1
BAB I PENDAHULUAN
Cerebral infarction (infark cerebri) merupakan keadaan iskemia otak yang mengakibatkan kematian jaringan lokal dan biasanya disertaidefisit neurologis fokal yang menetap pada area distribusi dari salah satu arteri cerebral, disebut juga cerebral ischemia (iskemia cerebri). Cerebral infarction dapat juga didefinisikan sebagai kematian sel otak atau sel retina akibat dari iskemia yang berkepanjangan. Keadaan ini tidak dapat lepas dari kumpulan gejala yang lebih dikenal dengan stroke. Stroke ditandai dengan hilangnya aliran darah ke area tertentu dari otak yang mengakibatkan hilangnya fungsi neurologis bersangkutan. Secara umum, stroke diklasifikasikan menjadi dua, yaitu hemorrhagic dan ischemic. Keadaan infark cerebri sendiri lebih umum dijumpai pada stroke iskemik. Acute ischemic stroke mengacu pada stroke yang disebabkan oleh thrombosis atau emboli. Angka kejadian stroke jenis ini lebih umum dibandingkan hemorrhagic stroke. Pengetahuan tentang anatomi arteri cerebrovaskular dan daerah-daerah yang disuplainya masing-masing sangat penitng dalam menentukan pembuluh daerah mana yang terlibat dalam sebuah kejadian stroke. Pola atipikal yang tidak sesuai dengan distribusi pembuluh darah dapat mengindikasikan diagnosis lain diluar stroke iskemik. Cerebral infarction dapat disebabkan oleh berbagai keadaan yang menyebabkan terhambatnya aliran darah yang memasok darahb ke daerah otak
2
tertentu, sehingga terjadi kerusakan secara permanen. Berbagai macam kelainan darah, pembuluh darah, dan jantung dapat mengarah kepada cerebral infarction.
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A.
Anatomi Kulit kepala (SCALP) Menurut ATLS terdiri dari 5 lapisan yaitu: Skin atau kulit Connective Tissue atau jaringan penyambung Aponeurosis atau galea aponeurotika adalah jaringan ikat yang berhubungan langsung dengan tengkorak Loose areolar tissue atau jaringan penunjang longgar Merupakan tempat terjadinya perdarahan subgaleal (hematom subgaleal). Perikranium Tulang tengkorak Terdiri dari kalvarium dan basis kranii. Rongga tengkorak dasar dibagi 3 fosa : 1. Anterior adalah tempat lobus frontalis 2. Media adalah tempat lobus temporalis 3. Posterior adalah tempat batang otak bawah dan serebelum Meningen Selaput ini menutupi seluruh permukaan otak terdiri 3 dari lapisan : 1. Duramater
4
Merupakan selaput keras atas jaringan ikat fibrosa melekat dengan tabula interna atau bagian dalam kranium namun tidak melekat pada selaput arachnoid dibawahnya, sehingga terdapat ruangan potensial disebut ruang subdural yang terletak antara durameter dan arachnoid. Pada cedera kepala pembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis superior digaris tengah disebut Bridging Veins, dapat mengalami robekan serta menyebabkan perdarahan subdural. Durameter membelah membentuk 2 sinus yang mengalirkan darah vena ke otak, yaitu : sinus sagitalis superior mengalirkan darah vena ke sinus transverses dan sinus sigmoideus. Perdarahan akibat sinus cedera 1/3 anterior diligasi aman, tetapi 2/3 posterior berbahaya karena dapat menyebabkan infark vena dan kenaikan tekanan intracranial. Arteri - arteri meningea terletak pada ruang epidural, dimana yang sering mengalami cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada fosa temporalis dapat menimbulkan perdarahan epidural. 2. Arachnoid Arachnoid merupakan selaput halus yang memisahkan duramater dengan piamater. Selaput membentuk sebuah kantong atau balon berisi cairan otak yang meliputi seluruh sususnan syaraf sentral. Medula spinalis terhenti dibawah lumbar I-II yang terdapat sebuah kantong berisi cairan, berisi saraf perifer yang keluar dari medula spinalis dapat dimanfaatkan untuk mengambil cairan otak yang disebut fungsi lumbar.
5
3. Piameter Lapisan ini melekat pada permukaan korteks serebri. Cairan serebro spinal bersirkulasi diantara arachnoid dan piameter dalam ruang subarahnoid. Perdarahan ditempat ini akibat pecahnya aneurysma intra cranial. Otak Otak dibagi menjadi empat bagian, yaitu: 1. Cerebrum (Otak Besar) 2. Cerebellum (Otak Kecil) 3. Brainstem (Batang Otak) 4. Limbic System (Sistem Limbik)
Gambar : Cerebrum, cerebellum dan brainstem
6
Gambar : Sistem limbic 1. Cerebrum (otak besar) Cerebrum terbagi menjadi 4 (empat) bagian yang disebut dengan lobus. Bagian lobus yang menonjol disebut gyrus dan bagian lekukan yang menyerupai parit disebut sulcus. Keempat Lobus tersebut masing-masing adalah: Lobus Frontal, Lobus Parietal, Lobus Occipital dan Lobus Temporal.
Gambar : Lobus yang terdapat pada cerebrum Lobus Frontal
7
merupakan bagian lobus yang ada dipaling depan dari Otak Besar. Lobus ini berhubungan dengan kemampuan membuat alasan, kemampuan gerak, kognisi, perencanaan, penyelesaian masalah, memberi penilaian, kreativitas, kontrol perasaan, kontrol perilaku seksual dan kemampuan bahasa secara umum. Lobus Parietal berada di tengah, berhubungan dengan proses sensor perasaan seperti tekanan, sentuhan dan rasa sakit. Lobus Temporal berada di bagian bawah berhubungan dengan kemampuan pendengaran, pemaknaan informasi dan bahasa dalam bentuk suara. Lobus Occipital ada di bagian paling belakang, berhubungan dengan rangsangan visual yang memungkinkan manusia mampu melakukan interpretasi terhadap objek yang ditangkap oleh retina mata. 2. Cerebellum (otak kecil) Otak Kecil atau Cerebellum terletak di bagian belakang kepala, dekat dengan ujung leher bagian atas. Cerebellum mengontrol banyak fungsi otomatis otak, diantaranya: mengatur sikap atau posisi tubuh, mengkontrol keseimbangan, koordinasi otot dan gerakan tubuh. Otak Kecil juga menyimpan dan melaksanakan serangkaian gerakan otomatis yang dipelajari seperti gerakan mengendarai mobil, gerakan tangan saat menulis, gerakan mengunci pintu dan sebagainya. Jika terjadi cedera pada otak kecil, dapat mengakibatkan gangguan pada sikap dan koordinasi gerak otot. Gerakan menjadi tidak terkoordinasi,
8
misalnya orang tersebut tidak mampu memasukkan makanan ke dalam mulutnya atau tidak mampu mengancingkan baju. 3. Brainstem (batang otak) Batang otak (brainstem) berada di dalam tulang tengkorak atau rongga kepala bagian dasar dan memanjang sampai ke tulang punggung atau sumsum tulang belakang. Bagian otak ini mengatur fungsi dasar manusia termasuk pernapasan, denyut jantung, mengatur suhu tubuh, mengatur proses pencernaan, dan merupakan sumber insting dasar manusia yaitu fight or flight (lawan atau lari) saat datangnya bahaya. Batang Otak terdiri dari tiga bagian, yaitu:
Mesencephalon Otak Tengah (disebut juga Mid Brain) adalah bagian teratas dari batang otak yang menghubungkan Otak Besar dan Otak Kecil. Otak tengah berfungsi dalam hal mengontrol respon penglihatan, gerakan mata, pembesaran pupil mata, mengatur gerakan tubuh dan pendengaran.
Medulla oblongata adalah titik awal saraf tulang belakang dari sebelah kiri badan menuju bagian kanan badan, begitu juga sebaliknya. Medulla mengontrol fungsi otomatis otak, seperti detak jantung, sirkulasi darah, pernafasan, dan pencernaan.
Pons
9
merupakan stasiun pemancar yang mengirimkan data ke pusat otak bersama dengan formasi reticular. Pons yang menentukan apakah kita terjaga atau tertidur.
4. Sistem limbic Sistem limbik terletak di bagian tengah otak, membungkus batang otak ibarat kerah baju. Limbik berasal dari bahasa latin yang berarti kerah. Bagian otak ini sama dimiliki juga oleh hewan mamalia sehingga sering disebut dengan otak mamalia. Komponen limbik antara lain hipotalamus, thalamus, amigdala, hipocampus dan korteks limbik. Sistem limbik berfungsi menghasilkan perasaan, mengatur produksi hormon, memelihara homeostasis, rasa haus, rasa lapar, dorongan seks, pusat rasa senang, metabolisme dan juga memori jangka panjang.
Struktur anatomi yang berkaitan dengan hidrosefalus, yaitu bangunan-bangunan dimana CSS berada.
Sistem ventrikel otak dan kanalis sentralis 1. Ventrikel lateralis
10
Ada dua, terletak didalam hemispherii telencephalon. Kedua ventrikel lateralis berhubungan denga ventrikel III (ventrikel tertius) melalui foramen interventrikularis (Monro). 2. Ventrikel III (Ventrikel Tertius) Terletak pada diencephalon. Dinding lateralnya dibentuk oleh thalamus dengan adhesio interthalamica dan hypothalamus. Recessus opticus dan infundibularis menonjol ke anterior, dan recessus suprapinealis dan recessus pinealis ke arah kaudal. Ventrikel III berhubungan dengan ventrikel IV melalui suatu lubang kecil, yaitu aquaductus Sylvii (aquaductus cerebri). 3. Ventrikel IV (Ventrikel Quartus) Membentuk ruang berbentuk kubah diatas fossa rhomboidea antara cerebellum dan medulla serta membentang sepanjang recessus lateralis pada kedua sisi. Masing-masing recessus berakhir pada foramen Luschka, muara lateral ventrikel IV. Pada perlekatan vellum medullare anterior terdapat apertura mediana Magendie. 4. Kanalis sentralis medula oblongata dan medula spinalis Saluran sentral korda spinalis: saluran kecil yang memanjang sepanjang korda spinalis, dilapisi sel-sel ependimal. Diatas, melanjut ke dalam medula oblongata, dimana ia membuka ke dalam ventrikel IV.
11
Gambar : Sistem ventrikel
5. Vakularisasi Otak disuplai oleh dua arteri carotis interna dan dua arteri vetebralis. Keempat arteri ini beranastomosis pada permukaan inferior otak dan membentuk Sirkulus Willsi. Vena – vena otak tidak mempunyai jaringan otot didalam dindingnya yang sangat tipis dan tidak mempunya katup. Vena tersebut keluar dari otak dan bermuara kedalam sinus venosus cranialis. (Japardi,2004)
12
13
Gambar. Vaskularisasi Kepala
Gambar.efek dari perfusi otak abnormal
14
Gambar. Oklusi pembuluh darah sebagai penyebab iskemia Gejala yang ditimbulkan ditentukan dari letak kelainan perfusi, misalkan pada area yang disuplai oleh pembuluh darah tersebut.
Stroke Stroke adalah gangguan fungsi otak baik lokal maupun menyeluruh, karena pasokan darah ke otak terganggu, yang terjadi secara cepat dan berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan kematian. Stroke dapat dibagi menjadi dua macam, yaitu : stroke iskemik dan stroke hemoragik. Pada stroke iskemik, suplai darah ke bagian otak terganggu akibat aterosklerosis atau bekuan darah yang menyumbat pembuluh darah. Sedangkan pada stroke hemoragik, pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah
15
normal dan menyebabkan darah merembes pada area otak dan menimbulkan kerusakan. Stroke iskemik merupakan salah satu penyakit dengan angka kematian yang tinggi, namun penyakit. ini dalam perjalanannya menunjukkan penurunan angka kematian dari 88,8 per 100.000 populasi (tahun 1950) menjadi 26,4 per 100.000 (tahun 1996). Angka kematian tersebut berbeda antara populasi kulit hitam dan kulit putih. Angka kematian pada pria kulit hitam adalah 50,9 per 100.000 populasi dan 39,2 per 100.000 wanita kulit hitam. Sedangkan angka kematian pada pria kulit putih adalah 26,3 per 100.000 dan 22,9 per 100.000 pada wanita kulit putih. Alasan yang tepat mengenai perbedaan ini tidak diketahui dengan pasti, tetapi diperkirakan bahwa faktor genetik, geografi dan budaya ikut berpengaruh. Stroke iskemik dapat disebabkan oleh beberapa hal, yaitu: 1.
Penyakit aterosklerosis pada arteri yang besar, misalnya: carotid arteries atau vertebrobasilar arteries (60%)saasd
2.
Gangguan pada penetrasi arteri yang berperan dalam oksigenasi dan pemberian nutrisi pada Susunan Saraf Pusat (20%)
3.
Penyakit yang terkait dengan kelainan jantung, seperti: atrial fibrillation (15%); dan kasus yang tidak umum, seperti infeksi atau inflamasi pada arteri (5%).
16
Gambar . Stroke iskemik Infark serebri diawali dengan terjadinya penurunan Cerebral Blood Flow (CBF) yang menyebabkan suplai oksigen ke otak akan berkurang. Derajat dan durasi penurunan Cerebral Blood Flow (CBF) kemungkinan berhubungan dengan jejas yang terjadi. Jika suplai darah ke otak terganggu selama 30 detik, maka metabolisme di otak akan berubah. Setelah satu menit terganggu, fungsi neuron akan berhenti. Bila 5 menit terganggu dapat terjadi infark. Bagaimanapun, jika oksigenasi ke otak dapat diperbaiki dengan cepat, kerusakan kemungkinan bersifat reversibel. Dalam keadaan iskemik, kadar kalium akan meningkat disertai penurunan ATP dan kreatin fosfat. Akan tetapi, perubahan masih bersifat reversibel apabila sirkulasi dapat kembali normal. Ion kalium yang meninggi di ruang ekstraseluler akan menyebabkan pembengkakan sel astroglia, sehingga mengganggu transport oksigen dan bahan makanan ke otak. Sel yang mengalami iskemia akan melepaskan glutamat dan aspartat yang akan menyebabkan influx natrium dan kalsium ke dalam sel. Kalsium yang tinggi di intraseluler akan menghancurkan membran fosfolipid sehingga terjadi asam lemak bebas, antara lain asam arakhidonat. Asam arakhidonat merupakan prekursor dari prostasiklin dan tromboksan A2. Prostasiklin merupakan vasodilator yang kuat dan mencegah agregasi trombosit, sedangkan tromboksan A2 merangsang terjadinya agregasi trombosit. Pada keadaan normal, prostasiklin dan tromboksan A2 berada dalam keseimbangan sehingga agregasi trombosit tidak terjadi. Bila keseimbangan ini terganggu, akan terjadi agregasi trombosit. Prostaglandin, leukotrien, dan radikal bebas terakumulasi. Protein dan enzim intraseluler terdenaturasi, setelah itu sel membengkak (edema seluler). Akumulasi asam laktat pada jaringan otak berperan dalam perluasan kerusakan sel. Akumulasi asam laktat yang dapat menimbulkan neurotoksik
17
terjadi apabila kadar glukosa darah otak tinggi sehingga terjadi peningkatan glikolisis dalam keadaan iskemia.
Gambar . Patofisiologi stroke D. Pemeriksaan CT Scan kepala Untuk evaluasi dari penyakit cerebrovascular oklusisf, CT scan tanpa kontras mampu membedakan daerah yang disuplai oleh arteri besar dan mendeteksi
perdarahan
intracranial,
edema
otak,
efek
hidrocephalus,sumbatan darah pada pembuluh darah otak, dan kalsifikasi. a. Indikasi pemeriksaan 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Tumor,massa dan lesi Metastase otak Perdarahan intra cranial Aneurisma Abses Atrophy otak
massa,
18
7. Kelainan post trauma (epidural dan subdural hematom) 8. Kelainan congenital b. Teknik pemeriksaan Posisi pasien : Pasien supine diatas meja pemeriksaan dengan posisi kepala dekat dengan gantry. Posisi Objek : Kepala hiperfleksi dan diletkkan pada head holder. Kepala diposisikan sehingga mid sagital plane tubuh sejajar dengan lampu indikator longitudinal dan interpupilary line sejajar dengan lampu indikator horizontal. Lengan pasien diletakkan diatas perut atau disamping tubuh. Untuk mengurangi pergerakan dahi dan tubuh pasien sebaiknya difikasasi dengan sabuk khusus pada head holder dan meja pemeriksaan. Lutut diberi pengganjal untuk kenyamanan pasien.
19
Gambar : Alat CT Scan Gambar yang dihasilkan dalam pemeriksaan CT-scan kepala pada umumnya: Potongan axial I Merupakan bagian paling superior dari otak yang disebut hemisphere. Kriteria gambarnya adalah tampak :
20
a. Bagian anterior sinus superior sagital b. Centrum semi ovale (yang berisi materi cerebrum) c. Fissura longitudinal (bagian dari falks cerebri) d. Sulcus e. Gyrus f. Bagian posterior sinus superior sagital Potongan axial IV
21
Merupakan irisan axial yang ke empat yang disebut tingkat medial ventrikel. Kriteria gambarnya tampak :
a. Anterior corpus collosum b. Anterior horn dari ventrikel lateral kiri c. Nucleus caudate d. Thalamus e. Ventrikel tiga f. Kelenjar pineal (agak sedikit mengalami kalsifikasi)
22
g. Posterior horn dari ventrikel lateral kiri
Potongan axial V Menggambarkan jaringan otak dalam ventrikel medial tiga. Kriteria gambar yang tampak :
a. Anterior corpus collosum b. Anterior horn ventrikel lateral kiri c. Ventrikel tiga d. Kelenjar pineal e. Protuberantia occipital interna
Potongan axial VII
23
Irisan ke tujuh merupakan penggambaran jaringan dari bidang orbita. Struktur dalam irisan ini sulit untuk ditampakkan dengan baik dalam CT-scan. Modifikasi-modifikasi sudut posisi kepala dilakukan untuk mendapatkan gambarannya adalah tampak :
a. Bola mata / occular bulb b. Nervus optic kanan c. Optic chiasma d. Lobus temporal e. Otak tengah f. Cerebellum g. Lobus oksipitalis h. Air cell mastoid i. Sinus ethmoid dan atau sinus sphenoid
24
c. CT Scan kepala normal
Gambar : CT Scan kepala normal
25
Gambar : CT Scan kepala normal, sistem ventrikel laterel tidak melebar
Gambar . Infark cerebri frontotemporal sinistra Ischemia infarction Gambaran CT scan dari stroke berhubungan dengan waktu antara iskemik atau onset gejala dan pengambilan foto. Infark iskemi dapat dibagi menjadi 4 tahap : hiperakut (sampai 24 jam), akut (24 jam sampai 7 hari), subakut (8 sampai 21 hari), dan kronik (lebih dari 21 hari). Hyperakut stage Peran utama ct scan pada stage ini adalah untuk menyingkirkan kemungkinan tanda-tanda perdarahan (CT scan tanpa kontras) dan menyingkirkan adanya penyakit yang mendasari, seperti adanya tumor otak yang dapat saja secara klinis menyerupai tanda-tanda stroke (CT-scan dengan kontras). Walaupun
26
begitu sensitivitas CT scan sebagai alat deteksi dini dari ischemia infarction masih terbatas dan hanya setengah dari seluruh kejadian stroke yang dapat tampak pada 48 jam pertama.
Gambar Ct scan kepala pada laki-laki 37 tahun, terakhir terlihat normal pada jam 10 malam, ditemukan keesokan pagi harinya dengan hemiplegia dan aphasia berat. CT scan tanpa kontras perubahan yang dapat terlihat pada ct scan tanpa kontras antara lain adanya efek massa disertai dengan hilangnya permukaan sulcus pada cerebral cortical infarction dan kompresi ventrikelpada deep cerebral infarction, hilangnya perbedaan antara densitas white matter dan grey matter akibat adanya sedikit penurunan densitas dari grey matter karna cytotoxic brain edema,dan areteri cerebral yang hiperdens.
27
CT scan konvensional tanpa kontras pada stroke akut Penggunaan agen kontras pada stroke hyperacute dan acute dinilai masih kontroversial, karena meterial kontras dapat menyebabkan ischemic, walaupun tidak sampai tahap infarck yang irreversible. Akut Stage Selama minggu pertama stroke, hipodensitas CT termasuk grey dan white matter yang infark semakin jelas terlihat. Infarct cerebrocortical biasanya berbentuk segitiga dan deep infarct cerebral biasanya berbentuk bulat atau oval. Edema otak dan efek massa biasanya mencapai puncaknya selama hari ketiga sampai hari kelima.
28
Gambar CT Kepala dengan hipodens kanan dengan aphasia broca. Pada CT Scan stroke hemisfer kanan
Potongan aksial menampilkan perubahan iskemik : tampak bayangan hipodens pada nukleus lenticular dan caudate head (tanda panah) dan tampak sweeling korteks dengan obliterasi sulci. Gambaran ct scan laki-laki berumur 56 tahun dengan hemiparesis kanan dan aphasia broca.pada ctscan konvensional tanpa kontras,tampak bayangan hipodens pada korteks insular sebelah kiri,biasanya disebut juga insular ribbon sign (tanda panah). Subacute Stage Pada CT kepala dengan penambahan kontras, peningkatan pada infarct biasanya muncul selama minggu kedua setelah ictus. Pola dari peningkatan termasuk penampakan korteks yang gyroform. Cincin peningkatan terlihat pada gray matter bagian dalam. Peningkatan homogen juga mungkin terlihat. Pola dari peningkatan tidak spesifik dan menggambarkan mekanisme patofisiologis yang mendasarinya, termasuk adanya gangguan pada sawar darah otak, peningkatan
29
pengisian kapilar pada gyrus yang terkena (luxury perfusion), reactive hyperemia, dan adanya neovaskuler Edema otak dan efek massa mengalami penurunan selama fase subakut dan biasanya mernghilang secara sempurna dalam 2 sampai 3 minggu. Gambaran infark cerebri akan berkurang bersamaan dengan menghilangnya edema otak. Beberapa infark akan menampilkan gambaran densitas normal (fogging effect) pada CT tanpa atau dengan contrast selama fase subakut. Pada tahap ini infak iskemi dapat berkembang menjadi hemorrhagic sekunder, yang biasanya dikaitkan dengan infark emboli. Karena kurangnya proses autoregulasi pada kapiler dari infarct emboli, paparan dari tekanan darah arteri setelah sumbatan mengalami fragmentasi dan lisis, menghasilkan transformasi hemorrhagic yang diikuti dengan pembentukan dari aliran normal antegrade. Perdarahan reperfusi ini biasanya berupa petechie dan secara klinis tidak nampak. Hal tersebut sulit dilihat pada foto CT tanpa kontras tetapi dapat dilihat pada foto MRI
Gambar . Gambaran CT scan dan MRI stroke iskemik
30
Cronic Stage Daerah infark digantikan dengan daerah fokal berbatas yang tegas yang merupakan cystic encephalomalacia dan gliosis termasuk gray dan white matter. Pada foto CT kepala tanpa kontras, cycstic encephalomalacia memiliki karakteristik isodens, mirip dengan cerebrospinal fluid (CSF), dimana gliotic rim sedikit lebih hiperdens. Kadang juga terlihat dilatasi ventrikel dan sulcus ipsilateral serta retraksi struktur di garis tengah (midline shift) ke arah infarct. Derajat peningkatan kontras mulai menurun pada minggu ketiga setelah ictus dan jarang terjadi setelah dua bulan. Dapat pula terlihat pita pada daerah corteks yang berada di daerah infark, karena lapisan luar korteks lebih resisten terhadap infark iskemik dibandingkan struktur bagian dalam. Infark kronis yang luas pada korteks motorik atau kapsula interna dapat menyebabkan atrophy pada pedunkulus cerebri dan pons ipsilateral serta cerebelum kontralateral. Kalsifikasi juga biasanya terlihat pada infark cerebri lama. Hemorrhagic Infarction Infark hemorrhagic terjadi dalam 24 jam setelah kejadian iskemik, dimana perubahan hemorrhagic biasanya terlambat 7 sampai 10 hari karena proses reperfusi. Infark hemorrhagic akut biasanya tampak sebagai garis kecil yang agak hiperdens pada daerah infark yang hipodens. Perdarahan ini biasanya terlihat pada korteks cerebri atau di tepi dari infark, tetapi dapat juga terlihat pada gray matter bagian dalam. Perdarahan juga dapat saling bertumpukan sehingga tampak lebih hiperdens. CT tanpa kontras dapat membedakan dengan jelas antara perdarahan cerebri dan iskemia cerebri pada tahap akut sebagai lesi hiperdens, tetapi tidak mampu membedakan perdarahan cerebri dengan yang bukan perdarahan pada tahap subakut (isodens) atau kronik (hipodens).
31
DAFTAR PUSTAKA
Hafid A, 2007. Buku Ajar Ilmu Bedah; edisi kedua. Jong W.D. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Price, Sylvia A & Wilson, Lorraine M. (2002). Pathophysiology: Clinical Concepts of Disease Process. 6th Ed. Mosby
Luhulima JW,2003. Anatomi Susunan Saraf Pusat. Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat. 2003
American
Stroke
Association.
Stroke.
2000.
Dikutip
dari
stroke.ahajournals.org Oemichan,M,R. N.Auer,H.G. Koing,2005. Injuries of The Brain’s Coverings’, Forensic Neuropathology and Associated Neurology, Elsevier Academic Press, USA. Diakses tanggal 4-januari 2014. http://books.google.co.id/books/about/Forensic_Neuropathology_and_Associat ed_N.html?id=aU-xIHy53j4C&redir_esc=y
