Cuando el cuerpo habla. La Perspectiva Sistémica en psicosomática Por Luigi Onnis
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y Marcelo R. Ceberio
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Luigi Onnis, en el ámbito sistémico internacional, es uno de los investigadores más prolíficos en el tema de los trastornos psicosomáticos. En su última publicación "La Palabra del Cuerpo – Psicosomática y Perspectiva Sistémica" (3) resume los últimos avances en sus investigaciones, proponiendo más que un modelo, una "epistemología de la complejidad". Marcelo R. Ceberio -que conjuntamente con Paul Watzlawick prologa la obra-, articula las distintas concepciones teóricas que expone el autor en el diseño de los pasos de una metodología de trabajo terapéutico específico en este tipo de trastornos. HACIA UNA NUEVA EPISTEMOLOGIA Hasta hace algunos años, la medicina psicosomática ha transitado bajo el designio de la ambivalencia: un trastorno, que a pesar de expresarse a través del cuerpo con la evidencia de todos los signos somáticos, parece remitirnos más allá del panorama biológico. Pero si este más allá es concebido como una entidad distinta y separada a la que llamamos "mente" he aquí que, en contra de todos los principios de unidad, se propone un modelo de abordar el síntoma somático en forma disociada. Con la finalidad de superar estas dicotomías, muchas de las concepciones en el campo de la psicosomática han caído en el "reduccionismo", pretendiendo unificar la realidad en juego, subordinando una a otra o introduciendo nexos de causalidad lineal según los cuales una determina a la otra. Las principales exponentes en esta línea son las teorías somatogenéticas, en las cuales cualquier factor emocional queda reducido a una mera reacción neuro-fisiológica, o las teorías psicogenéticas que señalan que toda manifestación del cuerpo queda explicada a través de procesos de simbolización. De esta manera, surge la crisis en la medicina psicosomática: por una parte, de la contradicción entre una exigencia de "unidad" y las interpretaciones dicotómicas que traicionan dicha exigencia y escinden la unidad propuesta y, por otra parte, del contraste entre entender que el trastorno psicosomático es un fenómeno complejo y las metodologías reduccionistas que disuelven dicha complejidad. Estas contradicciones pueden ser superadas en tanto y en cuanto, se gire la mirada hacia otras perspectivas que describan la multiplicidad de componentes que posee el fenómeno, estableciendo correlaciones circulares y simultaneidades temporales que construyan sobre estas correlaciones (y no sobre homologaciones reductivas de uno a otro componente) el sentido de la totalidad del fenómeno. Y que además, puedan individuar pluralidades articuladas de niveles en cada aspecto de la realidad, buscando las conexiones generadoras de significado que Bateson llamó "patterns which connect"(4). En síntesis, en función de estos parámetros parece necesaria la creación de una nueva epistemología. Esta nueva teoría del conocimiento se desarrolla y evoluciona bajo el sustento de modelos sistémicos y de teorías de la complejidad. DE LOS MODELOS REDUCCIONISTAS A LOS SISTÉMICOS: DEL CUERPO COMO SEÑAL AL CUERPO COMO SENTIDO La visión del cuerpo, y en consecuencia de la enfermedad que se expresa a través de éste, varía de acuerdo a los modelos conceptuales. La concepción biomédica reduccionista implica al método
analítico de Descartes, que consiste en la descomposición de pensamientos y problemas en sus elementos constitutivos y su consiguiente clasificación siguiendo un orden lógico. El cuerpo queda reducido a una máquina, como así quedan reducidas a operaciones mecánicas las funciones biológicas de los organismos vivientes. Descartes afirma: "Yo considero que el cuerpo humano es una máquina. Mi pensamiento confronta la idea de un hombre enfermo y un reloj mal construido, con mi idea de un hombre sano y un reloj bien construido". Tres siglos después, el modelo biomédico continúa basándose, como señala G. Engel, en la noción del cuerpo como máquina, de la enfermedad como una avería de la misma y la figura del médico como el mecánico que debe repararla. Entonces, si el cuerpo enfermo queda reducido a una "señal natural" y queda expropiado de sentido, si el cuerpo enfermo puede ser sólo "descripto" pero no "interpretado", esto no puede ofrecer ninguna lectura, ni ninguna significación que permitan al médico invocar dichos recorridos. Una consecuencia directa de este dualismo cartesiano, es que la profesión médica ha estado dicotomizada, o sea, existen médicos que curan el cuerpo y psiquiatras que atienden la mente. De aquí que el paciente psicosomático sea un paciente escindido: es tomado como un "cuerpo", cuando su cuerpo presenta lesiones, o si no muestra alteraciones reconocibles, es destinado al psiquiatra, de lo que resulta un cuerpo del que, desde ese momento, nadie se ocupará más. En esta dicotomía de la que se parte, el paciente psicosomático queda completamente desconocido en su globalidad. La superación de estas concepciones reduccionistas implica la transformación epistemológica, o sea, la capacidad de relacionar circularmente las partes, hablar de "totalidad" en lugar de "sumatividad"; un enfoque que integre los múltiples componentes de lo humano: la biología, emociones, pensamientos, relaciones con el ambiente y con el mundo. Una visión sistémica que contrapone a la fragmentación reduccionista de los componentes una organización, dotada de sentido, de los componentes mismos. De la concepción Batesoniana acerca de la mente -definida no sólo como inmanente al cuerpo, sino también a las vías y a los mensajes fuera del cuerpo (uniendo organismo y ambiente)emergen al menos dos aspectos esenciales: el primero es la relación recíproca entre cuerpo, mente, ambiente, como un "continuum circular", no como entidades separadas, sino como diferentes aspectos de una realidad compleja. El segundo es la metodología sistémica, que parece definirse como uno de los recorridos posibles para salir de los estancamientos de los modelos reduccionistas, encontrando conceptos de complejidad. De acuerdo a esta concepción, el cuerpo en tanto cuerpo "viviente" y "vivido", resume en sí mismo un sentido que espera sólo ser decodificado, y el síntoma corpóreo puede ser sustraído de la oscuridad sin significado de los accidentes biológicos, para recuperar el sentido de una comunicación, de algo que se quiere decir, de una denuncia. Revela por lo tanto, un nudo de sufrimiento en el que se intersectan biología y emotividad, relaciones interpersonales y reglas de un contexto en el que se desarrolla. Más que una avería que hay que reparar, el trastorno psicosomático se convierte en un indicador de un malestar que antes que nada hay que entender, y que hace referencia no sólo al individuo portador sino al contexto al que pertenece. Es el contexto el que le da sentido al síntoma y sólo teniendo en cuenta a éste, es posible decodificarlo. El síntoma entonces, si bien es corporal, adquiere un significado simbólico que va más allá del símbolo individual para convertirse en una "metáfora familiar". LA TIPOLOGIA DE LA FAMILIA PSICOSOMATICA Los sistemas familiares con problemas psicosomáticos son complicados, con una delimitación inestable en las fronteras entre generaciones, con una tendencia constante a la intrusión en los
espacios no sólo físicos, sino también emocionales de cada uno de los integrantes. Presentan además, un bajo grado de tolerancia hacia las tensiones conflictivas, que impide explicitar los desacuerdos y la posibilidad de definir claramente las relaciones; todo transita en un consenso unánime de pseudoarmonía, negando la presencia de cualquier otro problema que no sea el síntoma del paciente. Cada tensión y preocupación gira en torno al síntoma, mostrando la función protectora que ejerce circularmente sobre la homeóstasis familiar. Estos procesos dificultan los procesos de individuación y diferenciación, favoreciendo aún más la aglutinación. En este sentido, el mito de la "unidad familiar" que hay que sostener a cualquier precio, esconde el fantasma de la ruptura, con la amenaza de que la aparición de un conflicto disgregue a la familia en lugar de generar un salto evolutivo. UN MODELO DE INTERVENCION TERAPEUTICA: LAS ESCULTURAS DEL PRESENTE Y DEL FUTURO Este modelo indaga a través de técnicas no verbales, la percepción de la dimensión temporal de la familia, entendida como capacidad de evolución, favoreciendo terapéuticamente su desarrollo. La elaboración de esculturas consiste en asociar a la metáfora espacial, siempre presente en la escultura, la dimensión diacrónica del tiempo. Podríamos definir dos conceptos que fundamentan y organizan este modelo de trabajo: por un lado, la relevancia del lenguaje analógico, más rico en significados posibles que el lenguaje digital, y que además permite estimular la creatividad entre sistema y terapeuta, y explorar niveles emocionales más profundos y menos evidentes. Por otro, se observó que las familias que manifiestan problemas psicosomáticos se caracterizan por la detención del proceso evolutivo y por presentar el malestar a través del cuerpo -es decir analógicamente-, por lo tanto, el introducir el diseño de esculturas permite hablar su mismo lenguaje, aquel con el cual expresan su conflicto. Ahora bien, una de las hipótesis clásicas acerca del síntoma psicosomático atribuye la dificultad o imposibilidad de expresar las emociones en forma explícita eligiendo, por así decirlo, la vía del lenguaje del cuerpo. Pero estas investigaciones centraron dicha dificultad en el individuo, mientras que si observamos un contexto más amplio como el sistema familiar, se puede postular que la construcción de la funcionalidad atribuida al paciente, más que una característica individual, es una cualidad del sistema. O sea, es una expresión fenomenológicamente más evidente en el miembro sintomático, de los modelos interaccionales y mitos compartidos que determinan rígidamente las comunicaciones dentro del sistema familiar y a las cuales el paciente debe adaptarse. El trabajo pionero de Minuchin (1978) y las investigaciones de Onnis (1985) han evidenciado en estas familias la tendencia a evitar tensiones emocionales y explicitación de conflictos. Por lo tanto, el "no verbalizar las emociones " no es una consecuencia de la ausencia de las mismas, sino de un filtrado de las expresiones emocionales, con la finalidad de proteger la unidad y la aparente armonía del sistema familiar. El lenguaje del síntoma entonces, expresado somáticamente por el paciente, no es sólo el lenguaje del cuerpo del paciente sino de la totalidad del cuerpo familiar. Penetrando a través del mismo canal que utiliza el sistema –el analógico-, el objetivo del trabajo con esculturas consiste en explorar "lo no dicho", aquello que la familia no revela de sí misma, o sea, la imagen mítica compartida que el sistema posee de sí mismo. Las esculturas en el campo de la terapia familiar fueron introducidas por V. Satir (l 972), Duhl y Kantor (1973) y P. Papp (1976), y consisten en proponerle a la familia que represente espacialmente la imagen que posee de sí misma, a través de la disposición espacial de los
cuerpos, las fisionomías y posturas, dirección de miradas, cercanías o alejamientos de los miembros, etc. Eventualmente puede completarse con algún comentario de los miembros acerca de lo experimentado. A cada integrante de la familia se le solicita realizar dos esculturas: en "la escultura del presente", el "escultor" debe representar como ve a la familia en la actualidad. En "la escultura del futuro" deberá representar cómo la imagina después de haber pasado cierto tiempo, por ejemplo, 10 años; en éstas se han introducido una variante con respecto al modelo de Papp, quien solicita la representación en términos de "deseo" de cambio, o sea, cómo cada miembro "quisiera" que la familia fuera en el futuro. En este diseño no se le solicita la proyección de un deseo de cambio, puesto que en las familias con problemas psicosomáticos la proyección al futuro, más que una representación de cambio implica una representación de la resistencia al mismo. En algunas situaciones psicosomáticas, por ejemplo en el asma infantil, los roles, interacciones y vínculos, aparecen inalterados, como si su potencial evolutivo o su capacidad de "verse" en evolución, estuviese bloqueado. En otros casos, aparecen intensos temores, como si el cambio o la evolución se viviese como una amenaza más que como un crecimiento colectivo. Aquí, en la representación metafórica surgen las emociones, que expresan el miedo a cualquier transformación que perturbe la estabilidad del status quo, en particular la amenaza que implica la individuación y con ello la disgregación familiar, elementos que claramente se observan en los mitos y los fantasmas de la unidad familiar. Estos mitos nacen y se organizan en el curso de la historia de la familia. Historias que surgen de la familia de origen de cada cónyuge y crean en la familia nuclear una red compleja de significados trigeneracionales. Frecuentemente, en el pasado de estas familias se encuentran eventos traumáticos de duelos precoces o no elaborados, abandonos y separaciones prematuras; por lo tanto, el tema de la "pérdida" es central y se asocia a vivencias emocionales de intensa angustia. LA ESTRUCTURA DE LA TERAPIA Es posible individualizar tres fases: una inicial donde se obtiene información acerca del caso y se genera una alianza terapéutica; una central, donde se realizan las esculturas y se construye una redefinición metafórica del síntoma; y una fase conclusiva, donde el trabajo terapéutico se centraliza en el subsistema parental con sus implicancias en la pareja conyugal. a) Cuándo proponer esculturas familiares: algunos autores (Caillé 1985; Chasin 1989) utilizan las esculturas desde la primera sesión; esto no resulta posible en familias con trastornos psicosomáticos. La preocupación exclusiva por los problemas somáticos, la desconfianza y las actitudes defensivas de fondo, se esconden detrás de una aparente disponibilidad; por ello, la fase inicial de la terapia está destinada a la construcción de la alianza terapéutica y la creación de un clima de colaboración. El terapeuta, respetando los tiempos, obtendrá información acerca del problema y la historia familiar, evitando intervenciones incisivas y limitándose a movimientos estructurales mínimos centrados en el problema somático o a correlaciones de aspectos emocionales. Recién en la cuarta o quinta sesión, cuando se ha alcanzado un nivel de confianza, se realizan las esculturas, que en familias numerosas llevarán dos sesiones (esculturas del presente y futuro respectivamente). Se cierra sin realizar comentarios: "Creemos que se han dicho muchas cosas, no tenemos más que agregar"; en la sesión siguiente, se retoma el material, construyendo una redefinición del problema somático.
b) La redefinición del síntoma como metáfora específica: la finalidad es la de ampliar el significado del síntoma y establecer sus conexiones con el malestar de la familia. La elaboración de una redefinición implica la identificación del simbolismo del síntoma y la amplificación de éste, de modo que se constituya en una metáfora del problema familiar. La eficacia de la redefinición depende de la capacidad de obtener una relación específica entre la "cualidad del síntoma" y la metáfora del problema familiar evidenciado en las esculturas; por ejemplo, en un caso grave de alopecía total de una niña de 7 años, la redefinición utilizada fue "el intento imposible de ser al mismo tiempo una niña recién nacida y una abuela anciana, y con ello proteger a la familia de tensiones y conflictos". c) La fase final de la terapia: en esta etapa se trabaja con los distintos subsistemas, y en particular, cuando el paciente designado es un niño o un adolescente. En las familias que evitan las tensiones emocionales resulta difícil focalizar directamente los conflictos de la pareja conyugal. Utilizando la llave de la tonalidad emocional predominante (la unidad familiar y el bien recíproco), es posible trabajar con los padres en función de lograr una mayor cohesión parental. Asimismo, la relación conyugal se transforma, aún cuando los conflictos de los padres no son explicitados (transformación que posiblemente se debe al intenso clima emocional vivido en las esculturas). En otros casos, si los padres pueden explicitar sus conflictos, se alcanza una resolución más madura en éstos. CONCLUSIONES: ¿UN NUEVO MODELO PARA LA PSICOSOMATICA O UNA EPISTEMOLOGIA DE LA COMPLEJIDAD? Todas estas consideraciones nos llevan a evaluar el trastorno psicosomático como un fenómeno complejo, que no se deja constreñir por las dicotomías reduccionistas de los modelos científicos clásicos, sino que requiere un enfoque nuevo, capaz de dar razón de todos los componentes en juego y la circularidad sistémica que los correlaciona. Desde esta perspectiva el término "psicosomático" resulta obsoleto, si se reduce sólo a una clase específica de fenómenos; dicho término propone más bien un paradigma general de toda manifestación humana, tanto en la enfermedad como en la salud. Pero esta acepción más amplia se basa en una óptica de la complejidad, reconociendo una multiplicidad de niveles que son, al mismo tiempo, autónomos e interrelacionados. En esta dimensión las contraposiciones dicotómicas cartesianas de mente- cuerpo, biológico-psicológico, natural-cultural, individual-familiar, pierden su significado. Desde este posible paradigma entonces, la mente puede enviarnos al cuerpo para reencontrarlo, la psique al soma, la naturaleza a la cultura, y el individuo a su grupo de pertenencia. Pero aceptar la óptica de la complejidad significa una pluralidad de puntos de vista, o sea, una multiplicación de modelos interpretativos. A esta crítica no se sustrae el modelo sistémico, especialmente cuando se lo identifica con un modelo holístico, peligrosamente omnicomprensivo, de la realidad. Por este camino se puede volver a caer, paradójicamente, en "la jaula del reduccionismo". El enfoque sistémico debe ser concebido y utilizado como capaz de establecer correlaciones recursivas entre diferentes niveles de realidad, -del biológico al psicológico, del relacional al socialcada uno de los cuales mantiene su autonomía y especificidad, y puede requerir instrumentos de indagación específicos. Aceptar la complejidad sugiere renunciar al "modelo" al "lugar fundamental" de la observación. Hablar de orientación sistémica, no quiere decir sustituir un modelo por otro, sino más bien indicar un método que pueda abrir camino a una nueva epistemología: "la epistemología de la complejidad". Afrontar este pasaje que comporta el abandono del modelo, y en consecuencia la renuncia a muchas certezas adquiridas, es sin ninguna duda un proceso fatigoso y a menudo doloroso, pero también puede ser extremadamente fecundo y producir así, el nacimiento de una "nueva racionalidad".
Notas (1) Luigi Onnis es profesor de psiquiatría y psicoterapia en la Universidad La Sapienza de Roma y es fundador y miembro directivo de importantes instituciones de formación e investigación en terapia sistémica. (2) Marcelo R. Ceberio es co-director de la colección Interacciones, epistemología y clínica sistémica; director científico de E.S.A.S. y editor asociado de Perspectivas Sistémicas. (3) La palabra del cuerpo, Psicosomática y Perspectiva Sistémica. Editorial Herder. Este libro incluye, entre otros, el aporte de ilustres personalidades de la terapia familiar al tema del cuerpo: Mara S. Palazzoli (La anorexia mental desde una perspectiva sistémica); H. Stierlin y otros (Medicina de la familia y humor) y F. Varela ("El cuerpo piensa"). (4) Pautas o patrones que conectan. (5) Otro artículo de L. Onnis en Perspectivas Sistémicas N° 37.
