CUIDADOS DE ENFERMERIA ENFERMER IA EN LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
Introducción La intubación orotraqueal del paciente es una técnica que requiere la colaboración de la enfermera, tanto durante la maniobra de inserción del tubo, como en los cuidados de vigilancia y control que el paciente precisará posteriormente. Aunque dentro del ámbito hospitalario se utiliza con más frecuencia en servicios de urgencia, en el quirófano y en las unidades de cuidados intensivos, la enfermera precisa un conocimiento de cómo actuar durante el procedimiento, dado que en cualquier situación de emergencia puede ser precisa la intubación. Cuando es necesario realizar una intubación la vida del paciente está en riesgo y el éxito de la misma depende en gran medida de la correcta actuación de los profesionales que la llevan a cabo.
CONCEPTO La intubación es una técnica que consiste en introducir un tubo a través de la nariz o la boca del paciente hasta llegar a la tráquea, con el fin de mantener la vía aérea abierta.
tipos de intubación:
nasotraqueal: a través de las fosas nas asa ale les. s. Su Suel ele e uti tili lizzars rse e en in intu tuba baci cion ones es programadas (anestesia, dificultad respir res pirat atori oria a en aum aumen ento to...) ...) •
orotraqueal: a través de la boca. Por lo general se utiliza en intubaciones dificult lto osas o de urgencia (reanimación cardio pulmonar (R.C.P.)), ya que es la máss rá má rápi pida da.. •
El objetivo de este procedimiento es mantener la vía aérea permeable, estableciendo una vía segura de comunicación y entrada de aire externo hasta la traquea. Para esto, el extremo distal del tubo debe quedar aproximadamente a 1-2 cms de la carina, de modo que el aire pueda llegar adecuadamente a amboss br ambo bronqu onquios ios..
Indicaciones de la intubación Orotraqueal:
•
•
intub in tubaci ación ón de eme emerg rgen encia cia obst ob stru rucc cció ión n de la lass fos osas as na nasa sale less (e (est sten enos osis is o at atrres esia ia de co coan anas as,, pó pólilipo pos. s... ..)) obstr ob strucc ucción ión de la nas nasof ofari aring ngee (tu (tumo more res, s, hip hiper ertr trofi ofiaa de ade adenoi noide des.. s...) .) sosp so spec echa ha de fr frac actu turra de ba base se de cr crán áneo eo •
•
•
diátesis hemorr diátesis hemorrágica ágica moder moderada-se ada-sever veraa Nasotraqueal: •
•
•
•
•
trauma trau mati tism smo o fac acia iall se seve vero ro co con n di difi ficu cult ltad ad pa para ra ab abri rirr la ma mand ndíb íbul ulaa rotu ro turra de le leng ngua ua quem qu emad adur uras as gr grav aves es de la ca cavi vida dad d bu buca call
La intubación endotraqueal, es el método más eficaz para mantener abierta la vía aérea
asegura una adecuada ventilación y aporte de oxígeno al paciente
disminuye el riesgo de distensión gástrica y aspiración pulmonar
permite administrar algunos fármacos durante la reanimación cardiopulmonar (mientras se consigue una vía venosa)
facilita la aspiración de secreciones y si fuera necesario
durante la reanimación cardiopulmonar, facilita la sincronización entre masaje cardiaco y ventilación.
1.Intubación orotraqueal :
Obstrucción de la Vía Aérea . Oxigenación Inadecuada . Ventilación Inadecuada . Mayor Trabajo Respiratorio . Protección de las Vías Aéreas .
Indicaciones: Paro o Cardio respi respira ratorio. torio. Par -Obstrucción aguda de la vía aérea. -Necesidad Ventilación mecánica por
Insuficiencia Respiratoria. -Incapacidad de eliminar de forma adecuada las secreciones bronquiales. aé rea, por -Necesidad de protección de la vía aérea, pérdida de reflejos protectores, con riesgo de broncoaspiración.
CUIDADO DE ENFERMERIA EN PACIENTE CUIDADO ACIENTESS SOMETIDOS A INTUBACION ENDOTRAQUE ENDOTRAQUEAL AL Es la atención que brinda enfermería al paciente que será sometido a intubacion endotraqueal. OBJETIVOS: 1. Brindar atención de enfermería enfermería con calidad y calidez al paciente sometido a intubación endotraqueal, para mejorar la oxigenación tisular y disminuir complicaciones 2. Mantener la ventilación asistida del paciente. 3. Facilitar la aspiración de secreciones del árbol bronquial. 4. Disminuir los riesgos y/o complicaciones complicaciones posprocedimien posprocedimiento to y evitar la aspiración.
INTUBACION ENDOTRAQUEAL ASISTENCIA DE ENFERMERIA LA PARTICIPACION DE ENFERMERIA EN EL PROCEDIMIENTO 1. ASISTIR AL MEDICO ANTES Y DURANTE EL PROCEDIMIENTO 2. POSTERIOR SON LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA A LA NECESIDAD DE OXIGENACION CON VENTILACION
PARTICIPACION ANTES DE LA INTUBACION Preparación del material y equipo
Preparar los medicamentos indicados en la intubación Preparar el carro de paro Verificar el funcionamiento de las tomas de O2 y aire Preparar el aspirador. Trasladarlo a la unidad del paciente
Material Para Intubación endotraqueal
•Laringoscopio con pilas. •Laringoscopio •Hojas de laringoscop laringoscopio io de varios
tamaños. •Pinza Magill. •Guías o fiadores. •Guantes estériles. endotra traquea queales les de var varios ios •Tubos endo
tamaños. •Lubricante anestésico. •Spray anestésico. •Jeringa de 10 ml. •Cinta para para fijación y esponja adhesiva.
•Sondas de aspiración as piración.. •Medicación para analgesia, sedación y
relajación muscular. •Aspirador. •Estetoscopio. •Bolsa de ventilación (tipo ambu) con
mascarilla. •Equipo de oxígeno completo.
Material Para Intubación endotraqueal
Lamina u hojas de Laringoscopio
Laringoscopio
Cánula endotraqueal
MEDICAMENTOS PARA LA ENTUBACION ENDOTRAQUEAL 1º Atropina 2º Anestesia-sedación-analgesia 3º Relajación
•
•
•
Antes de iniciar la intubación, habrá que comprobar la existencia de una catéter venoso permeable, y de no ser así, habrá que canalizar una vía venosa por la que infundiremos los fármacos. Se recomienda la preparación al menos de dos dosis de cada fármaco por si la intubación no se consigue al primer intento y fuera preciso repetir la pauta.
TIPO DE MEDICAMENTOS Agente bloqueante neuromuscular
Potente sedante
Necesarios para la entubación
ATROPINA: se utiliza casi siempre, para disminuir el riesgo de bradicardia bradi cardia reflej reflejaa al al estimul estimular ar la vía aérea. Puede no administrarse en caso de taquicardia importante.
ANESTESIA-SEDACIÓN-ANALGESIA: se utilizan los fármacos anestésicos y sedantes para reducir la agitación y la sensación de intranquilidad que produce esta técnica. Es recomendable asociar un analgésico en la intubación, ya que la laringoscopia puede ser dolorosa. Dentro de los fármacos anestésicos y sedantes encontramos: Benzodiacep Benzo diacepinas inas como como el midazola midazolam, m, diazepam diazepam o clonacepan clonacepan (con efecto ansiolítico e hipnótico) Barbit Bar bitúri úricos cos com como o el tiopenta tiopentall o el fenoba fenobarbi rbital tal (efect (efecto o sedante sedante e hipnótico)
Anestésicos como la ketamina (con distinto distinto efecto efecto analgésico, sedante o hipnótico según la dosis) La el elec ecci ción ón de depe pend nder eráá del del es esta tado do de dell pac pacie ient ntee
Ketamina: se emplea en técnicas de inducción rápida r ápida y cuando hay hipotensión, hipovolemia o broncoespasmo Fentanilo: usado en situación de normotensión, normovolemia, insuficiencia cardiaca o hipertensión pulmonar
RELAJANTE MUSCULAR:
su función es relajar la musculatura respiratoria y facilitar la ventilación mecánica o manual con bolsa autoinflable. Es imprescindible imprescin dible siempre sedar sedar y analgesiar analgesiar al niño previamente, previamente, ya que de otro modo, el niño estará despierto, con dolor y consciente, pero totalmente bloqueados sus músculos. Hay dos grupos de relajantes musculares: Despolarizantes: succinilcolina No despolarizant despolarizantes: es: vecuronio, vecuronio, rocuronio rocuronio y atracurio atracurio
RELAJANTES MUSCULARES
CONTRAINDICACIONES
Succinilcolina
Hiperpotasemia Politraumatismo Quemaduras Hipertensión intracraneal Lesión globo ocular Dener De nervac vación ión ana anató tómic micaa o fu funci nciona onall (lesi (l esión ón medular, atrofia espinal...) Déficit de colinesterasa Vía aérea difícil Imposibilidad de v ent il ar con mascarilla (contr (contraindicaci aindicaciones ones relativa relativas) s)
Vecuronio Rocuronio Atracurio
contraindicaciones de uso de relajantes musculare
FÁRMACO
INDICACIONES
ATROPINA A TROPINA
3 0 -9 0 Si no hay 0,01contraindicación 0,02(mi nima0,1 y máxima ) Hipovolemia 0,1-0,3 20-30 Hipotensión Fallo cardiaco
MIDAZOLAM
PROPOFOL
Broncoespasmo Hipertensión pulmonar Status epiléptico
DOSIS DURACIÓN EFECTOS (mg/kg) (min) SECUNDARIOS
2-3
5 -1 0
Taquicardia Midriasis Visión borrosa Sequedad boca
Hipotensiónn a dosis Hipotensió altas Nauseas / vómitos Apnea Hipotensión Bradicardia
FÁRMACO
ETOMIDATO
INDICACIONES
DOSIS DURACIÓN EFECTOS (mg/kg) (min) SECUNDARIOS
Inestabilidad hemodinámica
0 ,3
5
TIOPENTAL
Inducción rápida Status epiléptico Hipertensión intracraneal
3 -5
5 -1 0
KETAMINA
Inducción rápida Hipotensión Broncoespasmo
1 -2
5 -1 0
Supresión adrenal Mioclonias Hipotensión Disminución gasto cardiaco
Hipertensión Bradicardia Alucinaciones Aumento secreciones
FÁRMACO
INDICACIONES
FENTANILO
Fallo cardiaco 1-5 mcg/kg
LIDOCAINA
DOSIS (mg/kg)
DURACIÓN EFECTOS (min) SECUNDARIOS 30-6 30 -600
Bradic Brad icar ardi diaa Hipotensión Tórax rígido Vómitos Hiipotensión H Arritmias Convulsiones
Hipertensión pulmonar
525mcg/kg
Hipertensión intracraneal
1
3 0 -6 0
1 -2
4 -6
SUCCINILCOLINA Inducción rápida Vía aérea difícil
Hiperpotasemia Hipernatremia maligna Fasciculaciones
FÁRMACO
ROCURONIO
INDICACIONES
DOSIS (mg/kg)
Inducción rápida
1
0,1-0,3
VECURONIO
Inducción clásica
ATRACURIO A TRACURIO
Insuficiencia renal Insuficiencia hepática
0 ,1
DURACIÓN EFECTOS (min) SECUNDARIOS 3 0 -4 0
Taquicardia Liberación histamina
30-60 Liberación histamina 30 No-liberación histamina
de
ACTIVIDADES DEL MEDICO EN LA INTUBACION
PROCEDIMIENTO DEL MEDICO PARA LA ENTUBACIÓN OROTRAQUEAL Coloque su cuerpo lejos del paciente para facilitar la visión binocular
Sostener el laringoscopio con la mano izq. Y con la otra abrir la boca
Inserta la hoja del laringoscopio a la derecha de la lengua del paciente
Mueve la hoja hacia el centro de la boca empujando la lengua hacia la Izq.
Avanzar en la hoja y localizar la epiglotis
La localización de la hoja del laringoscopio depende si se utiliza una hoja curva recta
Laringoscopio HOJA CURVA: Coloque la punta en la epiglotis vallélula vall élula que esta esta en la base base de la lengua y la epiglotis.
HOJA RECTA: Coloque la punta de la hoja de la parte posterior de la epiglotis
Actividades del medico Levanatar Levanat ar el laringoscopio hacia arriba y hacia adelante en un ángulo de 45° 45°
Evite doblar su muñeca o balanceo de la hoja contra los dientes
Mientras sujeta el tubo endotraqueal en su mano derecha y el mantenimiento mantenimient o de la vision vision de las cuerdas vocales
Se introduce el tubo endotraqueal en el lado derecha de la boca del paciente
CONFIRMACIÓN El tubo endotraqueal debe estar a mediados dela tráquea tráquea de 3 a 7 cm por encima de la carina
Alinear los 22cm, marca con los dientes delanteros de un adulto 2 para los niños
Realizar una evaluación secundaria auscultando el estómago durante la ventilación con presión
La radiografía no es un medio confiable para revisar la entubación esofágica
El CO2 se forma fiable consistente detectado en las primeras 6 respiraciones
Actividades de la enfermera en la intubación del paciente
PRE -PROCEDIMIENTO
1. Verificaci Verificacio on de operatividad de materiales y equipos. Traslade el material y equipo a la unidad unidad del paciente paciente 2. Disponer de varios calibres de tubos endotraqueales 3. Valore si hay dentadura postiza en paciente 4. Ponga al paciente sobre una superficie plana, Incline la cabeza hacia atrás pero no hiperextendida hiperextendida.. Eleve los hombros con una sabana enrollada.
PRE -PROCEDIMIENTO
5.Oxigenar al paciente con ventilación a presión pr esión positiva 6.Administración de medicamentos sedantes y relajantes según indicación médica. Debido a que paciente será sometido a procedimiento que ocasiona breve periodo de apnea, con riesgo a paro respiratorio. Para producir sedación y favorecer la colocación rápida del tubo endotraqueal.
Participación en la entubación 1.La enfermera asiste al intubador de la siguiente manera: Estabilizar la cabeza, cabeza, sostener si es necesario. 2. Proporcionar Proporcionar el equipo al medico: medico: Laringoscopio, Tubo Tubo de intubación . 3. Prever oxigeno a presión positiva si es necesario. 4.Realizar la aspiración de secreciones 5. El medico inicia la intubación 6. Se aplican los medicamentos en el momento que indique el medico La colaboración de un asistente con conocimiento del procedimiento y con experiencia es fundamental para que el procedimiento sea un éxito La intubación requiere mucha práctica y habilidad, y esta técnica debe llevarla a cabo sólo el personal calificado.
7.Después de completar la intubación: aspire secreciones de la sonda y tráquea, La aspiración debe hacerse usando una técnica estéril. Verifique la colocación apropiada de la sonda endotraqueal Fije el tubo por medio de cinta adhesiva y ataduras alrededor de la nuca del paciente La sonda debe conectarse a una fuente de oxígeno humedecido o a un ventilador mecánico. La aspiración de la sonda endotr endotraqueal aqueal permite el acceso al árbol tranqueobronquial. Si el tubo está en el esófago, infla el estómago, y las medidas de aireación no producen efectos útiles en los pulmones Si está insertado demasiado en los pulmones, puede penetrar en el bronquio. La tos o movimiento del paciente hacen que el tubo se desplace si no se fija La nariz cumple la función de calentar y
Fijación del Tubo Asegure el tubo endotraqueal a la cabeza del paciente
Se debe utilizar un soporte de tubo endotraqueal
Si un dispositivo no esta disponible usted puede cinta adhesiva de tela tela o cinta de tubo endotraqueal
Verificar el tiempo y avisar al intubador el tiempo utilizado en cada intento. i ntento. Revisar la frecuencia cardiaca. Esfuerzo respiratorio y color del paciente Asistir con ventilación con bolsa y mascara cuando sea necesario El tiempo máximo de intubación es de 20 segundos Par Paraa monitorizar al paciente Para estabilizar estabiliz ar al paciente paciente durant durantee los intentos intentos de intubación
POST -PROCEDIMIENTO: 1.Comprobar por turno la posición del tubo, auscultando ambos campos pulmonares 2.Cambiar la fijación y los puntos de apoyo del tubo periódicamente evitando los decúbitos. 3. Marcar con rotulador en el tubo el nivel de la comisura labial. Paraa prevenir su desplazamiento que se Par s e puede dar por lo movimientos del paciente Paraa evitar las lesiones de piel y comisura bucal Par Paraa evidenciar el mantenimiento de la colocación Par correcta del tubo
POST -PROCEDIMIENTO: 4. Aspirar secreciones cuando sea necesario. 5. Higiene de la boca con un colutorio, de la nariz con suero fisiológico e hidratar los labios con vaselina cada 8 horas, o m á s si lo precisa. 6. Manipular el tubo en las distintas maniobras con estricta asepsia. Evitando así la obstrucción del TET TET.. Paraa evitar la resequedad de la mucosa oral Par 7. Realizar las anotaciones en la hoja de registros clínicos. 8. Dejar cómodo y limpio al paciente y su unidad 9. Satinizar Satinizar el equipo equipo utilizado utilizado
COMPLICACIONES A. Inmedi Inmediata atas: s: la may mayoría oría se present presentaa durante durante la intubac intubación: ión: Traumatismo directo Malposición Malposi ción del tubo tubo Aspiración. Aspiración. Neumotora Neumot oraxx por barotr barotrauma auma Hiperinsufla Hiperi nsuflación ción del mangu manguito ito Reflejos laríngeos, que pueden provocar laringoespasmo Hemorragias y tapones por mal cuidado del tubo. tubo . Disfagia y aspiración postextubación. Perforaciones Perf oraciones traqueoesofagica traqueoesofagicas. s. Autoextubación.
COMPLICACIONES B. Tardías: Granulomas y cicatrices en las cuerdas vocales. Ulceraciones. Anillos laríngeos. Condritis laríngea (estenosis) (estenosis).. Traqu raqueomalácia eomalácia (esteno (estenosis). sis).
