah. Oleh karena itu, tujuan dari pengobatan terutama adalah untuk melatih lidah untuk beristirahat dalam posisi superior normal. Penghilangan faktor etiologi merupakan hal yang paling penting dalam mengoreksi kebiasaan tongue thrusting. Apabila penyebab telah ditentukan dan dihilangkan, kebiasaan tongue thrusting ini dapat ditangani dalam dua cara: (1) Muscle retraining: teknik latihan yang melatih otot dengan gerakan penelanan; (2) metode menahan mekanik (mechanical restraining), dimana sebuah alat yang ditempatkan di mulut yang akan mencegah lidah dari menjulur ke depan, dan dengan demikian akan menahan lidah di posisi normal.(Abraham, 2013) Tongue crib merupakan alat yang sangat efektif dalam menghilangkan kebiasaan tongue thrust. Tongue crib digunakan untuk mengembalikan lidah ke posisi normal. Fixed tongue crib memiliki berbagai design bentuk. Variasi tersebut antara lain: hybrid habit correcting appliance (HHCA), tongue crib with cold cured acrylic, tongue shield, fixed palatal crib with transpalatal arch, fixed tongue loops, tongue fence, dan upper hay rake.(Abraham, 2013)
Hybrid Habit Correcting Appliance (HHCA) HHCA adalah alat hibrida jangka panjang, satu alat ini dapat digunakan untuk memebantu menghilangkan kedua kebiasaan sekaligus, yaitu tongue thrust serta thumb sucking. HHCA terdiri dari: (a)
Tongue beads
(b)
Palatal crib
(c)
U-loop
9
(a)
Tongue beads
Tongue beads bertindak sebagai perangkat pelatihan dalam kasus tongue thrust, yang mencegah lidah pada posisi rendah dan membantu memposisikan lidah di daerah papilla incicivus. Dalam kasus thumb sucking, beads dapat berfungsi sebagai pengingat. Beads akan menggantikan keinginan untuk menghisap jempol. (b)
Palatal crib
Palatal crib bertindak sebagai penghalang saat lidah akan menjulur, sehingga berfungsi sebagai mechanical restrainer. (c)
U-loop
U-loop di daerah premolar yang memungkinkan bagian anterior direposisi ke posterior. U-loop ini memungkinkan alat yang akan digunakan selama tahap pencabutan dalam terapi ortodontik cekat. Oleh karena itu, koreksi dari maloklusi serta kebiasaan buruk dapat dilakukan secara bersamaan.Tongue crib harus dipertahankan selama enam bulan setelah koreksi dari kebiasaan.(Abraham, 2013)
3.
Hasil Perawatan
10
Tongue thrust, infantile swallowing yang menetap, reverse swallowing adalah merupakan bentuk dari fungsi lidah yang tidak normal. Dan kelainan ini secara umum dianggap berhubungan erat dengan anterior dental open-bite (Siregar, 1995). Kebiasaan menggigit jari dapat menyebabkan suatu maloklusi yaitu anterior open bite. Pada umumnya, suatu anterior open-bite sering disertai adanya pola penelanan abnormal. Kebiasaan mengisap ibu jari yang diperberat dengan kebiasaan buruk yaitu tongue thrust dapat mengakibatkan gigitan dianterior menjadi terbuka, gigi terdorong ke depan (protrusi) dan banyak terdapat celah antar gigi geligi (Siregar, 1995). Kebiasaan menjulurkan lidah (tongue thrusting) berperan penting dalam menghambat dan menggangu pertumbuhan gigi secara normal dan sering menyebabkan beberapa maloklusi yang serius, diantaranya adalah gigitan terbuka. Terdapat teori lain yang menekankan bahwa tongue posture sebagai penyebab dibandingkan tonguethrust swallowing, dikarenakandurasi tongue thrust swallowing lebih singkat untuk dapat memberikan dampak pada posisi gigi (Zen, 2014).
Gambar 1. Gambaran model pasien anterior open-bite yang disertai kebiasaan buruk tongue thrust (Siregar, 2015).
Untuk menghilangnya kebiasaan tongue thrust, pasien dilatih untuk menempatkan lidah pada posisi yang benar sewaktu proses menelan. Digunakan alat tongue crib untuk menghilangkan kebiasaan tersebut. Dalam sebuah kasus anterior open bite dapat dipastikan berhentinya kebiasaan buruk tongue thrust adalah merupakan kunci keberhasilan dari 11
perawatan ortodonsi. Alat yang dipakai untuk mengkoreksi tongue thrust, sebaiknya digunakan sejak awal perawatan, dan bukan pada saat perawatan selesai (Siregar, 1995).
Gambar 2. Hasil perawatan pasien anterior open-bite dengan tongue thrusting. Perawatan pada pasien yang juga disertai dengan alat tongue crib (Siregar, 1995). Tahap paling penting pada perawatan gigitan terbuka adalah periode retensi karena kecenderungan relapsnya sangat kuat dan sulit diperkirakan. Faktor utama dalam perawatan adalah mengeliminasi faktor etiologi gigitan terbuka anterior untuk menunjang stabilitas hasil perawatan. Stabilitas hasil perawatan merupakan kriteria yang utama dalam menentukan cara perawatan gigitan terbuka anterior (Zen, 2014).
4.
Foto
12
Manifestasi Oral pada Anak yang Mempunyai Kebiasaan Buruk A. Akibat Thumb/Finger Sucking Kebiasaan mengisap jari atau benda-benda lain dalam waktu yang berkepanjangan dapat menyebabkan maloklusi. Kebiasaan mengisap jari pada fase geligi sulung tidak mempunyai dampak pada gigi permanen bila kebiasaan tersebut telah berhenti sebelum gigi permanen erupsi. Bila kebiasaan ini terus berlanjut sampai gigi permanen erupsi akan terdapat maloklusi dengan tanda-tanda berupa incisivus atas proklinasi dan terdapat diastema, lengkung atas sempit, protrusi gigi anterior rahang atas, incisivus rahang bawah retrusi atau sedikit berdesakan, prognatik segmen premaksila, retrognatik mandibula, overjet besar, gigitan terbuka anterior, palatum tinggi, dan gigitan silang posterior bilateral. Maloklusi yang terjadi ditentukan oleh jari mana yang diisap dan bagaimana pasien meletakkan jarinya pada waktu mengisap.(12,14) B. Akibat Lip Sucking/Lip Biting Kebiasaan mengisap bibir bawah dapat menyebabkan proklinasi incisivus atas disertai jarak gigit yang bertambah, retroklinasi incisivus bawah, gigitan terbuka (openbite), protrusi gigi anterior rahang atas, retrusi gigi anterior rahang bawah, inflamasi jaringan lunak, dan bekas gigi pada bibir bawah merah meradang.(12,14) C. Akibat Tongue Thrust a) Multiple diastema. b) Protrusi gigi anterior rahang atas. c) Protrusi gigi anterior rahang bawah. d) Gigitan terbuka anterior. e) Overjet besar.(14) D. Akibat Mouth Breathing 13
Bernafas melalui mulut yang kronis secara jelas akan merubah keadaan gigi geligi dan lengkung gigi. Individu yang bernafas melalui mulut menunjukkan anterior crossbite, tendensi openbite, lengkung dental atas sempit, meningkatnya overjet dan timbul notching pada bibir atas. Kelainan klinis yang paling sering terlihat pada individu yang bernafas melalui mulut adalah retrognati mandibula, dataran mandibula yang curam dan sudut gonial bertambah besar, protrusi gigi anterior maksila, palatal vault yang tinggi, anterior openbite, posterior crossbite, konstriksi lengkung maksila berbentuk V, bibir atas flasid atau hipotonus, bibir bawah hipertrofi, dan penampilan wajah yang bodoh dengan postur mulut terbuka. Walaupun sering dijumpai tanda-tanda klinis pada individu yang bernafas melalui mulut, tetapi hubungan sebab akibat antara perubahan cara bernafas dengan kelainan perkembangan dentofasial yang terjadi masih belum jelas karena perkembangan dentofasial dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti genetik dan lingkungan.(23,14) Penatalaksanaan Kebiasaan Buruk Memodifikasi pola perilaku untuk jangka panjang dikenal program pembelajaran perilaku yang meliputi : menjaga kesehatan/keberhasilan mulut, mengoreksi kebiasaan mulut, dan pemakaian alat. Kemungkinan suksesnya perawatan akan meningkat bila dokter, penderita, dan orang tua secara antusias ikut terlibat. Menurut Kreit, bila hubungan ibu dan anak (penderita) erat maka kemungkinan keberhasilan perawatan semakin besar. Pada tahuntahun terakhir, terdapat perhatian yang lebih besar mengenai pendekatan psikologis bagi penderita ortodonsi. Di samping seleksi pasien dan memperbaiki motivasi, beberapa peneliti telah mencoba dengan suatu bentuk program modifikasi perilaku ataupun lainnya yang membuktikan kerjasama dari pasien akan menjadi perawatan lebih efisien.(28) Kebiasaan buruk harus diatasi terlebih dahulu sebelum melakukan koreksi gigitan terbuka. Terapi bicara, latihan lidah, dan berbagai piranti ortodontik bisa digunakan untuk menghilangkan kebiasaan buruk. Betapa sulitnya mengoreksi kebiasaan mulut sehingga 14
menimbulkan frustasi bukan hanya untuk penderitanya tetapi juga operator telah dikemukakan oleh para ahli sehingga senantiasa menjadi bahan penelitian yang menarik. Berbagai metode alat telah diciptakan untuk mengantisipasi/mengoreksi kebiasaan yang telah menjadi suatu pola perilaku si anak.(20,28) Kebiasaan mulut sebagai penyebab maloklusi perlu dikoreksi karena berbagai problem yang ditimbulkannya antara lain gangguan estetik, bicara, dan fungsi pengunyahan serta relapsenya maloklusi pada pasca perawatan ortho. Berbagai faktor yang perlu diperhatikan untuk mengoreksi kebiasaan mulut ini antara lain usia, genetik, ras, kepribadian, motivasi, kerjasama anak, orang tua, dan ortodontis, filosofi alat, adanya kebiasaan mulut lain yang terkait, besarnya problem yang ditimbulkan. Faktor-faktor yang harus diperhatikan sebelum melakukan perawatan adalah(28,29) :
a)
Usia pasien Pasien sebaiknya berusia 7 tahun ke atas, karena pada usia ini, anak sudah dapat lebih
menerima berbagai alasan dan mengerti akan pentingnya perawatan. b) Kematangan pasien Hal ini penting bahwa pasien mengerti masalah yang terjadi dan memiliki keinginan untuk memperbaikinya. Beberapa bukti menunjukkan bahwa ketidakmatangan dari pasien menjadi kontradiksi bagi dokter gigi untuk melakukan perawatan. c)
Orang tua yang kooperatif Seorang anak yang telah memutuskan untuk menerima perawatan harus mendapatkan
dukungan dan dorongan penuh dari orang tua. Hal ini akan membantu dalam periode perawatan. d) Pertimbangan waktu
15
Seorang dokter gigi harus melihat dengan cermat secara menyeluruh berkenalan dengan pasiennya selama beberapa bulan atau lebih dan mencatat kebiasaan umum dari pasien tersebut serta kebiasaan spesifiknya untuk mengatasi dan menghentikan kebiasaan mereka. e)
Penafsiran dari kerusakan yang terjadi Seorang dokter gigi harus dapat menafsirkan seberapa luas kerusakan yang terjadi.
Hal tersebut berkaitan dengan kompleksitas yang berhubungan dengan kerusakan akibat kebiasaan buruk. Penafsiran yang benar akan terdengar sebagai suatu prosedur yang menjadi petunjuk pasien bagi dokter gigi sebagai penunjuk dan keperluan evaluasi. Jika kerusakan yang terjadi tidak berarti, dokter gigi harus memberikan penalaran yang serius untuk membatalkan terapi. Namun, jika kerusakan terlihat jelas tetapi ditemukan ketiadaan faktor kontribusi lainnya, dokter gigi harus dengan serius mempertimbangkan pemberian terapi.
16
17
http://www.roqueortholab.com/habit-appliances/
18
