Case Science Session
PPOK
Oleh :
Ghucyka Jhonelta
1010313082
Abdurrahman Fajar
1110312153
Preseptor : dr. Sabrina Ermayanti, Sp.p (K) FISR dr. Afriani, Sp.P
BAGIAN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI RSUP DR. M DJAMIL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS PADANG 2017
1
Definisi
PPOK atau Penyakit Paru Obstruksi Kronis merupakan penyakit umum yang dapat dicegah dan dirawat yang ditandai dengan gejala pernafasan persisten dan keterbatasan aliran udara dikarenakan abnormalitas yang disebabkan oleh eksposur terhadap gas atau partikel berbahaya yang berlebihan. Kekhasan dari keterbatasan jalur pernapasan pada PPOK dikarenakan gabungan antara saluran udara yang sempit dan destruksi parenkim paru, pada tiap orang memiliki kerusakan yang berbeda.
Apa penyebab PPOK?
Faktor risiko terbesar penyebab PPOK didunia adalah rokok tembakau diikuti merokok mariyuana, polusi udara luar, polusi pada lapangan pekerjaan, dan polusi dalam rumah (disebabkan oleh pembakaran bahan bakar biomass). Orang yang bukan perokok juga bisa terkena PPOK. PPOK sendiri merupakan hasil dari eksposur terhadap gas berbahaya ditambah dengan faktor dari host itu sendiri seperti genetik, saluran pernapasan yang hiper responsif, dan perkembangan paru yang buruk pada masa anak. Faktor – Faktor – faktor faktor penyebab PPOK :
Merokok tembakau – semua macam rokok tembaau yang populer,
termasuk perokok pasif
Polusi udara dalam ruangan
Polusi udara akibat pekerjaan
2
Definisi
PPOK atau Penyakit Paru Obstruksi Kronis merupakan penyakit umum yang dapat dicegah dan dirawat yang ditandai dengan gejala pernafasan persisten dan keterbatasan aliran udara dikarenakan abnormalitas yang disebabkan oleh eksposur terhadap gas atau partikel berbahaya yang berlebihan. Kekhasan dari keterbatasan jalur pernapasan pada PPOK dikarenakan gabungan antara saluran udara yang sempit dan destruksi parenkim paru, pada tiap orang memiliki kerusakan yang berbeda.
Apa penyebab PPOK?
Faktor risiko terbesar penyebab PPOK didunia adalah rokok tembakau diikuti merokok mariyuana, polusi udara luar, polusi pada lapangan pekerjaan, dan polusi dalam rumah (disebabkan oleh pembakaran bahan bakar biomass). Orang yang bukan perokok juga bisa terkena PPOK. PPOK sendiri merupakan hasil dari eksposur terhadap gas berbahaya ditambah dengan faktor dari host itu sendiri seperti genetik, saluran pernapasan yang hiper responsif, dan perkembangan paru yang buruk pada masa anak. Faktor – Faktor – faktor faktor penyebab PPOK :
Merokok tembakau – semua macam rokok tembaau yang populer,
termasuk perokok pasif
Polusi udara dalam ruangan
Polusi udara akibat pekerjaan
2
Polusi udara luar ruangan
Genetik
Usia dan jenis kelamin
Pertumbuhan dan perkembangan paru
Status sosial ekonomi
Asma dan hipersensitivitas pernapasan
Bronkitis kronik
Infeksi
Diagnosis
PPOK harus selalu dipikirkan pada pasien dengan Dyspnea, batuk kronik atau produksi sputum, dan atau dengan riwayat eksposur dengan faktor risiko yang telah dipaparkan diatas. Riwayat pengobatan yang lengkap pada pasien baru yang diketahui atau dicurigai memiliki PPOK sangat penting. Spriometri dibutuhkan untuk mendiagnosis pada kasus ini, temuan post-bronkodilator FEV1/FVC < 0,7 menandakan adanya keterbatasan saluran pernapasan. Spirometri merupakan alat yang paling mudah direproduksi dan pengukur yang objektif pada keterbatasan saluran pernapasan. Merupakan tindakan noninvasif dan test yang langsung mengeluarkan hasilnya. Disamping sensitivitas yang baik, pengukuran arus puncak ekspirasi tidak bisa menjadi satu-satunya alat diagnosis, karena kurang spesifik.
3
Alpha -1 antitrypsin deficiency screening – WHO merekomendasikan semua pasien yang
di diagnosis dengan PPOK harus di skrining satu kali, terutama daerah dengan prevalensi AATD yang tinggi. Konsentrasi yang rendah (kurang dari 20% nilai normal) sangat dicurigai adanya defisiensi homozygous. Keluarga harus di skrining juga. PENILAIAN
Tujuan dari penilaian PPOK adalah untuk menentukan keparahan keterbatasan saluran pernapasan, pengaruhnya terhadap kesehatan pasien dan risiko kedepannya untuk mengetahui terapinya. Penilaian PPOK harus mempertimbangkan aspek berikut :
Adanya abnormalitas dan keparahan pada spirometri
Keadaan gejala pasien saat ini
Riwayat eksaserbasi dan faktor risiko kedepannya
Adanya komorbiditas
Klasifikasi keparahan keterbatasan saluran pernapasan Klasifikasi keparahan keterbatasan saluran pernapasan ditunjukkan pada tabel 2.4. spirometri harus dilakukan setelah pemberian dosis adekuat short acting inhaled bronchodilator untuk mengurangi variabilitas
4
Penilaian gejala
Pada masa lalu, PPOK dinilai sebagai penyakit dengan ketidak mampuan seseorang untuk bernapas. Penilaian ketidakmampuan bernapas yang simpel seperti penilaian dengan kuesioner modified british medical research council
(mMRC) dianggap adekuat, dan
dapat menilai status mental dan memprediksi risiko mortalitas kedepan.
5
Tetapi, seiring perkembangan PPOK diketahui tidak hanya dyspnea. Karena itu, penilaian komprehensif dari gejala dianjurkan menggunakan pengukuran menggunakan
COPD
assesment test (CAT TM) dan COPD Control Questionnaire (The CCQ ©) telah dikembangkan dan dirasa pantas. PENILAIAN PPOK YANG DIREVISI DAN DIKOMBINASI
Pemahaman tentang dampak PPOK pada masing masing pasien menggabungkan penilaian gejala dengan klasifikasi spirometri pasien dan / atau risiko eksaserbasi. Alat penilaian "ABCD" dari pembaruan GOLD 2011 merupakan kemajuan besar dari sistem penilaian spirometrik sederhana dari versi GOLD terdahulu karena menggabungkan hasil yang dilaporkan pasien dan menyoroti pentingnya pencegahan eksaserbasi dalam pengelolaan PPOK. Namun, ada beberapa keterbatasan. Pertama, alat penilaian ABCD tidak lebih baik dari pada nilai spirometrik untuk prediksi kematian atau hasil kesehatan penting lainnya pada PPOK. Selain itu, hasil kelompok "D" dimodifikasi oleh dua parameter: fungsi paru dan/atau riwayat eksaserbasi. Untuk mengatasi masalah ini dan masalah lainnya, penyempurnaan dari Alat penilaian ABCD diusulkan untuk memisahkan nilai spirometri dari kelompok "ABCD". untuk beberapa rekomendasi terapeutik, kelompok ABCD akan diturunkan secara eksklusif dari gejala pasien dan riwayat eksaserbasi mereka. Spirometri bersamaan dengan gejala pasien dan riwayat eksaserbasi tetap penting untuk diagnosis, prognostikasi dan pertimbangan pendekatan terapeutik penting lainnya. Pendekatan baru untuk penilaian ini diilustrasikan pada Gambar 2.4. Dalam skema penilaian yang disempurnakan, pasien harus menjalani spirometri untuk menentukan tingkat keparahan pembatasan aliran udara (yaitu, kadar spirometrik). kemudian pasien harus menjalani penilaian terhadap dispnea baik menggunakan mMRC atau gejalanya menggunakan CAT TM. Terakhir, riwayat eksaserbasi(termasuk rawat inap di rumah sakit) harus dicatat.
6
BUKTI PENCEGAHAN PENCEGAHAN DAN MAINTENANCE TERAPI PENGHENTIAN ROKOK
Penghentian merokok memiliki kapasitas terbesar untuk mempengaruhi riwayat alami PPOK. Jika sumber daya dan waktu yang efektif didedikasikan untuk penghentian merokok,
tingkat
keberhasilan
berhenti
jangka
panjang
hingga
25%
dapat dicapai. Program lima langkah untuk intervensi (Tabel 3.1) memberikan kerangka tugas strategis yang bermanfaat untuk memandu penyedia layanan kesehatan untuk membantu pasien yang ingin berhenti merokok.
Konseling.
Konseling yang disampaikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya secara signifikan meningkatkan tingkat berhenti merokok dimulai sendiri. Bahkan konseling singkat (3 menit) yang memicu seorang perokok untuk berhenti, meningkatkan tingkat penghentian merokok. Ada hubungan antara intensitas konseling dan kesuksesan berhenti merokok
7
VAKSINASI
Vaksin influenza
Vaksinasi influenza dapat mengurangi penyakit serius (seperti infeksi saluran pernapasan bagian bawah yang memerlukan rawat inap) dan kematian pada pasien PPOK.
Vaksin pneumokokus
Vaksinasi pneumococcal, PCV dan PPSV, direkomendasikan untuk semua pasien ≥ 65 tahun (Tabel 3.2). PPSV juga direkomendasikan untuk pasien PPOK yang lebih muda dengan kondisi komorbid yang signifikan termasuk penyakit jantung kronis atau paruparu. PPSV telah ditunjukkan untuk mengurangi kejadian pneumonia yang didapat masyarakat pada pasien PPOK <65 tahun, dengan perkiraan FEV1 <40%, atau komorbiditas (terutama komorbiditas jantung).
TERAPI FARMAKOLOGI UNTUK PPOK STABIL
Terapi farmakologis untuk PPOK digunakan untuk mengurangi gejala, mengurangi frekuensi dan tingkat keparahan eksaserbasi, dan memperbaiki toleransi latihan dan status kesehatan. Sampai saat ini, tidak ada bukti uji klinis yang meyakinkan bahwa setiap obat PPOK yang ada memodifikasi penurunan jangka panjang di paru-paru fungsi. Kelas obat yang biasa digunakan untuk mengobati PPOK ditunjukkan pada Tabel 3.3.
Bronkodilator
Bronkodilator adalah obat yang meningkatkan FEV1 dan / atau mengubah variabel spirometrik lainnya. • Obat bronkodilator pada PPOK paling sering diberikan secara teratur untuk mencegah atau mengurangi gejala. • Toksisitas juga terkait dosis (Tabel 3.3).
8
• Penggunaan bronkodilator kerja pendek secara teratur umumnya tidak dianjurkan.
Agonis beta2
• Tindakan utama agonis beta2 adalah untuk merelaksasi otot polos jalan napas dengan merangsang reseptor beta2-adrenergik, yang meningkatkan AMP siklik dan menghasilkan antagonisme fungsional terhadap bronkokonstriksi. • Ada agonis beta2 short-acting (SABA) dan long-acting (LABA). • Formoterol dan salmeterol adalah LABA dua kali sehari yang secara signifikan memperbaiki volume FEV1 dan paru-paru, dispnea, status kesehatan, tingkat eksaserbasi dan jumlah rawat inap, namun tidak berpengaruh terhadap angka kematian atau tingkat penurunan fungsi paru-paru. • Indacaterol adalah LABA sekali sehari yang meningkatkan sesak napas, status kesehatan dan tingkat eksaserbasi. • Oladaterol dan vilanterol tambahan sekali sehari LABAs yang memperbaiki fungsi dan gejala paru-paru. • Dampak buruk. Stimulasi reseptor beta2-adrenergik dapat menghasilkan sinus takikardia istirahat dan berpotensi memicu gangguan irama jantung pada pasien yang rentan. Kejang somatik yang berlebihan menyulitkan pada beberapa pasien yang lebih tua yang diobati dengan agonis beta2 dosis tinggi, terlepas dari rute pemberian. Obat antimuscarinic
• Obat antimuscarinic menghambat efek bronchoconstrictor acetylcholine pada reseptor muskarinik M3 yang diekspresikan pada otot polos saluran napas. • Antimuscarinics short-acting (SAMA), yaitu ipratropium dan oxitropium dan antagonis antimuskarinik lama (LAMAs), seperti tiotropium, aclidinium, glycopyrronium bromide dan umeclidinium pada reseptor dengan cara yang berbeda. • Tinjauan sistematis terhadap RCT menemukan bahwa ipratropium s endiri memberikan manfaat kecil dibandingkan agonis beta2 short-acting dalam hal fungsi paru-paru, status kesehatan dan kebutuhan steroid oral. • Uji klinis telah menunjukkan efek yang lebih besar pada tingkat eksaserbasi untuk pengobatan LAMA (tiotropium) versus pengobatan LABA. • Dampak buruk. Obat antikolinergik inhalasi kurang diserap yang membatasi efek sistemik yang mengganggu yang diamati pada atropin. Penggunaan agen kelas ini secara
9
ekstensif dalam berbagai dosis dan pengaturan klinis telah menunjukkan bahwa mereka sangat aman. Efek samping utamanya adalah kekeringan mulut.
Methylxanthines
• Kontroversi tetap tentang efek pastinya dari turunan xantin. • Teofilin, methylxanthine yang paling umum digunakan, dimetabolisme dengan oksidasi fungsi sitokrom P450. Pembersihan obat menurun seiring bertambahnya usia. • Ada bukti efek bronkodilator sederhana dibandingkan dengan plasebo pada PPOK stabil. • Penambahan teofilin ke salmeterol menghasilkan peningkatan FEV1 yang lebih besar dan sesak napas daripada salmeterol saja. • Ada bukti terbatas dan kontradiktif mengenai efek teofilin dosis rendah pada tingkat eksaserbasi. • Dampak buruk. Toksisitas terkait dosis, yang merupakan masalah khusus dengan turunan xantin karena rasio terapeutiknya kecil dan sebagian besar manfaatnya terjadi bila dosis yang mendekati toksik diberikan.
Kombinasi terapi bronkodilator
• Menggabungkan bronkodilator dengan mekanisme dan durasi tindakan yang berbeda dapat meningkatkan tingkat bronkodilatasi dengan risiko efek samping yang lebih rendah dibandingkan dengan peningkatan dosis satu bronkodilator tunggal. • Kombinasi SABA dan SAMA lebih unggul dibandingkan dengan pengobatan saja dalam memperbaiki FEV1 dan gejalanya. • Pengobatan dengan formoterol dan tiotropium pada inhaler terpisah memiliki dampak lebih besar pada FEV1 daripada salah satu komponen saja. • Ada banyak kombinasi dari LABA dan LAMA dalam inhaler tunggal yang tersedia (Tabel 3.3).
10
11
12
Agen anti-inflamasi • Sampai saat ini, eksaserbasi (mis., Tingkat eksaserbasi, pasien dengan setidaknya satu eksaserbasi, eksaserbasi time-to-first) menunjukkan klinis utama relevan yang digunakan untuk
penilaian
efikasi
obat-obatan
dengan
efek
anti-inflamasi
(Tabel
3.5).
Kortikosteroid inhalasi (ICS/inhalation corticosteroids) • ICS dikombinasikan dengan terapi bronkodilator jangka panjang. Pada pasien dengan PPOK moderat dan sangat parah dan eksaserbasi, ICS dikombinasikan dengan LABA lebih efektif daripada komponen baik saja dalam memperbaiki fungsi paru-paru, status kesehatan dan pengurangan eksaserbasi. • Dampak buruk. Ada bukti kualitas tinggi dari uji coba terkontrol secara acak (RCT) yang digunakan ICS dikaitkan dengan prevalensi kandidiasis oral yang l ebih tinggi, suara serak, kulit yang memar dan pneumonia. • Withdrawal ICS. Hasil dari penelitian penarikan memberikan hasil yang tidak jelas mengenai konsekuensi fungsi paru, gejala dan eksaserbasi. Perbedaan antara penelitian mungkin berhubungan dengan perbedaan metodologi, termasuk penggunaan obat bronkodilator jangka panjang yang dapat meminimalkan efek withdrawal ICS.
13
• Triple terapi inhalasi o Langkah pengobatan terhirup ke LABA plus LAMA plus ICS (triple therapy) dapat terjadi dengan berbagai pendekatan. o Hal ini dapat memperbaiki fungsi paru-paru dan hasil yang dilaporkan pasien. o Menambahkan LAMA ke LABA / ICS yang ada memperbaiki fungsi paru dan hasil yang dilaporkan pasien, khususnya risiko eksaserbasi. o RCT tidak menunjukkan manfaat penambahan ICS ke LABA plus LAMA pada eksaserbasi. o Secara keseluruhan, diperlukan lebih banyak bukti untuk menarik kesimpulan tentang manfaat terapi tiga kali LABA / LAMA / ICS dibandingkan dengan LABA / LAMA.
• Glukokortikoid oral o Glukokortikoid oral memiliki banyak efek samping, termasuk miopati steroid yang dapat menyebabkan kelemahan otot, penurunan fungsi, dan gagal napas pada subjek dengan PPOK yang sangat parah. o Sementara glukokortikoid oral berperan dalam pengelolaan eksaserbasi akut, mereka tidak memiliki peran dalam perawatan sehari-hari kronis pada PPOK karena kurangnya manfaat yang seimbang terhadap komplikasi sistemik tingkat tinggi.
• Penghambat fosfodiesterase-4 (PDE4) o Roflumilast mengurangi eksaserbasi sedang dan berat yang diobati dengan kortikosteroid sistemik pada pasien dengan bronkitis kronis, PPOK parah sampai sangat parah, dan riwayat eksaserbasi. o Efek samping. Penghambat PDE4 memiliki efek samping dibanding dengan obat inhalasi untuk PPOK. Gangguan yang paling sering adalah mual, berkurangnya nafsu makan, penurunan berat badan, sakit perut, diare, gangguan tidur, dan sakit kepala. • Antibiotik o Penelitian yang lebih baru telah menunjukkan bahwa penggunaan antibiotik makrolida secara teratur dapat mengurangi tingkat eksaserbasi.
14
• Mucolytic (mucokinetics, mucoregulators) dan agen antioksidan (NAC, carbocysteine) o Pada pasien PPOK yang tidak menerima kortikosteroid inhalasi, pengobatan rutin dengan mukolitik seperti karbokystein dan N-asetilkistein dapat mengurangi eksaserbasi dan memperbaiki secara sederhana status kesehatan.
Isu terkait dengan pengantaran inhalasi
• Orang dengan teknik penggunaan inhalaser yang buruk pada penderita asma dan PPOK meliputi: usia yang lebih tua, penggunaan beberapa perangkat, dan kurangnya pendidikan sebelumnya pada teknik inhaler. • Kesalahan utama pada penggunaan alat pengirim berhubungan dengan masalah dengan tingkat inhalasi, durasi inhalasi, koordinasi, persiapan dosis, manuver pernafasan sebelum menghirup dan menahan nafas setelah inhalasi dosis berikut (Tabel 3.6).
Pengobatan farmakologis lainnya
Pengobatan farmakologis lainnya untuk PPOK dirangkum dalam Tabel 3.7.
REHABILITASI, PENDIDIKAN & PENGELOLAAN DIRI
Rehabilitasi paru
• Manfaat bagi pasien PPOK dari rehabilitasi paru cukup besar (Tabel 3.8), dan rehabilitasi telah terbukti menjadi strategi terapeutik yang paling efektif untuk meningkatkan sesak napas, status kesehatan dan toleransi latihan.
15
PERAWATAN SUPPORTIVE, PALLIATIVE, END-OF-LIFE & HOSPICE
Kontrol gejala dan perawatan paliatif
• PPOK adalah penyakit yang sangat simtomatik dan memiliki banyak unsur seperti kelelahan, dyspnea, depresi, cemas, insomnia yang memerlukan perawatan paliatif berbasis gejala. • Pendekatan paliatif sangat penting dalam konteks perawatan akhir hidup dan juga perawatan di rumah perawatan (model untuk pengiriman perawatan akhir kehidupan untuk pasien yang sakit parah dan diperkirakan memiliki waktu kurang dari 6 bulan untuk hidup). Poin kunci untuk perawatan paliatif, perawatan akhir dan perawatan di PPOK diringkas dalam Tabel 3.9.
PERAWATAN LAINNYA Terapi oksigen dan dukungan ventilasi Terapi oksigen.
• Pemberian oksigen jangka panjang (> 15 jam per hari) kepada pasien dengan gagal pernafasan kronis telah terbukti dapat meningkatkan survival rate pada pasien dengan severe resting hypoxemia (Tabel 3.10).
16
Bantuan Ventilasi
•
Ventilasi
noninvasive
(NIV)
berupa
ventilasi
tekanan
positif
noninvasif
(NPPV) adalah standar perawatan untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas pada pasien yang dirawat di rumah sakit dengan eksaserbasi PPOK dan gagal napas akut.
Pasien stabil
• NPPV dapat memperbaiki hospitalizatin-free survival pada pasien tertentu setelah perawatan di rumah sakit baru-baru ini, terutama pada mereka yang mengalami hiperkapnia persisten di siang hari. • Pada pasien dengan PPOK dan apnea tidur obstruktif, ada manfaat yang jelas terkait dengan penggunaan tekanan udara positif positif (continuous positive airway pressure / CPAP) untuk memperbaiki survival rate dan risiko penerimaan di rumah sakit.
Perawatan Intervensi
• Keuntungan dari operasi pengurangan volume paru-paru (LVRS) selama terapi medis lebih signifikan pada pasien dengan emfisema predistitif lobus atas dan kapasitas olahraga rendah setelah rehabilitasi; Meskipun LVRS lebih mahal dibandingkan dengan program perawatan kesehatan yang tidak melakukan operasi. • Teknik pengurangan volume bronkoskopik non-bedah dapat meningkatkan toleransi olahraga, status kesehatan dan fungsi paru pada pasien tertentu dengan penekanan lanjut yang refrakter terhadap terapi medis. • Pada pasien yang dipilih secara tepat dengan PPOK yang sangat parah, transplantasi paru telah terbukti dapat meningkatkan kualitas hidup dan kapasitas fungsional. • Poin kunci untuk terapi intervensi pada PPOK stabil dirangkum dalam Tabel 3.11, dan sebuah algoritma yang menggambarkan ikhtisar berbagai intervensi ditunjukkan pada Gambar 4.3.
17
PENGELOLAAN PPOK STABIL Setelah PPOK didiagnosis, manajemen yang efektif harus didasarkan pada penilaian individual untuk mengurangi gejala saat ini dan risiko eksaserbasi di masa depan (Tabel 4.1).
18
MENGIDENTIFIKASI DAN MENGURANGI PAPARAN KE FAKTOR RISIKO
Identifikasi dan pengurangan paparan faktor risiko (Tabel 4.2 dan 4.3) penting dalam penanganan dan pencegahan PPOK. Merokok adalah faktor risiko PPOK yang paling banyak ditemui dan mudah dikenali, dan penghentian merokok harus terus didukung untuk semua individu yang merokok. Pengurangan total paparan pribadi terhadap debu, asap, dan gas pekerjaan, dan polusi udara dalam dan luar ruangan, juga harus dimonitor.
PENGOBATAN PPOK STABIL PERAWATAN FARMAKOLOGI
Terapi farmakologis dapat mengurangi gejala, dan risiko dan tingkat keparahan eksaserbasi, serta memperbaiki status kesehatan dan toleransi latihan. Sebagian besar obat dihirup sehingga teknik inhaler yang tepat sangat relevan. Poin kunci untuk menghirup obat diberikan pada Tabel 4.4. Poin kunci untuk penggunaan
19
bronkodilator diberikan pada Tabel 4.5. Poin kunci untuk penggunaan agen antiinflamasi dirangkum dalam Tabel 4.6. Poin kunci untuk penggunaan perawatan farmakologis lainnya dirangkum dalam Tabel 4.7.
Algoritma pengobatan farmakologis
Sebuah model yang diusulkan untuk inisiasi, dan kemudian eskalasi dan / atau de-eskalasi pengelolaan farmakologis PPOK sesuai dengan penilaian gejala dan risiko eksaserbasi individual ditunjukkan pada Gambar 4.1. Di versi terakhir dari Laporan GOLD, rekomendasi hanya diberikan untuk terapi awal. Namun, banyak pasien PPOK yang sudah menjalani pengobatan dan kembali dengan gejala persisten setelah terapi awal, atau kurang umum dengan beberapa gejala yang mungkin memerlukan sedikit terapi. Oleh karena itu, sekarang kami menyarankan strategi eskalasi (dan de-eskalasi). Rekomendasi yang dibuat didasarkan pada kemanjuran dan data keselamatan yang tersedia. Kami sepenuhnya menyadari bahwa peningkatan
20
pengobatan belum diuji secara sistematis; Uji coba de-eskalasi juga terbatas dan hanya mencakup ICS. Rekomendasi ini akan dievaluasi ulang karena data tambahan tersedia.
Beberapa tindakan non-farmakologis yang relevan untuk kelompok pasien A sampai D dirangkum dalam Tabel 4.8. Algoritma yang tepat untuk resep oksigen ke pasien dengan PPOK ditunjukkan pada Gambar 4.2.
21
Poin kunci untuk penggunaan perawatan non-farmakologis diberikan pada Tabel 4.9.
22
MONITORING DAN FOLLOW-UP
Follow up rutin pasien PPOK sangat penting. Fungsi paru-paru bisa memburuk seiring berjalannya waktu, bahkan dengan perawatan terbaik yang tersedia. Gejala, eksaserbasi dan ukuran objektif pembatasan aliran udara harus dipantau untuk menentukan kapan harus memodifikasi manajemen dan untuk mengidentifikasi adanya komplikasi dan / atau komorbiditas yang mungkin timbul. Berdasarkan literatur terkini, pengelolaan diri secara menyeluruh atau pemantauan rutin belum menunjukkan manfaat jangka panjang dalam hal status kesehatan daripada perawatan biasa saja untuk pasien PPOK pada praktik umum. MANAJEMEN EKSASERBASI
POIN KUNCI : • Eksaserbasi PPOK didefinisikan sebagai pemburukan gejala pernafasan akut yang mengakibatkan terapi tambahan. • Eksaserbasi PPOK dapat disebabkan oleh beberapa faktor. Penyebab paling umum adalah infeksi saluran pernafasan. • Tujuan pengobatan eksaserbasi PPOK adalah meminimalkan dampak negatif dari eksaserbasi saat ini dan untuk mencegah k ejadian selanjutnya. • Agonis beta2 inhalasi kerja pendek (SABA), dengan atau tanpa antikolinergik shortacting, direkomendasikan sebagai bronkodilator awal untuk mengobati eksaserbasi akut. • Terapi perawatan dengan bronkodilator jangka panjang harus dimulai sesegera mungkin sebelum dikeluarkan di rumah sakit. • Kortikosteroid sistemik dapat memperbaiki fungsi paru-paru (FEV1), oksigenasi dan mempersingkat waktu pemulihan dan durasi rawat inap. Durasi terapi tidak boleh lebih dari 5-7 hari. • Antibiotik, bila diindikasikan, dapat mempersingkat waktu pemulihan, mengurangi risiko kambuh dini, kegagalan pengobatan, dan durasi rawat inap. Durasi terapi harus 5-7 hari. • Methylxanthines tidak dianjurkan karena profil efek samping meningkat. • Ventilasi mekanis non-invasif harus menjadi tindakan pertama ventilasi yang digunakan pada pasien PPOK dengan gagal napas akut yang tidak memiliki kontraindikasi absolut karena memperbaiki pertukaran gas, mengurangi kerja pernapasan dan kebutuhan akan intubasi, menurunkan durasi rawat inap dan meningkatkan kelangsungan hidup. • Setelah eksaserbasi, tindakan yang tepat untuk pencegahan eksaserbasi harus dimulai
23
Eksaserbasi PPOK didefinisikan sebagai perburukan gejala respiratorik
akut yang
menyebabkan perlunya terapi tambahan
Eksaserbasi PPOK diklasifikasikan menjadi: • Ringan (diobati dengan bronkodilator kerja cepat saja, SABDs) • Sedang (diobati dengan SABD ditambah antibiotik dan / atau kortikosteroid oral) atau • Berat (pasien memerlukan rawat inap atau ruang gawat darurat). Eksaserbasi berat juga dapat dikaitkan dengan gagal napas akut.
Eksaserbasi PPOK adalah keadian penting dalam pengelolaan PPOK karena berdampak negatif pada status kesehatan, tingkat rawat inap dan penerimaan kembali, dan perkembangan penyakit. Eksaserbasi PPOK adalah kumpulan kejadian yang biasanya dikaitkan dengan peningkatan peradangan jalan nafas, peningkatan produksi mukus dan udara terperangkap yang ditandai. Perubahan ini berkontribusi terhadap peningkatan dyspnea yang merupakan gejala utama eksaserbasi. Gejala lainnya termasuk peningkatan purulensi dahak dan volume, bersamaan dengan meningkatnya batuk dan mengi. Sebagai co-morbiditas yang sering terjadi pada pasien PPOK, eksaserbasi harus dibedakan secara klinis dari kejadian lain seperti sindrom koroner akut, gagal jantung kongestif yang memburuk, emboli paru dan pneumonia.
PILIHAN PERAWATAN
Pola Pengobatan
Tujuan pengobatan untuk eksaserbasi PPOK adalah meminimalkan dampak negatif dari eksaserbasi saat ini dan mencegah perkembangan kejadian selanjutnya. Bergantung pada tingkat keparahan eksaserbasi dan / atau tingkat keparahan penyakit yang mendasarinya, eksaserbasi dapat ditangani baik pada pasien rawat jalan atau rawat inap. Lebih dari 80% eksaserbasi dikelola secara rawat jalan dengan terapi farmakologis termasuk bronkodilator, kortikosteroid, dan antibiotik. Gambaran klinis eksaserbasi PPOK bersifat heterogen, oleh karena itu kami merekomendasikan bahwa pada pasien yang dirawat di rumah sakit, tingkat keparahan eksaserbasi harus didasarkan pada tanda klinis pasien dan merekomendasikan klasifikasi berikut.
24
Tidak ada kegagalan pernapasan : Tingkat pernapasan: 20-30 napas per menit; tidak ada
penggunaan otot pernafasan aksesori; tidak ada perubahan status mental; Hipoksemia ditingkatkan dengan oksigen tambahan yang diberikan melalui masker Venturi 28-35% oksigen terinspirasi (FiO2); tidak ada kenaikan PaCO2. Gagal pernafasan akut - tidak mengancam jiwa : Tingkat pernapasan:> 30 napas per
menit; menggunakan otot pernafasan aksesori; tidak ada perubahan status mental; hipoksemia meningkat dengan oksigen tambahan melalui masker Venturi 25-30% FiO2; Hipcarbia i.e., PaCO2 meningkat dibandingkan dengan baseline atau ditinggikan 50-60 mmHg. Gagal pernapasan akut - mengancam jiwa: Tingkat pernapasan:> 30 napas per menit;
menggunakan otot pernafasan aksesori; perubahan status mental yang akut; Hipoksemia tidak membaik dengan oksigen tambahan melalui masker Venturi atau membutuhkan FiO2> 40%; hipercarbia i.e., PaCO2 meningkat dibandingkan dengan baseline atau peningkatan> 60 mmHg atau adanya asidosis (pH <7,25).
The indications for assessing the need for hospitalization during a PPOK exacerbation are shown in Table 5.1. When patients with a PPOK exacerbation come to the emergency department, they should be provided with supplemental oxygen and undergo assessment to determine whether the exacerbation is life-threatening and if increased work of breathing or impaired gas exchange requires consideration for non-invasive ventilation.
25
The management of severe, but not life threatening, exacerbations is outlined in Table 5.2. Key points for the management of exacerbations are given in Table 5.3.
Pengobatan Farmakologis
Tiga kelas obat yang paling umum digunakan untuk eksaserbasi PPOK adalah bronkodilator, kortikosteroid, dan antibiotik.
Bantuan pernafasan Terapi oksigen
• Ini adalah komponen inti dari perawatan di rumah sakit akibat eksaserbasi. Oksigen tambahan harus dititrasi untuk memperbaiki hipoksemia pasien dengan kejenuhan target 88 - 92%. • Setelah oksigen dimulai, gas darah harus sering diperiksa untuk memastikan oksigenasi yang memuaskan tanpa retensi karbon dioksida dan / atau asidosis yang memburuk.
Bantuan Ventilasi
• Beberapa pasien perlu segera masuk ke perawatan perna fasan atau unit perawatan intensif (ICU) (Tabel 5.4). • Dukungan ventilasi pada eksaserbasi dapat diberikan dengan ventilasi noninvasif (hidung atau wajah) atau ventilasi invasif (oro-trakeal tube or trakeostomy). • Stimulasi pernafasan tidak dianjurkan untuk gagal napas akut.
26
Ventilasi mekanis noninvasif
• Penggunaan ventilasi mekanis noninvasif (NIV) lebih disukai daripada ventilasi invasif (intubasi dan ventilasi tekanan positif) sebagai mode awal ventilasi untuk mengobati kegagalan pernapasan akut pada pasien yang dirawat di rumah sakit karena eksaserbasi akut PPOK. • Indikasi untuk NIV dirangkum dalam Tabel 5.5.
Ventilasi mekanis invasif . Indikasi untuk memulai ventilasi mekanik invasif selama
eksaserbasi ditunjukkan pada Tabel 5.6, dan termasuk kegagalan percobaan awal NIV. Pencegahan eksaserbasi
PEMULANGAN OLEH RUMAH SAKIT DAN FOLLOW UP
Tindak lanjut awal (dalam waktu satu bulan) setelah pelepasan harus dilakukan bila memungkinkan dan terkait dengan pembacaan ulang yang kurang terkait dengan eksaserbasi. Tinjauan kriteria debit dan rekomendasi untuk tindak lanjut dirangkum dalam Tabel 5.7.
27
Setelah eksaserbasi akut tindakan yang tepat untuk pencegahan eksaserbasi lebih lanjut harus dimulai (Tabel 5.8).
PPOK DAN COMORBIDITIES
POIN KUNCI : • PPOK sering muncul berdampingan dengan penyakit l ain (komorbiditas) yang mungkin memiliki dampak signifikan pada penyakit. • Secara umum, adanya komorbiditas tidak boleh mengubah pengobatan PPOK dan komorbiditas harus ditangani sesuai standar yang biasa tanpa memperhatikan adanya PPOK.
28
• Kanker paru sering terlihat pada pasien PPOK dan merupakan penyebab utama kematian. • Penyakit kardiovaskular adalah komorbiditas umum dan penting pada PPOK • Osteoporosis, depresi / kegelisahan, dan apnea tidur obstrukt if sering terjadi, komorbiditas penting pada PPOK, seringkali kurang terdiagnosis, dan dikaitkan dengan status kesehatan dan prognosis yang buruk. • Refluks gastroesophageal (GERD) dikaitkan dengan peningkatan risiko eksaserbasi dan status kesehatan yang buruk. • Bila PPOK merupakan bagian dari rencana perawatan multimorbiditas, perhatian harus diarahkan untuk memastikan kesederhanaan pengobatan dan untuk meminimalkan polifarmasi.
29
