Analiza si interpretarea traseului ECG III. Stabilirea axului electric (vezi mai jos axul QRS) IV. Analiza morfologică şi cronologică a traseului ECG parametri: morfologia, durata, amplitudinea, sensul, axul electric, iar pentru Pentru unde se analizează analizează următorii parametri: segmente si intervale, durata ■ UNDA P - semnificatie: depolarizarea atriala; - morfologie: undă simetrică, rotunjită, uneori cu o mică incizură; incizură; - durata între 0,08-0,11 secunde; - amplitudinea de la 0,05 mV la 0,25 mV; - sens - undă pozitivă în derivaţiile planului frontal, cu excepţia excepţia lui AVR unde este obligatoriu negativă; negativă; În plan orizontal este pozitivă sau difazică în V1 si pozitivă de la V2 la V6; - axa electrică variază între +30° + 75°. Durata si amplitudinea undei P se apreciază de obicei în DII şi precordialele drepte.
MODIFICARI PATOLOGICE ALE PARAMETRILOR UNDEI P 1. In hipertrofiile atriale: modificare constanta a amplitudinii, duratei, morfologiei si a axei electrice (vezi criteriile ECG de hipertrofie atriala). 2. In contractiile premature atriale – atriale – extrasistole extrasistole atriale sau nodale, datorate existentei unui focar ectopic atrial sau în nodulul atrio-ventricular apare:
• •
modificare inconstanta a amplitudinii, duratei, morfologiei sau/si a sensului, urmata de o pauza compensatorie (diastola prelungita) ► ►
3. Poate fi absenta datorita: inlocuirii cu unde f sau F in fibrilatia atriala sau flutter atrial; generarii ritmului in portiunea medio-nodala a nodulului atrio-ventricular = ritm medionodal. In acesta situatie, FC este de 40-60 b/min.
Unda P este înlocuita cu unde F de flutter atrial
Parametrii undei P se modifică în hipertofiile atriale
(HAS). Masa mare atrială stângă va dezvolta un vector mai amplu, orientat mai la ■ Hipertrofia de atriu stâng (HAS). stanga; va creşte durata depolarizării atriale. Modificările EKG: creşte durata durata undei P > 0,10 sec, in DI, DII si aVL măririi decalajului de depolarizare a morfologia undei P alterată, alterată, în sensul unei unde P bifide (datorita mă celor două atrii), „P mitral" . În precordialele drepte poate sa apara un P echidifazic, cu faza negativă mai accentuată accentuată. axa electrica este deviata la stânga; HAS se întâlnesc în: stenoza mitrala, insuficienţa mitrală; hipertensiunea arterială; cardiopatia ischemică; la vârstnici. • • •
•
SEGMENTUL PQ sau PR Semnificatie: conducerea atrio-ventriculara; Durata: sub 0,10 sec; Alaturi de unda P formeaza intervalul PQ sau PR = ATRIOGRAMA Modificarile duratei segmentului PQ sau PR = modificari ale conducerii atrio-ventriculare A. Alungirea segmentului - fiziologica: la vagotonici, sportivi (datorita bradicardiei), la vârstnici - patologica = blocurile atrio-ventriculare 1. Bloc atrioventricular de gradul I Se datoreaza intarzierii stimulului in nodulul atrio-ventricular Pe ECG: alungire constanta a intervalului PQ peste 0,20 sec., pe seama cresterii duratei segmentului. • • • •
•
•
Alungirea segmentului PQ 2. Bloc atrio-ventricular de gradul II Luciani-Wenckebach – de ■ Tip Mobitz I cu perioade Luciani-Wenckebach – de creştere progresivă a segmentului PQ PQ de la un complex la altul până la blocarea transmiterii prin NAV . Unda P este neurmată de un complex ventricular -QRS, -QRS, după care se reia o nouă perioadă.
II – segment segment PQ cu durată fixă, constantă, ■ Tip Mobitz II – con stantă, dar în mod izolat, nesistematizat, un stimul este blocat. blocat. Între două unde P lipseşte răspunsul ventricular (QRS). ventricular (QRS).
■ Tip Mobitz II cu relaţie fixă – blocarea – blocarea transmisiei stimulilor prin NAV este sistematizată, sistematizată , de tip 2:1 sau 3:1. (Doi stimul pornesc din NSA, unul se pierde; trei stimului pornesc, unul se pierde, etc.)
3. Bloc atrioventricular de gradul III Blocul AV complet. Intre unda P si complexul QRS nu este o relatie constanta. Atriile se contracta in ritm sinusal, iar ventriculele in ritm idioventricular. Blocul atrioventricular complet poate aparea si daca sunt blocate toate ramurile fasciculului His (deci nu trebuie sa fie neaparat la nivelul NAV) !!! Aparitia blocului AV complet impune implantarea de pace-makeri cardiaci artificiali, deoarece frecventa de 25-35 b/min nu e suficienta pentru a asigura un flux sanguin normal in circulatie. Este asemanator ligaturii a-III -a a lui Stannius. •
•
•
•
SEGMENTUL PQ sau PR B. Scurtarea segmentului PQ = Conducerile accelerate al caror suport este reprezentat de prezenta fasciculelor aberante de conducere - Palladino-Kent, James si Mahaim. ▪ Prezenta fasciculului Palladino-Kent determina aparitia sindromului Wolff - Parkinson-White – WPW caracterizat prin scurtarea intervalului PQ pe seama segmentului PQ si aparitia undelor delta (δ ( δ) la nivelul complexului QRS, motiv pentru care complexele sunt deformate si au o durata mai mare
-Ganong-Levine - LGL caracterizat de scurtarea ▪ Fasciculul James duce la aparitia sindromului Lown Lown-Ganong-Levine segmentului PQ, complexele QRS fiind normale
▪ Fasciculul Mahaim - apare unda delta, segmentul PQ este normal
COMPLEXUL QRS
■ Citire: - prima unda pozitiva = R; a 2-a unda pozitiva (daca apare) = R prim - prima unda negativa (din fata lui R) = Q - a 2-a unda negativa = S ■ Semnificatie: depolarizarea ventriculara. Undele au semnificatie diferita, functie de planul frontal sau orizontal (vezi curs 3-4) 0,06 – 0,10 0,10 sec. ■ Durata normală: normală: 0,06 – Durata QRS > 0,10 sec. semnifica o conducere intraventriculara încetinita, lenta. Apare in blocurile de ramura si în hipertrofiile ventriculare. Mai apare la complexele provenite din focare ectopice ventriculare (extrasistolele ventriculare) si prin prezenta undei delta din WPW si fasciculul Mahaim. •
•
În derivațiile planului frontal, depolarizarea ventriculară este reprezentată de complexul QRS în care: ▪ Q reprezintă depolarizarea septală; septală; ▪ R reprezintă depolarizarea vârfului ventriculelor; ventriculelor; ▪ S reprezintă depolarizarea marginilor laterale şi baza ventriculelor. ventriculelor.
În derivațiile planului orizontal semnificaţia și morfologia undelor din complexul qRs este determinată de sensul vectorilor de depolarizare (septal, al ventriculului drept şi stâng), de mărimea lor şi de poziţia electrodului explorator faţă de direcţia vectorului respectiv. ▪ In V1, V2 se înregistrează complexul de tip epicardic drept rS (r/s<1) în care: drept; - unda r este data de depolarizarea septului şi ventriculului drept; - unda S este data de depolarizarea ventriculului stâng. ▪ In V5, V6 se înregistrează complexul de tip epicardic stâng, qR sau qRs (r/s<1) în care: - q este dat de depolarizarea septală; septală; - R de depolarizarea ventriculului stâng; - s de depolarizarea bazei ventriculului drept şi conul arterei pulmonare. ▪ În V3, V4 se înregistrează un complex RS de tip echidifazic (R/S=1) Reguli de inscriere a undelor în functie de pozitia vectorilor faţă faţă de electrodul explorator: - cand un vector de depolarizare “vine” vine” catre electrod, acesta va inscrie o unda pozitiva (priveste faț fața pozitivă pozitivă, încă încă nedepolarizata); - cand un vector de depolarizare are directie opusa (“ (“fuge” fuge” de electrodul explorator) se va inregistra o unda negativa. In fapt, electrodul explorator priveste acum fata depolarizata, negativa a miocardului
In imagine: ▪ Electrozii plasati in V1 si V2 vor inregistra un complex epicardic drept, in care: r este dat de depolarizarea septului si a VD (vectorii 1 si 2). Ambii vectori se indreapta catre electrodul explorator si au marimi mici. Vor inscrie o unda mica si pozitiva = r •
S este data de depolarizarea VS (vector 3). Cei 2 electrozi “privesc” privesc” si ei VS, dar vectorul de depolarizare “fuge” fuge” de electrodul explorator. Unda S este mai mare pentru ca VS dezvolta forte mai mari, deci vectori mai mari, comparativ cu VD ▪ Electrozii plasati in V5 si V6 vor inregistra un complex epicardic stang, in care: q este data de depolarizarea septala. Vectorul mic (1) al depolarizarii septale “fuge” fuge” de V5 si V6;se va inscrie o unda de amplitudine mica si negativa. R – este data de depolarizarea VS (vector 3). Acest vector mare “vine”, se indreapta catre electrodul explorator, deci va inscrie o unda ampla si pozitiva. -S – -S – este este data de depolarizarea ventriculului drept. Vectorul acestuia este mic si fuge de electrodul explorator, deci va inscrie o unda de amplitudine mica si negativa •
•
•
10 – 20 20 mm în derivaţiile standard şi până la 30 mm în cele precordiale. ■ Amplitudinea: 10 – precordiale. ▪ Indicele White-Bock: - 14 pana la +18 mm (in plan frontal: DI si DIII) (R DI +S DIII) – DIII) – (R (R DIII + S DI) Peste + 18 mm – mm – hipertrofie hipertrofie de ventricul stang; Sub – Sub – 14 14 mm - hipertrofie de ventricul drept. ▪ Indicele Lyon-Sokolow: R din V5 + S din V2, in mm: până la 35 mm la persoane de peste 20 ani şi până la 45 mm la persoane sub 20 ani Peste 35 mm - hipertrofie de ventricul stang ■ Axa electrica: În timpul activităţii cordului iau naştere o infinitate de dipoli electrici, orientarea lor în spaţiu putând fi reprezentată prin vectori. Rezultanta acestor vectori, constituie axul electric mediu. Există un ax electric mediu al activării atriale, al activării ventriculare şi al repolarizării ventriculare. ventriculare. Axul electric, ca vector rezultant al depolarizării sau repolarizării, formează un unghi cu linia derivaţiei DI. Acesta este unghiul axului electric (ÂP, ÂQRS, ÂT). • •
ÂQRS se situeaza între + 30 ° si + 60 ° cu limite între – între – 30 30 ° si +110 °
Calculul ÂQRS : 1. Se face suma algebrica a undelor complexului QRS în DI si DIII sau în aVL şi aVF, aVF, apoi aceste marimi se proiecteaza pe partea pozitiva sau negativa a celor 2 derivatii sub forma de vectori. Din varful acestora se duc perpendiculare. Intersectia Intersectia acestor perpendiculare, unită cu centru cercului constituie axul electric.
Calculul ÂQRS : alte metode 2. Analizând ECG în derivaţiile planului frontal, căutăm acea derivaţie unde găsim QRS echidifazic. În această situaţie, Â QRS este perpendicular pe această derivaţie.
3. Analizand sistemul hexaxial observam ca cercul este împărţit de către DI şi aVF în 4 cadrane: cadrane: cadranul inferior stânga - între 0 şi + 90 , corespunde  QRS normal; cadranul superior stânga - între 0 şi - 90 , arată devieri ale  QRS la stânga; cadranul superior dreapta - între – între – 90 90 şi –180 grade arată devieri ale  QRS extreme la dreapta; cadranul inferior dreapta - între + 90 şi +180 arată devieri ale  QRS la dreapta. • • • •
DI si aVF impart cercul în 4 cadrane egale
Cauze ale devia ţiei ÂQRS
A. CAUZE FIZIOLOGICE 1. Deviatie la stanga – stanga – cord cord orizontalizat ÂQRS intre 0 si – si – 30 30 grade se la tipul constitutional picnic (scund si îndesat) si la obezi; expirul profund; In pozitia culcat – culcat – abdomenul abdomenul comprima diafragmul; la femeile gravide;
intalneste:
• • • •
2. Deviatie la dreapta – dreapta – cord cord verticalizat ÂQRS intre +90 si +120 grade la tipul constitutional longilin (inalt si slab) la finalul inspirului fortat; in pozitia de ortostatism; B. CAUZE PATOLOGICE 1. Blocurile majore de ramura dreapta sau stanga s tanga ale fasciculului His. în acestă entitate patologică se depolarizează mai întai ventriculul integru şi apoi, din apropape in aproape cel cu ramul blocat. Apare astfel o crestere a duratei depolarizarii ventriculare, iar vectorii rezultanti sunt orientati catre ventriculul blocat. 2. Hipertrofiile ventriculare • • •
•
Blocul de ramura stanga durata crescuta a QRS; VAT peste 0,05 în V5, V6; morfologie modificata: RR' în V5 si V6; R crestat sau în platou în DI si aVL; S adânc si larg in V1, V2 deviatie la stanga a axului electric, peste 0 grade catre - 30; modificari secundare de faza terminală: ST supradenivelat sau subdenivelat, T amplu, ascutit, asimetric. • • • •
Blocul de ramura dreaptă durata crescuta a QRS; VAT peste 0,03 sec. în V1, V2; morfologie modificata: RR' în V1 si V2; R crestat sau în platou în DIII si aVF; deviatie la dreapta a axului electric, peste + 90 grade, catre 120, 130; modificari secundare de faza terminală: ST supradenivelat sau subdenivelat, T negativ în V1, V1, asimetric. Opozitie de faza, adică ST si T au un sens opus complexului QRS. • • • •
Hipertrofia de ventricul stang HVS – criterii ECG Cresterea masei ventriculului stang va genera vectori mai ampli, care vor devia axul electric catre stanga. De asemenea, depolarizarea va fi mai lenta, ceea ce va determina cresterea duratei QRS. creste amplitudinea undelor R in DI, V5, V6 si a undelor S in DIII, V1,V2 - Indice White-Bock peste 18 mm - Indice Lyon-Sokolow peste 35 mm durata crescuta a QRS; VAT peste 0,03 sec. în V5, V6; deviatie la stanga a axei electrice, peste 0 grade, catre -30; cord orizontalizat; modificari secundare de faza terminală: opozitie de faza, adică ST si T au un sens opus complexului QRS. HVS apare ca urmare a unei suprasolicitari de presiune presiune produsa de stenoza aortică, hipertensiunea arteriala sau de volum: insuficienţa mitrală, mitrală, insuficienta aortica etc.. •
•
• • •
Hipertrofia de ventricul drept HVD – criterii ECG Cresterea masei ventriculului drept va genera vectori mai ampli, care vor devia axa electrica catre dreapta. De asemenea, depolarizarea va fi mai lenta, ceea ce va determina cresterea duratei QRS. - creste amplitudinea undelor R in DIII, V1, V2 si a undelor S ample in DI, V5,V6 (inversiunea modelelor epicardice) - Indice White-Bock peste - 14 mm - durata crescuta a QRS; VAT peste 0,03 sec. în V1, V2; - deviatie la dreapta a axului electric, peste + 90 grade, catre + 120; Cord verticalizat; - modificari secundare de faza terminală: opozitie de faza, adică ST si T au un sens opus complexului QRS. HAD apare ca urmare a unei suprasolicitari de presiune produsa de stenoza pulmonară, stenoza mitrală, hipertensiunea pulmonară sau de volum: insuficienta pulmonara, defect septal interventricular etc..
REPOLARIZAREA VENTRICULARĂ – SEGMENTUL ST SI UNDA T
SEGMENTUL ST Semnificaţie: începutul repolarizării ventriculare, ventriculare, faza lenta, pasiva; Durata - variabilă, nu o depaseste pe cea a complexului; Începe la sfârşitul QRS unde se află punctul de joncţiune „ J“ şi se termina odată cu începutul undei undei T Funcţie de situarea punct punctului de joncţiune există 3 variante fiziologice: punctul de joncţiune „J" pe linia izoelectrică; punct de joncţiune supradenivelat până la 0,3 mV în V2, V3; punct de joncţiune subdenivelat până la 0,05 mV în restul derivaţiilor. derivaţiilor. Supra sau subdenivelarea segmentului ST se apreciaza functie de segmentul TP care reprezinta diastola generala si este considerat linia izolelectrica a traseului. • • • •
• • •
SUPRADENIVELAREA SAU SUBDENIVELAREA SEGMENTULUI ST PESTE VALORILE CONSIDERATE FIZIOLOGICE INDICA SEMNE DE LEZIUNE MIOCARDICA DATORATE BOLII CORONARIENE !!!
Supradenivelare patologica a ST in derivatiile DII, DIII, si aVF si subdenivelare in DI si aVL (leziune inferioara acuta)
Unda T Semnificatia: Semnificatia: repolarizarea finală ventriculară – faza de repolarizare activă, rapidă Morfologia: asimetrică, cu panta ascendentă mai lentă şi cea descendentă mai abruptă. Sensul: pozitiva in majoritatea derivatiilor. Negativa in aVR si posibil si in V1, undepoate fi si bifazica Axul electric: urmăreşte de regulă AQRS, faţă de care face un unghi mai mic de 60 grade Durata: in jur de 0,15 sec. Amplitudinea: 1/6 – 1/6 – 1/8 1/8 din amplitudinea QRS Parametrii cei mai importanti pentru unda T sunt morfologia si sensul. Modificarea acestor parametri poate fi fiziologica si patologica 1. Modificari fiziologice ale undei T: La sportivi: T-ample, T-ample, ST supradenivelat până la 3 mm în V3, V4 La vagotonici: T-ample, vegetative, bradicardie. 2. Modificari patologice ale undei T plat – ischemie ischemie coronariana acuta ■ T ischemic: T simetric, negativ sau pozitiv, amplu sau plat – ■ T in opozitie de faza cu QRS, adica QRS predomominant pozitiv si ST subdenivelat, T negativ, asimetric – tulburarile secundare de repolarizare din hipertrofiile ventriculare si blocurile de ramura. asimetric, ascuţit, ■ Hiperpotasemie: T amplu, usor asimetric, ascuţit, cu baza largita ■ Efectul digitalizării cronice - ST decalat, concav, T aplatizat hipopotasemie: aplatizări ale undei T ■ hipopotasemie: hipercalcemie: T rotunjită, lărgită ■ hipercalcemie: hipocalcemie: T simetrică, înaltă, ■ hipocalcemie: înaltă, ascuţită • • • • •
Tahicardie sinusala extrema. T foarte inalta, ascutita, cu baza largita, simetrica Potasiul plasmatic: 7,2 mmoli/l
Acelasi caz. Potasiul plasmatic: 3,8 mmoli/l (NORMAL)
ECG pe 15 canale. Interpretare: Bradicardie sinusala. Supradenivelare marcata de segment ST in DII, DIII, aVF si V4R. Semne in oglinda – oglinda – ST ST subdenivelat in derivatiile laterale: DI, aVL, V5 Diagnostic: Infarct acut de miocard localizat inferior si in dreapta, in faza supraacuta (cateva ore)
INTERVALUL QT
T. Reprezintă intervalul cuprins între începutul între începutul undei Q si finalul undei T. Semnifică depolarizarea și repolarizarea ventriculară = ventriculograma Durata este dependentă de frecvența cardiacă. La 70 b/min, durata QT este de 0.40 s (≤400ms) Durata normala = 0,38 (380 ms) – ms) – 0,44 0,44 sec (440 ms). Se masoara in DII sau in V2, V3, V4, V5 Se fac 3 masuratori consecutive si se face media. Scaderea sau cresterea QT reprezinta risc crescut pentru aritmii ventriculare severe : fibrilatie ventriculara, torsada varfurilor. Sindromul QT lung = alungirea intervalului > 480 ms Sindromul QT scurt = scurtarea intervalului Cauze ale anomaliilor QT: Genetice: lungimea QT este asociata cu variatii in gena NOS1AP Apare mai frecvent la barbati iar statisticile arata ca peste 80% dintre baietii afectati vor avea un eveniment cardiac major inainte de varsta de 20 de ani. Medicamente: - haloperidol si methadon methadonaa - antiaritmice ca: amiodaron amiodaronaa sau sotalol - antihistaminice ca astemizol astemizol,, Patologie: - Hipotirodismul – Hipotirodismul – prelungit prelungit - hipercalcemia - scurtat • • • • • • • •
• •
•
•
•
