CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Diego

Melgarejo

061 UME C/

Ávila

Castilla

La de

La 02600

Roda

Mancha Villarrobledo s/n Villarrobledo

Telef: 967143557

RESUMEN

La actuación principal ante un politraumatizado es un factor predeterminante en la supervivencia y disminución de secuelas del paciente, siendo la actuación de Enfermería imprescindible y fundamental dentro de los Equipos de Emergencias Prehospitalario, así como para realizar una buena actuación integral del paciente. Aunque dentro de los Equipos de Emergencias el planteamiento de actuación está siempre dentro del trabajo en equipo y en la coordinación de sus distintos miembros. No debemos olvidar que El proceso de Atención de Enfermería es el esquema fundamental para nuestra actuación. De su desarrollo, junto con el trabajo en equipo dependen la calidad de nuestras actuaciones profesionales, así como el bienestar, el restablecimiento de la salud y la mejora de la calidad de vida de nuestros pacientes.

PALABRAS CLAVE

Enfermería Prehospitalaria. Emergencia. Politraumatizado. Cuidados de Enfermería,

ABSTRACT

A correct action in the presence of a politraumatized is a determining factor in survival and reduction of sequels for patient, being nursing acting indispensable and basic within pre-hospital emergency teams. Though action of Emergency Teams the acting plan is within team work, we mustn’t forget that nursing attention process is the basic scheme for our work. From its development and team work depend the quality of our professional acting, as well as wellbeing, reestablishment of health and improving our patient’s quality of health .

KEY WORDS Pre-hospital nursing. Emergency. Politraumatized. Nursing Care.

INTRODUCCIÓN

Los politraumatismos son cuadros debidos a accidentes graves. Se producen en los individuos lesiones en diversos órganos y sistemas, afectando al estado general y/o constantes vitales que pueden ocasionar a los individuos un estado en el que peligrasen sus vidas, requiriendo actuaciones de urgencias. En el paciente politraumatizado la rápida y correcta valoración de los signos vitales y otros parámetros como las pupilas, piel, relleno capilar, …, son imprescindibles para la valoración, tratamiento y cuidados específicos que necesita cada paciente. En un Sistema Integral de Emergencias ( S.I.E. ) (1) , como sistema se debe establecer un orden de prioridades desde el primer Enfermero y equipo sanitario que asiste al sujeto. El reconocimiento primario y secundario realizado de forma sistemática, constante y protocolizada, cumple la misión de evitar errores y omisiones en la valoración, tratamientos y cuidados. Los profesionales de la Enfermería debemos ser capaces de relacionarnos para poder coordinar y optimizar nuestros esfuerzos dirigidos a cada paciente. Los cuidados de enfermería deben ser integrados en el S.I.E., para que posean también un esquema lineal, es decir, una continuidad; y no un esquema escalonado. El centro de nuestro trabajo debe ser el individuo y no las tareas que desarrollamos. Un paciente no cambia dependiendo de la instalación sanitaria en la que se encuentre, pueden variar sus problemas y necesidades por la evolución del proceso o los recursos sanitarios disponibles, pero nunca la persona. (2) Deben existir Hojas de Enfermería que acompañen al paciente, donde la información de los cuidados se vea reflejada para poder evaluar constantemente sus resultados, optimizar y coordinar nuestros esfuerzos, para poder dar una mayor calidad a nuestros clientes / pacientes, cubriendo mejor sus necesidades.

El papel del Enfermero es primordial e imprescindible en la atención inicial al politraumatizado, donde el tratamiento y cuidados deben ser precoces. Aumentando la calidad asistencial aumentamos el grado de éxito, disminuyendo la morbi- mortalidad de los primeros momentos y posteriores. El enfermero está dentro del equipo sanitario integral, donde todo debe ser coordinado desde el primer momento. Cuando atendemos a un politraumatizado debemos valorar y tratar en primer lugar las urgencias vitales. Hay que asegurar la vía aérea, control respiratorio y circulatorio. Esto es el ¿ respira ?, ¿ tiene pulso ?, collarín cervical y oxigenoterapia, o si fuese necesario reanimación Cardiopulmonar ( RCP ) y desfibrilación. Se realiza una valoración de las constantes vitales; frecuencia cardiaca y respiratoria, tensión arterial, pulsioximetría y monitorización del individuo si es posible. También valoraremos el color de la piel, relleno capilar, tamaño pupilar y su respuesta a la luz, así como el nivel de conciencia. Esta primera fase se denomina valoración 1ª. En ella se identifican y valoran los problemas que comprometen la vida del paciente, para corregir estos de forma precisa e inmediata. Es el ABC: A.- Control de vía aérea y control cervical B.- Respiración. C.- Circulación con control de hemorragia. D.- Discapacidad.-Estado neurológico. E.- Exposición / Entorno. Un resumen de la actuación de Enfermería podría ser: (3) ·

Aplicación del Collarin.

·

Aplicación de Oxígeno.

·

Monitorización electrocardiográfica ( EKG ) y pulsioximetría.

·

Canalizar vías periféricas.

·

Extraer muestra de sangre para determinaciones.

·

Control de hemorragias de consideración.

·

Desnudar al paciente.

VALORACIÓN PRIMARIA

A.- Control de la Vía aérea y Cervical. La permeabilidad y estabilidad de la vía aérea es el primer punto a valorar. En un individuo inconsciente hay que comprobar su vía aérea , en el sujeto que tiene disminuido su nivel de conciencia puede ocurrirle la caída de la lengua hacia atrás y / o una broncoaspiración ( 3 ) . La cabeza y el cuello no deben ser hiperextendidos en un politraumatizado; la utilización de la tracción del mentón con control cervical, es la maniobra de elección para la apertura de la vía aérea. (4 ) Si la vía aérea no fuese permeable se deben extraer los objetos que la obstruyan o en su defecto valorar la punción cricotiroidea. Valorar también la intubación orotraqueal si fuese necesario, y la cánula de Guedell. (5 )

B.- Respiración. Hay que valorar la correcta ventilación y el adecuado aporte de oxígeno. Buscaremos las causas que alteran la ventilación y emprenderemos las medidas adecuadas, intubación orotraqueal, drenaje torácico, …(5 )

C.- Circulación y Control de Hemorragias. La hemorragia es la principal causa de muerte tras un traumatismo. Cuatro son los puntos a valorar: (5 ) ·

Nivel de Conciencia.

·

Coloración de la Piel.

·

Pulso.

·

Hemorragias.

Se deben canalizar una o dos vías periféricas de grueso calibre, 14-16 G, Para poder administrar gran cantidad de fluidos en poco tiempo. Las mejores vías de acceso venoso periférico en el adulto son: ( 6,7 ) ·

Vena antecubital.

·

Venas del antebrazo.

Si no es posible el acceso periférico, pensar en el acceso venoso central, siendo las vías de Elección:

·

Yugular interna.

·

Vena femoral.

·

Subclavia.

Debemos tener en cuenta que la femoral está bastante lejos del corazón, y que para canalizar la Yugular interna debemos quitar el Collarin cervical y movilizar el cuello. Otra posibilidad son las vías intraóseas, que son de segunda elección; anteriores a las vías centrales, en los niños menores de seis años. (5)

D.- Evaluación neurológica. Tras solucionar los problemas vitales se realiza una valoración del nivel de conciencia y pupilas: (5)

·

Valorar traumatismos craneoencefálico ( TCE ), traumatismo facial y cervical.

·

Respuesta pupilar y movimientos oculares.

·

Escala de Glasgow.

E.- Exposición / Control Ambiental El paciente debe ser desnudado por completo. Teniendo en cuenta que en estos pacientes existe gran riesgo de hipotermia, debiendo tomar las medidas oportunas. (5)

VALORACIÓN SECUNDARIA.-

La valoración secundaria consiste en un análisis pormenorizado de posibles lesiones desde la cabeza a los pies ( 6,7 ), mediante la vista , el oído y el tacto. El examen secundario no se inicia hasta que no se halla realizado la valoración inicial y resuelto los problemas vitales. En esta fase es donde colocaremos las sondas nasogástrica y vesical, si sospechamos posible lesión de la lámina cribiforme la sonda nasogástrica la colocaremos por la cavidad bucal. (5) A.- Historia.-

Debemos conocer el mecanismo lesional y si es posible los antecedentes del paciente; patología previa, medicación habitual y última comida. Conociendo el mecanismo lesional podemos predecir distintos tipos de lesión en base a la dirección del impacto, la cantidad de energía y el tipo de accidente. En caso de existir quemaduras debemos conocer el medio en que se produce la lesión, exposición a productos químicos, tóxicos, radiaciones, … ( 4 ) B.- Examen Físico.·

Cabeza y cara.

·

Columna cervical y cuello.

·

Tórax y espalda.

·

Abdomen y Pelvis.

·

Periné, recto y vagina.

·

Músculo esquelético.

·

Neurológico.

C.- Monitorización.·

Frecuencia respiratoria.

·

Pulsioximetría.

·

Presión arterial.

·

Monitorización cardiaca.

El paciente politraumatizado debe ser reevaluado constantemente para asegurar que son detectados nuevos hallazgos y que no empeora los signos vitales evaluados inicialmente.

PROCESO DE ENFERMERÍA Lo anteriormente expuesto es el protocolo desarrollado por la totalidad del equipo sanitario, la división de sus funciones vendrán determinadas por el número de sus componentes, su estructura, su formación y la experiencia de cada uno de ellos. Las emergencias Prehospitalaria es uno de los campos donde el trabajo en equipo es más intenso. Las funciones de Enfermería respecto a otros miembros del equipo es un campo dinámico, mezclándose funciones de Medicina y técnicos de transporte . Esta situación no se produce de forma tan profunda en otros campos de nuestra profesión. Todo ello viene determinado por la gravedad de las situaciones y la preparación profesional de cada uno de los componentes del equipo sanitario.

Centrándonos única y exclusivamente en Enfermería, para precisar y resolver de manera eficaz cada una de la necesidades de cada paciente, establecemos una serie de pautas cuyo conjunto se denomina proceso de atención de enfermería ( 8 ) . Este es un proceso continuo, integrado por diferentes etapas o fases ordenadas lógicamente, que cumple la misión de planificar y ejecutar los cuidados orientados al bienestar del paciente. Todas las etapas están relacionadas y son ininterrumpidas. Estructuralmente se dividen en las siguientes fases: ( 8,9 ) ·

Valoración.

·

Diagnóstico.

·

Planificación de cuidados.

·

Ejecución.

·

Evaluación.

1.-Valoración.

De la recogida de datos depende en gran parte el desarrollo de nuestro trabajo. Al trabajar en equipo esto se hace de forma conjunta en colaboración con los restantes miembros. A través de la observación y entrevista debemos poder identificar las necesidades, problemas y preocupaciones de cada paciente. La obtención de toda esta información vendrá determinada también por las características de cada accidente. La valoración viene determinada por los datos que nos facilita el paciente, el resto de los acompañantes y / o testigos y por las características del entorno.

2.- Diagnósticos y Problemas de Colaboración. Las necesidades y problemas detectados se transforman en Diagnósticos de Enfermería y Problemas de Colaboración. Los más usuales que nos podemos encontrar ante un paciente politraumatizado nos los encontramos reflejados en la Tabla 1. ( 10 ) •

Patrón de respiración ineficaz.

•

Alteración de la mucosa oral.

•

Riesgo de limpieza ineficaz de la vía aérea.

•

Alteración de la dentición.

•

Trastorno del intercambio gaseoso.

•

Riesgo de infección.

•

Riesgo de trastorno del intercambio gaseoso.

•

Deterioro de la movilidad física.

•

Riesgo de Aspiración.

•

Movilidad física alterada.

•

Riesgo de disminución del gasto cardiaco.

•

Riesgo de alteración de la temperatura corporal.

•

Disminución del gasto cardiaco.

•

Déficit de cuidados.

•

Riesgo de déficit de volumen de líquidos.

•

•

Perfusión tisular alterada: cerebral, general,…

•

Riesgo disfunción neurovascular periférica.

•

Alteración sensorial / de la percepción.

•

Riesgo de alteración de la eliminación urinaria.

Patrones ineficaces del individuo para hacer frente a la situación.

•

Alteración del patrón de comunicación.

•

Síndrome post-traumático.

•

Dolor.

•

Nauseas.

•

Eliminación urinaria alterada.

•

Ansiedad.

•

Incontinencia fecal.

•

Ansiedad ante la muerte.

•

Integridad cutánea alterada.

•

Riesgo de respiración ineficaz.

•

Integridad tisular alterada.

Tabla 1: Diagnósticos de Enfermería y Problemas de Colaboración en el Politraumatizado.

No nos debemos olvidar que en los diagnósticos y problemas deben reflejarse la etiología presumible, es decir, los factores relacionados. En casos del politrauma estos serán el traumatismo, derivados de actitudes terapéuticas y de técnicas realizadas. Recordemos además que un paciente no es sólo una cadera, una columna, un TCE, …, todos los pacientes tienen una historia anterior, tanto sanitaria como personal, estas nos pueden añadir otros diagnósticos o problemas que derivan en otros cuidados o alteren los existentes.

3.- Planificación de Cuidados. Para que el paciente reciba una asistencia integral debemos saber combinar el tratamiento farmacológico, el tratamiento dietético, la terapéutica física y el apoyo emocional. En la Enfermería de Emergencia Extrahospitalaria el tratamiento dietético queda casi excluido. No por ello debemos obviar la identificación de necesidades o problemas de nutrición y / o alimentación y la realización de Educación Sanitaria al respecto. En la Enfermería de Emergencias el tratamiento farmacológico es el que tiene más predominio, determinados por la gravedad de la situación, no por ello es menos importante para nuestro paciente el apoyo emocional y la terapéutica física.

En el campo prehospitalario la planificación de cuidados y la ejecución de estos son casi inmediatos, enumerados según la prioridad que nos determina la situación de emergencias. En estos casos los procedimientos son los imprescindibles e inmediatos, sin embargo siempre debemos hacer una planificación más o menos global cuando la situación lo permite. Los cuidados deben explicarse con detalle al paciente, al igual que los tratamientos, exploraciones y rutinas de funcionamiento. Los cuidados más frecuentes en un paciente politraumatizado los encontramos reflejados en la Tabla 2. ( 10 )

•

Inmovilización completa de columna cervical o columna completa.

•

Oxigenoterapia.

•

Intubación orotraqueal.

•

Vía venosa y sueroterapia.

•

Obtención de muestras sanguíneas.

•

Administración de analgesia.

•

Colocación de sonda vesical y nasogástrica.

•

•

Vigilancia del nivel de conciencia, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, pulsioximetría, alteraciones motoras / sensoriales, diuresis, EKG y otros signos. Administración de medicación pertinente.

•

Aspiración cavidad bucal.

•

Aspiración broncopulmonar.

•

Inmovilización fracturas.

•

Hiperventilación.

•

Drenajes torácicos.

•

Curas locales de heridas.

•

Medidas de reanimación.

•

Aseo del paciente.

•

Taponamiento compresivo de hemorragias.

•

Desnudar al paciente.

•

Apoyo emocional.

•

Tratamiento postural: Trendelemburg, Antitrendelemburg, Fowler, Semifowler.

•

•

Evitar situaciones que aumenten la presión intracraneal.

•

Registro de aportes y pérdidas.

•

Educación Sanitaria.

Tabla 2: Cuidados de Enfermería en el Politraumatizado.

EVALUACIÓN

Abrigar al paciente. Control de temperatura externa.

Esta es la última fase del proceso de atención de enfermería. En ella se determina el grado de objetivos alcanzados, y los resultados del plan de cuidados. Debe hacerse un análisis profundo de la situación, incorporando nuevos datos, para determinar si se ha logrado las metas propuestas; no debemos olvidar la reacción del paciente, así como el análisis crítico de todo el proceso desarrollado. Esta fase puede dar lugar a nuevas necesidades o a la eliminación de otras anteriores, lo que nos obliga al enunciamiento de nuevos objetivos, diagnósticos y cuidados. ( 8 ) En la Enfermería de Emergencias Prehospitalaria este proceso cíclico y continuo de retroalimentación debe ser constante. Las características de los pacientes politraumatizados nos obliga a la realización, evaluación y modificaciones constantes de cuidados derivados del proceso de atención de enfermería. Resultando todo ello un proceso dinámico cuyo objetivo final siempre es el bienestar y la salud del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

(1). L. García Castrillo Riesgo. F. del Busto de Prado. Modelo de Atención Integral a las Urgencias. Emergencias Vol. 13, nº 3 Junio 2001: 153-154. (2). JM. Morales Asencio. Reorientación hacia los servicios de Urgencias hacia el Paciente. Emergencias Vol. 13, nº 1 Febrero; 2001: 1-3 . (3). F. Barranco Ruiz. Principio de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos. SAMIUC. Ed Alhulia.;1999: 1354-1356. (4). Grupo de Trabajo para Medicina de Urgencias Santander. Manual de Urgencias para Enfermería. Ed. Aran; 1998: 139-145. (5). Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. Atención Inicial al Paciente Politraumatizado, Valoración y Resucitación. Ed Fundación EPES. Revisión 1999: 1-17. (6). Consejo Español de RCP. M Ruano 2ª ed. Ed Masson; 1999: 79-93, 177-198. (7). Subcomité de RCP de la Sociedad Española de Emergencias ( SEMES ). Recomendaciones en Resucitación Cardiopulmonar Avanzada. Ed ELA; 1996: 19-21, 111-121. (8). Manual de Enfermería. Ed Océano-Centrum; 2000: 1-10. (9). Mª Teresa Ruiz Rodrigo. Los Diagnósticos Enfermeros. Ed Masson; 2000. (10).Judy Selfridge-Thomas. Actuación de Enfermería en Urgencias. Ed. Harcourt-Brace; 1998: 8.

PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZAD O Proceso Clave Nº 14 Agosto 2001 Responsable José Puche

Índice: Introducción Miembros del grupo de trabajo Funcionamiento Diseño

Subproceso llegada a urgencias Resumen subproceso llegada a urgencias Catastrofe Subproceso de afectación de vías aereas. Subproceso de afectación hemodinámica Subproceso lesión en abdomen Subproceso lesión en tórax Subproceso lucha contra las complicaciones Subproceso trauma de craneo Subproceso trauma cervical. Anexo 1. Valoración severidad de la intensidad del traumatismo Anexo 2. Traslados a otros centros de referencia Indicadores. Metodología de recogida de datos Implantación. Resúmen gráfico del proceso. Bibliografía

INTRODUCCIÓN

En el Plan Estratégico del Hospital Marina Alta se establecen como objetivos de calidad la elaboración en forma de procesos de las actividades fundamentales realizadas por el centro, en una gestión establecida por procesos En este contexto se inserta el proceso de atención a aquellos pacientes que han sufrido un traumatismo tan intenso que ha provocado múltiples lesiones en su organismo y estas amenazan su vida. La variabilidad en el tipo de asistencia que este grupo de pacientes recibe es una característica de todos los centros hospitalarios, la complejidad del proceso y la necesidad de disminuir la citada variabilidad, la de tener una guía que disminuya la incertidumbre de los profesionales y también la creciente necesidad de cubrir las posibles demandas legales que se generen en sus tratamientos, más la de aunar el esfuerzo de múltiples especialistas hace que sea considerado por la Dirección del centro un proceso clave de este, que recibe el número 14 y será el objetivo a desarrollar por los siguientes profesionales:

MIEMBROS DEL GRUPO DE TRABAJO

El grupo de trabajo de este proceso lo constituyen: Juan Cardona Rafael Colomina Mª José Escrig Ibañez Luz Acosta Mª José García J J Puche Francisco Guillen M Carmen Ortega Blanca Navarro Ana Pérez Pascua Torregrosa Ignacio López Benito

Médico Médico Enfermera. Enfermera Médica Médico Médico Médica Médica Médica Médica Médico

Especialista en Anestesiología Reanimación Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Supervisora planta 1ª de hospitalización. Supervisora Urgencias Especialista en Cirugía Gral. y Digestiva Especialista en Cirugía Gral. y Digestiva Especialista en Anestesiología Reanimación Especialista en Anestesiología Reanimación Especialista en Hematología Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Especialista en Radiodiagnóstico. Director

El responsable del proceso es J J Puche

FUNCIONAMIENTO.

La misión del grupo de trabajo será: Elaborarán el diseño de la guía clínica del politraumatizado, Designarán asesores temporales si lo creen necesario Elaborarán indicadores para una evaluación tanto del proceso como del resultado Iniciarán su implantación en el hospital mediante presentaciones de su contenido a los profesionales encargados de la asistencia directa. Escogerán un propietario o responsable de todo el proceso en el Hospital. Finalmente, marcarán un calendario de revisión de indicadores El diseño se hará teniendo en cuenta la evidencia científica acumulada para ser adaptada a las condiciones particulares de nuestro hospital. En todos los casos se intentara recoger escalas objetivas que permitan una valoración lo más adecuada posible.

Se completará el indicador mortalidad con alguna medida de severidad y otra de comorbilidad. Los indicadores serán recogidos de fuentes de información que quedarán también reflejadas y se revisarán en los periodos de tiempo que el grupo decida. Lo que sigue es el resultado de esta metodología.

DISEÑO

Definición.Se considerará como población diana de este proceso que se denominará politraumatizado todo aquel paciente que acuda al centro tras haber sufrido un traumatismo de suficiente entidad como para provocar lesiones que den lugar a una gradación en la escala revisada del traumatismo menor de 12 puntos. Su atención la iremos desarrollando en Sub-procesos, comenzaremos con

SUBPROCESO LLEGADA A URGENCIAS

¿ Dónde se atenderán? A su llegada al centro los enfermos con politraumatismo grave se ubicarán en el Servicio de Urgencias, concretamente en el llamado BOX DE PARADAS y, si superan el número de 2 en el de trauma situado enfrente. ¿ Que material será preciso? Dicho habitáculo estará dotado de capacidad de monitorización de Tensión arterial, Pulso arterial, Frecuencia cardiaca, saturación de oxigeno ventilador mecánico y desfibrilador. Se situaran en ambas paredes laterales el material fungible necesario para una reanimación cardiaca estándar y en el carro de paradas la medicación habitual para una reanimación adecuada de una parada cardiaca ¿Cómo se identificarán?

Al paciente se le colocará una pulsera de identificación rotulada con el nombre y los dos apellidos o en su defecto con el rótulo PARADA 1, 2 o 3.. ¿Quién lo atenderá? El primer enfermo será atendido de inmediato por el médico de Urgencias asistido por un/a enfermera/o, un/a auxiliar de enfermería y un/a celador. Cada siguiente enfermo –si lo hubiera- será atendido por el mismo número de profesionales distintos y con responsabilidades claramente definidas. En caso de más de dos se considerará catástrofe y se procederá como se desarrollará más adelante. ¿Qué harán? Las tareas de los profesionales serán: Enfermera/o:

1. Ocuparse de la correcta monitorización del enfermo que será la siguiente:

2.

o o o

Registro cardiaco de ECG. Pulso arterial. Tensión arterial y

o

Saturación de oxigeno.

Además llevará a cabo los siguientes procedimientos

o Canalizará una vía a ser posible de Gauge 16 o superior o Enriquecerá el aire inspirado con Oxigeno a una concentración del 28% o Extraerá sangre para Laboratorio o Ayudará al médico en el procedimiento de intubación si lo precisase. o

Auxiliar de enfermería.

Colocará sonda uretral si lo solicitase el médico.

• • •

Desvestirá al paciente. Limpiará zonas si fuera necesario Aportará material que le pidan las enfermeras

•

Colaborará en procedimientos y monitorización

• •

Pasará al paciente en camilla Ayudar al auxiliar a movilizar y quitar la ropa

•

Volverá tan pronto como acabe a la puerta de urgencias.

Celador/a

Médico/a. 1.

Tareas inmediatas:

o Valoración inicial de la situación de gravedad o Iniciar el tratamiento más urgente. o Coordinar el resto de personal o Será responsable de pedir a la auxiliar y celador que vuelvan a sus tareas sí la situación es estable. o Avisar si lo cree necesario al especialista de enfermos críticos o a otros especialistas.

2.

Tareas inmediatamente posteriores

o o o o

Realizar la historia Clínica Completar la exploración física Valorar el diagnostico provisional más probable Solicitar Rx tórax y demás pruebas complementarias

o

Cuantificar la severidad del traumatismo

o

Registrar los datos obtenidos

Administrativa/o.-

• • •

Solicitar el máximo de información administrativa. Informar a la familia del cauce de comunicación habitual Preparar la hoja de datos del politraumatizado a la vez que el parte de lesiones

•

Hacer llegar ambos al mostrador de urgencias.

RESUMEN SUBPROCESO LLEGADA A URGENCIAS

ACTUACIONES Por cada enfermo Celador

Auxiliar

Enfermera

Médico

Traslada cama paradas

Desviste

Desviste y valora

Recibe información

Asiste monitorización

Toma constantes. Monitoriza Realiza exploración

Ayuda tomar vía

Canaliza una vía

Solicita analítica

Ayuda extracción

Extrae sangre para LAB.

Solicita RX ad hoc

Inicia TTO

Llama especialista

Controla evolución

Informa familia

Ayuda a desvestir Pasa a puerta

CATÁSTROFE

Se definirá como la llegada de tres o más enfermos con lesiones severas en la escala revisada del traumatismo como para requerir atención multidisciplinaria. En este caso, se avisará a Director médico o Jefe/a de guardia si este no está, Dirección de enfermería o Supervisor/a General y anestesista, traumatólogo y cirujano de guardia. Los cinco constituirán inmediatamente un comité de catástrofe que organizará la atención adecuada a esta redistribuyendo recursos humanos del hospital en un primer paso y llamando a más recursos en una segunda fase. Sus tareas serán preparación de quirófanos, valoración de necesidades del banco de sangre, personal para traslados y adecuada información familias y medios. El comité se disolverá tan pronto como la situación sea resuelta, los recursos redistribuidos, las familias asistidas y los medios de información adecuadamente atendidos.

CONTENIDO DE LA VALORACIÓN INICIAL

Para graduación de la severidad de todos los ingresos.Se usará la Escala Revisada de Graduación del Traumatismo de la siguiente manera:

•

Todos aquellos enfermos con escala menor de 12 se definirán como politraumatismos graves y entrarán en proceso

Para valoración individual.Se utilizará el esquema estándar ABC, (estado vía aérea, respiración y circulación) Recordar en este punto no olvidar descartar además siempre la posibilidad de lesión medular que no podría valorarse más adelante sí se han utilizado relajantes musculares.

Para el desarrollo más fácil de este esquema comenzaremos con la hipótesis de

A) SUBPROCESO DE AFECTACIÓN DE VÍAS AEREAS:

En caso de necesidad de intubación se evitará la intubación no reglada cuyo uso se acompaña de mayor número de complicaciones y peor pronostico, por lo que quedará limitada a las siguientes situaciones:

•

Parada Cardiorespiratoria establecida.

•

Situación agónica

En los demás casos que requieran intubación [1], a saber:

• • •

Glasgow por debajo de 9 Shock con acidosis incoercible Insuficiencia respiratoria

•

Otros

Se procederá a intubación reglada para lo cual Se avisará al especialista de cuidados críticos que pasará a ser el responsable de los cuidados que no abandonará ya hasta la resolución del proceso, correspondiendo al facultativo de urgencias darle toda la información que posea y servirle de apoyo, de forma que el paciente siempre esté acompañado por uno u otro.

PROCEDIMIENTO ESTANDAR DE INTUBACIÓN REGLADA

1. Sonda Nasogastrica.Nunca se colocará sonda nasogastrica previa a la intubación a no ser por otros motivos que supongan un beneficio demostrado no relacionados con el proceso

2. Medicación (siempre se usará por vía IV) Como inductor anestésico: se usará ketamina (2 a 3 mg/kg. En adultos y 0,5-1,5 mg/kg. En niños) o

Etomidato ( 0,3 mg/kg.) si existe inestabilidad hemodinámica o TCE. Si está estable hemodinámicamente se puede usar propofol (2,5 mg/kg.). Como relajante: Se evitará la succinil-colina. Usar preferentemente para intubar (sobre todo si no se prevé dificultad en la vía aérea) Rocuronio 1 mg/kg que permite intubar en 60-90 segundos (equivale en rapidez a la succinil-colina) y dura aproximadamente 45 minutos. Otra alternativa recomendable es el cisatracurio a 0,15 mg/kg. en adultos y 0,1 mg/kg. en niños, su duración aproximada es de 45 minutos. Para mantenimiento en urgencias se recomienda evitar perfusiones siendo preferible administrar bolos de medicamentos que, dependiendo del utilizado serán:

o

Rocuronio a bolos de 0,3 mg/kg. cada media hora.

o

Cisatracurio: 0,1 mg/Kg. cada media hora.

Para mantener el estado de hipnosis se utilizaran preferiblemente bolos, en este caso de

o

Midazolam 15 mg cada hora en adultos y 5 mg hora en niños,

En caso de utilizar perfusión, se administrará:

o

Propofol 2%: 10-20 ml/h.

En este contexto se debe valorar calmar el dolor, por ello pueden añadirse analgésicos mórficos una vez asegurada la vía aérea, de elección la

o Dolantina 100 mg cada 4 horas en adultos y 50 mg en niños con el mismo intervalo de tiempo.

Una vez controlada la vía aerea, la conducta a seguir vendrá determinada principalmente por el estado hemodinámico del paciente. El esquema a seguir será:

B. SUBPROCESO DE AFECTACIÓN HEMODINÁMICA.

La afectación en los parámetros hemodinámicos constituye, a efectos descriptivos un sub-proceso que denominaremos SUBPROCESO SHOCK Definición.Paciente con tensión arterial (TA) media < 50 mm Hg y signos clínicos y analíticos de mala perfusión periférica. Como los mecanismos de compensación tienden a normalizar la TA y demás signos clínicos del shock, éstos son poco fiables como indicadores de mala perfusión. Los indicadores analíticos lactato sérico y déficit de base son más sensibles. El déficit de base es fácil y rápido de determinar y puede usarse inicialmente y de manera secuencial durante la reanimación, para valorar la efectividad de la misma. [2, 3, 4, 5, 6,7, 8] Ubicación.El paciente está aún en urgencias, y el médico responsable será el propio especialista de urgencia que llamará al especialista de la unidad de cuidados críticos tras el tratamiento inicial si la situación no revierte inmediatamente. Tareas a desarrollar: En el Box quedarán el médico responsable y la enfermera cuyas tareas en este sub-proceso de shock serán (además de las previas) Enfermera :

• • •

Tomará otra vía de modo que el paciente tenga al menos dos vías venosas de calibre 16 o superior. Perfundirá el volumen necesario al ritmo indicado. Extraerá sangre para analítica, según indique el médico.

•

Controlará que las peticiones de sangre sean vehiculadas adecuadamente.

Médico Sus tareas serán esquematizadas como sigue: 1.

Solicitudes:

o Solicitará hemograma, coagulación, pruebas cruzadas, bioquímica y gasometría venosa sistemáticamente o Radiología según guía clínica o Avisará al cirujano de guardia y al anestesista. o Atenderá a otros pacientes traspasando la responsabilidad al cirujano

2. Tratamiento de la hipovolemia.El exceso de volumen conlleva múltiples complicaciones posteriores, entre las que la más significativa es la lesión alveolar pulmonar con insuficiencia respiratoria secundaria por ello se infundirán siempre volúmenes con el objetivo doble de

o

Mejorar la perfusión pero

o Evitar las complicaciones posteriores secundarias al exceso de volumen.

Procedimiento de sustitución de la hipovolemia con volumen: Tras la valoración de los metaanálisis que la literatura ofrece sobre este particular se recomienda, dado que el uso de coloides no solo no mejora los resultados sino que existe una cierta tendencia a empeorar [9, 10, 11], el siguiente proceder:

o El liquido a utilizar será siempre una solución cristaloide o Se iniciara la perfusión de volumen a un ritmo de 1000 c/c en 10 minutos y o Si no hay mejoría se pasarán otros 500 c/c en 5 minutos mas, o A partir de este momento se valorarán las necesidades de volumen pasando solamente, y siempre bajo control, una cantidad ajustada de este para la situación. o Si se estabiliza se mantendrá una perfusión a un ritmo de 50 c/c/hora para adultos o En caso de requerir sangre, cuyo uso dependerá de la situación clínica y la comorbilidad previa, a título orientativo se transfundirá sangre sin cruzar (0 negativo) en casos de extrema urgencia (tiempo de demora 5 min.). En situaciones menos apremiantes se administrará isogrupo sin cruzar (tiempo de demora 15 min.) o, si la situación lo permite, sangre cruzada isogrupo (tiempo de demora 45 min.). El objetivo es mantener hemoglobina > 7-8 g/dl en pacientes inestables o con previsión de procedimientos invasivos. La administración deplasma o plaquetas nunca debe realizarse en primera instancia y su utilización siempre irá guiada por los resultados de las pruebas de laboratorio [12, 38, 39, 40] tal como se describe en el apartado de vigilancia de complicaciones posttransfusionales del subproceso lucha contra las complicaciones. o Una vez corregida la hipotensión, la determinación del déficit de base servirá de indicador para valorar si la reanimación es suficiente. Un déficit de base persistente es compatible con hemorragia no controlada o hipoxia. [3, 4, 12, 36] o La hipotensión refractaria, en ausencia de otras causas, obliga a realizar cirugía inmediata. [3]

Posteriormente, la tarea del médico/a responsable será

3. Buscar la causa del shock Esta tarea debe ser lo más precoz posible, siendo el objetivo conseguir identificar en el menor tiempo posible la causa de la situación hemodinámica actual. La causa de esta será la mayoría de las veces la hipovolemia, pero siempre deben valorarse otras posibilidades clínicas de shock, como la aparición de:

o shock cardiogénico provocado por un taponamiento cardiaco, o el o shock obstructivo provocado por neumotórax a tensión. embolia grasa masiva o incluso el o

shock medular si hay sección traumática de la médula.

En la hipótesis más común, la causa de la hipovolemia debe siempre a priori ser atribuida a una Lesión activamente sangrando que requerirá como mejor tratamiento el control quirúrgico urgente sin retrasos, siendo el tiempo que pase desde el accidente hasta la intervención el mayor factor pronostico de supervivencia en las series publicadas, de aquí que la responsabilidad debe tenerla el cirujano. El primer estudio a realizar será una radiografía de tórax inmediata. En este momento se plantea determinar la localización más probable de la hemorragia y actuar según el estado clínico del paciente. La sistemática a seguir será:

o

Centrar la atención hacia una posible localización intratorácica.

o Asumir la existencia de una lesión intraabdominal si se descarta el origen torácico

Buscar la lesión sangrante en tórax: Actuaremos según cada situación de la siguiente manera:

a. En casos extremos de herida torácica penetrante en paciente: • • •

agónico ó con paro cardiaco reciente o inminente ó en shock profundo, con TA sistólica < 60 mm Hg

se asumirá la existencia de taponamiento cardiaco o hemorragia masiva como causa del shock, debiendo procederse a realizartoracotomía inmediata [25, 34, 86, 87, 88].

b. En situaciones igualmente apremiantes de traumatismo cerrado con ensanchamiento

c.

mediastínico en la radiografía de tórax y/o hemotórax masivo y paciente agónico, con paro cardiaco inminente o shock profundo, la toracotomía inmediata ha dado resultados menos satisfactorios [87, 88]. Sin embargo sigue siendo la única oportunidad de salvación [88] En situaciones menos apremiantes, podemos encontrar:

• Radiografía de tórax positiva: hemo o neumotórax. • Sospecha clínica de taponamiento cardiaco, aún con radiografía de tórax negativa •

Radiografía de tórax con alteraciones del mediastino

NEUMO Y HEMOTÓRAX: Si la radiografía de tórax detecta un neumotórax o un hemotórax, se procederá a realizar drenaje pleural. La existencia de un hemotórax > 1500 cc o un débito > 150 cc/h es indicación de toracotomía o traslado dependiendo del estado del paciente y de si se ha podido estabilizar. TAPONAMIENTO CARDIACO: Si existe una herida penetrante y se sospecha clínicamente taponamiento cardiaco se realizará una ecocardiografía en el área de urgencias si puede disponerse inmediatamente de ella [30, 31, 32] o, en su defecto, una ventana pericárdica subxifoidea [25,29, 33, 34]. o una pericardiocentesis diagnóstica. Se ha discutido mucho sobre qué método es mejor, pues ambos tienen inconvenientes:

1.

La ventana pericárdica es más fiable pero proporciona un acceso muy limitado para controlar cualquier lesión, con el riesgo de convertir el taponamiento en una hemorragia desangrante 2. La pericardiocentesis es poco fiable (elevados falsos positivos y falsos negativos) y se ha desaconsejado como método diagnóstico [29]. , sin embargo es técnicamente más fácil y rápida. Como método terapéutico, cuando consigue descompresión eficaz puede empeorar la supervivencia al acelerar la pérdida de sangre [34, 35, 76] y actualmente sólo se indica en casos de taponamiento cardiaco como una medida más de la reanimación inicial del paciente, a la vez que se administran fluidos para expandir el volumen circulante y como preparación a la realización de una toracotomía inmediata [71, 72, 73, 74]. Como cualquier retraso en el tratamiento puede ser fatal, no se debe hacer ninguna exploración que aplace el tratamiento quirúrgico ni debe ser trasladado el paciente a otro centro [77] Si se trata de un trauma cerrado la solución es más dificil pues el diagnóstico más probable es la lesión compleja de cavidades cardiacas o de grandes vasos intrapericárdicos. Esta situación, por su alta complejidad técnica, no puede ser asumida fuera de un Sº de Cirugía Cardiaca. Si es posible se realizará un ecocardiograma y/o un TAC para confirmar el diagnóstico y se planteará la realización de una pericardiocentesis diagnóstica y terapéutica. Conviene que el traslado se realice rápidamente, preferiblemente en helicóptero, por la posibilidad de hemorragia exanguinante

ALTERACIONES DEL MEDIASTINO: Se sospechará lesión de grandes vasos torácicos, procediendose en estos casos sin hemorragia exanguinante (estado de shock moderado o parcialmente remontable) a realizar exploraciones complementarias (TAC, aortografía). Así, los que presentan un hematoma contenido en mediastino, pueden beneficiarse del tratamiento no operatorio [78, 79, 80, 81, 82], o de la cirugía diferida [80, 81, 83, 85, 90], debiendo mantenerse una TA media a 60-70 mm Hg con antihipertensivos. Estos casos deberán ser trasladados previo control de otros posibles focos hemorrágicos [ 85]. Si el shock no puede ser atribuido a lesión torácica y en ausencia de hemorragia externa manifiesta, se asumirá que el origen del sangrado es intra-abdominal. Se proseguirá de la siguiente manera: Buscar la lesión sangrante en abdomen: Aunque no es lo habitual, en alguna ocasión la sóla exploración del abdomen nos puede dar la clave del origen del sangrado. De este modo:

•

Si el abdomen es clínicamente quirúrgico (signos de irritación peritoneal) se procederá a realizar laparotomía inmediata.

•

Si no hay indicación clínica de laparotomía, se procederá a buscar un probable hemoperitoneo mediante ecografía o punción-lavado peritoneal (PLP)

Teniendo en cuenta las actuales recomendaciones es deseable disponer de una ecografía inmediata [13, 14, 15, 16, 17, 18, 19,20, 21, 22], porque la exploración física es poco sensible (hasta 40% de hemoperitoneos carecen de datos en la exploración física inicial) [13, 23] y la PLP, aparte de ser penetrante, es poco específica y da lugar a muchas laparotomías innecesarias [13,65, 66, 70]. Si no puede disponerse de ecografía inmediata y ante persistencia de shock y tórax normal, se procederá a realizar PLP eintervención urgente si ésta resultara positiva [13]. En el supuesto de que la PLP bien realizada fuera negativa habría que replantear la búsqueda de otras causas de shock. En estos casos está indicada la realización de una ecocardiografía Una excepción al esquema terapéutico propuesto lo constituye la fractura pélvica. Si se han descartado otras causas de shock en caso de fractura pélvica, como habitualmente la hemorragia procede de plexos venosos y líneas de fractura [49, 50, 51, 96, 97], la medida terapéutica más efectiva es la estabilización mecánica inmediata [49,50, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 96, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104]. El retraso en aplicar este tratamiento puede llevar a la muerte del paciente [62], mientras que su correcta aplicación conduce generalmente a la estabilidad hemodinámica y disminución de las necesidades de transfusión [49]. Si no hay estabilización hemodinámica y se han descartado otras causas de shock, se asumirá que la hemorragia es arterial (10-15% de casos) [50, 51]. En este caso se procederá a realizar laparotomía y taponamiento pélvico perivesical y se organizara traslado a centro que disponga de arteriografía y de capacidad para embolización de ramas pélvicas [49, 56, 63, 64, 104, 105].

Resumen del sub-proceso shock.-

1. 2. 3.

Valoración inmediata Llamada urgente anestesista y cirujano de guardia. Tratamiento inicial como sigue Liquido IV

Cantidad

Cristaloides

1000 C/C 10 min

Concentrado hematíes

Según pérdidas y comorbilidad

Plasma

Según analítica

4. 5. 6.

Diagnostico tipo Shock Búsqueda lesión sangrante

7. Tratamiento definitivo.

o

En caso de sangrado abdominal cirugía inmediata

o

Sí sangrado torácico, traslado urgente o intervención

8. En caso de pasar al Bloque Quirúrgico

o o o o o o

Preparación habitual Monitorización estándar Procedimiento anestésico adecuado Mantenimiento hemodinámico Procedimiento quirúrgico adecuado Información personalizada

o

Relleno de registros

9. Cuidados post-intervención.

o o

Sala de hospital o Sala de críticos o

o

Urgencias (si traslado tras paking)

10. Urgencias: BOX DE PARADAS

1.

Enfermera

Médico

Valora estado al llegar

Supervisa llegada

Toma constantes

Contacta con Hospital Referencia

Mantiene tratamiento

Solicita SAMU

Supervisa profilaxis antibiótica y antitrombótica

Varía TTO si preciso

Valora grado analgesia

Supervisa relevo del SAMU

Controla parámetros ventilador

Finaliza informes

Sala de Críticos Enfermera

Médico

Realiza proceso acogida

Valora estado al ingreso

Toma constantes

Programa TTO

Diseña plan de cuidados

Solicita controles

Incluye medicación, supervisando profilaxis antibiótica y antitrombótica

Solicita plasma o plaquetas según controles

Valora grado analgesia

Informa familiares

Controla parámetros ventilador

Rellena historia

2. 3.

Sala Habitual Enfermera Realiza proceso acogida Toma constantes Diseña plan de cuidados con guía clínica Incluye medicación, supervisando profilaxis antibiótica y antitrombótica Valora grado analgesia

Ver diagrama de flujo del subproceso shock.-

A partir de aquí, finalizamos con el sub-proceso shock y abrimos dos sub-procesos nuevos diferentes:

SUBPROCESO LESION EN ABDOMEN.Recordemos que los pacientes a incluir en este proceso deben tener un índice de severidad elevado. Dependiendo de la presentación clínica, los pacientes serán investigados con diferentes técnicas radiológicas y/o quirúrgicas inmediatas para buscar la lesión. Si hay shock se actuará según esquema de este subproceso Si no hay shock se procederá según el siguiente esquema:

1. Si el abdomen es clínicamente quirúrgico (irritación peritoneal) se procederá a realizar laparotomía o laparoscopia terapéutica previaradiografía de tórax. [13]

2. Si el abdomen no es clínicamente quirúrgico, como la exploración física tiene una sensibilidad baja para identificar la presencia de hemoperitoneo [13, 23], se procederá a realizar:

a. Si se trata de un traumatismo cerrado:



Una radiografía de tórax

 del radiólogo.

Un estudio ultrasónico abdominal o un TAC a criterio

La laparoscopia diagnóstica tiene un papel limitado en el traumatismo cerrado.[24, 67, 68]

b. Si se trata de un traumatismo abierto: Lo primero es identificar si hay penetración peritoneal mediante exploración local siempre que sea posible. Las heridas por arma de fuego o aquellas cuya penetración no puede ser determinada por exploración local (herida en flanco o dorso o herida por instrumento de pequeño calibre), se consideran penetrantes [23]. Cuando la penetración no puede determinarse es útil lalaparoscopia diagnóstica, cuyas principales indicaciones son (siempre que no exista shock ni peritonitis) [24, 67, 69]:  -Herida abdominal por objeto punzante o arma blanca.  -Herida abdominal por arma de fuego con sospecha de trayecto tangencial.  -Herida torácica baja para descartar lesión diafragmática. El esquema de actuación será:

 Una radiografía de tórax . La radiografía de abdomen sólo es necesaria en la herida por arma de fuego.[23]  Exploración local de la herida.  Un estudio ultrasónico para identificar si existe líquido peritoneal.  Opcionalmente, una laparoscopia diagnóstica si no puede determinarse si hay penetración intracavitaria o lesiones.

La PLP y el TAC tienen un papel muy limitado En caso de ausencia de lesiones o de que estas no tengan necesidad de cirugía se valorará ingreso en sala habitual o críticos para control y posterior alta definitiva.

Ver diagrama de flujo del subproceso lesión en abdomen.-

SUBPROCESO LESION EN TORAX

En este caso, en el que la lesión provocada por el traumatismo esta en el tórax y el paciente está inestable se procederá según las directrices señaladas en el subproceso del paciente en shock. Si el paciente está estable la conducta a seguir vendrá dictada principalmente por los hallazgos del ECG y de la Rx. de tórax. Los marcadores séricos CPK-MB y Troponina cardiaca no guardan una relación precisa con la contusión cardiaca y no deben determinarse excepto que exista sospecha de infarto. [25] 1.

Alteraciones del ECG.o Si se detectan alteraciones del ECG, se realizará monitorización ECG durante un periodo mínimo de 24 h. o Si existen alteraciones ECG persistentes, deberá procederse a realizarECOCARDIOGRAFÍA transtorácica o transesofágica para determinar si existe lesión cardiaca. o La detección de lesión cardiaca será valorada para tratamiento específico o traslado a cirugía cardiovascular. o Si el hallazgo es un hemopericardio, se procederá a trasladar al paciente. La pericardiocentesis diagnóstica es un procedimiento poco fiable debido a que la formación de coágulos ocasiona muchos falsos negativos, además de la alta tasa de falsos positivos [29]. Como método terapéutico es un procedimiento peligroso y de valor limitado [75], que puede empeorar la supervivencia al acelerar la pérdida de sangre [34, 35] y no tiene indicación en el paciente hemodinámicamente estable

2.

Alteraciones de la Rx. de tórax. o Si hay hemo o neumotórax, se drenará con un tubo torácico de calibre adecuado y, una vez limpio, se valorará la posibilidad de vaso mediastinico sangrante con TAC torácico. A título orientativo, si existe un hemotórax > 1500 cc o un débito > 150 cc/h se valorará traslado si el estado del paciente lo permite. o Si existen alteraciones del mediastino (ensanchamiento u otros signos asociados indirectos de rotura de aorta), se realizará TAC helicoidal. o Si el TAC detecta hematoma mediastínico con o sin signos asociados de rotura aórtica, deberá procederse a inducir un estado de hipotensión y estará indicada la realización de otros estudios (Angiografía) (93, 94, 95). Se realizará traslado a centro de referencia con servicio de cirugía cardiaca. o En caso de contusión pulmonar con insuficiencia respiratoria se ingresará al paciente en laUCI y se valorará la necesidad de ventilación mecánica, no invasiva / invasiva. o Si existe volet costal marcado con insuficiencia respiratoria se procederá a ingreso en UCI y tratamiento con analgesia epidural con o sin ventilación mecánica según el estado clínico. o En los dos supuestos anteriores, los procedimientos a seguir serían el de acogida en sala de críticos como previamente descrito y la aplicación del tratamiento adecuado. o La sospecha de rotura diafragmática será estudiada mediante Rx seriadas de tórax (92) y se valorará la indicación de TAC helicoidal

En resumen el sub-proceso trauma torácico quedaría 1.

Si punto de sangrado requiere intervención en otro hospital Urgencias /Paradas Enfermera

Médico

Valora estado al volver de RX

Supervisa llegada

Toma constantes

Contacta con Hospital Referencia

Aplica tratamiento

Solicita helicóptero

Supervisa profilaxis antibiótica y antitrombótica.

Varía TTO si preciso

Valora grado analgesia

Supervisa relevo del SAMU

Controla parámetros ventilador

Finaliza informes

Informa SAMU

Informa Familia

2. Sí volet costal Ingreso en UCI Enfermera

Médico

Valora estado al llegar

Supervisa llegada

Toma constantes

Valora analgesia epidural

Planea Plan de cuidados

Valora ventilación mecánica

Supervisa profilaxis antibiótica y antitrombótica.

Decide tratamiento

Valora grado analgesia

Informa familiares

Controla parámetros ventilador

Solicita controles

Programa controles guía

Acaba informes

3. 4.

Al alta de UCI (traslado a sala) Enfermera Realiza proceso acogida Toma constantes Diseña plan de cuidados con guía clínica Incluye medicación, supervisando profilaxis antibiótica y antitrombótica. Valora grado analgesia Vigila posibles decúbito Retira vías, sondas, etc. ya no útiles

Ver diagrama de flujo del subproceso lesión en tórax.-

Otras actividades generales de asistencia a este grupo de pacientes.Superada la fase de trauma agudo, el pronostico en los politraumatizados, depende de la aparición o no de complicaciones intrahospitalarias, por lo que abriremos ahora un nuevo sub-proceso de

SUBPROCESO LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES

1. Vigilancia de complicaciones post-transfusionales. Siempre que se solicite sangre se cumplimentaran adecuadamente las peticiones. El ritmo de transfusión lo marcarán las necesidades hemodinámicas. Con el fin de prevenir la coagulopatía dilucional en politransfundidos se considerará la administración de plasma. La administración de este hemoderivado nunca deberá ser realizada en primera instancia salvo en pacientes con coagulopatía conocida (hemofilia) o anticoagulados y será guiada por pruebas de laboratorio [12, 38, 39, 40]. El empleo de plaquetas es siempre diferido pues no se dispone de stock en el hospital (llamar al hematólogo de guardia que contactará con el CTCV).

o Se aconseja realizar un control de bioquímica (por el riesgo de hipocalcemia) y coagulación (recuento de plaquetas, TP, TTPA y fibrinógeno) cada 4 concentrados transfundidos y reponer según alteraciones.

Procedimiento de corrección de alteraciones:

o Si se detecta coagulopatía se administrará plasma fresco congelado a dosis de 10-15 ml/kg y se realizará un control analítico a los 30-60 min. para calcular los requerimientos y posteriormente cada 6 h.: o Si el defecto es trombopenia inferior a 50000 unidades y hay evidencia de sangrado se pasarán plaquetas,, pero no se intentaran normalizar . Se realizará un control a los 30-60 min. Para valorar respuesta y luego cada 6 h.

2. Vigilancia de complicaciones tromboembólicas Valido para todos los sub-procesos mencionados: La tasa de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar es muy elevada en el marco de un politraumatizado, siendo similar a la de la cirugía ortopédica de cadera por lo que hay evidencia suficiente como para recomendar el uso de profilaxis en todos ellos. [26] Por tanto se comenzará profilaxis antitrombótica después del accidente siempre que no haya sospecha clínica de sangrado activo ni contraindicación formal (sangrado activo, sangrado intracraneal, sangrado intraespinal o coagulopatía no corregida). Sí hubiera sangrado activo o no estuviera aún determinado con claridad su existencia se esperará de 12 a 36 horas antes de comenzar con ella.

La medicación empleada será heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) a dosis de 40 mg cada 24 horas por vía subcutánea.

3. Vigilancia de complicaciones renales.Para evitar al máximo las lesiones tubulares producidas por la suma de rabdomiolisis, baja perfusión periférica uso de contraste para diagnósticos radiologicos se cuidará:

o Mantener una adecuada perfusión con liquido IV tal como se describe en el apartado de hipotensión y shock. o Se evitarán al máximo contrastes nefrotóxicos o En caso de sospecha o confirmación de rabdomiolisis severa se utilizara una dosis única deManitol al 20% en cantidad de 100 c/c en 20 minutos

4. Profilaxis de hemorragia gastrointestinal Ante la elevada incidencia de lesiones agudas en la mucosa gastrica en este grupo de pacientes y la posibilidad de que estas se compliquen con sangrado, se recomienda la utilización de medicación que eleve el PH gastrico. [27, 44, 45, 46, 47] Existe controversia sobre cual de los agentes disponibles es más eficaz. Dada la dificultad de conseguirlo con alcalinos locales y la similitud entre los inhibidores de los receptores H2 y los de la bomba de protones, se recomienda el uso de los primeros, por tanto se recomienda usar:

o Ranitidina IV a dosis de hasta que se restablezca el transito y luego mantener con la misma medicación oral y uso de alimentación enteral.

Se desaconseja el uso de omeprazol por su alto coste en uso intravenoso, la evidencia de que la Ranitidina ofrece idénticos resultados y sus efectos secundarios. La duda sobre si la acalinización del estomago favorece la colonización y posterior neumonia por aspiración no esta aún claramente establecida [28], por lo que no se recomienda el uso sistemático de antibióticos [48], que se reservaran para los casos que se describen a continuación.

5. Profilaxis de infecciones El uso de antibiótico se limitara a los siguientes supuestos:

o Casos de heridas abiertas se usaran las pautas adecuadas descritas en recomendaciones Comisión Infecciones HMA. o En cuanto a su uso en otras situaciones tan solo los traumas de tórax que requieran ventilación mecánica programada y los que requieran un tubo endopleural mantenido serán objeto de profilaxis similar a las heridas quirúrgicas.

6. Prevención de la hipotermia [12],.Se define la hipotermia como temperatura corporal central < 35º C. Efectos adversos: -Empeoramiento de la oxigenación tisular.(la hemoglobina descarga el oxígeno hacia los tejidos con más dificultad). -Coagulopatía.- La hipotermia ocasiona prolongación de TP, TTPA y tiempo de hemorragia (x disfunción plaquetaria) [37]. -Depresión miocárdica, respiratoria, nerviosa central, renal y hepática. Prevención:

o o o

Manta térmica Aumentar la temperatura ambiental. Humedecer y calentar aire inspirado

o

Calentar líquidos intravenosos y productos sanguíneos. PÁGINA SIGUIENTE

Plan Estratégico HMA Proceso Nº 1 I. López Benito Marzo 2001 Volver

Taquicardia o bradicardia extremas Volver

Déficit de base < -5 Valorar si el paciente ha recibido previamente bicarbonato. Considerar otras causas de acidosis Volver

Solución isotónica de suero salino al 0,9% o Ringer lactato Volver

Recordar que 1 CH aumenta aproximadamente la Hb en 1 g/dl y el Hto en 3 puntos Volver

Tríada de Beck: hipotensión, distensión yugular y ruidos cardiacos amortiguados Volver

Definida como pO2<50 Volver

Definida como trombocitopenia < 50.000 y/o TTPA > 1-1,5 veces el control o fibrinógeno < 150 mg/dl. Volver

1 pool aprox. 250 cc. Volver

Recordar que 1 pool de plaquetas en condiciones normales aumentará la cifra de plaquetas en 30-40.000/mm3 Volver

Recomendaciones europeas diferentes a las de USA que usan 30 mg cada 12 horas:

Atención de Enfermería al Paciente Politraumatizado Introducción En la actualidad el incremento de la violencia, los accidentes, etc., han propiciado que la atención de pacientes crezca considerablemente, encontrando el problema dentro de las primeras causas de atención en los Servicios de Urgencias. Entre las principales causas de mortalidad en México, los accidentes constituyen la cuarta posición de mortalidad general, y son la primera en población de 35 a 44 años, y niños en edad preescolar (fuente INEGI, SSA, DGEI 1999). Por lo que tener los conocimientos y habilidades necesarias para brindar los cuidados con oportunidad y eficacia, representa una prioridad para el personal que labora en las áreas de Urgencias. La secuencia de procedimientos que a continuación se describirán, están basados en las recomendaciones que el Colegio Americano de

Cirujanos, a través del Comité de Trauma y el curso de ATLS (Advanced Trauma Life Support), han emitido para el manejo de estos pacientes. Recomendaciones Se deberán utilizar las medidas de protección y control específicas de infecciones para el personal. • •

La enfermera (o) deberá estar familiarizada con el equipo y utilización del mismo. Deberá existir una previa coordinación en el equipo de trabajo, sugerimos adaptarla de acuerdo a la estructura y necesidades del área.

Concepto Serie de procedimientos que se realizan simultáneamente para evaluar y estabilizar las condiciones del paciente en extrema gravedad. Objetivo Proporcionar los cuidados de enfermería, conociendo las prioridades de atención en aquel paciente que presenta lesiones que ponen en peligro su vida. Actividades y cuidados sugeridos para el personal de enfermería Enfermera (o) A Colocación del collarín: Si el paciente no lo trae puesto, la enfermera (o) C estabilizará la columna. Prepara al equipo para intubación, aspiración, conecta el AMBU a una fuente de oxígeno, alista dispositivos como cánula orofaríngea y nasofaríngea, y equipo para instalar tubo torácico, cricotirodectomía, traqueotomía, y descomprimir tórax a tensión, colocaSNG. Enfermera (o) B Procede a exponer al paciente, resguarda las pertenencias, monitoriza al paciente, rotula muestras y las envía, coordina con otros departamentos: Rx, Lab, Qx, UTI, entibia soluciones. Enfermera (o) C De manera simultánea se encarga de instalar 2 vías venosas o bien proporciona al médico el equipo y material para la instalación de un catéter venoso central,

o venodisección o punción intraósea, según sea el caso. Toma muestra del grupo y Rh, prepara soluciones y las administra, como medicamentos y hemoderivados, maneja desfibrilador y marcapaso, prepara equipo para toracotomía e instala sonda foley. Evaluación primaria Manejo de la vía aérea con control de la columna cervical Valoración • •

El estado de conciencia. Movimientos respiratorios.

•

Presencia de estridor laríngeo, voz ronca, gorgoteo, etc.

Intervenciones • • • • •

Identifíquese con el paciente. Realice la maniobra de levantamiento del mentón o desplazamiento mandibular. Si el paciente no trae el collarín cervical, proceda a colocarlo. Aspire si detecta sangre, vómito o cuerpos extraños. Administre oxígeno suplementario, mascarilla reservorio a 10-12 litros por minuto.

Evalúe •

Compromiso de la vía aérea, prepare el equipo para intubación endotraqueal. Asegúrese de tener disponible: AMBU conectado a una fuente de oxígeno y el equipo de aspiración.

Intubación endotraqueal Procedimiento por medio del cual se instala un tubo en la vía aérea superior para poder respirar. Material y equipo: Una de las primeras acciones en el paciente politraumatizado es la liberación de la vía

1. Hoja de laringoscopio 3 ó 4 curva paciente adulto 2. Hoja de laringoscopio 1 ó 2 curva paciente pediátrico. 3. Tubo endotraqueal 7-7.5 mujer.

aérea. 4. 5. 6. 7. 8.

•

• • • •

Tubo endotraqueal 8-8.5 hombre. Niño: El médico determina según las proporciones anatómicas. Jeringa de 5cc. Anestésico local. Guía metálica (opcional por el médico). Cinta para fijar. Estetoscopio. NOTA Antes de proporcionar el tubo al médico, verifique que el globo se encuentre íntegro, infle con aire y posteriormente desinfle. El laringoscopio debe tener pilas, corrobore que emita la fuente de luz. Antes de insuflar el globo o fijar la cánula, ausculte los campos pulmonares. Revalore los parámetros respiratorios. En algunos casos anticipe la preparación de sedantes y relajantes para ser administrados previos a las maniobras de intubación.

Si por las condiciones del paciente el procedimiento de intubación endotraqueal se dificulta, prepare el siguiente material y equipo para que el médico lleve a cabo una cricotireidectomía. Cricotiroidectomía Procedimiento por medio del cual se efectúa una pequeña incisión sobre el cartílago cricoides para poder abrir la vía aérea superior e insertar un tubo para respirar. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Equipo de asepsia. Mango con hoja de bisturí. Pinza de Kelly (2). Cánula de traqueotomía o tubo endotraqueal del 5.1/2 ó 6. Anestésico local. Jeringa desechable de 5cc. Asegúrese de tener fuente de oxígeno disponible.

Respiración y ventilación Valoración • •

La respiración espontánea. Proporción y profundidad.

• • • • • •

Los sonidos de la respiración aumentaron, disminuyeron o son desiguales. Nivel de conciencia. Expansión del tórax. Uso de músculos accesorios. Desviación de la tráquea. Ingurgitación yugular.

Intervenciones • • •

• • •

Si la respiración está presente coloque mascarilla con reservorio a 10 ó 12 litros. Vigile saturación de oxígeno. En caso de que la respiración esté ausente o sea inefectiva es necesario administrar a través de una mascarilla válvula reservorio (AMBU) conectado a una fuente de oxígeno de 10 a 12 litros. Por minuto. Prepare el equipo para intubación. Si cuenta con capnógrafo se deberá instalar post-intubación. En presencia de neumotórax a tensión se deberá proporcionar el material y equipo.

Descompresión torácica Procedimiento por medio del cual se descomprime el tórax posterior a la aplicación de un trocar en el mismo. Material y equipo 1. Material para asepsia. 2. Catéter del No. 14 y 16. 3. Existen en el mercado set específicos para estos procedimientos. A continuación será necesario la instalación de un tubo torácico conectado a un sello de agua, por lo se requerirá: Instalación de tubo torácico (pleurostomía) Procedimiento por medio del cual se introduce una cánula y/o sonda a la cavidad torácica (pleural). Material y equipo • • • • • • •

Equipo de asepsia. Tubo torácico del 30-32. Anestésico local. Jeringa de 5 mm. Pinzas fuertes (2). Pinzas Kelly (2). Mango y hoja de bisturí.

• • • • •

Porta agujas. Seda 0 ó 2-0. Conecte la sonda a un sello de agua a succión continua aproximadamente a 20 mmHg. Fije todas las conexiones con tela adhesiva. Solicitar placa de tórax al terminar el procedimiento.

Evalúe • • • • •

Estado mental. Coloración de la piel. Esfuerzo respiratorio. Gases arteriales. Nivel de CO2.

NOTA •

Si la oximetría de pulso no aumenta por arriba de 85% pese a todas las medidas, se sugiere descartar sangrado interno.

Circulación Evaluación • • • • • •

Parámetros hemodinámicos. Nivel de conciencia. Coloración de la piel. Llenado capilar. Evidencia de hemorragia externa. Valoración del pulso radial presente (90 mmHg de TA sistólica) femoral (70 mmHg sistólica) carotídeo (60 mmHg de TA sistólica).

Intervenciones • • • • • • • •

Colocar 2 catéteres cortos de grueso calibre 14 ó 16. Simultáneamente obtener sangre, tipar y cruzar. Iniciar con soluciones Hartmann o solución salina de 1000cc. De preferencia tibias. Coordinar con el banco de sangre la prioridad de los hemoderivados. Observar la presencia de hemorragia externa y realizar presión, no usar torniquete. Tener disponible el equipo para la realización de una toracotomía abierta (si los recursos humanos y materiales lo permiten). Contemplar medidas para el paciente en estado de choque. Si en el paciente pediátrico no es posible mantener un acceso venoso, se instalará un acceso intra-óseo.

Vía intra-ósea Es la instalación por medio de un catéter que perfora el hueso para poder administrar volumen en los niños menores de 6 años. Material y equipo • • • •

Equipo de asepsia. Botón catéter intra-óseo. Fijación. Solución.

Examen neurológico • • •

Evalúe nivel de conciencia Glasgow. Pupilas: Forma, reactividad, tamaño y asimetría. Movimientos espontáneos con las extremidades y respuesta al dolor.

Intervenciones • •

Escala de Glasgow menor de 8 ó igual, prepare equipo para intubar. Reevalúe continuamente.

Exposición y control ambiental Intervenciones • • • •

Desvestir al paciente y protegerlo contra la hipotermia. Evalúe la apariencia general. En caso de existir alguna evidencia forense, identifique y resguarde la misma. Complete los signos vitales.

Evaluación secundaria • • • • • •

Consiste en una revisión de cabeza a pies. Auxiliar al médico en la revisión, proporcionar estuche de diagnóstico. Solicitar estudios de laboratorio y gabinete específicos. Colocación de sonda urinaria y nasogástrica, si es que no está contraindicado. Urinaria contraindicada si hay sospecha de lesión de uretra. Sonda nasogástrica contraindicada si existe lesión de lámina criboso.

Transferencia Evalúe la necesidad de transferencia del paciente a otra área del hospital o la necesidad de traslado a otra institución según las necesidades e indicaciones por el

médico líder.

POLITRAUMATIZADOS son aquellos sujetos en los cuales el accidente traumático provoca simultáneamente la aparición de varias lesiones de igual ó distinta naturaleza en diversas estructuras y/o sistemas orgánicos, cuya coexistencia agrava extraordinariamente riesgo vital del paciente. Son pues, traumatizados que presentan lesiones de más de un sistema u órgano. La etiología del politraumatizado es la existencia de dos o más agentes traumáticos o bien de uno que actúe sobre dos o más partes del cuerpo. El paciente politraumatizado es habitualmente un individuo previamente sano y en edad activa de la vida que, de manera brusca sufre un traumatismo capaz en ocasiones de alterar sus constantes vitales y comprometer su vida. El tratamiento correcto de estos enfermos exige la existencia de una infraestructura extrahospitalaria en cuanto a medios técnicos y humanos ágil y moderna, personal bien adiestrado en medidas de soporte vital y capaz de acudir al lugar del accidente en minutos, como los Servicios que funcionan actualmente en Madrid (061 y S.A.M.U.R.). El tiempo de demora en la asistencia es un factor determinante en la evolución del enfermo. De lo mencionado hasta ahora, se deduce el interés de delinear un método o PROTOCOLO de asistencia inmediata a estos pacientes que permita una adecuada valoración y correcto tratamiento de urgencia. Estas reglas son. 1º.- No hacer más daño del que existe. 2º.- En primer lugar valorar y tratar las urgencias vitales, asegurando la permeabilidad de la vía aérea, control respiratorio y circulatorio ( ABC de la RCP ). 3º.- No pasar al siguiente estadio sin haber resuelto el anterior. 4º.- No olvidar que el enfermo es un proceso dinámico y, por tanto, debemos reevaluar continuamente sus constantes vitales. 5º.- Si durante la exploración el paciente presenta problemas urgentes nuevos, iniciar el protocolo asistencial desde el principio. 6º.- Tras resolver los problemas vitales, pasaremos a la valoración secundaria en la que se realizará un análisis pormenorizado de la cabeza a los pies en busca de posibles lesiones para su tratamiento. VALORACIÓN DE CONSTANTES VITALES. * Frecuencia Cárdiaca: El punto de palpación habitual de la F.C. es la arteria Radial, pero si no lo encontramos, debemos recurrir a las grandes arterias Carótida y Femoral. El pulso carotídeo es el último en perderse y desaparece cuando la T.A.S. es menor de 50-60 mmmHg. En general, sis e presnta pulso radial la T.A.S. es mayor de 80 mmHg. El pulso a nivel inguinal suele estar presente con T.A.S. superior a 70 mmHg.

Debemos fijarnos en la calidad ó amplitud del pulso: sí es débil ( filiforme) o lleno; en la regularidad: si es rítmico o no. Además se deben valorar los pulsos tibial posterior y pédio para asegurar la correcta circulación en extremidades inferiores. * Frecuencia respiratória: La inspección de la caja torácica y de los movimientos respiratorios serviran para conocer la frecuencia, presencia de taquipnea o bradipnea, regularidad, así como la profundidad de las respiraciones y el trabajo respiratorio. * Tensión Arterial : Tomaremos la T.A. según la técnica habituañ, tomando la T.A. sistólica y diastólica, si esto no fuera posible, intentaremos tomar la T.A.S., mediante el pulso radial. * Temperatura: valoraremos hipo ó hipertermia. VALORACIÓN DE OTROS SIGNOS DE INTERES. * Color de la piel: Depende fundamentalmente de la mayor o menor presencia de sangre circulante en el lecho capilar de la piel. Tanto el enrojecimiento, la palidez, como la cianosis o la ictericia, tienen importancia clínica. Si el paciente no es de raza blanca, para valorar la coloración debemos de examinar las mucosas, las palmas de las manos y las plantas de los pies. Recordar que los estados de hipertensión arterial, hipotermia e intoxicación por CO suelen acompañarse de piel enrojecida. La piel Pálida es habitual en los estados de shock. La cianosis en insuficiencia respiratoria por hipoxemia y la ictericia en enfermedades hepáticas o de la vía biliar. * Relleno capilar: Se refiere a la capacidad del aparato circulatorio para restaurar la circulación en un lecho capilar, previamente presionado, siendo normal que invirtiera menos de 2 segundos. * Tamaño pupilar y respuesta a la luz: El traumatismo craneoencefálico (T.C.E.) y algunas drogas pueden modificar el tamaño pupilar y la respuesta de las pupilas a la luz. * Nivel de conciencia, movilidad y respuesta al dolor: Valorado como ya es sabido mediante la ESCALA DE GLASGOW. RECONOCIMIENTO PRIMARIO En esta fase debemos de identificar y valorar los problemas que comprometen la vida del paciente, para lo que seguiremos los siguientes pasos: 1º.- Control de la vía aérea: La primera actuación estará dirigida a la exploración de la vía aérea, valorando el nivel de conciencia y la relación de este con una posible obstrucción en ella, en cuyo caso hemos de proceder a la permeabilidad. Si la obstrucción de las vías aéreas es causada por un cuerpo extraño, procederemos inmediatamente a retirarlo y limpiar la cavidad bucal. Hay que tener en cuenta que, estando el paciente inconsciente, lo más probable es que la lengua se haya desplazado hacia atrás ocluyendo las vías respiratorias. Este problema se corrige mediante la maniobra FRENTE-MENTÓN. Ante la sospecha de lesión cervical debemos inmovilizar el cuello en posición neutra con la colaboración de un ayudante, mientras se establece la vía aérea permeable. Posteriormente colocaremos un collarín cervical y/o saquitos de arena laterales hasta descartar lesión por Rx. En muchas ocasiones se hace imprescindible la colocación de una cánula orofaringea o cánula de Güedell para asegurar el paso de aire. Si no es efectivo debemos permeabilizar la vía aérea mediante intubación oro/naso traqueal, o en último extremo establecer una vía aérea quirúrgica ( cricotiroidectomia)

2º.- Control respiratorio: Una vez asegurada la permeabilidad de la vía aérea hemos de comprobar si el aire entra y sale correctamente de los pulmones. Procederemos a desvestir el tórax para visualizar los movimientos respiratorios valorando la profundidad y frecuencia de los mismos. Al mismo tiempo, observaremos si presenta algún signo de traumatismo torácico que pueda alterar su correcta ventilación, ya que, si el enfermo presenta dolor intenso, disnea y/o movimientos paradójicos del tórax hemos de sospechar una fractura-hundimiento de la caja torácica causante de una insuficiencia respiratoria grave debido a un neumotórax abierto o tórax inestable. Se descomprimirá el neumotórax por medio de la colocación de un drenaje pleural. En caso de neumotórax abierto, procederemos a su cierre mediante la colocacion de un apósito que sobrepase los bordes de la herida, fijando tres bordes y dejando uno libre a modo de válvula. 3º.- Control Circulatorio y de la Hemorragia: * Control circulatorio. Inicialmente podemos obtener suficiente información a través del pulso, coloración de la piel TAS y TAD, haciendonos una idea de la gravedad de la situación y marcando la siguiente pauta de actuación: - A todo paciente politraumatizado debemos canalizarle dos vías periféricas de grueso calibre, que permitan la infusión masiva y rápida de líquidos. Es el estado hemodinámico del paciente y su respuesta a los líquidos administrados los factores que determinarán la cantidad y caracteristicas de los catéteres y las zonas colocación dde los mismos. Inmediatamente después de canalizar las vías, procederemos a la extracción de muestras para analítica ( hemograma, bioquímica, estudio de coagulación y pruebas cruzadas). Si la urgencia de la situación lo requiere se administrará sangre sin cruzar. - Es importante tener al enfermo monitorizado ya que nos informa de la frecuencia , ritmo y regularidad del latido cardiaco. * Control de la Hemorragia: La hemorragia externa, interna o ambas nos exigen una actuación rápida, pues pueden comprometer la vida del paciente. El primer paso es la detección e identificación de hemorragia externa importante, ante la cual hay que realizar compresión directa manual. En hemorragia externa leve podemos emplear el vendaje compresivo y férulas neumáticas. Cualquier objeto penetrante que ha producido una herida y hemorragia nunca debe ser retirado ya que podremos provocar un aumento de la hemoragia. Se procederá a la extración por el cirujano en el quirófano. Se desaconseja el empleo de torniquetes por ser más perjudicial que beneficioso. 4º.- Breve valoración neurológica: Tras solucionar los problemas vitales, realizaremos una somera valoración del nivel de conciencia y de las pupilas. 5º.- Desvestir al paciente por completo : Para evitar que pase desapercibido cualquier tipo de lesión. 6º.- Reevaluar la constantes vitales. Tomando pelso, TAS Y FR 7º.- Colocación de sondas. Estos prodedimientos no siempre están indicados y, ya que es tarea de Enfermería la colocación de los mismos debemos conocer cuando existen contraindicaciones: - Sondaje vesical: No debe ser realizado en caso de presencia de sangre en el meato o hematoma de escroto ya que estos son signos sugestivos de rotura de uretra. Deberá descartarse por uretrografía.

- Sondaje nasogástrico.Está contraindicado en caso de TCE y facial, con licuorrea por nariz boca u oidos por probable fractura de lámina cribiforme y riesgo de colocación de la sonda en cavidad craneal. Ante estas situaciones se introducirá la sonda por la boca. PROTOCOLO DE VALORACIÓN DEL T.C.E. Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA 1º.- Asegurar vía aérea permeable con control de columna cervical , administrar O2. 2º.- Conseguir en todo momento ventilación adecuada. 3º.- Canalizar al menos una vía periférica de calibre grueso. 4º.- Valoración neurológica mediante la ESCALA DE GLASGOW, control del tamaño y reacción pupilar. Realizar reevaluación neurológica continuada. 5º.- Monitorizar y valorar las constantes vitales. Recordar que: - Hipotensión+taquicardia= Shock hipovolémico. - Hipertensión+bradicardia= P.I.C. elevada. - Hipotermia= Lesión del tronco o médula. - Hipertermia= Lesión cerebral, hemorragia subaracnoidea. 6º.- Inspección y palpación de la cabeza. Se ejercerá comprensión en caso de herida sangrante y posteriormente se procedrá a la limpieza y retirada de cuerpos extraños. A continuación, cubrir la herida con un apósito estéril. 7º.- Colocación de sondaje vesical. Si no existe sospecha de traumatismo pélvico añadido. 8º.- Balance exhaustivo de líquido. 9º.- Prevenir y/o tratar las convulsiones. 10º.- Administrar profilaxis antitetánica en caso de que haya herida. 11º.- Confeccionar historia del acidente y hacer los registros de enfermería oportunos. 12º.- En TCE de cierta entidad, es obligado la consulta al NEUROCIRUJANO. TÉCNICA DE RETIRADA DEL CASCO AL MOTORISTA ACCIDENTADO. 1º.-Paciente en decúbito supino; sino está en esta posición pasarlo con control cervical y movimiento en bloque de todo el cuerpo. 2º.- Valoración inicial del enfermo: a) Si tiene insuficiencia respiratoria, proceder a la retirada inmediata del casco según la técnica que se describe a continuación. b) Si no tiene insuficiencia respiratoria hacer Rx lateral cervical previa a la retirada del casco. 3º.- Tracción lineal por el casco con la cabeza en posición neutra.

4º.- Cortar o desabrochar la cinta fijadora del casco si la tiene. Los cascos integrales deben ser cortados con cizalla hasta desprender la protección mandibular. 5º.- Un ayudante inmoviliza el cuello colocando sus manos en el interior del casco. 6º.- El primero procede a retirar el casco forzando ampliación lateral del mismo, mientras que el ayudante continúa inmovilizando el cuello para evitar su flexoextensión. 7º.- Al casco se le aplica un movimiento de flexión para liberar la región occipital. 8º.- Una vez retirado el casco, se mantiene la tracción líneal y se coloca un collarin cervical. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE UN TRAUMATISMO DE COLUMNA 1º.- Resolver los problemas vitales, evitando movilizar la columna. Posteriormente, hacer Rx de C. cervical lateral. 2º.- Mantener la inmovilización hasta descartar por Rx lesión vertebral traumática. 3º.- El tipo de accidente y la búsqueda por inspección y palpación de los signos de lesión espinal traumática, así como la correcta interpretación de los síntomas deben hacer sospechar una lesión. Atención especial a las alteraciones motoras, sensitivas y al dolor. 4º.- El tratamiento de urgencia incluye la inmovilización cervical con collarín y empleo de tablas. 5º.- La parálisis de los músculos respiratorios (insuficiencia respiratoria) y la vasoplejiía ( shock medular) son complicaciones importantes que pueden agravar el pronóstico. ATENCIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA ANTE TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES. Una vez resueltos los problemas vitales de vía aérea, ventilación y circulación con control d la hemorragia, el tratamiento inicial de las fracturas incluye: 1º.- En las fracturas abiertas, tras controlar la hemorragia externa con compresión directa, procederemos al cuidado de la herida, lavandola con solución salina retirando cuerpos extraños y esfacelos, cubriéndola con apósitos estériles. 2º.- Tras comprobar la perfusión distal palapando pulsos periféricos y tª del miembro, si la fractura presenta desviación debemos alinearla mediante discreta tracción para posteriormente proceder a su correcta inmovilización con férulas rígidas o neumáticas, que deben extenderse hasta la articulación por encima y por debajo dela fractura. 3º.- Los estudios radiológicos se deben postponer hasta que se hayan inmovilizado las fracturas y cubierto las heridas. 4º.- Todas las luxaciones deben reducirse lo antes posible por el traumatólogo; algunas requieren para su reducción anestesia general. 5º.- Mantener al paciente a dieta absoluta en previsión de cirugia de urgencia. 6º.- Profilaxis antitetánica que dependerá del tipo de herida y del estado inmunitario previo. Inmovilización de las fracturas

1º.- En las fracturas que afectan a la mano. Se procederá a inmovilización con férulas en posición anatómica con un rollo de gasa en la cavidad palmar. 2º.- Fracturas del extremo distal del antebrazo y muñeca. Inmovilizar alineadas sobre férulas rígidas o neumáticas procurando que los dedos no alcancen el extremo para evitar edemas. 3º.- Fractura del antebrazo. Proceder al entablillado del antebrazo y colocar el brazo en cabestrillo. 4º.- Fractura de húmero. Cuando la articulación del codo no se puede flexionar, se entablilla el miembro ejerciendo una tracción suave sobre la mano y se coloca la férual neumática o rígida. 5º.- Fractura en la región del hombro. Colocar brazo en cabestrillo y vendaje triangular alrededor del cuello. 6º.- Fractura de fémur. Se inmoviliza con férula de tracción. Si lo requiere el estado del paciente se pueden utilizar los pantalones antishock, incluso aplicando tracción. 7º.-Fractura de rodilla. Inmovilización con férula larga neumática o rígida desde cadera al tobillo. 8º.-Fractura de pierna. Inmovilizar con férula rígida o neumática desde el pie hasta la parte superior del muslo. 9º.- Fracturas y/o luxación de tobillo. Inmovilizar desde el pie hasta por debajo de la rodilla. 10º.-Lesiones traumáticas del pie. Inmovilizarlo con férula neumática apropiada en calcetin. 11º.- Luxación de cadera. Debe inmovilizarse en la posisción que la encontraremos. Precisa anestesia general para su reducción. AMPUTACIÓN Supone la pérdida traumática de un miembro. 1º.-Las partes amputadas se enviarán con el paciente cuidadosamente conservadas y lo antes posible, pues el tiempo es el factor determinante para que la implantación tenga exito. 2º.-Se limpiarán las partes amputadas de cuerpos extraños, se introducen en una bolsa de plástico estéril y se rodea con hielo picado. Con el enfriamiento la viabilidad del miembro pasa de 6 a 18 horas. 3º.- Canalización de vía periférica. 4º.- Control de la hemorragia. 5º.-Preparación del paciente para quirófano. PROTOCOLO DE ENFERMERÍA PARA EL TRAUMA ABDOMINAL 1º.-Valoración del estado de conciencia. 2º.- Establecer, si no la hay y mantener la permeabilidad de la vía aérea con control de la columna cervical. 3º.- Respiración. Si la hay aporte de oxigeno con mascarilla. Si no la hay, avisar para que el paciente sea intubado.

4º.- Canalizar dos vías venosas de grueso calibre. 5º.- Obtener muestras analíticas solicitadas. 6º.- Iniciar perfusión con fluidos indicados. 7º.- Monitorizar al paciente. 8º.- Sondaje gástrico. Efectuado por vía oral si existen signos de traumatismo craneofacial 9º.- Sondaje vesical. No efectuarlo en caso de que existan sospechas de rotura uretral o traumatismo pelvico. 10º.- Vigilar calidad y cantidad de la orina. 11º.- En caso de que se requiera por parte del cirujano la realización de lavado peritoneal con el fin de ver si existe sangre en dicha cavidad preparación del material y ayuda en la realización de esta técnica. VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO TORÁCICO. Nuestra actuación no va a salirse en este caso de los esquemas habituales de valoración inicial en cualquier paciente traumatizado. Se seguiran los puntos A, B, C de la Reanimación Cardiopulmonar , cuando el estado del paciente lo precise. Posteriormente se efectuarán en la valoración secundaria del tórax las pruebas diagnósticas y terapéuticas necesarias y se descartarán todas las posibilidades, lesiones intratorácicas, entrando ya en una valoración continuada del traumatismo toracico. El esquema de actuación será: a) Permeabilizar vía aérea si no lo estuviese y mantener permeable. Collarín cervical. b) Si el paciente ventila, aporte de O2 con mascarilla hasta obtener GA. Si el paciente no ventila ,ventilar con ambú hasta su intubación. Si no ventila y no tiene pulso, iniciar REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR. c) Circulación Canalización de dos vías periféricas gruesas. Obtención de analítica incluyendo GA. Sondaje gástrico y vesical si no estuviese contraindicado VALORACION CONTINUA DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO TORÁCICO 1º.- Nivel de conciencia * Normal *Agitado. Puede indicar hipoxia.

*Confuso. Puede indicar hipercapnia. 2º.- Vía aérea superior * Revisión de la vía aérea. * Valorar el tono de voz. normal, ronquera, disfonia. 3º.-Ventilación * Simetrica *Asimetrica por secreciones-----Aspirar secreciones *Asimétrica por hipoventilación. Posible neumotórax o atelectasias. * Tiraje. 4º.- Corazon * Complejos normales en monitor *Complejos anormales en monitor. Disminución del tamaño. Posible taponamiento o neumotórax. 5º.- Palpación * Normal * Enfisema subcutáneo. Detectar su aparición y su aumento. 6º.- Circulación * Color. Detección de cianósis. * Relleno capilar. * Frialdad, sudoración. 7º.- Cuello * Enfisema subcutáneo inicial.Posible rotura traqueobronquial. * Desviación traqueal. Posible neumotórax a tensión . * Ingurgitación yugular. Con TA y PVC elevada, posible taponamiento cardiaco. 8º.- Tubo endotraqueal * Fijación y posición * Ausencia de pérdidas.

* No obstrucción. 9º.- Drenajes torácicos * Permeables y fijados. * Prevenir posibles fugas de aire. * Drenado horario. * Nivel de aspiración. 10º.- Confort y ausencia de dolor. SALA DE DEMOSTRACION. POLITRAUMATIZADO. ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA DE LA COMUNIDAD DE MADRID. LEGANÉS(MADRID). Objetivo general: Aprender y realizar correctamente protocolo de actuación ante un politraumatizado. Objetivos específicos:

• • •

Saber valorar adecuadamente prioridades de actuación en el politraumatizado. Aprender y realizar correctamente la movilización de un politraumatizado: alineación de cuello, columna, extracción de casco. Asimilar protocolos de actuación que faciliten una actuación rápida y eficaz:

• • •

Permeabilidad de la vía aérea, control cervical. Ventilación adecuada, traumatismo torácico. Circulación eficaz, control de la hemorragia.

Material:

• • • •

Collarines cervicales rígidos. Manta Tubos de güedell Válvula de Heimlich.

Através del 061 creo que conocen la camilla de tijeras, colchón de vacío, monitores, férula de kendrich.

MANEJO INICIAL DEL TRAUMA Adriana Cordero Suárez* * Enfermera del Departamento de Urgencias. Fundación Santa Fe de Bogotá Correspondencia: [email protected]

ASPECTOS GENERALES

E

s una función realizada por un equipo multidisciplinario y desarrollada en un ambiente

sistemático y definido. Toda persona que ingresa a un Servicio de Urgencias se debe considerar portadora potencial de enfermedades transmisibles, por lo que es perentorio practicar medidas de protección y de bioseguridad como son:(1) • Uso obligatorio de guantes, mascarilla, gorro, anteojos y ropa impermeable. • Manejo cuidadoso de elementos cortopunzantes. • Manipulación adecuada de secreciones, líquidos y lesiones. • Lavado de manos antes y después del contacto con pacientes. • Seguridad física: uso de barandas en las camillas, especialmente con pacientes inconscientes o agitados. Para determinar la severidad del trauma y definir el tratamiento y asignación de recursos se usa la Escala Revisada de Trauma (RTS), la cual utiliza parámetros fisiológicos para la evaluación del estado del paciente. (Tabla 1) Tabla 1. Escala Revisada de Trauma (RTS)

Valor

Puntaje

10-29 >29/min 6-9/min 1-5/min 0-4/min

4 3 2 1 0

90 mmHg 76-89 mmHg 50-75 mmHg 1-49 mmHg sin presión

4 3 2 1 0

5

Respuesta motriz Obedece órdenes

6

4 3 2

Localiza dolor Se retira ante el dolor Flexión ante el dolor

5 4 3

1

Extensión ante el dolor No responde

2 1

Frecuencia respiratoria

Presión sistólica

Apertura ocular Abre los ojos espontáneamente Abre los ojos al llamado Abre los ojos al dolor No responde

Escala de Coma de Glasgow

Respuesta verbal Orientada 4 3 2 1

Confusa Palabras inapropiadas Palabras incomprensibles No responde

13-15 9-12 6-8 5-4 <3

4 3 2 1 0

RTS

% SOBREVIDA

RTS

% SOBREVIDA

12 11 10 9

98-99 93-96 60-75 40-59

8 7 5-6 1-4

26-40 15-20 <10 0

Fuente: Adaptada de González L, Jiménez M, Herrera A, Barrios Z. Guía de Intervención de Enfermería Basada en la Evidencia. Guía 7 Politraumatizados; 23, 1998.

La atención de enfermería va orientada al cuidado rápido y apropiado durante la resucitación inicial y estabilización del paciente politraumatizado, para ello se han utilizado los diagnósticos aprobados por la NANDA(2 ) los cuales proporcionan la base para seleccionar las acciones de enfermería que se ajusten a las necesidades requeridas para su recuperación y prevención de las complicaciones.(3-4 )

VALORACIÓN DEL PACIENTE Para determinar la atención de enfermería encaminada al manejo inicial del paciente politraumatizado es necesario realizar una valoración en forma rápida y ordenada que incluya la revisión primaria y secundaria establecida por el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos.(5 ) REVISIÓN PRIMARIA El objetivo de la revisión primaria es identificar las situaciones que amenazan la vida e iniciar su tratamiento de acuerdo con el ABC del Trauma. A

AIRWAYS

Vía aérea y columna cervical

B

BREATHING

C

CIRCULATION

D

DISABILITY

Disfunción del estado neurológico

E

EXPOSURE

Exposición

Ventilación y respiración Circulación y control de hemorragias

Idealmente se debe realizar en los primeros 3 – 5 minutos de la llegada del paciente. A. Vía Aérea y Columna Cervical Cualquier compromiso del estado de conciencia debe atribuirse a hipoxemia por compromiso de la vía aérea. Evaluación: si hay obstrucción de la vía aérea superior parcial el paciente presenta tos, estridor, sibilancias, retracciones musculares intercostales, aleteo nasal, respiración con ronquidos. Si hay obstrucción total de la vía aérea superior, presenta ansiedad, pánico, ausencia de murmullo vesicular, incapacidad para hablar o toser, diaforesis, taquicardia, cianosis. Atención de enfermería Diagnósticos de Enfermería:

• Alteración de la función respiratoria • Alteración de la permeabilidad de la vía aérea. Relacionados con: • Disminución del oxígeno en el aire inspirado • Afección neuromuscular o posición inadecuada • Presencia de cuerpo extraño • Compresión externa • Trauma. Acciones de enfermería: van encaminadas a despejar la vía aérea disminuyendo el riesgo de sufrir daño cerebral irreversible y la protección del cuello. • Levantar el mentón con tracción de la mandíbula sin hiperextender el cuello, revisar la boca y extraer cuerpos extraños • Colocar la cánula orofaríngea • Colocar el collar de Philadelphia • Aspirar secreciones • Administrar oxígeno al 100%. • Si el paciente continúa apneico o hipóxico: intubación oro o nasotraqueal. Verificar la posición del tubo auscultando los campos pulmonares y observando la expansión torácica. Fijar el tubo • En caso de que no se pueda intubar: punción cricotiroidea (aguja 14 o 16) • Cricotiroidotomía.

Manejo prehospitalario del paciente politraumatizado Enviado por raulporras16

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Definiciones Aspectos generales de la atención prehospitalaria Prevención Organización Llegada y primera asistencia Transporte Situaciones especiales Manejo hospitalario Revisión primaria Valoración secundaria Estudios diagnósticos Bibliografía INTRODUCCIÓN

Se puede definir el politraumatizado como todo herido con lesiones orgánicas múltiples producidas en un mismo accidente y con repercusión circulatoria y/o ventilatoria, que conlleve riesgo vital. El politraumatizado puede serlo solamente del aparato locomotor, por lo que se les denomina polifracturados. Si las lesiones son sólo viscerales se dice que estamos ante un politraumatizado visceral. Si se combinan las dos, lo que ocurre la mayor parte de las veces, hablamos de politraumatizado mixto. La enfermedad traumática representa hoy día en occidente la principal causa de muerte en las primeras cuatro décadas de la vida. La correcta valoración y tratamiento inicial de estos pacientes ha sido desde hace años establecida por el "American College of Surgeons" y universalmente aceptada debido a su sencillez. El objetivo es, dado las múltiples lesiones que presentan estos pacientes, el diagnóstico y tratamiento de las mismas por orden de importancia, para lograr la reanimación eficaz del enfermo. El orden de actuación es fundamental para tener éxito, no debiendo pasar de un nivel a otro sin haber resuelto o puesto en práctica las medidas para solucionar el a n t e r i o r. Por ejemplo: no debemos drenar un neumotórax a tensión si el enfermo tiene la vía aérea obstruida y no hemos conseguido permeabilizarla. Este mismo orden evita que la "acumulación de síntomas graves" nos haga perder un tiempo precioso al intentar resolver todo a la vez y no saber por donde empezar. Por otro lado, la reevaluación continua del paciente durante las primeras horas hasta su estabilización es fundamental. Globalmente, la mitad de las muertes se producen antes de la hospitalización del paciente y las restantes en el hospital, ocurriendo el 60% de ellas dentro de las primeras 4 horas después del ingreso. Estos enfermos se mueren habitualmente en cuestión de minutos en las roturas de corazón y grandes vasos, y en horas, si la causa es hemoneumotórax, trauma craneal o rotura de hígado o bazo, y en días-semanas, por sepsis o fallo multiorgánico. El objetivo principal es el segundogrupo, ya que múltiples estudios demuestran que muchas de estas muertes son previsibles y tratables por un equipo bien entrenado. El presente trabajo está organizado en dos partes: 1. Manejo Prehospitalario. 2. Manejo Hospitalario: • •

Valoración Primaria. Valoración Secundaria. Manejo prehospitalario del paciente politraumatizado

Definiciones Accidente de tránsito Es aquel accidente ocurrido en la vía pública, en el cual intervinieron: automóviles, motocicletas, bicicletas, camiones, colectivos, carros, peatones, ya sea en forma individual o en las diferentes combinaciones posibles. Politraumatizado

Todo sujeto que presente dos o más lesiones traumáticas graves, periféricas, viscerales o mixtas que entrañen una repercusión circulatoria y/o respiratoria. Clasificación de los politraumatismos Se clasificaran de acuerdo a las heridas sufridas por el accidentado en tres categorías: A. B. Leve: Paciente cuyas heridas y/o lesiones no representan un riesgo importante para su salud inmediata (no existe riesgo de muerte o incapacidad permanente o transitoria). C. Moderado: Paciente que presenta lesiones y/o heridas que deben ser tratadas en el transcurso de 24-48 hs. de sufrido el accidente. D. Grave: Paciente que presenta lesiones traumáticas graves que deben ser tratadas inmediatamente con alto riesgo de muerte y/o lesiones irreversibles. Cinemática Se define al proceso de analizar un accidente y determinar qué daños podrían concebiblemente haber resultado de las fuerzas y movimientos involucrados. Aspectos Generales de la Atención Prehospitalaria Objetivos de la Atencion Prehospitalaria • • •

Identificar rápidamente al traumatizado con lesiones críticas. Establecer prioridades de atención. (Triage). Estabilización esencial, apropiada y eficiente tanto en el campo como en el trayecto.

Hay necesidad de: • • •

Realizar una evaluación rápida del paciente críticamente traumatizado. Tratamiento del estado de shock e hipoxemia. Rápido transporte a un Hospital adecuado

Cinemática del Trauma El primer paso en la atención prehospitalaria de urgencia en la evaluación del paciente politraumatizado, es evaluar la escena del accidente y loseventos ocurridos, dando respuesta a las siguientes interrogantes: 1.- ¿Como se presenta la escena? 2.- ¿Quién le pegó a que? 3.- ¿A que velocidad? 4.- ¿Que tan largo fue el tiempo de detención? 5.- ¿Usaban las víctimas algún medio de protección? 6.- ¿Los cinturones de seguridad sujetaron adecuadamente a las víctimas o se soltaron? 7.- ¿Fueron las víctimas expulsadas fuera del vehículo?

Las respuestas a estas preguntas deben proporcionar información para predecir el tipo de daño que el accidentado pueda tener. La distribución trimodal de muerte causada por el trauma fue descrita en 1982. Ella establece que la muerte causada por lesiones puede ocurrir en uno de los siguientes tres períodos de tiempo. En la etapa más precoz, la muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos después del accidente y generalmente es causada por laceraciones cerebrales, de tronco cerebral, de medula espinal alta, lesiones cardiacas, ruptura de aorta y grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados. El segundo momento de muerte ocurre entre los primeros minutos y algunas horas de producido el traumatismo como consecuencia de hematoma subdural o epidural, hemoneumotórax, ruptura del bazo, laceración hepática, fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia severa. En el tercer momento o etapa más tardía, la muerte sobreviene varios días o semanas después del traumatismo y suele ser secundaria a sepsis o falla orgánica múltiple. La calidad de la atención dada durante cada una de las etapas previas tiene influencia en el pronóstico final y en esta ultima fase. Por esta razón la primera persona que evalúa y trata a un politraumatizado tiene la posibilidad de influir positivamente en el resultado final. Función de un rescatador Llevar hasta el Hospital la mayor cantidad posible de heridos vivos. Otro principio fundamental incluye que no se puede ofrecer a un paciente críticamente traumatizado los cuidados definitivos en el sitio del accidente, por lo que hay que trasladarlo lo más rápidamente posible debidamente estabilizado a un Hospital donde pueda cumplirse este postulado. Hora Dorada Es el tiempo que media entre el momento del accidente y los cuidados definitivos. La atención prehospitalaria en el sitio del accidente debe circunscribirse a los primeros 10 minutos de esa hora, por lo que algunos lo llaman los 10 minutos de platino. Todos los sistemas puestos en práctica giran en torno a la reducción del tiempo de asistencia al accidentado, proporcionándole el definitivo cuidado en el menor tiempo posible y de la manera más ventajosa. Debe existir un sistema, diseñado previamente, que incluya cada una de las fases de la asistencia al politraumatizado y coordine sus diferentes componentes, desde la Administración, legislación, educación de la población, comunicaciones, atención sanitaria y traslados, sin olvidar la formación continuada del personal y la evaluación periódica de la calidad del sistema. Todo ello, a través de una sucesión ordenada y planificada de medidas, todas igualmente importantes y necesarias. Comienza con la organización de un sistema integral para la atención a pacientes traumatizados en el que la prevención desempeña un importante papel. Continúa con la asistencia y el transporte hacia los centros sanitarios, seguido de una asistencia hospitalaria especializada, y finalizando con la rehabilitación del paciente y su reincorporación a la vida cotidiana. PREVENCION

La primera preocupación será incidir sobre todos aquellos factores que favorecen los accidentes (Prevención primaria). En general son factores difíciles de controlar, si bien en determinados tipos de accidentes, una política de prevención (el uso del casco o del cinturón de seguridad) podría reducir las consecuencias (Prevención secundaria). Estrategia a largo plazo sería la toma de medidas como la mejora de la red viaria, la seguridad de los vehículos, el mantenimiento adecuado de éstos con normativas de exigible cumplimiento actualizadas periódicamente (casco, cinturón de seguridad, alcoholemia, revisión de vehículos, el uso de las carreteras por peatones y ciclistas...); control y reparación de los cauces fluviales y los asentamientos humanos en sus cercanías, etcétera. Las campañas educativas tienen un impacto más inmediato en la población general, especialmente en la de alto riesgo de siniestralidad (jóvenes, ancianos y riesgos laborales), y en la sanitaria, cambiando actitudes. Es fundamental incluir temas de prevención en el pregrado médico y de enfermeríay en los cursos al personal paramédico. La aplicación de la legislación europea en la prevención de accidentes ha reducido las muertes y secuelas severas más del 20%, que extrapolado a España para 1991 supuso la reducción de mortalidad en más de 1900 personas. La prevención terciaria, comprende todos los componentes necesarios de la organización una vez producido el incidente, orientados a mejorar el pronóstico vital y a reducir las secuelas e invalidez del accidentado. ORGANIZACION Una vez producido el incidente, éste puede ser de múltiples tipos, afectar a una o más personas y detectarse antes o después, dependiendo de sus características, del lugar y hora de producción y de que exista una adecuada organización del sistema. La detección depende fundamentalmente de la población, que debe poseer educación, formación ciudadana y sentido cívico para pedir ayuda. La Administración debe simplificar los trámites legales para la persona que solicita ayuda al ser testigo de un incidente, eliminando la idea de que comunicar un suceso va ligado a un gran número de complicaciones para el comunicante. A la vez, debe endurecer su postura con quien no lo comunique, eludiendo su deber de auxilio al accidentado. Profesionales sanitarios con una formación y entrenamientos específicos adaptados a las condiciones del área van a actuar según un esquema operativo preestablecido, tanto global como puntual, con árboles sencillos de decisión. Comunicaciones centralizadas, con una línea única para todo tipo de servicios de urgencias (policía, bomberos, emergencia sanitaria...) o bien, una línea diferente. A pesar de su complejidad y del mayor grado de coordinación que requiere parece ser mejor el primero, con un número único de tres cifras (061 o el 112 Europeo), ampliamente difundido y gratuito, y con una adecuada distribución de puntos de llamada, bien señalizados. Igualmente es necesaria una correcta intercomunicación entre hospitales, ambulancias y equipos de socorro. El usuario debe tener un rápido acceso al sistema las 24 horas del día, con una infraestructura de comunicaciones incluida dentro del plan general de atención a urgencias, emergencias y catástrofes.

El centro coordinador debe analizar la llamada y poner en marcha el dispositivo de emergencia de acuerdo al tipo, número y gravedad de los accidentados. La persona que recibe la información debe saber hacer las preguntas adecuadas, recogiendo datos precisos con los que tomar una decisión. La respuesta dada debe ser dirigida y coordinada desde la central de comunicaciones y dependerá de los medios que posea el sistema y de la accesibilidad física y temporal al lugar del evento. La coordinación con los servicios del orden y seguridad ciudadana, con protocolos conjuntos de actuación, elaborados en colaboración con protección civil y otros organismos, irá dirigida a establecer planes de asistencia para casos de asistencia urgente ordinaria y extraordinaria. Se evitarán dificultades administrativas a la atención del paciente. Nadie, por razones económicas o por trámites burocráticos, debe quedar fuera de la atención sanitaria urgente. Es necesario un registro de los traumatizados atendidos, que incluya sistemas de evaluación permanente de su actividad y resultados, y que al analizarlo nos permita obtener conclusiones y hacer las modificaciones oportunas en los protocolos de actuación. Ante el fracaso de las medidas preventivas, produciéndose un traumatismo, debe existir una organización sanitaria que de una respuesta adecuada, ordenada y de calidad a los accidentados. Sin embargo, todavía hoy, los pacientes traumatizados fallecen innecesariamente por causas potencialmente evitables, tanto antes como después del ingreso hospitalario. Todos los sistemas puestos en práctica giran en torno a la reducción del tiempo de asistencia al accidentado, basado en tres premisas fundamentales: 1. Inicio del tratamiento de forma inmediata y al máximo nivel "in situ" (socorro primario). 2. Transporte urgente desde el lugar del evento hasta el centro hospitalario capacitado para realizar tratamiento definitivo. 3. Medio de transporte adecuado con un personal capacitado que nos permita continuar la asistencia y estabilización del paciente hasta su llegada al hospital. Lo más importante es tener una estrategia bien definida y rigurosa en la valoración del paciente, realizando una evaluación secuencial de todas lasfunciones críticas e iniciando las maniobras de reanimación y el tratamiento de las urgencias vitales. Posteriormente se continuará con un reconocimiento más detallado y la fase definitiva de cuidados. El factor tiempo es clave en los acontecimientos. Existe controversia entre el sistema europeo, que tiene tendencia a tomarse el tiempo necesario para estabilizar al paciente antes de su traslado al hospital, y el norteamericano ("cargar y correr"), que realiza una evacuación rápida, depositando mayor confianza en el ámbito hospitalario. La diferencia estriba en que los equipos americanos utilizan personal paramédico mientras que los equipos europeos utilizan médicos. No hay duda que el tiempo de retraso prehospitalario es un factor que juega en contra de las posibilidades de supervivencia de los politraumatizados, que necesitan tratamiento hospitalario de sus lesiones, requiriendo intervención especializada inmediata. En el medio extrahospitalario no es posible desarrollar el mismo procedimiento de asistencia al politraumatizado que en el ambiente hospitalario, donde existe un entorno sanitario puro habituado a este tipo de situaciones.

La secuencia extrahospitalaria, sin duda es más compleja. Incluye en primer lugar la dotación adecuada del equipo, la activación y la aproximación del mismo al lugar del accidente, una valoración inicial del paciente y, en segundo lugar, el rescate y movilización del traumatizado. Tras una primera evaluación se decidirá la evacuación y tratamiento inmediato. Se continúa con una segunda evaluación, más detallada (de la "cabeza a los pies"), realizando una clasificación de los accidentados, agilizando su traslado de forma asistida hasta el hospital apropiado. Terminaremos esta fase prehospitalaria con la transferencia del traumatizado en el área de urgencias del hospital, para el tratamiento definitivo de las lesiones. Así, la asistencia prehospitalaria distingue dos momentos, la escena y el transporte, con diferentes acciones enlazadas como eslabones de una misma cadena, que deben ser de similar y adecuado nivel de calidad. LLEGADA Y PRIMERA ASISTENCIA Comienza con la activación del equipo tras una llamada de alarma recibida en el centro coordinador. Se recogerá de la persona que llama toda la información posible acerca de la gravedad del siniestro, su situación y tipo de accidente, número y estado de los posibles afectados, y se le interrogará sobre la presencia de servicios de seguridad y de rescate u otros equipos sanitarios o parasanitarios. Con los datos recogidos, siguiendo criterios de operatividad y proximidad, se activará el equipo móvil desde su base o emplazamiento actual, en un intervalo lo más breve posible desde la llamada. Aproximación Nos desplazaremos al lugar del evento, recordando siempre que prima nuestra propia seguridad asumiendo riesgos muy bien calculados. Al acceder al mismo, valoraremos tanto éste como su entorno, adoptando medidas de seguridad que reduzcan los riesgos al mínimo para el paciente y para cada uno de los miembros del equipo; posteriormente, iniciaremos la atención del paciente. El centro coordinador debe estar informado de la situación y de los potenciales problemas que esperamos, por si fueran precisos más medios. No es posible ni deseable la disociación entre la actuación médica y la de los otros cuerpos de salvamento que la preceden o acompañan. Un óptimo resultado en el rescate se consigue si los distintos equipos actúan coordinadamente, evitando la pérdida innecesaria de algún paciente. Inmediatamente se adoptarán medidas, limitándose el acceso al lugar del siniestro de toda persona ajena a los servicios de rescate, señalizando la zona. La desconexión de baterías y de cables de alta tensión, sofocar los incendios y demás medidas serán responsabilidad de los Servicios de Rescate. Ante la presencia de humos tóxicos, sólo los bomberos poseen el material necesario, siendo de su responsabilidad trasladar a los pacientes hasta un lugar seguro donde sean atendidos. Si el vehículo está en una posición inestable, sólo accederemos a su interior cuando se haya asegurado. Si la víctima está atrapada, estableceremos una estrategia de liberación que nos permita el acceso médico al herido. Informaremos al encargado del equipo de los servicios técnicos de nuestro plan de actuación sobre el paciente, interesándose sobre cómo se va a

acceder a la víctima para ser extraída y, si la víctima es inaccesible al médico, estableceremos con el equipo de salvamento las prioridades anatómicas de liberación. Cadena asistencial extrahospitalaria 1. LUGAR DEL EVENTO • Medidas de seguridad, evaluación del entorno • Acceso, 1ª evaluación, extracción víctimas - Triage - Asistencia in situ 2. TRANSPORTE - Asistido - Elección hospital adecuado - Transferencia

Valoración primaria Una vez solucionados todos los problemas de la aproximación, se realizará una valoración inicial del paciente. Consiste en un rápido examen que determine su situación, en la que no debe de emplearse más de 60 segundos, identificando las situaciones de amenaza vital e iniciando, de manera simultánea, el tratamiento de las lesiones. Tendremos en cuenta los siguientes principios básicos: 1. La atención al paciente debe ser inmediata y es prioritaria sobre su extracción, parando las técnicas de desincarceración para realizarla, si fuera necesario. Sólo situaciones de amenaza para la vida del paciente o del personal de salvamento nos obligan a movilizar rápidamente al mismo de la forma más segura posible. 2. Todo paciente inconsciente es subsidiario de sufrir una lesión cervical o dorsal, por lo tanto, actuaremos siempre como si existieran éstas. Es labor prioritaria la colocación de un collarín cervical. 3. Movilizaremos a la víctima cuidadosamente para evitar lesiones secundarias o agravamiento de las previas. No lo vamos a movilizar si no disponemos de personal y medios necesarios para hacerlo de forma correcta. 4. Realizaremos un método de reconocimiento secuencial, sin desviar nuestra atención hacia las lesiones más aparatosas. La sistemática de dicha valoración se verá en otro apartado de este capitulo. En cualquier caso, lo importante es concentrar la atención en la permeabilidad de la vía aérea, y asegurar una ventilación y circulación eficaces. En ausencia de alteraciones evidentes del A-B-C, valorar el mecanismo y el daño sobre objetos, vehículos, etc., nos puede orientar de la severidad del traumatismo, y en la búsqueda de lesiones ocultas. Una desaceleración brusca (caída desde varios metros, impacto de vehículos, proyección al exterior desde un automóvil), explosiones, una incarceración o aplastamiento prolongados, atropellos, etc., deben tener la consideración de potencial gravedad. Igualmente la tienen los pacientes que sobreviven inicialmente a un accidente con víctimas mortales. La pauta básica de actuación se modificará según las circunstancias, de tal forma que situaciones de amenaza vital nos obligan a movilizar rápidamente al paciente. Si existe más de una víctima atrapada, la primera ayuda la destinaremos al paciente que se encuentra en

situación más crítica, salvo que al realizar la primera valoración, no exista pulso o actividad eléctrica en el monitor ECG. En éste caso, inicialmente, se dedicará la atención hacia otras víctimas del accidente con mayores posibilidades de supervivencia. Triage Una vez rescatado y realizada la primera valoración, tendremos al paciente en un lugar seguro donde se inicia la resucitación y preparación para el transporte. A partir de aquí, la forma de actuar va a variar, dependiendo de la disponibilidad de personal y medios y de la existencia de varias o una única víctima. Prioridades de actuación en el lugar del accidente 1. EVALUACIÓN DEL ENTORNO 2. VALORAR SITUACIÓN: - Triage adecuado 3. ATENCIÓN A LAS VÍCTIMAS: - Valoración primaria - Segunda evaluación - Inmovilización y estabilización

El "triage" es un método de selección y clasificación de pacientes, que considera su gravedad, necesidades terapéuticas y recursos disponibles, determinando el orden de prioridades en el empleo de dichos medios. Valora el interés conjunto de las víctimas, clasificándolas de acuerdo al beneficio esperado de la atención médica, dando prioridad en el tratamiento a aquellos pacientes graves pero recuperables. Disponer, "in situ", de nuevos recursos deberá seguirse de una inmediata reevaluación de las prioridades asistenciales. Así, un paciente inicialmente rechazado podrá ser reevaluado hacia la primera prioridad asistencial porque el equipo haya finalizado la asistencia a los otros afectados, o ante la llegada de un segundo equipo de atención. Igualmente, el triage nos permite seleccionar en el propio lugar del accidente el hospital al que trasladaremos al accidentado. Para ello, es fundamental que los hospitales estén categorizados, en función de la calidad y cantidad de medios técnicos y personales para la atención al politraumatizado, evitando que los pacientes sean trasladados a lugares improcedentes. A este respecto, la distancia adquiere una importancia capitalen el triage sobre todo en el ámbito rural. Se pueden presentar dos situaciones diferentes: 1. El número de pacientes puede ser asumido por los recursos disponibles para su adecuada asistencia. En este caso la atención inicial se focaliza en aquellos con peligro vital y lesiones múltiples, sin descuido de los otros. 2. Que los recursos materiales o humanos queden desbordados, tanto por el número de pacientes como por su gravedad, en cuyo caso atenderemos inicialmente a aquellos con

mayores posibilidades de recuperación y dentro de éstos a los que precisen menos tiempo, recursos y atención posterior. En caso de accidentes colectivos, hecho relativamente frecuente, deberá realizarse una clasificación inicial de los pacientes, según un código de etiquetas de colores, que categorizan la gravedad de los traumatizados, previamente consensuado. Tratamiento Inmediato y Evacuación del Paciente Crítico Existen situaciones críticas, identificadas en la valoración inicial, que requieren una evacuación inmediata una vez diagnosticadas. Detectada esta situación, se seguirá de la inmediata adopción de medidas de soporte vital, a continuación de la valoración primaria y sin límite de continuidad con ella. Estas decisiones hay que tomarlas en un ambiente que no es el idóneo, por tanto, requiere personal entrenado para realizarlas. Siempre que nos sea posible aplicaremos las medidas de estabilización en la ambulancia, o durante el transporte. Éste lo vamos a realizar con señalesacústicas y luminosas, ganando minutos de la "hora de oro", avisando al hospital de la llegada del enfermo crítico y sin olvidar las prioridades ABC durante el mismo. Las situaciones a tener exclusivamente en cuenta y que obligarían a tomar decisiones inmediatas, son: 1. Obstrucción de vía aérea que no se resuelva por métodos mecánicos (apertura y limpieza). 2. Situaciones que presenten inadecuada ventilación como las heridas torácicas succionantes, volet costal, neumotórax a tensión, o un traumatismo torácico cerrado. 3. Parada cardio-respiratoria traumática presenciada. 4. Shock de la causa que sea. 5. Traumatismo craneoencefálico con descenso del nivel de conciencia y/o focalidad neurológica. Segunda Evaluación Se realiza tras colocar al paciente en lugar seguro e incluye la revisión precisa del mecanismo lesional. No debemos confiarnos con la evaluación inicial. Es importante realizar una reevaluación continua ya que pueden descubrirse lesiones que pasaron desapercibidas inicialmente, pudiendo aparecer nuevos síntomas sugerentes de otros problemas igualmente graves o de deterioro del estado del paciente. Emplearemos para ello una sistemática predeterminada, que se verá mas adelante en este mismo capitulo, que clasifique al paciente y permita su tratamiento adecuado, incluyendo la asignación del destino hospitalario idóneo. No debe tardarse en ella más de 5 minutos ni debe retrasarnos para su transporte, por lo que debe ser realizada a la vez que se prepara o durante el mismo. Realizaremos evacuación inmediata, llegado este momento, si encontramos en esta 2ª valoración signos de inestabilidad. Para el conjunto de las lesiones existen escalas lesionales sencillas, que no retrasan las actuaciones terapéuticas y facilitan la información a dar al hospital sobre la situación del paciente desde su recogida hasta su ingreso.

Medidas de Urgencia en el Lugar del Accidente. Estabilización Actualmente se prefiere la estabilización "in situ", completando las medidas de inmovilización de columna y miembros, e iniciando, de inmediato, el tratamiento de las lesiones detectadas. Si volvemos a revisar las causas de evacuación inmediata, observamos que entre ellas se incluyen situaciones que son fácilmente tratables por un equipo asistencial que incluya personal médico y de enfermería, suficientemente entrenado. Sólo es justificable la evacuación inmediata del paciente sin estabilización, si ha sido personal paramédico el encargado de la atención inicial. Movilización del Traumatizado Realizaremos la retirada del paciente del lugar donde es encontrado y su colocación en un medio más favorable, preferiblemente el vehículo asistencial, empleando el equipamiento instrumental que sea necesario. No descuidaremos en ningún momento las medidas de resucitación que se consideren oportunas. Las medidas de estabilización, diagnóstico y valoración de las lesiones deben ser prioritarias a cualquier movilización. A menos que la permanencia en el lugar del accidente suponga un peligro evidente para la vida del paciente o del equipo asistencial, se procederá en todos los casos a una correcta inmovilización que evite lesiones secundarias. Sólo se recogerán los pacientes sin una inmovilización adecuada previa si existe peligro de incendio, explosión, asfixia o la presencia de una hemorragia imposible de cohibir dentro del vehículo. Si el paciente no ha sido estabilizado, los propios elementos de inmovilización empleados pueden dificultar y en ocasiones impedir el realizar un correcto soporte vital del lesionado. Tener que retirar de nuevo los elementos de inmovilización, además de una pérdida de tiempo, va a suponer exponer al paciente a manipulaciones y movilizaciones innecesarias. Siempre movilizaremos al herido formando un bloque que estabilice toda la columna vertebral intentando después, el traslado directo a la ambulancia, para conseguir las mejores condiciones tanto para el equipo de rescate como para el paciente. Aquí, el personal sanitario está mas familiarizado con todo y aplica de manera más fácil los protocolos estándar de tratamiento. El collarín cervical es un material imprescindible en la asistencia al politraumatizado para inmovilizar la columna cervical ante la más mínima sospecha de lesión de ésta. Debemos colocarlo siempre antes de movilizar al paciente, simultáneamente con la evaluación de la vía aérea. Habrá que escoger el tamaño adecuado para cada víctima, que garantice una correcta fijación del cuello, sin que dificulte la respiración de la víctima. Para su correcta colocación son necesarias más de una persona; uno de los integrantes del equipo estabiliza manualmente la columna cervical, mientras la otra adapta y fija, cerrando éste posteriormente con el velcro que posee. Si tuviéramos que retirarlo para realizar una intubación, se debe mantener la tracción del cuello, reponiendo el collarín en cuanto se termine la técnica. La camilla de cuchara, llamada también de tijera, es el método de elección para víctimas que se encuentran tumbadas sobre una superficie más o menos regular. Se trata de una camilla de aluminio ligero con palas extensibles ligeramente cóncavas, ajustables en su longitud de modo que la cabeza y los pies queden dentro de las mismas, que se separa en dos mitades, longitudinalmente, permitiendo colocarla con un mínimo movimiento del paciente.

Para su colocación, se pone la camilla al lado del paciente, separando sus dos mitades y poniendo una a cada lado del mismo. Uno de los integrantes del equipo se colocará al lado del accidentado para traccionar levemente del tronco, mientras que el otro arrastra la mitad correspondiente por debajo del paciente. Posteriormente haremos lo mismo con la otra mitad, confirmando que los cierres que juntan las dos partes se encuentran bien asegurados antes de elevar la camilla con la víctima. El colchón de vacío es el mejor sistema de inmovilización completa. Se compone de una envoltura neumática, herméticamente cerrada rellena de partículas esféricas muy pequeñas de un material sintético ligero, con una válvula que permite hacer el vacío. De esta manera, una vez colocado el paciente, el colchón se adapta perfectamente a la curva de su cuerpo adquiriendo una gran rigidez al realizar el vacío (mediante una bomba manual) quedando perfectamente inmovilizado. Está indicado especialmente, en caso de sospecha de lesiones de columna vertebral, pelvis y extremidades. La tabla espinal se utiliza para la retirada y transporte de víctimas en las que se sospecha que presentan lesiones de la columna vertebral, al fijar toda ella en un mismo plano axial. Supone un plano rígido debajo del paciente, que facilita posibles maniobras de reanimación. La tabla corta inmoviliza cabeza, cuello y tronco, utilizándose en pacientes para su extracción del vehículo. Una vez extraídos, se les coloca en tabla larga, en posición horizontal, permitiendo el transporte sobre ella a modo de camilla, utilizando las correas de sujeción. El dispositivo de salvamento de Kendrick es una evolución de la tabla corta. Es semirrígido reforzado en su interior con bandas metálicas, colocándose a modo de chaleco entre la espalda de la víctima y el respaldo del asiento del vehículo, ajustándose posteriormente mediante correas al tronco, cabeza e ingles. Permite movilizar el tronco y la cabeza como un solo bloque y girar a la víctima hacia la puerta del vehículo y extraerla de su interior. Posteriormente puede ser colocada en una camilla normal, una tabla espinal, o un colchón de vacío sin necesidad de retirarle este dispositivo. La manta de supervivencia es de material plástico muy fino, ligero y resistente e impermeable al agua y al viento, revestida de aluminio. Presenta dos caras, por un lado dorada brillante y por el otro plateada que a modo de espejo refleja la radiación térmica y luminosa. Usada tanto para dar abrigo al accidentado (superficie plateada hacia el paciente para que devuelva a este la mayor parte del calor irradiado) como para proteger del sol (superficie plateada hacia fuera). Inmovilización de las Fracturas Una buena inmovilización de las fracturas evita lesiones secundarias, reduce el dolor y ayuda en la movilización del herido. Las fracturas de miembros superiores serán inmovilizadas tal y como se encuentren para evitar posibles lesiones vasculares y/o nerviosas secundarias. Es preferible dejar la fractura en posición anómala y con pulso, que anatómica y sin él. Para las fracturas inestables o con gran deformidad de extremidades se realizará una reducción simple, especialmente, si existe asociado un compromiso neurovascular. Un principio básico es que la inmovilización debe incluir las articulaciones proximal y distal a la fractura, existiendo férulas neumáticas hinchables adecuadas para este fin. Al inmovilizar una extremidad deberemos confirmar la presencia de pulsos periféricos, de sensibilidad y motricidad de los segmentos distales a la fractura, tanto antes como después de

la maniobra, evitando que los vendajes con entablillado estén tan apretados que dificulten la circulación tanto arterial como venosa. Heridas y Hemorragias En el lugar del accidente, sólo cabe explorar las heridas para ver la posible existencia de cuerpos extraños que empeoren la situación en el transporte, sin intentar una sutura definitiva. No es prioritaria su atención, excepto si se localizan en una zona vital, o son responsables de la mala situación hemodinámica del paciente. La premisa principal es cohibir la hemorragia, realizando compresión directa de la herida, cubriremos esta con un apósito estéril y vendaremos la zona, manteniendo la vigilancia sobre la misma durante el traslado. Si es una zona imposible de comprimir, haremos la presión en un lugar proximal de la arteria que irriga la zona. La aplicación de torniquetes está contraindicada salvo que exista una amputación traumática de una extremidad. Parada Cardio-respiratoria en el Politraumatizado La parada cardio-respiratoria (PCR) en un paciente politraumatizado debe ser identificada durante la valoración inicial iniciando de inmediato su tratamiento etiológico y las medidas de soporte vital. En general no se debe pensar en un origen cardíaco como causa primaria. Los pacientes con paro cardíaco relacionado con el traumatismo tienen un tratamiento diferente a los que la causa de dicho paro cardíaco o respiratorio es primaria. Excepto en el caso de lesiones masivas destructivas o ante la ausencia de signos vitales, la irreversibilidad del paro no puede establecerse en el reconocimiento primario. Si la ausencia de pulso es consecuencia de una exsanguinación, será poco probable la supervivencia a largo plazo, salvo que se identifique su causa y se controle con rapidez la hemorragia, a la misma vez que se administran líquidos hasta recuperar el volumen intravascular adecuado y se mantiene un correcto apoyo respiratorio. La causa habitual será la hipoxia tanto de origen respiratorio como circulatorio. El origen respiratorio puede ser debido tanto a una obstrucción aguda de vías aéreas como por una ineficaz ventilación. Muchas de estas víctimas se recuperarán con rapidez si no han permanecido anóxicos mucho tiempo. La intubación orotraqueal es el método de elección para el aislamiento de la vía aérea, mejorando el pronóstico de supervivencia en el medio extrahospitalario. La inadecuada circulación responsable de la PCR puede ser debida a: 1. Aporte deficiente de sangre al corazón, secundario a aumento de presión intratorácica que disminuya el retorno venoso como ocurre en el neumotórax a tensión o en el taponamiento, o por un shock hipovolémico hemorrágico o por tercer espacio (quemados). 2. Sístole cardiaca inadecuada, por trastornos del ritmo debidos a contusión miocárdica, IAM, electrocución, hipoxia, acidosis, etc., o por fallo de bomba secundario a contusión miocárdica o al propio IAM. EL shock hipovolémico es la causa circulatoria más común de PCR en el politraumatizado. Por lo general son pacientes jóvenes sin patología grave previa, que tienen buena respuesta a

maniobras de RCP si no ha transcurrido demasiado tiempo. La causa de la parada ha de ser encontrada y tratada de forma inmediata. Además del tratamiento inmediato adecuado, es fundamental el rápido transporte y la notificación previa al hospital de las circunstancias en que se encuentra el paciente. Enfoque Diagnóstico y Tratamiento del Shock en el Paciente Politraumatizado Una adecuada Historia clínica y examen físico rápidos, nos guiará hacia un diagnóstico determinado. Ante venas del cuello ingurgitadas pensaremos en un fallo de bomba (shock cardiogénico por afectación miocárdica o arritmias severas), o en una obstrucción del sistema vascular (neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco o embolismo pulmonar). Ante venas no ingurgitadas o vacías sospecharemos una hipovolemia relativa (principalmente se trata del shock medular), o una hipovolemia absoluta (shock hemorrágico, o por tercer espacio en quemados). El diagnóstico se basa en el hallazgo clínico de signos de perfusión tisular inadecuada. Por lo general se trata de un paciente que está pálido, con sudor frío y que a menudo presenta cianosis periférica, acompañado de hipotensión, taquicardia y unas venas periféricas colapsadas, con disnea, confusión mental y un relleno capilar mayor de 2 segundos. Las responsabilidades del médico comienzan por reconocer su presencia (clínica) e iniciar el tratamiento y simultáneamente identificar la probable causa, en relación con el mecanismo de la lesión. Realizado el diagnóstico de una forma rápida y sistematizada, presupondremos la existencia de hipovolemia excepto que existan claras evidencias en sentido contrario, iniciando de inmediato el tratamiento . El tratamiento extrahospitalario, junto a las medidas de reanimación cardiopulmonar, es la atención a las causas del problema : • •

Oxígeno a altas concentraciones, por mascarilla o por intubación endotraqueal. Colocaremos al paciente en horizontal o Trendelenburg y en tabla de estabilización espinal. • Administración de fluidos intravenosos (rínger-lactato o salino 0,9%) • Rápida evacuación del paciente al hospital, con evaluaciones frecuentes completas. • Un sangrado externo lo controlaremos con compresión directa del punto de sangrado. Si se dispone de fijadores neumáticos de fracturas de extremidades, se usarán en este tipo de pacientes, al cohibir con la estabilización estos posibles focos hemorrágicos. • Prevenir la hipotermia yatrógena, usando material de protección y cubriendo al paciente tras las valoraciones. En caso de víctimas atrapadas o en las que el traslado inmediato es inviable, se iniciará el tratamiento en el lugar del accidente tras la valoración inicial. En todos los demás casos, siempre que sea posible, se iniciará el aporte en la ambulancia antes de iniciar la marcha, al tener las ventajas de unas mejores condiciones. Los fluidos son útiles si el traslado hasta el centro hospitalario se prevé dure más de 30 minutos. En el ámbito extrahospitalario parece adecuado manejar el Rínger-lactato o el suero fisiológico, en la cantidad necesaria para mantener al paciente estable. El volumen infundido debe superar al de sangre perdida hasta su llegada al hospital (equivalencia de cristaloides/sangre 3:1).

Para un adulto, se infundirán rápidamente 2 litros y se valorará respuesta. En pacientes pediátricos como regla general no se van a iniciar fluidos i.v. a no ser situaciones desesperadas o largo tiempo de transporte hasta el hospital, debido a la dificultad de acceso venoso en ellos. De preferencia usaremos vías periféricas, utilizando angiocatéteres de grueso calibre (14-16). Como norma práctica, hemos de ser capaces de implantar una vía venosa en menos de dos minutos. En caso contrario, es mejor un traslado rápido al hospital, para no retrasar el tratamiento etiológico. TRANSPORTE Una vez efectuado lo referido en la valoración y tratamiento anteriores, el paciente se trasladará en el menor tiempo posible al centro hospitalario adecuado, con las máximas medidas de seguridad y siempre bajo supervisión médica minuciosa. Un punto a tener en cuenta es que el control de hemorragias, vías venosas y la inmovilización de fracturas pueden ser realizados en ruta, de tal forma que el tiempo de rescate y valoración no debe sobrepasar los 12 minutos. En el transporte existen tres aspectos fundamentales, el destino, el medio de transporte a emplear y la asistencia durante el traslado. Destino El hospital elegido será aquel que disponga de los medios técnicos necesarios para tratar adecuadamente las lesiones que presenta el paciente. Como norma general, no siempre va a ser el más próximo el idóneo. En caso de existir varios centros, el centro Coordinador de urgencias colaborará, valorando las lesiones y necesidades del paciente, los servicios que ofrece cada centro, su cercanía y la capacidad física del mismo. Existen excepciones a esta regla, como es el caso de una hemorragia no controlada o el de una intubación imposible, en los que estaría justificado el traslado al hospital más próximo, siempre y cuando, en éste, exista personal capacitado para solucionar la emergencia. 2. 4. 2. Medio de Transporte Debe elegirse el medio de transporte más adecuado, terrestre o aéreo, en función de la gravedad del paciente, de la distancia e, incluso, del tipo de carretera, situación meteorológica y lugar en que nos encontremos. La ambulancia debe permitirnos un mantenimiento estricto de los cuidados sin suspender la asistencia. Por ello, debe reunir unos mínimos como el habitáculo amplio para todas las maniobras de acceso al paciente y dotada de material y medios terapéuticos básicos y radio que les permita un contacto permanente con el centro coordinador. El transporte aéreo normalmente es realizado en helicóptero, con una dotación mínima similar a la de las ambulancias. Utilizado fundamentalmente para casos de difícil acceso terrestre o traslados desde zonas rurales alejadas, donde la mortalidad llega a ser hasta 5 veces superior al medio urbano. Asistencia Durante el Traslado

La primera norma antes de iniciar cualquier transporte es intentar la estabilización del paciente, desde el punto de vista ventilatorio, circulatorio, fijando vías y demás medidas de soporte vital avanzado lo mejor posible. Sin embargo, debemos ser capaces de continuar la terapéutica iniciada, de identificar nuevos problemas y de tratar las posibles complicaciones. Repetiremos la valoración reglada y completa e, igualmente, mantendremos un continuo contacto con el hospital informando al equipo receptor cual es la situación del paciente, el estado previsible de éste a su llegada y las posibles necesidades inmediatas de tratamiento. La transferencia es el proceso de la entrega del paciente al equipo de urgencias del hospital de referencia. Hasta que algún médico del hospital asuma la responsabilidad del enfermo, debemos mantener nuestra asistencia. La entrega en el hospital se acompañará de una completa información tanto verbal como escrita de los puntos a destacar en nuestra actuación extrahospitalaria. Realizaremos un breve historial clínico, con los datos obtenidos, incluyendo la hora, lugar y mecanismo del accidente, la valoración clínica realizada y las medidas de reanimación vital que han sido precisas. Lo ideal es hacer esta entrega en una zona de recepción de emergencias (de enfermos críticos), prevista en cada centro. Finalizados traslado y transferencia, se recuperará la operatividad en el menor tiempo posible, reponiendo el material empleado y acondicionando el interior del vehículo para cualquier nueva situación de emergencia. SITUACIONES ESPECIALES Quemados Es prioritario detener el progreso de la quemadura. Si la quemadura es extensa debemos evitar la hipotermia usando mantas térmicas, extremando las medidas de asepsia en su manipulación. No olvidaremos valorar los signos de quemaduras por inhalación, especialmente en personas que han permanecido mucho tiempo en el lugar del incendio o en los que presentan trastorno de conciencia. Inicialmente pueden producir nula o escasa clínica, pero a medida que aumenta la tumefacción producen una rápida obstrucción de vías aéreas, que requiere tratamiento precoz. Traumatizados con Casco A los pacientes que sean portadores de casco de motorista solo se les retirará éste si nos impide el acceso a la vía aérea y/o ventilación, quedando colocado en los demás casos hasta que el paciente sea inmovilizado correctamente y se haya explorado la columna cervical. Para retirarlo emplearemos una técnica adecuada, asegurando la posición neutral de la cabeza mediante sujeción e inmovilización del cuello. Es más seguro entre 2 personas, mientras uno estabiliza y evita la flexión del cuello y de la cabeza con las dos manos, el otro lo extrae y coloca un collarín cervical . Heridas Eléctricas Son auténticas quemaduras, que pueden tener cualquier extensión o gravedad y se tratan como tales. Es necesaria la monitorización cardiaca por la posibilidad de fibrilación ventricular y otras arritmias malignas, aunque son más frecuentes en el primer momento .

Se pueden producir fracturas de huesos largos e incluso pasar desapercibidas inicialmente lesiones en el ámbito de columna cervical y torácica, siendo recomendable inmovilizar adecuadamente al paciente. Politraumatismo en la Embarazada El aumento de volemia circulante en el embarazo permite pérdidas de sangre de hasta el 20 al 35% sin que aparezcan signos de hipovolemia en la madre, pero sí que produzca importantes repercusiones fetales. Debido a esto, se debe reponer la volemia antes de que existan signos de shock en la madre. Las drogas vasoactivas en la hipovolemia además de no tener utilidad, producen hipoperfusión placentaria. Hipotermia Es una patología a la que están especialmente expuestos los accidentados. El tratamiento precoz debe basarse en un calentamiento enérgico y una vigilancia cuidadosa de posibles complicaciones como las arritmias malignas . En caso de PCR el tiempo de reanimación debe ser mas prolongado de lo estipulado, porque la hipotermia aumenta el margen de viabilidad del paciente. Empalamientos En caso de empalamiento no intentaremos extraer el objeto, dada la hemostasia que pudiera estar realizando, por lo que inmovilizaremos el objeto junto al paciente como un todo, hasta su llegada al hospital. Pacientes Pediátricos Conseguir un acceso venoso en un niño es difícil, aún más, si se le añade un problema circulatorio y un ambiente hostil como el extrahospitalario. La pérdida de calor es más rápida que en el adulto por tener una mayor superficie corporal relativa, por lo que son más propensos a la hipotermia MANEJO HOSPITALARIO De acuerdo al Colegio Americano de Cirugía la evaluación inicial en emergencias comprende tres fases: 1. Revisión Primaria 2. Resucitación 3. Revisión Secundaria La Revisión Primaria y Secundaria debe repetirse con frecuencia durante el proceso de atención, con el fin de detectar cualquier condición de deterioro del paciente y establecer su tratamiento inmediato. REVISION PRIMARIA Generalidades Debido a que el tiempo es un factor en contra, se debe actuar en base a un esquema que sigue las letras del abecedario: • •

A: (Airway) Mantenimiento de la vía aérea con control de la columna cervical. B: (Breathing) Respiración y ventilación.

• • •

C: (Circulation) Circulación con control de hemorragias. D: (Disability) Déficit neurológico. E: (Exposure / Envirommental) Exposición: desvestir completamente al paciente. Prevenir la hipotermia. •

A: Airway (Manejo de la Vía Aérea) Lo primero que debemos hacer es acercarnos al paciente y preguntarle su nombre:

1. Si contesta: nos indica que su vía aérea está permeable y su cerebro perfundido. Entonces, administramos oxígeno a alto flujo (50%). 2. Si el paciente no contesta: debemos abrir la boca y mirar. La causa más frecuente de muerte evitable en traumatismos graves, es la obstrucción de la vía aérea por la lengua al disminuir el nivel de conciencia. Si la vía aérea está obstruida por sangre o líquido lo aspiramos, si son sólidos, se sacan con pinzas o con los dedos, y si es por la lengua se coloca una cánula de Guedel. Si el problema no se resuelve se procede a intubación orotraqueal. Excepcionalmente si no se consigue la intubación, se realiza traqueotomía. Todas estas técnicas se realizan con riguroso control cervical. El manejo de la vía aérea sigue una secuencia bien establecida: hay medidas iniciales, otras de mantenimiento y otras definitivas:

1. Medidas iniciales: consisten en la administración inmediata de oxígeno, la remoción de detritus, vómito, sangre, secreciones, piezas dentales u otros cuerpos extraños que puedan obstruir la vía aérea superior. La cavidad oral se explora con los dedos y mediante un aspirador, preferiblemente rígido, se limpia completamente. 2. Medidas de mantenimiento: en pacientes con compromiso de la conciencia, la lengua cae hacia atrás y obstruye la hipofaringe; en ellos es útil la elevación anterior del mentón, el levantamiento de la mandíbula desde los ángulos maxilares o el empleo de cánulas naso u orofaríngeas. El uso de cánulas nasofaríngeas debe evitarse cuando se sospecha fractura de la lamina cribiforme (existencia de equimosis periorbitaria, hemorragia nasal o rinoliquia), por el riesgo de producir lesión cerebral. 3. No se utilizan cánulas orofaríngeas en pacientes conscientes por la posibilidad de inducir vómito y broncoaspiración. Vía Aérea Definitiva El establecimiento de una vía aérea definitiva consiste en colocar un tubo dentro de la tráquea, inflar el balón para prevenir la aspiración de contenido gástrico, asegurarlo debidamente y

conectarlo a una fuente de oxígeno. Existen tres formas de conseguirla y la escogencia de una u otra depende de cada situación clínica particular:

1. Intubación orotraqueal: es la ruta con la cual el médico se encuentra más familiarizado y la de elección en la mayoría de los pacientes. Es útil en casi todas las situaciones, pero puede ser difícil cuando existe trauma de las estructuras de la boca, del maxilar inferior o sangrado de la cavidad oral. 2. Intubación nasotraqueal: es una técnica útil cuando se confirma o sospecha lesión de columna cervical y en aquellos pacientes con traumatismo extenso de las estructuras de la boca y el maxilar inferior. Sin embargo, no es posible practicarla en pacientes apneicos y es peligrosa cuando existe evidencia de lesión de la lámina cribiforme. 3. Vía aérea quirúrgica: cuando no ha sido posible establecer una vía aérea por los métodos anteriores, cuando existe un traumatismo facial extenso o sangrado orofaríngeo profuso, es necesario instaurar una vía aérea por métodos quirúrgicos. Inicialmente puede practicarse punción con aguja de la membrana cricotiroidea para administrar oxígeno, y posteriormente realizar cricotiroidotomía quirúrgica. La traqueostomía es un procedimiento complejo, con alta incidencia de complicaciones; por esta razón su empleo durante la fase inicial de manejo del paciente traumatizado ha sido abandonado.

B: Breathing (Respiración y Ventilación)

La permeabilidad de la vía aérea no asegura el adecuado suministro de oxígeno a los tejidos. También es necesario que exista intercambio gaseoso normal, lo cual implica la integridad funcional del aparato respiratorio. Diagnóstico de la ventilación Para evaluar la ventilación se debe exponer completamente el tórax; inspeccionar la simetría de la caja torácica, la amplitud de movimientos de ambos hemitórax, buscar heridas y distensión de las venas del cuello; palpar el tórax para identificar fracturas, dolor, o enfisema subcutáneo, y el cuello para establecer la posición de la traquea; percutir para evaluar la matidez o hiperresonancia del tórax; auscultar la calidad y simetría de los ruidos respiratorios. En esta fase el esfuerzo del médico debe dirigirse a excluir el diagnóstico de tres lesiones que ponen en riesgo la vida del paciente traumatizado: • • •

Neumotórax a tensión. Neumotórax abierto. Tórax inestable con contusión pulmonar.

Manejo de la Ventilación • •

Se debe verificar la permeabilidad de la vía aérea y continuar el suministro de oxígeno. Un neumotórax abierto debe convertirse en neumotórax cerrado cubriendo el defecto con un apósito que se fija con esparadrapo en tres lados, dejando uno libre; luego se coloca un tubo de tórax en el punto señalado. •

Lo inmediato y más urgente es descartar la presencia de neumotórax a tensión. El silencio absoluto en la auscultación o la presencia de enfisema subcutáneo rápidamente progresivo, con clínica de grave insuficiencia respiratoria, son datos sugestivos de esta complicación. • Si existe este problema y sin necesidad de hacer radiografía de tórax, se procederá a colocar catéter tipo Abbocath grueso (nº 14) en 2º espacio intercostal, línea medio clavicular, y posteriormente tubo torácico de drenaje pleural, en 4º-5º espacio intercostal, línea medio axilar. C: Circulation (Control de la circulación y de la hemorragia) Se debe controlar inmediatamente la hemorragia externa aplicando compresión local directa. Evaluación y tratamiento del shock Sólo observando al enfermo podemos obtener información de su estado hemodinámica en segundos: •

Estado de conciencia. Cuando el volumen sanguíneo se reduce a la mitad, la perfusión cerebral disminuye y causa alteraciones de la conciencia. • Color de la piel. Un paciente con piel rosada especialmente en cara y extremidades descarta una hipovolemia crítica. • Pulso. Un pulso débil y rápido es un signo precoz de hipovolemia. Hay que recordar que el relleno capilar es el dato más fiable del diagnóstico. Se colocarán dos vías venosas en el sitio más accesible y con menos posibilidad de iatrogenia: la flexura del codo.

Las vías venosas deberán ser de grueso calibre (Nº 14) y cortas, ya que a igual calibre el flujo será mayor cuanta más corta. No se colocarán vías centrales en este primer momento, reservándolas para la fase de estabilización; son más laboriosas, interrumpen otras maniobras de reanimación, comportan menos flujo y su correcta colocación tiene que ser confirmada por radiografía. Si existiesen dificultades para la canalización de las vías venosas en la flexura del codo, o se necesitase una tercera vía, se obtendrá percutáneamente una vía venosa femoral con una intránula del Nº 14, de 20 cm de longitud, con posterior fijación con un punto a la piel. En los lactantes puede ser muy útil la vía intraósea. Nada más obtener vía venosa se sacará sangre para hemograma, bioquímica (fundamental conocer la glucemia), estudio completo de coagulación, gasometría venosa y para cruzar y reservar sangre. Si no se dispone de pulsioximetría (no suele funcionar correctamente en el paciente frío y mal perfundido), es conveniente obtener también gasometría arterial. A continuación se procede a perfundir líquidos. Tan importante es el tratamiento enérgico del shock con cristaloides, coloides y sangre, inmediata o diferida según la situación hemodinámica del paciente, como evitar una sobreinfusión innecesaria que pueda empeorar la situación del paciente hemodinámicamente estable, sobre todo en niños, ancianos y en el caso de traumatismo craneoencefálico grave con hipertensión endocraneal. Se finaliza con la monitorización electrocardiográfica del paciente. En esta fase también deberemos descartar la segunda lesión que requiere tratamiento inmediato: el taponamiento cardiaco con compromiso vital. Los signos clínicos de presunción son: hipotensión refractaria a la sobrecarga líquida, aumento de la presión venosa central (PVC), disminución o abolición de los tonos cardiacos a la auscultación y disminución de los complejos electrocardiográficos en el monitor. El tratamiento, si es positivo, es la pericardiocentesis, que se puede repetir, si se reproduce el taponamiento, a través del catéter dejado en el espacio pericárdico. El tratamiento definitivo es quirúrgico. D: Disability (Déficit Neurológico) Examen neurológico. •

Se debe despistar con urgencia la presencia o no de focalidad neurológica y valorar la necesidad de TAC. • Se debe explorar: Escala de Coma de Glasgow, tamaño y reacción pupilar y nivel de conciencia.

•

El puntaje máximo es de 15 y el mínimo es de 3 que indica muerte cerebral. El criterio para intubación de un paciente es un Gasgow de 7 o menos. E: Exposure and Enviromental (Desnudar completamente al paciente y colocar sondas) •

Se debe desnudar por completo al paciente tendiendo cuidado de que caiga en hipotermia. • A continuación se colocan sondas: gástrica por vía nasal, excepto si existiesen signos de fractura de fosa anterior de cráneo (hematoma palpebral, nasorragia o crepitación de rebordes orbitarios o nasal), en cuyo caso se colocará la sonda por vía oral, dado el riesgo de introducirla en la cavidad craneal. • La sonda vesical, fundamental para objetivar hematuria y para calibrar el correcto tratamiento del shock (la diuresis horaria es uno de los mejores parámetros), no se colocará en los varones si existiesen signos de rotura uretral (sangre en meato, hematoma escrotal o perineal y tacto rectal con próstata desplazada), dejando la realización de la técnica en manos del urólogo. • También durante este período está indicada la realización de una Radiografía de columna cervical lateral, Radiografía tórax AP y Radiografía de pelvis. Algunos autores consideran que la punción lavado peritoneal y la ECO abdominal debe realizarse durante el reconocimiento primario. En cualquier caso los estudios radiológicos no deben de retrasar la resucitación del paciente. VALORACION SECUNDARIA La revision secundaria no debe iniciarse hasta que la revision primaria ha finalizado, se ha iniciado la resucitacion y el ABC ha sido reevaluado, Consiste en una anamnsesis o evaluacion medica completa y una exploracion sistematica y detenida de pies a cabeza, buscando signos y lesiones concretas. El objetivo del reconocimiento secundario es buscar intervenciones terapeuticas necesarias y detectar lesiones que comprometen la vida y que no fueron descubiertas durante el reconocimiento primario. Requerira entre 5 y 10 minutos.

Cuando esta completa la revision primaria iniciada la resucitacion y los parámetros del ABC se encuentran controlados, se comienza la Revision Secundaria. • • • • •

La revisión secundaria comprende cuatro aspectos: Reevaluación frecuente del ABC Anamnesis Examen físico Estudios diagnósticos.

REEVALUACIÓN FRECUENTE DEL ABC Como se ha insistido, durante todo el proceso de Evaluación Inicial del Paciente Traumatizado, el estado de la vía aérea, la protección de la columna cervical, la función respiratoria, el estado circulatorio y la evolución neurológica deben ser periódicamente reevaluados buscando cualquier signo de deterioro. ANAMNESIS Durante la evaluación secundaria, todos los aspectos relacionados con los mecanismos del trauma, la escena del accidente, el estado inicial, la evolución y los antecedentes se averiguan interrogando al paciente, a sus familiares o al personal que prestó la atención prehospitalaria. En el registro de los antecedentes deben incluirse las alergias, el empleo de medicamentos, las enfermedades sufridas con anterioridad al trauma, la hora de la última comida y la ingestión de alcohol o el consumo de otras substancias psicoactivas. EXAMEN FISICO La revisión secundaria incluye el examen completo y detallado del paciente, desde la cabeza hasta los pies, por delante y por detrás, pasando por todos y cada uno de los segmentos corporales. Cabeza: se examina completamente la cabeza para identificar heridas, contusiones, depresiones,hemorragia nasal u otorragia, equimosis periorbitarias o retroauriculares; estas últimas hacen sospechar fracturas de la basedel cráneo. Se examinan cuidadosamente los ojos, los oídos y la nariz. Exámen Neurológico: Durante la Revisión Secundaria se realiza un examen neurológico detallado y completo; es muy importante laevaluación repetida y continua del estado neurológico del paciente traumatizado que permita detectar precozmente cualquier deterioro. El examen incluye la evaluación del estado de conciencia mediante la Escala de Coma de Glasgow, el examen de simetría y respuesta pupilar a la luz y la simetría de los movimientos de las extremidades. Escala de Coma de Glasgow: Permite establecer una medida del estado de conciencia. Se califica de 3 a 15 y el puntaje obtenido es el resultado de la sumatoria de tres componentes: a. Apertura Ocular: se califica de 1 a 4 puntos. No se evalúa cuando los ojos están cerrados por edema. • Espontánea (normal): 4.

• Al llamado: 3. • Al dolor: 2. • Ninguna respuesta: 1. b. Respuesta Verbal: se califica de 1 a 5 puntos. No se evalúa cuando el paciente no puede hablar (por ejemplo, por intubación): • Orientado: 5. • Conversación confusa: 4. • Lenguaje Incoherente: 3. • Sonidos Incomprensibles: 2. • Ninguna respuesta: 1. c. Mejor respuesta motora: se califica de 1 a 6. Evalúa la mejor respuesta motora de cualquiera de las extremidades: • Obedece órdenes: 6. • Localiza un estímulo doloroso: 5. • Retirada ante el estímulo doloroso: 4. • Flexión anormal (decorticación): 3. • Respuesta en extensión (descerebración): 2. • Sin movimiento: 1. Respuesta de las pupilas: el examen de las pupilas tiene dos componentes: simetría y respuesta a la luz. El hallazgo de una diferencia mayor de 1 mm entre las dos pupilas se considera anormal. La respuesta a la luz se evalúa por la rapidez. Una respuesta lenta es anormal. Déficit motor lateralizado: inicialmente se observa el movimiento espontáneo de las extremidades o en su defecto ante un estímulo doloroso. Un movimiento retardado, disminuido o que requiere mayor estímulo se considera anormal. El examen neurológico no sólo se practica inicialmente sino debe repetirse y registrarse frecuentemente durante la evaluación inicial. Máxilo - facial El tratamiento del traumatismo maxilo-facial que no ocasiona obstrucción de la vía aéreao hemorragia importante puede diferirse hasta que se haya estabilizado completamente el paciente. Sin embargo, debe tenerse cuidado especial en detectar aquellos casos que durante su evolución tienen el riesgo de presentar compromiso de la vía aérea para manejarlos precozmente. Columna Cervical y Cuello En todo paciente con traumatismo cerrado por encima de los hombros debe suponerse que existe lesión de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario. La ausencia de dolor, espasmo muscular, escalones óseos o signos neurológicos no la excluye. La única manera de

descartarla es un estudio radiológico completo que incluya proyecciones anteroposterior y lateral y otras transorales o transxilares que permitan examinar completamente las siete vértebras cervicales y la primera torácica. Mientras esta lesión se descarta, el paciente debe permanecer con un collar semirígido tipo Filadelfia. En caso de tener que retirarlo, debe mantenerse con inmovilización manual que limite cualquier movimiento de la cabeza. El examen del cuello se completa inspeccionando la simetría, la existencia de hematomas o signos de sangrado, la presencia de heridas que atraviesen el platisma y el estado de las venas del cuello; palpando la posición de la tráquea, la existencia de enfisema subcutáneo y las características de los pulsos; finalmente, auscultando los trayectos vasculares en búsqueda de soplos. Tórax Se inspecciona la simetría de la caja torácica y la amplitud de los movimientos respiratorios; se exploran heridas o segmentos costales con respiración paradójica; se palpa buscando crepitación secundaria a fracturas o a la existencia de enfisema subcutáneo; se percute para identificar zonas de matidez o hiperresonancia; finalmente se ausculta la simetría y características de los ruidos respiratorios, y la intensidad, ritmo y frecuencia de los ruidos cardíacos. Abdomen En el examen abdominal, como en el del tórax deben incluirse tanto la cara anterior como la posterior. Además, el examen de la parte baja del tórax y los glúteos. En la inspección se investigan contusiones, laceraciones, equimosis, o heridas y se observa su contorno; se palpa buscando fracturas de los últimos arcos costales, zonas de dolor, defensa muscular o signos de irritación peritoneal; se percute para identificar áreas de matidez o de dolor que alertan sobre la existencia de irritación peritoneal; finalmente se ausculta registrando la calidad de los ruidos intestinales.Un examen abdominal equívoco debido a alteracionesen el estado de conciencia, la pérdida inexplicada de sangre o un examen dudoso, son indicaciones para practicar lavado peritoneal diagnóstico o ecografía en el servicio de urgencias con el único fin de establecer la presencia de líquido intraperitoneal. Periné, recto y vagina El periné debe ser inspeccionado en busca de contusiones, heridas, equimosis o sangrado uretral. El tacto rectal nunca debe omitirse durante la evaluación secundaria; permite establecer la presencia de sangre en el tracto intestinal, la posición de la próstata, la integridad de las paredes rectales y el tono del esfínter anal. El tacto vaginal puede mostrar la presencia de laceraciones vaginales o sangrado genital. Músculo-esquelético El examen del aparato músculo-esquelético incluye la inspección y palpación de las extremidades en busca de contusiones, heridas, deformidades o dolor que hagan sospechar fracturas sobre el pubis y las crestas ilíacas para examinar la pelvis y las articulaciones que se presuman lesionadas. La evaluación de las extremidades incluye siempre el examen de los pulsos, color, perfusión y temperatura de la piel, a fin de establecer la integridad del sistema vascular. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

Cuando se completa el examen físico, se han asegurado y reevaluado los parámetros del A B C y la estabilidad del paciente lo permite, se procede con los estudios diagnósticos como radiografías, lavado peritoneal, ecografía abdominal, tomografías, y otros. La evaluación de todo paciente traumatizado debe incluir tres radiografías: •

Columna cervical que incluya las siete vértebras cervicales y la primera torácica. Una radiografía de columna cervical normal no excluye ninguna lesión y, por lo tanto, la inmovilización cervical debe mantenerse hasta tener una valoración especializada del paciente. El médico de urgencias coloca collares cervicales, no los retira. • Tórax: ante la evidencia de neumotórax a tensión, neumotórax abierto o tórax inestable, la prioridad es lograr óptimo intercambio gaseoso mediante una adecuada expansión pulmonar. La radiografía se realiza una vez que se haya completado este objetivo durante la resucitación. • Pelvis: es de gran ayuda para comprobar la existencia de lesión traumática de la pelvis en paciente víctima de trauma cerrado, especialmente en aquellos casos que no es posible establecer el origen de un estado hipovolémico o cuando el examen de la pelvis es equívoco. Ecografía Abdominal Es un método rápido, portátil, no invasor, poco costoso y fácil de repetir en la sala de urgencias. Por estas razones su uso se ha extendido y ha llegado a sustituir en la práctica diaria al lavado peritoneal diagnóstico. El método es especialmente útil para establecer la presencia de líquido intraperitoneal, y tanto no evaluar la morfología de los órganos abdominales. Se examinan secuencialmente la región subxifoidea para determinar la presencia de líquido intrapericárdico, posteriormente la fosa hepato-renal (Saco de Morrison), la fosa espleno-renal y finalmente el área suprapúbica, donde se puede visualizar la ocupación del fondo de saco de Douglas, el contorno vesical y la ocupación pélvica por hematoma. El proceso de Evaluación Inicial está fundamentado en los hallazgos clínicos. Ningún estudio paraclínico reemplaza las etapas antes mencionadas y menos aún el buen juicio.

El enfermo polifracturado 3. ATENCIÓN EN URGENCIAS 3. 1. PROTOCOLO INICIAL DE VALORACIÓN Y TRATAMIENTO Una vez que el paciente politraumatizado llega a un centro hospitalario, el objetivo inicial de la primera valoración consiste en identificar y tratar las lesiones que amenazan la vida del enfermo. En esta primera fase, la atención debe centrarse en restablecer una vía aérea permeable, controlar el sangrado visible y revertir el shock. 3. 1. 1. Evaluación inicial

Los principios de la reanimación inicial deben seguir el clásico esquema ABC : vía aérea ("airway"), ventilación ("breathing") y circulación ("circulation"). Pasamos a describir las características especiales de dicho proceso en el paciente polifracturado (8). 3. 1. 1. 1. Vía aérea El restablecimiento de una vía aérea permeable tiene la máxima prioridad (Fig. 1). La vía aérea superior debe ser inspeccionada y limpiada de posibles obstáculos. En un paciente consciente que se queje de dolor en el cuello, o bien en pacientes inconscientes o desorientados, se debe suponer una lesión cervical hasta que la radiología no confirme lo contrario. En estos pacientes la movilización cervical debe ser evitada, especialmente los movimientos de hiperextensión. Lo mismo debe ser tenido en cuenta si se considera oportuna la intubación endotraqueal. Generalmente ésta puede realizarse con seguridad si un ayudante mantiene la columna cervical. La intubación nasotraqueal puede ser una alternativa, especialmente cuando existen lesiones faciales, la realización de una traqueotomía rara vez es precisa. 3. 1. 1. 2. Ventilación El tórax del paciente debe estar expuesto para comprobar los movimientos ventilatorios, sólo es posible obtener una comprobación fiable de una buena ventilación mediante la gasometría arterial. Debe realizarse una inspección del tórax en busca de movimientos anormales causados por fracturas costales y heridas penetrantes. El siguiente paso es la auscultación; un neumotórax puede ser diagnosticado por la disminución de los sonidos respiratorios a la auscultación, lo que se confirmará con una radiografía de tórax. En dicho caso es urgente la colocación de drenajes torácicos para evacuar el hemo / neumotórax. 3. 1. 1. 3. Circulación La reposición de fluidos por vía intravenosa y el control del sangrado visible por taponamiento debe ser acometida desde el inicio. La colocación de torniquetes en las extremidades debe ser evitada, la inmovilización provisional de fracturas inestables también colabora en reducir el sangrado. Es conveniente disponer de al menos dos vías de acceso venoso con catéteres de grueso calibre, debiendo evitar si es posible los miembros aparentemente lesionados. La hipotensión en el paciente politraumatizado se debe habitualmente a hipovolemia, aunque otras causas menos frecuentes pueden presentarse : disfunción miocárdica por traumatismo directo, taponamiento pericárdico y más raramente infarto de miocardio o arritmias cardíacas. En el caso habitual de hipovolemia, la actitud inicial debe ser la reposición con cristaloides. En pacientes jóvenes, con pérdidas hemáticas moderadas, suele ser suficiente para remontar el estado de shock, las drogas vasoactivas no están indicadas en el manejo de la hipotensión del paciente politraumatizado. En pacientes con pérdidas hemáticas severas, en torno al 30-40% de la volemia, es preciso la reposición con transfusiones sanguíneas (9). Lo ideal es la transfusión con sangre isogrupo y con pruebas cruzadas realizadas, aunque en casos de extrema urgencia es preciso transfundir sangre tipo O. En caso de transfusiones masivas es preciso también transfundir plasma y plaquetas para

evitar trastornos de la coagulación. Otra precaución importante consiste en el calentamiento de los cristaloides y de la sangre administrada, la hipotermia resultante de infundir a gran velocidad líquidos a temperatura ambiente puede producir alteraciones sobre la función de las plaquetas (10) y la contractilidad cardíaca. 3. 1. 1. 4. Exploración neurológica El traumatismo craneoencefálico es la primera causa de mortalidad en los accidentes de tráfico. El nivel de conciencia, la respuesta pupilar y la actividad motora espontánea de las extremidades son datos que se pueden extraer rápidamente. La función neurológica puede ser cuantificada por la escala de coma de Glasgow (11, 12), basada en tres parámetros : apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora. 3. 1. 2. Segunda evaluación Una vez que la reanimación cardiopulmonar está en marcha, es necesario realizar un examen físico lo más detallado posible, incluyendo los primeros resultados analíticos y radiografías. Es conveniente realizar una adecuada exposición del paciente, sin olvidar la región dorsal, donde pueden asentar lesiones importantes, que pueden pasar desapercibidas por la posición supina del paciente. El estudio radiológico de rutina de cualquier paciente politraumatizado debe incluir al menos una radiografía de tórax, radiografías de la columna cervical (que deben incluir hasta el platillo superior de T1) y una proyección anteroposterior de pelvis. Según los datos obtenidos de la exploración inicial y de los primeros estudios radiográficos, se practicarán otro tipo de exámenes. 3. 1. 2. 1. Exploración neurológica Un detallado examen neurológico es siempre necesario, siendo además conveniente su realización y registro en forma seriada. La cabeza y el cuello deben ser inspeccionados en busca de heridas. Equimosis periorbitaria, otorragia y rinolicuorrea son signos externos de una posible fractura de base de cráneo. También se debe inspeccionar la cavidad oral, buscando signos de fracturas del macizo facial. En pacientes con historia de pérdida de conciencia se valorará la realización de una tomografía axial computerizada (TAC) craneal, dicho momento puede ser aprovechado para completar el estudio de lesiones cervicales advertidas en la radiografía simple, o bien, cuando en éstas no se ha podido mostrar la columna cervical de forma completa. En pacientes inconscientes la exploración de la función medular es difícil. Es aconsejable obtener un estudio radiológico completo del raquis en politraumatizados. La indicación es mayor aún en pacientes inconscientes, cuando ya se ha diagnosticado una fractura vertebral y en los casos de traumatismo de alta energía. 3. 1. 2. 2. Exploración del tórax

Las lesiones torácicas son también una importante causa de mortalidad. Los datos obtenidos de la inspección de la caja torácica y de la auscultación se completan con la radiografía de tórax. Fracturas de las dos primeras costillas pueden asociarse a lesiones vasculares o del plexo braquial. Las fracturas de las costillas inferiores pueden coexistir con lesiones abdominales (hígado, bazo). La TAC de tórax permite un estudio más completo de las lesiones torácicas que se sospechen en la radiografía simple. 3. 1. 2. 3. Exploración del abdomen El abdomen es la localización más frecuente de sangrado no detectado en pacientes politraumatizados. El abdomen debe ser examinado en busca de contusiones y palpado buscando signos de irritación peritoneal, aunque un gran número de estos pacientes puede presentar hemoperitoneo sin signos peritoneales, especialmente cuando el nivel de conciencia está alterado. En dichos pacientes con sospecha clínica de lesión abdominal o con inestabilidad hemodinámica a pesar de una adecuada reposición de volumen, la ecografía y la TAC son dos importantes métodos diagnósticos (13), aunque cuando no se disponga de dicho instrumental, una alternativa válida es la punción lavado peritoneal. 3. 1. 2. 4. Exploración genitourinaria Las lesiones a este nivel se asocian frecuentemente con las fracturas de pelvis (14). El sondaje vesical debe practicarse de una forma rutinaria (15). La presencia de sangre en el meato urinario contraindica el sondaje hasta que se realice una uretrografía retrógrada para descartar lesiones en la uretra. La presencia de hematuria con una fractura de pelvis debe hacer sospechar una posible lesión vesical. 3. 1. 2. 5. Exploración de las extremidades Las extremidades deben ser inspeccionadas en busca de heridas, deformidad, inflamación y crepitación a la palpación. El estudio radiológico debe realizarse en base a los hallazgos de la exploración, siempre incluyendo la articulación proximal y distal a la localización presunta de la fractura. Las extremidades traumatizadas deben ser inmovilizadas para prevenir mayores lesiones, para esta inmovilización provisional son válidas tanto las férulas de yeso, como férulas prefabricadas, disponibles en una amplia variedad de modelos. El sangrado por fracturas abiertas debe tratarse inicialmente por taponamiento, debiendo evitar el uso de torniquetes. Las luxaciones deben reducirse de forma urgente, teniendo máxima prioridad las de cadera y rodilla. Debe realizarse un estudio de la función neurológica en miembros, si el nivel de conciencia del paciente lo permite. También debe practicarse una exploración vascular periférica. La palpación de pulsos periféricos es dependiente de la tensión arterial, por lo que la hipotensión importante puede inducir a errores en la apreciación de posibles lesiones vasculares. En caso de hallarse déficits de la circulación distal de una extremidad en comparación con la otra, estaría indicada la realización de una arteriografía, para evaluar la naturaleza y localización de la lesión vascular.

3. 1. 3. Estudio radiológico La radiología simple sigue siendo el principal auxiliar diagnóstico en el paciente polifracturado. En todos estos pacientes el estudio radiológico mínimo debe incluir una proyección anteroposterior de tórax y pelvis, junto con el estudio del raquis cervical hasta C7. La exploración con rayos X se completará según los hallazgos de la exploración, en una fase posterior, tras haber descartado lesiones que amenacen la vida del paciente, o una vez estabilizado éste. La tomografía axial computerizada (TAC) es un método imprescindible para la evaluación de traumatismos craneoencefálicos, faciales, torácicos, espinales, abdominales y pélvicos (16). La ecografía aporta datos de gran valor en casos de traumatismos intraabdominales (presencia o no de líquido libre intraabdominal, lesiones hepáticas, esplénicas y renales,...) (17). La existencia de unidades portátiles permite realizar estudios en la misma sala de reanimación, lo cual es de gran utilidad en pacientes inestables, en los que el traslado a otras instalaciones plantea problemas. La ecografía Doppler permite la evaluación vascular de los miembros, sin embargo, aun siendo una técnica rápida y no invasiva, no sustituye completamente a la arteriografía. La existencia de flujos colaterales puede resultar en una exploración distal normal incluso en presencia de lesiones de grandes vasos, que sí detectará la arteriografía. La arteriografía permite la localización de lesiones vasculares, estando indicada cuando la exploración muestre signos de déficit vascular en una extremidad. También debe ser valorada su realización en ausencia de clínica vascular en el caso de lesiones penetrantes próximas a grandes vasos y en determinados traumatismos conocidas por su elevada asociación a la afectación vasculares : luxación de rodilla, fracturas de la extremidad distal del fémur y de la extremidad proximal de la tibia, fracturas conminutas abiertas de la diáfisis tibial y fracturas supracondíleas del húmero. La resonancia nuclear magnética (RNM) es una excelente herramienta diagnóstica, sin embargo, la escasa disponibilidad actual, generalmente en instalaciones alejadas del área de Urgencias, junto con la incompatibilidad con materiales ferromagnéticos, hacen su utilización muchas veces complicada. Actualmente no es una técnica diagnóstica de primera línea en pacientes politraumatizados. 3. 1. 4. Priorización de las lesiones Las maniobras de reanimación del polifracturado deben progresar conjuntamente con la realización de las exploraciones complementarias. Una vez completado el estudio, se pasa a la siguiente fase del tratamiento, que generalmente obliga al traslado del paciente a quirófano. Es necesario marcar una jerarquía en la gravedad de las lesiones, que indicarán el orden en que deben ser tratadas (18, 19). Los traumatismos craneoencefálicos son la principal causa de muerte en pacientes politraumatizados. Dichas lesiones deben tener la máxima prioridad

en la fase inicial de diagnóstico y en el tratamiento (20). En un segundo escalón situaremos la lesiones torácicas y abdominales (laceraciones hepáticas, esplénicas,...). El siguiente paso es el tratamiento de fracturas pélvicas y femorales (21), cuya estabilización inicial está claramente demostrada que producen una significativa disminución de la morbimortalidad del polifracturado, especialmente las complicaciones pulmonares (22). En este grupo de mayor prioridad debe incluirse también el tratamiento de fracturas en los miembros con compromiso vascular y fracturas abiertas. Las lesiones en tibia, tobillo, pie y extremidades superiores tienen una menor importancia, y pueden ser reparadas en una cirugía diferida, aunque si la situación hemodinámica del paciente lo permite deberían ser resueltas en la intervención inicial. En algunos casos la situación del paciente obliga a pasar inmediatamente a quirófano sin llegar a completar el estudio. Generalmente se deben a hemorragias no controlables : lesiones hepáticas, esplénicas o del parénquima renal, laceraciones de grandes vasos intratorácicos. Las intervenciones neuroquirúrgicas a veces también obliga a una cirugía inmediata. En dichos casos, la intervención de emergencia debería aprovecharse también para la estabilización de fracturas pélvicas y femorales. 3. 1. 5. Escalas de valoración Una vez superada la fase inicial de reanimación, y planteado un esquema inicial de tratamiento urgente, es importante tener en cuenta la intensidad general del traumatismo, la edad y los antecedentes médicos del paciente. Se han elaborado múltiples sistemas de evaluación general del politraumatizado, con fines pronósticos y de investigación (23). Los más usados son el "Trauma Score" (TS), la "Abbreviated Injury Scale" (AIS) y el "Injury Severity Score" (ISS) que se deriva de la anterior. La AIS establece cinco áreas corporales, donde las lesiones se gradúan de 1 a 6 según la intensidad de la lesión. La suma de los parámetros es el valor resultante (Tabla 1). El ISS es el indicador más comúnmente usado, y se obtiene sumando los cuadrados de los tres valores más altos de la AIS, siendo el máximo valor es 75 (24). El ISS ha demostrado tener un importante valor pronóstico. Valores por encima de 40 suponen un importante riesgo vital. El inconveniente fundamental de esta escala es que no tiene en cuenta ni la edad ni la existencia de patología previa (25). Así se ha comprobado que, en pacientes mayores de 65 años el valor por encima del cual existe un importante riesgo vital es 20, mucho menor que el promedio de 40 que habíamos citado antes para la población general. 3.2. TRATAMIENTO DEFINITIVO 3. 2. 1. Objetivos del tratamiento El tratamiento del paciente con lesiones en múltiples sistemas orgánicos es obligadamente tarea de un equipo multidisciplinario, en el que se deben integrar generalmente médicos de urgencias, intensivistas, anestesistas, cirujanos generales, traumatólogos y neurocirujanos.

Desde un punto de vista estrictamente traumatológico, los objetivos del tratamiento del paciente polifracturado son (26): 1. 1. 1. 1. 1.

Estabilización precoz de las fracturas Desbridamiento de tejidos desvitalizados en las fracturas abiertas Abandono rápido de la posición supina para mejorar la función respiratoria Reducción al mínimo de infecciones y seudoartrosis Rehabilitación precoz, para obtener el mejor resultado funcional posible

Para cumplir estos objetivos es fundamental una cirugía precoz en estos pacientes, que permite estabilizar las fracturas, con una rápida movilización del paciente (21, 27). El uso de las tradicionales tracciones proporciona una estabilidad insuficiente, obligando al paciente a permanecer estático en posición supina (28), estando asociado a una mayor morbimortalidad que en los pacientes tratados inicialmente con una actitud quirúrgica más agresiva (29). Existe una cada vez mayor evidencia que la estabilización precoz (en las primeras 24 horas) de las fracturas inestables aporta unos beneficios importantes (18) : 1) disminuye la duración del tiempo en ventilación mecánica, 2) disminuye la estancia en cuidados intensivos, 3) disminuye la incidencia del síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) y embolismo graso, 4) reduce la incidencia de fallo multiorgánico y sepsis (22) , 5) reduce la incidencia de complicaciones relacionadas con las fracturas, 6) reduce la duración de la hospitalización, 7) disminuye la mortalidad, 8) probablemente mejora el resultado funcional de las fracturas (30), 9) reduce el coste total de la asistencia médica. 3. 2. 2. Valoración preoperatoria La estabilización preoperatoria precoz de las lesiones musculoesqueléticas en el polifracturado, obliga a procedimientos quirúrgicos complejos y prolongados en muchas ocasiones, debiendo coordinarse generalmente con el tratamiento de otras lesiones por parte de otros especialistas. En condiciones ideales, el momento más adecuado para la actuación quirúrgica es una vez que se ha realizado un estudio completo de las lesiones del paciente, y éste se encuentra hemodinámicamente estable. En pocas ocasiones estaría contraindicada la fijación de fracturas de huesos largos, tan sólo en pacientes en los que no se pudiera estabilizar la situación hemodinámica a pesar de instaurar un tratamiento adecuado. Las complicaciones posibles de una cirugía de urgencia son menores que mantener al paciente polifracturado inmovilizado con tracciones (22, 31). En el caso de traumatismos craneoencefálicos severos, si la craneotomía de urgencia no está indicada, puede estar indicado colocar un sensor de presión intracraneal, con vistas al control perioperatorio de estos pacientes. Si se presentan presiones intracraneales elevadas o lábiles, es arriesgado tomar una decisión en cuanto a la indicación de intervenir las fracturas (32). En este caso algunos autores proponen una fijación externa temporal de las fracturas pélvicas y femorales, a la espera de mejoría de la situación neurológica. 3. 2. 3. Estabilización de las fracturas : arsenal terapéutico

La estabilización precoz (en menos de 24 horas) de las fracturas de fémur y pélvicas se ha demostrado que es extremadamente valiosa para mejorar el pronóstico de los pacientes politraumatizados (33, 34). Clásicamente se habían utilizado tracciones transesqueléticas para la inmovilización provisional o como tratamiento definitivo. La fijación obtenida así es precaria, el paciente debe permanecer inmóvil y se complican los cuidados de enfermería y la revisión de las heridas. En general, es preferible en este tipo de pacientes la fijación quirúrgica estable de las fracturas, que permita una rápida movilización y un buen acceso a las heridas de la fracturas abiertas. Existe una gran cantidad de dispositivos de fijación tanto interna como externa para el tratamiento de las fracturas, que básicamente los clasificamos en los siguientes grupos : 3. 2. 3. 1. Placas La fijación interna con placas ha conseguido una alta seguridad y eficacia con los diseños de la AO/ASIF (35). Constantes innovaciones y mejoras del material se han ido desarrollando desde los primeros modelos. Entre las ventajas podemos citar que permiten una osteosíntesis estable, incluso en fracturas complejas (36) , haciéndose insustituibles en determinadas localizaciones anatómicas, además precisan una mínima o nula utilización de radioscopia intraoperatoria. Entre los inconvenientes, podemos citar que generalmente es necesario un abordaje quirúrgico amplio, con una mayor lesión de partes blandas y mayor sangrado (especialmente en fémur) ; su utilización en fracturas abiertas es muy restringida, por una mayor tasa de complicaciones infecciosas. 3. 2. 3. 2. Enclavado intramedular Puede ser utilizado en una amplia diversidad de situaciones, generalmente fracturas diafisarias de fémur, tibia y húmero. Desde los primeros diseños de Küntscher, la evolución ha sido constante, recientemente la introducción de clavos encerrojados (37) ha ampliado sus indicaciones, permitiendo su utilización en fracturas conminutas e inestables, y en fracturas de la transición metafisodiafisaria, antes inabordables con clavos convencionales (38, 39, 40) . Básicamente existen dos tipos, los que precisan un fresado previo del canal medular y los que no. Algunos autores han señalado que el fresado del canal endomedular se asocia a una mayor incidencia de complicaciones pulmonares, aunque en otros estudios no se ha confirmado. Actualmente el enclavado intramedular se considera el tratamiento de elección en las fracturas que afectan a las diáfisis de fémur (41) y tibia, consiguiéndose una osteosíntesis estable con un abordaje quirúrgico mínimo (permiten el enclavado de la fractura sin abrir el foco de fractura en la mayoría de los casos), con una mayor velocidad de consolidación. Entre los inconvenientes destacamos una mayor complejidad técnica, especialmente en los clavos encerrojados, con una importante exposición a los rayos X, además su uso en determinadas fracturas abiertas está restringido y aún sujeto a controversias. Los clavos fresados producen un compromiso de la circulación endóstica del hueso, que puede tener relevancia clínica en algunos casos. 3. 2. 3. 3. Fijación externa

Estos dispositivos son de gran utilidad en el paciente politraumatizado : permiten una estabilización rápida y sencilla de un gran número de fracturas, con una mínima lesión añadida de partes blandas, quedando las heridas de las fracturas abiertas expuestas para su vigilancia y tratamiento. En algunas ocasiones pueden servir como inmovilización provisional, para en una segunda cirugía, con el paciente estabilizado, realizar un tratamiento definitivo de las mismas (42). También son muy útiles en fracturas pélvicas, permitiendo una rápida estabilización y hemostasia. Este método de osteosíntesis también tiene inconvenientes, los principales son una menor estabilidad que la conseguida con otros métodos de fijación interna, peor aceptación por parte del paciente, frecuentes complicaciones sépticas en el punto de inserción y una mayor incidencia de seudoartrosis en las fracturas en las que la fijación externa ha sido utilizada como método definitivo de tratamiento. En resumen, a disposición del cirujano ortopédico existen una gran variedad de dispositivos y técnicas para la estabilización de las fracturas. La elección de una u otra estará influida por el conocimiento del cirujano de la técnica quirúrgica y la disponibilidad de medios técnicos. Por otro lado, debe valorarse la situación clínica del paciente en concreto para seleccionar el método de tratamiento más adecuado. 3. 2. 4. Consideraciones especiales sobre fracturas abiertas 3. 2. 4. 1. Introducción Las fracturas abiertas se definen básicamente como aquéllas en las que el foco de fractura se comunica con el exterior a través de una herida (Fig. 2). La presencia de fracturas abiertas en pacientes polifracturados es relativamente común. Generalmente se trata de traumatismos de alta energía, donde se producen fracturas con gran desplazamiento inicial, conminución y extensas lesiones de partes blandas. Estas características hacen que el foco de fractura quede desvascularizado, por lo que las fracturas abiertas son mucho más susceptibles a la infección y la consolidación suele retardarse. El tratamiento de las fracturas abiertas supone un reto para el traumatólogo que se enfrenta a ellas. Son fracturas que deben estabilizarse rápidamente, y sin embargo, suelen ser complejas, muchas veces con lesiones vasculares y/o nerviosas asociadas, y con defectos en partes blandas, a veces de difícil tratamiento. 3. 2. 4. 2. Clasificación Para la clasificación de las fracturas abiertas se han descrito múltiples sistemas. El más difundido es el de Gustilo y Anderson (43), descrito en 1976 y modificado posteriormente en 1984 (44). Se describen 3 tipos básicos, que se describen en la Tabla 2. La clasificación de Gustilo permite una cuantificación de las lesiones para comparación de resultados, así como un valor pronóstico.

3. 2. 4. 3. Tratamiento inicial En el área de Urgencias las fracturas abiertas deben ser inspeccionadas, no es conveniente una exploración profunda salvo que ésta se realice en quirófano. Algunos autores proponen una toma de cultivo inicial para instaurar más adelante tratamiento antibiótico específico, aunque esta práctica está sometida a controversias. La fractura, tras un lavado cuidadoso, debe cubrirse con un apósito estéril (compresivo si existe hemorragia) e inmovilizarse temporalmente para realizar el estudio radiológico. El paciente debe ser inmunizado contra el tétanos y debe iniciarse la administración de antibióticos. Generalmente se utilizan cefalosporinas, asociadas o no a un aminoglucósido. En heridas muy contaminadas con tierra, producidas en actividades agrícolas, o cuando se sospeche contaminación con anaerobios, un antibiótico activo frente a ellos debe añadirse. Una vez en quirófano, la parte más importante del tratamiento debe iniciarse. Se practica un desbridamiento de todo el tejido necrótico, incluyendo el hueso. La agresividad del desbridamiento debe ser mayor en zonas menos vascularizadas, por lo que en términos generales en el miembro superior se puede ser mucho más conservador que en el inferior, siendo la tibia la localización menos vascular, por lo que el desbridamiento debe ser aquí mucho más radical. En muchas ocasiones el límite entre tejido viable y necrótico no está bien definido, en estos casos puede ser necesario repetir el desbridamiento de forma seriada en días sucesivos, hasta que la herida esté completamente limpia de restos necróticos, y preparada para realizar eventuales procedimientos plásticos de reconstrucción. Las fracturas abiertas, con gran desplazamiento inicial son las que con más frecuencia se asocian a lesiones vasculares o neurológicas. En ellas la evaluación vascular y neurológica debe ser más meticulosa. 3. 2. 4. 4. Estabilización ósea La estabilización precoz de las fracturas abiertas no es sólo aconsejable para evitar complicaciones generales al paciente, sino que también es importante para la curación de la fractura . La estabilidad en el foco de fractura mejora la supervivencia de tejidos parcialmente dañados, disminuye la frecuencia de infecciones, facilita las curas subsiguientes de la herida y acelera la formación de callo óseo. A continuación se exponen las generalidades del tratamiento, más adelante se detallarán las indicaciones técnicas según el tipo y localización de la fractura. A grandes rasgos, la estabilización debe conseguirse con el mínimo material de implante posible, y con una mínima lesión de partes blandas añadida. Por dichos motivos, el método de fijación más difundido es la fijación externa, debido a la simplicidad de colocación, versatilidad de aplicaciones y mínima lesión de partes blandas. En algunos casos, la fijación externa puede ser una opción temporal, y reconvertirse a una fijación interna una vez que la situación del paciente se ha estabilizado o han cicatrizado las lesiones de partes blandas.

El enclavado intramedular es otro método indicado también en algunos tipos de fracturas, especialmente los nuevos diseños de clavos no fresados, que comprometen en menor medida la vascularización ósea. La osteosíntesis con placas tiene escasas indicaciones en el tratamiento inicial de las fracturas abiertas, al asociarse a un mayor número de complicaciones infecciosas. Sólo deben usarse en fracturas con mínima contaminación, donde se consiga un desbridamiento radical y se pueda lograr una buena cobertura de tejidos blandos. 3. 2. 4. 5. Reconstrucción de partes blandas Cuando todas las heridas estén limpias y con tejidos viables, se puede realizar el procedimiento plástico de reconstrucción más simple que sea posible (45) . Existe controversia sobre si procedimientos complejos de reconstrucción deben realizarse en el tratamiento inicial, que en algunas series se han asociado a una incidencia aumentada de infección. En la mayor parte de las ocasiones es preferible realizar un desbridamiento quirúrgico seriado, y una vez que se observe una buena evolución de la herida, practicar la cobertura. Los métodos disponibles son variados. La técnica más simple es un injerto cutáneo. En muchas fracturas abiertas es preciso realizar colgajos musculares o miocutáneos (46). Están indicados cuando haya que cubrir un foco de fractura expuesto, articulaciones o tendones importantes. Los colgajos musculares rellenan un defecto de tejidos blandos y deben ser recubiertos con un injerto de piel. Los colgajos miocutáneos incluyen músculo y la piel suprayacente, debiendo cubrir con injertos la zona donante. Los colgajos miocutáneos pueden ser también libres, e implantarse en cualquier localización por técnicas microquirúrgicas, aunque el índice de fracaso del colgajo en extremidades con lesiones severas es mayor que en los colgajos por rotación.