Curs 7 Terapia metacognitivă în anxietate Tehnici de training atenţional Modelul metacognitiv presupune că controlul atenţiei în tulburările psihologice devine inflexibil de vreme ce atenţia se concentrează pe o procesare şi monitorizare a ameninţării perseverentă, centrată pe sine şi bazată pe îngrijorări. Scopul este îmbunătăţirea controlului executiv flexibil. Două sunt tehnicile utilizate trainingul atenţional şi refocalizarea atenţională situaţională. Tehnicile nu îşi propun să schimbe direcţia atenţiei spre stimuli neutrii sau pozitivi pentru a controla sau evita experienţele subiective. În loc ele implică schimbarea direcţiei atenţiei în moduri specific proiectate pentru a întări metacogniţiile care reglează gândirea, elimină stilurile de gândire disfuncţionale şi împiedică procesarea emoţională normală, sau modifică convingerile. Motivele pentru introducerea trainigului atenţional explicate pacientului Anxietatea şi depresia sunt experienţe emoţionale neplăcute care semnalizează anumite ameninţări sau pierderi. Ele devin persistente şi problematice când oamenii răspund faţă de ele modificându-şi paternurile atenţionale şi de gândire. Mulţi oameni nu recunosc că atenţia s-a blocat în gânduri repetitive negative. Aceste proces prelungeşte şi intensifică emoţiile negative şi convingerile negative despre sine. Din păcate, oamenii nu sunt de obicei conştienţi de acest proces şi este dificil de întrerupt. Puteţi vedea efectele nefericite ale blocării în gânduri negative asupra simptomelor şi gândurile despre voi, dacă luaţi în considerare ce se întâmplă dacă întrerupeţi acest proces. Dacă trebuie să rezolvaţi o urgenţă ce afectează o altă persoană, ce se întâmplă cu anxietatea, tristeţea? Probabil că aţi observat că vă simţiţi temporar mai bine, dar problema revine când atenţia se întoarce la paternul nefericit al focalizării pe sine. Este important să deveniţi mai conştient de focalizarea atenţiei voastre şi să o întăriţi şi să o controlaţi. Atunci nu va mai fi blocată în paternuri nefericite de plângeri asupra corpului vostru şi a voastră. Veţi învăţa o tehnică numită trening atenţional care vă va face mai uşor să vă eliberaţi de paternurile de gândire dezadaptative. Înainte de a introduce tehnica trainingului atenţional se evaluează gradul în care individul îşi focalizează atenţia spre sine (atenţia focalizată pe sine este un indiciu al sindromului cognitiv atenţional). Se foloseşte o scală cu 7 puncte reprodusă mai jos. Instrucţiunea este: În acest moment cât de multă atenţie se focalizează pe sine sau pe mediul exterior? Vă rog să-mi indicaţi încercuind un număr pe scală. -3
-2
Focalizat în întregime Extern
-1
0 Cantităţi egale
1
2
3
Focalizat în întregime Intern
Terapeutul administrează scala înainte de începerea sesiunii de trening atenţional şi după efectuarea acesteia. De obicei apare o reducere cu cel puțin două puncte a focalizării pe sine. Instrucţiuni bazale pentru tehnica de training atenţional (ATT) Un set de instrucţiuni pentru implementarea ATT sunt date mai jos. În instrucţiuni sunetele diferite sunt numite ca S1, S2, S3, etc. În timp ce cel puţin trei sunete sunt sunete discrete consistente, anumite sunete sunt de multe ori locaţii spaţiale în care nu există sunete predeterminate consistente. Aş vrea să vă focalizaţi atenţia pe un punct pe care l-am plasat pe perete. Pe parcursul exerciţiului încercaţi să vă menţineţi ochii fixaţi pe acel punct. Vă voi ruga să vă concentraţi atenţia pe sunete diferite din interiorul camerei şi din exterior. Vă voi ruga să vă focalizaţi atenţia
1
în moduri diferite. Nu contează dacă vă apar în minte gânduri şi emoţii. Scopul este să vă focalizaţi atenţia indiferent de ce aţi putea deveni conştient. Pentru a începe, focalizaţi-vă pe sunetul vocii mele (S1). Acordaţi atenţie acelui sunet. Nu mai contează nici un alt sunet. Încercaţi să acordaţi întreaga atenţie sunetului vocii mele. Ignoraţi toate celelalte sunete din jurul vostru. Le-aţi putea auzi dar încercaţi să acordaţi toată atenţia sunetului vocii mele. Nici un alt sunet nu contează. Focalizaţi-vă pe acest sunet. Acum îndreptaţi-vă atenţia spre sunetul pe care îl fac atunci când bat în masă (S2). Acordaţi atenţie crescută acelui sunet, pentru că nici un alt sunet nu contează. Monitorizaţi atent sunetul bătăii în masă. Dacă atenţia devine difuză sau este captată de alt sunet, refocalizaţi-vă pe sunetul bătăii în masă. Nici un alt sunet nu contează. Acordaţi acestui sunet toată atenţia. Continuaţi să monitorizaţi sunetul iar dacă sunteţi distras întoarceţi-vă atenţia la el. Acum focalizaţi-vă asupra sunetului unui metronom (S3). Acordaţi atenţie crescută acelui sunet, nici un alt sunet nu contează. Încercaţi să acordaţi întreaga atenţie sunetului metronomului. Monitorizaţi atent sunetul pe care îl face metronomul. Dacă atenţia devine difuză sau este captată de alt sunet, refocalizaţi-vă pe metronom. Nici un alt sunet nu contează. Acordaţi acelui sunet întreaga voastră atenţie. Continuaţi să monitorizaţi sunetul şi dacă sunteţi distraşi refocalizaţi-vă atenţia asupra sunetului cât de repede puteţi. Acum focalizaţi-vă atenţia pe sunetele pe care le-aţi putea auzi în afara camerei, dar în apropiere. Focalizaţi-vă pe spaţiul din afara şi din spatele vostru (S4). Acordaţi o atenţie sporită acelui spaţiu şi încercaţi să detectaţi sunete care ar putea apare acolo (dacă sunt sunete specifice, terapeutul atrage atenţia asupra lor). Chiar dacă nu sunt sunete menţineţi atenţia asupra acelui spaţiu. Încercaţi să-i acordaţi întreaga atenţie. Dacă atenţia devine difuză sau este captată de alt sunet, refocalizaţi-vă pe acel spaţiu. Nici un alt sunet nu contează. Acordaţi întreaga atenţie asupra acelui spaţiu şi ce aţi putea auzi acolo. Continuaţi să monitorizaţi şi dacă sunteţi distraşi întoarceţi-vă atenţia spre acel spaţiu. Instrucţiunile din paragraful anterior sunt repetate pentru sunete adiţionale (S5-7) şi/sau spaţii (de exemplu, la stânga, la dreapta şi distanţe îndepărtate). Acum dacă aţi identificat şi practicat focalizarea atenţiei pe sunete individuale şi locaţii vă voi cere să vă schimbaţi rapid atenţia între ele pe măsură ce le voi numi. Mai întâi focalizaţi-vă pe sunetul bătăii în masă (S2) nici un alt sunet nu contează (pauză). Schimbaţi-vă atenţia şi focalizaţi-vă pe ce aţi putea auzi în apropiere (S4) (pauză). Acordaţi atenţie sporită acestui sunet (S4) nici un alt sunet nu contează. Acum întoarceţi-vă atenţia spre sunetul S7, nici un alt sunet nu contează (pauză). Întoarceţi-vă atenţia acum spre sunetul metronomului (S3) (pauză). Acum focalizaţi-vă atenţia pe sunetul bătăii în masă (S2) (pauză). Acum focalizaţi-vă pe (S6) (pauză), acum pe sunetul (S5) (pauză), (S4)….(S2)….(S3), etc În final aş dori să vă extindeţi atenţia. Faceţi-o cât mai largă şi mai profundă. Încercaţi să absorbiţi toate sunetele şi toate locaţiile pe care le-aţi identificat în acelaşi timp Încercaţi să vă focalizaţi şi să fiţi conştient de toate sunetele din interiorul şi exteriorul camerei în acelaşi timp (pauză). Calculaţi în gând numărul de sunete pe care le auziţi în acelaşi timp. Încercaţi să ascultaţi tot simultan. Aici se termină exerciţiul. Cât de multe sunete aţi fost capabil să auziţi în acelaşi timp? Pentru a fi eficientă această tehnică trebuie practicată de două ori pe zi câte 10-12 minute. Câte 5 minute trebuie să vă focalizaţi pe sunete individuale diferite; 5 minute pe schimbări rapide între sunete şi locaţii; 2 minute atenţie extinsă. Trebuie să găsiţi un loc unde să practicaţi unde puteţi introduce sau identifica o arie largă de sunete diferite (cel puţin trei), dar cu cât mai multe cu atât mai bine.
2
Tehnici de conştienţă detaşată (detached mindfulness - DM) Se referă la maniera în care un individ se relaţionează cu cogniţiile sale şi de dezvoltarea unui control flexibil al atenţiei şi a stilurilor de gândire. Tehnicile de conştienţă detaşată sunt focalizate pe dezvoltarea meta-conştiinţei în contextul suspendării procesării conceptuale şi separării sinelui de evenimentele cognitive. Se utilizează termenul mindfulness pentru a fi conştient de evenimentele cognitive interioare, cum ar fi: gândurile, convingerile memoriile şi sentimentele asociate cunoaşterii. Utilizarea termenului are ca scop descrierea conştienţei metacognitive asupra gândurilor şi convingerilor, atunci când atenţia poate fi focalizată flexibil asupra acestor evenimente interioare fără a se bloca în nici unul dintre ele. Termenul detaşare se referă la doi factori. Prima şi cea mai importantă dimensiune a detaşării denotă detaşarea de orice angajare reactivă cu evenimentul intern. Astfel că, persoana se abţine de la evaluări viitoare sau de la încercări de a se adapta ca răspuns la evenimentele interioare. Conceptul de DM este despre oprirea oricărei implicări conceptuale sau comportamentale cu evenimentele interioare. El consistă în abandonarea îngrijorărilor, ruminaţiilor, suprimărilor, controlului, monitorizării ameninţărilor, evitărilor sau încercărilor de a minimiza ameninţarea ca răspuns la cogniţie. A doua componentă a detaşării implică ca persoana ce trăieşte un eveniment interior să îl perceapă ca o ocurenţă ce este independentă de conştiinţa generală a sinelui (individul are o perspectivă în relaţie cu evenimentul în care conştiinţa este localizată separat de eveniment). Este ca şi cum persoana este conştientă de perspectiva sinelui ca un observator al gândului sau convingerii. Scopuri ale DM Poate fi utilizată pentru a schimba modul de cunoaştere de către subiect a lumii dinspre perspectiva obiectuală spre perspectiva metacognitivă. Poate fi utilizată pentru întreruperea proceselor care perseverează şi iau forma îngrijorărilor şi a ruminaţiilor. Poate fi utilizată pentru a intensifica controlul executiv asupra alocării atenţiei. Ea poate fi utilă în a-i ajuta pe subiecţi să scape de influenţa gândurilor asupra conceptului de sine. Elemente ale DM De vreme ce DM este o stare de conştienţă care apare în absenţa procesării conceptuale, ea necesită control metacognitiv ale modalităţilor analitice şi perseverative ale gândirii. DM este doar o conştienţă fără a implica judecăţi ale poziţiei sinelui în relaţie cu un eveniment mintal. Elementele psihologice ale DM pot fi izolate şi conceptualizate după cum urmează: 1. Meta-conştienţă (conştiinţa gândurilor) 2. Decentrare cognitivă (înţelegerea gândurilor ca evenimente separate de fapte) 3. Detaşare şi control atenţional (atenţia rămâne flexibilă şi nu este ataşată pe un singur lucru) 4. Procesare cognitivă scăzută (nivele scăzute de analiza a semnificaţiilor dialogului interior) 5. Adaptare direcţionată spre scop scăzută (comportamente şi scopuri menite să evite sau să elimine ameninţările nu sunt implementate) 6. Conştiinţa de sine alterată (experienţa unei singularităţi în conştiinţa sinelui văzută ca un observator separat de gânduri şi convingeri). Tehnici de DM Sarcini de asociaţie liberă În această sarcină terapeutul îi cere pacientului să stea liniştit şi să urmărească „legănatul şi plutitul” gândurilor şi amintirilor care sunt declanşate spontan de stimuli verbali. Scopul nu este să ne gândim activ despre itemi sau amintiri dar să privim evenimentele spontane (sau lipsa lor) în conştiinţă. Sarcina este introdusă în următorul fel: Pentru a deveni familiari cu utilizarea DM, este de ajutor să practicaţi răspunsul la evenimente spontane din minte. Dacă faceţi asta veţi învăţa să vă relaţionaţi de acele evenimente într-un mod nou. Vă voi spune o serie de cuvinte. Vreau să permiteţi minţii voastre să navigheze liber ca răspuns la fiecare cuvânt. Nu controlaţi sau analizaţi ce gândiţi, doar observaţi modul în 3
care mintea reacţionează. Aţi putea afla că nu se întâmplă nimic, dar s-ar putea să vă apară imagini în minte. Nu este important ce se întâmplă. Sarcina voastră este să observaţi pasiv ce se întâmplă fără să încercaţi să influenţaţi nimic. Încercaţi asta cu ochii închişi. O să spun nişte cuvinte acum: măr, aniversare, plajă, copac, bicicletă, vacanţă, trandafiri. Ce aţi observat când v-aţi urmărit mintea? Ideea este că ar trebui să aplicaţi această strategie la gândurile şi emoţiile negative. Doar priviţi ce face mintea voastră fără să fiţi prinşi în orice proces de gândire. Sarcina Tigrului În această sarcină participanţilor li se cere să observe pasiv aspecte nonvoliţionale ale imaginaţiei ca metodă de experimentare a DM. Următoarele instrucţiuni sunt utilizate pentru a implementa procedura: Pentru a putea simţi DM şi ce trebuie să faci pentru a o trăi, vă voi introduce un exerciţiu. Îi spunem sarcina cu tigru. Imediat vă voi ruga să închideţi ochii şi să vă formaţi o imagine a unui tigru. Să facem asta acum: închideţi ochii şi imaginaţi-vă un tigru. Nu încercaţi să influenţaţi sau să schimbaţi imaginea în nici un fel. Doar uitaţi-vă la imagine şi la comportamentul tigrului. Tigrul s-ar putea mişca, dar nu-l faceţi voi să se mişte. Ar putea clipi, dar nu-l faceţi voi să clipească. Tirul ar putea da din coadă, dar nu-l faceţi să facă asta. Priviţi cum tigrul are propriul lui comportament. Nu faceţi nimic, doar priviţi imaginea priviţi cum tigrul este doar un gând în mintea voastră, care este separat de voi şi are propriul său comportament. După practicarea exerciţiului, terapeutul întreabă pacientul despre mişcările tigrului şi modul în care s-a schimbat imaginea: Aţi făcut tigrul să se mişte, sau totul s-a întâmplat spontan? Când pacientul experimentează mişcarea ca spontană, acesta este adusă în atenţia pacientului ca o manifestare a DM. Terapeutul întreabă apoi dacă acest proces poate fi aplicat şi gândurilor negative care apar spontan. Experimentul de suprimare sau contrasuprimare Când pacienţii investesc puternic în controlul şi evitarea anumitor gânduri, şi când în mod eronat identifică DM cu fenomenul de a avea o minte goală, experimentul de suprimare, contrasuprimare este foarte util. În acest caz este important ca terapeutul să facă distincţia între suprimare şi DM astfel ca neînţelegerile de către pacient a conceptului de DM să fie minimalizată. Această tehnică constă dintr-o perioadă scurtă de încercare de suprimare a unui gând ţintă căreia i se opune o perioadă ulterioară de conştienţă a gândurilor. Un exemplu este dat mai jos: Este important să realizaţi diferenţa dintre DM şi încercarea de a controla sau evita gândurile. Încercarea de a stopa gândurile este o formă de angajare activă cu ele de vreme ce încercaţi să vi le scoateţi din minte. Împingerea a ceva nu vă lasă în pace determină o activare a gândurilor şi acest efort are un recul, astfel că rămâneţi în contact cu gândurile voastre. Cum poţi împinge o uşă şi să nu fii în contact cu ea prin orice mijloc? Să vedem acest efect în acţiune. Pentru următoarele trei minute vreau să vă gândiţi la o girafă albastră. Nu vă permiteţi să aveți nici un gând conectat de ea, încercaţi să o împingeţi afară din conştiinţă. Ce aţi observat? V-aţi gândit la girafa albastră? Să încercăm acum o detaşare conştientă pentru a vedea ce se întâmplă. Pentru următoarele trei minute lăsaţi mintea să plutească liber dacă aveţi gânduri legate de girafa albastră vreau să le urmăriţi de o manieră pasivă ca parte al peisajului de ansamblu a gândurilor. Încercaţi asta acum. Ce aţi observat? Cât de important a fost gândul despre girafa albastră în al doilea moment? Terapeutul discută apoi despre modul în care suprimarea acordă gândurilor o proeminenţă şi importanţă suplimentare, şi modul în care DM poate fi utilizată pentru a permite gândurilor să plutească liber ca evenimente trecătoare în minte care nu necesită un răspuns activ.
4
Metafora norilor În anumite versiuni ale acestei sarcini participanţii sunt rugaţi să utilizeze imageria pentru a răspunde la gânduri: gândurile sunt imaginate ca imprimate pe nori. O altă versiune este preferată în care norii sunt utilizaţi metaforic pentru a descrie experimentarea DM. Terapeutul oferă următoarele instrucţiuni: O modalitate de a înţelege conştiinţa detaşată şi ce necesită ea este să luaţi în considerare experimentarea gândurilor similar cu modul în care experimentaţi felul în care norii trec de voi pe cer. Norii fac parte din sistemul meteorologic care se autoreglează şi ar fi imposibil şi nu ar fi necesar să încercăm să-i controlăm. Încearcă să-ţi tratezi gândurile şi emoţiile ca şi cum tratezi norii care trec şi permite-le să-şi ocupe propriul spaţiu şi timp în cunoaştere astfel că eventual vă vor părăsi. Metafora copilului recalcitrant Această metaforă ajută pacientul să înţeleagă diferitele efecte ale angajării active cu gândurile versus conştienţa detaşată. Terapeutul dă următoarele instrucţiuni: Vă puteţi gândi la o conştienţă detaşată similar cu modul în care trebuie să vă comportaţi cu un copil. Cum vă veţi descurca cu un copil care nu se comportă bine într-un magazin? Puteţi acorda multă atenţie copilului şi să încercaţi să îi controlaţi comportamentul. Dar dacă copilul tânjeşte după atenţie acest răspuns va înrăutăţi lucrurile. Este mai bine să nu vă angajaţi activ cu copilul dar să menţineţi o supraveghere pasivă asupra copilului fără să faceţi nimic. Gândurile şi convingerile negative sunt asemenea copilului descris. Dacă le acordaţi o atenţie sporită, dacă le controlaţi sau utilizaţi pedeapsa, ele se comportă şi mai urât. Este mai bine să nu încercaţi să le controlaţi sau să vă angajaţi activ cu ele, doar menţineţi o manieră de observare asupra lor. Când faceţi asta încercaţi să fiţi conştienţi de sine ca observatori a acestor lucruri. Metafora pasagerului de tren Este o alternativă la metafora norilor prezentată mai sus. Aici pacientul este rugat să facă faţă gândurilor şi emoţiilor negative aşa cum cineva s-ar comporta faţă de trenurile rapide care trec printr-o gară: Este util să vă gândiţi la voi ca la un pasager care aşteaptă un tren. Mintea voastră este ca o gară aglomerată, iar gândurile şi emoţiile sunt trenurile care trec. Nu are rost să încerci să opreşti şi să te caţeri într-un tren care se deplasează. Fiţi doar un observator şi priviţi cum gândurile trec. nu are rost să vă căţăraţi pentru a fi duşi într-o direcţie greşită. Tehnica viselor cu ochii deschişi De obicei visele noastre cu ochii deschişi sunt experimentate într-un mod obiectual. Devenim imersaţi complet în ele şi le trăim ca o realitate momentană. Practica de a schimba conştiinţa către o stare de observator detaşat în timpul viselor cu ochii deschişi poate furniza o experienţa subiectivă puternică a DM. Terapeutul cere pacientului să se angajeze într-o visare plăcută, cum ar fi conducerea unei maşini exotice sau băutul unui cocktail pe o plajă exotică. Apoi terapeutul îi cere pacientului să permită visului să continue dar să facă un pas înapoi şi să fie conştient de sine în prezent ca observator pe măsură ce visul se desfăşoară. Trainingul metacognitiv în tulburările anxioase În tulburările anxioase îngrijorările şi anxietatea interferează semnificativ cu funcţionarea socială şi ocupaţională. Îngrijorarea poate fi definită ca un lanţ de gânduri negative care sunt preponderent verbale şi au ca scop rezolvarea de probleme. Natura verbală de tip lanţ a îngrijorărilor poate fi văzută clar într-un exemplu luat de la un pacient:
5
Mă îngrijoram şi înainte de a ajunge la serviciu. Mă gândeam, dacă mi se strică maşina, o să întârzii la şedinţă, va trebui să inventez o scuză, şeful se va înfuria pe mine, dacă îmi cere opinia şi nu sunt pregătit. Mă îngrijoram continuu, gândindu-mă dacă am făcut lucrurile bine, dacă am făcut o eroare în raport? Dacă nu este suficient de bun? O să creadă că sunt incompetent. Dacă regretă că m-au angajat? Ce ar trebui să spun. Dacă mă întreabă ceva ce nu cunosc? Totul a fost prea mult. Mă îngrijoram înainte şi în timpul şedinţei, iar când m-am întors la birou nu am mai suportat. M-am pierdut şi am izbucnit în lacrimi. Îngrijorarea implică gândirea catastrofică şi este subiectiv dificil de controlat. Procesul este văzut ca un mecanism de adaptare dar procesul în sine poate deveni obiectul de interes al îngrijorării. Este îngrijorarea incontrolabilă? Îngrijorarea este de mute ori trăită ca fiind dificil de controlat. Asta nu înseamnă că nu poate fi controlată uşor. Pacientul trebuie să înţeleagă esenţa controlului posibil şi imposibil şi strategiile eficiente şi ineficiente. Îngrijorarea este un proces conceptual lent ce implică contemplarea unei trăsături relativ noi a evenimentelor viitoare şi modalităţi de a le face faţă. Este supusă modificării pe baza feedbackului din surse interne şi externe. Natura conştientă strategică a îngrijorării înseamnă că este supusă unor nivele înalte de control voliţional chiar dacă acest control este scăzut sau nonexistent. Oricum este important să distingem între gândurile intruzive care pot fi mai automate şi involuntare şi care acționează ca factori declanşatori pentru îngrijorare şi natura susţinută conceptuală a îngrijorării în sine, care reprezintă un răspuns ale acestor intruziuni. Un scop la terapiilor metacognitive este să slăbească sau să oprească gândirea susţinută conceptual ce apare ca răspuns la aceste intruziuni. Acesta este tipul de control spre care aspiră pacientul şi terapeutul şi nu suprimarea sau controlul gândurilor intruzive care au declanşat îngrijorarea. Astfel controlul îngrijorării în aceste tehnici este utilizat ca mijloc pentru schimbarea convingerilor metacognitive.
6
Modelul metacognitiv al anxietăţii Stimul declanşator
Activarea meta-convingerilor pozitive
Tipul 1 de îngrijorare
Activarea meta-convingerilor negative
Tipul 2 de îngrijorare Meta-îngrijorare
Comportament
Controlul gândurilor
Emoţie
Modelul metacognitiv al anxietăţii este prezentat în figura de mai sus. El propune faptul că persoanele cu anxietate tind să utilizeze îngrijorările ca un mijloc predominant pentru anticiparea problemelor viitoare şi generarea unor noi modalităţi de adaptare. Îngrijorarea este de obicei declanşată ca o strategie de adaptare ca răspuns la un gând intruziv negativ (de exemplu dacă voi fi implicat într-un accident?). Aceasta nu este în mod necesar o problemă pentru că este teoretic posibil să fii un îngrijorat fericit atâta timp cât persoana crede că munca supusă îngrijorării este eficientă şi previne pericolul. Îngrijorări generale despre evenimente externe sau despre probleme sociale şi de sănătate ca răspuns la stimul declanşatori sunt numite tipul 1 de îngrijorări. Utilizarea îngrijorării ca modalităţi de adaptare este legată de convingeri metacognitive pozitive pe care toţi oamenii le deţin într-o anumită măsură. Sunt incluse convingeri cum ar fi: Îngrijorările mă ajută să evit probleme în viitor; Îngrijorările mă ajută să fiu mai bine pregătit; îngrijorarea mă ajută să mă adaptez. Anxietatea se dezvoltă când persoanele activează convingerile negative despre îngrijorare. Două sunt tipurile de convingeri negative importante: convingerile negative despre incontrolabilitatea îngrijorărilor (Nu am control asupra îngrijorărilor, Îngrijorările au preluat controlul asupra mea, Am pierdut controlul asupra gândurilor mele, Îngrijorările sutnt incontrolabiel) şi convingerile negative despre consecinţele periculoase sau dăunătoare. Ultima categorie conţine convingeri despre faptul că îngrijorarea poate duce la catastrofe fizice (atac de cord), psihologice (nebunie) sau socială (respingerea de către alţii). Îngrijorarea despre îngrijorare este un exemplu de evaluare metacognitivă (o interpretare a procesului de gândire). A fost numită meta-îngrijorarea sau tipul 2 de îngrijorare pentru a semnifica că este o evaluare negativă a îngrijorării şi ale simptomelor asociate. Exemple de meta-îngrijorare: Îmi pierd controlul; 7
Înnebunesc; Îmi rănesc corpul. Simptomele anxietăţii sunt de multe ori interpretate eronat ca semne ale efectelor dăunătoare ale îngrijorării ceea ce conduce la întărirea convingerilor negative şi apare o spirală de intensificare imediată a anxietăţii. Atacurile de panică apar când asemenea interpretări privesc o catastrofă ce apare imediat cum ar fi un atac de cord sau pierderea controlului mintal. Tipul 2 de îngrijorare duce la doi factori ulteriori care contribuie la menţinerea problemei. Acestea sunt ilustrate în model ca răspunsurile comportamentale şi strategii de control a gândurilor. Comportamentele de adaptare constau în căutarea reasigurărilor, evitarea, căutarea de informaţii, utilizarea alcoolului şi altele. Aceste comportamente menţin evaluări negative şi convingeri despre îngrijorare pentru că înlocuiesc procesul de autocontrol, prin delegarea controlului către factori externi. De exemplu, o pacientă i-a cerut soţului să o sune la ore fixe în fiecare zi pentru a-i confirma că este în siguranţă. Altfel nu îşi putea ţine sub control îngrijorarea. Acest proces o împiedica să descopere că îşi poate controla singură îngrijorarea, şi astfel îi menţinea convingerea în incontrolabilitatea ei. De asemenea îi furniza şi o arie largă de incertitudini când soţul nu putea telefona din diverse motive, astfel că îi intensifica declanşarea anxietăţii. Unii pacienţi încearcă să-şi controleze teama căutând pe Internet. Un pacient descria cum recent i-a apărut o pată neagră pe piele pe braţul drept. Pentru a-şi controla îngrijorarea a căutat pe Internet despre natura şi cauzele decolorării pielii. Spera să afle informaţie care să-i permită să se îngrijoreze mai puţin, dar în schimb a descoperit posibilităţi periculoase la care nici nu s-a gândit care au devenit factori declanşatori ai anxietăţii. Un alt proces din model se referă la utilizarea de pacient a strategiilor de control a gândurilor. Este de multe ori o utilizare defectuoasă a strategiilor care implică suprimarea declanşatorilor îngrijorării şi un eşec în a renunţa la procesul de îngrijorare odată ce el s-a activat. Suprimarea înseamnă să încerci să nu te gândeşti la gânduri care pot declanşa îngrijorarea. De exemplu, o persoană preocupată de performanţa de la locul de muncă va încerca să suprime toate gândurile despre muncă când nu este în acel mediu. Din păcate suprimarea nu este eficientă pe deplin, iar eşecul ei va întări convingerea despre lipsa controlului şi o creştere a proeminenţei gândurilor declanşatoare. Al doilea proces important este eşecul individului de a se detaşa de îngrijorarea odată ce este activată. Aceasta este făcută manifestă ca o continuare să gândeşti în cadrul îngrijorării pentru a te adapta, sau pentru a-ţi reasigura sinele. Câţiva factori contribuie la acest eşec. De exemplu, persoana consideră că dacă nu te îngrijorezi este echivalent cu faptul că nu încerci să rezolvi problema sau persoanei îi lipseşte conştienţa asupra controlului pe care îl deţine, presupunând că problema este nerezolvabilă (îngrijorarea este parte din personalitatea mea). De multe ori individul are puţine experienţe personale despre autocontrolul procesului din spatele îngrijorării care ar putea să-i pună în discuție convingerile despre incontrolabilitate. Un exemplu de manifestare a anxietății este surprins în figura de mai jos. Structura tratamentului Tratamentul poate fi văzut ca o parcurgere a unei succesiuni de stadii, ilustrate mai jos: 1. Conceptualizare 2. Socializare 3. Inducerea modului metacognitiv 4. Schimbarea convingerilor metacognitive despre incontrolabilitate 5. Schimbarea convingerilor metacognitive despre pericolul îngrijorărilor 6. Schimbarea convingerilor metacognitive pozitive despre îngrijorare 7. Întărirea unor planuri noi pentru procesarea îngrijorării 8. Prevenirea recăderii
8
Dacă nu mă descurc la examen?
Îngrijorarea mă ajută să fiu mai alert Îngrijorarea mă menţine în control
Nu imi amintesc nimic Ce poate merge rău – pic examenul -Cum pot face faţă
Îngrijorarea este incontrolabilă Îmi pot pierde minţile de îngrijorare Îngrijorarea mă poate răni
Îmi pierd controlul Am o criză nervoasă Mă rănesc
Evită situaţia Spune prietenilor Consumă alcool
Încearcă să nu se gândească O analizează în minte
Anxietate Tensiune Panică
1. Conceptualizarea Pornind de la simptome și evenimente care declanșează anxietatea, terapeutul folosește interviul clinic și construiește împreună cu pacientul un model al tulburării sale. Este important să fie identificate convingerile metacognitive negative care pot fi aflate prin punerea de întrebări despre dezavantajele anxietății. Convingerile metacognitive pozitive pot fi aflate întrebând despre avantajele anxietății. 2. Socializarea După ce s-a desenat modelul în prima fază, în acest stadiu se trece la o explicare a lui, proces care presupune mai mulți pași: a. Împărtășirea conceptualizării –terapeutul explică modelul b. Întrebări ipotetice utilizate ca mijloace pentru a ilustra contribuția convingerilor metacognitive la problemă: Dacă credeți că îngrijorarea este doar un lucru bun, cât de mare problemă ar fi aceasta? Dacă brusc ați descoperi că vă puteți controla îngrijorarea, cât de mult ar rămânea din problemă? Dacă ați descoperi că îngrijorarea nu vă poate răni mintea sau corpul, ar mai fi îngrijorarea atât de stresantă? 9
c. Disonanța – un alt mijloc pentru a transmite mesajul despre cum convingerile legate de îngrijorare sunt centrale pentru problemă este prin ilustrarea modului în care convingerile metacognitive plasează pacientul într-o situație necâștigătoare care duce la un proces de control dificil al îngrijorărilor: Îmi pare că aveți două minți despre îngrijorare. Pe de o parte credeți că este un lucru benefic, dar pe de altă parte că este incontrolabil și dăunător. Cât de ușor este să vă opriți îngrijorările când aveți două minți despre ele? d. Chestionarea efectelor comportamentelor – mijloc prin care pacientul este ajutat să descopere că comportamentele autoreglatoare nu au fost eficiente. e. Experiment de suprimare – folosit pentru a ilustra cum anumite strategii de control sunt contraproductive și ineficiente. Pacientul este rugat să se gândească la un gând neutru (iepure albastru), și apoi pentru 3 minute să încerce să suprime gândul. După experiment pacientul observă că gândul suprimat a apărut din nou. Terapeutul apoi întreabă: Dacă nu este eficientă suprimarea, ce vă determină să credeți despre controlabilitatea îngrijorării? 3. Inducerea modului metacognitiv După ce procesul de socializare s-a terminat, pacientul este pus să rezumeze ce a învățat despre cauzele îngrijorărilor. Terapeutul dă o scurtă descriere: Tratamentul se va focaliza pe examinarea unor modalităţi mai eficiente de a răspunde la gândurile care declanşează îngrijorarea astfel încât să descoperiţi că îngrijorarea nu este incontrolabilă. Vom încerca apoi să confruntăm convingerile negative pe care le deţineţi despre pericolul îngrijorării. Aceste convingeri dau naştere la nivele ridicate de anxietate şi le vom rezolva în curând. Mai târziu ne vom uita la convingerile pozitive pe care le aveţi despre îngrijorare şi la o arie largă de moduri alternative de a răspunde la gândurile negative. 4. Chestionarea Convingerilor privind incontrolabilitatea Următorul stadiu constă în utilizarea reatribuirilor verbale pentru a explora şi slăbi convingerile despre incontrolabilitatea îngrijorării. Discuţii despre influenţele modulatoare asupra îngrijorării este utilizată pentru a furniza dovezi că îngrijorarea poate fi controlată şi poate fi înlocuită de solicitări de procesare alternative. De exemplu, terapeutul întreabă: Ce se întâmplă dacă sunteţi îngrijorat şi sună telefonul, iar voi răspundeţi la telefon? Ce se întâmplă cu îngrijorarea? Dacă îngrijorarea este întradevăr incontrolabilă, cum de nu continuă la nesfârşit? Conştienţa detaşată (DM) şi amânarea îngrijorărilor Socializarea a provocat pacientul să se schimbe spre o perspectivă metacognitivă privind problema. În acest stadiu al tratamentului este util să verificăm că pacientul înţelege că problema constă în convingerile despre îngrijorare şi în strategiile ineficiente de reglare a gândurilor. Pasul următor este construirea experimentului de suprimare şi dezvoltarea abilităţilor de DM. Strategia utilizată este: identificarea gândului declanşator, aplicarea DM la el şi amânarea procesului de îngrijorare care urmează normal după factorul declanşator. Aceasta poate fi gândit ca un mijloc de declupare a intruziunilor de controlul procesării consecutive astfel încât pacientul dezvoltă o mai mare flexibilitate cognitivă. Mai departe, acestea sunt utilizate ca parte a experimentelor comportamentale pentru a testa convingerile metacognitive despre incontrolabilitatea îngrijorărilor. DM Cu referire la experimentul cu suprimarea şi la ineficienţa strategiilor de adaptare, terapeutul trebuie să reamintească pacientului cum încercarea de a controla declanşatorul iniţial nu a fost eficientă în depăşirea problemei. Este nevoie de o nouă abordare care permite pacientului să descopere adevărul despre incontrolabilitatea îngrijorării. Următoarele întrebări sunt utilizate: V-aţi decis vreodată să nu vă îngrijoraţi ca răspuns la un stimul declanşator? 10
Aţi încercat vreodată să menţineţi în minte un factor declanşator şi să-l lăsaţi în pace? Aţi văzut vreodată gândurile negative doar ca evenimente ce trec prin mintea voastră? După punerea în scenă, terapeutul instruieşte pacientul cum să aplice DM la gânduri. Aceasta este aplicată tipic cu gânduri neutre apoi este urmată de două sau trei îngrijorări. După aproximativ 2 minute terapeutul ar trebui să determine dacă sarcina a fost implementată cu succes. Dacă au fost întâmpinate dificultăţi acestea trebuie explorate şi corectate. După practicarea cu gândurile neutre se aplică tehnica la factori declanşatori ai îngrijorării recenţi. Mai întâi terapeutul identifică un declanşator recent în următorul mod: Gândiţi-vă la cea mai recentă îngrijorare. Care a fost gândul care a declanşat-o? Terapeutul începe să repete procedura DM pentru acest declanşator: Aş vrea să vă aduceţi în minte acel factor declanşator al îngrijorării. Permiteţi declanşatorului să fie în mintea voastră dar nu faceţi nimic cu el. Nu-l alungaţi şi nu încercaţi să raţionaţi şi să lucraţi cu el. E doar un gând. Experiment de amânare a îngrijorărilor După experienţa aplicării DM, ideea amânării procesului de îngrijorare care este conectat normal cu gândurile declanşatoare este introdusă ca mijloc de a îmbunătăţi DM dar şi ca mijloc de a pune la îndoială convingerea că îngrijorarea este incontrolabilă. Pentru a face asta terapeutul trebuie să facă distincţia între suprimarea gândurilor (indezirabilă) şi amânarea îngrijorărilor. Ca temă de casă aş dori să aplicaţi DM pentru toate gândurile declanşatoare. Apoi urmaţi o amânare a oricărei îngrijorări sau a oricărui proces de gândire. Vă puteţi spune: Este un gând specific îngrijorării, nu ar trebui să îl gândesc cu obstinaţie asupra lui, voi aştepta şi o să fac asta mai târziu. Apoi mai târziu în acea zi stabiliţi o perioadă de timp în care să vă îngrijoraţi despre acel gând. Acel timp trebuie restricţionat la 10 minute şi nu înainte de culcare. Timpul nu este obligatoriu –mulţi oameni uită de el – nu sugerez că trebuie neapărat să utilizaţi acel timp. Utilizând amânarea îngrijorării puteţi testa cât de incontrolabilă este îngrijorarea. Terapeutul evaluează convingerile de incontrolabilitate şi o face din nou după o săptămână în care pacientul a practicat. Modificarea convingerilor de incontrolabilitate O modificarea a convingerilor de incontrolabilitate este atinsă dacă se revizuiesc dovezile contrare. De exemplu, terapeutul întreabă ce se întâmplă cu îngrijorarea pacientului dacă este distras de sunetul soneriei sau trebuie să răspundă la uşă? Sau dacă copilul are nevoie urgentă de atenţie? Terapeutul are scopul să arate că îngrijorarea este înlocuită de aceste solicitări alternative şi astfel poate fi respondentă la răspunsurile şi priorităţile pacientului.î Experimente de pierdere a controlului O rafinare a experimentului de amânare a îngrijorării este necesară pentru a modifica în întregime convingerile despre incontrolabilitate. În etapa următoare, tratamentul avansează înspre a împinge îngrijorarea în două contexte: în timpul unei perioade a amânare a îngrijorării şi în timpul unui episod de îngrijorare. Într-o sesiune alocată acestui experiment terapeutul îi cere pacientului să se gândească la o îngrijorare recentă, şi apoi să înceapă să se îngrijoreze despre ea cu scopul de a se îngrijora cât de intens poate pentru a verifica dacă este posibil să-şi pierzi controlul asupra activităţii. Procedura este introducă astfel: Aţi descoperit că îngrijorarea nu este incontrolabilă prin utilizarea amânării îngrijorării. Dar ce s-ar întâmpla dacă ar interveni o ameninţare cu adevărat serioasă? Cât de mult credeţi ca v-aţi pierde controlul? Este important să fiţi sigur că nu vă puteţi pierde controlul asupra îngrijorării. O modalitatea de a face asta este să împingeţi îngrijorarea deliberat. Vă puteţi gândi la o îngrijorare recentă? Vreau să vă gândiţi cu obstinaţie asupra acelei îngrijorări şi să vă angajaţi asupra în procesul de îngrijorare cât de mult puteţi, să gândiţi catastrofic şi să încercaţi să vă pierdeţi controlul. Începeţi.
11
Terapeutul va monitoriza schimbarea convingerilor pe parcursul acestei proceduri prin utilizarea evaluărilor verbale despre convingerile de incontrolabilitate.
5. Modificarea convingerilor privind pericolul Metodele de reatribuire verbală şi comportamentală sunt utilizate pentru a slăbi şi modifica metacogniţiile legate de pericol. Câteva strategii verbale sunt utilizate înainte de a introduce experimentele comportamentale. Aceste metode verbale implică: a) întărirea disonanţei; b) chestionarea dovezilor; c) explorarea dovezilor contrare; d) chestionarea mecanismului; e) furnizarea de informaţie nouă. Întărirea disonanţei Când convingerile pozitive despre utilitatea îngrijorării sunt evidente, ele furnizează o oportunitate pentru a sublinia conflictul care există între aceste convingeri şi metacogniţiile privitoare la pericol. Întrebări: Am văzut că îngrijorarea are avantaje dar poate fi şi dăunătoare. Cum pot fi amândouă adevărate? Dacă îngrijorarea este periculoasă, cum poţi de asemenea să crezi că te ajută să te adaptezi? Te-ai gândit vreodată că îngrijorarea poate să nu fie nici periculoasă nici utilă şi că aceste lucruri sunt irelevante? Chestionarea dovezilor O eroare a pacientului este identificarea dintre îngrijorare şi stres, care crede el că este dăunător. Dar de fapt sunt două entităţi diferite. Îngrijorarea este un răspuns la stres şi gândurile negative. Deci nu este echivalentă su stresul dar este un răspuns la stres. Există dovezi limitate că stresul este direct dăunător. Relaţia este subtilă şi este mediată de aspecte ale controlului şi aspecte ale personalităţii. Răspunsul la stres poate fi văzut ca o parte dintr-un răspuns anxios mai amplu care reprezintă un mecanism de supravieţuire necesar pentru a face faţă ameninţării. Dacă stresul ar fi fost periculor, selecţia naturală ar fi eliminat indivizii vulnerabili. Întrebări: De unde şti că îngrijorarea este periculoasă? De cât timp te îngrijorezi? Ai ajuns să te răneşti? Câţi oameni de pe stradă credeţi că se îngrijorează şi câţi dintre ei devin bolnavi psihici ca rezultat? Ar putea să reziste în faţa unui tribunal convingerea despre faptul că îngrijorarea este periculoasă, pe baza acestor dovezi? Generarea de dovezi contrare Trebuie aduse observaţii care contrazic predicţiile bazate pe convingerile cu privire la pericol. O strategie este să cerem pacientului să numească dacă cunoaşte pe altcineva care este o persoană îngrijorată, şi să o întrebe dacă a suferit boli fizice sau mentale ca o consecinţă a îngrijorării. O dovadă contrară este că în timpul războaielor incidenţa tulburărilor psihologice în rândul civililor este mai scăzută. Chestionarea mecanismului şi căutarea de dovezi contrare Scopul terapeutului este să provoace îndoilei privind validitaea mecanismului care leagă îngrijorarea de rezultate negative. Întrebări: Care este mecanismul prin care îngrijorarea provoacă boli? Cum provoacă îngrijorarea boli fizice? Cum provoacă îngrijorarea tulburări mentale? Când sunt temeri privind efectele negative ale anxietăţii asupra evenimentelor sistemului cardiovascular, este util să se exploreze mecanismul prin care anxietatea influenţează fiziologia ca mijloc pentru găsirea de dovezi contrare. De exempu, un pacient, era preocupat că îngrijorarea îi poate provoca afecţiuni ale inimii. Îşi baza concluzia pe observaţia că de câte ori era anxios, apăreau modificări ale ritmului cardiac. Terapeutul a explorat efectele producerii de adrenalină şi i-a demonstrat pacientului cum adrenalina poate salva vieţi (în caz de stop cardiac se injectează adrenalină). 12
O altă dovadă vine din perspectiva evoluţionistă, terapeutul utilizând explorarea ghidată pentru a-i demonstra pacientului cum evoluţia ar duce la extincţia tuturor indivizilor dacă îngrijorarea ar fi provocat boli pentru că în vechime omenirea trăia într-o lume mult mai plină de evenimente stresante. Experimente comportamentale Acestea consolidează ce a învăţat pacientul în etapele anterioare. Mini sondaje Pacienţii sunt puşi să intervieveze patru oameni şi să le pună întrebări despre îngrijorare. S-a raţionat că dacă îngrijorarea pacientului este anormală, atunci alte persoane vor răspunde că se îngrijorează mai puţin şi nu au dificultăţi în a-şi controla îngrijorările. Au fost generate trei întrebări; 1) Vă îngrijoraţi vreodată? 2) Aveţi vreodată dificultăţi să vă controlaţi îngrijorările?; 3) Cât de des vă îngrijoraţi? Pacientului i s-a cerut să intervieveze oameni despre care credea că nu se îngrijorează niciodată şi oameni care se îngrijorează mult. Terapeutul a fost de acord şi el să intervieveze trei oameni. I s-a cerut apoi să prezică ce vor răspunde oamenii. Rezultatul sondajului a fost o surpriză mare pentru el. Şi-a întrebat nevasta şi a descoperit că se îngrijorează mai mult decât el. Rezultatul i-a schimbat convingerea că este anormal. Experimentul de a o lua-o razna O pacientă descrie efectele negative ale îngrijorării ca temerea de a nu înnebuni, referindu-se la schizofrenie, adică că va dezvolta halucinaţii vizuale. A fost realizat un experiment si i s-a cerut pacientei să se îngrijoreze la maximum pentru a testa dacă această îngrijorare îi va induce halucinaţii. A aflat că halucinaţiile nu au apărut. Rănirea organismului datorată îngrijorării Un pacient credea că îngrijorarea îi va provoca un atac de cord. Terapeutul i-a cerut să se îngrijoreze în timp ce aleargă. Paceintul a prezis că va face un atac de cord. Evident nu s-a întâmplat asta Evaluarea efectelor îngrijorării asupra organismului Un pacient a fost preocupat că îngrijorarea poate să îl rănească. Dovada lui era că îngrijorarea poate creşte tensiunea. Terapeutul i-a luat pulsul în trei condiţii: 1) exerciţiu uşor; 2) statul în scaun având gânduri neutre; 3) şezutul având gânduri anxioase. Rezultatul a demonstrat că exerciţiul a condus la o creştere a pulsului, dar au fost diferenţe neglijabile între îngrijorare şi gânduri neutre. Aceste rezultat a fost folosit ca dovadă împotriva ideii că îngrijorarea are un efect marcant asupra corpului. Terapeutul a rafinat experimentul întrebând pacientul ce se întâmplă cu pulsul dacă se îngrijorează când face exerciţii comparativ cu dacă nu se îngrijorează când face exerciţii. Pacientul a prezis că pulsul va fi mult mai mare. Terapeutul l-a pus să facă zece paşi îngrijorat şi 10 paşi fără să se îngrijoreze şi a comparat pulsul în cele două condiţii. Pacientul a descoperit că a existat o diferenţă mică între cele două condiţii. Această descoperire a dus la modificarea convingerilor.
6. Modificarea convingerilor metacognitive pozitive Modificarea convingerilor pozitive este considerată importantă ca mijloc de eliberare a capacităţii pacientului de a utiliza mijloace alternative de răspuns la evenimentele interne şi de a creşte motivaţia de a sparge obiceiul de a răspunde cu activităţi conceptuale extinse. Reatribuirea verbală Terapeutul pune la îndoială convingerile pozitive ale pacientului prin chestionarea dovezilor ce le susţin şi revizuire dovezilor contrare: Aveţi vreo dovadă că îngrijorarea este de ajutor? Care este mecanismul care conduce la faptul că îngrijorarea ajută? Aţi făcut ceva fără să vă îngrijoraţi? Care a fost rezultatul? Ce se întâmplă cu concentrarea voastră când vă îngrijoraţi? (Cum este asta de ajutor?) Ce se întâmplă cu dispoziţia voastră când vă îngrijoraţi? Ajută? 13
Dacă îngrijorarea ajută la evitarea problemelor, înseamnă că oamenii îngrijoraţi au mai puţine probleme. Este adevărat? Cât de s situaţiile s-au întâmplat la fel cum aţi prezis? Deci îngrijorarea exagerează realitatea, cât de utilă este? Vă ajută îngrijorarea să vedeţi problemele din toate unghiurile, inclusiv cele pozitive? Dacă este eronată, vă ajută? Strategii de nepotrivire a îngrijorărilor Este proiectată pentru a arăta felul în care conţinutul îngrijorării nu se potriveşte cu realitatea. Sunt două tipuri: retrospectivă şi prospectivă. În versiunea retrospectivă, terapeutul identifică o situaţie recentă la care a fost expus pacientul şi de care s-a îngrijorat anterior. Terapeutul soicită o descriere detaliată a conţinutului paşilor implicaţi în episodul îngrijorării şi o scrie în prima coloană dintr-un tabel cu două coloane. Coloana este intitulată Scenariu al îngrijorării. În coloana următoare, numită Scenariul real, terapeutul scrie o descriere a secvenţei de evenimente reale în situaţia respectivă. Terapeutul instruieşte pacientul să evalueze nivelul de potrivire între cele două coloane, subliniind discrepanţa care există. Se pune întrebarea Dacă îngrijorarea nu este strâns legată de potrivirea cu realitatea, cât de utilă poate fi? Experimente de modulare a îngrijorărilor Dacă convingerile pozitive sunt acurate şi utile, atunci putem deduce logic că o creştere şi descreştere în îngrijorare poate duce la un fenomen similar în rezultate. De vreme ce pacientul a experimentat deja o descreştere a îngrijorărilor în cadrul tratamentului, efectul descreşterii rezultatelor poate fi chestionat de terapeut slăbind convingerile pozitive: Avem deja anumite dovezi care ne spun dacă îngrijorarea ajută. Puteţi să vă gândiţi înapoi la tratament când aţi amânat îngrijorarea? Aţi găsit asta inutil? Credeţi că lucrurile au mers mai prost dacă v-aţi îngrijorat mai puţin?
14
