FRACTURILE MEMBRULUI INFERIOR
FRACTURILE FEMURULUI FRACTURILE ROTULUI FRACTURILE OASELOR GAMBEI FRACTURLOE GLEZNEI FRACTURILE OASELOR PICIORULUI
CURS 6
DR. UNGURIANU SORIN
FRACTURILE FEMURULUI FRACTURILE REGIUNII PROXIMALE FRACTURILE CAPULUI FEMURAL FRACTURILE COLULUI FEMURAL FRACTURILE TROHANTERIENE FRACTURILE SUBTROHANTERIENE
FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE FRACTURILE EXTREMITATII INFERIOARE A FEMURULUI
FRACTURILE CAPULUI FEMURAL SUNT RARE SI SE INTALNESC INTR-O LUXATIE COXOFEMURALA CLINIC: ca intr-o contuzie de sold dar cu o impotenta functionala mai mare. Nu exista atitudine vicioasa. Radiografia / CT pune diagnosticul
FRACTURILE COLULUI FEMURAL
DELIMITARE fracturile intracapsulare situate intre baza colului femural si baza capului FRECVENTA reprezinta 2,3 % din totalul fracrueilor afecteaza persoanele varsnice, mai frecvent femeile MECANISM DE PRODUCERE indirect: cadere pe sold
ANATOMIE PATOLOGICA
colul femural cedeaza mai intai la nivelul corticalei superioare (lama compacta supracervicala ) si corticala superioara a colului se impacteaza in spongia capului rezultand fractura in coxa valga (angrenata) daca rotatia continua, se fractureaza si corticala posterioara ( de obicei cominutiv), fractura se dezangreneaza si fragmentele fracturare se deplaseaza, rezultand fractura in coxa vara (neangrenata)
CLASIFICARE AO
Clasificare BOHLER dupa mecanism de producere
- fracturi prin abductie (a) - fracturi prin adductie (b)
CLASIFICARE PAUWELS DUPA GRADUL DE OBLICITATE AL TRAECTULUI DE FRACTURA
CLASIFICARE GARDEN
CLASIFICARE GARDEN
TIP.I : fractura incompleta ( corespunde fracturii prin abductie) TIP. II : fractura completa fara deplasare TIP.III : fractura completa cu deplasare partiala TIP.IV : fractura completa cu deplasare totala
EXAMEN CLINIC
bolnava, in varsta de peste 70 ani, a suferit un traumatism minor ; -rotatia externa a membrului inferior - scurtarea membrului inferior - atitudinea de adductie a coapsei - imposibilitatea ridicarii talonului - semne de ascensiune a marelui trohanter
DIAGNOSTIC
Impotenta functionala Adductie, rotatie externa si scurtare Radiografie de fata cu membrul pelvin in rotatie interna
COMPLICATII REGULA DE TREI: O TREIME CONSOLIDEAZA O TREIME FAC PSEUDARTROZE O TREIME FAC NECROZA DE CAP
Tratament functional:
este indicat la pacienti tarati ce nu pot suporta o interventie chirurgicala se foloseste metoda tratamentului functional tip Lucas-Championniere ce consta in mobilizare precoce (abandonand focarul de fractura)
Tratament chirurgical
reprezinta tratamentul de electie va fi efectuat rapid dar nu precipitat (2448 de ore) in fracturile tip I si II = osteosinteza cu 3 suruburi paralele in fracturile de tip III (partial deplasate) se va incerca reducerea ortopedica urmata de fixare cu suruburi paralele in fracturile de tip IV si fracturile tip III care nu se reduc: artroplastie
Tratament chirurgical
-
-
-
-
-
SCHEMATIC IN FUNCTIE DE VARSTA PACIENT TANAR SUB 40 DE ANI: REDUCERE SI OSTEOSINTEZA CU SURUBURI PACIENT SUB 60 ANI LA CARE FRACTURA SE REDUCE: OSTEOSINTEZA CU SURUBURI
PACIENT PESTE 40 DE ANI LA CARE FRACTURA NU SE REDUCE IAR COTILUL NU ARE SEMNE DE ARTROZA: ARTROPLASTIE CU PROTEZA BIPOLARA PACIENT PESTE 60 DE ANI: ARTOPLASTIE CU PROTEZA BIPOLARA SAU TOTALA PACIENT PESTE 80 DE ANI: ARTROPLASTIE CU PROTEZA PARTIALA DE TIP Austin-Moore
OSTEOSINTEZA CU SURUBURI
Fractura bazicervicala osteosinteza cu complex DHS
Osteosinteza cu suruburi la o fractura bazicervicala
Fractura de col femural Garden IV proteza bipolara
Fractura de col femural Garden IV artroplastie cu proteza bipolara
Fractura de col femural artroplastie cu proteza Austin-MOORE
FRACTURA DE COL FEMURAL artroplastie cu proteza Austin-Moore
PSEUDARTROZA DE COL FEMURAL artoplastie cu proteza bipolara si cerclaje de sirma
Necroza de cap femural post fractura operata cu suruburi
-artroplastie cu proteza totala necimentata
Pseudartroză col femural după osteosinteză cu două şuruburi, eşuată
FRACTURILE REGIUNII TROHANTERIENE DELIMITARE baza colului femural si un plan ce trece la 5cm sub micul trohanter FRECVENTA -4,5% din totalul fracturilor -tipice pentru persoanele de sex feminin in jurul varstei de 70 de ani MECANISM DE PRODUCERE indirect, cadere pe sold
Clasificarea Evans
Stabile: - fracturile in care pintenul postero-intern ramane integru si in contact prin insasi geometria fracturii (ex: fracturile nedeplasate) - fracturile la care anatomia pintenului poate fi refacuta dupa reducerea fracturilor Instabile: - fracturile in care anatomia pintenului nu poate fi refacuta dupa reducere - osul este fracturat cominutiv la nivelul pintenului postero-intern - fracturile cu oblicitate inversa
Clasificarea AO
CLASIFICARE ENDER OPT GRUPE IN FUNCTIE DE TRAIECT,DEPLASARE,COMINUTIE
CLASIFICARE ENDER
Type I Seinsheimer
fracturi nedeplasate sau cu deplasare mai mica de 2 cm
Type II Seinsheimer fracturi cu 2 fragmente, cu subtipurile: - A: traiect transversal - B: traiect spiroid cu micul trohanter solidar cu fragmentul proximal - C: traiect spiroid cu micul trohanter solidar cu fragmentul distal
Type III :Seinsheimer fracturi cu 3 fragmente, cu subtipurile: - A: traiect spiroid, cu micul trohanter solidar cu al treilea fragment - B: traiect spiroid cu al treilea fragment „in aripa de fluture”
Clasificare Seinsheimer a fracturilor subtrohanteriene
tip IV: fracturi cominutive cu 4 sau mai multe fragmente
tip V: fracturi subtrohanteriene intertrohanteriene
EXAMEN CLINIC
batran in jur de 70 de ani care descrie o cadere cu sprijin pe sold impotenta functionala totala rotatia externa a membrului inferior scurtarea membrului inferior de 7-8 cm atitudinea de abductie a coapsei imposibilitatea ridicarii talonului deformatie „in crosa” la nivelul coapsei semne de ascensiune a marelui trohanter durere in regiunea soldului
TRATAMENT
ortopedic = exceptional ( aparat gipsat
tratamentul chirurgical:
pelvi pedios sau tractiune continua)
-reducere ortopedica prin tripla miscare: extensie, usoara abductie, rotatie interna si fixare cu: - surubul-placa DHS - placa condiliana cu unghi de 95 grade - placa Medoff cu dubla alunecare - tije elastice Ender pentru fixarea fracturilor stabile - sistem Gamma
Implanturi pentru osteosinteza fracturilor din regiunea trohanteriana
OSTEOSINTEZA DINAMICA cu DHS si Cui Gamma
Fractura pertrohanteriana operata cu complex DHS
Fractura pertrphanteriana complexa operata cu DHS si placa Medoff
Fractura subtrohanteriana operata cu complex DHS
Fractura subtrohanteriana operata cu Cui GAMMA si care la 6 sapt s-a dinamizat prin extragerea surubului
FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE
DELIMITARE intre un plan ce trece la 5 cm sub micul trohanter si un al doilea plan situat la 15 cm deasupra interliniului articular al genunchiului FRECVENTA 1,6 % din fracturile scheletului MECANISM DE PRODUCERE - indirect: - flexie a diafizei femurale, cu exagerarea curburii sale anterioare in accidentele de circulatie (lovirea genunchiului de bordul masinii) - torsiune in cazul accidentelor sportive (ski) -direct (rar) in traumatismele cu energie mare sau prin impuscare
CLASIFICARE comuna fracturilor diafizare
EXAMEN CLINIC durere importanta la nivelul coapsei si impotenta functionala totala la mers la inspectie deformari caracteristice: crosa, angulatie mai tarziu deformarile sunt partial mascate de tumefactie rotatia externa a membrului inferior sub sediul fracturii scurtare evidenta de partea membrului afectat ( talonul de partea bolnava ascensionat cu 3-6 cm fata de partea sanatoasa) la palpare: durere provocata la compresiunea coapsei in dreptul fracturii este deosebit de important sa cercetam starea vascularizatiei ( mai ales in fracturile situate in treimea inferioara a diafizei) ca si cea a inervatiei
EVOLUTIE, COMPLICATII corect tratata, fractura consolideaza la adult in 3-4 luni complicatii: - soc traumatic - embolie - leziuni ale arterei femurale la trecerea prin inelul celui de-al treilea adductor - redoarea genunchiului
TRATAMENT
reducerea si imobilizarea cu aparat gipsat: se foloseste foarte rar deoarece fracturile deplasate ale diafizei femurale se deplaseaza usor sub gips extensia continua pe atela Braun-Bohler este folosita rar ca tratament definitiv; este metoda preferata de imobilizare a fracturilor diafizei femurale in asteptarea tratamentului definitiv tractiunea bipolara se utilizeaza in unele situatii speciale ( batrani, contraindicatii chirurgicale); se poate folosi si tehnica de reducere a fracturilor cominutive diafizare si fixarea reducerii printr-un sistem de cuie Seinsheimer inserate proximal si distal de fractura si incorporate intr-un cilindru gipsat al coapsei
tratamentul chirurgical este tratamentul de electie reducerea se poate face cu focar deschis sau inchis
Fixarea centromedulara – focar inchis este metoda preferata de tratament in fracturile diafizare din treimea medie stabilitatea se poate ameliora prin: alezajul canalului si blocarea tijei Osteosinteza cu placa – focar deschis este indicata in fracturile diafizei femurale din portiunile proximala sau distala a diafizei Fracturile cominutive se fixeaza cu: tija blocata ( ideal) tije Ender in „arc secant” extensie continua extensia continua cu osteosinteza de aliniere
Fractura femur cominutiva operata cu tija Kuntcher zavorita
Fractura femur operata cu tija Kuntcher zavorata dinamic
Fractura cominutiva diafiza femurala operata cu tija K zavorita static
Fractura de femur cu dubu focar, bazicervical si diafizar operata cu Cui Gamma lung
Fractura cominutiva diafizafemurala operata cu complex OCS
FRACTURILE EXTREMITATII INFERIOARE A FEMURULUI
DELIMITARE : interliniul articular al genunchiului – plan situat la 15 cm deasupra FRECVENTA: 11 – 14 % din fracturile femurului MECANISM DE PRODUCERE indirect: accentuarea curburii anterioare a femurului care cedeaza in zona sa metafizata direct: (rar) trecerea unei roti, proiectil
CLASIFICARE
fracturi extraarticulare (supracondiliene); cand deplasarea exista, ea se face regulat si anume: fragmentul superior aluneca in jos si inainte fracturile intraarticulare: - fracturile supra si intercondiliene - fracturile unicondiliene; traiectul poate fi situat in plan sagital (fractura Trelat) sau frontal (fractura Hoffa) - fracturile-infundare constau in tasari osteocartilaginoase situate la partea superioara a condililor si sunt mai greu de descoperit
CLASIFICARE Supracondiliene Inter condiliene Supra si intercondiliene
FRACTURA UNICONDILIANA
ASPECTE CLINICE
bolnav tanar care a suferit un accident de circulatie deformatie deasupra genunchiului in varus sau valgus ingrosarea genunchiului in sens antero-posterior hemartroza importanta ( bombarea fundului de sac, stergerea reliefurilor perirotuliene, soc rotulian prezent) pozitia vicioasa de rotatie externa completa a gambei COMPLICATII - leziuni ale arterei femurale
TRATAMENT
1.Tratament ortopedic: in fracturi nedeplasate sau incomplete, fracturi impactate la varstnici
2. Tratamentul chirurgical este de electie
consta in reducere sangeranda si fixare si se face: cu placa condiliana la 95 sau cu un sistem DCS in fracturi supcondiliene placi cobra sau trefla, placi speciale, in fracturile supra si intercondiliene prin insurubare pentru fracturi unicondiliene Cu tije zavorate, retrograde
Fractura supra si intercondiliana operata cu lama placa la 95 grade
FRACTURA SUPRACONDILIANA COMINUTIVA OPERATA CU PLACA CONDILIANA
Fractura cominutiva supracondiliana osteosinteza cu placa L.I.S.S.
Fractura supracondiliana cominutiva operata cu placa condiliana
Fractura supracondiliana operata cu tija retrograda
FRACTURA COMINUTIVA, DESCHISA OPERATA CU TIJA RETROGRADA, IN URGENTA, URMATA APOI DE REFACEREA STRUCTURII OSOASE CU GREFE DE OS SPONGIOASE, LA 6 SAPT.
CONTROL LA 6 LUNI DE LA ACCIDENT
FRACTURI DESCHISE PRODUSE PRIN MECANISM DIRECT ( CALCAT DE MASINA)
OPERATE CU FIXATOR EXTERN
PACIENT CU FRACTURA SUPRACONDILIANA PE UN MEMBRU PROTEZAT CU PTG, OPERAT CU TIJE RETROGRADA ZAVORITA
FRACTURA SUPRACONDILIANA LA UN PECIENT PROTEZAT CU PTNC, OPERAT CU TIJE RETROGRADA
FRACTURILE ROTULEI
FRECVENTA: 1,8 % intre fracturile scheletului MECANISM DE PRODUCERE traumatism direct traumatism indirect (tractiunea in axul longitudinal al cvadricepsului) CLASIFICARE fracturi care respecta integritatea aparatului extensor: fracturile fara deplasare (transversale sau cominutive), fracturile verticale si cele osteocondrale fracturi care intrerup continuitatea aparatului extensor: transversale, cominutive, polar superioare sau inferioare deplasate
dureri la nivelul fetei anterioare a genunchiului imposibilitate a extensiei active a gambei depresiune cutanata transversala pe fata anterioara a genunchiului („semnul creionului”) dupa cateva ore depresiunea dispare fiind inlocuita de o bombare (hemartroza)
ASPECTE CLINICE
EXAMEN RADIOGRAFIC
radiografia de profil este cea care evidentiaza traiectele de fractura si deplasarea acestora; fracturile verticale pot fi vazute pe incidenta axiala
FRACTURA DE ROTULA RADIOGRAFII DE PROFIL SI AXIALA
TRATAMENT
scopul tratamentului este refacerea continuitatii aparatului extensor fracturile fara deplasare =tratament ortopedic: „tub gipsat” 4-6 saptamani cu care bolnavul isi reia mersul fracturile deplasate = tratament chirurgical - hobanaj in fracturile transversale - patelectomia polara in fracturile cominutive polare superioare si inferioare - patelectomie totala in fracturile cominutive
TIPURI DE OSTEOSINTEZA 1osteosinteza prin hobanaj Weber ( doua brose paralele trecute longitudinal prin rotula si cerclaj in 8 ) 2.osteosinteza cu suruburi 3.osteosinteza cu cerclaj simplu sau dublu Powels
FRACTURA DE ROTULA OPERATA CU HOBANAJ PE SURUBURI
FRACTURA ROTULA OPERATA CU HOBANAJ
FRACTURA COMINUTIVA DE ROTULA OPERATA CU CERCLAJ SI HOBANAJ
FRACTURILE OASELOR GAMBEI
FRACTURILE PLATOURILOR TIBIALE FRACTURILE DIAFIZARE FRACTURILE PILONULUI TIBIAL FRACTURILE MALEOLARE FRACTURILE PERONEULUI - SIMPLE - ASOCIATE
FRACTURILE PLATOURILOR TIBIALE
FRECVENTA: 1,4 % din fracturile scheletului DELIMITARE: interliniul genunchiului – plan transversal ce trece sub tuberozitatea anterioara a tibiei cu conditia ca unul din traiecte sa intereseze cartilajul articular
FRACTURILE PLATOURILOR TIBIALE
MECANISM DE PRODUCERE - indirect: compresiune externa, interna sau axiala in: accidente de circulatie caderi de la inaltime caderi banale, cu genunchiul in valgus ANATOMIE PATOLOGICA separarea – traiect sagital, oblic sau frontal infundarea (tasarea) – traiect orizontal fracturi mixte
Clasificarea Duparc si Ficat
Tip I : fracturã separare platou tibial extern; Tip II : fracturã separare şi înfundare platou tibial extern: Tip III : fracturã înfundare platou tibial extern: Tip IV: fracturã platou tibial intern: Tip V : fracturã bicondilianã platou tibial: Tip VI: fracturã cominutivã platouri tibiale cu disociaţie metafizo diafizare
Tip I : fracturã separare platou tibial extern
Tip II : fracturã separare şi înfundare platou tibial extern:
Tip III : fracturã înfundare platou tibial extern:
Tip IV: fracturã platou tibial intern:
Tip V : fracturã bicondilianã platou tibial
Tip VI: fracturã cominutivã platouri tibiale cu disociaţie metafizo diafizare
CLASIFICAREA SCHATZKER TIP I: fractura separare .
platou tibial extern
TIP IV: fractura platou . tibial intern
TIP II: fractura separare si . infundare platou extern
TIP III: fractura infundare . platou tibial extern
TIP V: fractura bicondiliana . platou tibial
TIP VI: fractura cominutiva platouri tibiale metafizodiafizare
SEMNE CLINICE
durere spontana, care se accentueaza la cea mai mica miscare la inspectie genunchiul este tumefiat, globulos (hemartroza) la palpare prezinta dureri de partea tuberozitatii fracturate testarea stabilitatii genunchiului este un gest pentru stabilirea conduitei
INVESTIGATIILE PARACLINICE OBLIGATORII SUNT RX. DE FATA SI PROFIL IN IMAGINE SE OBSERVA FRACTURA COMINUTIVA DE PLATOU TIBIAL PE DIAGNOSTIC RMN.
EVOLUTIE
consolideaza de regula in 3-4 luni COMPLICATII: calusul vicios (epifizar sau metafizar) si devierea genunchiului in varus sau valgus; Laxitate cronica cu instabilitate genunchi Gonartroza posttraumatica
TRATAMENT
se trateaza ortopedic fracturile fara deplasare sau cu minima deplasare se trateaza chirurgical dar fara deschiderea focarului de fractura deplasarile minime cu o lateralitate mica (sub 1 cm si 10 grade) dar care radiografic au o tasare de 5-10 mm si o deplasare laterala intre 2-5 mm se trateaza chirurgical cu deschiderea focarului de fractura fracturile cu deplasare importante
Tratament -alegere si rezultate
Alegerea depinde de: -tipul de fractura, -de experienta chirurgului, -de anumiti factori proprii pacientului (varsta, patologie asociata,stare generala), -de imprejurarile accidentului (traumatism simplu,politraumatism,leziune cutanata) Rezultatul final pe termen scurt si lung trebuie sa fie dominat de: -calitatea reducerii suprafetelor articulare: -refacerea axei femuro tibiale: -mobilizarea precoce a bolnavului.
Tratamentul conservator:
imobilizarea cu aparat gipsat (cruropedios 3-6 saptamani) mobilizarea precoce extensia continua si mobilizarea precoce gipsul articulat
Tratamentul chirurgical
reducerea si fixarea fragmentelor reduse fara deschiderea focarului; (fixarea fragmentelor cu suruburi semifiletate) reducerea si fixarea fragmentelor dupa deschiderea focarului; fixarea cu ajutorul unei placi de sustinere si suruburi.
PRINCIPII TERAPEUTICE IN TRATAMENTUL CHIRURGICAL
precocitatea terapeutica, din cauza imbatranirii rapide a fracturilor articulare, cum au aratat-o Hohl si Duparc ;
perfectia reducerii care sa refaca un profil articular anatomic ;
soliditatea si eficacitatea imobilizarii care va asigura o consolidare in pozitie buna ;
precocitatea reeducarii si a ansamblului mijloacelor fizio-terapeutice.
O fractura de platou tibial, indiferent de tipul de tratament trebuie sa aiba ca scop obtinerea unei articulatii -stabile, -nedureroase, -mobilã, -redusã corect anatomic pentru a minimaliza riscul artrozei posttraumatice.
FRACTURA TIP I
FRACTURA TIP II
OSTEOSINTEZA FRACTURII DUPA RIDICARE PLATOU CU GREFON OSOS CU PLACA IN L
FRACTURA TIP III
FRACTURA TIP IV
FRACTURA SEPARARE TIP IV CONTROL POSTOPERATOR
FRACTURA TIP V -PRE SI POST OPERATOR
FRACTURA COMINUTIVA TIP VI
FRACTURA TIP VI - CONTROL POSTOPERATOR stanga: postoperaror dreapta: la 3 luni
FRACTURA TIP VI - DESCHISA
FRACTURA DESCHISA TIP VI CONTROL POSTOPERATOR
FRACTURA DESCHISA CU LEZIUNI DE AX ARTERIO VENOS
FRACTURI DE SPINE TIBIALE Sunt fracturi ale masivului spinos produse prin mecanism indirect, in care ligamentele incrucisate nu se rup ci smulg insertia osoasa. Clinic, semne de entorsa grava de genunchi cu hemartroza mare, laxitate,deficit de extensie si sprijin podal foarte dureros. Examenul radiografic pune diagnosticul corect.
EXAMENUL RMN CONFIRMA DG.
TRATAMENT reinsertia masivului cu sarma prin tunele transosoase + ap.ghipsat pt 3-4 sapt
FRACTURILE DIAFIZARE ALE OASELOR GAMBEI
DELIMITARE: tuberozitatea anterioara a tibiei – 6 cm deasupra interliniului articular al gleznei FRECVENTA: 4,8 % din totalul fracturilor PARTICULARITATI in fracturile ambelor oase ale gambei atentia terapeutica se indreapta spre tibie
MECANISMUL DE PRODUCERE direct indirect fractura „de oboseala” a tibiei se intalneste la balerine
ANATOMIE PATOLOGICA leziunile sunt comune fracturilor diafizare
ASPECTE CLINICE comune fracturilor diafizare
EVOLUTIE, COMPLICATII
vascularizatia osoasa saraca, motiv pentru care aceste fracturi se vindeca destul de greu, fiind necesare in medie 5 luni pentru consolidare complicatia principala: fractura deschisa
TRATAMENT
fracturile fara deplasare = tratament ortopedic: aparat gipsat cruro-pedios cu genunchiul in usoara flexie: dupa 6 saptamani, gipsul va fi inlocuit cu „cizma de mers” sau cu un aparat gipsat tip Sarmiento pana la 12 saptamani
TRATAMENT fracturile deplasate stabile = reducerea fracturii si imobilizare gipsata - reducerea ortopedica pe tractiune in ax ,pe potcoava si cadrul Bohler, 3 sapt. urmata de aparat ghipsat cruropedios. - sunt tolerabile si unele reduceri neanatomice ( 5 grade varus si rotatie interna, 10 grade valgus si rotatie externa, scurtari de 1 cm) - inconvenientul metodei consta in posibila deplasare secunda (corectabila prin gipsotomie, „ferestre” in aparatul gipsat) - gipsul cruro-pedios se inlocuieste la 60 zile cu unul „de mers” pana la consolidare (12-14 saptamani)
TRATAMENT fracturi deplasate instabile 1.
2.
tractiune bipolara BOHLER: azi foarte putin folosita
tratament chirurgical - evita redorile articulare, calusul vicios si permite sprijinul precoce - exista riscul considerabil al infectiei, intarzierilor in consolidare si pseudartrozelor - osteosinteza se face cu: - tija centromedulara simpla sau cu alezaj - tija blocata - placi insurubate
FRACTURA DE TIBIE OPERATA CU TIJA KUNTHCER
FRACTURA DE AMBE OASE GAMBA , COMINUTIVA OPERATA CU TIJA K. ZAVORATA
FRACTURA COMINUTIVA DE TIBIE OPERATA CU TIJA KUNTCHER ZAVORATA DINAMIC
FRACTURA COMINUTIVA AMBE OASE GAMBA OPERATA CU PLACA DE RECONSTRUCTIE PE TIBIE SI BROSA CENTROMEDULARA PE PERONEU
FRACTURILE PILONULUI TIBIAL
DELIMITARE fracturile ce intereseaza ultimii 6 cm ai epifizei distale a tibiei, cu conditia ca unul dintre traiecte sa ajunga la suprafata articulara a pilonului. FRECVENTA 1% din totalul fracturilor MECANISM DE PRODUCERE -indirect: - compresiune (axiala sau laterala) - torsiune
PARTICULARITATI
vascularizatia acestei regiuni este una dintre cele mai precare din intregul organism; este important sa cunoastem existenta unor eventuale boli circulatorii periferice, a diabetului, care se sumeaza defavorabil conducand la complicatii, mai ales in cazul unei optiuni chirurgicale. gradul interesarii tesuturilor moi care inconjura fractura are o deosebita importanta pentru prevenirea complicatiilor si alegerea metodei de tratament
Clasificarea Mast, Spiegel si Pappas in functie de doi parametrii
- interesarea sau nu a peroneului care este fracturat in 80 % si intact in 20 % din fracturile pilonului - tipul de fractura al pilonului tibial, avand la randul ei doua posibilitati: - fractura – explozie, ca rezultat al unui traumatism de mica energie, aplicat asupra unui os solid, de obicei la tineri: - fractura impactata, ca rezultat al unui traumatism de mare energie aplicat unui os osteoporotic, de obicei la persoanele varstnice.
CLASIFICAREA SOFCOT 1991 A. FRACTURI CU DEPLASARE ANTERIOARA B. FARA DEPLASARE C. CU DEPLASARE POSTERIOARA
Classification (AO, 1982)
– type A : fracture extra-articulaire (métaphysaire) ; – type B : fracture articulaire à trait(s) simple(s) réalisant une séparation, sans comminution épiphysaire (mais comminution métaphysaire possible : soustype B3) ; – type C : fracture-enfoncement articulaire, avec comminution épiphysaire fréquente. Chaque type A, B ou C est divisé en trois soustypes 1, 2 et 3. À noter que seuls les types B et C sont véritablement des fractures du pilon tibial.
ASPECTE CLINICE
sunt necaracteristice si combina aspectele unei fracturi diafizare joase cu ale fracturilor bimaleolare RADIOLOGIA Doua incidenta de fata si profil centrate pe articulatia gleznei.
Tratament ortopedic
indicat in fracturile fara deplasare sau cu o deplasare intraarticulara nesemnificativa (sub 2 mm) se aplica un gips cruro-pedios pentru 6-12 saptamani, cu inceperea reeducarii inca din timpul imobilizarii in fracturile cu usoara deplasare se poate incerca reducerea „treptelor” intraarticulare prin ligamentotaxis (tractiune bipolara, fixator extern); daca manevra reuseste, fractura va fi imobilizata pentru 6 saptamani; dupa alte 6 saptamani de reeducare fara sprijin, se incepe treptat si reluarea sprijinului.
Tratament chirurgical
consta in reducere sangeranda si fixarea ferma, atitudine care corespunde in principiu tratamentului unei fracturi articulare timpii operatori „clasici” sunt: - reconstructia peroneului - reconstructia suprafetei articulare - grefarea daca este necesara si exista material osos - fixarea, de obicei cu o „placa in trefla” insurubata, placa de reconstructie sau chiar suruburi. in fracturile deschise, ca si in fracturile insotite de leziuni ligamentare sau osoase importante, reconstructia suprafetelor articulare ale pilonului tibial va fi usurata de folosirea fixatorului extern.
FRACTURA DE PILON TIBIAL OPERATA CU SURUBURI PERCUTAN SUB CONTROL RX.TV
FRACTURA COMINUTIVA TIP C3 DE PILON TIBIAL INSOTITA DE FRACTURA DE PERONEU OPERATA CU PLACA TIP L.I.S.S SI SURUBURI PE TIBIE SI PLACA PE PERONEU
FRACTURA PILON TIBIAL OPERATA CU PLACA IN TRFLA PE ABORD INTERN
FRACTURA DE PILON TIBIAL COMINUTIVA SI MALEOLA PERONIERA OPERATE - PLACA IN TREFLA SI SURUBURI PE PILON -HOBANAJ PE BROSA CENTROMEDULARA
FRACTURA PILON TIBIAL TIP C3 OPERATA CU PLACA IN TREFLA
FRACTURA COMINUTIVA PILON SI PERONEU
FRACTURA DESCHISA OPERATA IN 2 TIMPI
FRACTURA DESCHISA DE PILON LA CARE INITIAL S-A REZOLVAT PERONEUL SI S-A APLICAT UN FIXATOR EXTERN SI LA 3 SAPT S-A REINTERVENIT SCOTANDU-SE FIXATORUL CU RELUAREA REDUCERII SI OSTEOSINTEZEI PILONULUI TIBIAL
ACEEASI FRACTURA DESCHISA LA CARE DUPA LINISTIREA FOCARULUI S-A SCOS FIXATORUL SI S-A FIXAT FRACTURA CU PLACA INSURUBATA SI SURUBURI
DUPA RECUPERARE LA 6 LUNI
FRACTURILE MALEOLELOR
DELIMITARE fracturi care dezorganizeaza pensa tibioperoniera, respectand pilonul tibial FRECVENTA locul III dupa fracturile extremitatii inferioare a radiusului si fracturile colului femural MECANISM DE PRODUCERE abductie fortata ( frecvent), adductie fortata miscare accesorie, frecvent rotatie externa si rar, rotatie interna compresiunea este intotdeauna asociata
ANATOMIE PATOLOGICA - miscarile principale si accesorii determina rupturi ale ligamentelor si fracturi ale oaselor gleznei care pot fi combinate in 5 grade de severitate:
Leziuni ligamentare singulare ( entorse ) Leziuni ligamentare si fractura unei maleole (fracturi unimaleolare) Leziuni ligamentare combinate cu fracturi a doua maleole (fracturi bimaleolare) Leziuni ligamentare combinate cu fracturile celor trei maleole (fracturi trimaleolare) Leziuni ale ligamentelor laterale combinate cu fracturi si diastazis tibioperonier inferior (leziuni ale sindesmozei).
EXAMEN CLINIC
bolnavul relateaza ca in cadere piciorul s-a deplasat cu planta inafara dureri si impotenta functionala a gleznei la inspectia din fata se constata ca planta priveste inafara iar piciorul este deplasat extern deasupra varfului maleolei externe exista o „lovitura de topor” in dreptul focarului de fractura iar tegumentele de pe fata interna a tibiei sunt intinse inspectia din profil arata faptul ca piciorul apare scurtat, cu calcaiul mai evident iar tendonul achilian concav posterior (subluxatie posterioara) la scurt timp dupa accident edemul mascheaza diformitatile, semnele clinice devin sarace si imprecise uneori apar si semnele suferintei tegumentare traduse prin flictene
EXAMEN RADIOGRAFIC -clasic: fata si profil -piciorul rotat intern cu 15-20 grade = radiografia „de fata al mortezei”
EVOLUTIE, COMPLICATII consolidare: in 3-4 luni complicatii: persistenta unor deplasari la nivelul maleolei externe ce conduc in timp la aparitia unor leziuni artrozice
Tratament ortopedic
indicat in fracturile nedeplasate si in cele stabile (tip A) consta in reducerea de urgenta, sub anestezie, a fracturilor manevrele de reducere clasice poarta numele de „strangerea pensei” sau „scoaterea cizmei” si constau in imprimarea unor miscari in sens contrar celor prin care s-a produs fractura fracturile bimaleolare se imobilizeaza in aparat gipsat cruro-pedios 60 zile
Tratament chirurgical
este indicat in fracturile deplasate, instabile consta in reducere sangeranda si fixare pentru fixare se folosesc: - placa 1/3 de tub la nivelul maleolei externe - hobanaj sau insurubare de partea maleolei interne - insurubare in cazul fracturii marginale posterioare - leziunile sindesmotice (diastazisul) se rezolva odata cu fractura maleolei externe, print-un surub de diastazis, suprasindesmotic, trecut prin placa.
FRACTURA MALEOLA PERONIERA CU DIASTAZIS TIBIOPERONIER OPERATA CU PLACA SEMITUBULARA CU SURUB DE DIASTAZIS SI TENORAFIE LIGAMENT DELTOIDIAN
FRACTURA MALEOLA PERONIERA CU DIASTAZIS
FRACTURA MALEOLA PERONIERA CU DIASTAZIS OPERATA CU PLACA SCHERMAN SI TENORAFIE
FRACTURA BIMALEOLARA
FRACTURILE ASTRAGALULUI MECANISM DE PRODUCERE -prin cadere de la inaltime in taloane, prin presarea pilonului tibial pe suprafata articulara. conformatie particulara: -este acoperit pe 3/5 din suprafata cu cartilaj -este lipsit de insertii musculare -are irigatie sanguina slaba
ANATOMIE: ARTICULARE, VASCULARIZATIE
FRACTURA COLULUI -cea mai frecventa -prin mecanism de flexiune dorsala exagerata a piciorului in caderea de la inaltime, in momentul cand colul percuteaza brutal marginea anterioara a pilonului. FRACTURA CORPULUI -prin mecanism de hiperflexie -prognostic rezervat: 80% fac necroza la cca 1 an de la consolidare FRACTURA CAPULUI -parcelara, se produce prin caderea cu piciorul in equin exagerat FRACTURA APOFIZEI POST. SEPHERD -prin mecanism direct, smulgere
CLASIFICARE Fractura colului astragalian Fractura corpului Fractura capului Fractura apofizei post.
EXAMEN RADIOLOGIC de profil si de fata cu piciorul in equin
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA indicata in special in leziunile vechi care sa-u soldat cu necroza
TRATAMENT Fracturile fara deplasare: aparat ghipsat gambopodal in equin, pe care nu calca pentru 8 sapt. Fracturile cu deplasare sau fracturile luxatii: tratament chirurgical: - reducerea singeranda si osteosinteza cu suruburi + + aparat gipsat gambopodal in usor equin, pe care nu calca ,2 luni. + la 2 luni, mers cu sprijin progresiv cu incaltaminte cu toc 2-3 cm + kinetoterapie Necrozele de astragal: artroplastie cu proteze totale
ARTROPLASRIE CU PROTEZA TOTALA DE GLEZA PENTRU O NECROZA DE ASTRAGAL, DUPA O FRACTURA DE CORP ASTRAGALIAN TRATATA ORTOPEDIC
FRACTURILE CALCANEULUI
MECANISM DIRECT PRIN CADERE DE LA INALTIME SIMPTOMATOLOGIE: - durere la palparea fetelor laterale ale calcaneului si la sprijin direct - deformare a articulatiei gleznei - echimoza numulara plantara (semn patognomonic) - devierea in valg a piciorului
Examenul radiografic In 3 incidente: profil, axiala si incidenta Antonsen ( rx de profil la care raza cade sub o incidenta de 10 grade: se observa articulatia sub astragaliana)
FRACTURA DE CALCANEU COMINUTIVA CU DEZAXARE; RADIOGRAFIE DE FAT SI AXIALA SI CT
CLASIFICARE
CLASIFICAREA BOHLER:
1. unghiul Bohler pozitiv 2. unghiul Bohler zero 3. unghiul Bohler negativ
CLASIFICAREA DUPARC: clasifica fracturile calcaneului in 6 tipuri dand totodata si indicatia chirurgicala pentru fiecare tip.
CLASIFICAREA BOHLER
CLASIFICAREA DUPARC
Evolutie si complicatii
Consolideaza repede fiind fractura in tesut haversian Indiferent daca este sau nu operata da in timp artroza subastragaliana, care daca este dureroasa permenent in sprijin si chiar in repaus se opereaza prin artrodeza subastragaliana cu grefon iliac
TRATAMENT
IN FRACTURILE FARA DEPLASARE: - aparat gipsat cu camera libera calcaneana si cu scarita care sa permita sprijinul pe membrul pelvin fara incarcare in calcaneu: - repaus ,fara sprijin pe membrul pelvin cu fractura de calcaneu 4-6 sapt.
TRATAMENT IN FRACTURILE CU DEPLASARE REDUCERE SI FIXARE CU BROSE TIP RACINE
REDUCERE SI FIXARE CU SURUBURI
FRACTURA DE CALCANEU COMINUTIVA RECONSTRUCTIE SI OSTEOSINTEZA CU SURUBURI
TIMPI OPERATORI
FRACTURA COMINUTIVA OPERATA CU PLACI: INAINTE SI LA 8 SAPT.
FRACTURILE PICIORULUI
FRACTURILE OASELOR TARSIENE FRACTURILE METATARSIENELOR FRACTURILE FALANGELOR MECANISM DE PRODUCERE Direct: prin caderea unui corp dur Indirect: prin accidente de masina, munca, sport: Osteoporoza Fracturi de oboseala: fractura metatarsienului 2 sau 3 la soldati dupa marsuri de zeci de km.
SIMPTOMATOLOGIE
Durere, impotenta functionala, Deformare a regiunii cu edem si echimoza plantara
POT FI SIMPLE SAU INSOTITE DE LUXATII ALE TARSIENELOR SAU METATARSIENELOR RADIOGRAFIA DE FATA SI ¾ PUNE DG.
TIPURI DE FRACTURI
FRACTURI LUXATII DE PICIOR REDUSE SI FIXATE CU SURUBURI
FRACTURI LUXATII TARSOMETATARSIENE REDUSE OPERATOR SI FIXATE CU BROSE SI SURUBURI
FRACTURI LUXATII TARSOMETATARSIENE
VA MULTUMESC
