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Centro de Atención y Formación Psicológica CUESTIONARIO SOBRE LA HISTORIA DE LA VIDA
(Arnold A. Lazarus) Este cuestionario tiene por objetivo obtener un panorama amplio de su vida. En todo trabajo científco es necesario contar con registros, dado que éstos permiten abordar los problemas en orma más completa. Llenando este ormulario de la orma más detallada y precisa que pueda, contribuirá a acilitar su propio programa terapéutico. Se le pide que conteste estas preguntas de rutina pr su cuenta, para no utiliar el tiempo dedicado a la consulta en la obtenci!n de estos datos. Es comprensible que a usted le preocupe lo que ocurra con la inormaci!n sobre su vida, dado que muc"os de estos datos son muy personales. #odos los inormes de casos son estrictamente confdenciales. confdenciales. $inguna persona uera del terapeuta podrá ver su inorme sin su autoriaci!n.
Fecha:…………………………………………. 1. DATOS DATOS GENERA GENERALES LES
……………………….......................................................... 2. DATO DATOS S CLÍNI CLÍNICO COS S
a) $,&r $,&res ese e con con sus sus &ro& &ro&ia ias s &ala &alabr bras as la natu natura rale leza za y la dura duraci ción ón de sus sus &rob &roble lema mas s &rinci&ales:
b) -aga una bree bree resea resea sobre sobre la historia historia y el desarr desarrollo ollo de sus &roblema &roblemas s (desde su origen hasta el &resente).
Centro de Atención y Formación Psicológica
c) $n la siguiente escala eal/e la graedad de su0s &roblema0s. Leement 5oderadame 5uy 1umame !otalment e nte grae grae nte grae e &erturbad inca&acita d) 'A or nte &reiamente acerca de su0s &roblema0s actual0es*
+ui"n consultó
3. DATOS PERSONALES
a) Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
b) Condición de la madre durante el embarazo (en la medida en +ue lo se&a)
c) 1ubraye cual+uiera de las siguientes situaciones +ue haya tenido lugar durante su in#ancia: !error nocturno Chu&arse dedo !emores
$nuresis
1onambulismo
el Comerse las !artamudeo uas 2n#ancia #eliz 2n#ancia desdichada
%tros:
d) $stado de salud durante su in#ancia. $numere las en#ermedades.
e) $stado de salud durante su adolescencia. $numere las en#ermedades.
#) $statura
Peso
g) '-a su#rido interenciones +uir/rgicas* (enum"relas y es&eci3+ue la edad)
h) 'Cu4ndo se sometió &or /ltima ez a una reisión m"dica* i) '-a tenido accidentes*
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6) $numere sus cinco temores &rinci&ales 7. 8. 9. . ;. <) 1ubraye cual+uiera de los siguientes =tems +ue sea a&licable en su caso: olores de cabeza
5areos
esmayos
Pal&itaciones
Problemas estomacales
Falta de a&etito
Problemas digestios
Fatiga
2nsomnio
Pesadillas
!omó sedantes
Conmociones
P4nico
rogas
e&resión
2deas de suicidio
!imidez
2nca&az de rela6arme
Problemas se,uales
No me gusta los 3nes de semana ni las acaciones No &uedo entablar amistades Problemas 3nancieros
$,cesia ambición
2nca&az de tomar decisiones 5alas condiciones en el hogar
!ensión
1entimiento de 2nca&az de diertirme in#erioridad Problemas de memoria i3cultades de concentración
otros l) 1ubraye cual+uiera de las siguientes &alabras +ue sea a&licable en su caso. 2nserible
a) 'u" ti&o de traba6o desem&ea ahora* b) 'u" ti&o de traba6o desem&eó en el &asado* c) $st4 satis#echo con su traba6o actual* (en caso negatio e,&rese los motios)
d) 'Cu4nto gana* e) Ambiciones Pasadas:
Presentes:
'Cu4nto gasta &ara iir*
Centro de Atención y Formación Psicológica 5. INFORMACIÓN SEXUAL
a) Actitud de sus &adres con res&ecto al se,o (&or e6em&loD 'hubo instrucción se,ual o discusiones sobre el tema en su casa*)
b) 'Cu4ndo y cómo ad+uirió sus &rimeros conocimientos sobre el se,o*
c) 'Cu4ndo tomó conciencia de sus &ro&ios im&ulsos se,uales* d) 'Alguna ez sintió angustia o sentimientos de cul&abilidad &or actiidades se,uales o masturbaciónE $n caso &ositio &or #aor es&eci3+ue.
e) Cual+uier detalle signi3catio sobre su &rimera e,&eriencia se,ual o alguna &osterior.
#) 'Considera satis#actoria su ida se,ual actual* (en caso negatioD &or #aor es&eci3+ue)
g) 1uministre in#ormación sobre cual+uier reacción heterose,ual (u homose,ual) signi3catia +ue haya e,&erimentado.
6. MENSTRUACIÓN
'A +u" edad tuo su &rimer &eriodo* '$staba in#ormada o #ue un shoc< &ara >d.* '$s regular* /ltimo &eriodo.
'uración*
'!iene dolores*
Fecha del
Centro de Atención y Formación Psicológica 'La menstruación a#ecta su estado de 4nimo* 7. MATRIMONIO
'Cu4nto tiem&o hace +ue est4 casado* urante cu4nto tiem&o conoció a su actual cónyuge antes de com&rometerse*
$dad de su es&oso0a %cu&ación de su es&oso0a Personalidad de su es&oso0a (en sus &ro&ias &alabras)
'$n +u" terrenos hay com&atibilidad*
'$n +u" terrenos hay incom&atibilidad*
'Cómo se llea con su #amilia &ol=tica* (incluyendo cuados y cuadas)
'Cu4ntos hi6os tienen* Por #aor enumere se,o y edad de sus hi6os.
'Alguno de sus hi6os &resenta &roblemas es&eciales*
'-ay alg/n hecho im&ortante +ue deba in#ormar en relación con abortos es&ont4neos o &roocados*
1uministre datos detallados sobre cual+uier matrimonio anterior:
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. DATOS FAMILIARES
a) Padre: 'ie* $n caso negatio '+u" edad ten=a usted cuando murió* Causa de la muerte: 1i ie '+u" edad tiene su &adre ahora* %cu&ación: $stado de salud: b) 5adre: 'ie* $n caso negatio '+u" edad ten=a usted cuando murió* Causa de la muerte: 1i ie '+u" edad tiene su &adre ahora* %cu&ación: $stado de salud: c) -ermanos Cantidad de hermanos: Cantidad de hermanas:
$dades: $dades:
elación con sus hermanos a) Pasada
b) Presente
escriba la &ersonalidad de su &adre y su actitud con res&ecto a usted (&asada y &resente)
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escriba la &ersonalidad de su madre y su actitud con res&ecto a usted (&asada y &resente)
'e +u" #orma lo castigaban sus &adres cuando era &e+ueo*
" una im&resión sobre la atmós#era +ue reinaba en su hogar (es decirD el hogar en +ue se crió. 5encione el grado de com&atibilidad entre sus &adres e hi6os).
'-ubo alg/n caso de en#ermedad en su #amilia +ue merezca ser mencionado a+u=*
escriba cual+uier e,&eriencia aterradora o angustiante +ue no haya mencionado a/n:
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$numere todas las situaciones +ue lo hacen sentir es&ecialmente ansioso
$numere los bene3cios +ue es&era obtener de la tera&ia
$numere las situaciones +ue lo hacen sentir sereno o rela6ado
'Alguna ez &erdió el control de s= mismo (&or e6em&lo una rabieta o gritos o agresiidad). $n caso a3rmatioD &or #aor detalle.
Por #aor agregue cual+uier in#ormación no solicitada en este cuestionarioD +ue &ueda ayudar a su tera&euta a com&renderlo y a&oyarlo (utilice una ho6a adicional si es necesario
'Pod=a con3ar en sus &adres* 1i tiene &adrastro o madrastraD in#orme +u" edad ten=a usted cuando se casó con su madre o &adre:
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escriba en &ocas &alabras su #ormación religiosa.
1i no #ue criado &or sus &adresD '+ui"n lo tuo a su cargo y entre +u" edades*
'Alguien (&arientesD &adresD amistades) inter3rió alguna ez en su matrimonioD ocu&aciónD etc.*
'ui"nes son las &ersonas m4s im&ortantes en su ida*
'Alg/n miembro de su #amilia su#re de alcoholismoD e&ile&sia o alg/n otro &roblema +ue &ueda considerarse un ?trastorno mental@* etalle.